Progres e Online 2

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE
– volumul II –
Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii

Grupurilor de Lucru ale Societăţii Române de Cardiologie
Ediţie îngrijită de
Prof. Dr. Radu Căpâlneanu
Media Med Publicis

- 2007 -
ISSN 978-606-92769-8-3
Tehnoredactare: Ionuţ Ceapă
Progrese în cardiologie
©2007 Media Med Publicis
office@mediamed.ro
www.mediamed.ro
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate
Media Med Publicis
SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE
– volumul II –
Iulie, 2007
În memoria
Prof. George I. M. Georgescu şi
Prof. Radu Cristodorescu
CUVÂNT ÎNAINTE
Toamna trecută, la lansarea primului volum „Progrese în cardiologie“, promiteam că vom continua
în anii ce vin, seria acestor sinteze elaborate de experţii Grupurilor de lucru ale Societăţii Române
de Cardiologie. Iată că ne-am ţinut de cuvânt şi acum vede lumina tiparului cel de al doilea volum, cu
o ofertă foarte generoasă şi de mare actualitate prin temele abordate. Şi de această dată, la apelul
făcut, colegii noştri au răspuns cu multă solicitudine reuşind să colectăm, în final, materiale extreme
de bine articulate, temeinic documentate şi foarte inspirat ilustrate cu o iconografie expresivă şi
convingătoare.
Ca atare, se cuvine, şi pe această cale, să le mulţumesc autorilor pentru înţelegerea de care au dat
dovadă, intuind importanţa documentară a acestor volume, care, într-adevăr, concentrează şi sinte-
tizează progresele cele mai recente şi semnificative din domeniul cardiologiei contemporane.
Cu regretul de a nu îi mai avea printre noi pe distinşii Profesori George I. M. Georgescu şi Radu
Cristodorescu, care au sprijinit constant iniţiativele noastre editoriale şi care, cu siguranţă, ar fi ştiut
atât de bine să le aprecieze rodul, dorim să dedicăm aceast nou volum memoriei lor, mereu vie în
mintea şi sufletul nostru, noi cei care i-am cunoscut şi apreciat, urmându-le, de multe ori, sfaturile
înţelepte.
Închei cu aceaşi speranţă că acest moment editorial se va repeta cu regularitate şi în anii următori,
poate cu şi mai potrivite şi apreciate scrieri medicale de cardiologie, urmare şi a strădaniilor noastre,
dar în bună măsură şi observaţiilor sau sugestiilor Dumneavoastră. Ne adresăm aici, poate în primul
rând, mai tinerilor confraţi cardiologi, care ştim că sunt dornici să afle cât mai multe din această lume
a mirajului medical care este cardiologia clinică.
Prof. Radu Căpâlneanu, MD, PhD, FESC

Preşedintele SRC
CUPRINS
Cuvânt înainte
1. De la disfuncţie endotelială şi rigiditate arterială la ateroscleroză:
implicaţii diagnostice, prognostice şi terapeutice ..............................................................................11
Maria Florescu, Mircea Cinteză, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză
2. Imagistica plăcii instabile ................................................................................................................................46
Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză
3. Noi concepte şi tendinţe în terapia antiaterosclerotică şi normolipemiantă .......................63
Daniel Lighezan, Dan Darabanţiu, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză
4. Scleroza aortică: un nou instrument de stratificare a riscului în boala cardiacă
ischemică ................................................................................................................................................................79
Mihaela Rugină, Ruxandra Jurcuţ, Ciprian Jurcuţ, Aurora Sălăgeanu, Eduard Apetrei -
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
5. Metode imagistice non-invazive în evaluarea infarctului miocardic acut – actualităţi .....93
Maria Dorobanţu, Adriana Alexandrescu, Ana-Gabriela Fruntelată, Clara Alexandrescu -
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
6. Rolul vaselor mari în hipertensiunea arterială esenţială. Utilitatea evaluării indicilor
de rigidizare a aortei .......................................................................................................................................141
Roxana Darabont, Eduard Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
7. Atriul stâng: curiozitate anatomică sau cameră esenţială? .........................................................163
Dragoş Cozma, Bogdan Alexandru Popescu, Carmen Ginghină - Grupul de lucru de Ecocardiografie
8. Moartea subită cardiacă: mecanisme, stratificare de risc şi prevenţie ..................................185
Gheorghe Aandrei Dan, Dan Dobreanu, Dan Dominic Ionescu - Grupul de lucru de Aritmii,
Electrofiziologie şi Dispozitive Implantabile
9. Cardiomiopatia Takotsubo şi cordul neurogen: două capcane diagnostice în
departamentul de urgenţă ...........................................................................................................................231
Raluca Jumătate, Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
10. Rezolvă oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie
şi cerebrală la adult? ........................................................................................................................................246
Antoniu Petriş, Diana Cimpoeşu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
11. Hipotermia terapeutică postresuscitare cardio-respiratorie......................................................263
Diana Cimpoeşu, Antoniu Petriş - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
12. Tratamentul tromboablativ în trombozele venoase profunde.
O oportunitate pierdută din vedere? ......................................................................................................273
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
13. Epidemiologia descriptivă a insuficienţei cardiace în spitalele din România .......................297
Cezar Macarie, Ion Brukner, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insuficienţă Cardiacă
14. Studiul românesc de prevalenţă a insuficienţei cardiace în populaţia arondată
medicilor de familie .........................................................................................................................................311
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insuficienţă Cardiacă
15. Terapia intervenţională în cardiologia pediatrică .............................................................................331
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
16. Optimizarea stilului de viaţă în prevenţia cardiovasculară – de la ghiduri actuale
la practica clinică...............................................................................................................................................361
Dan Gaiţă, Claudiu Avram, Adina Avram, Dumitru Zdrenghea, Silvia Mancaş -
Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
17. Recuperarea modernă a cardiopatiei ischemice ...............................................................................385
Dumitru Zdrenghea, Dan Gaiţă, Dana Pop - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
GRUPUL DE LUCRU DE
ATEROSCLEROZĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 11
DE LA DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ ŞI RIGIDITATE

ARTERIALĂ LA ATEROSCLEROZĂ: IMPLICAŢII
DIAGNOSTICE, PROGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE
Maria Florescu, Mircea Cinteză, Dragoş Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere
Generalităţi privind structura şi rolul peretelui vascular arterial în ateroscleroză
Metode de evaluare a funcţiei endoteliale şi a parametrilor de remodelare şi rigiditate arterială
Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari
Disfuncţia endotelială ca sindrom clinic
Disfuncţia endotelială ca factor de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore
Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncţia endotelială
Concluzii
1. Introducere
Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortali-
tate în lume. Ateroscleroza şi complicaţiile sale stau la baza majorităţii bolilor
cardiovasculare. În consecinţă, evaluarea rolului patului vascular, în special
al endoteliului, în iniţierea şi promovarea procesului aterosclerotic prezintă o
importanţă clinică majoră.
În 1980, Furchgott şi Zawadzki demonstrau rolul esenţial pe care îl are endo-
teliul în vasodilataţia produsă de acetilcolină, revoluţionând fiziologia cardio-
vasculară1. Ulterior, studii multiple privind acest „organ“ activ au arătat că dis-
funcţia celulelor endoteliale şi consecinţele acesteia, rigiditatea şi remodelarea
arterială, constituie cheia în apariţia şi progresia bolilor cardiovasculare, iar
ameliorarea acestora reprezintă o importantă ţintă terapeutică.
Endoteliul normal reglează homeostazia vasculară prin şase funcţii majore:
(1) modularea permeabilităţii vasculare; (2) modularea tonusului vasomotor;
(3) modularea homeostaziei coagulării; (4) reglarea inflamaţiei şi imunităţii; (5)
reglarea creşterii celulare; şi (6) oxidarea LDL-colesterol. Aceste funcţii se reali-
zează prin intermediul a numeroşi mediatori, dintre care cel mai studiat este
oxidul de azot (NO)2.
Factorii de risc cardiovasculari determină ateroscleroza prin inducerea
disfuncţiei endoteliale. Disfuncţia endotelială este un termen general, incluzând
scăderea sintezei de oxid nitric cu crearea unui dezechilibru între factorii de
relaxare şi cei de contracţie vasculară. Acest fenomen, privit ca disfuncţie vaso-
12 / Grupul de lucru de Ateroscleroză
motorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei şi este un factor

esenţial în progresia acesteia. Disfuncţia endotelială vasomotorie duce la creş-
terea rigidităţii arteriale, în special în vasele mari, cu consecinţe directe asupra
funcţiei cardiace3.
Numeroase studii recente demonstrează rolul esenţial jucat de disfuncţia endo-
telială şi rigiditatea arterială în fiziopatologia bolilor cardiovasculare4-12. Acestea
pot fi evidenţiate inclusiv la subiecţi asimptomatici, dar cu factori de risc pentru
boala cardiovasculară, cum ar fi hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat (DZ).
Astfel, în stadiul I al hipertensiunii arteriale esenţiale, aproximativ 60% dintre
pacienţi prezintă vasodilataţie inadecvată5, acelaşi fenomen fiind descris şi la
pacienţii cu DZ tip 1 sau 26-9. În plus, disfuncţia endotelială şi creşterea rigidităţii
arteriale reprezintă factori de prognostic independenţi pentru evenimentele
cardiovasculare majore13.
În continuare vom discuta rolul disfuncţiei endoteliale şi al rigidităţii arteriale
în promovarea aterosclerozei, subliniind următoarele aspecte: (1) generalităţi pri-
vind structura peretelui vascular arterial; (2) metode de evaluare a funcţiei endo-
teliale şi a parametrilor de rigiditate arterială; (3) relaţia dintre factorii de risc
cardiovasculari şi prezenţa disfuncţiei endoteliale; (4) disfuncţia endotelială ca
sindrom clinic; (5) disfuncţia endotelială şi rigiditatea arterială ca factori inde-
pendenţi de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore; (6) strategii
terapeutice cu efecte pe funcţia endotelială şi parametrii de rigiditate arterială.
Prescurtări
LDL: “low density lipoprotein”
NO: oxidul de azot
DZ: diabet zaharat
eNOS: NO sintază endotelială
iNOS: NO sintază inductibilă
nNOS: NO sintază neuronală
L-NMMA: N-monometil-L-arginină
SRO: specii reactive de oxigen
FBF: “forearm blood flow”
FMD: “flow mediated vasodilatation”
NTG: nitroglicerină
PCR: proteina C reactivă
PWV: “pulse wave velocity”
ACCD: artera carotidă comună dreaptă
WI: “wave intensity”
IL: interleukine
PDGF: “patelet derived growth factor”
CSF: “colony stimulating factor”
FGF: “fibroblast growth factor”
Continuare prescurtări
VS: ventricul stâng
DE: disfuncţia endotelială
TG: trigliceride
HDL: “high density lipoprotein”
HTA: hipertensiune arterială
SCA: sindrom coronarian acut
FEVS: fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
ICC: insuficienţa cardiacă cronică
BCI: boala coronariană ischemică
CV: cardiovascular
IxA: indexul de augmentare
NYHA: clasa funcţională “New York Heart Association”
IEC: inhibitorii enzimei de conversie
AGII: angiotensina II
PAI: inhibitorul-1 al activatorului de plasminogen
TGF-β: “transforming growth factor-β”
EDHF: “endothelium derived hyperpolarizing factor”
FVII-vWF: factor VII von Willebrand
2. Generalităţi privind structura şi rolul peretelui vascular

arterial în ateroscleroză
Sistemul vascular arterial se împarte în trei categorii: (1) arterele mari sau
elastice incluzând aorta şi ramurile sale principale; (2) arterele medii sau muscu-
lare, aşa numitul teritoriu de distribuţie, incluzând arterele coronare şi renale; şi
(3) arterele mici, aşa numitul teritoriu de rezistenţă.
Elementele esenţiale ale peretelui arterial sunt reprezentate de celulele endo-
teliale, celulele musculare netede şi matricea extracelulară (elastină, produşii
de colagen, proteoglicanii). Ele sunt organizate în straturi concentrice: intimă,
media şi adventicea (Figura 1). Arhitectura peretelui vascular arterial variază în
funcţie de necesarul hemodinamic sau metabolic specific diferitelor regiuni ale
organismului. Astfel, la nivelul arterelor mari, media este extrem de bogată în
fibre elastice dispuse în straturi compacte, ce alternează cu celulele musculare
netede. Componentele elastice ale aortei îi permit acesteia să se dilate în sistolă,
acumulându-se astfel o parte din energia eliberată de fiecare bătaie cardiacă. În
timpul diastolei, reculul elastic al peretelui arterial va împinge coloana de sânge
până în periferie, la nivelul arterelor de rezistenţă, de unde va fi reflectată înapoi
spre inimă. La nivelul arterelor musculare, media este alcătuită în special din
fibre musculare netede şi o cantitate mică de elastină. Tonusul arterelor elastice
este reglat în special prin substanţe eliberate de endoteliu, în timp ce la nivelul
arterelor musculare şi de rezistenţă acesta este determinat de modificările celu-

lelor musculare netede produse de către sistemul nervos autonom şi de către
produşii locali de metabolism14.
Atât endoteliul vascular cât şi celulele musculare netede joacă un rol esenţial
în etiopatogenia diverselor afecţiuni cardiovasculare, un loc aparte ocupându-l
în iniţierea şi promovarea aterosclerozei.
Figura 1. Structura peretelui arterial (modificat după14).
2.1. Funcţia endoteliului vascular integru şi a celulelor musculare netede

Celulele endoteliale sunt dispuse în monostrat la nivelul întregului pat arterial,
delimitând peretele vascular de componentele sângelui circulant. Integritatea
structurală şi funcţională a endoteliului este esenţială în menţinerea homeostaziei
peretelui vascular, precum şi a funcţiei circulatorii. Endoteliul vascular reprezintă
un „organ activ“ endocrin, paracrin şi autocrin, cu numeroase funcţii de sinteză
şi metabolice (Tabelul 1), majoritatea mediate prin sinteză de NO9.
Secreţia endotelială de NO este în principal catalizată de NO-sintază izo-
formă endotelială (eNOS), deşi endoteliul are capacitatea de a elibera NO şi
prin acţiunea NO-sintazei izoformă inductibilă (iNOS), în special în prezenţa
unei condiţii proinflamatorii. NOS transforma L-arginina în L-citrulina şi NO.
eNOS poate fi inhibată competitiv prin analogi ai L-argininei, cum ar fi N-
monometil-L-arginina (L-NMMA)15,16. Sinteza şi eliberarea NO din endoteliul
vascular poate fi stimulată de diverşi mediatori neuroendocrini (acetilcolina,
substanţa P, bradikinina), precum şi de factori mecanici (de exemplu, stresul
de forfecare). Aceştia sunt folosiţi în cadrul tehnicilor de evaluare a funcţiei
endoteliale. Odată eliberat, NO determină relaxarea celulelor musculare netede
prin activarea guanilat ciclazei şi creşterea intracelulară a guanozin 3,5’-mono-

fosfatului, ducând la aşa numita vasodilataţie dependentă de endoteliu/NO depen-
dentă (Figura 2)17. Nitraţii anorganici, ca de exemplu nitroprusiatul de sodiu sau
nitroglicerina, pot activa aceeaşi cale reprezentând însă donori externi de NO şi
realizând aşa numită vasodilataţie NO independentă. Totodată, NO are acţiune
antitrombotică, inhibă proprietăţile fibrotice ale angiotensinei II şi endotelinei
I prin down-regulation a receptorilor pentru aceste molecule şi are acţiune anti-
inflamatorie prin inhibarea NF-kβ.
Figura 2. Efectul diverşilor stimuli pe endoteliul vascular (CPT: cold pressor test; EDHF: endothe-
lium derived hyperpolarising factor; GC: guanilat ciclaza; cGMP: guanozin monofasfat ciclic;
GTP: guanozin trifosfat; L-NMMA: N-monometil-L-arginina) (modificat după29).
NO are multiple roluri şi la nivelul cordului, atât prin medierea vasodilataţiei

coronariene, cât şi prin reglarea funcţiei sistolice şi diastolice a ventriculului
stâng sau a funcţiei cardiace cronotrope. Studii recente arată că diverse tipuri
de celule cardiace conţin cel puţin una dintre cele trei forme de NOS, şi anume
eNOS, iNOS sau nNOS9. Astfel, terminaţiile nervoase simpatice exprimă pe
suprafaţa lor nNOS, care reglează eliberarea catecolaminelor la nivelul cordului
şi creşte răspunsul la stimularea β-adrenergică. Cardiomiocitele conţin eNOS,
ce determină inhibarea creşterii celulare, a agregării plachetare sau a adeziunii
monocitelor. În acelaşi timp se produce scăderea consumului de oxigen miocardic

şi inhibarea acţiunii inotrop pozitive indusă de stimularea catecolaminergică. În
acest mod, atât eNOS cât şi nNOS contribuie la menţinerea în limite normale
a cuplării excitaţie-contracţie şi a mecanismelor Frank-Starling. Expresia de
iNOS este stimulată în orice tip de celula cardiacă în prezenţa unor citokine pro-
inflamatorii. În consecinţă, la concentraţii fiziologice, NO pare a avea un efect
inotrop pozitiv, în timp ce concentraţii mai mari ale acestuia determină reducerea
contractilităţii miocardului. În acelaşi timp, NO poate regla întinderea fibrelor
musculare şi astfel contribuie la creşterea funcţiei cardiace diastolice8,9.
Stratul celulelor musculare netede are multiple funcţii, incluzând reglarea
tonusului vasomotor ca răspuns la diverşi stimuli, sinteza colagenului şi a elas-
tinei, elaborarea factorilor de creştere şi a citokinelor, precum şi migrarea şi proli-
ferarea intimală. Astfel, acesta reprezintă un determinant important al elasticităţii
arteriale. Activitatea contractilă a celulelor musculare netede este mediată de
filamentele citoplasmatice care conţin actină şi miozină, iar cea de migrare şi
proliferare intimală este reglată de promotorii sau inhibitorii creşterii celulare
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Rolul celulelor endoteliale

Modularea permeabilităţii vasculare
Modularea tonusului vasomotor:
• vasodilataţie: NO, Prostaciclină, EDHF/MHF, Peptidul natriuretic-C
• vasoconstricţie: Endoteline (ET-1), Angiotensină II, Tromboxanul A2, ROS
Modularea homeostaziei coagulării:
• anticoagulante/antitrombotice: NO, Prostaciclină, Trombomodulină, Activatorul plasminogenului,
Molecule heparine-like
• protrombotice: Factor VIII-vWF, Factor tisular, PAI
Reglarea inflamaţiei şi imunităţii: NO, IL-6, IL-1, IL-8, Molecule de adeziune intercelulară, E-selec-
tină, P-selectină, NF-kB, Antigene de histocompatibilitate
Reglarea creşterii celulare:
• stimularea creşterii: PDGF, CSF, FGF
• inhibarea creşterii: NO,TGF-β, Heparină
Oxidarea LDL-colesterol
2.2. Rolul disfuncţiei endoteliale

Disfuncţia endotelială este definită ca reducerea biodisponibilităţii substanţe-
lor vasodilatatoare, în particular a NO şi creşterea celor vasoconstrictoare18.
Alături de consecinţele sale structurale şi funcţionale, remodelarea şi rigiditatea
arterială, reprezintă legătura dintre factorii de risc cardiovasculari şi iniţierea
aterosclerozei, precum şi elementul principal care determină complicarea aces-
teia (Figura 3).
Figura 3. Progresia către ateroscleroză şi complicaţiile ei (ATS: ateroscleroză; AVC: accident

vascular cerebral; BCI: boală cardiacă ischemică; HTA: hipertensiune arterială).
Reducerea biodisponibilităţii NO poate fi datorată mai multor factori: scăde-

rea producţiei de eNOS, blocarea cofactorilor necesari sintezei de eNOS şi degra-
darea sau inactivarea în exces a NO de către speciile reactive de oxigen (SRO)19.
Creşterea producţiei de SRO, superoxid (O2-), ionul peroxid sau radicalii liberi
de peroxil, reprezintă principala cauză a scăderii biodisponibilităţii NO în bolile
cardiovasculare20. Creşterea stresului oxidativ asociat factorilor de risc cardio-
vasculari duce la apariţia leziunilor vasculare şi creşterea permeabilităţii celu-
lelor endoteliale disfuncţionale pentru particulele de LDL-colesterol, urmate
de oxidarea acestora în intima arterială. În consecinţă, sunt eliberate o serie de
factori de creştere celulară şi profibrotici, stimulându-se astfel proliferarea celu-
lelor musculare netede şi a producerii de colagen în exces, cu iniţierea formării
plăcii de aterom21. Acest fenomen determină remodelare arterială, cu creşterea
grosimii intima-medie, urmată de diminuarea distensibilităţii arteriale, aşa numi-
ta rigidizare arterială precoce22.
Dacă factorii ce induc disfuncţia endotelială persistă, placa de aterom va
evolua către stadiul de placă vulnerabilă, instabilă23,24. Placa instabilă se complică
prin eroziune sau ruptură, expunând la suprafaţa vasului factori protrombotici,
precum colagenul subendotelial, factorul tisular sau factorul von Willebrand şi
determinând activarea şi agregarea trombocitară25, ca şi acumularea de infiltrat
inflamator. Această etapă joacă un rol esenţial în apariţia şi evoluţia evenimentelor
cardiovasculare acute.
În acelaşi timp, date recente arată că la nivelul cordului, reducerea biodisponi-

bilităţii NO se asociază cu creşterea presiunii de umplere ventriculare, apariţia
remodelării ventriculare şi, în final, a insuficienţei cardiace9.
3. Metode de evaluare a funcţiei endoteliale şi a parametrilor

de remodelare şi rigiditate arterială
3.1. Metode de evaluare a funcţiei endoteliale
Prima descriere a disfuncţiei endoteliale la nivelul arterelor coronare a fost
făcută de către Ludmer şi colaboratorii în 198626. De atunci, evaluarea invazivă a
funcţiei endoteliale coronare prin angiografie sau ultrasonografie intracoronariană
a devenit „standardul de aur“. Ulterior, în ultimele două decenii, au apărut tehnici
mai puţin invazive sau neinvazive pentru evaluarea funcţiei endoteliale, având la
bază faptul că disfuncţia endotelială este o modificare sistemică care interesează
întreg patul vascular27.
Evaluarea funcţiei endoteliale se poate face prin: (1) metode imagistice, inva-
zive sau non-invazive, asociate cu diverşi stimuli farmacologici sau fiziologici;
(2) determinarea markerilor biochimici; şi (3) teste genetice moleculare (Tabelul
2)28-30.
Tabelul 2. Tehnici utilizate pentru evaluarea funcţiei endoteliale

1. Tehnici imagistice
Invazive Non-invazive
Coronarian Angiografia coronariană cantitativă Tomografia prin emisie de pozitroni
+ stimulare farmacologică
Ecografia Doppler intracoronariană Imagistica prin rezonanţă magnetică
+ stimulare farmacologică
Periferic Măsurarea FBF prin gauge-strain Ecografia de înaltă rezoluţie (FMD)
pletismography după infuzia intra-
arterială de agenţi vasoactivi
Teste la nivelul patului vascular al
antebraţului (gauge-strain pletismography)
Microcirculaţie Biopsie subcutană Teste la nivelul microcirculaţiei
(Doppler prin laser digital)
2. Determinarea markerilor biochimici
3. Determinarea markerilor genetici
3.1.1. Metode imagistice de evaluare a funcţiei endoteliale

Metodele imagistice de evaluare a funcţiei endoteliale sunt invazive sau non-
invazive.
3.1.1.1. Tehnici invazive de evaluare a funcţiei endoteliale

Tehnicile invazive folosite pentru evaluarea funcţiei endoteliale utilizează
injectarea intra-arterială de substanţe vasodilatatoare dependente de endoteliu,
cum ar fi acetilcolina sau de inhibitori selectivi ai NOS, cum ar fi L-NMMA31,32.
Folosind injectarea de acetilcolină, funcţia endotelială normală se defineşte atunci
când apare dilataţia arterială, iar disfuncţia endotelială atunci când apare vaso-
constricţia paradoxală26,33. Aceasta apare ca urmare a efectului direct vasocons-
trictor al acetilcolinei, mediat de receptorii muscarinici din celulele musculare
netede, care nu mai este contracarat de efectul vasodilatator mediat de endoteliu
prin intermediul NO. Pentru control, răspunsul vasodilatator independent de
endoteliu se evaluează prin injectarea de donori direcţi de NO către celulele
musculare netede, cum ar fi nitroglicerina şi nitroprusiatul de sodiu sau de
adenozină, ce determină vasodilataţie marcată prin stimularea receptorilor speci-
fici din microcirculaţie26.
Tehnicile imagistice utilizate la nivel central coronarian sunt angiografia coro-
nariană cantitativă şi ecografia Doppler intracoronariană. Angiografia coronaria-
nă cantitativă măsoară modificările diametrului vascular ca răspuns la injectarea
intracoronariană de substanţe vasoactive34. Ecografia Doppler intracoronariană
măsoară modificările vitezei fluxului intracoronarian la injectarea unor doze pro-
gresiv crescânde de acetilcolină30,35. Răspunsul vasodilatator al acetilcolinei se
compară cu răspunsul la administrarea de nitroglicerină sau adenozină (răspuns
NO-independent). Deşi studiile intracoronariene sunt considerate „standardul de
aur“ pentru evaluarea disfuncţiei endoteliale, ele au dezavantajul de a fi invazive
şi costisitoare, neputând fi folosite pe scară largă ca metodă de screening a atero-
sclerozei precoce.
Evaluarea invazivă a funcţiei endoteliale poate fi aplicată şi la nivel arterial
periferic, metoda fiind mai accesibilă şi mai puţin grevată de riscuri. De altfel,
există studii care demonstrează corelaţia dintre disfuncţia endotelială a arterelor
periferice şi boala arterială coronariană36,37. Astfel, vasodilataţia dependentă de
endoteliu de la nivelul vaselor de rezistenţă ale antebraţului poate fi determinată
prin “gauge-strain pletismography”30. Această metodă măsoară modificările
fluxului de sânge de la nivelul antebraţului (“forearm blood flow”, FBF), ca răs-
puns la injectarea de agenţi vasoactivi.
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, într-o cameră cu temperatură constantă
(22-24°C). Simultan sunt înregistrate tensiunea arterială sistemică şi frecvenţa
cardiacă. Artera brahială se canulează sub anestezie locală. Se perfuzează conti-
nuu soluţie salină într-un ritm constant. După 30 minute de infuzie salină, se
fac 10 măsurători succesive ale FBF şi se estimează valoarea medie bazală a
acestuia. Ulterior, se infuzează acetilcolină în doze progresiv crescânde (de
exemplu 3, 12, 24 şi 48 μg/min). Fiecare doză de acetilcolină se injectează

timp de 5 minute, făcându-se cel puţin 3 măsurători ale FBF la sfârşitul dozei
respective, între fiecare doză lăsându-se un interval de 30 minute pentru a se
permite funcţiei endoteliului să revină la nivelul bazal. Acelaşi protocol se
repetă cu injectare de nitoglicerină sau nitroprusiat de sodiu pentru a se evalua
răspunsul vasodilatator NO-independent. Pentru a identifica mecanismul ce
stă la baza disfuncţiei endoteliale se pot utiliza şi alte substanţe care cuantifică
indirect biodisponibilitatea NO, cum ar fi L-NMMA38,39. Deşi această tehnică
este relativ simplu de utilizat şi are o reproductibilitate satisfăcătoare, având o
variaţie interobservator de 5-8%40, rămâne totuşi o metodă invazivă cu potenţial
de afectare a nervului median sau a arterei brahiale.
Tehnicile pentru evaluarea funcţiei endoteliale la nivelul microcirculaţiei sunt
greu de utilizat şi de aceea există puţine date în literatură care atestă folosirea lor
la om. O astfel de metodă este examinarea patului vascular subcutan obţinut prin
biopsie de piele, înainte şi după administrarea unor agenţi vasoactivi41,42.
3.1.1.2. Tehnici non-invazive de evaluare a funcţiei endoteliale
În ultimii ani s-au dezvoltat noi tehnici imagistice non-invazive de evaluare
a funcţiei endoteliale. Cele aplicate la nivel coronarian, cum ar fi tomografia prin
emisie de pozitroni (PET) sau rezonanţa magnetică (MRI), asociate eventual
cu injectarea de agenţi vasoactivi, nu pot fi folosite pe scară largă datorită
accesibilităţii reduse şi a costurilor ridicate29. În consecinţă, s-au impus tehnicile
folosite la nivel periferic ca metode de screening pentru evaluarea aterosclerozei
precoce.
Ecografia vasculară de înaltă rezoluţie cu evaluarea vasodilataţiei mediată de
flux (“Flow Mediated Vasodilation”, FMD) este în prezent metoda recomandată
de ghiduri pentru evaluarea funcţiei endoteliale prin studierea tonusului vaso-
motor43. Această metodă se bazează pe răspunsul activ al endoteliului la stre-
sul de forfecare, prin eliberarea de NO şi apariţia vasodilataţiei (Figura 2). Feno-
menul este denumit vasodilataţie mediată de flux (FMD) şi poate fi evaluat cu
ajutorul ultrasonografiei10. Aceasta masoară variaţia diametrului unui vas de
distribuţie, de exemplu artera brahială sau radială ca răspuns la creşterea fluxu-
lui sanguin şi implicit a stresului de forfecare, produsă după o perioadă de
ischemie în patul circulator distal (Figura 4). Rolul NO în vasodilataţia mediată
de flux a fost demonstrat prin administrarea unui inhibitor de NOS, cum ar fi
L-NMMA, perfuzarea acestuia în artera brahială ducând la scăderea FMD cu
85-95%29. Alte substanţe eliberate de endoteliu, cum ar fi prostaciclinele sau
factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu, contribuie în mai mică măsura la
FMD. Evaluarea FMD este în prezent standardizată de către ghidul european,
care recomandă folosirea unor anumite echipamente şi protocoale30.
Figura 4. Tehnică ultrasonografică de evaluare a FMD (DEI: dilataţie independentă de endoteliu;

FMD: flow mediated dilation; NTG: nitroglicerina; U/S: ultrasunete) (modificat după29).
Deoarece numeroşi factori, cum ar fi temperatura mediului înconjurător,

alimentaţia, diverse medicamente, influenţează reactivitatea vasculară, pregătirea
corespunzătoare a pacientului reprezintă o etapă obligatorie pentru obţinerea
unor rezultate corecte. Astfel, înaintea examinării, este necesară o perioadă de
cel puţin 8-12 ore de post alimentar, întreruperea fumatului cu cel puţin 4-6 ore,
precum şi a medicaţiei vasoactive cu cel puţin 12 ore. Pacientul trebuie examinat
în repaus, într-o cameră cu temperatura constantă, în decubit dorsal, cu braţul
de examinat într-o poziţie confortabilă. Tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă
sunt permanent monitorizate.
Ecograful utilizat necesită o sondă lineară cu frecvenţă reglabilă între 7-12
MHz şi software vascular dedicat. Pentru obţinerea unei imagini optime a arterei
brahiale este necesară plasarea sondei deasupra fosei antecubitale şi menţinerea
acesteia într-o poziţie stabilă printr-un dispozitiv special de fixare. Imaginea eco-
grafică se înregistrează continuu pentru 30-60 secunde şi se măsoară diametrul

bazal luminal diastolic şi sistolic.
Evaluarea vasodilataţiei dependente de endoteliu. Ischemia distală se obţine
prin umflarea unei manşete de sfigmomanometru plasată la nivelul antebraţului
peste valoarea tensiunii arteriale sistolice, de obicei cu peste 50 mmHg, timp de
5 minute30,43. Desumflarea bruscă a manşetei duce la creşterea fluxului sanguin
în artera brahială (hiperemie activă) şi a stresului de forfecare la acest nivel, cu
dilatarea consecutivă a arterei. Imaginea ecografică obţinută după desumflarea
manşetei se înregistrează continuu pentru cca 10 minute şi se măsoara din nou
diametrul luminal diastolic şi sistolic. FMD se defineşte ca variaţia procentuală
a diametrului bazal al arterei brahiale la 60 de secunde posthiperemie (Figura 5).
Ghidurile actuale recomandă însă atât măsurarea diametrului bazal, a variaţiei pro-
centuale, dar şi a variaţiei absolute a acestuia30,43,44. Informaţii suplimentare pot
fi oferite de evaluarea timpului necesar vasodilataţiei maxime, a duratei răspun-
sului vasodilatator şi a ariei de sub curba diametru-timp scurs de la desumflarea
manşetei sfigmomanometrului (Figura 5).
Figura 5. Evaluarea rezultatelor obţinute prin ultrasonografie şi pletismografie (FBF: forearm

blood flow) (modificat după29).
Evaluarea vasodilataţiei independente de endoteliu. Concomitent cu măsura-

rea FMD, evaluarea funcţiei endoteliale necesită şi măsurarea vasodilataţiei inde-
pendente de endoteliu, în vederea disocierii celor două efecte (Figura 4). Astfel,
după o perioadă de repaus de cel puţin 10 minute, necesară restabilirii fluxului
bazal, se administrează o singură doză de 0,4 mg nitroglicerină (NTG) spray
sau sublingual (donor exogen de NO). Se măsoară diametrul luminal al arterei
brahiale la 4 minute de la administrarea NTG, acesta fiind considerat momentul
vasodilataţiei maxime30.
Deşi metoda este înalt dependentă de evaluator şi necesită o bună complianţă
din partea pacientului, prezintă avantajele de a fi non-invazivă, sigură, simplu şi
rapid de efectuat, având o bună reproductibilitate (în laboratoarele specializate,
coeficientul de variaţie intraobservator este de cca 3-4%)40. Implicaţiile clinice
ale metodei sunt importante din punct de vedere diagnostic, prognostic şi tera-
peutic. Astfel, studii recente arată că FMD este deprimată la subiecţii cu factori
de risc cardiovascular, scăderea FMD reprezentând un marker precoce pentru
ateroscleroza subclinică45; în plus, s-a demonstrat că FMD se corelează cu
funcţia endotelială de la nivel coronarian36. Totodată, FMD reprezintă un factor
de prognostic pentru apariţia evenimentelor cardiovasculare ulterioare46. Din
punct de vedere terapeutic, FMD poate fi ameliorată prin modificarea factorilor
de risc cardiovascular, precum şi prin utilizarea medicamentelor ce scad acest
risc. De altfel, FMD a început a fi utilizată în studii clinice pentru evaluarea
răspunsului la diverse terapii.
Totuşi, în ce măsură această tehnică de evaluare a funcţiei endoteliale poate fi
introdusă în scorurile de calculare a riscului cardiovascular global şi în protocoalele
de urmărire a tratamentului specific al aterosclerozei şi complicaţiilor acesteia
necesită cercetări suplimentare.
Pletismografia prin “gauge-strain” reprezintă o altă modalitate non-invazi-
vă de evaluare a funcţiei endoteliale (Figura 5). Tehnnica este similară cu evalua-
rea FMD, dar în loc de modificările diametrului arterial, aceasta măsoară modi-
ficările fluxului sanguin de la nivelul antebraţului (“forearm blood flow”, FBF),
determinate de hiperemia reactivă obţinută prin ischemia indusă de umflarea
manşetei (similar modelului din Figura 4). FBF este măsurat cu ajutorul unui
dispozitiv special, numit “strain gauge”, plasat la nivelul grosimii maxime al
antebraţului şi conectat la un pletismograf. FBF este exprimat în ml/100 ml de
ţesut de antebraţ/minut şi este măsurat la fiecare 15 secunde după desumflarea
manşetei, permiţând trasarea curbei timp-flux10. Următorii parametri sunt calcu-
laţi: fluxul sanguin maxim din timpul hiperemiei reactive, variaţia procentuală a
fluxului, precum şi aria de sub curba timp-flux (Figura 5)47.
Dintre tehnicile aplicate la nivelul microcirculaţiei, cea mai utilizată se bazează
pe folosirea Dopplerul prin laser digital pentru evaluarea funcţiei endoteliale de
la nivelul pielii30, dar această tehnică este încă în fază de cercetare.
3.1.2. Determinarea markerilor biochimici corelaţi cu disfuncţia endotelială

