92. Salmonelozele. Forma gastrointestinala. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de tratament.

Salmoneloza constituie o boal infecioas acut, comun omului i animalelor, cauzat de bacilii
facultativ anaerobi gramnegativi din familia Entero-bacteriaceae, tribul Echerichieae, genul Salmonella,
transmis n majoritatea cazurilor prin alimente contaminate i caracterizat prin lezarea predominant a
tubului digestiv, mai rar cu evoluie tifoid sau septicopioemic.
Etiologic Morfologic salmonelele snt bacili gramnegativi cu dimensiunile 24X0,5 u.. Toate bacteriile,
cu rare excepii, snt mobile, datorit unor cili peritrichi, i facultativ aerobe. Salmonelele cresc uor pe
medii uzuale. Limitele termice de cretere snt ntre 6 i 46C (temperatura optim constituind 37C).
Limitele pH-ului, favorabile pentru multiplicarea lor, oscileaz ntre 4,5 i 9,0 (optim este intervalul 7,2
7,4).
n baza deosebirilor n caracterele enzimatice salmonelele snt divizate n 4 subgenuri. Salmonelele
conin trei complexe antigenice principale : antigen somatic O (termostabil), antigen flagelar H (termolabil)
i antigen superficial K (sau capsular). Antigenele.O i H au structur foarte complex i conin civa
receptori diferii.
n conformitate cu structura antigenelor somatice O salmonelele snt sub-divizate n grupuri O, fiecare
din acestea posednd serotipuri variante serologice (serovars), care se disting ntre ele prin structura
antigenului flagelar H. Apartenena salmonelelor la o anumit variant serologic se poate stabili urmrind
structura lor antigenic conform schemei lui White-Kauff-mann.
Salmonelele rezist un timp ndelungat n mediul extern. n apa bazinelor degajate i cea potabil
samonelele persist 11 120 zile; n carne i saramuri 60130 zile ; n carnea congelat pn la 13
luni ; n laptele inut la rece pn la 20 zile ; n unt 52128 zile ; n ou i brnzeturi cea 13 luni ;
n gina i fecale de la 80 zile pn la 4 ani. Vom menioana c n lapte, carne tocat, pulbere de ou i n
alte produse salmonelele nu numai c supravieuiesc, ci i se multiplic. Ele supravieuiesc timp ndelungat
la frig, ns la temperaturi ce depesc 46C se distrug rapid, iar la 100C pier imediat.
Toate serotipurile cunoscute de salmonele, cu excepia 5. typhi i 5. paratyphi A, pot cauza boal att la
om, ct i la animale:
Epidemiologie. Salmoneloza se nregistreaz att sub form de cazuri sporadice, ct i de izbucniri
epidemice. Morbiditatea prin salmoneloza pe parcursul anului se menine la nivel nalt, cu incidena maxim
n sezonul cald.
Rezervorul principal al infeciei este, n cea mai mare parte, extrauman (variate mamifere i psri
domestice bolnave de salmoneloza) i uman (purttorii asimptomatici de salmonele).
Calea cea mai frecvent de transmitere este cea alimentar consumul de produse contaminate (carnea
de animale, pete, broate, oule i produsele de ou, fructele etc.). n calitate de factor direct sau mijlocitor
n vehicularea infeciei poate servi apa. 19 ///. Stare de eliminare bacilar
1. Acut
2. Cronic
3. Tranzitorie
n prezent cel mai frecvent se nregistreaz salmoneloza de form gastroin-testinal, care poate evolua
conform tipurilor expuse mai sus i se divizeaz dup gravitatea procesului de evoluie n uoar, medie i
grav. Perioada de incubaie n salmoneloza oscileaz ntre 26 ore i 23 zile.
Boala n majoritatea cazurilor are debut acut, n perioada incipient se constat att semne de lezare a
tubului digestiv, ct i fenomene toxice. Mai frecvent dect se credea anterior, la etapa iniial se proiecteaz
pe prim plan semnele de intoxicaie : astenie, cefalee, hipertermia corpului, frisoane, pe cnd semnele de
afectare a tubului digestiv se pot nregistra ceva mai trziu. Semnele caracteristice pentru salmoneloza se
contureaz mai distinct spre finele primei zile de boal n a 23-a zi de la debut, adic n perioada de
stare. La aceast etap n toate cazurile bolnavii acuz nausee, vom, inapeten, diaree. Pe parcursul
primelor zile voma se repet. .Frecvena scaunelor la majoritatea bolnavilor nu depete 10/zi. Mai des se
constat diaree abundent cu mucus, ceva mai rar scaun lichid fr amestec patologic. La 1 /3 din bolnavi
scaunul are culoare verzuie. De menionat c uneori n perioada de stare scaunul poate fi pstos i fr
amestecuri patologice. La majoritatea bolnavilor scaunul se normalizeaz n prima sptmn de boal i
doar n cazuri rare diareea persist mai mult de 10 zile.
