introducere

Artroplastia total de genunchi primara (TKA) este adesea

asociat cu dureri severe [1]. Multi pacienti au
durerea postoperatorie persistenta, chiar si la un an dup
chirurgie, afectnd calitatea vieii ntr-un oricare sens semnifictiv
. Un rezultat functional bun al genunchiului ar trebui sa
asigure un grad ridicat de satisfacie la aceti pacieni,
dar mai multe studii au aratat ca pacientii au
ateptri diferite, chiar i n primele 12 ore
postoperator [2]. Dei satisfactia pacientului este
multifactorial, cel mai important predictor
nemulumit au fost durerile articulare protetice [3, 4].
Blocul nervos femural este o procedur bine stabilit
n managementul durerii dupa TKA. Cu toate acestea,
multi chirurgi sunt nc retinere s-l foloseasc din cauza
slbiciunei musculare a cvadriceps i ca urmare ducind la
cadere.
Relaia dintre tehnica de analgezie
i rezultatul chirurgicale imediat, i la distan
a fost deja dovedit. Studiile de Singelyn [5],
Capdevilla [6] i Morin [2] a ncercat s determine o
combinaie optim de tehnici analgezice periferice
asupra durerii postoperatorii i reabilitarea genunchi dup
TKA.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea
de femural continu i sciatic (FEM / SCI)
Blocuri nervoase fa analgezie epidural continu (EA)
pe evoluia postoperatorie dup unilateral TKA,
prin evaluarea satisfaciei pacienilor la 7 zile, 6
luni i 12 luni postoperator

Metode

Selecie i studiu de protocol de pacienti "Dup aprobarea Comisiei de Etic a Rehabilitationskrankenhaus

de la Universitatea din Ulm,Germania, ntre octombrie 2010 i septembrie 2011,123 de pacienti ASA I-III
propus pentru primar TKA au fost nscrii n acest studiu randomizat prospectiv.La consultarea pre-anestezic
ambulatoriu,pacienii au primit informaii detaliate despre studiu,despre cele dou metode de analgezie
propuse pentru a controla durerea postoperatorie i despre chestionarelor pentru evaluarea evoluiei
clinice i pacient satisfacie n timpul primei sptmni i la 6 i 12 luni postoperator. Toi pacienii au
semnat un consimmnt informat pentru a participa la acest studiu.Folosind metoda de randomizare
Institutului Ulm de Statistic, pacienii au fost randomizai n dou grupe: grupul FEM / SCI, programate
pentru a primi

analgezie postoperatorie continu prin catetere

introdus n spaiul de perineural femural i sciatic

nerv i grupul EA, programat pentru a primi

analgezie epidural continu.

Criteriile de excludere au fost cu vrsta <18 ani, infecie

aproape de locul de inserie a cateterului, alergie cunoscut la

anestezice locale, coagulopatie, preexistent neurologice

deficit, chirurgie a coloanei vertebrale lombare cu instrumente

sau intervenii neurochirurgicale, incapacitatea de a

nelege utilizarea pompei APC.

Vrsta peste 80 de ani, un indice de masa corporala crescut

(IMC) sau prezena diabetului zaharat nu erau

criterii de excludere.

Dup nscrierea preanaesthetic 18 pacieni

amnat intervenia chirurgical. Doar 105 de pacieni

au fost admisi la spital i a participat la

studiu.

La sosirea n sala de operaie, fiecare pacient

a prezentat o foaie de acoperire, pentru a fi completat cu demografice

date, data interveniei, afiliere la

dou grupuri de studiu, statutul ASA, timp de debut a spinarii

anestezie, durata de plasare catetere, i

tip de sedare utilizate intraoperator.

Grupul FEM / SCI inrolati 55 de pacienti si

Grup EA 50 de pacienti.

Toi pacienii au fost premedicai cu 10 mg oral

clorazepat (Tranxilium, Sanofi-Aventis Deutschland

GmbH). Anestezie spinala a fost realizat n aezat

poziie n interstiiul vertebral L4-L5, cu

pacient sedat uor. Pentru pacienii din grupul AE

cateterul a fost instalat, n acelai timp

folosind un kit Espocan (BBraun, Melsungen AG,

Germania). O doz de anestezic local utilizat pentru spinrii

Anestezia a fost 12,5 mg de 0,5% bupivacain

(Carbostesin, Astra Zeneca GmbH, Germania). Grup

FEM / SCI primit anestezie spinal i cu 12,5

mg 0,5% bupivacaina, aezat.