Ateroscleroza reprezintă un proces dinamic, determinat de combinaţia dintre
disfuncţia endotelială, inflamaţie şi tromboză48. Astfel, modificările endoteliale
promovează inflamaţia la nivelul plăcii de aterom, care favorizează complicarea
acesteia prin eroziune sau ruptură. Factori precum colagenul subendotelial,
factorul tisular sau factorul von Willebrand sunt expuşi la suprafaţa vasului şi
determină activarea protrombotică. În ultimii ani au apărut şi s-au dezvoltat o
serie de markeri biochimici de inflamaţie şi activare trombocitară, prin care se
poate evalua funcţia endotelială şi, implicit, se poate completa profilul de risc
cardiovascular al pacienţilor. Dintre aceştia cei mai importanţi sunt proteina
C reactivă, ligandul CD40, o serie de molecule de adeziune (de exemplu, P-
selectina), factorul von Willebrand, interleukinele 6 şi 18, microalbuminuria,
markerii stresului oxidativ28,49.
Studii recente arată că proteina C reactivă (PCR), determinată prin metoda
high sensitivity, nu reprezintă doar un marker al inflamaţiei plăcii de aterom,
dar şi un mediator al progresiei bolii prin afectarea funcţiei endoteliale, precum
şi prin promovarea inflamaţiei şi a trombogenezei. Astfel, s-a demonstrat că
PCR determină scăderea funcţiei NO-sintetazei şi a producţiei endoteliale de
NO, cu creşterea eliberării de substanţe vasoconstrictoare, cum este endotelina-
1. Totodată, PCR stimulează apoptoza celulelor endoteliale şi afectează supra-
vieţuirea şi diferenţierea celulelor progenitoare endoteliale. În consecinţă, PCR
poate fi privită ca un marker indirect, dar important pentru evaluarea funcţiei
endoteliale50.
Ligandul CD40 este o proteină transmembranară prezentă la nivelul trombo-
citului, care împreună cu receptorul sau CD40 reprezintă un determinant important
al proceselor inflamatorii care duc la tromboză vasculară. După stimularea plache-
tară, CD40 este rapid expus pe suprafaţa trombocitului şi clivat, generând un
fragment solubil sCD40L, care are activitate protrombotică mare. Astfel, nivele
sanguine ridicate de CD40 sau sCD40L ar putea sugera prezenţa plăcilor de
aterom instabile, dar acest domeniu este încă în fază de cercetare30.
Moleculele de adeziune, P-selectina (CD62P) şi CD63 sunt situate pe suprafaţa
trombocitului, unde mediază interacţiunea acestuia cu leucocitul în procesul de
formare a trombilor. Determinarea lor ar putea reprezenta un marker de activare
trombocitară, dar şi în această direcţie sunt necesare studii suplimentare.
Se ştie că endoteliul lezat exprimă pe suprafaţă o cantitate mare de factor von
Willebrand, care prin legarea sa de glicoproteina Ib a trombocitelor determină
adeziunea acestora. Determinarea sa reprezintă atât un marker de disfuncţie
endotelială, cât şi de adeziune plachetară.
Unele citokine proinflamatorii, cum ar fi interleukinele 6 şi 18, sunt implicate
în vulnerabilitatea plăcii de aterom. Acestea induc apoptoza celulelor endoteliale,
iar pierderea lor poate descoperi material protrombotic subendotelial. În plus,

citokinele proinflamatorii pot induce expresia metaloproteinazelor matriciale.
Acestea degradează colagenul subendotelial, slăbind aderenţa endoteliului la
matrixul subiacent, cu fisurarea/ruperea acestuia şi activarea proceselor trombo-
tice. În consecinţă, determinarea interleukinelor reprezintă un marker indirect de
disfuncţie endotelială51.
Un alt marker important de disfuncţie endotelială, uşor de determinat în
practica clinică curentă, este reprezentat de microalbuminurie. Aceasta indică
hiperpermeabilitatea endoteliului vascular pentru macromolecule. Recent s-a
arătat că creşterea ratei de eliminare urinară de albumină peste 10 mg/zi se aso-
ciază cu o creştere importantă a riscului pentru boala aterosclerotică în populaţia
generală49.
Înţelegerea mai bună a căilor de reglare a funcţiilor endoteliale oferă noi
perspective de evaluare a acestora49. Astfel de perspective oferă caveolina-1,
o moleculă implicată în turnover-ul NOS, şi implicit în eliberarea de NO prin
diverşi stimuli52. O altă moleculă în curs de cercetare este endotelina-1, un
peptid pro-inflamator, pro-fibrotic şi vasoconstrictor produs în special de către
endoteliu. Creşterea activităţii acesteia a fost identificată la pacienţii hipertensivi
şi pare să reflecte disfuncţia endotelială53. O altă direcţie de cercetare constă în
evaluarea celulelor endoteliale progenitoare. Acestea sunt celule derivate din
măduva osoasă, care au capacitatea de a se diferenţia în celule endoteliale şi
joacă un rol foarte important în repararea stratului endotelial. Nivelul circulant al
acestui tip celular este invers proporţional cu gradul disfuncţiei endoteliale. S-a
dovedit că terapia cu statine creşte numărul de celule progenitoare endoteliale;
în plus, transplantul unor astfel de celule în cordul ischemic poate promova neo-
vascularizaţia şi transdiferenţierea în cardiomiocite54.
În ultimii ani s-au adunat numeroase şi convingătoare dovezi privind rolul pe
care îl joacă stresul oxidativ şi speciile reactive de oxigen (SRO) în etiologia şi
progresia aterosclerozei, determinarea diferitelor tipuri de SRO putând reprezenta
o metodă importantă de evaluare a disfuncţie endoteliale55.
În concluzie, determinarea markerilor biochimici are avantajul de a fi o
metodă simplă, puţin costisitoare, şi cu o reproductibilitate excelentă. Cu toate
acestea, stabilirea legăturii dintre aceştia şi severitatea disfuncţiei endoteliale,
precum şi valoarea lor prognostică pentru evenimentele cardiovasculare majore
necesită studii suplimentare.
3.1.3. Determinarea factorilor genetici corelaţi cu disfuncţia endotelială
Mai mult de 30-40% din variabilitatea tensiunii arteriale este atribuită facto-
rilor genetici. Cum disfuncţia endotelială este strâns corelată cu apariţia hiperten-
siunii arteriale, este de aşteptat ca şi aceasta să fie puternic condiţionată genetic.
De altfel, disfuncţia endotelială a fost demonstrată la copiii normotensivi ai

subiecţilor hipertensivi56. În prezent, sunt studiate gene precum cele ale enzimei
de conversie a angiotensinei, enzimei de conversie a endotelinei-1, sintetazei NO
endoteliale, ale superoxiddismutazei, ale anumitor mediatori pro-inflamatori etc.
În consecinţă, studiul bazei moleculare a disfuncţiei endoteliale prin determinarea
markerilor genetici ar putea fi o metodă deosebit de utilă în viitor.
3.2. Determinarea parametrilor de remodelare şi rigiditate arterială
Disfuncţia endotelială şi ateroscleroza incipientă pot duce la scăderea elasti-
cităţii vasculare şi la apariţia rigidităţii arteriale. În prezent, indicii de rigiditate
arterială sunt consideraţi markeri ai aterosclerozei subclinice şi, în consecinţă,
factori de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore (Figura 3).
Componentele structurale ale peretelui vascular, fibrele de colagen şi elastină,
sunt determinanţi importanţi ai rigidităţii arterelor mari. Prezenţa diverşilor sti-
muli locali poate duce la dezechilibru între componenta elastică şi cea de cola-
gen, cu creşterea sintezei matricei extracelulare. Acesta reprezintă unul din meca-
nismele implicate în rigidizarea arterelor mari produsă de vârstă57. Pe de altă parte,
tonusul fibrelor musculare netede poate influenţa şi el rigiditatea arterelor mari şi
medii58. În ultimii ani, este studiată ipoteza conform căreia funcţia endotelială şi,
implicit, sinteza locală de NO poate modula rigiditatea arterială3,13,44,59,60.
Figura 6. Conturul undei pulsului (IxA: index de augmentare; PA: presiunea de augmentare; PP:
presiunea pulsului; Pi: punctul de inflexiune; TAS: tensiunea arterială sistolică; TAD: tensiunea
arterială diastolică; TEVS: timpul de ejecţie al ventriculului stâng) (modificat după68).
Evaluarea rigidităţii arteriale din punct de vedere clinic devine din ce în

ce mai importantă ca urmare a dezvoltării în ultimul timp a unor tehnici non-
invazive. Utilizarea individualizată a acestor tehnici se bazează pe distincţia între

structura şi funcţia diferitelor teritorii vasculare. Astfel, rigidizarea aortei şi a
arterelor mari va determina creşterea vitezei undei pulsului şi a presiunii pulsului
(creşte presiunea sistolică şi scade cea diastolică)61. Rigidizarea teritoriului de
distribuţie (acolo unde se produce reflectarea undei pulsului de la periferie spre
centru) va creşte viteza undei reflectate, cu modificarea implicită a conturului
undei pulsului (Figura 6). Anumite tehnici pot studia arterele mari, altele teritoriul
arterelor mici de reflexie, iar altele pot da informaţii despre ambele teritorii.
Tehnicile folosite pentru evaluarea rigidităţii arteriale includ măsurarea vite-
zei undei pulsului, folosirea ultrasonografiei pentru determinarea modificările de
diametru sau arie a vasului şi analiza formei undei pulsului13.
3.2.1. Măsurarea vitezei undei pulsului (“pulse wave velocity”, PWV)
Unda pulsului este generată de fiecare ejecţie ventriculară şi se propagă cu o
anumită viteză (PWV) de-a lungul arborelui arterial. Propagarea acestei unde este
determinată de proprietăţile elastice ale vasului: cu cât distensibilitatea vasului
este mai mică, cu atât viteza de propagare a undei este mai mare. Prin urmare,
PWV este direct proporţională cu rigiditatea arterială şi, în acelaşi timp, reprezintă
un parametru important pentru evaluarea precoce a aterosclerozei62,63.
Ejecţia ventriculară generează o undă anterogradă, care se îndepărtează de
inimă. Această undă este reflectată de la nivelul arborelui arterial, generând o undă
retrogradă, direcţionată către inimă. La subiecţii tineri, viteza undei pulsului este
mică, şi astfel, unda pulsului reflectată ajunge la nivelul aortei după închiderea
valvei aortice. De aceea, presiunea sistolică în aortă rămâne nemodificată, iar
unda retrogradă creşte presiunea centrală diastolică, cu o creştere a presiunii de
perfuzie coronariană; acesta este principalul mecanism fiziologic de creştere a
perfuziei coronariene în timpul diastolei. La pacienţii cu factori de risc, cum ar fi
hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat, viteza undei pusului este crescută de
la 5 m/s până la cca 20 m/s, ducând la o întoarcere precoce a undei retrograde din
periferie către aortă. Astfel, aceasta ajunge la aortă în timpul ejecţiei ventriculului
stâng, adăugând un surplus de presiune şi crescând presiunea arterială sistolică
centrală, cu scăderea presiunii arteriale diastolice şi, în consecinţă, şi a perfuziei
coronariene. Consecinţele sunt reprezentate de creşterea postsarcinii ventriculului
stâng şi a consumului miocardic de oxigen, împreună cu scăderea fluxului de
sânge coronarian la nivel subendocardic în timpul diastolei. Aceste mecanisme
sunt încriminate în apariţia disfuncţiei subclinice a ventriculului stâng, deoarece
este demonstrat faptul că rigiditatea arterială poate cauza disfuncţia straturilor
musculare subendocardice ale ventriculului stâng64. În plus, recent s-a arătat că
rigiditatea arterelor mari reprezintă un predictor independent al mortalităţii la
pacienţii hipertensivi.
Viteza undei pulsului (PWV) se măsoară în mod uzual ca raportul dintre dis-
tanţa între două puncte de pe traiectul undei pulsului (D) şi timpul de parcurgere a
acestei distanţe (Δt). Aceasta presupune înregistrarea concomitentă a undelor de
puls la două nivele arteriale, fiind disponibile comercial diverse aparate, cum ar fi
Complior. Recent, s-au dezvoltat noi programe informatice (Aloka), capabile să
măsoare PWV la nivelul unui singur nivel arterial, respectiv al arterei carotide65.
Totuşi, acest software este încă în curs de validare şi necesită mai multe dovezi
pentru implementarea sa în practica clinică. Măsurarea PWV este o metodă
simplă, non-invazivă şi cu o bună reproductibilitate. Ea ar putea îmbunătăţi
aprecierea riscului cardiovascular global şi, de asemenea, s-ar putea dovedi o
ţintă terapeutică mai eficientă decât simpla măsurare a tensiunii arteriale, însă
aceste ipoteze au nevoie de evaluare ulterioară.
3.2.2. Tehnica ultrasonografică de evaluare a parametrilor de remodelare arterială şi
rigiditate arterială
Ecografia vasculară de înaltă rezoluţie este metoda standard de evaluare atât
a modificărilor morfologice cât şi a celor funcţionale care însoţesc procesul de
ateroscleroză. Astfel, remodelarea vasculară se evaluează prin măsurarea grosimii
intimă-medie (Figura 7), în timp ce parametrii de rigiditate arterială se evaluează
cu ajutorul unei noi tehnici ultrasonografice ce foloseşte o sondă lineară de
înaltă rezoluţie de 7,5-10 MHz dotată cu sistem “echo-tracking”66. Acest sistem
determină în timp real şi continuu semnalele provenite de la peretele vascular,
folosind curenţi de radiofrecvenţă. Evaluarea parametrilor de rigiditate arterială
se bazează pe modificarea diametrului vascular în sistolă şi diastolă; o diferenţă
semnificativă de diametru între sistolă şi diastolă caracterizează un vas elastic, în
timp ce o diferenţă minimă este specifică unui vas rigid (Figura 8).
Figura 7. Măsurarea grosimii intima-medie (ACI: artera carotidă internă; ACC: arteră carotidă
comună).
Figura 8. Principiul metodei “echo-tracking” (Dd: diametrul diastolic; Ds: diametrul sistolic).
Tehnica necesită obţinerea iniţial a unei imagini corecte a arterei carotide

comune drepte (ACCD). Ulterior, prin echo-tracking la nivelul pereţilor vascu-
lari anterior şi posterior se înregistrează modificările de diametru. Acestea sunt
captate, amplificate şi exprimate grafic sub formă de undă arterială (Figura 9).
Prin analiza ulterioară a acestei unde arteriale, calibrată în funcţie de tensiunea
arterială măsurată la nivelul arterei brahiale, sunt determinaţi indicii de rigiditate
arterială: modulul elastic independent de presiune – modulul Young, indicele β
de rigiditate arterială dependent de presiune, indexul de augmentare, precum şi
viteza locală a undei pulsului65 (Tabelul 3).
Figura 9. Ecranul de operare “echo-tracking”.

Tabelul 3. Indicii de rigiditate arterială şi formulele de calcul prin metoda “echo-tracking”

Indice de rigiditate arterială Formula de calcul Unitatea de măsură
Modulul elastic - Ep (TAS-TAD)/{(Ds-Dd)/Dd)} KPa
Complianţa arterială - AC π/4(Ds2-Dd2)/(TAS-TAD) cm2/mmHg
Indexul de augmentare - IxA PA/PP %
Viteza undei pulsului - PWV ΔP/β m/s
Indicele de rigiditate arterială - β ln(TS/TD)/{(Ds-Dd)/Dd)} -
Ds: diametrul sistolic; Dd: diametrul diastolic; ln: logaritm; PA: presiunea de augmentare; PP: presiunea pulsului; TAD: tensiunea arterială
diastolică; TAS: tensiunea arterială sistolică.
O altă metodă ultrasonografică utilizează un nou sistem de interpretare a

undei pulsului, respectiv “Wave Intensity Analysis” (WI). Aceasta reprezintă o
tehnică de analiză în timp real a deplasării undei pulsului arterial prin sistemul
vascular, utilizând trei parametrii şi anume: modificarea continuă a presiunii
fluxului arterial - ΔP (determinată de modificarea diametrului vascular în sistolă
şi diastolă, măsurată prin echo-tracking); modificarea continuă a vitezei de depla-
sare a undei arteriale - ΔU (determinată prin ecografie Doppler), şi timpul necesar
deplasării undei de la nivelul cordului spre periferie - Δt . WI este calculat astfel:
(ΔP/Δt)(ΔU/Δt)67.
Figura 10. Analiza prin “wave intensity” (modificat după67).
S-a demonstrat ca WI reprezintă un indicator hemodinamic ce redă interacţiu-

nea ventriculo-arterială (Figura 10). Am discutat deja că fiecare ejecţie ventriculară
generează o undă de puls care se propagă anterograd de-a lungul arborelui arterial.
Pe graficul analizei WI aceasta reprezintă unda de compresie, care se corelează
direct cu funcţia contractilă a VS. La sfârşitul sistolei şi începutul diastolei ven-
triculare se înregistrează o a două undă, numită unda de expansiune, care se core-

lează predominat cu performanţa diastolică a VS. Reflecţia undei pulsului de la
nivel periferic este de asemenea înregistrată sub forma undei reflectate, aceasta
fiind corelată cu gradul rigidităţii arteriale67.
3.2.3. Analiza formei undei pulsului
Unda pulsului poate fi înregistrată prin tonometria prin aplanaţie (Figura 6)68.
Parametrul cel mai utilizat în evaluarea rigidităţii arteriale este indexul de aug-
mentare. Acesta oferă informaţii atât despre proprietăţile elastice ale vasului, dar
şi despre integritatea endoteliului69.
4. Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari

Deşi asocierea dintre factorii de risc cardiovasculari şi boala aterosclerotică
este demonstrată, mecanismele prin care aceştia acţionează nu sunt pe deplin
elucidate. Endoteliul vascular, prin localizarea sa strategică şi numeroasele sale
roluri biologice, ar putea reprezenta veriga de legătură dintre prezenţa factorilor
de risc şi dezvoltarea aterosclerozei8. De altfel, toţi factorii de risc cardiovasculari
(tradiţionali sau non-tradiţionali) determină disfuncţie endotelială (DE)70. Meca-
nismul principal constă, aşa cum am arătat, în producerea în exces de SRO cu
creşterea stresului oxidativ, ceea ce duce la scăderea biodisponibilităţii NO şi la
promovarea leziunilor vasculare71.
Riscul de a dezvolta disfuncţie endotelială creşte cu numărul factorilor de risc
prezenţi72. Cu toate acestea, există o susceptibilitate variată a indivizilor pentru
dezvoltarea disfuncţiei endoteliale în prezenţa factorilor de risc73, determinată
probabil de predispoziţia genetică, factori hemodinamici locali sau alţii factori
încă nedescoperiţi. În consecinţă, luând în considerare rolul esenţial pe care îl au
în procesul de ateroscleroză, DE şi rigiditatea arterială pot fi privite ca „ultimul
risc al factorilor de risc“8.
4.1. DE, sindromul metabolic şi diabetul zaharat
Sindromul metabolic este definit ca prezenţa a cel puţin 3 din următoarele:
obezitate abdominală, creşterea concentraţiei de TG, scăderea concentraţiei de
HDL-colesterol, HTA, valori crescute ale glicemiei à jeun. Cheia sindromului
metabolic este reprezentată de rezistenţa la insulină. Numeroase studii au arătat
că subiecţii cu rezistenţă la insulină asociază DE74. Astfel, într-un studiu recent,
pacienţii obezi cu rezistenţă la insulină şi cei cu DZ tip 2 au avut o reducere a
FMD cu 40% şi respectiv 55%, comparativ cu subiecţii normali75. Mai mult,
într-un alt studiu s-a arătat că rezistenţa la insulină reprezintă un determinant
independent al DE la subiecţi tineri (vârsta medie 35 ani), normotensivi, rude
de gradul I ale pacienţilor cu DZ tip 276, sugerând că DE apare la aceşti subiecţi

încă din stadiile subclinice ale DZ şi bolii aterosclerotice. Şi într-adevăr, dintr-un
lot de 840 de femei non-obeze, aparent sănătoase, 102 au prezentat la momentul
includerii în studiu DE, acestea dezvoltând după 6 ani de urmărire DZ tip 2;
fiecare procent de FMD scăzut s-a asociat cu o creştere semnificativă a riscului
relativ de apariţie a DZ de 32%77.
4.2. DE şi dislipidemia
Lipidele reprezintă elemente esenţiale în iniţierea şi, mai ales, în progresia
procesului de ateroscleroză, prin oxidarea particulelor de LDL în intima vasculară
stimulându-se sinteza mediatorilor de inflamaţie şi tromboza. Hipercolesterolemia
determină DE78, probabil prin mecanisme care includ mai degrabă scăderea răs-
punsului vasodilatator la NO decât diminuarea sintezei acestuia9.
4.3. DE şi hipertensiunea arterială
Hipertensiune arterială este asociată cu DE şi creşterea rigidităţii arteriale6,70.
Astfel, s-a demonstrat că pacienţii cu HTA au avut un răspuns vasodilatator
dependent de endoteliu redus la injectarea de acetilcolină, în timp ce răspunsul
vasodilatator independent de endoteliu, la administrarea de nitroprusiat de sodiu,
a fost normal79. În plus, inhibarea NO prin injectarea de L-NMMA a crescut
semnificativ TA şi rezistenţa vasculară periferică totală80. Cu toate că încă nu este
clar stabilit dacă DE este cauza sau consecinţa creşterii TA, prezenţa acesteia la
pacienţii hipertensivi creşte semnificativ riscul cardiovascular70,81.
4.4. DE şi fumatul
Asocierea dintre fumat şi creşterea mortalităţii cardiovasculare este bine
cunoscută încă de acum 50 de ani. Numeroase mecanisme contribuie la creşterea
riscului cardiovascular la fumători, printre care producerea de modificări impor-
tante în structura şi funcţia endoteliului vascular. Astfel, fumatul determină scăde-
rea activităţii eNOS, iniţiind procesul de ateroscleroză, iar prin stimularea SRO
şi a peroxidării lipidice creşte expresia moleculelor de adeziune, a trombozei
şi inflamaţiei, favorizând complicarea plăcii de aterom. Numeroase studii au
demonstrat scăderea dependentă de doză a vasodilataţiei dependentă de endoteliu
în circulaţia periferică şi coronariană la fumători70,82. Mai mult, acelaşi efect a
fost descris şi la fumatorii pasivi83.
5. Disfuncţia endotelială ca sindrom clinic

Ca o consecinţă a faptului că se asociază cu majoritatea bolilor cardiovasculare
şi că poate prezice evenimentele cardiovasculare majore, DE poate fi privită ca
un „sindrom clinic“8. Astfel, DE mediază progresia de la factorii de risc la boala
coronariană ischemică şi ulterior, la remodelarea ventriculară şi insuficienţa car-

diacă84.
5.1. DE şi boala coronariană ischemică
DE coronariană este asociată cu ischemia miocardică. Numeroase studii au
demonstrat prezenţa vasoconstricţiei paradoxale după administrarea de acetil-
colină la pacienţii cu boală coronariană ischemică85. În acelaşi timp, alte studii au
arătat relaţia directă între prezenţa DE la nivel microvascular şi angina pectorală,
la pacienţii cu artere coronare normale angiografic86. Exerciţiul fizic acţionează
ca un factor protector coronarian tot prin intermediul endoteliului, determinând
vasodilataţie dependentă de endoteliu87. De asemenea, trebuie reamintit rolul
esenţial pe care îl are DE în etiopatogenia SCA, fiind un factor determinant în
vulnerabilitatea plăcii de aterom prin promovarea inflamaţiei şi trombozei8,88,89.
5.2. DE şi insuficienţa cardiacă
DE favorizează progresia spre insuficienţă cardiacă. Astfel, DE coronariană
este prezentă încă din stadiile subclinice, asimptomatice, ale disfuncţiei VS
(FEVS >45%) la pacienţii cu artere coronare normale angiografic90. În plus,
gradul DE se corelează cu severitatea ICC91, probabil datorată scăderii NO cu
reducerea marcată a efectului inotrop pozitiv indus de către acesta92,93.
6. Disfuncţia endotelială ca factor de prognostic pentru

evenimentele cardiovasculare majore
Disfuncţia endotelială, coronariană sau sistemică, reprezintă un factor de
prognostic puternic şi independent pentru evenimentele cardiovasculare majore.
Astfel, evaluarea non-invazivă a funcţiei endoteliale ar putea fi introdusă în scoru-
rile de calculare a riscului cardiovascular global.
Numeroase studii au arătat că prezenţa DE la nivel coronarian prezice riscul
de apariţie al evenimentelor cardiovasculare majore la pacienţii cu BCI cons-
tituţia. Astfel, Al Suwaidi et al. au demonstrat că din 157 de pacienţi cu BCI
minimă, cei cu răspuns vasodilatator redus în circulaţia coronariană au prezentat
semnificativ mai multe evenimente cardiovasculare majore după o perioadă de
urmărire de 28 luni decât cei cu funcţie endotelială normală73 (Figura 11). Similar,
Schachinger et al. au găsit aceeaşi asociere la 147 de pacienţi, după o perioadă
de urmărire de 7,7 ani46. Recent, valoarea predictivă a DE pentru evenimentele
cardiovasculare majore a fost confirmată de studiul WISE (“Women’s Ischemia
Syndrome Evaluation”), la 163 de femei urmărite timp de 4 ani94. Totodată, DE
prezice un risc crescut pentru evenimente CV şi la pacienţii cu artere coronare
normale angiografic95.
Figura 11. Disfuncţia endotelială (DE) ca factor predictiv al evenimentelor cardiovasculare majo-
re. Grupul 3 (subiecţi cu DE severă la intrarea în studiu, demonstrată prin vasoconstricţie coro-
nariană paradoxală la administrarea de acetilcolină) s-a asociat semnificativ cu apariţia eveni-
mentelor cardiovasculare majore după o perioadă de urmărire de 28 luni, comparativ cu grupul 1
(subiecţi normali) sau cu grupul 2 (subiecţi cu DE uşoară) (p <0,001) (modificat după73).
Alte studii au demonstrat prin ecografie intracoronariană că DE se asociază

cu progresia rapidă a aterosclerozei la pacienţii cu transplant cardiac. Astfel, la
subiecţii cu răspuns vasodilatator anormal la acetilcolină imediat după transplant,
progresia aterosclerozei în primul an este de 3 ori mai mare decât la aceia cu
funcţie endotelială normală96.
Primele dovezi clinice despre valoarea prognostică a DE în circulaţia siste-
mică rezultă dintr-un studiu de cohortă, numit „Bărbaţii născuţi în 1914“97. Acesta
a urmărit pe o perioadă de 21 de ani asocierea dintre amplitudinea undei pulsului
arterial, evaluată la nivelul gambei şi riscul de evenimente CV majore. Având
în vedere că amplitudinea undei pulsului se corelează negativ cu rigiditatea arte-
rială, iar aceasta este asociată cu DE, s-a sugerat că pacienţii cu amplitudinea
undei pulsului scăzută prezintă DE. Recent, Gokce et al.98 au arătat că un răspuns
vasodilatator anormal, evaluat prin FMD la nivelul arterei brahiale, are o valoare
predictivă puternică pentru apariţia complicaţiilor cardiovasculare la 30 de zile
după intervenţii chirurgicale vasculare.
Tratamentul DE reduce riscul cardiovascular determinat de către aceasta.
Astfel, Modena et al.99, pe un lot de 400 de femei hipertensive aflate la menopauză,
a arătat că ameliorarea FMD sub 6 luni de tratament s-a asociat cu reducerea
apariţiei evenimentelor cardiovasculare majore (Figura 12).
Aşa cum am arătat, DE determina creşterea rigidităţii arteriale. Astfel, para-
metrii de rigiditate arterială sunt consideraţi predictori independenţi de morta-
litate CV, iar folosirea lor în practica clinică poate completa profilul de risc al
pacienţilor100. Dintre parametrii de rigiditate arterială, PWV şi indexul de aug-
mentare (IxA) sunt cei mai studiaţi. Astfel, s-a arătat că mortalitatea cardiovas-
culară este crescută la pacienţii hipertensivi cu o valoare a PWV peste 14 m/s63.
Totodată, un IxA cu valori crescute este un predictor independent de mortalitate
CV pentru pacienţii cu BCI101. Mai mult, s-a arătat că IxA este un predictor al
mortalităţii chiar la pacienţii care au PWV normal102.
Figura 12. Ameliorarea DE (evaluată prin FMD - flow mediated dilation) s-a asociat cu reducerea
apariţiei evenimentelor cardiovasculare acute (modificat după99).
În consecinţă, aceste metode non-invazive sunt propuse în practica clinică atât

pentru diagnosticul aterosclerozei subclinice şi a calculării riscului cardiovascu-
lar global, cât şi pentru aplicarea şi urmărirea unei terapii corespunzătoare.
7. Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncţia endotelială

Ca o consecinţă a rolului major jucat de DE şi rigiditatea arterială în iniţierea
şi promovarea aterosclerozei, au apărut şi s-au dezvoltat strategii terapeutice
capabile să amelioreze funcţia endotelială şi să îmbunătăţească prognosticul CV.
Astfel, studii experimentale şi clinice au arătat beneficiul unor clase de medi-
camente sau a unor măsuri non-farmacologice70.
7.1. Donorii exogeni de NO
Efectele benefice ale donorilor exogeni de NO pentru diverse arii terapeutice
au fost îndelung studiate103. Recent au apărut primele date importante care de-
monstrează că folosirea nitraţilor poate îmbunătăţi prognosticul CV. Astfel, în
2004 au fost publicate rezultatele studiului A-HeFT (African-American Heart

Failure Trial), ce a cuprins 1050 de pacienţi de culoare. Acesta a arătat că utili-
zarea nitraţilor organici la pacienţii cu ICC NYHA III şi IV ameliorează semnifi-
cativ prognosticul CV104. Asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la terapia
standard pentru IC a dus la o reducere de 43% a mortalităţii de toate cauzele şi
de 33% a spitalizării pentru decompensarea IC, ca şi la îmbunătăţirea calităţii
vieţii (Figura 13).
Figura 13. În studiul A-HeFT, asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la tratamentul pacienţilor

cu ICC NYHA III-IV a redus semnificativ mortalitatea CV (modificat după104).
Un alt donor de NO, Nicorandilul şi-a demonstrat efectul benefic nu numai

prin ameliorarea anginei pectorale, dar şi prin reducerea semnificativă a riscului
CV. Astfel, în studiul IONA (“Impact of Nicorandil in Angina”), ce a cuprins
5126 de pacienţi, asocierea nicorandilului la terapia standard anti-anginoasă a
scăzut semnificativ obiectivul combinat determinat de mortalitatea coronariană,
infarctul miocardic non-fatal sau spitalizarea neprogramată pentru angina pecto-
rală (p=0,01), numărul de SCA (p=0,03) sau alte evenimente CV (p=0,03), com-
parativ cu placebo105.
7.2. Stimulatorii de NO
Câteva strategii terapeutice folosite în bolile CV cresc disponibilitatea NO.
Acestea includ: unele β-blocante, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), sarta-
nii, unele Ca-blocante şi inhibitorii de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A re-
ductază (statinele).
Nebivololul, un β-blocant cardioselectiv, ameliorează vasodilataţia NO-
dependentă atât la subiecţii tineri sănătoşi cât şi la cei cu HTA, comparativ cu
placebo sau cu atenololul, datorită capacităţii sale de a creşte eliberarea de NO
(Figura 14)106,107. Un alt β-blocant, carvedilolul, ameliorează funcţia endotelială

la pacienţii cu risc CV înalt, probabil prin acţiune sa antioxidantă, cu reducerea
degradării NO108.
Figura 14. Efectele favorabile ale nebivololului asupra DE (FBF: forearm blood flow) (modificat
după106).
IEC reprezintă un alt grup de medicamente folosite pentru îmbunătăţirea func-

