TUMORI CUTANATE MALIGNE

Carcinoamele cutanate
cele mai frecvente cancere ale adultului în general şi cancere cutanate în particular (90%)
Incidenţa in crestere
Pericolul reprezentat de acţiunea radiaţiilor solare asupra tegumentului este strâns corelat cu fototipul
cutanat

Carcinomul bazocelular
CBC - tumoră epitelială care se dezvoltă în dependenţă de epiderm fiind localizat numai pe piele şi
niciodată pe mucoase.
CBC prezintă numeroase forme clinice şi histologice
Benignitate absolută – nu dă metastaze
Malignitate in situ – caracter distructiv local şi recidivant

Epidemiologie
CBC - cea mai frecventă tumoră malignă a pielii
30% din totalul cancerelor de piele
60-80% din totalul carcinoamelor cutanate,
raportul CBC/CSC este de 3/1-4/1
Majoritatea CBC apar >50 ani
Localizare îndeosebi cervico-facială (2/3)

Etiopatogenie
Factori genetici
fototipurile I şi II
boli genetice: xeroderma pigmentosum, sd nevic bazocelular (sd Gorlin-Goltz)
Factori de mediu
radiaţii solare asociate cu vânt şi umezeală
profesia: agricultori, constructori, marinari
vârsta înaintată
radiaţiile ionizante
substanţele chimice (arsenicul şi hidrocarburile)
Imunodepresia

Manifestări clinice
Debutul insidios poate să se facă sub forma:
 unui mic grăunte emisferic, cât o gămălie de ac, translucid sau alb cenuşiu, de consistenţă
elastică sau molatecă denumit „perlă epiteloidă”
 unui mic nodul semidur cu dimensiuni de 2-3 mm, roz-roşiatic, acoperit de telangiectazii
 unei mici eroziuni fără chenar perlat „în zgârietură de unghie”
 unei mici pete eritematoase sau eritemato-scuamoase, keratozice sau erozive, rotund ovalară,
cu diametrul de 5-7 mm
 unei mici plăci alb-gălbui palide.
Forme clinice
CBC nodular
CBC superficial
CBC sclerodermiform
CBC ulcerativ
CBC multiple (epiteliomatoza bazocelulară)

CBC nodular
Clinic
o papulă sau nodul cu suprafaţa netedă, translucidă, cu telangiectazii pe suprafaţă
Leziunea creşte progresiv prin apariţia de noi perle dispuse în buchet sau liniar care se extind prin
periferie
Apariţia unei ulceraţii centrale dă leziunii un aspect ombilicat cu posibilitatea apariţiei de hemoragii
recidivante
Varstnici mai frecvent afectati
Localizare:
frecvent extremitatea cefalică
poate fi intens pigmentat punând probleme de diagnostic diferenţial cu MM

CBC plan cicatricial

placă rotunjită sau ovală cu contururi neregulate, cu aspect geografic
Zona centrală este atrofo-cicatricială acoperită de scuame aderente
Caracteristic periferia este alcătuită din perle translucide
Localizări de elecţie: regiunea temporo-frontală şi scalpul

CBC sclerodermiform
Localizat mai frecvent pe frunte
placă dură, alb-gălbuie, lucioasă, slab delimitată, aseamănătoare unei cicatrici albe

CBC superficial
Localizare îndeosebi pe trunchi paravertebral, membre
placă roşie, bine delimitată, cu extindere centrifugă foarte lentă, mărginită de un
chenar format din mici perle, uneori pigmentate
Poate fi acoperită de scuame şi cruste, uneori în evoluţie ulcerându-se