Dup a fost instalat anestezia spinal, cei doi

au fost inserate catetere perineural folosind Contiplex

D 20 Ga Set (BBraun Melsungen AG, Germania).

n primul rnd cateterul nervului sciatic a fost introdus cu

pacientul n decubit lateral cu operate

n sus. Identificarea cu ultrasunete a nervului sciatic

a fost realizat cu ajutorul unui subgluteal ultrasunete special

Dispozitiv pentru anestezie nervilor periferici (SonoSite de la

FUJIFILM SonoSite GmbH, Germania sau GE din GE

Healthcare Germania), cu o sond convex (frecven

5-12 MHz) sau o sond liniar pentru pacientii cu greutate normala.

Tehnica de ultrasunete ghidate de identificare a nervilor

a fost "n plan". A fost injectat Cteva ml 5% glucoz

pentru a facilita inseria cateterului i pentru a vedea corect

distribuirea soluiei n jurul nervului [7, 8].

Pacientul a fost apoi plasat decubit dorsal cu operate

picior uor rotit extern pentru femural ghidate ecou

Identificarea nervoase si inserarea de cateter.

In timpul interventiei chirurgicale, pacientii au fost monitorizati pentru vital

funcii: ECG, tensiunea arterial neinvaziv, puls

oximetria (SpO2

), Diureza. Poziionarea pacientului

in timpul interventiei chirurgicale a fost facilitat de sedare cu 2 mg /

kg / h perfuzie propofol.

Procedura tehnic a fost acelasi pentru toti pacientii

iar intervenia a fost efectuat sub garou.

Management analgezic postoperator i evaluare

de satisfacie a pacienilor "

In ziua operaiei urmtorii parametri

s-au nregistrat: timpul de regresie anestezie spinal,

Nivelul de durere folosind o scara de durere vizuala analogica (VAS)

variind de la 0 (nici o durere) i 100 mm (cel mai ru imaginabil

durere), timp la prima cerere de administrare analgezic.

n prima i a doua zi dupa operatie

Evaluarea a fost realizat de dou ori pe zi: dimineata si in

dup-amiaza.

Protocolul analgezie fost aplicat timp de 48 ore

i a nceput la cererea primul pacient pentru analgezie

(VAS> 30).

Pacienii FEM / SCI primit 5 ml bolus 0,2%

ropivacain (Naropin, Astra Zeneca GmbH, Wedel,

Germania). La pacienii cu un cateter femural, PCA

a fost efectuat cu un tarif orar de 5 ml, administrarea n bolus

de 5 ml de pacient i intervalul de blocare

Efecte de tehnici de anestezie regionale privind satisfacia pacienilor dup genunchi totale artroplastie 37

de 20 minute; la pacienii cu un cateter sciatic,

Rata de perfuzie a fost de 5 ml / h la un maxim de 8 ml / h,

5 ml bolus a fi administrat de ctre pacient i

blocare-out interval de 20 de minute.

Pacienii au primit EA 5 ml de 0,2% ropivacain

iar APC a fost realizat prin epidurala

cateter. Tariful orar a fost de 3 ml, administrarea n bolus

de 5 ml, i o perioad de blocare 30 de minute.

Toti pacientii din ambele grupuri au avut posibilitatea de a

primi la cerere suplimentar analgezie postoperatorie

cu piritramid (Dipidolor) intravenos (JanssenCilag,

GmbH, Germania). Doza a fost standardizat

n funcie de intensitatea durerii: 3.75 mg piritramid la

VAS <50 i 7,5 mg piritramid la VAS> 50.

Scor durere i locaia durere, consumul de

piritramid i efecte secundare (grea, vrsturi, ileus,

constipaie, retenie urinar dup ndeprtarea

cateter vezical i cele asociate cu prezena

de cateter epidural) au fost nregistrate pentru fiecare grup.

n acelai timp, la intervale cu nregistrrile durere,

un membru al echipei chirurgicale evaluat sensibilitatea

n picior operat, tonusul muscular cvadriceps

pe partea de operat i flexia sau extinderea

degete.