ţiei endoteliale6. Ei inhibă NADPH oxidaza, atât prin acumulare de bradikinină
cât şi prin efect direct antioxidant, scăzând astfel producţia de SRO. Astfel, stu-
diul BANFF a arătat că administrarea de quinapril la 80 de pacienţi cu BCI
timp de 8 săptămâni a determinat ameliorarea funcţiei endoteliale109. Acest efect
pozitiv pe funcţia endotelială a IEC110 este probabil în legatură cu efectele lor
benefice la pacienţii cu boală ischemică coronariană, demonstrate pentru ramipril
şi perindopril în studiile HOPE111 şi EUROPA112.
Inhibitorii receptorilor de angiotensină (sartanii) pot de asemenea să crească
biodisponibilitatea NO. Aceste mecanisme includ blocarea acţiunii angiotensinei
2 cu reducerea factorilor de stres oxidativ, precum şi activarea receptorilor de
AT2, cu stimularea eliberării de NO via bradikinina6. Există date care arată
îmbunătăţirea semnificativă a funcţiei endoteliale prin administrarea de sartani
la pacienţi hipertensivi, dislipidemici sau cu BCI113.
Unele Ca-blocante, cum ar fi lercanedipina, au dovezi clinice care susţin efec-
tul lor favorabil asupra funcţiei endoteliale, în special prin acţiunea lor antioxi-
dantă, în timp ce altele nu au demonstrat nici un efect asupra DE114.
Statinele şi-au dovedit eficienţa în ameliorarea DE, independent de efectul lor
hipolipemiant115,116. Ele inhibă activitatea PAI-1, a factorului tisular şi a factorilor
de creştere, scad proliferarea şi migrarea celulelor musculare netede şi oxidarea
intraintimală a particulelor de LDL. Totodată, cresc concentraţia de eNOS şi
implicit de NO, reducând apoptoza şi inflamaţia şi crescând angiogeneza.
În ceea ce priveşte L-arginina, substrat al NO, există rezultate inconstante

despre efectul său asupra DE. Astfel, din 17 studii despre efectele administrării
orale de L-arginina, 15 din acestea susţin efectul benefic pe DE, în timp ce alte 5
nu au demonstrat nici un beneficiu117.
Deşi estrogenii cresc eliberarea de NO şi vasodilataţia dependentă de acesta,
putând inhiba şi proliferarea celulelor musculare netede şi oxidarea LDL, stu-
diile clinice oferă date inconstante despre efectele lor pe ameliorarea funcţiei
endoteliale. Astfel, studiul HERS (“Heart and Estrogen/Progestin Replacement
Study”) nu a arătat nici o asociere între administrarea de estrogeni şi medro-
xiprogesteron şi îmbunătăţirea funcţiei endoteliale şi a prognosticului CV la
paciente postmenopauză cu BCI118. Cu toate acestea, într-un subgrup al studiului
“Cardiovascular Health Study”, terapia de substituţie hormonală a dus la ame-
liorarea semnificativă a funcţiei endoteliale măsurate la nivelul arterei brahiale
la femeile postmenopauză şi fără ateroscleroză constituită, sugerând că efectele
terapiei de substituţie hormonală ar fi benefice pe DE doar în stadiile subclinice
ale aterosclerozei119.
Tiazolidindionele sunt medicamente antidiabetice care stimulează receptorii
PPARγ. Studii recente arată că ele pot reduce inflamaţia şi pot avea efecte favo-
rabile pe funcţia endotelială6.
7.3. Măsuri non-farmacologice
Unele măsuri non-farmacologice pot stimula producţia şi eliberarea de NO
şi pot fi folosite în prevenţia bolilor CV. Astfel, efortul fizic poate îmbunătăţi
semnificativ vasodilataţia dependentă de endoteliu120. Totodată, sunt date recente
care arată că vinul roşu poate creşte producţia de eNOS şi eliberarea de NO,
determinând în acelaşi timp creşterea producerii de superperoxid, cu reducerea
stressului oxidativ121. Alte surse de flavonoizi antioxidanţi, cum ar fi ceaiul negru
sau cacaoa, ar putea îmbunătăţi funcţia endotelială, însă nu există suficiente dove-
zi clinice care să certifice acest efect6. Alte studii sugerează că suplimentarea
nutriţională de vitamina C sau E, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, precum şi
folaţi ar putea ameliora DE la subiecţii cu factori de risc sau boală CV, însă rezul-
tatele obţinute sunt inconstante, necesitând confirmarea în studii mari6,70.
8. Concluzii
Disfuncţia endotelială şi consecinţele ei structurale, creşterea rigidităţii şi
remodelarea arterială, sunt anomalii sistemice şi reprezintă elemente esenţiale
în iniţierea şi progresia procesului de ateroscleroză. Din ce în ce mai multe
dovezi clinice susţin că prezenţa factorilor de risc CV nu reprezintă singurul
determinant al disfuncţiei endoteliale. Mai mult, integritatea funcţională a endo-
teliului vascular depinde de echilibrul între factorii de risc CV şi elementele vascu-

loprotective individuale, incluzând factorii genetici. Prezenţa DE şi a remodelării
arteriale atât în circulaţia coronariană, cât şi în cea sistemică, poate fi privită
ca factor independent de prognostic pentru evenimentele CV majore, evaluarea
lor prin metode validate putând fi integrată în calcularea profilului de risc CV
global. În consecinţă, identificarea precoce a DE reprezintă o ţintă terapeutică
principală în prevenirea procesului de ateroscleroză, permiţând alegerea unor
strategii terapeutice optime pentru ameliorarea prognosticului CV.
Bibliografie
1. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of
arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373-376.
2. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-NO pathway. N Engl J Med 1993; 329: 2002-
2012.
3. Willkinson IB, Quasem A, McEnjery CM, et al. Nitric oxide regulates local arterial
distensibility in vivo. Circulation 2002; 105: 213-217.
4. Giles TD. Aspects of Nitric Oxide in health and disease: a focus on hypertension and
cardiovascular disease. J Clin Hypertens 2006; 8: 2-16.
5. Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of
target organ damage in mild essential hypertension. J Hypertens 2001; 19: 921-930.
6. Rizzoni D, Porteri E, Guelfi D, et al. Structural alterations in subcutaneous small arte-
ries of normotensive and hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Circulation 2001; 103: 1238-1244.
7. Atye C, Asife S. Nitric Oxide and cardiovascular system. Anadolu Kardiol Derg 2006;
6: 364-368.
8. Monnink SH, van Haelst PL, van Boven AJ, et al. Endothelial dysfunction in patients
with coronary artery disease: A comparison of three frequently reported tests. J Investig
Med 2002; 50: 19-24.
9. Raij L. Nitric Oxide in pathogenesis of cardiovascular disease. J Clin Hypertens 2006;
8: 30-39.
10. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111-
1115.
11. Virdis A, Ghiadoni L, Cardinal H, et al. Mechanisms responsible for endothelial dys-
function induced by fasting hyperhomocystinemia in normotensive subjects and patients
with essential hypertension. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1106-1115.
12. Lerman A, Zaheir AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005; 111:
363-368.
13. Oliver J, Webb D. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic
events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 554-283.
14. Schoen F, Catran RS. Blood Vessels in Pathologic basis of disease, Sixth Edition, WB
Sounders Company. 494-497.
15. Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, et al. Acute consumption of flavonol-rich cocoa and
the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1276-
1283.
16. DeSouza CA, Van Guilder G, Greiner JJ, et al. Basal endothelial nitric oxide release is
preserved in overweight and obese adults. Obesity Research 2005; 13: 1303-1306.
17. Cockcroft JR. Exploring vascular benefits of endothelium-derived nitric oxide. Am J

Hypertens 2005; 18: 177-183.
18. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic
risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.
19. Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of
oxidant stress. Circ Res 2000; 87: 840-844.
20. Maadamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and cardiac disease. Arterio-
sler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 29-38.
21. Hansson GK. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease. N Engl J Med
2005; 352: 1685-1695.
22. Willkinson IB, Franklin SS, Cockcroft JR. Nitric Oxide and the regulation of large
artery stiffness. Hypertension 2004; 44: 112-116.
23. Behrendt D, Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to clinical applications.
Am J Cardiol 2002; 90: 40-48.
24. Poredos P. Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost
Thromb 2002; 32: 274-277.
25. Loscalzo J. Nitric Oxide insufficiency, platelet activation and arterial thrombosis. Circ
Res 2001; 88: 756-762.
26. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acety-
lcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1986, 315: 1046-1051.
27. Anderson TJ, Gerhard MD, Meredith IT, et al. Systemic nature of endothelial dysfunction
in atherosclerosis. Am J Cardiol 1995; 75: 71-74.
28. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endothelial function testing as a biomarker of
vascular disease. Circulation 2003; 108: 2054-2059.
29. Tousoulis D, Antoniades C, Stefanadis C. Evaluating endothelial function in humans: a
guide to invasive and non-invasive techniques. Heart 2005; 91: 553-558.
30. Deanfield J, Donnald A, Ferri C, et al. Endothelial function and dysfunction. Part I:
Methodological issues for assessment in the different vascular beds: A statement by
the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of
Hypertension. J Hypertens 2005; 23: 7-17.
31. Cohn JN, Quyyumi AA, Hollenberg NK, et al. Surrogate markers for cardiovascular
disease. Functional markers. Circulation 2004; 109: 31-46.
32. Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new insights into genesis of
cardiovascular disease. Am J Med 1998; 105: 32-39.
33. Quyyumi AA, Dakak N, Andrewes NP. Nitric Oxide activity in the human coronary and
peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 95: 1747-1755.
34. Tousoulis D, Davies G, Lefroy DC. Variable coronary vasomotor responses to acetyl-
choline in patients with normal coronary arteriograms: evidence for localized endothelial
dysfunction. Heart 1996; 75: 261-266.
35. Doucette JW, Corl PD, Payne HM. Validation of Doppler guide wire for intravascular
measurement of coronary artery flow velocity. Circulation 1992; 85: 1899-1911.
36. Anderson AJ, Uehata A, Gerhard MD. Close relation of endothelial function in the
human coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1235-1241.
37. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA, et al. Peripheral vascular endothelial function testing as
a noninvasive indicator of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1843-
1849.
38. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Vitamin C improves endothelium-dependent
vasodilatation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation
1988; 97: 2222-2229.
39. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Ciclooxygenase inhibition restores nitric oxide
activity in essential hypertension. Hypertension 1997; 29: 274-279.
40. Lind L, Hall J, Johansson K. Evaluation of four different methods to measure endo-
thelium-dependent vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci 2002;
102: 561-567.
41. Rizzoni R, Porteri E, Castellano M, et al. Vascular hypertrophy and remodeling in
secondary hypertension. Hypertension 1996; 28: 785-790.
42. Deng LY, Li JS, Schiffrin EL. Endothelium-dependent relaxation of small arteries from
essential hypertensive patients: mechanism and comparison with normotensive subjects
and with responses of vessels from spontaneously hypertensive rats. Clin Sci 1995; 88:
611-622.
43. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin JE, et al. Guidelines for the ultrasound assessment
of endothelial-dependent flow mediated vasodilatation of the brachial artery. A report
of the international brachial artery reactivity task force. J Am Coll Cardiol 2002; 39:
257-265.
44. Pyke KE, Tschakovsky ME. The relation between shear-stress and flow-mediated
dilation: implication for the assessment of endothelial function. J Physiol 2005; 568:
357-368.
45. Joannides R, Haefeli WE, Linder L, et al. Nitric oxide is responsible for flow-mediated
dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation 1995; 91: 1314-
1319.
46. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator
dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000;
101: 1899-1906.
47. Higashi Y, Sasaki S, Keigo N. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor
imidapril on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: relationship
between treatment periods and resistance artery endothelial function. J Am Coll Cardiol
2001; 37: 863-870.
48. Ross R. Atherosclerosis – An inflammatory disease. Nature 1999; 340: 115-126.
49. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction. J Am Soc Nephrol 2004; 15:
1983-1992.
50. Libby P. Current concept of the pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation
2001; 104: 356-372.
51. Lerman A, Edwards BS, Hallet JW, et al. Circulating and tissue endothelin imuno-
reactivity in advanced atherosclerosis. N Engl J Med 1991; 325: 997-1001.
52. Frank PG, Woodman SE, Park DS, et al. Caveolin, caveolae, and endothelial cell func-
tion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1161-1168.
53. Cardillo C, Campia U, Killcoyne CM, et al. Improved endothelium-dependent vasodi-
lation after blockade of endothelin receptors in patients with essential hypertension.
Circulation 2002; 105: 452-456.
54. Szmitko PE, Fedak PW, Weisel RD, et al. Endothelial progenitor cells: new hope for a
broken heart. Circulation 2003; 107: 3093–3100.
55. Levine RL, Williams J, Stadtman ER, et al. Carbonyl assays for determination of oxidati-
vely modified proteins. Methods Enzymol 1994; 233: 346-357.
56. Taddei S, Viridis A, Mattei P, et al. Defective L-arginine nitric oxide pathway in off-
spring of essential hypertensive patients. Circulation 1996; 4: 1298-1303.
57. Avolio AP, Chen S-G, Wang R-P. Effects on ageing on changing arterial compliance
and left ventricular load in northern Chinese urban community. Circulation 1983; 68:
50-58.
58. Gows BS. The influence of vascular smooth muscle on the viscoelastic properties of
blood vessels. In Bergel DH, ed Cardiovascular Fluid Dynamics. London, UK: Acade-
mic Press 1972; 66-97.
59. Stewart AD, Millasseau SC, Kearney MT, et al. Effects of inhibition of basal nitric
oxide synthesis on carotid-femoral pulse wave velocity and augmentation index in
humans. Hypertension 2003; 42: 9915-918.
60. Willkinson IB, McEnjery C, Cockcroft JR. Pulse waveform analysis and arterial
stiffness: realism can replace evanghelism and scepticism. Correspondence. J Hypertens
2005; 23: 213-215.
61. Beltran A, McVeigh G, Morgan D, et al. Arterial compliance abnormalities in isolated
systolic hypertension. Am J Hypertens 2001;14: 1007-1011.
62. Jadhav UM, Kadam NN. Non-invasive assessment of arterial stiffness by pulse-wave
velocity correlates with endothelial dysfunction. Indian Heart J 2005; 57: 226-232.
63. Munakata M, Ito N, Nunokawa T, et al. Utility of automated brachial ankle and pulse
wave velocity measurements in hypertensive patients. Am J Hypertens 2003; 16: 653-
657.
64. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, et al. Conduit arterial stiffness is associated with
impaired left ventricular subendocardial function. Heart 2003; 89: 449-450.
65. Harada A, Okada T, Niki K, et al. On-line non-invasive one-point measurement of pulse
wave velocity. Heart Vessels 2002; 17: 61-68.
66. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH. Chasing the wave. Unfashionable but important
new concepts in arterial wave travel. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: 1879-
1885.
67. Harada A, Okada, T, Sugawara M, et al. Development of a non-invasive real-time mea-
surement system of wave intensity. IEEE Ultrasonics Symposium 2000.
68. Willkinson IB, Hall IR, MacCallum H, et al. Clinical evaluation of a non-invasive,
widley applicable method for assessing endothelial function. Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2002; 22: 147-169.
69. Hayward CS, Kraidly M, Webb CM, et al. Assessment of endothelial function using
peripheral wave form analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 521-528.
70. Brunner H, Cockcroft JR, Deanfield J, et al. Endothelial function and dysfunction.
Part II: Association with cardiovascular risk factors and disease. A statement by the
Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of
Hypertension. J Hypertens 2005; 23: 236-246.
71. Tomasian D, Keaney JF Jr, Vita JA. Antioxidants and the bioactivity of endothelium-
derived nitric oxide. Cardiovasc Res 2000; 47: 426-435.
72. Celemajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelium-dependent dilation in the sys-
temic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their inter-
action. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1468-1474.
73. Al Suwaidi J, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long term follow-up of patients with mild
coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101: 948-954.
74. Hsueh WA, Quinones MJ. Role of endothelial dysfunction in insulin resistance. Am J
Cardiol 2003; 92: 10-17.
75. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R. Obesity/insuline resistance is associated with
endothelial dysfunction: implication for the insuline resistance syndrome. J Clin Invest
1996; 97: 2601-2610.
76. Ballethoffer BM, Ritting K, Enderle MD. Endothelial dysfunction is detectable in
young normotensive first degree relatives of subjects with type 2 diabetes in association
with insulin resistance. Circulation 2000; 101: 1780-1784.
77. Rossi R, Cioni E, Nuzzo A. Endothelial- dependent vasodilation and evidence of type
2 diabetes in a population of healthy postmenopausal women. Diabetes Care 2005; 28:
702-707.
78. Creager MA, Cooke JP, Mendelshon ME. Impaired vasodilatation of forearm resistance
vessels in hypercolesterolemic humans. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.
79. Panza JA. Endothelial dysfunction in essential hypertension. Clin Cardiol 1997; 20:
1126-1133.
80. Haynes WG, Noon JP, Walker BR. Inhibition of nitric oxide increases blood pressure in
healthy humans. J Hypertens 1993; 11: 1375-1380.
81. Peticone F, Ceravalo R, Pujia A. Prognostic significance of endothelial dysfunction in
hypertensive patients. Circulation 2001; 104: 191-196.
82. Zeiher AM, Schanchinger V, Minners J. Long-term cigarette smoking impairs endothe-
lium-dependent coronary arterial vasodilator function. Circulation 1995; 92: 1094-
1100.
83. Celemajer DS, Adams MR, Clarkson P, et al. Passive smoking and impaired endothelium-
dependent arterial dilation in healthy young adults. N Engl J Med 1996; 334:150-154.
84. Naeseem KM. The role of nitric oxide in cardiovascular disease. Mol Aspects Med
2005; 26:33-65.
85. Hasdai D, Gibbons RJ, Holmes DR Jr, et al. Coronary endothelial dysfunction in
humans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation 1997; 6: 3390-
3395.
86. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, et al. Evidence of impaired endothelium-dependent
coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiogram.
N Engl J Med 1993; 328: 1659-1664.
87. Gage JE, Hess OM, Murakami T, et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries
during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitro-
glicerin. Circulation 1986; 73: 865-876.
88. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;
105: 1135-1143.
89. Fichtlscerer S, Beuer S, Schachinger V. C-reactive protein levels determine systemic
nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004;
25: 1412-1418.
90. Prasad A, Higano ST, Al Suwaidi A. Abnormal microvascular endothelial function in
patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 2003; 146: 549-
554.
91. Maguier SM, Nuget AG, McGurk C. Abnormal vascular responses in human chronic
cardiac failure are both endothelium and endothelium independent. Heart 1998; 80:
141-145.
92. Cotlon JM, Kearney MT, MacCarthy PA. Effects of nitric oxide synthase inhibition on
basal function and the force-frequency relationship in the normal and failing heart in
vivo. Circulation 2001; 104: 2318-2323.
93. Kuvin TJ, Karas RH. Clinical Utility of Endothelial Function Testing Ready for Prime
Time? Circulation 2003; 107: 3243-3247.
94. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnormal coronary vasomotion as a
prognostic indicator of cardiovascular events in women. Results from the National
Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). Circulation 2004;109:722-725.
95. Halcox JPJ, Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary vascular endo-
thelial dysfunction. Circulation 2002; 106: 653-658.
96. Davis SF, Yeung AC, Meredith IT. Early endothelial dysfunction predicts the develop-
ment of transplant coronary artery disease at 1 year posttransplant. Circulation 1996;
93: 457-462.
97. Hedblad B, Ogren M, Janson L, et al. Low-pulse wave amplitude during reactive leg
hyperemia: an independent, early marker for ischemic heart disease and death: results
from the 21-year follow-up of the prospective cohort study “Men born in 1914”, Malmo,
Sweden. J Intern Med 1994; 236: 161-168.
98. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM. Risk stratification for postoperative cardiovascular
events via noninvasive assessment of endothelial function; a prospective study. Circula-
tion 2002; 105: 1567-1572.
99. Modena M, Bonetti L, Coppi F, et al. Prognostic role of reversible endothelial dysfunction
in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 505–510.
100. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of athero-
sclerotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.
101. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, et al. Arterial Stiffness and the Development of Hyper-
tension. The ARIC study. Hypertension 1999; 34: 201-206.
102. London GM, Blacher J, Pannier B, et al. Arterial wave reflections and survival in end-
stage renal failure. Hypertension 2001; 38: 434-438.
103. Scatena R, Buttonoi P, Martorana GE. Nitric oxide donor drugs: un update on patho-
physiology and therapeutic potential. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 835-845.
104. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in
blacks with heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2049-2057.
105. IONA study group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable
angina: the Impact of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;
359-1269-1375.
106. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverse endothelial dysfunction in
essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation 2001;
104: 511-514.
107. Vysoullis GP, Marinakis AG, Aznaourdis KA. The impact of third generation beta-
blockers antihypertensive treatment on endothelial function and the prothrombotic
state: effects of smoking. Am J Hypertens 2004; 17: 582-589.
108. Matsuda Y, Akita H, Terashima M. Carvedilol improves endothelium-dependent vascu-
lar function in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2000; 140: 753-759.
109. Anderson TJ, Elstein E, Haber H, et al. Comparative study of ACE-inhibition, angio-
tensin II antagonism, and calcium channel blockers on flow-mediated dilation in patients
with coronary artery disease (BANFF study). J Am Coll Cardiol 2000; 35: 60-66.
110. Ghiadoni L, Magagna A, Versari D, et al. Different effects of antihypertensive drugs on
conduit artery endothelial function. Hypertension 2003; 41: 1281-1286.
111. Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG, et al. HOPE Investigators. Effects on ramipril
on coronary events in high-risk persons: results on the Heart Outcomes Prevention
Evaluation study. Circulation 2001; 104: 522-526.
112. Fox KM. European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable
coronary Artery disease. EUROPE Investigators. Efficiency of perindopril in reduction
of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,
double-blind, placebo-controlled multicentric trial (the EUROPE study). Lancet 2003;
362: 782-788.
113. Ghiadoni L, Virdis A, Magagna A. Effects of the angiotensin II receptor 1 blocker cande-
sartan on endothelial function in patients with essential hypertension. Hypertension
2000; 35: 501-506.
114. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L. Effects of anti-hypertensive drugs on endothelial dys-
function. Drugs 2002; 62: 265-284.
115. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin
Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-1389.
116. Wolfrum S, Jensen KS, Liao JK. Endothelial-dependent effects of statines. Ateroscler
Thromb Vasc Biol 2003; 23: 729-736.
117. Prelli KB, Klein KBP, Herrnington DM. Vascular effects of dietary L-arginine supple-
mentation. Atherosclerosis 2002; 162: 1-15.
118. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secon-
dary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol
1998; 280: 605-613.
119. Herrington DM, Espeland MA, Crouse JR III, et al. Estrogen replacement and brachial
artery flow-mediated dilation in older women. Ateroscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:
1955-1961.
120. Hambercht R, Adams V, Erbs S. Regular physical activity improves endothelial function
in patients with coronary artery disease by increasing phosphorilation of endothelial
nitric oxide synthesis. Circulation 2003; 107: 3152-3158.
121. Wallerath T, Poleo D, Li H. Red wine increase the expression of human endothelial
nitric oxide synthase: a mechanism that may contribute to its beneficial cardiovascular
effects. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 471-478.
IMAGISTICA PLĂCII INSTABILE

Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Dragoş Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere
Metode neinvazive de evaluare a plăcilor instabile
Metode invazive de evaluare a plăcilor instabile
Concluzii şi perspective
Introducere
Ateroscleroza coronariană este descrisă ca un continuum, în care dezvoltarea
lentă, în decade, a stenozelor coronariene determină tranziţia de la stadiul
asimptomatic sau de angină pectorală cronică stabilă la cel al complicaţiilor
trombotice, manifestate ca sindroame coronariene acute sau moarte subită.
Atenţia clinica este îndreptată cvasi-exclusiv asupra identificării stenozelor
coronariene. Caracterizarea peretului vascular este mult mai puţin disponibilă,
fiind rezervată în general cercetării. Deşi demonstrarea obstrucţiei luminale
cu reducerea consecutivă a fluxului coronarian explică statusul simptomatic al
bolii coronariene, aceasta nu furnizează informaţii suficiente privind riscul de
producere a evenimentelor coronariene acute, potenţial fatale. De altfel, studii
angiografice seriate au demonstrat faptul că nu există o corelaţie strictă între
progresia plăcilor aterosclerotice şi evoluţia clinică. Astfel, majoritatea infarcte-
lor miocardice acute (IM) (cca 60%) se produc în artere coronare fără stenoze
semnificative angiografic (<70%)1-6.
De alfel, cauza cea mai frecventă a sindroamelor coronariene acute este compli-
caţia plăcilor coronariene aterosclerotice, reprezentată de ruptura acestora, cu
tromboză coronariană supraadăugată. Sunt descrise patru mecanisme implicate
în geneza evenimentelor aterotrombotice: ruptura capului fibros al plăcii (55-60%
din cazurile de moarte subită coronariană sau IM fatal), eroziunea superficială
a plăcii (30-35%), eroziunea unui nodul calcificat (2-7%) şi hemoragia în placa
de aterom (3-5%)4. Studii anatomo-patologice au cercetat plăcile responsabile
de producerea unui IM fatal şi au condus la postularea conceptului de placă
„instabilă“ sau „vulnerabilă“. În marea majoritate a cazurilor, placa instabilă
constă în fibroateroame cu cap fibros subţire (“thin cap fibroatheroma”, TCFA).
Fibroateroamele cu cap fibros subţire interesează cel puţin 50% din aria vasului
(în peste 80% din cazuri), prezintă un conţinut lipidic bogat (>40% din aria totală
a plăcii), un miez necrotic ce ocupă 10-25% din aria plăcii, înconjurat de un
cap fibros subţire (<65 microm); au un conţinut sărac în fibre musculare netede,
dar bogat în macrofage, iar gradul de calcificare al TCFA este relativ redus7,8.
Studiile patologice au demonstrat faptul că aceste leziuni vulnerabile la ruptură
pot fi uneori multiple şi sunt mai frecvente în segmentele proximale (50%) şi
medii (33%) ale arterelor coronare majore. Aceste leziuni se extind longitudinal
pe mai puţin de 2 cm (2-17 mm) şi sunt vulnerabile pe toată suprafaţa miezului
necrotic, nu doar la marginile plăcii. Arterele coronare care prezintă TCFA au
stenoze coronariene <75% din aria de secţiune a vasului şi prezintă remodelare
pozitivă. Localizarea predominant proximală a TCFA, precum şi dimensiunile
lor, le fac abordabile investigaţiilor imagistice, iar atenţia trebuie îndreptată
îndeosebi asupra stenozelor coronariene non-critice la explorarea angiografică.
Fibroateroamele cu cap fibros subţire sunt comune la pacienţii cu colesterol
total crescut, cu raport crescut colesterol total/HDL-colesterol, la femeile >50 ani,
precum şi la pacienţii cu nivele crecute ale proteinei C-reactive înalt-sensibilă
(hs-CRP).
Detecţia plăcilor aterosclerotice vulnerabile sau instabile, de tip TCFA, este
dificilă din punct de vedere tehnic. O modalitate practică ideală, invazivă sau nu,
capabilă să identifice plăcile instabile ar trebui: (1) să demonstreze existenţa unui
cap fibros subţire şi a unui miez necrotic bogat; (2) să caracterizeze ţesuturile în
mod adecvat şi să facă diferenţiere între calcificări, fibroză şi conţinut lipidic;
(3) să demonstreze inflamaţia. De asemenea, este necesar ca din punct de vedere
tehnic să existe o bună rezoluţie, iar metoda să asigure date precise în timp real.
Metodele actuale de detecţie a plăcilor instabile includ metode invazive şi nein-
vazive. Metodele imagistice neivazive (tomografice şi de rezonanţă magnetică
nucleară) se adresează identificării compoziţiei plăcii, geometriei acesteia,
precum şi proprietăţilor locale mecanice de răspuns la presiunea intraluminală
exercitată de fluxul sanguin. Metodele imagistice invazive includ ecografia intra-
vasculară (“intravascular ultrasounds”, IVUS), tomografia de coerenţă optică
(“optical coherence tomography”, OCT), rezonanţa magnetică nucleară intravas-
culară, măsurătorile termografice şi tehnicile spectroscopice în spectru apropiat
de infraroşu (“near-infrared (NIR) spectroscopy”). Dintre toate acestea, doar
OCT permite evaluarea grosimii capului fibros al plăcii.
Înţelegerea în profunzime a proceselor complexe, inflamatorii şi enzimatice,
celulare şi moleculare, ce stau la baza rupturii plăcii, poate conduce la dezvol-
tarea unor metode noi de indentificare a plăcilor instabile. De exemplu, miezul
necrotic al plăcii este întreţinut de hemoragiile din placă, frecvent secundare
neovascularizaţiei excesive a plăcii; această neovascularizaţie a plăcii precum
şi hemoragiile intra-placă pot reprezenta ţinte suplimentare imagistice. În plus,
prezenţa lipidelor oxidate este asociată cu inflamaţia locală a plăcii instabile. Vizu-
alizarea acestora, prin tomografia cu emisie de pozitroni cu 18F-deoxiglucoza
poate deveni o metodă neinvazivă importantă pentru diagnosticul inflamaţiei

plăcii.
Metode neinvazive de evaluare a plăcilor instabile

1. Tomografia computerizată “multi-slice” (MSCT) este o metodă imagis-
tică bazată pe radiaţiile X şi aflată în continuă dezvoltare. Aparatele CT de
ultimă generaţie oferă o rezoluţie temporală înaltă (<50 msec), un timp de
scanare exact cât lungimea unui ciclu cardiac şi o rezoluţie (spaţială) de
0,2 mm. Metoda permite detectarea calcificărilor şi a capului fibros, dar
este insuficientă pentru identificarea plăcilor inflamate (Figura 1). Dezvol-
tarea continuă a procesării semnalului ar putea limita acest dezavantaj9.
Figura 1. Plăci aterosclerotice intens calcificate pe artera descendentă anterioară (stânga) şi artera
coronară dreaptă (dreapta). Imagini obţinute prin angiografie coronariană 64-multislice CT
(MSCT) (modificate după imaginile publicate pe site-ul www.eastriverimaging.com).
2. Angiografia prin tomografia computerizată cu multidetectie (“multi-

detector row computed tomography angiography”, MDCTA) se dezvoltă
ca o metodă alternativă de evaluare a anatomiei vasculare şi a morfologiei
şi compoziţiei plăcilor aterosclerotice în diferite teritorii vasculare precum
aorta, arterele coronare, carotidele şi arterele periferice9. Acurateţea diag-
nostică a metodei pentru teritoriul coronarian este promiţătoare, datele pre-
liminare arătând o bună corelaţie cu ecografia intravasculară (IVUS) şi cu
studiile histologice în aprecierea ariei şi volumului plăcii, a remodelării
pozitive a plăcii, precum şi a compoziţiei acesteia. Astfel, metoda descrie
plăci moi, intermediare şi calcificate, cu sensibilitate şi specificitate în jur
de 90%, comparativ cu IVUS. În plus, MDCTA prezintă o valoare diag-
nostică comparabilă cu angio-tomografia computerizată cu fascicul
de electroni (“electron-beam computed tomography angiography”,

EBCTA) în evaluarea magnitudinii calcificărilor coronariene, element cu
valoare prognostică superioară factorilor de risc clasici10-12.
Figura 2. Plăci aterosclerotice vizualizate prin RMN la nivelul arterei coronare drepte (modificat
după Kim WY et al. Circulation 2002; 106(3): 296-9).
3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) neinvazivă este utilizată pentru

evaluarea tridimensională a structurii vasculare, permiţând identificarea
componentelor plăcii aterotrombotice (Figura 2), incluzând lipidele, ţesutul
fibros, calciul, precum şi formarea de trombus13. Cu toate că metoda a
fost utilizată pentru determinarea dimensiunilor şi compoziţiei plăcilor
din aortă şi arterele carotide, fezabilitatea ei pentru diagnosticul plăcilor
instabile coronariene nu a fost demonstrată, datorită limitelor actuale ale
acesteia. Vizualizarea arterelor coronare prin câmp extern RMN este limi-
tată de dimensiunile reduse ale arterelor coronare şi ale peretului arterial,
de traiectul arterial neregulat şi tortuos, de localizarea intratoracică pro-
fundă (la 4-10 cm de suprafaţă), precum şi de mişcarea cordului şi a dia-
fragmului. Sunt necesare rezoluţii spaţiale superioare celor existente în
momentul de faţă pentru cuantificarea precisă a plăcilor coronariene, gro-
simea de 1,5 mm a planurilor de secţiune conducând la supraestimarea
dimensiunilor plăcii. În plus, sensibilitatea actuală a metodei nu permite
identificarea unui cap fibros <100 microni. Tehnicile de reconstrucţie

multi-strat (“multi-slice”) necesită sincronizare respiratorie şi cardiacă
(“dublu gating”), pentru a preveni artefactele de mişcare. Ameliorarea
rezoluţiei spaţiale, creşterea sensibilităţii diagnostice, precum şi reducerea
timpului investigaţiei sunt posibile prin utilizarea scannerelor de generaţie
nouă14. Cu toate acestea, studii prospective suplimentare sunt necesare
pentru validare, în condiţiile în care susceptibilitatea la artefacte rămâne
crescută.
Combinarea imagisticii RMN neinvazive cu tehnicile moleculare oferă posi-
bilitatea „vizualizării“ directe a proceselor biologice de la nivelul plăcilor atero-
sclerotice, prin detectarea markerilor moleculari şi celulari specifici plăcilor
instabile (macrofage activate, factor tisular, integrine etc.). Utilizarea unui agent
de contrast convenţional, nespecific, aşa cum este gadolinium, identifică plăcile
cu vascularizaţie crescută şi poate identifica capul fibros al plăcilor aortice15,16.
Nano-particulele de oxid feros (“ultra-small particles of iron oxide”, USPIO)
administrate intravenos sunt reţinute în macrofagele activate din placă, fixându-
se selectiv în plăcile rupte sau vulnerabile, unde pot fi vizualizate prin tehnici
RMN17. Studii în desfăşurare evaluează detecţia in vivo, prin tehnici RMN cu
agenţi de contrast specifici, a receptorilor LDL, a nivelelor patologice de factor
tisular, a integrinei ανβ3 (marker al neovascularizaţiei plăcii vulnerabile), a
moleculei de adeziune celulară la endoteliul vascular-1, sau a substanţelor aso-
ciate cascadei coagulării (fibrina, factor XIIIa etc)18-21. Limitele actuale ale RMN
non-invazive ar putea fi depăşite prin utilizarea sondelor intravasculare, metodă
ce va fi discutată ulterior.
4. Metodele imagistice radionuclide, respectiv tomografia cu emisie de
pozitroni (“positron emission tomography”, PET) şi tomografia compu-
terizată cu emisie de foton unic (“single-photon emission computed
tomography”, SPECT) se bazează pe identificarea şi cuantificarea infla-
maţiei de la nivelul plăcilor aterosclerotice. În mod ideal, substanţele
trasoare utilizate pentru imagistica ateroamelor ar trebui să se lege spe-
cific de constituenţii plăcii şi să dispară din circulaţie suficient de repe-
de pentru a permite realizarea unui contrast suficient între placă şi sân-
ge. Au fost dezvoltate substanţe trasoare capabile să evalueze gradul
de recrutare a macrofagelor, formarea celulelor spumoase, activitatea
metaloproteinazelor (MMP), apoptoza şi metabolismul macrofagelor,
iar acestea au fost testate pentru identificarea leziunilor inflamate de la
nivelul arterelor carotide sau iliofemurale22.
Metoda cea mai promiţătoare pare a fi tomografia cu emisie de pozitroni cu
18F-deoxiglucoza (FDG-PET), dar aceasta nu a fost testată în studii prospective
in vivo23. Identificarea leziunilor inflamate de la nivelul circulaţiei coronariene

rămâne însă dificilă, datorită dimensiunilor reduse ale plăcilor coronariene (cu o
suprafaţă de secţiune <10 mm2), mişcării cardiace şi miocardului subiacent, care
preia din trasor, precum şi lipsei unui trasor izotopic specific plăcilor instabile.
Perspectivele se adresează combinării PET cu trasori pentru anexina-A5 şi MMP
(care nu sunt preluaţi de miocardul sănătos), cu înregistrarea simultană a datelor de
anatomie coronariană prin MSCT. Pentru moment însă, identificarea inflamaţiei
de la nivelul plăcilor aterosclerotice coronariene prin metode imagistice nucleare
rămâne în domeniul cercetării.
Metode invazive de evaluare a plăcilor instabile