1
 8587% din bolnavi n aceast perioad fac febr, ce depete deseori 39C. La majoritatea bolnavilor
febra nu dureaz peste 4 zile. n formele severe bolnavii pot fi hipotermici.
Un semn permanent la bolnavii cu salmoneloza este durerea n abdomen. La palparea abdomenului mai
frecvent se constat dureri difuze, care se localizeaz uneori n regiunea ombilical sau epigastric.
Deseori se atest garguiment intestinal n regiunea epigastric, ombilical, n regiunea iliac dreapt.
Lezarea stomacului cu tablou clinic de gastri-t cataral este permanent, constituind uneori unicul simptom,
i se caracterizeaz prin disfuncii acidopoietice i motorii. n cazurile cnd evoluia sal-monelozei se
manifest clinic doar prin semne de gastrit, este vorba de tipul gastric al afeciunii. ns mai frecvent n
forma gastrointestinal n proces pot fi antrenate toate segmentele tubului digestiv. Potrivit datelor noastre,
perioada acut de maladie se manifest prin deprimarea funciilor de absorbie, digestiv i evacuator-
motorie ale intestinului subire, se deregleaz biocenoza normal din intestine, fapt ce favorizeaz i
agraveaz tulburrile digestive, n colon se observ semne de inflamaie cataral difuz.
La stabilirea diagnosticului de salmoneloza gastroenteritic se va ine cont de coraportul dintre gradul de
manifestare a sindroamelor gastroenteritic i colitic. n cazurile cu dominare a semnelor colitei se produce o
variant gastroenterocolitic. Deseori, n afar de coton, snt interesate pancreasul i ficatul, ns tulburrile
funcionale din ele snt tranzitorii. Cu toate acestea, snt posibile i leziuni grave cu cronicizare ulterioar.
Un semn caracteristic pentru salmoneloza este afectarea sistemului Cardiovascular. n acest cadru
domin tulburrile vasculare, care, de regul, determin tulburri secundare n funcia cardiac. La 57%
din bolnavi se instaleaz colaps.
Leziunile miocardului se traduc prin asurzire considerabil a zgomotelor cardiace, extrasistole, uneori
suflu sistolic la nivelul apexului, devieri n ECQ.
Perturbaiile circuitului renal, de rnd cu cele- de echilibru hidroelectro-litic, pot determina insuficien
renal acut. Cele mai severe dereglri se remarc pe fond de oc toxiinfecios, cnd reducerea n volum a
sngelui circulant condiioneaz scderea circuitului renal, dereglri microcirculatorii etc.
In forma gastrointestinal a salmonelozei se manifest mai pregnant modificrile n echilibrul
hidroelectrolitic. Deshidratarea, disbalana electrolitic, dereglarea microcirculaiei, precum i devierile
hormonale condiioneaz dereglri n balana acido-bazic pn la acidoz metabolic. n snge ntr-o serie
de cazuri sporete nivelul de hemoglobina i numrul de eritrocite. Este caracteristic leucocitoza moderat
cu deviere neutrofil brutal deja n primele ore de maladie, care se caracterizeaz nu numai prin deviere
spre stnga a formulei leucocitare, ct i prin apariia formelor tinere, inclusiv a mielocitelor. Protoplasma
neutrofilelor se prezint cu granulaie toxic, aneozinofilie ; VSH, de regul, nu se modific.
Salmonelozele gastrointestinale de gravitate medie nu dureaz mult. Temperatura corporal revine la
normal timp de 24 zile ; i mai devreme dispar semnele toxice, scaunul se normalizeaz ctre a 37-a zi
de boal. Ins vom meniona c restabilirea funcional a intestinului se produce mult mai trziu dect
vindecarea clinic. La o parte din pacieni malabsorbia, indigestia (n special absorbia i digerarea
grsimilor) pot persista timp de cteva luni.
Suportarea salmonelozei poate fi urmat de excretare acut sau cronic de bacili.
Cel mai frecvent se nregistreaz eliminarea acut de bacili, care se poate instala n cazurile n care dup
vindecarea clinic eliminarea germenilor continu de la 15 zile la 3 luni.
Dac emisiile bacilare continu peste 3 luni dup vindecare, procesul se consider stare cronic de
excretor. Pentru confirmarea diagnosticului de stare cronic de excretor este necesar o supraveghere de cel
puin 6 luni asupra bolnavului la dispensar, realiznd examene bacteriologice repetate ale urinei i
excrementelor. Precizarea diagnosticului este facilitat de cercetrile coninutului duodenal i testul
serologic (RHAI cu determinarea anticorpilor de natur chimic i fizic variat).