CBC ulcerativ

Ulcerarea poate surveni de la început sau să apară secundar în cursul evoluţiei

tumorii
Toate formele de CBC pot să se ulcereze
Ulceraţia poate avea o evoluţie extensivă cu distrugere tisularǎ profundǎ a planurilor moi tegumentare,
musculare, cartilaginoase
Evoluţia distructivă este favorizatǎ de localizările periorificiale:
peribucal, perinazal, unghiul intern al orbitei, periauricular
CBC multiple sau carcinomatoza bazocelulară
reprezintă o formă clinică aparte în care leziunile multiple sunt concomitente, noile leziuni apărând la
interval scurt de timp
Diagnostic diferenţia
 nev melanocitar intradermic
 carcinom spinocelular
 molluscum contagiosum gigant
 Carcinom spinocelular derivat din keratoacanthom
 veruci seboreice
 melanoame maligne
 morphoea sau o cicatrice.
 psoriazis
 eczema numulara
 Keratoza actinica
Investigaţii paraclinice
Citodiagnosticul
celulele monomorfe, cu nuclei intens bazofili, omogen coloraţi, fără nucleoli vizibili, cu citoplasma
redusă cantitativ, strâns grupate „în mozaic”, respectiv în grămezi de 6-10 celule până la câteva zeci
Examenul histopatologic
Epiderm atrofiat sau ulcerat
grămezi celulare compacte, formate din celule bazofile, monomorfe, având la periferie o dispoziţie în
palisadă
CBC nodular: solid şi adenoid chistic
metatipic cu o diferenţiere malpighiană carcinomatoasă
Evoluţia
Diferă de la o formă clinică la alta
CBC are o evoluţie lentă, de obicei de ani sau zeci de ani
Odată un CBC apărut riscul de recidivă este mare
Apariţia recidivelor ţine de vechimea tumorii, de tratamentul incomplet, de particularităţile anatomice,
de vârsta
Metastazele sunt excepţionale
Tratamentul CBC
Chirurgical – de elecţie permiţând controlul histologic al marginilor tumorii
Chirurgie Mohs
Radioterapia
Criochirurgia
Electrocauterizarea
leziuni mici şi superficiale
Laserterapia
Fototerapia dinamică
5-fluorouracil (Efudix), imiquimod - topic
Carcinomul spinocelular

punct de plecare stratul spinos din piele şi mucoase

invaziv; metastaze limfoganglionare şi la distanţă
Evoluţie mai rapidă decât CBC
Incidenţă mai scăzută decât CBC
Polimorfism clinic mai redus decât CBC

Apare mai frecvent pe leziuni precanceroase

Localizare: tegument, semimucoase, mucoase
80% din carcinoamele spinocelulare sunt localizate la nivelul extremităţii cefalice
Etiopatogenie
Leziuni preexistente:
keratoze actinice, radiodermite, cicatrici de arsuri sau alte cicatrici, ulcere cronice de gambă,
lichen scleros genital, lichen eroziv bucal, leziuni mucoase cu etiologie HPV, leucoplazii
Expunerile solare cumulative
Fototipul cutanat I sau II
Papilomavirusurile (HPV)

Genodermatoze: xeroderma pigmentosum şi epidermodisplazia veruciformă, sd.

Ferguson-Smith( AD, gena anormala se află pe cromozomul 9q)
Radiaţiile ionizante, arsenicul, hidrocarburile halogene şi tutunul (CSC al buzei inferioare)

Manifestări clinice
Debut
 mică placă keratozică verucoasă
 mică formaţiune papilomatoasă sau verucoasă
 ulceraţie cu baza şi marginile indurate
 fisură sau o papulă roz-roşietică
 nodul pseudoinflamator cu evoluţie relativ rapidă şi tendinţă la ulcerare
In evolutie
nodul roşu, cărnos, cu suprafaţa erodată, uşor neregulată, secretândă sau ulcerândă
ulceraţie cu baza infiltrată şi suprafaţa acoperită de cruste şi secreţii gălbui
tumoră vegetantă sau burjonată care se prezintă ca o masă tumorală, proeminentă, ulcerată, cu
contur şi relief neregulat, secretândă şi fetidă
placă keratozică uscată, verucoasă, de culoare cenuşie sau gălbuie care acoperă total sau parcelar
o formaţiune tumorală