Reprezintă cele mai bune metode actuale pentru identificarea plăcilor instabile
la nivelul arterelor coronare. Acestea sunt ecografia intravasculară (IVUS), cu
derivatele acesteia, histologia virtuală şi palpografia, tomografia de coerenţă
optică (OCT), RMN intravascular, spectroscopia în spectru apropiat de infraroşu
(NIR spectroscopy) şi termografia intracoronariană. Majoritatea acestor tehnici
sunt utilizate în special pentru cercetare, disponibilitatea lor în practica clinică
fiind limitată. Excepţie face ecografia intravasculară (IVUS) care reprezintă o
investigaţie de rutină. Evaluarea vulnerabilităţii plăcilor de aterom prin metode
imagistice invazive ar putea ameliora opţiunile de diagnostic şi tratament ale
pacienţilor cu risc înalt de evenimente cardiace majore.
1. Ecografia intravasculară (“intravascular ultrasound”, IVUS) este o
metodă bazată pe manevrarea intracoronariană a unui cateter care are un
transductor de ultrasunete la vârful său. Fasciculul de ultrasunete este
direcţionat perpendicular pe peretele vascular, interogându-l pe toată cir-
cumferinţa sa. Astfel, se obţine o imagine a anatomiei coronariene pe
toată aria de secţiune a arterei prin rotaţia transductorului. În vasele nor-
male, imaginea la IVUS prezintă o demarcare netă, strălucitoare, a limitei
dintre endoteliu şi lumen, o medie sonolucentă, clară şi o adventice
sonodensă. Formarea plăcii de aterom determină o îngroşare globală
a peretului vascular, precum şi o îngroşare intimo-medială. Plăcile pot
fi circumferenţiale, ocupând întreg perimetru vasului sau excentrice,
ocupând doar o regiune a peretului vascular. Examinarea IVUS poate
detecta şi localiza placa de aterom, poate cuantifica gradul de încărcare
ateromatoasă a peretului coronarian, poate caracteriza plăcile din punct de
vedere morfologic ca hipoecoice, fibroase sau calcificate, poate identifica
remodelarea pozitivă de tip expansiv precum şi complicaţiile plăcii, cum
ar fi ruptura, ulceraţia, hematomul intraparietal. Analiza morfologică a
plăcii prin IVUS se bazează pe evaluarea intensităţii semnalului în scară
de gri: zonele de ţesut se prezintă ca ecouri de intensitate slabă (gri),

zonele calcificate ca ecouri strălucitoare, de intensitate mare, cu con de
umbră distal, iar zonele de fibroză sub formă de ecouri de intensitate inter-
mediară. În plus, zonele ecolucente din peretele arterial reprezintă acumu-
lări lipidice24-26.
Comparativ cu angiografia coronariană care evaluează ateroscleroză doar
din punctul de vedere al efectelor indirecte asupra lumenului coronarian, IVUS
prezintă avantajul evaluării directe a plăcilor de la nivelul peretului coronarian
(Figura 3). În plus, ecografia intravasculară a demonstrat mecanismul remodelării
arteriale pozitive, care compensează încărcarea ateromatoasă progresivă la nive-
lul coronarelor, cu lipsa detectării prin angiografie coronariană şi absenţa simpto-
melor27.
Astfel, la pacienţii cu sindroame coronariene acute, IVUS descrie o serie de
caracteristici ale leziunilor responsabile, denumite leziuni „culprit“: plăci hipo-
ecoice, cu miez ecolucent, excentrice, cu remodelare pozitivă, cu ulceraţie şi/sau
trombus şi calcificări discrete, dispuse frecvent sub forma de depozite focale,
superficiale şi/sau profunde. Studii IVUS recente la aceşti pacienţi au arătat că
peste 50% dintre leziunile „culprit“ prezentau ruptură a plăcii, iar 25% dintre
pacienţi prezentau rupturi multiple ale plăcilor în alte artere coronare decât cea
prezentând leziunea „culprit“28-32.
Analiza volumetrică a imaginilor IVUS, prin reconstrucţie tridimensională
(3D), permite aprecierea exactă a volumului plăcii şi este utilă în aprecierea
progresiei sau regresiei aterosclerozei în studiile cu statine31. Cu toate acestea,
reconstrucţia 3D permite doar o evaluare limitată a morfologiei leziunilor corona-
riene, nefiind utilă, de exemplu, în identificarea unor caracteristici importante ale
plăcii, cum ar fi conţinutul lipidic.
Există o serie de limite ale IVUS în identificarea plăcilor instabile, determinate
de rezoluţia redusă a IVUS, de 150-300 microni, insuficientă pentru a identifica
capul fibros subţire. Astfel, plăcile sunt descrise ca fiind calcificate sau fibro-lipi-
dice, cu posibilităţi reduse de detecţie a miezului necrotic, a plăcilor cu cap firos
subţire (50-75 microni) sau a trombusului coronarian suprapus.
Progresele recente în domeniul IVUS, precum histologia virtuală (“virtual
histology”, VH-IVUS) se bazează pe evaluarea şi transformarea matematică a
semnalului de radiofrecvenţă provenit din undele ultrasonice într-un model vizual
care redă compoziţia plăcii (miez necrotic, conţinut lipidic, fibroză şi calcificări)
cu ajutorul unui cod de culori (Figura 3). Metoda este disponibilă pentru cateterele
uzuale de IVUS, prevăzute cu pullback motorizat ce permite analiza integrată a
segmentelor de 1 mm din peretele arterial. Histologia virtuală permite evaluarea
3D, în timp real a plăcilor de la nivelul peretului vascular, permiţând vizualizarea
completă a arterei coronare şi evaluarea compoziţiei diverselor plăci. Utilitatea

clinică a metodei este evaluată de studii în desfăşurare34.
Figura 3. Stenoză necritică angiografic în segmentul mediu al arterei coronare drepte, investigată
la 3 nivele prin IVUS convenţional şi cuplat cu histologie virtuală (placă instabilă cu miez
necrotic bogat codificat în roşu la histologie virtuală). (Modificat după imaginea publicată pe
site-ul www.industrial-embedded.com/articles/colet).
O altă metodă derivată din IVUS este palpografia, care măsoară proprietăţile
mecanice locale ale plăcii instabile (Figura 4). Stresul hemodinamic exercitat de
presiunea sanguină se concentrează la nivelul capului plăcii. În cursul dezvol-
tării plăcii instabile, stresul la nivelul capului acesteia creşte, în condiţiile în
care grosimea capului se reduce, conţinutul lipidic creşte sau când intervine
inflamaţia acestuia. Palpografia utilizează ultrasunetele pentru a „palpa“ peretele
vascular din interior şi a calcula rata deformării tisulare („strain“)35,36. Ea poate
fi realizată utilizând cateterele de IVUS uzuale. Întrucât proprietăţile mecanice
ale componentelor plăcii sunt diferite, miezul lipidic fiind moale şi deformabil
(E = 4 kPa), ţesutul intimal fibros fiind de 100 de ori mai puţin deformabil (E
= 483 kPa), iar zonele calcificate fiind de 1000 de ori mai dure comparativ cu
ateroamele (E = 4000 kPa), palpografia poate diferenţia diferitele componente
ale plăcii aterosclerotice37.
Figura 4. Imagine de palpografie la nivelul arterei coronare. Culoarea galbenă semnifică strain
crescut (moale), sugerând existenţa unei zone instabile a plăcii, cu conţinut bogat lipidic, în timp
ce culoare albastră semnifică strain redus (dur), sugerând existenţa unei zone stabile a plăcii, cu
conţinut fibros (modificat după Schaar JA et al. Circulation 2004; 109: 2716-9).
Metoda a fost validată in vitro, între ţesutul fibros şi cel bogat în lipide exis-
tând o diferenţă semnificativ statistic între gradele de deformare („strain“) (p
<0,001). De asemenea, a fost studiată acurateţea palpografiei în identificarea
plăcilor instabile; astfel, o regiune a peretului vascular cu „strain“ înalt evidenţiază
fibroateromul cu cap fibros subţire cu o sensibilitate de 88% şi o specificitate de
89%38,39. În plus, palpografia aduce informaţii despre alte componente ale plăcilor
instabile, aşa cum sunt macrofagele şi celulele musculare netede. Rezultatele
studiilor in vitro sugerează că nivele crescute ale macrofagelor, nivele scăzute
ale celulelor musculare netede, precum şi capete fibroase subţiri produc creşteri
regionale ale ratei deformării.
In vivo, tehnica a fost validată pe modele experimentale animale care au
demonstrat nivele semnificativ crescute ale „strain“-ului în ţesutul lipidic, compa-
rativ cu cel fibros. Studiile la om au decelat valori crescute ale „strain“-ului
(1-2%) în plăcile lipidice, non-calcifice, comparativ cu plăcile aterosclerotice
calcificate, unde valoarea ratei deformării este sensibil redusă (<0,2%)40. Odată
cu dezvoltarea tehnicilor de palpografie 3D devine posibilă identificarea zonelor
„slabe“, cu „strain“ mare, pe toate lungimea peretului arterial, prin pullback moto-
rizat al cateterelor de IVUS. Pacienţii cu sindroame coronariene acute prezintă
semnificativ mai multe regiuni cu „strain“ înalt, comparativ cu pacienţii cu
angină cronică stabilă. Mai mult, numărul de plăci aterosclerotice deformabile
mecanic se corelează pozitiv cu nivelele de proteină C-reactivă (R2=0,65, p
<0,0001). În consecinţă, zonele deformabile cu „strain“ înalt se corelează atât cu
simptomele clinice, cât şi cu markerii de inflamaţie. Prezenţa zonelor cu „strain“
înalt, înconjurate de regiuni ale peretului arterial puţin deformabile, sugerează
existenţa plăcilor de aterom predispuse la ruptură.
Palpografia poate fi utilizată şi pentru evaluarea eficienţei tratamentelor de
stabilizare a plăcii de aterom. Într-un studiu recent care a utilizat o strategie
integrată (MSCT, IVUS, histologie virtuală, palpografie şi biomarkeri) pentru
monitorizarea pacienţilor stabili, instabili şi cu IM cu supradenivelare de seg-
ment ST, palpografia a fost singura metodă capabilă să demonstreze eficienţa
tratamentului cu statine. La pacienţii cu infarct miocardic, indicele de instabilitate
a peretului vascular determinat palpografic s-a redus la 6 luni cu 50%, comparativ
cu valorile bazale. În schimb, la pacienţii stabili sau cu angină instabilă nu s-au
înregistrat modificări semnificative la 6 luni ale acestui index41.
În concluzie, palpografia este o metodă promiţătoare pentru identificarea
compoziţiei şi vulnerabilităţii plăcilor de aterom. Palpografia 3D se poate dezvolta
într-o metodă utilă clinic, ajutând la stabilirea deciziei de tratament a leziunilor
nesemnificative hemodinamic, dar instabile. Studii prospective pentru stabilirea
legăturii între evenimentele clinice majore şi distribuţia zonelor peretului arterial
cu „strain“ înalt sunt în curs de desfăşurare.
În ceea ce priveşte dezvoltarea IVUS, utilizarea de noi agenţi de contrast
pare promiţătoare. Astfel, sunt în curs de desfăşurare studii experimentale cu
IVUS cu agenţi de contrast pentru identificarea unor componente caracteristice
plăcilor instabile, precum moleculele de adeziunea endotelială (ICAM 1) sau
fosfatidilserina42.
2. Tomografia de coerenţă optică (“optical coherence tomography”,
OCT) este o metodă imagistică intravasculară transcateter, asemănătoare
cu IVUS, de înaltă rezoluţie, care se bazează pe emiterea unor pulsuri
ultrascurte de lumină infraroşie, cu măsurarea reflectării acestora de către
structurile peretului vascular (Figura 5). Avantajul major al OCT este repre-
zentat de rezoluţia spaţială excelentă, superioară oricărei metode imagistice
actuale. Astfel, cateterele de OCT existente conferă o rezoluţie spaţială de
4-20 microm, permiţând identificarea capului fibros subţire şi aprecierea
densităţii macrofagelor (care este semnificativ mai mare la pacienţii cu

plăci instabile comparativ cu cei cu plăci stabile)43. Cateterele de OCT
nu conţin traductoare, sunt mai mici (până la 0,017 inch) şi mai puţin
costisitoare comparativ cu cateterele de IVUS, iar achiziţia datelor este
rapidă; sistemele de OCT sunt compacte şi portabile şi permit asocierea
altor metode spectroscopice, bazate pe utilizarea luminii (elastografie,
OCT Doppler, analiza dispersiei etc).
Figura 5. Imagine obţinută prin tomografie de coerenţă optică (OCT) a unei plăci instabile, cu
miez lipidic bogat, vizibilă în partea dreaptă sus. Scala este în mm. Imagine publicată pe site-ul
Thorax Center, www.erasmusmc.nl/ThoraxcenterBME/html.
Limitele metodei sunt reprezentate de atenuarea de către sânge şi de penetranţa

redusă în peretele vascular (2-3 mm). Penetranţa redusă nu permite vizualizarea
întregului vas. Atenuarea de către sânge presupune golirea arterei investigate
prin spălare continuă cu soluţie salină, ce poate fi imperfectă sau poate determina
supraîncărcare volemică. De asemenea, ocluzia cu balon din timpul investigaţiei
poate fi prost tolerată de către pacient.
Primele studii in vivo la om cu OCT sunt în desfăşurare şi urmăresc identi-
ficarea markerilor plăcilor instabile, cu scopul îmbunătăţirii stratificarii riscului.
Aceasta este necesară deoarece majoritatea sindroamelor coronariene acute sunt
determinate de TCFA. Sunt evaluaţi prin OCT trei markeri majori ai instabilităţii
plăcii: (1) grosimea capului fibros; (2) demarcaţia cap fibros-intimă; (3) conţinutul
în macrofage/celule spumoase. Suplimentar, OCT-ul poate furniza date privind
acurateţea poziţionării stenturilor coronariene, expansiunea uniformă şi apoziţia
simetrică la peretele vascular ale acestora, precum şi gradul hiperplaziei intimale

după procedurile percutane de revascularizare coronariană44,45.
3. RMN intravascular (“intravascular MRI”) face diferenţierea între
ţesutul fibros şi miezul lipidic necrotic, caracteristic plăcilor instabile,
şi indentifică gradul de infiltrare lipidică a peretului vascular13. De
asemenea, sondele intravasculare RMN oferă o rezoluţie spaţială superi-
oară RMN convenţional. Studiile experimentale au demonstrat o corela-
ţie excelentă a RMN intravascular cu datele histologice. Studiile clini-
ce cu RMN intravascular au fost realizate la pacienţi cu leziuni inter-
mediare, în timpul evaluării angiografice sau concomitent cu intervenţiile
coronariene percutane46. Tehnica necesită timp pentru poziţionarea unui
cateter special prevăzut cu un balon, care este umflat pentru a permite
juxtapoziţia probei RMN la segmentul de perete arterial investigat, precum
şi eliminarea artefactelor de mişcare. Primele rezultate au indicat că eva-
luarea conţinutului lipidic arterial este fezabilă şi sigură. Combinarea
RMN intravascular cu agenţi de contrast specifici pentru indentificarea
concentraţiilor crescute de macrofage activate şi/sau trombus este, de
asemenea, o metodă emergentă. Valoarea clinică a RMN intravascular în
evaluarea plăcilor coronariene instabile cu risc înalt este testată în prezent
într-un studiu multicentric de faza II.
4. Spectroscopia în spectru aproape de infraroşu (“near-infrared”, NIR
spectroscopy) este o metodă larg utilizată în fizică pentru identificarea
structurii chimice a diferitelor substanţe; metoda se bazează pe obţinerea
unui spectru de adsorbanţă ce permite analiza chimică multicomponent,
non-destructivă şi rapidă (<1 s) a structurilor biologice. Un exemplu
de aplicaţie medicală a spectroscopiei NIR este determinarea saturaţiei
tisulare a oxigenului, pe baza diferenţelor de adsorbanţă între hemoglobină
şi oxihemoglobină. Utilizarea spectroscopiei NIR pentru caracterizarea
plăcilor aterosclerotice a fost iniţiate în 1993 de Cassis şi Lodder.
Identificarea TCFA bogate în lipide şi inflamate prin spectroscopie NIR a
fost raportată pentru prima dată de Moreno et al. în 2002. Analiza specimenelor
aortice şi coronariene recoltate necroptic a evidenţiat o sensibilitate şi specificitate
de 90% şi 93% pentru identificarea conţinutului lipidic, de 77% şi 93% pentru
identificarea capului fibros subţire şi de 84% şi 91% pentru identificarea prezenţei
celulelor inflamatorii. Un sistem bazat pe un cateter de tip IVUS de 3.2F (cca
1,5 mm), cu un fascicul de lumină rotaţional, a fost dezvoltat pentru detecţia şi
caracterizarea in vivo a compoziţiei peretului coronarian; obţinerea unei „chemo-
grame“ a peretului arterial ar putea fi utilizată drept index al instabilităţii plăcilor
aterosclerotice. Spre deosebire de OCT, spectroscopia NIR poate scana prin
sânge, iar sistemele moderne reduc considerabil artefactele legate de mişcarea

cordului. Studiul iniţial, efectuat pe şase pacienţi cu angină stabilă a demonstrat
obţinerea unor spectre NIR de înaltă calitate în condiţii similare IVUS. Studii
prospective sunt planificate pentru validarea in vivo a metodei pentru detecţia
fibroateroamelor cu cap subţire, inflamate şi cu conţinut lipidic bogat, precum şi
pentru a demonstra dacă plăcile cu conţinut lipidic bogat se însoţesc într-adevăr
de mai multe evenimente coronariene majore, aşa cum se crede. Dacă sistemele
de spectroscopie NIR vor fi capabile să identifice in vivo, cu acurateţe, plăcile
instabile ele pot deveni utile pentru a stabili valoarea stentării „profilactice“ cu
stenturi „active farmacologic“ a leziunilor vulnerabile care determină stenoze
coronariene intermediare (50-60%), precum şi pentru identificarea pacienţilor
care pot beneficia de tratament farmacologic de stabilizare a acestor plăci47.
5. Termografia intracoronariană este o metodă de identificare a leziuni-
lor instabile, cu risc înalt de complicaţii majore acute. Leziunile atero-
sclerotice instabile sunt inflamate; activitatea metabolică crescută a com-
ponentelor celulare activate de la nivelul plăcilor instabile (macrofage,
celule T şi mastocite), termogeneza prin exprimarea crescută a protei-
nelor mitocondriale de decuplare (UCP-2 şi 3), metabolismul ineficient,
formarea de neovase în exces, precum şi posibila infecţie sunt factori ce
determină creşterea temperaturii la nivelul plăcilor inflamate48. Metoda se
bazează pe studii experimentale care au demonstrat că leziunile ateroscle-
rotice inflamate au o temperatură crescută, iar temperatura lor la suprafaţă
se corelează cu creşterea numărului de macrofage şi cu reducerea grosimii
capului fibros. Primul studiu de termografie intracoronariană la om a fost
realizat de Stefanadis et al. în 1999. Diverse catetere de “mapping” termic
sunt în prezent studiate pentru a stabili siguranţa, reproductibilitatea şi
beneficiile clinice ale acestei metode imagistice. Studii multiple experi-
mentale, animale şi umane au demonstrat heterogenicitatea termică a
plăcilor aterosclerotice şi corelaţia acesteia cu inflamaţia arterială in vivo,
cu remodelarea arterială, cu nivele serice ale proteinei C-reactive şi ale
MMP-9. De asemenea, aceste studii au sugerat şi unele informaţii prog-
nostice, o diferenţă de temperatură între placa aterosclerotică şi peretele
vascular sănătos mai mare de 0,5ºC însoţindu-se de o creştere semnifica-
tivă a riscului de evenimente cardiace adverse49,50. Aceste metode termo-
grafice pot deveni utile în detectarea plăcilor instabile, în special în combi-
naţie cu metode ce oferă informaţii anatomice precum IVUS sau OCT,
în aprecierea prognosticului, precum şi în evaluarea eficienţei diverselor
metode terapeutice de stabilizare a plăcilor aterosclerotice vulnerabile.
Concluzii şi perspective
Conceptul de placă instabilă sau vulnerabilă a schimbat modul în care clini-
cienii privesc ateroscleroza. În consecinţă, aşteptările de la noile metode imagis-
tice de identificare a leziunilor aterosclerotice instabile sunt mari. Astfel, noile
tehnologii trebuie să ajute în primul rând la identificarea pacienţilor aflaţi la risc
înalt de dezvoltare a evenimentelor coronariene acute. În al doilea rând, noile
metode imagistice trebuie să amelioreze opţiunile terapeutice de stabilizare a
plăcilor instabile.
La o proporţie importantă de pacienţi asimptomatici, prima manifestare a
bolii coronariene aterosclerotice este infarctul miocardic acut sau moartea subi-
tă. Identificarea acestor „evenimente care aşteaptă să se producă“ trebuie să repre-
zinte obiectivul principal al noilor metode imagistice coronariene. Ele vor trebui
probabil aplicate pacienţilor cu risc înalt (>5% evenimente coronariene acute pe
an) şi foarte înalt (>15% pe an), care reprezintă aproximativ 1/6 din populaţia
generală. Aceştia sunt pacienţi cu boală coronariană, carotidiană sau periferică
cunoscută, diabetici sau pacienţi cu insuficienţă renală care pot să beneficieze de
controlul agresiv al factorilor de risc şi de aprofundarea stratificării prognostice,
prin identificarea leziunilor aterosclerotice instabile. Dată fiind multicentricitatea
plăcilor vulnerabile, segmentele proximale ale celor trei artere coronare majore,
vor trebui examinate prin metode invazive incorporate coronarografiei uzuale.
Strategii terapeutice radicale, precum supresia farmacologică a inflamaţiei sau
revascularizarea cu stenturi „active farmacologic“ sau chirurgicală, vor trebui
investigate la pacienţii cu plăci instabile multiple la nivelul arborelui coronarian
proximal. Rolul imagisticii în tratamentul plăcii vulnerabile rămâne în dezbatere.
Probabil că o combinaţie între imagistică şi biomarkeri trebuie testată în studii
clinice de evaluare a unor noi agenţi sau strategii terapeutice.
Pacienţii cu risc intermediar de dezvoltare a evenimentelor coronariene ma-
jore (0,5-2% pe an) reprezintă circa 40% din populaţia generală şi vor trebui
reclasificaţi, utilizând metode simple şi puţin costisitoare, precum PCR-hs >3
mg/L şi indicele gleznă-braţ, sau metode mai sofisticate, cum ar fi grosimea
intimă-medie la nivelul carotidelor evaluată ultrasonografic sau scorul de calciu
coronarian derivat din tomografia computerizată cu fascicul de electroni sau
RMN. Acurateţea şi raportul cost-eficienţă a acestor metode la nivelul populaţiei
generale rămân însă de stabilit.
Pacienţii cu risc scăzut (<0,5% evenimente coronariene acute pe an) reprezintă
aproximativ jumătate din populaţia generală. Datorită prevalenţei ridicate a
populaţiei cu risc redus, numărul absolut de evenimente coronariene acute este
mare, iar metodele noi, genomice şi proteomice, pentru extinderea stratificării
riscului la acest grup necesită a fi investigate intensiv.
Bibliografie
1. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al. Can coronary angiography predict the
site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary
artery disease? Circulation 1988; 78(5 Pt 1): 1157-66.
2. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic progression of coro-
nary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
1988; 12: 56-62.
3. Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical
implications. Ann Intern Med 1998; 129: 1050-60.
4. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll
Cardiol 2006; 47(8 Suppl): C13-C18.
5. Hacket D, Davies G, Maseri A. Pre-existing coronary stenoses in patients with first
myocardial infarction are not necessarily severe. Eur Heart J 1988; 9: 1317-23.
6. Reiner JS, Lundergan CF, Fung A, et al. Evolution of early TIMI2 flow after thrombolysis
for acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 2441-46.
7. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 2855-
50.
8. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circu-
lation 2005; 104: 365-72.
9. Cordeiro MA, Lima JA. Atherosclerotic plaque characterization by multidetector row
computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 40-7.
10. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, et al. Arterial calcification and not lumen
stenosis is highly correlated with atherosclerotic burden in humans: a histologic study
in 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol
1998; 31: 126-33.
11. Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined with
Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA 2004; 291:
210-5.
12. Stanford W, Thompson BH, Burns TL, et al. Coronary artery calcium quantification
at multi-detector row helical CT versus electron-beam CT. Radiology 2004; 230: 397-
402.
13. Wilensky RL, Song HK, Ferrari VA. Role of magnetic resonance and intravascular
magnetic resonance in the detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
48-56.
14. Botnar RM, Stuber M, Lamerichs R, et al. Initial experiences with in vivo right coronary
artery human MR vessel wall imaging at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5:
589-94.
15. Wasserman BA, Smith WI, Trout HH, et al. Carotid artery atherosclerosis: in vivo
morphologic characterization with gadolinium-enhanced double-oblique MR imaging
– initial results. Radiology 2002; 223: 566-73.
16. Kramer CM, Cerilli LA, Hagspiel K, et al. Magnetic resonance imaging identifies the
fibrous cap in atheroclerotic abdominal aortic aneurysm. Circulation 2004; 109: 1016-
21.
17. Kooi ME, Cappendijk VC, Cleutjens KB, et al. Accumulation of ultrasmall superpara-
magnetic particles of iron oxide in human atherosclerotic plaques can be detected by in
vivo magnetic resonance imaging. Circulation 2003; 107: 2453-8.
18. Li H, Gray BD, Corbin I, et al. MR and fluorescent imaging of low-density lipoprotein
receptors. Acad Radiol 2004; 11: 1251-9.
19. Winter PM, Morawski AM, Caruthers SD, et al. Molecular imaging of angiogenesis
in early-stage atherosclerosis with ανβ3 – integrin targeted nanoparticles. Circulation
2003; 108: 2270-4.
20. Voros S, Blackman BR, Pan D, et al. Detection of VCAM-1 expression on activated
endothelial cells by magnetic resonance immunohistochemistry using targeted iron
nanoparticles (abstr). Circulation 2004; 110 Suppl III: 686.
21. Botnar RM, Perez AS, Witte S, et al. In vivo molecular imaging of acute and subacute
thrombosis using a fibrin-binding magnetic resonance contrast agent. Circulation 2004;
109: 2023-9.
22. Davies JR, Rudd JH, Weisberg PL, et al. Radionuclide imaging for the detection of infla-
mmation in vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 47-68.
23. Rudd JH, Warburton EA, Fryer TD, et al. Imaging atherosclerotic plaque inflammation
with [18F]-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation 2002; 105:
2708-11.
24. DeMaria AN, Narula J, Mahmud E, at al. Imaging vulnerable plaque by ultrasound. J
Am Coll Cardiol 2006; 47: 32-9.
25. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. American College of Cardiology clinical
expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of
intravascular ultrasound studies (IVUS): a report of the American College of Cardiology
task force on clinical expert consensus documents developed in collaboration with the
European Society of Cardiology endorsed by the Society of Cardiac Angiography and
Interventions. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-92.
26. Kimura BJ, Bhargava V, DeMaria AN, et al. Value and limitations of intravascular ultra-
sound imaging in characterizing coronary atherosclerotic plaque. Am Heart J 1995;
130: 386-96.
27. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human athero-
sclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-5.
28. Maehara A, Mintz GS, Bui AB, et al. Morphologic and angiographic features of coro-
nary plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40:
904-10.
29. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL. Multiple complex coronary plaques in patients
with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 343: 915-22.
30. Rioufol G, Finet G, Ginon I, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coro-
nary syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106:
804-8.
31. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, et al. Comparison of coronary plaque rupture between
stable angina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound
study in 235 patients. Circulation 2004; 110: 928-33.
32. Libby P. Act focal, act global: inflammation and the multiplicity of “vulnerable” coro-
nary plaques. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1600-2.
33. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate
lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized
controlled study. JAMA 2004; 291: 1071-8.
34. Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, et al. Coronary plaque classification with intravascular
ultrasound radiofrequency data analysis. Circulation 2002; 106: 2200-6.
35. Cespedes EI, de Korte CL, van der Steen AF. Intraluminal ultrasonic palpation: assess-
ment of local and cross-sectional tissue stiffness. Ultrasound Med Biol 2000; 26: 385-
96.
36. Schaar JA, de Korte CL, Mastik F, et al. Three-dimensional palpography of human coro-
nary arteries. Ex vivo validation and in-patient evaluation. Herz 2005; 30: 125-33.
37. Baldeswing RA, Schaar JA, Mastik F, et al. Assessment of vulnerable plaque compo-
sition by matching the deformation of a parametric plaque model to measured plaque
deformation. IEEE Trans Med Imaging 2005; 24: 514-28.
38. Schaar JA, van der Steen AF, Mastik F, et al. Intravascular palpography for vulnerable
plaque assessment. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 86-91.
39. Schaar JA, de Korte CL, Mastik F, et al. Characterizing vulnerable plaque features with
intravascular palpography. Circulation 2003; 108: 2636-41.
40. Schaar JA, Regar E, Mastik F, et al. Incidence of high-strain patterns in human coronary
arteries: assessment with three-dimensional intravascular palpography and correlation
with clinical presentation. Circulation 2004; 109: 2716-9.
41. Van Mieghem CA, McFadden EP, de Feyter PJ, et al. Noninvasive detection of suclinical
coronary atherosclerosis coupled with assessment of changes in plaque characteristics
using novel invasive imaging modalities: the Integrated Biomarker and Imaging Study
(IBIS). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1134-42.
42. Goertz DE, Frijlink ME, Tempel D, et al. Contrast harmonic intravascular ultrasound:
a feasibility study for vasa vasorum imaging. Invest Radiol 2006; 41: 631-38.
43. Stamper D, Weissman NJ, Brezinski M. Plaque characterization with optical coherence
tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 69-79.
44. Patwati P, Weissman NJ, Boppart SA, et al. Assessment of coronary plaque with optical
coherence tomography and high frequency ultrasound. Am J Cardiol 2000; 85: 641-4.
45. Bouma BE, Tearney GJ, Yobushita H, et al. Evaluation of intracoronary stenting by
intravascular optical coherence tomography. Heart 2003; 89: 317-20.
46. Schneiderman J, Wilensky RL, Wiess A, et al. Diagnosis of thin-cap fibroatheromas
by a self-contained intravascular magnetic resonance imaging probe in ex vivo human
aortas and in situ coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1961-9.
47. Caplan JD, Waxman S, Nesto RW, et al. Near-infrared spectroscopy for the detection of
vulnerable coronary plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 92-6.
48. Madjid M, Willerson JT, Cascelles S, et al. Intracoronary thermography for detection of
high-risk vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 80-5.
49. Stefanadis C, Diamantopoulos L, Dernellis J, et al. Increased local temperature in
human coronary atherosclerotic plaque: an independent predictor of clinical outcome
in patients undergoing a percutaneous coronary intervention. J Mol Cell Cardiol 2000;
32: 43-52.
50. Verheye S, Van Langenhove G, van Es GA, et al. The percutanous assessment of regio-
nal and acute hot unstable plaques by thermegraphic evaluation (PARACHUTE) study.
Int J Cardiovasc Intervent 2004; 6: 69-75.
NOI CONCEPTE ŞI TENDINŢE ÎN TERAPIA

ANTIATEROSCLEROTICĂ ŞI NORMOLIPEMIANTĂ
Daniel Lighezan*, Dan Darabanţiu*, Dragoş Vinereanu**
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“,
Timişoara
** Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
Reducerea LDLc – dincolo de statine

Implicaţiile clinice ale întreruperii tratamentului cu statine
Statinele şi stenoza aortică
Statinele şi insuficienţa cardiacă
Agenţi ce cresc HDL-colesterolul
Tratamentul antiaterosclerotic şi dislipidemic este deja bine cunoscut şi utili-

zat în rutina cardiologului. Locul statinelor în prevenţia primară şi secundară a
cardiopatiei ischemice nu mai este un subiect de dezbătut. Doar dozele şi ţintele
terapeutice sunt obiectul unor studii actuale. Şi cu toate acestea cercetarea nu stă
pe loc, existând încercări de a demonstra noi indicaţii pentru statine, dar şi noi
molecule pentru o scădere mai eficientă a riscului cardiovascular.
1. Reducerea LDLc – dincolo de statine

Cele mai recente studii clinice şi ghidul NCEP-ATP III din 2004 au stabilit că
nivelul ţintă al LDLc ar trebui să fie foarte redus, 70 mg/dl în loc de 100 mg/dl
la pacienţii cu risc foarte înalt. Oricum, un procent mare de pacienţi cu LDLc
crescut nu reuşesc să atingă o ţintă de 70 mg/dl în ciuda unei terapii optime cu
statine sau uneori datorită faptului că nu tolerează statinele. Un număr de alte
opţiuni terapeutice sunt disponibile pentru o terapie combinată cu o statină cum
sunt ezetimib, acidul nicotinic, fibraţii, iar studiile clinice cu aceste combinaţii
continuă. În ciuda acestor opţiuni terapeutice actuale, se continuă cercetările în
vederea identificării şi testării altor terapii hipolipemiante cu un efect superior.
Printre acestea se numără şi inhibitorii sintezei squalenice, preparatul cel mai
studiat în prezent fiind lapaquistatul.
Inhibitorii sintezei squalenice sunt cunoscuţi a avea un potenţial avantaj faţă
de statine, care inhibă 3-hidroxi 3-metaglutaril CoA (HMG-CoA) reductaza.
HMG-CoA reductaza catalizează conversia HMG-CoA la mevalonat şi prin
acesta serveşte ca principală enzimă ce stimulează biosinteza hepatică de coles-
terol. Sintetaza squalenică acţionează după formarea mevalonatului, catalizând
dimerizarea farnesyl-pyrofosfatului la squaleni. Acesta reprezintă alt pas în calea
de biosinteză a colesterolului şi cercetătorii cred că blocarea acestei căi ar putea
reprezenta un nou tratament normolipemiant.
Inhibitorii sintezei squalenice au fost studiaţi de câţiva ani, dar nu au progresat

până recent la studii clinice. În prezent un medicament din aceasta clasa a ajuns
să fie testat în studii clinice de fază 3.
Studiile preclinice au aratat ca lapaquistatul şi cei 2 metaboliţi ai săi, M-I şi
M-II, sunt activi biologic, atât in vivo cât şi in vitro demonstrând inhibiţia sintezei
de novo a colesterolului şi a expresiei receptorului mRNA al LDL. Inhibarea
sintezei hepatice a TG a fost de asemenea observată. Farmacocinetic s-a observat
că medicamentul este rapid absorbit după administrarea orală, metabolizat hepa-
tic şi metaboliţii sunt excretaţi secvenţial, în etape. Farmacocinetica este compa-
tibilă cu administrarea dozei unice zilnice. Primele studii efectuate pe pacienţii
sănătoşi au arătat că lapaquistatul produce reducerea LDLc.
1.1. Monoterapia cu lapaquistat1,2
Recent au fost raportate rezultatele a 2 studii care au evaluat diferite doze
de lapaquistat comparativ cu atorvastatinul la pacienţii cu hipercolesterolemie
primară. Lapaquistatul a produs o reducere semnificativă a LDLc, C total şi a
apolipoproteinei B, totuşi aceste reduceri nu au fost la fel de importante cum
s-au observat în cazul atorvastatinului. Spre deosebire de atorvastatin, totuşi,
creşteri mai importante au fost observate în cazul HDLc.
Randomizat, dublu orb, şi placebo controlat, studiul pe grupe paralele a fost
realizat pe subiecţi cu LDLc între 130-210 mg/dl, cu un nivel mediu al TG <350
mg/dl. Pacienţii nu au primit alte medicamente hipolipemiante şi nu aveau boli
cardiovasculare sau diabet zaharat. După 6 săptămâni de dieta standard a Natio-
nal Cholesterol Education Program (NCEP), 321 pacienţi (60% bărbaţi, vârsta
medie 53 ani) al caror LDLc a rămas crescut au fost randomizaţi într-unul din
cele 5 braţe de tratament: Lapaquistat 25 mg, Lapaquistat 50 mg, Lapaquistat
100 mg, Atorvastatin 10 mg, sau placebo. Tratamentul s-a administrat timp de 8
săptămâni.
Tabelul 1. Modificările procentuale ale lipidelor după 8 săptămâni de tratament