Despre starea tranzitorie de excretor se poate vorbi n cazurile n care este prezent urmtorul ansamblu
de semne : a) lipsa simptomelor clinice de boal la momentul dat i n decursul a trei luni precedente ; b)
una sau dou emisii bacilare urmate de triplu rezultat negativ al examenului bacteriologic al urinei i
fecalelor ; c) rezultate negative pentru testele sero-logice executate n dinamic.
Diagnostic i diagnostic diferenial. Diagnosticul infeciei cu salmonele se stabilete n baza semnelor
clinice caracteristice ale afeciunii confirmate prin datele examenului de laborator. De mult folos n acest
sens este anamnez epidemiologic minuioas i interpretat adecvat.
Salmoneloza debuteaz acut cu frison, nausee, vom, dureri epigastrice sau paraombilicale, ceva mai
trziu se asociaz un scaun apos abundent de culoare brun-nchis sau verzuie cu miros foarte neplcut.

2
 Din datele epidemiologice snt de mare importan caracterul de grup al afeciunii, legtura ei cu
consumul unor anumite produse.
n cazul mbolnvirilor sporadice diagnosticul de salmoneloza este valabil doar n prezena ntregului
complex de date clinice i epidemiologice caracteristice, confirmate prin examene de laborator. Dintre
metodele de laborator cele mai valoroase snt testele bacteriologice i serologice. Examenului bacteriologic
pot fi supuse fecalele bolnavului, masele vomitive, apele de splaturi gastrice, urina, sngele, bila, puroiul
din focarele inflamatorii, alimentele suspecte. Din metodele serologice se monteaz reacia de aglutinare
(RA) i de hemaglutinare indirect (RHAI), precum i testele pentru detectarea antigenelor specifice n
sngele i urina bolnavilor.
Salmoneloza necesit difereniere cu un mare grup de boli infecioase (toxiinfecii alimentare de alt
origine, dizenterie acut, holer, gastroenterit viral, febr tifoid, grip, meningite), interne i chirurgicale
(infarct miocardic, apendicit acut, colecistit, hemoragii subarahnoidiene), precum i cu intoxicaiile cu
substane otrvitoare i sruri de metale grele.
Tratament. Spitalizarea bolnavilor cu salmoneloza nu este strict obligatorie. Bolnavii cu evoluie uoar
i convalescenii pot urma tratament la domiciliu. Tratament n staionar necesit bolnavii cu evoluie medie
i grav, copiii de prim vrst, persoanele senile, bolnavii cu afeciuni asociate grave. Dup indicaiile
epidemiologice snt supuse spitalizrii obligatorii persoanele ce constituie grupurile decretate (lucrtorii
ntreprinderilor alimentare, instituiilor infantile, persoanele domiciliate n cmine, militarii etc.).
Bolnavii cu salmoneloze de forme subclinice i persoanele cu portaj acut inveterat nu necesit msuri
curative. Eliminarea de bacili la acest grup de bolnavi nceteaz, de regul, spontan, iar administrarea de
careva remedii medicamentoase doar prelungete termenele de asanare.
Pentru formele gastrointestinale ale afeciunii metoda principal de tratament este terapia patogenetic,
care include msuri de dezintoxicare i echilibrare hidroelectrolitic i hemodinamic. ntre primele manevre
curative trebuie s fie spltura gastric cu ap potabil, soluie de bicarbonat 2% sau o diluie slab de
permanganat de potasiu. 'Procedura se repet pn la limpezirea apei de lavaj i se poate efectua n orice
termene de maladie, dac persist nauseea i voma. Este absolut contraindicat administrarea de antibiotice
la acest grup de bolnavi : ele, de regul, prelungesc termenele de eliberare a organismului de salmonele,
termenele de involuie a semnelor clinice principale i de normalizare funcional a tubului digestiv,
favorizeaz dismicrobismul.
n toate etapele bolii un remediu terapeutic important va constitui dieta, care va conine bucate menajante
n sens mecanic i chimic. Dat fiind insuficiena frecvent a lactazei i dereglrile n absorbia i digestia
lipidelor n perioada acut, din raia alimentar se vor exclude laptele integral i grsimile solide, se va
limita consumul de glucide. Bolnavilor li se servesc terciuri de ovz sau orez pe ap, pete fiert, perioare de
carne la abur, chiseluri de fructe, brnz de vaci, cacaval necondimentat. Dieta se va diversifica treptat
pentru ca n convalescena clinic deplin, de obicei n a 2830-a zi de la debutul afeciunii, s se ajung la
raia omului sntos.
n evoluia uoar a bolii se administreaz perorai n scopuri de dezintoxicare soluii saline. De obicei se
administreaz soluii glicoelectroliti-ce (clorur de sodiu 3,5 g ; clorur de potasiu 1,5 g ; bicarbonat
de sodiu 2,5 g ; glucoza 20,0 g la 1 1 de ap potabil). Soluia se bea n porii mici sau se
administreaz prin sonda "nazogastric. Volumul lichidului consumat va depi ntructva pierderile.