Aspect histopatologic
Proliferare de celule de talie mare, organizate în lobuli sau travee anastomozate, cu o dispoziţie
anarhică
Celulele suferă o diferenţiere epidermoidă centripetă, celulele cele mai evoluate keratinizându-se
în zona centrală a proliferărilor, formând globi (perle) cornoşi
Există numeroase mitoze şi atipii nucleo-citoplasmatice.
Tumora invadează mai mult sau mai puţin profund dermul şi chiar hipodermul; infiltrat
inflamator.
În funcţie de gradul de trecere al membranei bazale şi de infiltrare se distinge:
carcinom in situ (boala Bowen)
carcinom microinvaziv
carcinom invaziv
Evoluţie şi prognostic
Factori cu prognostic nefavorabil:
localizarea la nivelul extremităţii cefalice, în particular nasul şi zonele periorificiale, mai ales
mucoasele
formele slab delimitate pe plan clinic şi histologic
dimensiuni >1 cm în zonele cu risc crescut
terenul (imunosupresia)
caracterul recidivant: riscul unei prime recidive este în jur de 7%

Tratamentul CSC
Chirurgia
metoda de elecţie permiţând examenul histologic şi asigurând excizia completă a leziunii
margini de siguranţă de minim 6 mm
Chirurgie Mohs
Radioterapie
Chiuretaj si electrocoagulare
Crioterapie
Chimioterapia
formele de dimensiuni mari pentru a reduce masa tumorală sau pentru formele metastatice sau
inoperabile
Tratamentul preventiv - îndepărtarea leziunilor precanceroase, fotoprotectie

Melanomul
• tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului
• malignitate ridicată, rată crescută de mortalitate
• factorul genetic şi expunerea la radiaţia solară / ultravioletă reprezintă principalii factori
de risc
• Incidenţa în continuă creştere; incidenţa melanomului în Europa este de 12/100 000 , iar
prevalenţa de 1%
• Afectează adulţii de vârstă medie
• Femeile sunt afectate mai fecvent, dar cu un prognostic mai bun
 Apare mai frecvent:
• la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare şi de arsuri solare, mai
ales în copilărie;
• la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II
• antecedente personale de melanom
• în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)
 • Precursori ai MM
• MM de novo apărut pe piele indemnă (65-85%)
• MM pe leziuni preexistente
– nevii nevocelulari comuni (risc scăzut)
– nevii nevocelulari atipici
– nevii nevocelulari congenitali (doar cei giganţi)
– lentigo malign
• Localizare
– oriunde pe tegument
– Inclusiv mucoase, ochi, meninge
• Clinic
• Forme clinice de melanom
I. Melanomul fără extindere orizontală
• Melanomul nodular
– 10-20% din totalul melanoamelor.
– nodul în cupolă sau uşor boselat, având diametrul cuprins între 0,5 cm şi câţiva
cm
– apărut de novo sau pe o leziune preexistentă
– ulcerarea spontană anunţă un prognostic defavorabil
• II. Melanomul cu extindere orizontală
a. Melanom cu extindere superficiala
– 60-70% din totalul melanoamelor
– apare pe un NN sau de novo
– iniţial extindere în suprafaţă luând forme şi contururi neregulate, cu margini foarte
bine delimitate, culoare omogenă sau neuniformă
– în a 2-a fază se dezvoltă pe verticală, devenind reliefat şi invaziv = MM nodular
b. Melanom lentiginos acral leziune maculara neomogen pigmentata localizata
– palmo-plantar, degete, subunghial
c. Melanomul malign apărut pe lentigo malign (melanoza Dubreuilh)
- frecvent la vârstnici pe zone fotoexpuse
- leziune în placa cu zone policromatice
- evolueaza initial lent macular
• Forme particulare
• MELANOM AMELANOTIC
• METASTATIC MELANOMA
Investigatii paraclinice
• Dermoscopie
• microscopie confocală
• ecografie cutanată
• examen histopatologic
• IHC– Proteină S100, HMB-45, Mart-1 pentru situaţiile în care examenul
histopatologic este neconcludent
• determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice
Breslow
• Biopsia ggl. santinela?
• teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP, S-100
 • Investigatii imagistice: CT, PET scan, RMN, fotoacustic!
• Histopatologie
• melanocite dispuse sub formă de teci, plaje întinse, travee şi structuri alveolare între care
apar fante înguste şi fisuri, la nivel joncţional
• celule poligonale (cuboide sau poliedrice) de talie medie cu nuclei mari, hipercromi,
ovoizi sau neregulaţi, cu nucleolul proeminent.
• celule alungite sau fuziforme grupate în fascicule, celule balonizate şi celule monstruoase
• încărcarea melanică este variabilă