Pentru profilaxia trombozei venoase profunde, toate

pacienti au primit sodiu certoparine (Monoembolex

3000, Novartis Pharma Marketing GmbH, Nuerenberg,

Germania) 12 or postoperator.

Imediat dupa operatie a inceput tuturor pacientilor un

regim de terapie fizica.

Pe data de 7 zi postoperator, pacientii au fost rugati

s completeze un formular de evaluare satisfacie, n scopul de a

Apreciez modul n care acestea percepute de calitatea anesteziei,

de analgezie i posibilele efecte secundare neplacute.

Ei au fost, de asemenea, intrebat daca s-ar alege aceste

Tehnici pentru o posibil intervenie similar n viitor

(Anexa 1) [9, 10]. n acelai timp, o simulare de

interviu telefonic a fost efectuat programat s

avea loc dup 6 i 12 luni, pentru a se asigura ca pacientii

neles exact ntrebrile i au posibilitatea de a alege

rspunsul adecvat (Anexa 2). Ultimul

chestionar a fost inspirat de Morin [2] i adaptate

dup SF36 (www.sf36.org). Interviul a fost

programat pentru a determina satisfactia pacientului

n ceea ce privete starea general de sntate, durere la

genunchiul operat, mobilitatea genunchiului, iar consumul de

analgezice, comparativ cu timpul nainte chirurgical

intervenie. Datele au fost colectate de ctre unul dintre autori

care nu a fost orbit de tehnica analgezie folosite.

Statistic

Analiza statistic a fost realizat folosind: SPSS

Versiunea 16 program de studiu, n colaborare cu

Departamentul de Statistic, Universitatea de Medicin i

Farmacie "Carol Davila" i Institutul de Statistic

de la Universitatea din Ulm. O valoare p <0,05 a fost considerat

semnificativ statistic. n funcie de

Structura i distribuia datelor, pentru analiza

Mann-Whitney test testul Fisher i Chi-ptrat

S-au folosit testul.

Pe baza unor studii anterioare [4, 5] am folosit

ipoteza c o reducere a consumului de piritramid

la 60 mg din grupul AP la 45 mg la FEM / SCI

grup n primele 48 de ore, cu 1,00 raport i un

abatere standard la 50% din media (NCSS TrialPass

2008) va permite o putere de cel puin 81% cu

102 de pacienti inscrisi.

Rezultate

Din cele 123 de pacienti care au fost inrolati in studiu,

doar 104 de pacienti au fost operate: 50 de pacienti in EA

de grup i 55 de pacieni din grupul FEM / SCI. Doi pacieni

Au fost excluse din grupul EA, din cauza epidural

luxaii cateter in 48 de ore, respectiv, ca urmare a

o puncie dificil a spaiului epidural i dificil

insertie cateter epidural asociat cu un incomplet

i ntrziate efect. Din grupul FEM / SCI, 3 pacieni

au fost excluse: un pacient pentru suspectat membrelor inferioare

ischemie secundar inflaia garou, care

necesar transferarea pacientului la o chirurgie vascular

departament, un pacient cu pneumonie in a doua zi

postoperator, transferat la ATI, si un pacient cu

fibrilaie atrial paroxistic care au necesitat, de asemenea, ATI

spitalizare i a ntrziat programul fizioterapie.

Datele demografice ale pacienilor care au finalizat

studiu sunt prezentate n tabelul 1.

Nu statistic s-au gsit diferene semnificative

ntre cele dou grupuri n ceea ce privete vrsta, nlimea, greutatea,

IMC, raportul brbai / femei. Nu a fost o diferen

clasificarea ASA, cu mai multi pacienti ASA II

grupul FEM / SCI i mai muli pacieni ASA III n

Grup EA, dar aceast diferen nu a nevoie de o

modificare a protocolului i a avut nici un impact asupra

rezultate.

Analgezie privind, prima cerere de analgezice

(Peste cateter) i ora primei doze de Dipidolor

au fost nregistrate separat. Rezultatele au aratat nici

diferene semnificative ntre cele dou grupuri (Tabelul

2). n aceeai mas consumul total opioid este

ilustrat pentru primele 24 pn la 48 ore postoperator.