Pentru tratamentul bolnavilor cu evoluie medie de salmoneloza gastrointestinal de asemenea ne putem
limita cu administrarea peroral de lichid. ns n caz de progresare a deshidratrii msurile terapeutice vor
include injectri intravenoase de soluii compuse de electrolii, nclzite prealabil pn la 3840C. De
obicei, n decursul primei ore de tratament se administreaz intravenos 1,53,0 1 de lichid cu vitez de
4050 ml/min. Dup recuperarea pierderilor iniiale de lichid i n lipsa vomei se poate trece la
administrare peroral de soluie glicoelectrolitic. Pentru injecii intravenoase se pot folosi soluii de
cuartasodiu, trisodiu, lactasodiu, closo-diu.
n cazurile cu evoluie sever (deshidratare de gradul IIIIV) tratamentul va ncepe cu injectare
intravenoas n jet (80120 ml/min.) de soluii poliionice menionate. Volumul de lichid administrat n
scop de rehi-dratare se stabilete n funcie de gradul de deshidratare i masa corporal.
n ocul toxiinfecios msurile curative ncep cu injectri intravenoase de soluii poliionice (cu vitez
volumetric de 100120 ml/min.). Volumul soluiilor administrate este n funcie de starea hemodinamicii
i indicilor biochimici ai sngelui. Pentru dezintoxicare n caz de deshidratare nensemnat plus la soluiile
de electrolii se pot folosi soluii coloidale sintetice (he-modez, poliglucin, reopoliglucin) n volum de
4001000 ml.
3
 n insuficiena suprarenal se administreaz glicocorticoizi : doza iniial (6090 mg prednisolon, 125
250 mg hidrocortizon) se injecteaz intravenos n jet, doza urmtoare se perfuzeaz peste 46 ore.
Concomitent se injecteaz intramuscular acetat de dezoxicorticosteron cte 510 mg la fiecare 12 ore.
Terapia intensiv continu pn la normalizarea stabil a indicilor hemodinamici i restabilirea excreiei
urinare. Bolnavilor cu salmoneloza gastrointestinal le este contraindicat administrarea de mezoton, nora-
drenalin, efedrina, care pot cauza spasmul vaselor renale. n caz de insuficien renal acut, edem
pulmonar sau cerebral se efectueaz o terapie specific ce include substane diuretice (manitol, lazix, uree).
n scopul restabilirii ct mai rapide a funciilor tubului digestiv se vor ordona preparate enzimatice
(panzinorm, festal, mexaz, abomin, colenzim etc.), care se administreaz n timpul mesei sau cu 1015
min. pn la mas. Aceste remedii se ordoneaz n primul rnd persoanelor cu antecedente dis-funcionale
frecvente ale tubului digestiv sau bolnavilor cu afeciuni digestive cronice.
Salubrizarea excretorilor cronici de salmonele constituie un complex de msuri curative. Administrarea
preparatelor antibacteriene nu asigur un efect stabil, din care cauz se vor folosi n primul rnd remediile cu
efect asupra reactivitii generale a organismului : derivai ai pirimidinei (pentoxil i me-tiluracil),
autohemoterapie, tratamentul patologiilor asociate ale tubului digestiv.
Externarea din staionar se face dup vindecarea clinic n cazul rezultatului negativ al coproculturii
(examenul de control al persoanelor din grupurile decretate de populaie se repet de 2 ori).
Profilaxia salmonelozei este complex i pluriaspectual, necesitnd eforturi comune i corelate ale
specialitilor de diferit profil : medici, veterinari, specialiti n sanitaria veterinar etc. Din msurile
profilactice de prim importan pentru combaterea salmonelozei fac parte : buna organizare a expertizelor
sanitaro-veterinare efectuate la abatoare ; stricta respectare a regulilor igienice pentru tehnologiile de
prelucrare a produselor la combinatele de carne, complexele avicole, fabricile de produse lactate etc. ;
controlul bacteriologic regulat al produselor animaliere att de producie autohton, ct i cele de import la
toate etapele de prelucrare a lor ; exploatarea corect a bazinelor de ap stagnat sau cu scurgere slab
pentru creterea psrilor acvatice, respectarea riguroas a regimului sanitaro-epidemiologic n staionarele
pentru copii, materniti etc.