Lapaquistat Atorvastatin
25 mg 50 mg 100 mg 10 mg
LDLc -15,8* -18,4* -26,3* -36,4*
C total -9,0* -11,8* -16,6* -24,4*
HDLc 1,1 7,7++ 6,3# 4,8
ApoB -13,8* -15,3* -19,6* -29,6*
TG 0,0 -17,2* -14,1* -19,3*
*P <,001 vs placebo; #P <,01 vs placebo; ++P <,05 vs placebo; ApoB = apolipoproteina B; HDLc = high-density lipoprotein cholesterol;
LDLc = low-density lipoprotein cholesterol; TG = trigliceride.
Nivelul iniţial de LDLc a fost similar în toate grupele de tratament (media

160,7 mg/dl). La sfârşitul tratamentului, răspunsul doză-efect a fost observat în
cazul lapaquistatului asupra nivelului LDLc, cu scăderea semnificativă versus

placebo pentru toate dozele de lapaquistat (Tabelul 1). Atorvastatinul a produs cea
mai mare scădere a LDLc. HDLc a crescut indiferent de doza de lapaquistat,
creşterile fiind semnificative şi mai mari decât cele produse de atorvastatin.
Toleranţa lapaquistatului a fost similară cu cea a atorvastatinului.
1.2. Terapia combinată cu atorvastatin3
Un alt studiu de fază a două a urmărit efectele lapaquistat asociat cu atorvas-
tatin la pacienţii cu hipercolesterolemie primară. Un total de 172 pacienţi, cu
LDLc peste 100 mg/dl după 4 săptămâni de tratament cu atorvastatin, au fost
trataţi în continuare cu 100 mg lapaquistat sau placebo pentru încă 6 săptămâni.
La pacienţii care au luat suplimentar lapaquistat, o reducere ulterioară a
LDLc a fost observată la 2 săptămâni şi a persistat pe tot parcursul studiului. Nici
o reducere suplimentară a LDLc nu s-a observat la pacienţii trataţi cu placebo.
La ultima vizită, LDLc a fost redus cu 19,1% la pacienţii trataţi cu atorvastatin
şi lapaquistat, comparativ cu o creştere cu 0,7% pentru atorvastatin plus placebo
(P<001) (Tabelul 2). Scăderi semnificative faţă de nivelul iniţial comparativ cu
placebo au fost observate în cazul C total, TG, şi apoB la pacienţii trataţi cu
asociere lapaquistat-atorvastatin. HDLc a crescut nesemnificativ atât în cazul
grupului tratat cu lapaquistat cât şi în grupul placebo (1,4% şi 1,6%).
Tabelul 2. Modificările procentuale ale lipidelor de la nivelul iniţial la ultima evaluare

Placebo + Lapaquistat 100 mg + Diferenţe medii
Atorvastatin Atorvastatin vs. placebo
LDLc 0,7 -19,1* -19,8*
C total 0,3 -13,2# -13,5
HDLc 1,4 1,6 0,1
ApoB 1,2 -15,9# 17,2
TG 6,0 -5,8# -11,8
VLDLc 11,6 -1,6 -13,2
ApoA-l -0,3 -1,0 -0,7
*P <,001 vs placebo; #P <,05 vs placebo; ApoB = apolipoproteina B; ApoA-l = apolipoproteina A-l; HDLc = high-density lipoprotein
cholesterol; LDLc = low-density lipoprotein cholesterol; VLDLc = very low–density lipoprotein cholesterol; TG = trigliceride.
Lapaquistat a fost bine tolerat, majoritatea efectelor secundare fiind minore

sau moderate. Nu au fost decese sau modificări hepatice enzimatice.
Datele din aceste 2 studii furnizează dovezi care susţin continuarea investi-
gaţiilor asupra lapaquistat. Un studiu clinic de fază a treia este în curs de desfăşurare
la >7000 pacienţi dislipidemici în Austria, Canada, America de Sud, Africa de
Sud şi Statele Unite. Studiile controlate pe pacienţii cu hipercolesteloremie
primară includ un studiu american lapaquistat versus placebo, precum şi studii
din multiple centre care compară lapaquistat cu simvastatinul sau cu ezetimibe.
Lapaquistat va fi de asemenea investigat ca un tratament suplimentar la pacienţii

deja trataţi cu hipercolesterolemie homozigotă familială, şi la pacienţii cu DZ
tip II.
2. Implicaţiile clinice ale întreruperii tratamentului cu

statine
Efectele benefice ale statinelor, atât în prevenţia primară cât şi în cea secun-
dară, sunt bine cunoscute. Deşi în general sunt bine tolerate, 1,5% din pacienţi
dezvoltă complicaţii ce necesită oprirea tratamentului sau reducerea dozelor.
Efecte adverse mai puţin severe, cum sunt durerile sau slăbiciunea musculară,
afectează 1-5% din pacienţi. În plus faţă de efectele adverse, costul crescut şi
necesitatea utilizării lor pe termen lung influenţează negativ complianţa pacien-
ţilor. Unii autori au observat rate de întrerupere a tratamentului cu statine de 30%
la 6-7 luni de la iniţiere, indiferent de tipul de statină administrat4.
Primul raport ce a sugerat că întreruperea statinelor poate creşte riscul de
evenimente vasculare a fost cel al lui Thomas şi Mann5. Aceştia au arătat că la
126 pacienţi, întreruperea simvastatin a crescut de 3 ori evenimentele trombotice,
într-o perioadă de 17 săptămâni.
La pacienţi cu sindroame coronariene acute, o analiză retrospectivă a studiului
PRISM a arătat că întreruperea statinelor s-a însoţit de creşterea riscului de eveni-
mente cardiovasculare6. Din cei 3232 pacienţi incluşi, 465 (14,4%) primeau sta-
tină anterior debutului simptomelor. La 86 dintre aceştia (18,5%) tratamentul cu
statine a fost oprit în timpul spitalizării. Aceşti pacienţi au avut un risc de 3 ori
mai mare de a avea un eveniment cardiovascular major la 30 de zile comparativ
cu cei ce au continuat tratamentul.
Într-un alt studiu observaţional – Registrul Naţional de Infarct Miocardic – au
fost analizate efectele întreruperii statinelor4. Dintre cei 78224 pacienţi cu infarct
miocardic fără supradenivelare de segment ST, 13871 (17,7%) erau sub tratament
cu statine. Dintre pacienţii ce luau statine, 4870 (35,1%) nu au primit statină
în primele 24 ore ale spitalizării. Întreruperea tratamentului în primele 24 ore
s-a asociat cu o creştere a morbidităţii şi mortalităţii comparativ cu continuarea
tratamentului (11,9% vs. 5,7%, p <0,01). Ratele crescute de insuficienţă cardiacă,
aritmii ventriculare, şoc cardiogen sau deces observată la pacienţii cu tratament
întrerupt au fost similare cu cele ale pacienţilor ce nu primeau statină anterior
internării. Aceste observaţii au sugerat că întreruperea statinelor în primele 24
ore de spitalizare la pacienţii cu infarct miocardic fără supradenivelare ST duce
la un prognostic mai sever7.
Utilizând datele din registrul GRACE, un alt studiu a investigat asocierea
dintre prognostic şi tratamentul anterior sau precoce cu statine la pacienţi cu
sindroame coronariene acute8. Au fost înrolaţi 19537 de pacienţi cu sindroame

coronariene acute. Întreruperea statinelor în spital la 428 pacienţi (10,6%) a
înrăutăţit prognosticul acestora, ei având o rată semnificativ mai mare de şoc
cardiogen (8,7% vs. 1,6%), edem pulmonar (8% vs. 4,9%), aritmii ventriculare
severe (6,2% vs. 2,8%), deces (11,6% vs. 2,1%)8.
La pacienţii cu boală coronariană stabilă, riscul întreruperii statinelor a fost
evaluat retrospectiv în studiul TNT, ce a comparat atorvastatin 10 mg cu atorvas-
tatin 80 mg9. Au fost comparate evenimentele ce au apărut în timpul perioadei
iniţiale de wash-out (săptămână 0-6) cu cele apărute în timpul perioadei open-
label cu atorvastatin 10 mg (săptămână 7-14). La intrarea în studiu 57% din
pacienţi primeau statină, ce a fost ulterior întreruptă. În timpul perioadei de wash-
out au apărut 24 de evenimente cardiovasculare, iar în timpul perioadei open-
label 31 de evenimente, diferenţele fiind nesemnificative. Având în vedere aceste
rezultate, oprirea pe termen scurt a statinelor la pacienţii cu boală coronariană
stabilă nu pare să crească riscul unui eveniment coronarian acut.
Studii efectuate pe subiecţi sănătoşi au arătat că întreruperea bruscă a stati-
nelor determină pierderea efectelor protectoare vasculare, iar, în unele cazuri,
activitatea protrombotică poate creşte peste nivelele observate iniţial10,11.
În concluzie, în absenţa unor date din studii clinice randomizate, informaţiile
disponibile până în prezent sugerează că tratamentul cu statine trebuie continuat
pe perioada spitalizării unui pacient cu sindrom coronarian acut, dacă nu există
contraindicaţii. Întreruperea statinelor la aceşti pacienţi pare să crească riscul de
evenimente cardiovasculare. O creştere similară a riscului însă nu a fost observată
la pacienţii cu boală coronariană stabilă, ceea ce nu înseamnă însă că e bine ca
tratamentul cu statine să fie întrerupt la aceşti pacienţi. Se pare că dispariţia
rapidă e efectelor pleiotrope ale statinelor, asociată cu un rebound al disfuncţiei
vasculare ar putea determina riscul crescut de evenimente cardiovasculare obser-
vat după întreruperea statinelor12,13.
3. Statinele şi stenoza aortică

Posibilitatea utilizării statinelor în stenoza aortică a apărut ţinând cont de
similarităţile dintre boala aterosclerotică şi stenoza aortică calcificată. Ambele
procese patologice se caracterizează prin infiltrat lipidic, inflamaţie, calcificări,
neoangiogeneză, în mod frecvent putând coexista14,15. Deoarece stenoza aortică
este un proces evolutiv, activ, pare plauzibil ca statinele, care şi-au dovedit efectul
de prevenire a progresiei şi chiar de regresie a aterosclerozei coronariene, ar putea
încetini progresia stenozei aortice. Mai mult, deoarece aceşti pacienţi au un risc
cardiovascular crescut, administrarea statinelor ar putea reduce evenimentele
cardiovasculare.
Există mai multe studii cu statine în stenoza aortică. Primele studii au fost
retrospective. Patru dintre acestea au evaluat progresia hemodinamică a stenozei
cu ajutorul ecocardiografiei, şi au evidenţiat o rată semnificativ mai mică de
progresie la pacienţii trataţi cu statine16-19. Un alt studiu retrospectiv20 ce a utilizat
tomografia computerizată pentru a determina gradul calcificărilor valvulare aorti-
ce, a demonstrat o acumulare mai mică a calciului la nivelul valvelor aortice la
pacienţii sub tratament cu statine. Fiecare din aceste studii a inclus între 65 şi
211 pacienţi, durata medie de urmărire fiind între 21 şi 44 de luni. Deşi aceste
studii au arătat reducerea progresiei stenozei aortice sub tratament cu statine, ele
au fost retrospective, nerandomizate. Statinele au fost administrate doar pentru
tratamentul dislipidemiei, iar dozele folosite au fost mici (echivalente cu 10-20
mg atorvastatin).
Primul studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo la această catego-
rie de pacienţi a fost studiul SALTIRE (“Scottish aortic stenosis and lipid lowe-
ring therapy, impact on regression”), publicat recent21. În acest studiu, 155 de
pacienţi cu stenoză aortică cu aria medie de 1,03 cm2 au fost randomizaţi la 80
mg atorvastatin sau placebo. Progresia valvulopatiei a fost urmărită prin măsurări
seriate ale velocităţii maxime aortice (ecocardiografic) şi prin rata modificării
calcificărilor valvulare (tomografie computerizată). Durata de urmărire medie a
fost de 25 de luni. Au fost excluşi pacienţii la care statinele erau indicate pentru
dislipidemie, LDL colesterolul iniţial fiind de 134 mg/dl. Deşi sub tratament
LDL colesterolul s-a înjumătăţit, iar proteina C reactivă a scăzut, progresia hemo-
dinamică a stenozei aortice nu a fost influenţată semnificativ. Totuşi, un modest
beneficiu a fost observat, evidenţiat prin întârzierea progresiei bolii cu <0,07
m/s/an sau <5% calcificări/an. Pentru a exclude un efect al severităţii bolii sau
al duratei tratamentului, au fost efectuate analize de subgrup. Acestea însă nu
au arătat diferenţe între cei cu forme moderate şi cei cu forme severe de stenoză
aortică, sau între cei cu o durată de urmărire mai mare sau mai mică de 24 luni.
Un al doilea studiu randomizat, încheiat recent22, a fost studiul RAAVE
(“Rosuvastatin Affecting Aortic Valve Endothelium”). Acest studiu a inclus 121
pacienţi asimptomatici cu stenoză aortică moderat-severă, aria valvulară medie
fiind de 1,21 cm2. Dintre aceştia, 61 pacienţi cu LDL colesterol peste 130 mg/dl
au primit rosuvastatin, iar 60 pacienţi au primit placebo. La sfârşitul celor 18
luni de urmărire (în medie 73 de săptămâni), velocitatea maximă a crescut cu
0,04 m/s/an în grupul cu statină faţă de 0,24 m/s/an în grupul cu placebo (p =
0,007), aria valvulară a scăzut cu 0,05 cm2/an faţă de 0,10 cm2/an (p = 0,04), iar
gradientul maxim a crescut cu 2,13 mmHg/an faţă de 7,57 mmHg/an (p = 0,01).
Aceste rezultate diferă faţă de cele din studiul SALTIRE, arătând o încetinire
a progresiei stenozei aortice. Au fost căutate explicaţii pentru aceste diferenţe.
Una dintre acestea a fost severitatea valvulopatiei, care a fost mai mare în studiul
SALTIRE. Deoarece stenoza aortică în fazele iniţiale nu are conţinut crescut de
calciu, este posibil ca statinele sa aibă efect favorabil, de încetinire a progresiei,
în aceste stadii precoce. Unii autori recomandă, pe baza rezultatelor studiului
RAAVE, administrarea statinelor la pacienţii cu stenoză aortică fără calcificări
importante şi cu LDL colesterol peste 100 mg/dl.
Pe de altă parte, deoarece şi în studiul SALTIRE a fost observat un uşor efect
benefic, acest efect ar putea fi semnificativ după o durată mai lungă de urmărire,
deci la pacienţi mai tineri, cu forme uşoare de stenoză şi speranţă de viaţă mai
mare. De asemenea, progresia valvulopatiei ar putea depinde şi de alţi factori,
în afara celor influenţabili de statine. Stresul hemodinamic continuu, structura şi
plasticitatea valvelor pot avea o influenţă importantă. Mai mult, există şi unele
diferenţe histologice faţă de ateroscleroză, în valvele aortice stenozate lipsind
practic proliferarea celulelor musculare netede şi macrofagele încărcate cu
lipide. Statinele, prin diminuarea conţinutului lipidic ar putea avea un impact
mai mic asupra progresiei stenozei aortice comparativ cu cel avut asupra placilor
aterosclerotice.
În toate studiile enumerate mai sus nu a fost analizat efectul statinelor asupra
obiectivelor majore, cum ar fi evenimentele cardiovasculare, deoarece studiile
nu au fost destinate acestui scop. Este posibil ca statinele sa influenţeze favorabil
riscul de apariţie a evenimentelor cardiovasculare majore la pacienţii cu stenoză
aortică deoarece aceşti pacienţi au, în general, multipli factori de risc asociaţi sau
chiar boli cardiovasculare preexistente.
Până în prezent însă nu se recomandă utilizarea statinelor doar pentru stenoza
aortică, dacă pacienţii nu au şi alte indicaţii pentru administrarea acestora.
4. Statinele şi insuficienţa cardiacă

În insuficienţa cardiacă (IC) datele epidemiologice sugerează că există o
corelaţie inversă între nivelul colesterolului seric şi mortalitate. Valorile scăzute
ale colesterolului în IC ar putea reflecta un stres metabolic crescut datorat
proceselor oxidative sau inflamatorii, aceşti pacienţi având cel mai intens răspuns
inflamator. O analiză recentă a unui registru multicentric european23 a sugerat că
beneficiile tratamentului cu statine ar fi independente de efectele lipidice ale
acestora. Cei peste 5000 de pacienţi internaţi cu insuficienţă cardiacă acută au
avut o mortalitate la 3 luni de 12,5%, dar atunci când aceasta a fost ajustată în
funcţie de nivelul colesterolului şi de prezenţa sau nu a tratamentului cu statine,
s-a observat o reducere cu 40% la cei cu colesterol total peste 193 mg/dl şi la cei
sub tratament cu statine. Analiza mortalităţii în funcţie de quintilele de colesterol
a confirmat acest paradox. Cei cu colesterol sub 151 mg/dl au avut cel mai sever
prognostic, o treime din decese survenind în acest grup. Curba de mortalitate

în funcţie de colesterol la pacienţii trataţi cu statine are o formă de U, pacienţii
din prima şi a cincea quintilă având prognosticul cel mai sever. Tratamentul
hipolipemiant a redus mortalitatea la 3 luni, indiferent de nivelul colesterolului
la internare, cel mai mare efect fiind observat la pacienţii cu colesterol între 206-
235 mg/dl (Tabelul 3).
Tabelul 3. Mortalitatea în funcţie de nivelul colesterolului la toţi pacienţii cu IC şi la cei cu trata-

ment hipolipemiant
Mortalitate (%) <151 151-179 180-205 206-235 >235
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Populaţie totală 16,6 10,8 8,9 9 7,4
Sub tratament hipolipemiant 5,8 5,2 4 3,1 5,2
Aceste rezultate sugerează că nu scăderea lipidelor este responsabilă de

efectele benefice ale statinelor în IC. Beneficiile statinelor în IC sunt susţinute
de studii experimentale şi clinice. Progresia IC este întârziată de statine prin
efecte favorabile asupra ischemiei miocardice: ameliorarea funcţiei endoteliale,
stabilizarea plăcii de aterom, dar şi prin alte efecte cum ar fi ameliorarea func-
ţiei miocardice, inhibiţia citokinelor inflamatorii, desensibilizarea receptorilor
AT124. La pacienţi cu IC nonischemică normocolesterolemici, tratamentul pe
termen scurt (6 săptămâni) cu 40 mg atorvastatin a ameliorat funcţia endotelială
şi a diminuat semnificativ nivelele de endotelină-1 şi peptid natriuretic atrial25.
Totuşi, aceste modificări neurohormonale nu s-au însoţit de efecte semnificative
asupra parametrilor hemodinamici şi asupra funcţiei cardiace.
Un alt studiu la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică a sugerat că
pacienţii cu colesterol crescut au un prognostic ceva mai bun, dar aceasta s-ar
datora în întregime severităţii diferite a IC: cei cu colesterol scăzut au o seve-
ritate mai mare a IC. Un subgrup mic de pacienţi ce au primit statine au avut un
prognostic semnificativ mai bun.
Un substudiu recent publicat al studiului HPS (“Heart Protection Study”)26
a urmărit relaţia dintre NT-proBNP şi incidenţa ulterioară a evenimetelor
vasculare majore şi a IC, dacă statinele au efect diferit în funcţie de nivelele
acestuia, precum şi efectul scăderii colesterolului cu statine asupra incidenţei IC.
Cei peste 20.000 pacienţi au fost împărţiţi în 5 grupe în funcţie de nivelul NT-
proBNP. Comparând cu pacienţii cu NT-proBNP sub 386 pg/ml, cei cu nivele
peste 5759 pg/ml au avut un risc de evenimente vasculare majore dublu şi un
risc de evenimente coronariene de 3 ori mai mare. De asemenea, riscul de IC a
fost de 9 ori mai mare la aceşti pacienţi. Administrarea a 40 mg de simvastatin
a produs o reducere semnificativă cu 24% a riscului de evenimente vasculare
majore la pacienţii cu NT-proBNP crescut.
Studiul TNT (“Treating to New Targets”) a fost un studiu pe aproximativ

10.000 de pacienţi cu antecedente de boală coronariană sau revascularizare ce
au fost randomizaţi la 80 sau 10 mg atorvastatin şi urmăriţi în medie 4,9 ani. Un
subgrup de pacienţi (7,8%) au avut istoric de IC. O analiză publicată în 200727 a
urmărit spitalizările pentru IC la toţi pacienţii şi separat la cei cu istoric de IC sub
tratament cu doză mică sau mare de atorvastatin. Incidenţa spitalizărilor pentru
IC a fost de 2,4% în grupul cu 80 mg şi 3,3% în grupul cu 10 mg, însemnând
o reducere cu 26% a riscului la cei ce au primit doză mare de atorvastatin. La
pacienţii cu istoric de IC efectul benefic a fost şi mai evident: 10,6% spitalizări
la cei cu 80 mg, 17,3% spitalizări la cei cu 10 mg, reducere cu 41% a riscului. În
schimb, la pacienţii fără istoric de IC, rata de spitalizări pentru IC a fost similară în
ambele grupe, indiferent de doza de atorvastatin (1,8% vs. 2%). Gradul reducerii
LDL-colesterolului s-a corelat cu reducerea riscului de spitalizare pentru IC.
Astfel, pentru fiecare 1 mg/dl reducere a LDL-colesterolului a scăzut riscul de
spitalizare cu 0,6%. Acest studiu a arătat că administrarea a 80 mg atorvastatin
la pacienţi cu istoric de boală coronariană a redus rata spitalizărilor pentru IC
comparativ cu administrarea a 10 mg, în special la pacienţii cu istoric de IC.
Studiile efectuate până în prezent nu au oferit argumente suficiente pentru
utilizarea de rutină a statinelor la toţi pacienţii cu IC, indiferent de etiologia
IC şi nivelul colesterolului. Sunt în derulare studii (CORONA, GISSI HF,
UNIVERSE) care vor oferi probabil răspuns la această întrebare.
5. Agenţi ce cresc HDL-colesterolul

HDL-colesterolul este un factor antiaterogenic puternic şi independent, ce
acţionează în principal prin accelerarea efluxului de colesterol şi inhibarea oxi-
dării şi inflamaţiei. Numeroase studii experimentale şi clinice au urmărit dezvol-
tarea de agenţi ce pot creşte HDL-colesterolul. Printre cei mai noi se numără
inhibitorii proteinei de transport a colesterolului esterificat (CETP), agoniştii
receptorilor de peroxizomi activaţi (PPAR) şi cei ai receptorilor hepatici X,
agenţi HDL mimetici, peptide apoA-I mimetice.
5.1. Inhibitorii proteinei de transport a colesterolului esterificat (CETP)
Mecanismul prin care acţionează aceste preparate este de inhibare a proteinei
de transport a colesterolului esterificat (CETP). Această proteină promovează
transferul colesterolului esterificat de la HDL-colesterol (factor antiaterogenic) la
apo-lipoproteina B (apoB=contine lipoproteine+VLDL+LDL). S-a demonstrat
că deficitul de CETP a fost asociat cu creşterea nivelului de HDL şi scăderea
nivelului de LDL. Dintre preparatele ce inhibă CETP, cel mai cunoscut este
torcetrapibul.
În 2007 au fost publicate 2 studii mari cu torcetrapib, ILLUSTRATE şi

RADIANCE. Studiul ILLUSTRATE (“Investigation of Lipid Level Management
Using Coronary Ultrasound to Assess Reduction of Atherosclerosis by CETP Inhi-
bition and HDL Elevation”)28 a urmărit 1188 pacienţi coronarieni ce au primit
atorvastatin pentru scăderea LDL colesterolului sub 100 mg/dl, după care au fost
randomizaţi la atorvastatin sau atorvastatin plus torcetrapib 60 mg. După 24 luni
progresiunea bolii a fost măsurată prin repetarea ecografiei intracoronariene la
910 pacienţi. Rezultatele au arătat o creştere cu 61% a HDL colesterolului şi o scă-
dere cu 20% a LDL colesterolului în grupul cu tratament asociat. Totuşi, în grupul
cu torcetrapib procentul volumului de aterom nu s-a modificat semnificativ. În
plus, tensiunea arterială sistolică a crescut cu 4,6 mmHg.
În mod similar, în studiul RADIANCE 1 (“Rating Atherosclerotic Disease
Change by Imaging with a New Cholesteryl-Ester-Transfer Protein Inhibitor”)29
850 pacienţi cu hipercolesterolemie familială au fost randomizaţi la combinaţia
atorvastatin-torcetrapib comparativ cu atorvastatin. Rezultale au fost similare, cu
creşterea HDL-colesterolului (cu 51%), scăderea LDL-colesterolului (cu 21%),
dar fără beneficiu pe progresia aterosclerozei şi cu creşteri alte tensiunii arteriale
cu 2,8 mmHg. Mai mult, analiza grosimii intimă-medie carotidiene a sugerat
progresia aterosclerozei la pacienţii trataţi cu torcetrapib (creştere cu 0,003 mm/
an comparativ cu o scădere de 0,001 mm/an sub atorvastatin singur, p = 0,005).
Aceste rezultate au fost surprinzătoare, deoarece efectele favorabile pe frac-
ţiunile lipidice nu s-au însoţit de efecte similare asupra plăcii de aterom, acest fapt
fiind însă observat doar la pacienţii ce au primit şi torcetrapib. Explicaţiile pentru
lipsa beneficiului torcetrapibului asupra progresiei aterosclerozei coronariene
şi carotidiene au fost legate de creşterea valorilor tensionale (o creştere a TA
sistolice cu 3-4 mmHg se traduce în populaţia generală printr-o creştere a AVC
fatal cu 20% şi a mortalităţii prin boală cardiacă ischemică cu 12%), şi de
faptul că este posibil ca tipul de HDL produs prin inhibarea CETP să fie unul
proaterogen mai degrabă decât unul anti-aterogen. Se pare că inhibarea CETP
poate creşte nivelul HDL colesterolului, dar acest HDL produs este imperfect şi
se pare disfuncţional30.
5.2. Terapia genică folosită în creşterea apoA-1
Sunt mulţi autori care consideră că cea mai bună cale de creştere a nivelului
de HDL-colesterol este de a produce mai multă apoA-1, aceasta din urmă fiind
precursorul HDL-colesterolului. ApoA-1 constituie 70% din HDL şi este prezentă
în toată particulele de HDL. Dr. Shah a demonstrat conceptul de terapie genică
la şoareci cu apoA-1 Milano, o variantă de apoA-1, demonstrând că este posibil
să exploatăm beneficiile HDL-colesterolului pe această cale. Această metodă nu
a fost testată însă în trialuri pe oameni.
Cea mai simplă metodă, cel puţin teoretică, de creştere a HDL colesterolului
este de a administra HDL-colesterol sintetic sau principalul sau constituent,
apoA-1. Beneficiile ateroprotective ale administrării intravenoase de proteina
modificată genetic de apoA-1 (HDL sintetic) la animale au fost demonstrate. Acest
fapt a condus la realizarea unui studiu recent, în care perfuzia de apoA-1 Milano
la 36 pacienţi cu boală coronariană a scăzut cu 4% ateroscleroza coronariană.
Ceea ce pentru moment limitează această metodă (infuzia de apoA-1 Milano sau
alte forme de HDL sintetic) sunt costurile şi administrarea frecventă. Totuşi, se
consideră că administrarea prin perfuzie se poate realiza, aceasta fiind urmată de
administrarea orală.
5.3. Alţi agenţi disponibili
Testele noi se referă la agenţi care acţionează la nivelul receptorilor specifici
ai diverşilor hormoni, pentru a accentua efluxul de macrofage şi pentru a influenţa
transportul de colesterol la nivelul plăcii de aterom. Una din cele mai studiate
metode este cea despre efluxul de macrofage şi colesterol prin ABCA1.
Receptorii cunoscuţi ca receptori nucleari X ai ficatului (LXR alfa şi beta)
sunt capabili de a detecta excesul de colesterol din celulă. Tratamentul macro-
fagelor cu agonişti LXR a demonstrat că reglează diferite gene implicate în
metabolismul lipidic, inclusiv ABCA1, care e implicată în transportul invers
al colesterolului şi creşte efluxul de colesterol către apoA-1 şi HDL. Agoniştii
sintetici de LXR promovează efluxul de colesterol şi transportul invers al coleste-
rolului in vivo, inhibă progresia aterosclerozei la şoareci, şi produc o creştere a
HDL-colesterolului plasmatic.
Agoniştii PPAR (“peroxisome-proliferator-activated receptor”) sunt o altă
clasă de medicamente încercate în transportul invers al colesterolului. PPAR,
la fel ca şi agoniştii LXR, sunt receptori nucleari care activează ABCA1, care
stimulează primul pas al transportului invers al colesterolului, cresc efluxul de
colesterol din celule. Sunt 3 tipuri de PPAR- alfa, gamma, delta.
Fibraţii acţionează prin legarea de PPAR alfa, ducând astfel la creşterea HDL
şi scăderea trigliceridelor. Se poate că asocierea fibraţilor la terapia convenţională
cu statine să aducă un beneficiu suplimentar în reducerea riscului de mortalitate
cardiovasculară. Agoniştii PPAR gamma (glitazone), utilizaţi pentru prima dată
în DZ, cresc modest nivelul de HDL, dar principalul lor efect constă în scăderea
rezistenţei la insulină. Agoniştii PPAR delta au toate cele 3 efecte.
Niacinul creşte HDL-colesterolul, dar determină efecte adverse, rash şi
roşeaţă la 20-30% din cazuri. Totuşi, recent s-a descoperit mecanismul prin care
produce roşeaţa, aceasta fiind mediată de prostaglandina D2. În studiul HPS2-
THRIVE, se urmăreşte efectul combinaţiei niacin şi blocant specific de pros-
taglandina D2 (pentru a preveni roşeaţa), la 20.000 de pacienţi, asupra reducerii
riscului de infarct miocardic, AVC, proceduri de revascularizare la pacienţii cu

boală vasculară extinsă. În studiul NIH AIM-HIGH, în care au fost incluşi 3300
pacienţi, se va compara incidenţa evenimentelor cardiovasculare la pacienţii care
primesc niacin+simvastatina comparativ cu cei ce primesc doar simvastatina.
O altă cale de creştere a HDL-colesterolului este de a inhiba catabolismul
apoA-1, ducând astfel la creşterea nivelului plasmatic de apoA-1 şi HDL-coles-
terol. Unii cercetători sunt de părere că inhibarea lipazei endoteliale poate pre-
veni scăderea apoA-1. Nivelul de lipază endotelială plasmatică este invers pro-
porţional cu nivelul HDL colesterolului şi se poate asocia cu sindromul metabolic.
De asemenea, nivelul plasmatic de lipază este asociat cu boala aterosclerotică
coronariană.
Bibliografie
1. Nishimoto T, Amano Y, Tozawa R, et al. Lipid-lowering properties of TAK-475, a squa-
lene synthase inhibitor, in vivo and in vitro. Br J Pharmacol 2003;139:911-8.
2. Piper E, Price G, Chen Y. TAK-475, a squalene synthase inhibitor improves lipid profile
in hyperlipidemic subjects. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-288.
3. Perez A, Kupfer S, Chen Y. Addition of TAK-475 to atorvastatin provides incremental
lipid benefits. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-113.
4. Simons LA, Simons J, McManus P, et al. Discontinuation rates for use of statins are
high [letter]. BMJ 2000;321:1084.
5. Thomas M, Mann J. Increased thrombotic vascular events after change of statin [letter].
Lancet 1998;352:1830-1.
6. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al, for the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic
Syndrome Management (PRISM) Investigators. Withdrawal of statins increases event
rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2002;105:1446-52.
7. Spencer FA, Fonarow GC, Frederick PD, et al, for the National Registry of Myocardial
Infarction. Early withdrawal of statin therapy in patients with non-ST-segment elevation
myocardial infarction: national registry of myocardial infarction. Arch Intern Med
2004;164:2162-8.
8. Spencer FA, Allegrone J, Goldberg RJ, et al, for the GRACE Investigators. Association
of statin therapy with outcomes of acute coronary syndromes: the GRACE study. Ann
Intern Med 2004;140:857-66.
9. McGowan MD. There is no evidence for an increase in acute coronary syndromes
after short-term abrupt discontinuation of statins in stable cardiac patients. Circulation
2004;110:2333-5.
10. Lee KT, Lai WT, Chu CS, et al. Effect of withdrawal of statin on C-reactive protein.
Cardiology 2004;102:166-70.
11. Puccetti L, Pasqui AL, Pastorelli M, et al. Platelet hyperactivity after statin treatment
discontinuation. Thromb Haemost 2003;90:476-82.
12. Vecchione C, Brandes RP. Withdrawal of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors elicits oxidative stress and induces endothelial dysfunction în mice.
Circ Res 2002;91:173-9.
13. Laufs U, Endres M, Custodis F, et al. Suppression of endothelial nitric oxide production
after withdrawal of statin treatment is mediated by negative feedback regulation of rho
GTPase gene transcription. Circulation 2000;102:3104-10.
14. Mohler ER III, Gannon F, Reynolds C, et al. Bone formation and inflammation in
cardiac valves. Circulation 2000;103:1522-8.
15. O’Brien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and E
accumulate in the morphologically early lesion of “degenerative” valvular aortic
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523-32.
16. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, et al. Association of coronary risk factors and use of
statins with progression of mild valvular aortic stenosis in older persons. Am J Cardiol
2001;88:693-5.
17. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GI, et al. Effect of hydroxymethylglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors on the progression of calcific aortic stenosis. Circulation 2001;104:
2205-9.
18. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydro-
xymethylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor treatment and progression of aortic
stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-30.
19. Rosenhek R, Rader F, Loho N, et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme
inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-5.
20. Shavelle DM, Takasu J, Budoff MJ, et al. HMG CoA reductase inhibitor (statin) and
aortic valve calcium. Lancet 2002;359:1125-6.
21. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, et al, for the Scottish Aortic Stenosis and Lipid
Lowering Trial, Impact on Regression (SALTIRE) Investigators – A Randomized
Trial of Intensive Lipid-Lowering Therapy in Calcific Aortic Stenosis. N Engl J Med
2005;352:2389-97.
22. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endo-
thelium to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554-61.
23. Velavan P. Prognostic implications of low cholesterol and statin therapy in heart failure.
“The cholesterol paradox”. American Heart Association 2006 Scientific Sessions;
abstract 342.
24. Krum H, McMurray JL. Statins and chronic heart failure: do we need a large-scale
outcome trial? J Am Coll Cardiol 2002;39:1567-73.
25. Strey CH, Young JM, Lainchbury JH, et al. Short-term statin treatment improves endo-
thelial function and neurohormonal imbalance in normocholesterolemic patients with
non-ischaemic heart failure. Heart 2006;92:1603-9.
26. Heart Protection Study Collaborative Group. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,
vascular disease risk, and cholesterol reduction among 20.536 patients in the MRC/
BHF Heart Protection Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:311-9.
27. Kesh KK, Klaters DD, Bittner V, et al. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations
for heart failure. Circulation 2007;115:576-83.
28. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Effect of torcetrapib on the progression of
coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2007;356:1304-16.
29. Kastelein JJ, Leauven SI, Burgess L, et al. Effect of torcetrapib on carotid atherosclerosis
in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2007;356:1620-30.
30. Tall AR. CETP inhibitors to increase HDL cholesterol levels. N Engl J Med 2007;356:
1364-6.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
SCLEROZA AORTICĂ:
UN NOU INSTRUMENT DE STRATIFICARE
A RISCULUI ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
Mihaela Rugină*, Ruxandra Jurcuţ*, Ciprian Jurcuţ**, Aurora Sălăgeanu***,
Eduard Apetrei*
* Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila“, Bucureşti
** Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“, Bucureşti
*** Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie „Cantacuzino“,
Bucureşti
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroză la stenoză aortică

