ROMNIA

SECTORUL 4 AL MUNICIPIULUI BUCURETI

DIRECIA GENERAL DE IMPOZITE I TAXE LOCALE SECTOR 4
Codul de nregistrare fiscal: 13839528
Str. Serg. Niu Vasile Nr. 50-54; Tel: 021.460.61.66; Fax: 021.460.61.67; office@dgitl4.ro
Numrul de rol nominal unic

Registrul agricol Tipul:

Poziia:

Volumul:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE

PERSOANELOR FIZICE

DECLARAIE FISCAL:

ANEXA
ITL - 001
Model 2016

REZIDENIALE

NEREZIDENIALE

CU DESTINAIE MIXT

AFLATE N PROPRIETATEA

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declaraie)

Codul de identificare fiscal

1. Numele

Numr de nregistrare fiscal

Codul numeric personal

Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc

Scara

Adresa de
coresponden

Etaj

Adresa de pot electronic

Localitatea

Apartament

Strada

Codul potal

Nr

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

Strada
Judeul/Sectorul
Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Codul de identificare fiscal

2. Numele

Localitate

Numr de nregistrare fiscal

Codul numeric personal

Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc

Scara

Adresa de
coresponden

Etaj

Adresa de pot electronic

Localitatea

Apartament

Strada

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Nr

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localit
ate

Codul de identificare fiscal

3. Numele

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

Codul numeric personal

Numr de nregistrare fiscal

Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc

Scara

Adresa de
coresponden

Etaj

Adresa de pot electronic

Localitatea

Apartament

Strada

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Nr

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localit
ate

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
Nr. act
Data
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE
dobndire:
dobndirii:

CLDIRI REZIDENIALE

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire

Strada
Nr
Bloc

DA
Scara

NU
Etaj

Cota:
Ap

Cldiri

Specificaii

Condiiile de dotare cu
instalaii de apa
canalizare, electrice

A. Cldire cu cadre din beton

armat sau cu perei exteriori din
crmid ars sau din orice alte
materiale rezultate n urma unui
tratament termic i/ sau chimic
instalaii de ap
canalizare electrice
nclzire (condiii
cumulative)

Da
Nu

instalaii de ap
canalizare electrice
nclzire (condiii
cumulative)

Suprafaa util (m )
Suprafaa construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destinaie agricol

Da
Nu

C. Cldire-anex cu cadre din beton

armat sau cu perei exteriori din
crmid ars sau din orice alte
materiale rezultate n urma unui
tratament termic i/sau chimic
instalaii de ap
canalizare electrice
nclzire (condiii
cumulative)

Valoare achiziie
(lei)

n calitate de:
bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

An construire
Construcii anexe

B. Cldire cu pereii exteriori din lemn,

din piatr natural, din crmid
nears, din vltuci sau din orice alte
materiale nesupuse unui tratament
termic i/sau chimic

ara

Da
Nu

D. Cldire-anex cu pereii exteriori

din lemn, din piatr natural, din
crmid nears, din vltuci sau din
orice alte materiale nesupuse unui
tratament termic i/sau chimic
instalaii de ap
canalizare electrice
nclzire (condiii
cumulative)

DA

NU

Construcii la subsol, demisol, mansard

Da
Nu

E. n cazul contribuabilului care deine

la aceeai adres ncperi amplasate
la subsol, demisol i/sau la mansard,
utilizate ca locuin, n oricare dintre
tipurile de cldiri prevzute la lit. A-D
instalaii de ap
canalizare electrice
nclzire (condiii
cumulative)

Da
Nu

F. n cazul contribuabilului care deine la

aceeai adres ncperi amplasate la
subsol, la demisol i/sau la mansard,
utilizate n alte scopuri dect cel de
locuin, n oricare dintre tipurile de cldiri
prevzute la lit. A-D
instalaii de ap canalizare
Da
electrice nclzire
(condiii cumulative)
Nu

V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDENIALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strada

Nr

Bloc

Scara

Etaj

Ap

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

An construire

DA

NU

Suprafaa cldirii:
util .... m
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei)

construit desfurat .. m
b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei)

Valoarea din actul de proprietate (lei)

Dat ntocmire raport

Dat ntocmire proces verbal de recepie

Dat ncheiere act de dobndire

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informaiile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz olograf
faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situaia n care se afl:
a)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfoar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor:
b)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilitile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30
de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
Semntura
contribuabilului
Data
semnrii

TIPUL

seria

numrul

eliberat de

La data de

Semntura mputernicitului
n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.

n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Date de identificare ale acestei persoane:
Data i
semntura
Posed actul de identitate

TIPUL

seria

Prenumele i
numele

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Semntura

Data semnrii

Zona n cadrul localitii

numrul

Rangul localitii

eliberat de