Cod F-011

APAVITAL Iai

CERERE INCHEIERE CONTRACT

DOMNULE DIRECTOR,
Subsemnatul , CNP ,
legitimat cu , seria , numr , eliberat de ,
la data de , avnd calitatea de reprezentant al societii comerciale/instituiei
_________________________________________________________, nmatriculat la Registrul
comerului cu nr. ,codul unic de nregistrare ,
contul nr. , deschis la ,
avnd calitatea de , (se trece calitatea celui care
semneaz valabil contractul: preedinte, director general etc.) (mputernicirea, mandatul se
anexeaz la contract)
cu sediul n strada , nr. , bl. , sc. , etaj , ap. ,
localitatea , judeul , telefon/fax , email ,
solicit ncheierea contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu ap i de
canalizare pentru punctul de consum (spaiul cu alt destinaie dect locuin) situat n
strada , numrul , blocul , cu profil de
activitate , funcionnd de la data de
dobndit de la , prin cumprare, asociere etc.
Solicit ca facturile emise de operator s fie expediate prin serviciul potal sau de curierat la
adresa:
.............................................................................................................................................................
Anexez n copie urmtoarele documente:
- Copie act identitate al Administratorului/Directorului General/Preedintelui/ sau al
persoanei mputernicite s semneze contractul
- CIF/ CUI;
- hotrrea judectoreasc sau actul administrativ de nfiinare;
- actul de proprietate sau orice alt act care atest modul de dobndire al imobilului;
- procesul verbal de recepie a branamentului*

1. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp,

din care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri
buci;
Numrul de persoane .

*pentru branamentele noi

.
(semntura i tampila)

Data .

ATENIE :NECOMPLETAREA TUTUROR RUBRICILOR SAU NEDEPUNEREA UNUIA DIN DOCUMENTELE MAI SUS
MENIONATE ATRAGE DUP SINE NULITATEA CERERII.

1/2 versiunea 5
In cazul existenei mai multor puncte de consum, se va completa i pe verso.
2. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp, din
care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri buci;
Numrul de persoane .

3. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp, din

care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri buci;
Numrul de persoane .

4. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp, din

care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri buci;
Numrul de persoane .

5. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp, din

care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri buci;
Numrul de persoane .

6. Spaiul situat la adresa are o suprafa total de mp, din

care:
- suprafa construit i/sau betonat (asfaltat) mp;
- suprafa neconstruit mp,
avnd urmtoarele dotri:
- robinete de producie: ap rece buci, ap cald buci:
- robinete de serviciu: ap rece buci, ap cald buci;
- cabine wc buci, pioare individuale buci i colective buci, duuri buci;
Numrul de persoane .

.
(semntura i tampila)

Data .

ATENIE :NECOMPLETAREA TUTUROR RUBRICILOR SAU NEDEPUNEREA UNUIA DIN DOCUMENTELE MAI SUS
MENIONATE ATRAGE DUP SINE NULITATEA CERERII.

1/2 versiunea 5