DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul(a).................................................,avnd funcia de............................,

la.......................................................................,CNP......................................................,domiciliul...
..............................................................................................................., cunoscand prevederile
art. 326 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe propria rspundere, c mpreun cu
familia*1) dein urmtoarele :
-------------------
*1) Prin familie se intelege sotul/sotia si copiii aflati in intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile
1. Terenuri

NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.

Adresa Categoria Anul Suprafata Cota parte Modul de Titularul *2)

sau zona * dobandirii dobandire

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu ap; (5) alte categorii
de terenuri extravilane, dac se afl n circuitul civil.
*2) La Titular se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul,
sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

2. Cldiri

NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.

Adresa Categoria* Anul Suprafaa Cota Modul de Titularul *2)

sau zona dobndirii parte dobndire

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii
comerciale/de producie.
*2) La Titular se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul,
sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace

de transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii

Natura Marca Nr. bucati Anul de fabricatie Modul de dobandire

1
 2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de
art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal,
a cror valoare nsumat depete 5.000 Euro

NOTA:
Se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe
teritoriul Romniei la momentul declarrii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

III. Bunuri mobile, a cror valoare depete 3.000 euro fiecare, i bunuri imobile
nstrinate n ultimele 12 luni

Natura bunului Data instrainarii Persoana catre Forma instrainarii Valoarea

instrainat care s-a instrainat

IV. Active financiare

1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i
investire, inclusiv cardurile de credit, dac valoarea nsumat a tuturor acestora
depete 5.000 Euro

NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.

Instituia care administreaz i adresa Tipul * Valuta Deschis n Sold /valoare la zi

acesteia anul

* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar
sau echivalente; (3) Fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau
alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia

nsumat a tuturor acestora depete 5.000 Euro

NOTA:
Se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate.

Emitent titlu/societatea in care Tipul* Numar de titluri/cota de Valoarea totala la zi

persoana este actionar sau participare
asociat/beneficiar de imprumut

2
 *) Categoriile indicate sunt: (1) Hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni);
(2) Aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal.

3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a

5.000 Euro pe an:

NOTA :
Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

_____________________________________________________________________________

V. Datorii
Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem
leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete
5.000 Euro.

NOTA :
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.

Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de
pia, din partea unor persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome,
companii/societi naionale sau instituii publice romneti sau strine, inclusiv burse,
credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele decat cele ale angajatorului, a cror valoare
individual depete 500 Euro*

Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele, Serviciul prestat/obiectul Venitul anual
adresa generator de venit incasat
1.1. Titular

1.2. Sot/Sotie

1.3. Copii

* Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de

gradul I i al II-lea.

VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal
ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 227/2016 - Codul fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare)

NOTA:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.

Cine a realizat venitul Sursa venitului :nume, Serviciul prestat/ obiectul Venit anual incasat
adresa generator de venit
1. Venituri din salarii
1.1. Titular
3
1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

2. Venituri din activitati independente

2.1. Titular

2.2. Sot/sotie

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor

3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4. Venituri din investitii

4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. Sot/sotie

6. Venituri din activitati agricole

6.1. Titular

6.2. Sot/sotie

7.. Venituri din premii si din jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

Prezenta declaratie constituie act public si raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea
sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii Semnatura

.................................................. ........................................