In ziua postoperatorie 1 i 2 zile au existat

diferene nu semnificative statistic ntre cele dou

grupuri n ceea ce privete consumul de opiacee (p = 0,065) pentru

ziua 1 i (p = 0,077) pentru o zi 2. Dipidolor efecte secundare

au fost aceleai ca pentru toate opiacee: prurit, grea /

vrsturi, constipaie, fr diferene semnificative

ntre grupurile (p> 0,05). Evaluarea pacientului

satisfacie n al 7-lea zi postoperator a relevat nici o

diferene semnificative ntre grupuri (Tabelul 3).

Discuie

Relaia dintre tehnica analgezic

i imediat i la distan postoperator

rezultat care afecteaz succesul chirurgiei este cunoscut.

Satisfactia pacientului depinde foarte mult de o bun

rezultatul funcional al interveniei i, prin urmare,

preocupri att chirurgi ortopedice si anesteziti.

Aproximativ 25% dintre pacientii cu TKA

experien moderat pn la dureri severe chiar i un an dup

chirurgie, afectnd calitatea vieii ntr-un sens

cale.

Group - 6 luni

EA (n = 36) FEM / SCI (n = 40)

Valoarea p

Condiie general (note de la 1 la 6) * 3,00 (2,00, 3,00) 3,00 (2,00, 3,00) 0,22

Stare general fa de anul trecut (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 2,00) 0,38

Dureri de genunchi in ultimele 4 saptamani (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 3,00) 0,37

Utilizarea analgezice (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 1,00 (1,00, 2,00) 0,001

Mobilitate n articulaia genunchiului operat (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (2,00, 2,00) 0,47

Group - 12 luni

EA (n = 36) FEM / SCI (n = 40)

Valoarea p

Condiie general (note de la 1 la 6) * 3,00 (2,00, 3,00) 2,00 (2,00, 3,00) 0,035

Stare general fa de anul trecut (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (1,50, 2,00) 0,93

Dureri de genunchi in ultimele 4 saptamani (note de la 1 la 6) * 2,00 (2,00, 2,00) 2,00 (1,00, 2,00) 0,004

Consumul Analgezicele (mrci ntre 1 i 6) * 2,00 (1,00, 2,00) 1,00 (1,00, 1,00) 0,0001

Mobilitate n articulaia genunchiului operat (note de la 1 la 6) * 2,00 (1,00, 2,00) 1,00 (1,00, 2,00) 0,042

Anastase colab.

Studiul de fa i propune s evalueze satisfactia pacientului

imediat postoperator i n pe termen lung

termen; satisfacia pacientului a fost strns legat de

analgezie, efecte secundare, durere cronic i abilitatea de a

a reveni la activitatile de zi cu zi fr restricii. Persistent

durere n genunchi operat este principalul motiv de

nemulumirea a pacientului i severitatea postoperatorii

durerea este principalul factor n dezvoltarea de

durerea cronic, dei ambele duratei i intensitii

durerii variaz n funcie de tipul de chirurgie [11].

Dup TKA, riscul este de 10 ori mai mari pentru persistente

durere [12].

Atenuarea durerii cu opioide i / sau antiinflamatorie

medicamente este asociat cu efecte secundare. Pe

de alt parte, exist suficiente dovezi n

Literatura ca administrarea de anestezie regional este

mai eficient dect opiaceele sistemice pentru ameliorarea durerii din

perioada postoperatorie acut, reducerea efectelor secundare

de administrare opioide suplimentare [5, 6, 13-15].

Din cauza partea efectele specifice pentru anestezia epidural,

tendina a fost de a muta post-TKA analgezia

Tehnicile de neurax la periferie: periferice

blocuri nervoase si injectarea intraarticular chiar de diferite

substane. Bloc nervoase femural mbuntit postoperator

analgezie dup TKA [16, 17], cu o mai bun

Rezultatul comparativ cu anestezia epidural [18].

n studiul nostru, pacienii tolerat bine periferic

analgezie fr diferene de tehnica

folosite sau sexul pacienilor. Procentul de efecte secundare

a fost sczut cu nici o diferen ntre grupuri. Cnd

ntrebat cum au perceput anestezie regionala, 15 de

cei 52 de pacieni din grupul FEM / SCI fara nici nainte

cunoaterea tehnicilor de anestezie au fost plcut

surprins de capacitatea de a mobiliza rapid cu un nivel sczut

gradul de durere i a fcut comentarii, cum ar fi "aceasta metoda

ar trebui s fie popularizat ".

