DECLARATIE DE AVERE

20tf
Su bsemnatul/Subsemnata, A , avAnd funcfia
de N iP-ecre 2 h a#sh
I
-/Q /'rt
/_
'

CNP /':72o 22622 4/?O . domiciliut so x/z' Lt'Kl, . Q5

.tu
cunoscAnd prevederile art"292 din Codul penal privind falsul in declara{ii, decl r pe proprie rlspundere
c[ impreun[ cu familiat) delin urmitoarele:
*1) Prin familie se in{elege solul/sotia gi copiii aflaliin intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile

1" Terenuri
NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in alte 1dri.

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu
de ; (5) alte categorii de terenuri
extravilane, dacd se afl4 in circuitul civil.
*2) La "Titular" se menfioneazd,in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului titularul, solul/solia, copilul),
iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte gi numele coproprietarilor,

2. Cl[diri
NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tiri.
 * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de nld; (4) spafii comerciale/de
productie.
*2)La "Titular" se menfioneaz6,in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului ( itularul, so{ul/sofia, copilul),
rar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-pafte $i numele coproprietarilor,

II. Bunuri mobile

l.
Autovehicule/autoturisme, tractoare, magini agricole, qalupe, iahturi g alte mijloace de transport
care sunt supuse inmatricullrii, potrivit legii

2. Bunuri sub formi de metale prefioase, bijuterii, obiecte de arti de cult, colecfii de arti gi
numismaticl, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural nafional sau universal, a c[ror valoare
insumat[ dep[geqte 5.000 de euro

NOTA:
Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dacd ele se a saLr nu pe teritoriul RomAniei
la momentul declararii.

III. Bunuri mobile. a cflror valoare depigeqte 3.000 de euro fiecare, gi nuri imobile instriinate in
ultimele 12 luni
 IV. Active financiare

1. Conturi qi depozite bancare, fonduri de investiJii, forme echivalente economrslre st lnvesttre.

inclusiv cardurile de credit. dac[ valoarea insumatl a tuturor acestora 5.000 de euro

NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in bdnci sau institutii financiare din strainata

*Categoriile indicate sunt: (l) cont curent sau echivalente (inclusiv ca ; (2) depozit bancar squ
echivalente, (3) fonduri de investilii sau echivalente, inclusiv fonduri private pensii sau alte sisteme cu
acumulare (se vor declara cele aferente anuluifiscal anlerior).

2. Plasamente, investi{ii directe gi imprumuturi acordate, dac[ valoarea piaffl insumatd a tuturor
acestora dep[qegte 5.000 de euro

NOTA:
Se vor declara inclusiv investiliile gi participdrile in strdindtate.

*Categoriile indicate sunt: ( I ) hartii de valoare delinute (titluri de stat, certificate, obligatriuni); (2)
acliuni sau pdrli sociale in societd|i comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume rsonal,
 3. Alte active producitoare de venituri nete, care insumate depigesc lentul a 5.000 de euro pe

NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in strdindtate.

V. Datorii
Debite, ipoteci, garanfii emise in beneficiul unui terf, bunuri achizifio te in sistem leasing qi alte
asemenea bunuri, dac[ valoarea insumatd a tuturor acestora depigeqte 5.000 de uro

NOTA:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strdindtate,

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenfionate fa de valoarea de piafI, din
partea unor persoane, organizalii, societifi comerciale, regii autonome, com nii/societi{i na{ionale sau
institufii publice romffnegti sau striine, inclusiv burse, credite, garan(ii, decon ri de cheltuieli. altele dec6t
cele ale angajatorului, a c[ror valoare individualfl dep[gegte 500 de euro*

l.l. Titular

1.3, Copii

*Se excepteqzd de la declarare cadourile Si trataliile uzuale primite din partea lor de gradul I si al LL-ka
 VII. Venituri ale declarantului pi ale membrilor s[i de familie, realizate n ultimul an fiscal incheiat
(potrivit art.4l din Legea nr.57112003 privind Codul fiscal, cu modific[rile qi c pletdrile ulterioare)

NOTA:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strdindtate.
 Prezenta declara{ie constituie act public gi rispund potrivit legii pe pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menfionate.

Data completdrii Semh[tura