I.

DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declara ie)
1. Numele
Draghiceanu
Codul de identificare fiscal
Prenumele
Amalia Simona
2
6
9
0
6
Numrul tel./fax 0743095808
Adresa de pot electronic
draghiceanu2000@yahoo.com
Strada Nicolae Balcescu
Bloc
1
Scara
Etaj
P
Apartament 6
Localitatea Campina
Judeul/Sectorul Prahova
Adresa de
coresponden
2. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden
3. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden

Strada

Nicolae Balcescu

Scara

Etaj

Nr 48 Codul potal

Apartament

Nr

Etaj

Apartament

Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Scara

105600

Codul numeric personal

5
2

Strada

Codul potal

Nr

Scara

Judeul/Sectorul
Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Numr de nregistrare fiscal

9
0
9
1
7
Nr.
48
Cod potal 105600
ara Romania
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj P Ap.
6 Localitate Campina
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal
1

Scara

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
Localitate
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal
Strada

Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia. )
Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDEN IALE

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire

Strada
Nr
Bloc

Specificaii

Condiiile de
dotare cu
instalaii de apa
canalizare,
electrice

A. Cldire cu cadre din

beton armat sau cu
perei exteriori din
crmid ars sau din
orice alte materiale
rezultate n urma unui
tratament termic i/
sau chimic
instalaii de ap
canalizare
electrice
nclzire
(condiii
cumulative)

Da
Nu

DA
Scara

NU
Etaj

Cldiri
B. Cldire cu pereii
exteriori din lemn, din
piatr natural, din
crmid nears, din
vltuci sau din orice alte
materiale nesupuse unui
tratament termic i/sau
chimic
instalaii de ap
canalizare
electrice nclzire
(condiii
cumulative)

Suprafaa util
(m2)
Suprafaa
construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destina ie agricol

Da
Nu

Nr. act
dobndire:

Cota:
Ap

Data
dobndirii:

Valoare achiziie
(lei)

n calitate de:
An construire

Da
Nu

instalaii de ap
canalizare
electrice nclzire
(condiii
cumulative)

DA
NU
Construcii la subsol, demisol, mansard
E. n cazul contribuabilului
F. n cazul contribuabilului
care deine la aceeai
care deine la aceeai adres
adres ncperi amplasate
ncperi amplasate la subsol,
la subsol, demisol i/sau la
la demisol i/sau la
mansard, utilizate ca
mansard, utilizate n alte
locuin, n oricare dintre
scopuri dect cel de
tipurile de cldiri
locuin, n oricare dintre
prevzute la lit. A-D
tipurile de cldiri prevzute
la lit. A-D
instalaii de ap
instalaii de ap
Da
Da
canalizare
canalizare electrice
electrice nclzire
nclzire
(condiii
(condiii cumulative)
Nu
Nu
cumulative)
bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

Construcii anexe
C. Cldire-anex cu cadre
D. Cldire-anex cu pereii
din beton armat sau cu
exteriori din lemn, din
perei exteriori din
piatr natural, din
crmid ars sau din
crmid nears, din
orice alte materiale
vltuci sau din orice alte
rezultate n urma unui
materiale nesupuse unui
tratament termic i/sau
tratament termic i/sau
chimic
chimic
instalaii de ap
canalizare
electrice
nclzire
(condiii
cumulative)

ara

Da
Nu

V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDEN IALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strada

Nr

Bloc

Suprafaa cldirii:
util .... m2
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei)

Scara

Etaj

Ap

An construire

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

DA
NU

construit desfurat .. m2
b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei)

Valoarea din actul de proprietate (lei)

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:

Dat ntocmire raport
Dat ntocmire proces verbal de recepie
Dat ncheiere act de dobndire
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30
de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
TIPUL
seria
numrul
eliberat de
La data de
Semntura
Semntura mputernicitului
contribuabilului
Data
n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.
semnrii
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral con inutul declara iei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data i
Date de identificare ale acestei persoane:
semntura
numru
Posed actul de identitate
TIPUL
seria
eliberat de
l

Prenumele i numele
Semntura

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Zona n cadrul localitii

Rangul localitii

Data semnrii

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informa iile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz
olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (reziden ial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situa ia n care se afl:
a)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desf oar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor :
b)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desf oar activitate economic, iar cheltuielile cu utilit ile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..