ROMNIA

JUDEUL SIBIU MUNICIPIUL SIBIU

DIRECTIA FISCALA LOCALA SIBIU
Numrul de rol
nominal unic
DECLARAIE FISCAL:

Registrul agricol Tipul:

Anex
Model 2016 ITL - 001

Volumul:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE

Numr persoane care

locuiesc n imobilul declarat

Poziia:

R E Z I D E N I A L E N E R E Z I D E N I A L E CU DESTINAIE M I X T AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE

I. D A T E D E I D E N T I F I C A R E A C O N T R I B U A B I L U L U I (n cazul a mai mult de doi coproprietari se completeaz o nou declara ie)

Cot
proprietate

1. Numele

Cod de identificare fiscal Cod numeric personal Numr de nregistrare fiscal

Prenumele
Domiciliu
Strada
Tele fo n

Nr

Codul
potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie

comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA

Adresa de pot electronic

Jude/Sector

Adresa corespondenta

Jude/Sector

Localitatea

Cot
proprietate

2. Numele

NU

ara
ara

Cod potal

Cod de identificare fiscal Cod numeric personal Numr de nregistrare fiscal

Prenumele
Domiciliu
Strada
Tele fo n

Nr

Codul
potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie

comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA

Adresa de pot electronic

Jude/Sector

Adresa corespondenta
Localitatea
Jude/Sector
II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia. )
Numele
Prenumele
T e l e f o n /fax
Adresa de pot electronic
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
III. Adresa de reziden a contribuabilului n alt stat dect Romnia

Strada

Nr

Bloc

DA
Scara

ara

Cod potal
Cod numeric personal

Strada
Etaj

Apartament

IV. DATELE C L D I R I I NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI R E Z I D E N I A L E

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire

NU

ara

NU

Cota:
Etaj

Cldiri

Judeul/Sectorul

Localitate

Nr. act dobndire:

Data dobndirii:

ara

Valoare achiziie (lei)

n calitate de:
Ap

An construire

DA

NU

Construcii la subsol, demisol, mansard

n cazul contribuabilului care deine la
D. Cldire-anex cu pereii exteriori din E. n cazul contribuabilului care deine la F.aceeai
ncperi amplasate la
lemn, din piatr natural, din crmid aceeai adres ncperi amplasate la subsol, laadres
demisol i/sau la mansard,
Specificaii
nears, din vltuci sau din orice alte
subsol, demisol i/sau la mansard,
utilizate n alte scopuri dect cel de
materiale nesupuse unui tratament termic utilizate ca locuin, n oricare dintre
locuin, n oricare dintre tipurile de
i/sau chimic
tipurile de cldiri prevzute la lit. A-D
cldiri prevzute la lit. A-D
Dotare cu instalaii de apa instalaii de ap canalizare electrice Da instalaii de ap canalizare electrice Da instalaii de ap canalizare electrice Da instalaii de ap canalizare electrice Da instalaii de ap canalizare electrice Da instalaii de ap canalizare electrice Da
canalizare, electrice
nclzire (condiii cumulative)
nclzire (condiii cumulative)
nclzire (condiii cumulative)
nclzire (condiii cumulative)
nclzire (condiii cumulative)
nclzire (condiii cumulative)
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
cu pereii exteriori din lemn, din
A. Cldire cu cadre din beton armat sau B. Cldire
natural, din crmid nears, din
cu perei exteriori din crmid ars sau piatr
vltuci sau din orice alte materiale
din orice alte materiale rezultate n urma nesupuse
unui tratament termic i/sau
unui tratament termic i/ sau chimic
chimic

Suprafaa util (m2)

Suprafaa construit
desfurat (m2)

Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destinaie agricol

Construcii anexe

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

C. Cldire-anex cu cadre din beton

armat sau cu perei exteriori din
crmid ars sau din orice alte
materiale rezultate n urma unui
tratament termic i/sau chimic

V. DATELE C L D I R I I NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI N E R E Z I D E N I A L E aflate n proprietatea persoanelor fizice

Strada
Suprafaa cldirii:

Nr

Bloc

Scara

Etaj

util .... m2

Ap

An construire

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

DA

NU

construit desfurat .. m2

a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5

ani anteriori anului de referin

b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin

c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin

Valoarea cldirii (lei)

Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei)

Valoarea din actul de proprietate (lei)

Dat ntocmire raport

Dat ntocmire proces verbal de recepie

Dat ncheiere act de dobndire

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informa iile necesare completrii punctului V completeaz informa iile de la punctul IV i consemneaz n cele ce
urmeaz olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:
VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V
de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nereziden ial), iar SUPRAFE ELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situa ia n care se afl:
a)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfoar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor:

b)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilitile sunt n sarcina operatorului economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 3.. 5..
2.. 4.. 6..
Semntura
contribuabilului
Semntura
mputernicitului
Data semnrii

n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declara ia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi
integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Date de identificare ale acestei persoane:
INSPECTOR
Prenumele i numele

Semntura

Posed actul de identitate . seria

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

numrul
eliberat de
Semntura
Zona n cadrul localitii
Rangul localitii
Data semnrii