Scleroza aortică în populaţia generală
Scleroza aortică şi factorii de risc cardiovasculari
Scleroza aortică şi ateroscleroza
Scleroza aortică şi riscul cardiovascular
Prevenţia primară şi secundară în scleroza aortică
Scleroza aortică în practica clinică
Boala cardiacă ischemică reprezintă una dintre principalele cauze de morta-

litate în lumea întreagă. În ultimii ani, s-au realizat progrese importante nu numai
în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul acesteia, dar şi în ameliorarea
stratificării riscului cardiovascular în populaţia generală. Astfel, pe lângă factorii
de risc tradiţionali, au fost descrişi o serie de noi factori sau noi markeri ai unui
risc cardiovascular crescut: de la mediatorii inflamaţiei (în special proteina C-
reactivă), factorii protrombotici, fracţiunile lipidice nou descrise, obezitatea
abdominală sau sindromul metabolic la alterările funcţionale (disfuncţia endo-
telială, rigiditatea vasculară) sau structurale (grosimea intima-media) precoce
ale peretelui vascular. Accesibilitatea limitată în populaţia generală şi, uneori
complexitatea tehnicii, fac ca aceşti factori să nu poată fi utilizaţi pe scară largă
în practica clinică.
Totodată, este demonstrată acum importanţa bolii cardiace ischemice în
entităţi clinice bine cunoscute dar în care impactul acesteia nu era atât de evident
până de curând, caracterizând astfel populaţii de pacienţi cu un risc cardiovascular
crescut: insuficienţa renală cronică, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
sistemic, psoriazisul cutanat sau artrita psoriazică.
Astfel, un deziderat al cardiologiei preventive rămâne acela de a identifica
markeri ai unui risc cardiovascular crescut în populaţia generală sau la grupuri
specifice, care să fie simplu de efectuat şi larg accesibili medicului practician.
Deşi încă din secolul al XIX-lea majoritatea autorilor au realizat importanţa
modificărilor de tip inflamator, ateromatos şi sclerotic în patologia valvulară
80 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
aortică1, în ultimii ani a devenit clar că procesul implicat în geneza aterosclerozei

sistemice şi a stenozei aortice ar putea implica mecanisme comune. Astfel, a fost
descrisă scleroza aortică, ca o etapă precoce a modificărilor valvulare aortice.
Studiile epidemiologice recente au demonstrat prevalenţa crescută a acesteia în
populaţia generală dar şi riscul cardiovascular important, în special pentru boala
cardiacă ischemică, pe care îl implică. În plus, mijloace terapeutice folosite în
tratamentul bolii ateroscerotice sistemice, cum ar fi statinele, ar putea fi folositoare
şi în tratamentul pacienţilor cu scleroză valvulară aortică.
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroză la stenoză aortică
Patologia valvulară aortica include un spectru larg de entităţi şi reprezintă una
dintre cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate în lumea întreagă.
Cea mai importantă, din punct de vedere al prognosticului şi calităţii vieţii, este
stenoza aortică, o afecţiune care implică o îngustare severă a valvei aortice cu
un gradient important transaortic, o importantă remodelare a valvelor şi prezenţa
calcificărilor. Când stenoza aortică devine simptomatică, protezarea valvulară
reprezintă opţiunea terapeutică curentă. Cea mai frecventă cauză de stenoză
aortică în populaţia generală este determinată de leziunile valvulare denumite
„degenerative“ în practica clinică, un termen care a fost adoptat deoarece implică
un proces implacabil, un mecanism pasiv, concept infirmat recent de numeroase
studii. Îngroşarea şi calcificarea cuspelor aortice, identificate înainte ca leziunile
valvelor aortice să devină semnificative hemodinamic, au fost descrise şi
denumite scleroză aortică (Figura 1). Studiile efectuate în ultimii ani au adus dovezi
suficient de puternice că aceste leziuni ale valvelor aortice prezintă similitudini
remarcabile (factori de risc comuni, modificări structurale similare, potenţial
terapeutic comun) cu leziunile aterosclerotice arteriale şi, implicit, posibilitatea
încetinirii progresiei, dacă nu a regresiei acetor leziuni printr-o abordare activă în
practica clinică. Mai mult, studii epidemiologice ample au demonstrat nu numai
asocierea dintre scleroza aortică şi progresia către stenoză aortică, dar şi riscul de
evenimente cardiovasculare pe care prezenţa acestor leziuni le implică.
În practică, scleroza aortică poate fi identificată folosind ecocardiografia
transtoracică sau transesofagiană (Tabelul 1). Trebuie menţionat că aceste leziuni
pot fi focale, limitate la una sau două cuspe sau pot fi extensive, implicând toate
cele trei cuspe. La examenul clinic e posibil să auzim un suflu sistolic aortic de
joasă intensitate, fără iradiere carotidiană. Prezenţa acestui suflu nu se însoţeşte
de modificări ale carotidogramei. Trebuie subliniat faptul că cel mai important
criteriu de diagnostic diferenţial cu stenoză aortică este gradientul transaortic
şi velocitatea maximă a fluxului transaortic. Cel mai recent ghid al Colegiului
American de Cardiologie2 defineşte scleroza aortică prin prezenţa de leziuni
focale hiperecogene şi îngroşarea cuspelor, fără restricţia mişcării acestora,
însoţite de o velocitate maximă transaortică sub 2 m/s.
Figura 1. Vizualizarea prin ecografie transtoracică (parasternal ax scurt) a îngroşărilor şi calcifi-

cărilor la nivelul valvei aortice. Velocitatea fluxului transaortic de 1,97 m/sec este compatibilă
cu diagnosticul de scleroză aortică.
Tabelul 1. Elemente clinice, ecocardiografice şi histologice utilizate în definirea sclerozei aortice

(după Bonow et al.2 şi O’Brian3)
Criterii ecocardiografice
• Ecogenitate crescută (arii focale sau implicare extensivă a valvelor aortice)
• Îngroşarea cuspelor aortice
• Calcificarea cuspelor
• Mişcare/deschidere normală a cuspelor fără restricţie
• Velocitatea transaortică maximală sub valorile din stenoza aortică (<2 m/s în prezenţa unei funcţii
sistolice a ventriculului stâng normale)
Criterii clinice
• Posibil suflu sistolic de joasă intensitate în focarul aortic
• Absenţa simptomelor legate direct de modificarea structurală valvulară
Criterii histologice
• Leziuni ale suprafeţei valvulare
• Infiltrat inflamator (macrofage, limfocite T, mastocite, IL-2, IL-1beta, TNF-alfa)
• Depozite lipidice (Lp(a), lipoproteine, lipide oxidate)
• Calcificări (cu conţinut de calciu, fosfat, hidroxiapatită)
Scleroza aortică în populaţia generală

Prevalenţa sclerozei aortice în populaţia generală este semnificativă. În
Cardiovascular Health Study, una dintre cele mai importante cohorte care a
analizat prevalenţa anomaliilor valvei aortice în populaţia generală, prevalenţa
sclerozei aortice a fost de 29% la subiecţii >65 ani4, 37% la subiecţii >75 ani şi
48% la subiecţii >84 ani5. Studiind 381 de subiecţi cu vârsta de peste 50 ani din
studiul SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in Community), preva-
lenţa sclerozei aortice a fost de 36,7%6. În general, prevalenţa sclerozei aortice

creşte cu vârsta, lucru raportat de toate studiile epidemiologice. O prevalenţă
crescută a fost raportată la pacienţii hipertensivi7, dar sunt necesare studii epide-
miologice care să evalueze impactul acesteia şi în alte populaţii specifice cu risc
cardiovascular crescut.
Scleroza aortică şi factorii de risc cardiovasculari
Studiile efectuate în ultimii ani au demonstrat clar că aproape toţi factorii de
risc cardiovasculari majori, tradiţionali sau mai nou descrişi, ar putea fi impli-
caţi în patogeneza sclerozei aortice. Astfel, vârsta, sexul masculin, valorile
tensiunii arteriale, dislipidemia, diabetul, fumatul şi obezitatea au fost corelate
cu anomaliile valvei aortice4-6,8,9. Mai mult decât atât, factorii de risc cardio-
vascular non-tradiţionali, cum ar fi mediatorii inflamaţiei (proteina C-reactivă),
nivelul homocisteinei sau infecţia cu Chlamydia pneumoniae au fost implicaţi
în afectarea valvulară aortică6,10. Rugina et al.11 au raportat o prevalenţă crescută
a sindromului metabolic la pacienţii cu scleroză aortică, sugerând prezenţa
simultană a mai multor factori de risc cardiovascular (Figura 2). Mai mult, prezenţa
sindromului metabolic s-a asociat cu prezenţa calcificărilor evidenţiate ecografic
la pacienţii cu scleroză aortică12.
Figura 2. Prevalenţa factorilor de risc cardiovascular la pacienţii cu scleroză aortică (BCV – boală
cardiovasculară).
Scleroza aortică şi ateroscleroza: similitudini fiziopatologice

Anomaliile morfologice ale valvei aortice incluzând îngroşările şi prezenţa
calcificărilor s-au asociat nu doar cu factorii de risc cardiovasculari ori cu
prognosticul cardiovascular, ci şi cu prezenţa de leziuni aterosclerotice vasculare
la diverse nivele. Astfel, prezenţa sclerozei aortice s-a asociat cu multiple leziuni
ateromatoase aortice şi cu scleroza joncţiunii sinotubulare6. De asemenea, pre-
zenţta sclerozei aortice se asociează cu o creştere a grosimii intima-media la
nivelul arterei carotide, reflectând asocierea între scleroza aortică şi modificările

aterosclerotice subclinice prezente în diverse teritorii vasculare4. Apetrei et al.
raportează asocierea dintre prezenţa calcificărilor valvulare aortice, evaluate eco-
cardiografic şi grosimea intima-media crescută la pacienţii cu scleroză aortică12
(Figura 3).
Un argument important a venit de la examenele histologice ale acestor leziuni.
Astfel, caracteristicile microscopice ale sclerozei aortice prezintă similitudini
importante cu leziunile din boala aterosclerotică vasculară: prezenţa eroziunilor
endoteliale la suprafaţa valvelor, prezenţa de celulele inflamatorii (macrofage,
limfocite T) şi infiltrate lipidice (LDL-colesterol oxidat, lipoproteina (a), apolipo-
proteina E)13-17.
Figura 3. Grosimea intima-media crescută semnificativ la pacienţii cu scleroză aortică în funcţie

de prezenţa calcificărilor evaluate ecocardiografic (p <0,05).
În consecinţă, o posibilă succesiune a evenimentelor fiziopatologice ar putea

fi: lezarea timpurie a suprafeţei valvulare, urmată de recrutarea celulară, acumula-
rea de lipide şi desfăşurarea unor procese inflamatorii locale, urmând o cascadă
patogenica similară cu cea dovedită în ultimii ani în cazul aterosclerozei. De fapt,
fenomenele fiziopatologice care duc la formarea de leziuni aterosclerotice pe de
o parte şi la leziuni de ateroscleroză aortică pe de altă parte evoluează în paralel
(Figura 4). În consecinţă, trebuie subliniat faptul că dezvoltarea leziunilor aortice
reprezintă un proces activ, nu unul „degenerativ“ şi ireversibil. Mai important este
faptul că, odată cunoscute aceste mecanisme, vor putea fi descoperite posibile
metode terapeutice, care ar putea fi studiate în viitor. Câteva dintre mecanismele
care ar putea fi implicate în dezvoltarea sclerozei aortice şi calcificărilor valvulare
la acest nivel sunt prezentate în Tabelul 2.
Figura 4. Evoluţia concomitentă a leziunilor aterosclerotice vasculare şi a celor de la nivelul val-

velor aortice.
Chiar dacă nu sunt evidente la examinarea ecocardiografică, zonele de calci-

ficare reprezintă una din principalele caracteristici pentru scleroza aortică, fiind în
acelaşi timp una din diferentele histologice între scleroza aortică şi ateroscleroza
precoce. Totuşi, este de reţinut că depozitele calcare au fost descrise şi în evoluţia
naturală a plăcii aterosclerotice18 şi prezenţa lor la nivelul arterelor coronare,
detectată prin tomografie computerizată cu emisie de pozitroni, precum şi la
nivelul aortei abdominale, este considerată ca fiind un posibil predictor al prog-
nosticului în boala cardiacă ischemică19,20.
Tabelul 2. Mecanisme implicate în patogeneza sclerozei valvulare şi calcificării aortice (după

Rugina et al.21)
• Leziuni endoteliale/presiunea de la suprafaţa valvulară
• Depozite lipidice
• Celule inflamatorii
• Proteina C-reactivă
• Osteopontina
• Tenascina-C
• Depozite de calciu
• Creşterea activităţii fosfatazei alcaline
• Metaloproteinazele matriceale
• Enzima de conversie a angiotensinogenului
• Interleukina6
• TGF-beta
• Osteoprotegerina
Scleroza aortică şi riscul cardiovascular

Evaluarea prognosticului pacienţilor cu scleroză aortică trebuie făcută ţinând
cont de mai multe elemente.
Pe de o parte, scleroza aortică a fost asociată cu un risc de progresie către
stenoza aortică. Asfel, Cosmi et al. au arătat că 15,9% dintre pacienţii cu îngroşare
de valve aortice vor dezvolta stenoză aortică, marea majoritate a acestora fiind
stenoze uşoare sau moderate22. Pacienţii cu stenoză aortică pot evolua de la boa-
la asimptomatică la cea simptomatică şi, ulterior, odată cu decompensarea func-
ţiei ventriculului stâng, către insuficienţa cardiacă (Figura 5). Totuşi, până acum,
predictorii acestei progresii nu au fost clar stabiliţi. Mai multe studii sunt nece-
sare cu scopul de a determina care sunt pacienţii care necesită o urmărire activă
şi care ar trebui să fie frecvenţa examinărilor ecografice pentru depistarea activă
a apariţiei stenoze aortice.
Figura 5. Succesiunea posibilă în timp a fenomelelor de la nivelul valvelor aortice
Pe de altă parte, câteva mari studii prospective au demonstrat că scleroza

şi calcificarea valvelor aortice sunt asociate cu un prognostic nefavorabil, în
afara progresiei naturale catre stenoza aortica semnificativa hemodinamic. Otto
et al. au arătat că subiecţii cu scleroză aortică au risc crescut în ceea ce priveş-
te mortalitatea totală şi cardiovasculară, chiar şi în absenţa obstrucţiei semni-
ficative a tractului de ejecţie al VS4. Agmon et al. au raportat o incidenţă mai
mare a bolii coronariene (infarct miocardic sechelar, angină pectorală stabilă
sau by-pass aortocoronarian) şi cerebrale (accident vascular cerebral, accident
ischemic tranzitor ori endarterectomie carotidiană în antecedente) la subiecţii cu
scleroză aortică6. Rossi et al. au găsit o mai mare incidenţă a bolii coronariene în
prezenţa sclerozei aortice la pacienţii cu regurgitare mitrală la care se efectuează
coronarografia înainte de operaţie, şi au raportat un risc relativ pentru boala coro-
nariană la pacienţii cu scleroză aortică de 3,3 la bărbaţi şi de 9 la femei23. La o
populaţie de pacienţi cu boală cardiacă ischemică dovedită, scleroza aortică a
fost prezentă la 40% dintre pacienţi, iar asocierea ei a condus la o creştere de 2,4
ori a riscului de infarct miocardic (Figura 6)40. Concluzia tuturor acestor studii,
utilizabilă în practica clinică, este că scleroza aortică este asociată cu boala
cardiovasculară şi ar putea fi un posibil marker nou pentru evaluarea riscului
cardiovascular.
Figura 6. Incidenţa cumulativă a infarctului miocardic la pacienţi cu boală cardiacă ischemică

documentată cu şi fără scleroză aortică (ajustată pentru vârstă, înălţime, rasă, HTA, fumat;
utilizare IECA, ARB şi statine; indice masă corporală; LDL-colesterol; N-terminal BNP; clear-
ance creatinină; variabile ecocardiografice). (Reprodus după Shah SJ, Ristow B, Ali S, Ya Na B,
Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial Infarction in Patients With Versus Without Aortic
Valve Sclerosis and Effect of Statin Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol
2007;99:1128–1133, © Elsevier Inc 2007, cu permisiunea Elsevier).
În ceea ce priveşte identificarea predictorilor la bolii cardiace ischemice la

pacienţii cu scleroză aortică, majoritatea factorilor de risc cardiovascular deja
descrişi cresc riscul de apariţie al evenimentelor ischemice clinic manifeste. Rugină
et al.24 raportează o prevalenţă de 68% a bolii cardiace ischemice la pacienţii cu
scleroză aortică, în cadrul acestei populaţii pacienţii cu boală cardiacă ischemică
având şi valori crescute ale interleukinei-12 şi ale trigliceridelor. Obezitatea abdo-
minală, evaluată prin ecografie abdominală, reprezintă un predictor al bolii car-
diace ischemice superior indicelui de masă corporală sau circumferinţei taliei11.
Markerii hemostazei şi ai inflamaţiei (factorul von Willebrand şi fibrinogenul) au
un efect suplimentar în creşterea riscului cardiovascular determinat de prezenţa
sclerozei aortice25.
Prezenţa sclerozei aortice în populaţii cunoscute a avea un risc cardiovascular
crescut are un efect aditiv asupra acestui risc. La analiza datelor studiului LIFE
(Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), prezenţa scle-
rozei aortice la pacienţii hipertensivi s-a asociat cu un prognostic cardiovascular
(mortalitate cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal şi accident vascular
cerebral non-fatal) nefavorabil26. Apetrei et al.27 au demonstrat impactul negativ
al prezenţei diabetului zaharat în ceea ce priveşte prevalenţa bolii cardiace ische-
mice la pacienţii cu scleroză aortică. Astfel, pacienţii diabetici cu scleroză aortică

au o prevalenţă crescută a infarctului de miocard sau a anginei stabile şi un nu-
măr crescut de artere coronare cu leziuni semnificative. Prezenţa sclerozei şi a
calcificărilor valvei aortice este semnificativă la pacienţii cu insuficienţă renală
cronică în hemodializă, având o progresie mai rapidă în comparaţie cu subiecţii
cu funcţie renală normală28. Astfel, într-o populaţie cu un risc cardiovascular cres-
cut, cum sunt pacienţii cu insuficienţă renală cronică, scleroza aortică ar putea fi
un marker clinic util al acestui risc, dar sunt necesare studii suplimentare care să
evalueze acest impact.
Prezenţa sclerozei aortice nu se asociază numai cu o prevalenţă crescută a
bolii cardiace ischemice, dar şi cu extensia importantă a leziunilor vasculare la
nivel coronarian. La pacienţii cu boală cardiacă ischemică la care s-a efectuat
evaluarea angiografică coronariană, Soydinc et al. raportează asocierea sclerozei
aortice cu o prevalenţă crescută a bolii coronariene trivasculare29.
La pacienţii cu durere toracică, evaluaţi la camera de gardă, prevalenţa globală
a sclerozei aortice a fost de 49%8. Chandra et al. au arătat că, la pacienţii cu durere
toracică acută, prezenţa sclerozei aortice a fost asociată cu un risc mai mare de
mortalitate totală şi cardiovasculară. Astfel, mortalitatea totală (18,7 vs 2,4, p
<0,0001) şi cardiovasculară (14,7 vs 1,4, p <0,0001) au fost semnificativ mai
mari la subiecţii cu criterii de scleroză aortică la examinarea ecocardiografică8.
În acelaşi studiu, indicele compozit de mortalitate cardiovasculară şi infarct
miocardic non-fatal a fost semnificativ mai mare în prezenţa sclerozei aortice.
Autorii au gradat severitatea sclerozei aortice ca pe o scală de la 0 la 3: 0 -
normală (fără modificări); 1 - uşor (implicare minoră al unei cuspe); 2 - moderată
(implicare minoră a două cuspe sau implicare extensiva a unei singure cuspe),
şi 3 - severă (implicare extensivă a două cuspe sau implicarea tuturor celor 3
cuspe). Au demonstrat astfel că severitatea afectării valvei aortice în scleroza
valvulară s-a corelat cu prognosticul cardiovascular, riscul relativ de apariţie
a evenimentelor cardiovasculare la un an fiind de 2,28 pentru scleroza aortică
uşoară şi 3,75 pentru cea moderată şi severă8. Valorile proteinei C-reactive au
influenţat riscul cardiovascular determinat de prezenţa sclerozei aortice, asocierea
lor implicând un risc cardiovascular mai mare. Astfel, se poate concluziona
că simpla depistare în camera de gardă a sclerozei aortice prin examen clinic
confirmat prin prin ecocardiografie poate fi o metodă utila în încercarea de strati-
ficare a riscului. Cu toate acestea, studii adiţionale sunt necesare pentru a stabili
impactul real al prezenţei sclerozei aortice la pacienţii cu durere toracică acută
în general, şi sindroame coronariene acute în particular.
Prezenţa sclerozei aortice se poate asocia nu numai cu un risc crescut de eveni-
mente cardiace ischemice clinic manifeste, dar şi cu un risc crescut de aritmii
ventriculare, de disfuncţie sistolică de ventricul stâng sau cu leziuni similare la

nivelul valvei mitrale (Tabelul 3).
Tabelul 3. Situaţii clinice asociate prezenţei sclerozei aortice

Boală cardiacă ischemică6
Infarct miocardic4,30
Leziuni aterosclerotice coronariene extensive29
Scleroză la nivelul valvei mitrale31
Hipertrofie de ventricul stâng30
Disfuncţie sistolică de ventricul stâng30
Aritmii ventriculare30
Grosime intimă-media crescută4,32
Leziuni aterosclerotice în teritorii vasculare extracardiace6
Disfuncţie endotelială33
Prevenţia primară şi secundară în scleroza aortică

Luând în calcul ipoteza fiziopatologică similară cu leziunile aterosclerotice
vasculare, câteva studii terapeutice recente s-au focalizat pe posibilităţile oferite
de statine, substanţe cunoscute a avea nu numai un efect hipolipemiant ci şi
efecte pleiotrope care conduc la prevenţia apariţiei de noi leziuni aterosclerotice
sau chiar la regresia celor existente. Navaro et al. au raportat efectul benefic
al statinelor la 174 pacienţi cu stenoză aortică. Pacienţii care au primit statine
au avut valori mai mici ale gradientului transvalvular maxim, la urmărirea pe
termen lung, decât pacienţii care nu au primit statine34. De asemenea, Bellamy
et al. au raportat o progresie mai lentă a stenozei aortice la pacienţii trataţi cu
statine35, iar Rosenhek et al.36 a arătat că statinele reduc semnificativ progresia
hemodinamică în stenoza aortică uşoară-moderată dar şi severă, efect interpretat
de autori ca posibil independent de efectele hipolipemiante. Antonini-Canterin
et al. au dovedit o încetinire a procesului degenerativ al protezelor biologice
aortice sub tratament cu statine37. De asemenea, într-un grup de 52 de pacienţi cu
scleroză valvulară aortică (26 trataţi cu statine, 26 control) studiaţi retrospectiv,
rata de creştere a velocităţii maxime transaortice a fost semnificativ mai mică la
pacienţii trataţi cu statine, astfel încât Antonini-Canterin et al.38 au sugerat că
statinele încetinesc progresia leziunilor valvulare aortice în stadiul precoce.
Pe lângă efectul de scădere a valorilor colesterolului, este cunoscut faptul
că statinele au şi alte efecte benefice, numite «efecte pleiotrope». În ceea ce
priveşte mecanismele calcificărilor valvulare aortice s-a demonstrat că statinele
inhibă expresia osteopontinei şi a fosfatazei alcaline la nivelul valvelor aortice
la iepurii cu hipercolesterolemie39. Trebuie precizat că majoritatea studiilor
efectuate până în acest moment s-au focalizat pe potenţialul statinelor de a opri
progresia leziunilor de stenoză aortică, şi nu pe efectele benefice ale statinelor
în ceea ce priveşte riscul cardiovascular la pacienţii cu scleroză aortică. La

analiza datelor din Heart and Soul Study, s-a dovedit că la pacienţii cu boală
coronariană ischemică şi scleroză aortică, tratamentul cu statine a diminuat
creşterea riscului de infarct miocardic asociat cu prezenţa sclerozei aortice40.
Aceste dovezi, împreună cu concluziile marilor studii care au utilizat statine în
prevenţie primară şi secundară, dovedind eficacitatea lor în ameliorarea riscul
cardiovascular, pot fi utilizate pentru a indica terapie cu statine la pacienţii cu
scleroză aortică ce asociază factori de risc cardiovascular sau boală coronariană
ischemică dovedită. Ipoteza tratamentului cu statine la pacienţii cu scleroză
aortică este cu atât mai atractivă cu cât acestea ar putea determina ameliorarea
atât a riscului cardiovascular cât şi al celui de progresie către stenoza aortică.
O’Brien et al.41 au demonstrat prezenţa enzimei de conversie a angiotensinei,
colocalizată cu apoB, angiotensina II şi receptorii tip AT-1, la nivelul valvelor
aortice sclerotice şi stenotice. Au propus de aceea ipoteza rolului inhibitorilor
de enzimă de conversie (IECA) sau a antagoniştilor receptorilor de angiotensină
(ARA) în prevenţia şi încetinirea progresiei către stenoza aortică. Totuşi, studiul
lui Rosenhek et al. nu a confirmat această ipoteză într-un studiu retrospectiv
asupra evoluţiei stenozei aortice34. Este necesară studierea atentă a acestor efecte
pornind de la premisele că efectele hemodinamice ale IECA modifică para-
metrii fluxul transvalvular, există efecte specifice de ţesut ale IECA. Trebuie
de asemenea ţinut cont de momentul introducerii terapiei în stadiul bolii, mai
ales condiţiile în care aceasta este o terapie foarte frecventă la pacienţii cu
comorbidităţi cardiovasculare42.
Scleroza aortică în practica clinică: strategii de ameliorare a riscului
cardiovascular
Până în prezent nu există indicaţii clare în ceea ce priveşte managementul
pacienţilor cu scleroză aortică. Pentru practica clinică este important de reţinut că
subiecţii cu îngroşări şi calcificări ale valvelor aortice, obiectivate ecocardiografic,
asociate sau nu cu suflu sistolic aortic, dar fără elemente de diagnostic de stenoză
aortică, prezintă risc crescut pentru evenimente cardiovasculare ischemice.
Prin urmare, în plus faţă de urmărirea ecocardiografică periodică a velocităţii
maxime transaortice pentru diagnosticul stenozei aortice, este foarte important
ca la aceşti pacienţi să se efectueze şi un screening complet al factorilor de risc
cardiovasculari şi al existenţei şi extensiei unei eventuale afectări aterosclerotice
vasculare. Chiar şi la subiecţii cu scleroză aortică şi fără alţi factori de risc
cardiovascular, este recomandabilă modificarea stilului de viaţă cu scopul de a
reduce impactul factorilor de risc cardiovasculari: alimentaţie sănătoasă, scăderea
în greutate, renunţarea la fumat şi antrenamentul fizic. De asemenea, tratamentul
dislipidemiei, controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale şi tratamentul dia-
betului sunt componente esenţiale ale managementului acestor subiecţi. Trata-

mentul cu statine nu are până în prezent o indicaţie fermă la pacienţii cu scleroză
valvulară aortică.
Sunt necesare studii care să evalueze nu numai efectele terapiilor asupra pro-
gresiei sclerozei şi stenozei valvulare aortice, ci şi beneficiile acestora asupra
riscului cardiac ischemic asociat.
Bibliografie
1. Andre Petit. Lesions de l’orifice aortique. Traite de medecine. Tome V. Maladies du
coeur. G. Masson, Editeur, Paris, 1893. pag. 217-241.
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease). Circulation. 2006;114:e84–e231.
3. O’Brian KD. Pathogenesis of Calcific Aortic Valve Disease. A Disease Process Comes
of Age (and a Good Deal More). Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.
2006;26:1721-1728
4. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardio-
vascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147.
5. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcific aortic
valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1997;29:630-634.
6. Agmon Y, Khanderia BK, Meissner I, et al. Aortic valve sclerosis and aortic atheroscle-
rosis: different manifestations of the same disease? J Am Coll Cardiol 2001;38:827-
834.
7. Agno FS, Chinali M, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis is associated with preclinical
cardiovascular disease in hypertensive adults: The HyperGen Study. J Hypertens
2005;23:867-873.
8. Chandra HR, Goldstein JA, Choudhary N et al. Adverse outcome in aortic sclerosis is
associated with coronary artery disease and inflammation. J Am Coll Cardiol 2004;43:
169-175.
9. Rabkin SW. The association of hypertension and aortic valve sclerosis. Blood Pressure
2005; 14:264-272
10. Juvonen J, Laurila A, Juvonen T, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in human
nonrheumatic stenotic aortic valves. J Am Coll Cardiol 1997;29:1054-1059.
11. Rugină M, Jurcuţ R, Sălăgeanu A, Jurcuţ C, et al. Which measure of abdominal obesity
and metabolic syndrome best predicts the presence of coronary artery disease in
patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA – Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and
Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may 2006 (poster).
12. Apetrei E, Rugina M, Jurcut R, et al. Predictors of calcification development in patients
with aortic sclerosis. Eur Heart J 2005;26(Suppl):188. Abstract.
13. Novaro GM, Griffin BP. Calcific aortic stenosis: another face of atherosclerosis?
Cleveland Clinic J of Med 2003;70:471-477.
14. Otto CM, O’Brien KD. The natural history of aortic sclerosis. Proc R Coll Physicians
Edimb 2001;31:208-215.
15. Otto CM. The link between aortic sclerosis and atherosclerosis. In Harrison’s advances
in cardiology, Edited by Eugene Braunwald, McGraw-Hill, 2003, pag. 24-28.
16. Olsson M, Thyberg J, Nilsson J. Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheu-
matic stenotic aortic valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1218–1222.
17. O’Brien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and
E accumulate in the morphologically early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523–532.
18. Matsui Y, Rittling SR, Okamoto H, et al. Osteopontin deficiency attenuates atheroscle-
rosis in female apolipoprotein E–deficient mice. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2003;
23:1029.
19. Wilson PW, Kauppila LI, O’Donnell CJ, et al. Abdominal aortic calcific deposits are an
important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation 2001;103:1529-
1534.
20. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, et al. Electron beam computed tomographic
coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic patients.
Mayo Clin Proc 1999;74:243-252.
21. Rugină M, Jurcuţ R, Jurcuţ C, Sălăgeanu A, Apetrei E. New insights in the pathogenesis
and prognosis of aortic sclerosis. Rom J Int Med 2004;3:635-646.
22. Cosmi JE, Kort S, Tunick PA, et al. The risk of the development of aortic stenosis in
patients with “benign” aortic valve thickening. Arch Intern Med 2002;162:2345-2347.
23. Rossi A, Bertagnolli G, Cicoira M, et al. Association of aortic valve sclerosis and
coronary artery disease in patients with severe nonischemic mitral regurgitation. Clin
Cardiol. 2003;26:579-582.
24. Rugină M, Jurcuţ R, Sălăgeanu A, et al. Is inflammation the common pathway towards
aortic sclerosis and atherosclerosis? Atherosclerosis Supp 2006;7(3):236. Abstract.
25. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ, et al. Relation of aortic valve sclerosis to risk of
coronary heart disease in african-americans. Am J Cardiol 2005;95:401-404.
26. Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis and albuminuria predict
cardiovascular events independently in hypertension: a losartan intervention for endpo-
int-reduction in hypertension (LIFE) substudy. Am J Hypertens 2005;18:1430-1436.
27. Apetrei E, Rugină M, Jurcuţ R, et al. Is diabetes one of the determinants of extensive
cardiovascular disease in patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA – Metabolic Syndro-
me, Type II Diabetes and Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may
2006 (poster).
28. Rugină M, Jurcuţ R, Jurcut C, Sălăgeanu A, Apetrei E. Aortic valve abnormalities in
hemodialysis patients: the importance of aortic sclerosis. Nephrology and Vascular
Access 2004;2:13-14.
29. Soydinc S, Davutoglu V, Dundar A, Aksoy M. Relationship between aortic valve scle-
rosis and the extent of coronary artery disease in patients undergoing diagnostic coro-
nary angiography. Cardiology 2006;106:277-282
30. Palmiero P, Maiello M, Passantino A, Wasson S, Reddy HK. Aortic valve sclerosis: is it a
cardiovascular risk factor or a cardiac disease marker? Echocardiography 2007;24:217-
221.
31. Prasad Y, Bhalodkar NC. Aortic sclerosis-a marker of coronary atherosclerosis.
Clin Cardiol 2004;27:671-673.
32. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ, et al. Relation pf aortic valve sclerosis to risk of
coronary heart disease in african-americans. Am J cardiol 2005;95:401-404.
33. Poggianti E, Venneri L, Chubuchny V, et al. Aortic valve sclerosis is associated with
systemic endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:136-141.
34. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, et al. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on
the progression of calcific aortic stenosis. Circulation 2001;104:2205-2209.
35. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydro-
xymethylglutaryl coenzyme-a reductase inhibitor treatment, and pregression of aortic
stenosis in the cominity. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-1730.
36. Rosenhek R, Rader F, Loho N et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme inhi-
bitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295.
37. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, et al. Effect of statins on the progression
of bioprosthetic aortic valve degeneration. Am J Cardiol 2003;92:1479-1482.
38. Antonini-Canterin F, Popescu BA, Huang G, et al. Progression of aortic valve sclerosis
and aortic valve stenosis: what is the role of statin treatment? Ital Heart J 2005;6:119-
124.
39. Rajamannan NM, Subramaniam M, Springett M, et al. Atorvastatin inhibits hypercho-
lesterolemia-induced cellular proliferation and bone matrix production in the rabbit
aortic valve. Circulation 2002;105:2660-2665..
40. Shah SJ, Ristow B, Ali S, Ya Na B, Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial
Infarction in Patients With Versus Without Aortic Valve Sclerosis and Effect of Statin
Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol 2007;99:1128–1133.
41. O’Brien KD, Shavelle DM, Caulfield MT, et al. Association of angiotensin-converting
enzyme with low-density lipoprotein in aortic valvular lesions and in human plasma.
Circulation 2002;106:2224.
42. Rajamannan NM, Otto CM. Targeted therapy to prevent progression of calcific aortic
stenosis. Circulation. 2004;110:1180-1182.
METODE IMAGISTICE NON-INVAZIVE ÎN EVALUAREA

INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT – ACTUALITĂŢI
Maria Dorobanţu*, Adriana Alexandrescu*, Ana-Gabriela Fruntelată*,
Clara Alexandrescu**
* Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca“ Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
** Clinica de Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Introducere
Actualităţi în examinarea ecocardiografică
Actualităţi în imagistica radioizotopică
Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică
Coronarografia non-invazivă
1. Introducere
Imagistica non-invazivă cardiovasculară a cunoscut în ultimii ani un progres
uimitor. Ea a transformat capacitatea cardiologului de a preveni, diagnostica şi
trata bolile cardiovasculare. Datorită numeroaselor şi importantelor progrese
terapeutice, din ce în ce mai mulţi pacienţi cu infarct miocardic acut supravieţuiesc,
iar evaluarea acestora şi stratificarea riscurilor ulterioare ridică probleme de
management pe termen lung şi probleme majore legate de costurile îngrijirii
acestor pacienţi. Problema continuă a scăderii costurilor simultan cu optimizarea
prognosticului a făcut ca explorările imagistice non-invazive să ocupe un loc din
ce în ce mai important în evaluarea pacientului cu infarct miocardic acut.
Imagistica non-invazivă are astăzi un rol crescând în stratificarea precoce a
riscului, în diagnostic şi în alegerea strategiei terapeutice optime. Mai mult, ea
avansează către noi frontiere prin rolul activ în tratamentele moderne cu celule
stem şi în terapia genică, ca şi prin rolul în explorarea aterosclerozei şi a plăcii
vulnerabile prin imagistică moleculară.
Metodele imagistice non-invazive cardiovasculare discutate mai jos sunt
ecocardiografia cu tehnicile sale noi, scintigrafia miocardică de perfuzie (SMP),
tomografia cu emisie de pozitroni (PET), imagistica prin rezonanţă magnetică
(IRM) şi tehnicile noi de tomografie computerizată cu multi-detecţie (MDCT,
MSCT). Ele vor fi discutate în lumina indicaţiilor actuale în clinică la pacientul
cu infarct miocardic acut, cu accent pe actualităţile ultimilor ani şi perspectivele
viitoare de cercetare.
Deoarece deficitul de perfuzie miocardică apare foarte devreme în cascada
ischemică, o aplicaţie majoră a tehnicilor imagistice ce vizualizează perfuzia
miocardică ar fi detecţia acestei ischemii înainte de apariţia tulburării funcţionale.
Rezonanţa magnetică nucleară oferă perspective interesante din acest punct de

vedere în cuantificarea perfuziei miocardice absolute şi relative.
Ecocardiografia s-a dezvoltat către tehnici de vârf care apreciază perfuzia
miocardică prin ecocardiografie de contrast, funcţia regională şi remodelarea
post-infarct prin imagistica Doppler tisulară şi ecografia de strain, dar şi prin
descrierea a noi parametri şi standardizarea nouă a metodelor clasice „la patul
bolnavului“, a căror utilizare a devenit parte obligatorie în arsenalul explorării
acute a pacientului cu infarct miocardic.
Tehnicile radioizotopice au avansat de la studii clinice care confirmă rolul
important al SMP în stratificarea riscului post-infarct şi alegerea strategiei tera-
peutice (studiul INSPIRE, recent publicat) la imagistica moleculară şi a inervaţiei
miocardice, ca şi la ghidajul terapiei cu celule stem în infarctul miocardic acut,
care reprezintă principala aplicaţie a PET la aceşti pacienţi.
Combinaţia chelaţilor de Gadolinium intra- şi extracelulari şi achiziţia prin
tehnici IRM specifice permite discriminarea infarctului acut de cel cronic, IRM
fiind unica metodă diagnostică in vivo capabilă de a oferi această diferenţă. Ea
poate determina vârsta şi extensia transmurală a infarctului.
Mai mult, IRM de perfuzie de stress cu dobutamină este predictoare pentru
infarctul de miocard şi deces la pacienţii cu funcţie cardiacă redusă, după cum
arată un studiu comunicat anul acesta.
Coronarografia non-invazivă prin MSCT cu 64 slice-uri a fost studiată pentru
pacienţii cu sindrom coronarian acut în camera de gardă şi devine o alternativă
din ce în ce mai căutată şi mai discutată la coronarografia invazivă. Cele două
metode, în continuă dispută, nu se exclud, ci se completează. Metoda este de
asemnea folosită recent şi în studiul viabilităţii miocardice.
Tehnicile imagistice hibride reprezintă probabil viitorul imagisticii non-
invazive în cardiologie, oferind o imagine detaliată şi din ce în ce mai exactă
a anatomiei şi funcţiei miocardice şi coronare. Camerele hibride SPECT-CT şi
PET-CT sunt deja folosite în clinică în centre de vârf, iar prima minicameră
hibridă IRM-PET a fost introdusă în studii pe animale.
Fără îndoială că acest domeniu al imagisticii cardiologice va mai oferi multe
surprize în următorii ani şi că dezvoltarea sa este în plin avânt, odată cu progresul
tehnic.
2. Actualităţi în examinarea ecocardiografică în infarctul

miocardic acut
Ecocardiografia reprezintă una din metodele imagistice neinvazive utilizată

pe scară largă la pacienţii cu infarct acut de miocard datorită capacităţii ei de
a oferi multiple informaţii atât în ce priveşte mărimea zonei de infarct, funcţia

ventriculară cât şi în identificarea posibilelor complicaţii mecanice.
Interesul permanent spre acest domeniu a permis astăzi creşterea performanţei
examinării ecocardiografice transtoracice atât prin îmbunătăţirea calităţii imagi-
nii, secundară introducerii celei de-a doua armonice sau cuantificării acustice
(color kinesis), cât şi prin dotarea noilor ecografe cu funcţii suplimentare ca de
exemplu modul tilt sau mod M anatomic. Aceste noi facilităţi permit o mai bună
vizualizare a endocardului, utilă în aprecierea contractilităţii miocardice şi calcu-
larea volumelor ventriculare (armonica), o mai bună aliniere la examenul Doppler
(tilt) şi o apreciere a ratei de îngroşare sistolică a altor pereţi ventriculari, alţii
decât septul interventricular şi peretele posterior, singurii ce puteau fi intersectaţi
de modul M (mod M anatomic).
Mai mult decât atât, noi tehnici ecografice, ca ecocardiografia de contrast,
ecocardiografia tridimensională, ecocardiografia de stress cu dobutamină şi
Doppler-ul tisular şi-au găsit aplicaţii tot mai largi în urmărirea pacienţilor cu
infarct acut de miocard, iar dezvoltarea metodelor ecografice transtoracice de
vizualizare a fluxului coronarian sau aprecierea rezervei de flux par să devină
alternative ale angiografiei în anumite situaţii.
2.1. Actualităţi ale ecocardiografiei transtoracice la pacienţii cu infarct acut de
miocard
2.1.1. Aprecierea tulburărilor de cinetică parietală -noua segmentare
Tulburările de cinetică parietală sunt prezente la 90-95% dintre pacienţii cu
infarct miocardic acut transmural1. Ele apar precoce în cascada ischemică şi pot
fi detectate ecocardiografic numai dacă miocardul ischemic reprezintă mai mult
de 20% din grosimea peretelui ventricular.
Aprecierea cineticii parietale se bazează pe împărţirea inimii în segmente.
Acestea se obţin după secţionarea axei lungi a cordului de trei axe perpendiculare
delimitându-se astfel trei zone: bazală, medie şi apicală. Sunt binecunoscute astăzi
ghidurile ecocardiografice anterioare ce recomandau utilizarea a 16 segmente.
În 2002, odată cu dezvoltarea ecocardiografiei de contrast, a fost publicată o
nouă standardizare privind segmentarea miocardică ce include de această dată
şi apexul ventricular ca segment de sine stătător. Apare astfel un nou model ce
cuprinde 17 segmente în loc de 16 şi care pare să se suprapună cel mai bine peste
modelul anatomic2. Această segmentare este utilizată astăzi atât de explorarea
ecocardiografică cât şi de tehnicile radionuclide (SPECT) (Figura 1).
Mai mult decât atât, acest nou ghid foloseşte o nouă nomenclatură a vechilor
segmente. Astfel, în secţiune transversală la baza cordului (bazal) se identifică
6 segmente corespunzătoare unor arcuri de cerc de 60 grade şi anume: bazal
anterior, bazal anterolateral, bazal inferolateral, bazal inferior, bazal inferoseptal,

bazal anteroseptal. Zona medie are tot aceleaşi 6 segmente (mediu anterior,
mediu anteroseptal, mediu inferoseptal, mediu inferior, mediu inferolateral şi
mediu anterolateral) în timp ce zona apicală are 4 segmente: apical anterior,
apical septal, apical inferior şi apical lateral. Apexul ventricular, adică cel de-al
17-lea segment, poate fi evaluat numai din secţiuni longitudinale, în incidenţele
apicale clasice pentru două şi respectiv patru camere.
Figura 1. Diagrama segmentării ecocardiografice a pereţilor ventriculari folosind secţiuni trans-

versale (apicale, medii şi bazale) şi longitudinale 2 camere şi respectiv 4 camere. Imagine preluată
din “Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the
heart. Circulation 2002; 105:541“.
Se menţine valabilă cuantificarea severităţii tulburărilor de cinetică prin atri-

buirea unei cifre de la 1 la 5 pentru fiecare segment în parte (1 - normokinetic, 2
- hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal). Raportând suma acestor
puncte la numărul de segmente miocardice se calculează scorul cinetic a cărui

valoare normală este 1, valori de peste 1 indicând o disfuncţie sistolică.
2.1.2. Aprecierea funcţiei ventriculului stâng - importanţa unor parametrii noi

Aprecierea funcţiei sistolice se bazează pe parametrii clasici cunoscuţi, fără
a avea o aplicativitate diferită faţă de alte afecţiuni, şi anume: aprecierea fracţiei
de ejecţie atât calitativ (efect vizual) cât şi cantitativ după metoda arie-lungime
(Simpson), aprecierea funcţiei longitudinale prin amplitudinea excursiei inelului
mitral pentru funcţia ventriculului stâng şi respectiv tricuspidian pentru funcţia
ventriculului drept, calcularea scorului cinetic sau aprecierea raportului dP/dT
pe prima pantă a fluxului de regurgitare mitrală.
O importanţă deosebită se acordă astăzi determinării volumelor ventriculare,
ce a devenit o măsurătoare de rutină ce trebuie să facă parte din buletinele eco-
cardiografice ale tuturor pacienţilor cu infarct miocardic. Corelaţii foarte bune
se obţin între curbele de mortalitate şi creşterea volumelor ventriculare acestea
având o importanţă prognostică mai mare chiar decât fracţia de ejectie.
Recent există descrişi şi parametrii ce apreciează global performanţa mio-
cardică. Un astfel de indice este indicele Tei descris din 1995, în a cărui formulă
de calcul la numărător înscriem valoarea perioadei izovolumetrice (ca sumă a
perioadelor de relaxare şi contracţie), iar la numitor, durata ejectiei ventriculare.
Ambele variabile sunt măsurate prin examen Doppler pulsat cu eşantionul pozi-
ţionat între valva mitrală şi aortică. Se consideră patologică o valoare de peste
0,52 a acestuia.
Tei(MPI) = CIV+TRIV/ TE
CIV timp de contracţie izovolumetrică

TRIV timp de relaxare izovolumetrică
TE timp de ejecţie
Un alt parametru descris recent de Schwammenthal şi colaboratori pare să-şi

găsească şi el aplicativitatea în cuantificarea performanţei ventriculare globale, şi
anume indexul de heterogenitate (IH) calculat ca raportul între suma perioadelor
de contracţie şi relaxare izovolumetrică la numărător şi suma timpului de ejectie
şi umplere ventriculară la numitor. Din acest motiv, indicele exprimă timpul
„cheltuit“ de miocard pentru a genera scăderea de presiune în ventriculul stâng
fără a vehicula sânge.Se nuanţează astfel informaţia oferită de indicele Tei cres-
cându-i totodată şi valoarea.
IH = CIV+TRIV/ TE+TD
IH index de heterogenitate
CIV contracţie izovolumetrică
TRIV relaxare izovolumetrică
TE timp ejecţie
TD timp de umplere diastolică
Examinând un lot de 104 pacienţi cu infarct acut de miocard, autorii au sta-

bilit ca parametri independenţi ai prognosticului doar fracţia de ejectie <40% şi
o valoare a timpului de decelerare a undei E(TDE) <130 ms, indicele de hetero-
genitate nefiind o variabilă independentă în aprecierea acestuia. Mai mult decât
atât, ambii parametri (MPI şi IH), dar mai ales MPI au avut o slabă corelaţie cu
variabilele descrise anterior ca având semnificaţie prognostică3. În încercarea de
a găsi o explicaţie, autorii au propus chiar ipoteza pseudonormalizării indicelui
Tei. Astfel, odată cu agravarea patternului diastolic mitral, scăderea timpului
de relaxare izovolumetrică este contrabalansată de scăderea timpului de ejecţie
nepermiţând creşterea valorii acestuia.
Fezabilitatea şi acurateţea scorului de cinetică au fost recent restudiate în
infarctul miocardic acut şi de alţi autori, concluzia de această dată fiind că acest
parametru alături de indicele de performanţă miocardică MPI sunt bine corelate
cu fracţia de ejecţie determinată prin măsurarea volumelor4. Mai mult decât
atât, Kato şi colaboratorii au demonstrat într-un alt studiu recent capacitatea
indexului de performanţă miocardică MPI măsurat la 2 zile de la debutul infarc-
tului miocardic acut în predicţia funcţie ventriculare după revascularizare inter-
venţională5.
Evaluarea funcţiei diastolice se bazează pe o multitudine de parametri oferiţi

de examenul Doppler sau mod M color. Sunt apreciate variabilele cunoscute
ale fluxului transmitral (unda E, unda A, timp de decelerare a undei E-TDE,
TRIV), pulmonar (unda S unda D şi Ap) precum şi viteza de propagare a fluxului
în diastolă (Vp) şi pot fi calculate, după cum se cunoaşte diferite rapoarte sau
diferenţe ce stau la baza aprecierii indirecte a creşterii presiunii telediastolice
(exemplu diferenţa Ap-Am, raport E/Vp). Recent, volumul atriului stâng este
privit ca un indicator indirect al funcţiei diastolice a cordului, fiind influenţat de
presiunea de umplere a ventriculului stâng. Mai multe studii au cercetat valoarea
acestui parametru în cuantificarea prognosticului în infarctul miocardic acut.
Unul este publicat de Moller şi colaboratori, aceştia demonstrând că o valoare
a volumului de peste 32 ml/m² se coreleazã cu un prognostic nefavorabil pe
termen lung6. Mai mult decât atât, studiul lui Feinberg şi colaboratori arată că
aceşti pacienţi dezvoltă mai frecvent insuficienţă cardiacă şi au o mortalitate

mult mai mare la 30 de zile comparativ cu pacienţii al căror volum nu depăşeşte
13 ml/m² 7.
2.1.3. Noi aspecte în evaluarea ecocardiografică a complicaţiilor post infarct
miocardic
În evaluarea complicaţiilor postinfarct, ecocardiografia are un rol hotărâtor,
această tehnică putând aprecia prezenţa sau nu a expansiunii în zona de infarct
implicată în apariţia ulterioară a anevrismului ventricular stâng sau cardiomiopatiei
dilatative ischemice, a trombozei intraventriculare, a rupturilor structurilor car-
diace (ruptura de pilier, ruptura peretelui liber ventricular sau a septului inter-
ventricular), a regurgitării mitrale prin alt mecanism altul decât ruptura de muşchi
papilar (ischemică sau funcţională) sau a pericarditei postinfarct.
Expansiunea în zona de infarct se identifică uşor ecocardiografic prin eviden-
ţierea unei dilatări precoce anevrismale a miocardului în zona infarctată şi zona
adiacentă, la acest nivel peretele ventricular fiind subţire. Ea poate regresa sau
poate evolua spre apariţia anevrismului ventricular tipic (în care peretele este
ecogen corespunzător cicatricei fibroase) sau spre dilatare globală.
Ecocardiografia bidimensională poate diagnostica tromboza intracavitară
ca o masă ecogenă de ecogenitate neomogenă ce se întalneşte mai frecvent în
infarctele anterioare. Metoda are o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 85%
în detecţia acestei complicaţii.
Ruptura acută a septului interventricular survine atât în evoluţia pacien-
ţilor cu infarct anterior cât şi inferior, incidenţa fiind mai mare în infarctele
netrombolizate. Deşi suspiciunea diagnostică este dată doar de evidenţierea la
examenul clinic a unui suflu sistolic, diagnosticul de certitudine se pune întot-
deauna pe baza datelor oferite de examinarea ecocardiografică. Evaluarea
acestei complicaţii implică parcurgerea schemei clasice descrisă în cărţile de
ecocardiografie şi anume: folosirea în special a examenului Doppler color şi
spectral ce permit identificarea şuntului interventricular sub forma unui flux cu
viteze crescute ce apare în sistolă, vizualizarea directă a soluţiei de continuitate
la examenul bidimensional fiind uneori imposibilă (Figura 2).
Ca şi în trecut, informaţia oferită de examenul ecocardiografic în diagnosticul
rupturii peretelui liber ventricular nu are elemente noi. Acesta se bazează pe
vizualizarea lichidului pericardic, adesea cu un aspect mai ecogen, ce poate evo-
lua până la tablou de tamponadă cardiacă. Date noi sunt oferite de Beckern şi
colaboratori, într-un studiu recent, în care ruptura peretelui liber este împărţită
în trei tipuri distincte8.
- Tipul I apare mai frecvent în infarctele miocardice anterioare şi constă
într-o fisură a peretelui ventricular ce are însă grosime păstrată.
- Tipul II se caracterizează printr-o eroziune a miocardului infarctat

- Tipul III survine într-o zonă de expansiune şi este obişnuit asociată unui
infarct miocardic intins.
Figura 2. Imagine ecocardiografică bidimensională 4 camere cu Doppler color la pacient cu

infarct miocardic acut şi ruptură de sept interventricular. Se vizualizează flux turbulent sugestiv
pentru şunt stânga - dreapta la nivelul septului interventricular în porţiunea bazală.
Tabloul de tamponadă cardiacă este consecinţa rupturii complete a structurii

miocardice dar şi a pericardului visceral cu extravazarea sângelui în sacul peri-
cardic. Dacă ruptura peretelui ventricular este doar parţială implicând doar miocar-
dul, pericardul visceral etanşeizează efracţia şi determină formarea unui pseudo-
anevrism. Diferenţierea de un anevrism adevărat se bazează pe evidenţierea eco-
grafică a unei pungi anevrismale cu perete compus doar din pericard deseori
tapetat de tromb, de vizualizarea unui gât îngust şi de evidenţierea la examenul
Doppler a unui flux sangvin de du-te vino care intră şi iese din anevrism.
În evaluarea regurgitării mitrale postinfarct, examinarea ecocardiografică
a înregistrat cele mai mari progrese. Prevalenţa acestei complicaţii variază după
unii autori între 11% şi 59%9. Procesul multifactorial ce stă la baza producerii
regurgitării mitrale a captat atenţia în special în ultima perioadă. Dacă insuficienţa
mitrala secundară rupturii acute a muşchiului papilar are un mecanism bine
cunoscut, pentru restul regurgitărilor au fost căutate alte explicaţii. Astfel,
după publicarea noului ghid de valvulopatii sunt identificate două entităţi eco-
cardiografice de regurgitare mitrală postinfarct10. Una, denumită ischemică,
cuprinde alte două mecanisme şi anume: ruptura de muşchi papilar şi regurgitarea
mitrală secundară restricţiei mişcării foiţei posterioare, consecinţa anomaliilor
de cinetică parietală. O a doua entitate este reprezentată de regurgitarea mitrală
funcţională în care aparatul valvular este structural normal şi funcţia ventriculară

este sever afectată, regurgitarea mitrală fiind secundară modificărilor geometriei
ventriculare cu malalinierea aparatului mitral.
Ruptura acută a muşchiului papilar este mai frecventă în infarctele inferioare
şi implică pilierul posteromedial. Insuficienţa mitrală este acută şi severă şi
conduce la tablou de edem pulmonar şi/sau şoc cardiogen. Evidenţierea mişcării
de flail al valvei mitrale cu sau fără fragment de muşchi papilar ataşat, sau a unei
soluţii de continuitate la nivelul capului pilierului ca şi a unui jet de regurgitare
cu direcţie opusă cuspei afectate asociată unui atriu stâng de dimensiuni normale
şi a unui ventricul hiperkinetic sunt criterii suficiente pentru susţinerea diagnos-
ticului. Atunci când imaginea transtoracică este dificilă, examenul ecografic
transesofagian reprezintă cheia diagnosticului.
Regurgitarea mitrală ischemică descrisă mai frecvent în infarctele inferioare
este o entitate intens studiată în ultima perioadă. Incidenţa acestei complicaţii
este de aproximativ 20%11.Variate rapoarte, cu design diferit, publicate recent au
indicat un prognostic nefavorabil al pacienţilor cu infarct miocardic acut şi regur-
gitare mitrală, chiar şi atunci când aceasta este uşoară9,12. Este cunoscut astăzi că
prezenţa regurgitării mitrale reprezintă un parametru independent al mortalităţii
şi morbidităţii la aceşti pacienţi12. Pe de altă parte, pacienţii supuşi intervenţiei
de by-pass care asociază corecţia chirurgicală a leziunii mitrale au o mortalitate
mult mai mare de până la 13% comparativ cu cei ce nu necesită corecţie13. Cu
toate acestea, calitatea vieţii postoperator este mult mai bună, ceea ce indică
dublă intervenţie chirurgicală în astfel de cazuri.
Regurgitarea mitrală este dinamică, variind în funcţie de condiţiile hemodi-
namice, creşterea valorii tensiunii arteriale având ca rezultat creşterea gradului
regurgitării. Descrisă anterior ca secundară prolapsului foiţei mitrale, astăzi
mecanismul ce stă la baza apariţiei acestei regurgitări pare să fie cu totul
altul. Afirmaţia se bazează pe rezultatul numeroaselor studii ecocardiografice
ce au apărut în ultima perioadă şi care si-au propus tocmai revizuirea acestui
mecanism. Astfel, se consideră că regurgitarea mitrală este în primul rând conse-
cinţa modificărilor geometriei aparatului valvular mitral cu restricţia în sistolă
a foiţei mitrale posterioare, prolapsul cuspei anterioare putând fi şi el uneori
asociat14. Aceste modificări apar secundar schimbării survenite în poziţia muş-
chiului papilar posterior prin remodelarea zonei inferobazale. Se explică astfel
incidenţa crescută a regurgitării mitrale în infarctele inferioare comparativ cu
cele anterioare în pofida unei remodelări mai accentuate şi a unei disfuncţii
sistolice mai severe ce caracterizează infarctele anterioare15.
Mai mult decât atât, însăşi cuantificarea regurgitării mitrale este controversată.
Noua clasificare ecocardiografică a renunţat la aprecierea severităţii pe baza
împărţirii regurgitării în patru grade şi foloseşte termenii de uşoara, moderată,

severă şi combinaţii ale acestora (moderat-uşoară, moderat-severă)8 (Figura 3A, 3B).
În ultimii ani, variate criterii ecocardiografice au fost utilizate pentru aprecierea
severităţii regurgitării mitrale ca de exemplu: aria jetului şi raportul acesteia la
aria atriului stâng, inversarea fluxului sistolic în venele pulmonare, intensitatea
semnalului Doppler pe curba spectrală. Limita acestor parametri este dată de
dificultatea cuantificării jeturilor excentrice aşa cum este şi cazul regurgitarii prin
restricţia foiţei posterioare. În aceste cazuri, măsurarea ariei jetului determină o
subevaluare a regurgitării, iar aprecierea intensitaţii semnalui Dopler este neeloc-
ventă datorită lipsei de aliniere. Acesta este şi motivul pentru care în ultima
perioadă se recomandă în cuantificarea severităţii jeturilor excentrice folosirea
metodelelor cantitative bazate pe utilizarea unor variabile noi, ca de exemplu:
vena contracta şi fenomenul de convergenţă a fluxului (PISA)16.
A B
Figura 3. Cuantificarea regurgitării mitrale ischemice prin examen Doppler color în incidenţă
apicală 4 camere (A) şi 2 camere (B). Se evidenţiază jet excentric orientat spre peretele postero-
lateral al atriului stâng îngust la origine sugestiv pentru regurgitare mitrală moderat-uşoară.
Toţi aceşti parametri ecocardiografici validaţi în aprecierea severităţii regur-

gitărilor mitrale prin modificări morfologice valvulare sunt astăzi utilizaţi şi în
evaluarea regurgitării ischemice, cu menţiunea că valoarea absolută a acestora
este diferită. Astfel se consideră ca severă o regurgitare mitrală ischemică atunci
când volumul regurgitant este peste 30-40 ml comparativ cu valoarea de 60 ml
recomandată pentru regurgitările clasice şi când aria orificiului de regurgitare
este de peste 0,2 cmp comparativ cu 0,4 cmp17.
Măsurarea venei contracta folosind rezoluţia axială (deci din fereastră para-
sternală) se coreleză bine cu măsurarea cantitativă a regurgitării mitrale la cate-
terism inclusiv la pacienţii cu regurgitare ischemică18. Este cunoscut astăzi că
acest parametru nu este independent de condiţiile hemodinamice. Astfel, într-un

studiu publicat de Kizilbash şi colaboratori, la pacienţii cu insuficienţă mitrală
ischemică sau funcţională, severitatea regurgitării şi grosimea jetului măsurată
la nivelul venei contracta variază în funcţie de postsarcină, administrarea de
nitroprusiat putând chiar creşte paradoxal severitatea regurgitării la o parte din
aceştia19.
Determinarea orificiului regurgitant (ERO) prin metoda PISA pare să devină
astăzi unul din parametrii ecocardiografici recomandaţi ca având specificitatea
cea mai înaltă, în pofida faptului că în formula de calcul apar multe variabile,
deci implicit posibilitatea mai multor erori de măsurare20. Acesta este şi motivul
pentru care alţi autori recomandă limitarea utilizării acestui parametru doar la
cazurile în care evaluarea este făcută de un ecografist cu experienţă. Descrisă ca
având aplicativitate inclusiv în regurgitarea excentrică (cum este şi cazul celei
ischemice) este de reţinut că formula se aplică numai atunci când aspecul zonei
de convergenţă sugerează o sferă şi nu este valabilă atunci când aspectul este
eliptic, deşi s-a incercat adaptarea formulei prin corecţie de unghi şi în astfel de
situaţii. Importanţa acestui parametru derivă tocmai din faptul că este o variabilă
independentă de condiţiile hemodinamice. Mai mult decât atât măsurarea ERO
stă la baza calculării ecografice a volumului regurgitant ca produsul între ERO
şi valoarea integralei viteză - timp a fluxului de regurgitare21. Corelaţii foarte
bune s-au obţinut între volumul regurgitant ecocardiografic şi cel determinat la
cateterism.
Pentru regurgitarea mitrală ischemică, doi noi parametri ecocardiografici
sunt recent validaţi şi anume: tenting area şi unghiul format de planul celor două
foiţe mitrale22. Tenting area se măsoară în sistolă în incidenţă parasternală şi
reprezintă aria triunghiului format de foiţele mitrale şi planul inelului mitral.
Într-un studiu publicat recent de Song şi colaboratorii s-a dovedit că regurgitările
mitrale la pacienţii cu infarct de miocard sunt mai severe atunci când geometria
aparatului valvular este modificată, deci când tenting area şi aria inelului mitral
sunt mai mari, acesti doi parametri jucând un rol mult mai important decât volu-
mele ventriculare în apariţia regurgitării mitrale22. Noi tehnici ecografice, ca
de exemplu ecografia tridimensională, par să cuantifice mult mai bine această
arie23.
Mai mult decât atât, aceşti noi parametri ecocardiografici s-au dovedit de
un real folos nu numai în cuantificarea severitaţii regurgitării mitrale ischemice
ci şi în alegerea tipului de intervenţie chirurgicală. Este cunoscută analiza retro-
spectivă a lui Serri şi colaboratorii efectuată pe un lot de 78 pacienţi la care
s-a intervenit chirurgical pentru corecţia regurgitării mitrale ischemice şi care
a remarcat că până la 11% din pacienţi au rămas postoperator cu o regurgitare
mitrală moderată24. Aceste constatări duc la nevoia unei îmbunătăţiri a tehnicii

operatorii sau a selecţiei ecocardiografice a pacienţilor. Un astfel de parametru
determinat recent ecocardiografic este unghiul dintre cuspa posterioară şi planul
inelului mitral, unghi ce este propus în aprecierea gradului de restricţie a foiţei
posterioare. Magne şi colaboratorii au constatat recent că o valoare a mărimii
de peste 45 grade a acestui unghi are o sensibilitate şi specificitate de 100%
şi respectiv 97% în predicţia persistenţei regurgitării mitrale după intervenţiile
chirurgicale de anuloplastie, propunând pentru aceşti pacienţi o altă procedură
de corecţie valvulară25. Alţi parametri ce pot fi determinaţi ecocardiografic pre-
operator şi care au rol în eşuarea anuloplastiei sunt, conform analizei multi-
variabile, următorii: dilatarea inelului mitral, gradul de tracţiune al foiţelor
precum şi o severitate mai mare a regurgitării mitrale26.
În ultima perioadă, în încercarea de a cuantifica mai bine severitatea regur-
gitării mitrale, alte noi variabile ecocardiografice încep să fie studiate. Astfel,
Akdemir şi colaboratorii comunică recent viteza de propagare a fluxului regur-
gitant măsurată în M mod color ca având o sensibilitate şi specificitate de 92%
şi respectiv 64% în aprecierea severitaţii regurgitării mitrale. Publicaţia nu
precizează însă dacă lotul de studiu a cuprins şi pacienţi cu infarct miocardic
acut27. Un index simplu, şi anume raportul între integrala velocitate - timp a
fluxului mitral şi aortic, este propus recent de Ascione şi colaboratorii ca o nouă
variabilă cu aplicativitate în identificarea pacienţilor cu regurgitare severă. În
lotul studiat, 68 dintre cei 91 pacienţi aveau ca şi cauză a regurgitării mitrale un
infarct de miocard28. Concluzia autorilor este că acest parametru poate fi propus
ca şi screening al pacienţilor cu regurgitare mitrală severă, o valoare de peste 1 a
raportului menţionat anterior fiind caracteristică regurgitărilor severe.
Evaluarea ecocardiografică a regurgitării mitrale funcţionale se face după
formulele descrise anterior (Figura 4A,4B). O arie de tenting de 4,4 cmp măsurată
bidimensional ca şi o distanţă de 1,6 cm de la punctul de coaptare la planul
inelului mitral caracterizează regurgitarea severă. Aspectul dinamic al regurgitării
este valabil şi în acest caz, orificiul regurgitant fiind mai mic în mezosistolă
secundar creşterii presiunii transmitrale29. În apariţia regurgitării mitrale, alături
de tensionarea ambelor foiţe mitrale, este implicată de această dată deformarea
şi dilatarea inelului mitral. În incidenţe apicale bidimensionale se vizualizează
punctul de coaptare ce este dispus apical. Configuraţia inelului mitral poate fi
vizualizată prin ecocardiografie tridimensională30. Evaluarea ecocardiografică
are rol şi în predicţia regurgitării mitrale după intervenţia chirurgicală. Astfel,
deşi tracţiunea ambelor foiţe mitrale este responsabilă de apariţia regurgitării
mitrale funcţionale, doar gradul restricţiei foiţei posterioare a fost corelat cu
reapariţia regurgitării mitrale postoperator31.
A B
Figura 4. Corelaţie între severitatea regurgitării mitrale funcţionale apreciate prin tenting area şi
examen Doppler color. În incidenţă parasternală ax lung (A) se vizualizează jet subţire de insu-
ficienţă mitrală uşoară. Corespunzător acesteia, planimetric, area de tenting este de 2,83 cmp
(B).
Anevrismul ventricular stâng este definit ecografic ca un proces de expan-

siune în zona de infarct ce depăşeşte conturul inimii atât în sistolă cât şi în dias-
tolă (Figura 5A, 5B, 5C, 5D). La acest nivel, peretele miocardic este mai subţire şi
ecogen corespunzător cicatricii fibroase. Anevrismul poate fi ocupat sau nu de
material trombotic.
Rolul actual al evaluării ecocardiografice nu se limitează numai la precizarea
existenţei sau nu a anevrismului ventricular; această metodă imagistică contribuie
astăzi şi la selecţia pacienţilor care vor beneficia de tehnici de reconstrucţie
ventriculară.
Recent sunt definite pe baza caracteristicilor ecocardiografice patru tipuri
de anevrism ventricular, descrierea ecocardiografică fiind esenţială în stabilirea
tipului de anevrismectomie. O evaluare ecocardiografica completă trebuie deci
să precizeze atât distorsionarea cavităţii ventriculare prin măsurarea mărimii
anevrismului (calcularea ariei şi volumului) şi raportarea ei la dimensiunea
ventricului stâng, cât şi parametrii funcţionali şi anume: fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng precum şi proporţia de miocard contractil, variabile ce au un
rol determinant în alegerea tipului de intervenţie chirurgicală. Sunt descrise astăzi
mai multe tehnici chirugicale de reconstrucţie ventriculară şi anume: rezecţia şi
sutura longitudinală, plicatura septală, sutura circulară sau petecul endovascular32.
Astfel, reconstrucţia ventriculară prin tehnica Dor (petec endovascular) se aplică
atunci când septul interventricular şi peretele lateral sunt implicate similar, în
timp ce procedura de excludere a septului descrisă de Guilmet este indicată
atunci când septul este afectat mai mult decât peretele lateral33.
A B
C D
Figura 5. Imagini ecocardiografice bidimensionale în incidenţe apicală 4 camere diastolă (A),

sistolă (B) şi respectiv 2 camere diastolă (C), sistolă (D). Se vizualizează anevrism apical aproxi-
mativ 35% din ventriculul stâng, fără tromb.
Distanţa de la gura anevrismului la planul inelului mitral pare să reprezinte