Diferenele cu EA au fost evidente la 6 luni, cu

un consum mai redus de analgezice (p <0,001), i

n special la 12 luni de numrul redus de

pacientii cu durere rezidual (p = 0,04) i analgezic

Consumul (p <0,0001). Chiar dac n comparaie cu

Perioada inainte de operatie consumul analgezic a fost

sczut n ambele grupuri, reducerea a fost semnificativ mai mare

n grupul FEM / SCI. Aceste cerine analgezice mai mici

ar putea fi explicat ca efecte pe termen lung

de inhibare a inflamaiei postoperatorii clinice

exercitat de blocuri periferice [19].

De un an dupa interventia chirurgicala, pacientii de la FEM /

Grupare SCI avut o evoluie bun i din punctul de

innd seama mobilitatea genunchiului (p = 0,042). Benefice

rolul blocului nervului femural este de a facilita mobilizarea

sub analgezie i efectul pozitiv dureaz pn

pn la ase sptmni [19]. Recent, Schulze i Scharf [20]

au convenit asupra importana deosebit a satisfaciei pacientului

dup TKA i a concluzionat c gradul de satisfacie

din pacienii operate ntre 2000 i 2012 a fost de 85%,

rmnnd constant n ciuda performantelor tehnice

sau proteze de design. In studiile publicate,

plngeri ntlnite dup TKA sunt persistente

durerea postoperatorie ca cel mai important factor [4],

i dificultatea n desfurarea activitilor de zi cu zi [21, 22].

n timp ce durerea preoperator sau un grad sczut de postoperator

durere, dar cu mbuntirea activitilor de zi cu zi nu

duce la nemulumire [21, 23]. Genunchi preoperator

Funcia nu a influenat satisfacia postoperatorie

Nivelul [24, 25].

Buna Starea general este un alt motiv pentru care

este asociat cu satisfactia pacientului la distanta.

Dei starea general poate fi afectat de

muli factori care nu au legtur la succes imediat de chirurgie,

Clement i Burnett a constatat n 2013 c binele

starea general are un impact mai mare asupra satisfaciei pacienilor

la 1 an decat o imbunatatire a functiei genunchi

cum a fost evaluata prin scorul Oxford [26].

n studiul nostru, pacienii declarat un general bun

condiie mbuntit comparativ cu anul precedent.

n ceea ce privete relaia dintre satisfacia

iar tehnica analgezic, peste 94% dintre pacieni

ar alege aceeai tehnic cu o mai mare

procentul de pacieni mulumii din grupul FEM / SCI.

Desigur, factori psihologici pot avea o foarte mare

importan chiar n faza preoperatorie.

Depresie, anxietate, tendina de a somatize sunt

predictori de un rezultat slab post-TKA i ar trebui s fie

recunoscut n statul preoperatorie [27]. In aceasta populatie,

numai medicamente cu analgezice nu este suficient,

Prin urmare, este important s le recunoasc preoperator

i, eventual, pentru a continua antidepresiv

tratament n cazul n care i dac este necesar.

Limitri ale acestui studiu sunt dimensiunea eantionului

calcul, atunci cnd am considerat numai reducerea

Consumul piritramid ca o variabil principal, iar lipsa

de utilizare a punctajului Oxford i, de asemenea, numrul mai mic

de pacienti disponibile pentru interviu la 12 luni.

Chiar i aa, rezultatele sunt foarte incurajatoare si lipsa

de cdere asociat cu cvadriceps slbiciune indic

c combinaia de blocuri nervoase FEM / SCI prevede

un analgezie sigur i de bun dup TKA, cu o satisfacie mare

grad.

Concluzii. Combinaia de periferice femurale / sciatic

blocurile nervoase pot fi folosite cu succes pentru

analgezie postoperatorie la pacienii cu TKA, cu o

grad ridicat de satisfactie a pacientilor, atat in imediata

i monitorizarea de lung distan, i reducerea semnificativ

consumul de analgezice i durerea rezidual la

12 luni.

http://www.jurnalul-anestezie.ro/2014/1/07.pdf