Histopatologie
• afirmarea naturii melanocitare a tumorii:
– evidenţierea pigmentului melanic
– marcaj fenotipic (proteina S100, anticorp monoclonal HMB45)
• aprecierea grosimii tumorii (indicele Breslow) reprezintă principalul factor de prognostic
care clasifică melanoamele în:
– tumori cu grosime sub 0,76 mm
– tumori cu grosimea între 0,76 mm şi 1,5 mm
– tumori cu grosimea între 1,6 mm şi 4 mm
– tumori cu grosimea peste 4 mm
• Indicii Breslow si Clark
• Histopatologie
• evaluarea nivelului de invazie a tumorii în profunzime în derm (indicele Clark):
– nivelul I – proliferare strict intraepidermică a
melanocitelor atipice
– nivelul II – începutul invaziei dermului papilar
– nivelul III – dermul papilar este invadat în întregime
împingând în jos dermul reticular
– nivelul IV – invazia dermului reticular
– nivelul V – invadarea ţesutului adipos hipodermic.
• Stadializare
• Metastazare
• Diseminarea se poate face pe cale limfatică, sanguină sau prin contiguitate
• Cale limfatică  metastaze satelite (<2 cm)metastaze în tranzit metastaze
ganglionare regionale
• Cale sanguină metastaze viscerale în ficat, plămân, creier, oase
• Prognostic
• Melanomul este o tumoră cu mare agresivitate.
• Metastazează precoce în principal pe cale limfatică şi hematogenă în ficat, plămân, creier,
oase.
• Prezenţa metastazelor viscerale indică un prognostic prost cu supravieţuire sub 6 luni.
• Tratament
• Chirurgical
– excizia chirurgicală completă a leziunii
– marginile de siguranţă ale exciziei chirurgicale:
• 1 cm pentru melanoamele subţiri < 1 mm
• 1-2 cm pentru cele cu grosime de la 1 până la 2 mm,
 • 2 cm pentru melanoamele intermediare cu grosimea între 2 şi 4 mm
• 3 cm pentru melanoamele groase > 4 mm
– în profunzime până la fascia musculară profundă
• Tratament
• Chirurgical
– Ganglionii limfatici regionali
• excizia chirurgicală în momentul obţinerii confirmării histologice a
afectării lor
• identificare a ganglionului santinelă :
– limfoscintigrafia preoperatorie
– metoda intraoperatorie cu coloranţi
• Tratament
• Melanom metastatic (Chimioterapie)
– Monoterapie cu dacarbazina
– Polichimioterapie: dacarbazina +
• nitrozuree (BCNU, CCNU)
• alcaloizi de Vinca
• Cisplatină
• Tratament
Melanom metastatic (imunoterapie):
• Interferon 2b conform protocoalelor internaţionale
• interleukina-2
• Vemurafenib (Zelboraf), recent aprobat FDA
• Ipilimumab – anti CTLA-4
• Anti PD-1 si ligand
• Supraveghere
melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic şi paraclinic:
• Rx toracic
• Ecografie abdominală
• Ecografie ganglionară
• CT, RMN, PET
- o dată pe an pentru melanom < 1 mm
- 2 ori / an pentru melanom < 1 mm
şi nevi numeroşi
- 2 ori / an pentru melanom > 1 mm

• Depistarea şi prevenirea MM
Singurul tratament eficient în melanom este cel profilactic
– informarea populaţiei cu privire la riscul expunerii la soare
– excizia chirurgicală a oricărei leziuni pigmentare suspecte nou apărute sau care îşi
modifică rapid aspectul