şi ea o altă variabilă preoperatorie, valoarea absolută fiind apreciată diferit în
diferite studii.
Evoluţia postremodelare ventriculară stânga a fost urmarită recent de grupul
RESTORE, acesta arătând o îmbunătăţire a clasei NYHA, a performanţei sistolice
şi o creştere a supravieţuirii în lotul pacienţilor trataţi chirurgical comparativ cu
lotul pacienţilor trataţi medicamentos34,35.
Evaluarea ecocardiografică a pericarditei postinfarct se realizează după
aceleaşi criterii stabilite pentru afectarea primară pericardică.
2.1.4. Date noi privind rolul examenului ecocardiografic în diagnosticul diferenţial al
infarctului acut de miocard
Disecţia de aortă, pericardita acută, embolia pulmonară sunt câteva enti-
tăţi ce trebuie diferenţiate de infarctul acut de miocard, în care evaluarea ecocar-
diografică are un rol esenţial.
Deşi sensibilitatea şi specificitatea acestei metode nu este de 100%, eco-

cardiografia este de un real folos în stabilirea diagnosticului. Sunt binecunoscute
criteriile ecocardiografice pe baza cărora se poate susţine un diagnostic sau altul.
Astfel, vizualizarea lichidului pericardic susţine pericardita, în timp ce identi-
ficarea faldului de disecţie, a porţii de intrare şi a creşterii diametrului aortic cu
apariţia celor două lumene caracterizează disecţia de aortă. Evidenţierea unor
cavităţi drepte dilatate asociate unei mişcări paradoxale a septului interventricular
şi a unei presiuni sistolice crescute în artera pulmonară pledează în favoarea
emboliei pulmonare.
Totuşi modificările ecocardiografice descrise anterior în embolia pulmonară,
cu excepţia presiunii crescute din artera pulmonară, nu sunt specifice doar
acestei afecţiuni, ele apărând şi în infarctul de ventricul drept. Pentru acest ultim
diagnostic pledează asocierea tulburărilor de cinetică inferoposterioare ca şi
vizualizarea hipokineziei apicale a peretelui liber al ventriculului drept (hipo-
kinezia localizată care nu afectează apexul are o sensibilitate de 77% şi specifi-
citate de 94% pentru embolia pulmonară).
La pacienţii cu bloc de ram stâng, prezenţa modificărilor de fază terminală
face uneori dificil diagnosticul de infarct miocardic asociat. Acesta este şi
motivul de subutilizare sau suprautilizare a terapiei trombolitice în astfel de
cazuri, ghidurile privind indicaţiile administrării tratamentului trombolitic fiind
destul de permisive (suficientă pentru iniţierea trombolizei este doar durerea
prelungită asociată unui traseu electrocardiografic cu aspect de bloc de ram stâng
recent). Îmbunătăţirea permanentă a tehnicilor ecocardiografice permite astăzi
evidenţierea câtorva criterii ce pot diferenţia pacienţii cu bloc de ram stâng dar
fără ischemie miocardică acută de cei cu infarct miocardic acut complicat cu
tulburare de conducere la debut.
Astfel, modificările date de blocul de ram stâng sunt mai bine exprimate
la nivelul septului interventricular anterior şi mai puţin la nivelul apexului şi
peretului anterior. Geometria ventriculară nu este modificată, iar îngroşarea
sistolică este prezentă chiar dacă sub formă multifazică. În contrast cu aceste
anomalii de contracţie, blocul de ram stâng din ischemia miocardică se asociază
cu pierderea îngroşării sistolice, implicarea apexului şi peretelui anterior ca şi
prezenţa modificărilor de geometrie ventriculară36.
2.2. Noi tehnici ecocardiografice în infarctul acut de miocard
Terapiile de reperfuzie, medicamentoase sau intervenţionale, permit restabi-
lirea patenţei arterei coronare implicate în apariţia infarctului miocardic acut.
Sunt cunoscute până la această dată criteriile clasice neinvazive sau invazive de
apreciere a reperfuziei. Dacă semnele neinvazive au o sensibilitate şi specificitate
ce nu ating cifra de 100%, evaluarea angiografică este standardul de aur în stabi-
lirea reperfuziei atât prin vizualizarea fluxului coronarian cât şi a perfuziei mio-
cardice-blush.
Recent, tehnici avansate de ecocardiografie transtoracică permit şi ele vizua-
lizarea neinvazivă a fluxului coronar în segmentele proximale arteriale, iar mai
nou chiar şi în teritoriul distal, dar doar al arterei descendente anterioare.
Se folosesc transductori cu frecventa mai mare 4-7 MHZ ce permit o rezoluţie
mai bună, plasaţi pentru evaluarea arterei descendentă anterioară în spaţiul patru-
cinci intercostal între apexul cardiac şi aria parasternală. Se vizualizează astfel
şanţul interventricular. Prin rotirea transductorului se obţine axa lungă a şanţului,
iar examenul Doppler color permite vizualizarea fluxului arterial. Limita Nyquist
este joasă pentru a identifica viteze mici (+-19/+-24). Vitezele sunt înregistrate
prin examen Doppler pulsat folosind un eşantion de volum de 2,5 mm. În mod
normal, fluxul are aspectul unei anvelope bifazice cu o componentă sistolică de
velocitate mică şi o componentă diastolică cu velocitate mare. Se măsoară viteza
sistolică, diastolică, integrala velocitate timp şi timpul de decelerare al fluxului
diastolic37.
Într-un studiu publicat recent de Yutaka şi colaboratorii, la 24 din cei 56
pacienţi studiaţi a putut fi vizualizat fluxul în artera descendentă anterioară
distal. Autorii au demonstrat că această metodă poate fi utilizată pentru evaluarea
semicantitativă a reperfuziei38. Mai mult decât atât, velocitatea fluxului diastolic
se corelează bine cu valoarea TIMI determinată la cateterism (atât a fluxului cât
şi a frame count), o valoare a acesteia de peste 25 cm/s indicând un flux TIMI3
cu o sensibilitate şi specificitate de 77% şi respectiv 94%35,36.
Numeroase studii au apărut în ultima periodă reflectând interesul crescut
pentru acest nou domeniu ecocardiografic, rezultatele fiind pe măsura cercetărilor.
Astfel, Antti şi colaboratorii comunică recent valoarea fluxului coronarian în
aprecierea viabilitaţii miocardice după reperfuzie, iar alte două articole publicate
de T. Hozumii şi Y. Ueno arată rolul acestuia în predicţia reversibilitaţii tulburărilor
de cinetica parietală39-41.
Rezerva de flux coronar cuantificată prin tehnici de ecografie intracoronariană

poate fi definită şi ca raportul între velocitatea medie a fluxului diastolic după
administrarea de adenozină şi valoarea medie a velocităţii diastolice în condiţii
bazale. Informaţiile oferite de această nouă metodă devin utile numai dacă în
interpretarea lor se ţine cont şi de o serie de factori ce pot modifica dinamica
fluxului coronar42.
Ecocardiografia de contrast reprezintă metoda care, prin folosirea unor

agenţi speciali, permite atât o vizualizare mai bună bidimensională a liniei de
demarcare a endocardului la pacienţii cu fereastră ecografică dificilă cât şi opaci-
fierea structurii miocardice, opacifiere ce va fi direct proporţională cu gradul

perfuziei. Sunt folosite pentru cuantificarea perfuziei miocardice cifre de la 1
la 3. Astfel, pentru o opacifiere omogenă se atribuie cifra 1, pentru o opacifiere
heterogenă cifra 2, iar pentru neopacifierea miocardului cifra 3. Această tehnică,
prin vizualizarea defectelor de perfuzie, oferă informaţii privind mărimea
infarctului, viabiliatea miocardului, precum şi date referitoare la gradul reperfuziei
contribuind astfel la stratificarea riscului postinfarct miocardic acut43.
Examenul Doppler tisular (TDI) a apărut prin modificarea Doppler-ului con-

venţional astfel încât să poată permite calcularea velocităţilor de deplasare ale
diferitelor zone miocardice. Sunt cunoscute astăzi imagisticile de tip strain, strain
rate ce au o largă aplicativitate în infarctul miocardic acut. Astfel, prin plasarea
mai multor eşantioane la nivelul structurii miocardice se pot obţine simultan
profilele velocităţilor, ca şi al deformărilor de tip strain în mai multe regiuni mio-
cardice, parametri pe baza cărora poate fi apreciată funcţia miocardică44. Alte
variabile măsurate prin examenul TDI, ca de exemplu valoarea vitezei maxime
a semnalului Doppler, sunt folosite pentru identificarea segmentelor miocardice
ischemice45. Mai mult decât atât, pe baza informaţiilor oferite de acestă metodă
ecocardiografică se poate face diferenţa între infarctul transmural şi nontrasmural
sau între miocardul viabil şi necrotic46,47.
În concluzie, putem spune că există un interes permanent pentru imagistica
ecografică postinfarct miocardic acut. Simultan cu dezvoltarea tehnicilor ecografice
noi (ce permit aprecierea fluxului coronarian, rezervei de flux, defectelor de
perfuzie sau cuantificării mişcării fibrelor miocardice) şi aplicativitatea acestora
în evaluarea pacienţilor cu infarct acut de miocard, progrese a înregistrat şi
examinarea ecocardiografică convenţională ce a devenit astăzi standardul de aur
în aprecierea indicaţiei şi tipului de corecţie chirurgicală la astfel de pacienţi.
3. Actualităţi în imagistica radioizotopică în infarctul

miocardic acut
În infarctul miocardic acut, tehnicile radioizotopice au fost folosite intens în
ultimii 20 de ani, având un rol bine stabilit atât în diagnostic, cât şi în stratificarea
riscului, evaluarea terapiei şi ulterior a prognosticului pacienţilor.
Scintigrafia miocardică de perfuzie (SMP) este metoda standard actuală,
validată de multiple studii, prin metoda tomografiei computerizate cu emisie de
un singur foton (SPECT), cu achiziţie sincronă cu ECG (gating) pentru evalua-
rea funcţiei miocardice. Multipli trasori scintigrafici au fost folosiţi de-a lungul
timpului, de la tehneţiul pirofosfat care se fixa în zona de necroză, indicând

extensia cicatricii miocardice, până la trasorii de perfuzie ca taliul (Tl-201) şi
tehneţiul (Tc-99m) sestamibi sau tetrofosmin şi trasorii mai noi de metabolism
miocardic (bazaţi pe analogi de acizi graşi) ca acidul beta-metil-paraiodofenilpe
natdecanoic marcat cu I-123 (123I-BMIPP).
A doua tehnică radioizotopică, şi anume tomografia cu emisie de pozitroni
(PET) a fost mai puţin folosită în explorarea pacienţilor cu infarct miocardic
acut, indicaţiile sale migrând de la apariţia sa din sfera evaluării diagnostice
a ischemiei către cea a viabilităţii miocardice, pentru care a constituit multă
vreme standardul de aur. În ultimii 3-4 ani, tehnica îşi găseşte aplicaţie şi la
pacientul cu infarct acut, în special în evaluarea unor metode terapeutice noi încă
investigaţionale, şi anume transplantul de celule stem. Este însă costisitoare,
necesită prezenţa unui ciclotron pentru prepararea izotopilor cu viaţă scurtă şi
facilităţi tehnice de corecţie a atenuării.
Rolul tehnicilor izotopice în diagnosticul şi triajul la camera de gardă al
pacienţilor cu durere toracică acută este cunoscut şi explorat în numeroase studii
multicentrice, în care SMP şi-a dovedit atât valoarea predictivă negativă optimă
faţă de celelelate metode de diagnostic, cât şi eficienţa în raportul cost-beneficiu,
permiţând reducerea semnificativă a costurilor legate de spitalizarea şi explorarea
ulterioară a acestor pacienţi. Discutarea rolului scintigrafiei în diagnosticul dure-
rii toracice acute depăşeşte scopul acestui capitol.
Pentru pacienţii cu infarct miocardic acut cert, diagnosticat, SMP are valoare
dovedită în aprecierea ariei de miocard la risc, a extensiei finale a infarctului şi
deci a cantităţii de miocard „salvat“48, cu excelentă corelaţie cu anatomia pato-
logică şi în evaluarea efectului terapiei de reperfuzie. Determinarea exactă a
extensiei infarctului prin SPECT a condus la demonstrarea în studii a unei relaţii
directe cu mortalitatea (Miller, 1995), fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
(FEVS), volumul telesistolic ventricular şi anomaliile de cinetică ale pereţilor
ventriculari. De aceea, extensia cicatricei de infarct apreciată radioizotopic a fost
folosită ca obiectiv-surogat în numerose studii la pacienţii cu infarct miocardic
acut (IMA).
Dintre cei doi trasori miocardici radioizotopici de uz larg, taliul nu este op-
tim pentru imagistica acută, deoarece se redistribuie şi în plus, având energie
mai mică, este mai puţin sensibil pentru zone miocardice reduse, cum este de
exemplu ischemia posterioară. Tehneţiul, în schimb, este un excelent trasor
acut, permiţând o fereastră temporală între 1 şi 8 ore pentru achiziţia imaginilor
după injectarea la pacientul cu duerere anginoasă (păstrează memoria ischemiei
din timpul durerii!). Mai mult, având energie înaltă, permite achiziţia cu gating
ECG şi analiza ulterioară a mişcării şi îngroşării pereţilor ventriculari.
Limitele binecunoscute ale tehnicilor radioizotopice în IMA constau în faptul

că ele nu pot face distincţia între infarctul acut, ischemia acută şi cicatricea mio-
cardică, necesită un minimum de 5% miocard ischemic pentru a detecta prezenţa
ischemiei (rezoluţie scăzută) şi necesită disponibilitatea în urgenţă, 24 de ore, a
radioizotopului şi a personalului instruit în manipularea lui.
Scintigrafia miocardică de perfuzie de stress (stress-SPECT) la pacientul
cu IMA poate fi efectuată cu stressori farmacodinamici de tipul adenozinei şi
dipiridamolului în siguranţă pentru pacient la 2-4 zile de la IMA49, permiţând
stratificarea riscului precoce, mai eficient decât prin testul de efort ECG. Para-
metrii de prognostic negativ identificaţi în studii prin stress-SPECT la pa-
cientul cu IMA sunt: fracţia de ejecţie FEVS redusă, volumul telesistolic cres-
cut, extensia defectului de perfuzie, reversibilitatea defectului de perfuzie, frac-
ţia de ejecţie maximă după efort prin gating ECG50, captarea pulmonară crescută
de trasor şi dilatarea tranzitorie ischemică a ventriculului stâng (VS).
Actualităţile privind explorarea radioizotopică în IMA ţin de‫׃‬
• publicarea câtorva studii clinice mari, cel mai important fiind studiul
INSPIRE, publicat în 2006;
• aplicaţii noi legate de imagistica moleculară (imagistica radioizotopică a
plăcii instabile, a trombului coronar, vizualizarea apoptozei miocardice,
a angiogenezei miocardice);
• imagistica inervaţiei miocardice cu analogi de catecolamine marcaţi
radioactiv (meta-iodo-benzil-guanidină);
• tratamentele cu celule stem cu ghidaj radioizotopic al implantării miocar-
dice, prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET);
• imagistica multimodală prin camere hibride PET-CT, SPECT-CT, chiar
IRM-CT.
Cel mai important studiu în IMA folosind tehnici radioizotopice de explorare
publicat în ultimii ani este studiul INSPIRE (Adenosine Sestamibi Post-Infarction
Evaluation)51,52, trial prospectiv multicentric randomizat care a avut ca obiectiv
stratificarea riscului la pacienţii cu IMA în funcţie de variabile scintigrafice
prin stress-SPECT cu adenozină şi 99mTc-sestamibi. Un alt obiectiv major a fost
compararea eficacităţii relative a unei strategii terapeutice bazate pe tratament
medical intensiv cu una bazată pe revascularizare miocardică de rutină pentru
supresia ischemiei scintigrafice, specific la o cohortă de pacienţi stabili, dar cu
risc înalt. Scintigarfia de stress cu adenozină a fost aleasă deoarece este dovedită
ca fiind sigură şi corectă în evaluarea precoce post-infarct. Studiul a inclus 728
de pacienţi cu IMA, care au fost evaluaţi prin stress SPECT cu adenozină în
primele 10 zile de la IMA şi urmăriţi ulterior 1 an. Pacienţii au fost împărţiţi în
grupe predefinite de risc în funcţie de exetensia defectului de perfuzie, extensia
reversibilităţii (a ischemiei) şi fracţia de ejecţie. Grupul apreciat ca având risc

scăzut pe baza scintigrafiei (cca o treime din totalul pacienţilor) a avut o durată
a spitalizării semnificativ mai mică şi costuri semnificativ mai reduse faţă de
celelalte clase de risc52. Evaluarea precoce post-infarct prin gated-SPECT cu
stress farmacodinamic poate identifica corect un grup de pacienţi care au o rată
de reinfarctare <2% la 1 an (risc scăzut), permiţând astfel optimizarea folosirii
resurselor cu scăderea costurilor legate de îngrijirea acestor pacienţi. Dintre cei
728 pacienţi incluşi, 205 au fost consideraţi ca având risc înalt de evenimente
cardiace ulterioare, pe baza variabilelor scintigrafice: defect total de perfuzie
≥20%, defect ischemic ≥10%, FEVS ≥35% prin SPECT cu adenozină. Aceşti
205 pacienţi au fost randomizaţi în două grupe terapeutice, una de tratament
intensiv medical, alta de explorare angiografică de rutină în intenţia de revascu-
larizare. Scintigrafia de stress cu adenozină a fost repetată în medie la 62 zile
de la optimizarea terapiei în cele două grupe. Compararea celor două grupe
terapeutice nu a arătat diferenţe semnificative în rata evenimentelor cardiace.
Studiul INSPIRE este primul mare studiu prospectiv randomizat care descrie
efectele tratamentului medical intensiv versus revascularizare coronariană la
o grupă de pacienţi stabili cu risc înalt după infarctul acut de miocard. Rezul-
tatele arată că tratamentul medical intensiv suprimă ischemia miocardică în
aceeaşi măsură ca revascularizarea intervenţională sau chirurgicală în acest
grup de pacienţi (Figura 6). Mai mult, supresia ischemiei a fost atinsă la cca 80%
dintre pacienţii ambelor grupe terapeutice. Evenimentele cardiace la 1 an au
fost comparabile în cele două grupe. Acest studiu arată că SMP de stress este o
tehnică utilă în aprecierea efectelor terapiei asupra ischemiei miocardice. Mai
mult, s-a arătat astfel că tratamentul medical intensiv singur este o alternativă
eficientă la pacienţii stabili după infarct care au ischemie, dar nu sunt candidaţi
optimi pentru revascularizare51.
Alte studii clinice privind imagistica SPECT în IMA au analizat categorii
speciale de pacienţi, dintre care unele pun probleme de diagnostic diferenţial.
Astfel, un studiu american a analizat valoarea SMP la 156 pacienţi cu prezentare
clinică atipică şi troponină cardiacă pozitivă53. Studiul a arătat că şi la această
categorie, o scintigramă negativă se asociază cu prognostic bun. Dimpotrivă, la cei
cu SMP pozitivă, rata evenimentelor şi mortalitatea la 6 luni au fost semnificativ
crescute. Un alt studiu sugerează că scintigrafia de stress cu dobutamină înainte
de externare la pacienţii cu IMA anterior subestimează rata ameliorării funcţiei
miocardice la 1 an post-infarct54. În evaluarea după angioplastie coronariană
primară, scintigrafia cu 99mTc ar avea valoare în detectarea pacienţilor care vor
dezvolta infarcte largi în ciuda succesului reperfuziei55, sugerându-se astfel că
tehnica ar avea valoare în predicţia/ detecţia fenomenului de no-reflow.
Figura 6. Imagini SPECT seriate şi hărţi polare la un pacient randomizat pentru terapie medicală
în studiul INSPIRE. SPECT iniţial (A) arată un defect de perfuzie larg (săgeţi) în axul scurt (SA),
axul lung orizontal (HLA) şi axul lung vertical (VLA) după stress (seriile de imagini superioare)
care se ameliorează la repaus (seriile inferioare). Ischemia este prezentă în teritoriile arterelor
coronară dreaptă şi circumflexă. Extensia totală a defectului de perfuzie (PDS) la nivelul VS este
30%, cu 25% ischemie (verde) şi 5% cicatrice (negru). Pacientul a fost tratat cu beta-blocante,
blocante de calciu şi statine. SPECT repetată (B) este complet normală. Pacientul nu a suferit
evenimente ulterioare51.
Încercarea de a evita costurile crescute ale PET păstrând avantajul major al

imagisticii metabolismului miocardic în miocardul ischemic a condus la nume-
roase studii folosind trasori miocardici scintigrafici de metabolism ca analogii
de acizi graşi (BMIPP şi analogi). Un studiu japonez recent a demonstrat că
o combinaţie de scintigrafie cu 123I-BMIPP şi 99mTc-tetrofosmin SPECT este o
modalitate practică de predicţie a recuperării funcţionale miocardice după infarc-
tele largi, de valoare similară cu PET cu 18-fluorodeoxiglucoză (18-FDG)56.
Ariile de mismatch dintre perfuzia obţinută prin 99mTc-tetrofosmin SPECT şi
cele cu metabolism prezervat în imaginile cu 123I-BMIPP au corespuns ariilor de
miocard viabil post-infarct identificat prin 18-FDG PET (Figura 7). Similar, alte
studii au identificat la pacienţii cu infarct miocardic acut o zonă de mismatch
între 123I-BMIPP şi 201-Tl (miocard viabil siderat) care se corelează cu activitatea
sistemului nervos autonom evaluată prin analiza Holter a variabilităţii frecvenţei
cardiace57. Combinarea acestor două metode ar identifica ischemia miocardică
reziduală. Au fost deja comunicate, dar nu publicate, primele studii experimentale
privind identificarea prin scintigrafie cu 123I-meta-iodobenzilguanidină (123I-
MIBG) combinată cu PET a zonelor aritmogene în jurul cicatricii de infarct,

confirmate prin studiu electrofiziologic.
Figura 7. Un caz demonstrând 99mTc-pirofosfat acumulat la nivelul pereţilor anteroseptal, anterior

şi apical. Între 123I-BMIPP şi 99mTc-tetrofosmin există o zonă de mismatch numai la nivelul septu-
lui, iar între 123I-BMIPP şi 18-FDG PET, mismatch-ul este prezent la nivelul pereţilor anterior,
anteroseptal şi apical56.
O aplicaţie majoră a imagisticii radioizotopice în ultimii ani în IMA, atât

pentru SPECT, cât mai ales pentru PET, este evaluarea efectului unor terapii noi
ca terapia genetică şi terapia cu celule stem. Studiul Rigenera58 a evaluat efectul
tratamentului cu factor de stimulare al coloniilor granulocitare (granulocyte-
colony-stimulating factor, G-CSF) la pacienţii cu IMA anterior, ca factor potent
de mobilizare a celulelor stem CD34, în ipoteza că mobilizarea acestor celule
ar ameliora funcţia ventriculară post-infarct. Ameliorarea funcţiei VS a fost
apreciată la 3 luni post-tratament prin gated-SPECT, cu analiza perfuziei şi a
funcţiei ventriculare şi a fost semnificativă la pacienţii trataţi cu G-CSF, sugerând
siguranţa şi eficienţa acestui tratament în IMA. Alte studii au eşuat însă în a
confirma aceste prime rezultate59.
Monitorizarea prin tehnici izotopice a terapiei cu celule stem la nivelul
miocardului infarctat reprezintă astăzi standardul curent şi principala aplicaţie a
PET în IMA, datorită rezoluţiei superioare SPECT şi posibilităţii de cuantificare
superioare60-62. Celulele stem sunt marcate cu 18-FDG şi injectate intracoronarian,
intramiocardic sau într-o venă periferică63. Fixarea lor în miocard este apoi
urmărită prin achiziţie PET tridimensională. Astfel, farmacocinetica, persistenţa
şi alte caracteristici ale celulelor stem pot fi urmărite în mod non-invaziv in vivo.
S-a observat astfel că celulele stem multipotente CD34 se fixează preferenţial
la marginea zonei de infarct numai după injectarea intracoronariană şi nu se
fixează după injectarea într-o venă periferică63. Studii mai largi folosind aceleaşi
obiective surogat legate de parametri scintigrafici sunt în curs de desfăşurare64.
Care sunt însă noutăţile tehnice ale ultimilor ani în imagistica radioizotopică
în IMA? După apariţia în 2000 a primelor imagini scintigrafice care au evidenţiat
prezenţa apoptozei în aria de necroză cu anexină Va marcată cu Tc99m (prima
vizualizare a morţii celulare in vivo la pacientul cu IMA)65, şi a trombului intra-
coronar la animalul de experienţă cu DMP-444 (un inhibitor de receptori trombo-
citari GPIIb/IIIa) marcat cu Tc99m66, imagistica radioizotopică moleculară a
luat avânt. Astfel, în ultimii ani, numeroase studii se adresează imagisticii plăcii
instabile, a metabolismului şi inervaţiei miocardului ischemic, a celulelor-stem
implantate în miocard sau injectate în coronare.
Imagistica inervaţiei miocardului este astăzi una dintre cele mai explorate
aplicaţii ale imagisticii moleculare. Funcţia presinaptică la nivelul miocar-
dului poate fi evaluată cu 11C-meta-hidroxiefedrină (11C-HED), un trasor PET
sau cu 123I-meta-iodobenzilguanidină (123I-MIBG), un trasor SPECT analog cu
catecolaminele. Funcţia postsinaptică poate fi evaluată cu 11C-CGP12177, un
beta-blocant marcat radioactiv, trasor PET67. Posibilitatea de a vizualiza prin
tehnici radioizotopice inervaţia la nivelul miocardului a deschis calea studierii
unor noi terapii menite să influenţeze procesul de remodelare postinfarct şi acti-
varea mecanismelor neurohormonale în IMA. Astfel, un studiu recent a inves-
tigat efectele hormonului natriuretic atrial (ANP) administrat injectabil înainte
şi după angioplastie coronariană primară la 50 pacienţi cu un prim infarct acut
anterior68. Afectarea ischemică a inervaţiei simpatice miocardice a fost eviden-
ţiată printr-o metodă validată deja în studii la om, şi anume raportul tardiv
cord/mediastin (heart/mediastinum ratio, H/R) în captarea 123I-MIBG. Studiul
sugerează că administrarea de ANP periintervenţional ameliorează activitatea
miocardică simpatică şi previne remodelarea VS la pacienţii cu IMA anterior.
Imagistica angiogenezei la nivelul zonei de infarct după reperfuzie ar putea
fi o potenţială ţintă în imagistica moleculară a viitorului, fiind deja publicate pri-
mele studii la animal cu factor de creştere vasculară endotelial (VEGF) marcat cu
indiu radioactiv (111In-VEGF) şi cu anticorpi monoclonali anti αvβ3-integrină,
un alt marker al angiogenezeice ar putea permite imagistica acestui proces in
vivo67.
Alţi cercetători au investigat posibilitatea de a vizualiza prin scintigrafie
metaloproteinazele matriceale (MMP) in vivo, folosind un inhibitor de spectru
larg de MMP marcat radioactiv (CGS27023A), cu aplicaţii în remodelarea arte-
rială din ateroscleroză69,70. Această clasă enzimatică are rol dovedit, explorat
recent, şi în remodelarea miocardică post-infarct şi ar putea constitui o nouă
ţintă pentru imagistica moleculară în IMA. Numeroşi trasori de MMP au fost
deja introduşi în cercetarea pe modele de infarct acut, atât pentru SPECT, cât şi
pentru PET şi rezonanţă magnetică nucleară (111In-RP782, PD166703)71.
Imagistica moleculară cardiovasculară a avansat considerabil odată cu
introducerea sistemelor hibride imagistice dedicate animalelor mici de expe-
rienţă (microSPECT/CT, microPET/CT), care combină posibilitatea imagisticii
perfuziei şi metabolismului miocardic prin tehnici radioizotopice cu acurateţea
anatomică a tomografiei computerizate (CT) multislice, permiţând studiul la
modelul animal de IMA. Primul sistem hibrid microIRM/PET pentru animalul
de laborator este astăzi în curs de perfecţionare şi au apărut primele studii expe-
rimentale.
Figura 8. Imagini FDG PET ale inimii de şoarece în zilele post-infarct 1 (A), 7 (B) şi 28 (C).
Imagini RMN cu hipercaptare de gadolinium-DTPA de la acelaşi animal în zilele 1 (D) şi 7 (E)
post-infarct. Regiunea infarctată, cu hiperaccentuare este indicată cu săgeţi roşii pe imaginile
RMN. F, preparat histologic de la un şoarece paralel după 7 zile de la IM, colorat pentru neutrofile
şi macrofage. Ariile de infarct sumnt hiperintense la RMN şi corespund zonelor hipointense în
imaginile FDG PET în zilele 1 şi 28. La 7 zile după IM, macrofagele infiltrează zona infarctată
şi sunt răspunzătoare de captarea crescută de FDG care apare pe imaginile PET din ziua a 7-a
(B)72.
Viitorul imagisticii cardiovasculare aparţine deci tehnicilor hibride, care

câştigă teren în cercetarea fundamentală şi au început în ultimii 3 ani să fie folo-
site şi în clinică, permiţând o imagistică multimodală cu analiză combinată per-
fuzie-metabolism-anatomie cardiacă şi coronariană- funcţie miocardică globală

şi regională. Un prim studiu pe cordul de şoarece furnizează informaţii noi
privind procesul cicatrizării miocardice post-infarct, în sensul unei abundenţe de
macrofage în zona de infarct în ziua a 7-a, dar nu şi în zilele 1 şi 28 post-IMA,
care captează trasorul PET (FDG) mai avid decât cardiomiocitele şi neutrofilele72.
Combinarea cu analiza IRM a funcţiei, volumelor şi extensiei infarctului permite
o analiză complexă a procesului de vindecare şi formare a cicatricii după infarct
(Figura 8).
În concluzie, aplicaţiile actuale ale SPECT şi PET în infarctul acut de mio-
card, atât clinice, cât şi în cercetarea fundamentală sunt în continuă extindere şi
transformare. Dezvoltarea imagisticii moleculare, introducerea tehnicilor hibri-
de şi folosirea imagisticii non-invazive în evaluarea potenţialului unor noi tera-
pii sunt doar câteva dintre aspectele care demonstrează că tehnicile nucleare în
cardiologie sunt departe de a-şi fi spus ultimul cuvânt.
4. Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică în infarctul

miocardic acut
Studiul funcţiei cardiace utilizând imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
este un exemplu al evoluţiei tehnologiei imagistice în evaluare cordului. Dacă în
urmă cu 8 ani obţinerea de imagini în mişcare ale cordului era doar un obiectiv,
astăzi imaginile dinamice cu înaltă rezoluţie spaţială şi temporală au devenit
realitate.
Din punct de vedere practic ecografia răspunde aşteptărilor cardiologilor în
faza acută a infarctului având cost redus, disponiblitate la patul bolnavului şi
număr mare de personal specializat. Imagistica prin rezonanţă magnetică este
astăzi o metodă complemetară ecografiei care aduce informaţii despre locali-
zarea precisă a infarctului, transmuralitatea necrozei miocardice, impactul cica-
tricii asupra funcţiei globale a cordului dar şi despre viabilitatea miocardică sau
stabilirea riscului de remodelare după necroza miocardică. În comparaţie cu
ecografia, IRM este o metodă mai puţin operator dependentă cu variabilitatea
mică intra- şi interobservator, fără limita ecogenicităţii pacientului dar pe de altă
parte cu o serie de contraindicaţii (claustrofobia, defibrilatoarele implantabile,
unele pacemakere de generaţie veche) şi cu necesitatea pregătirii de personal
supraspecializat73,74.
Imagistica prin rezonanţă magnetică poate evalua cascada de evenimente
ischemice cauzată de ocluzia unei artere coronare, fiind capabilă să identifice
schimbările intensităţii semnalului în zona infarctată în prima oră după producerea
ocluziei unei artere coronare, în timp ce schimbările de semnal în zona peri-
infarct numită miocard la risc apar mai târziu. Identificarea miocardului necrozat
de miocardul disfuncţional, dar viabil după un sindrom coronarian acut (SCA)
are o importanţă crucială în stabilirea atitudinii terapeutice pentru că intervenţia
coronariană percutană (PCI) sau by-passul aorto-coronarian sunt justificate
numai dacă recuperarea funcţională este posibilă după intervenţie.
4.1 Principiile evaluării IRM post infarct
Diagnosticul precoce şi adoptarea unei atitudini terapeutice rapide în cazul
IMA are un puternic impact prognostic. În prezent diagnosticul se bazează pe
istoricul medical, ECG şi determinările de laborator, care sunt parametri cu sensi-
bilitate bună, dar uneori rezultatele sunt echivoce. Imagistica prin rezonanţă mag-
netică poate contribui la elucidarea diagnosticului deoarece este capabil să iden-
tifice schimbările de semnal în miocardul infarctat în prima oră de la ocluzia
coronariană75,76.
Studiul pacienţilor după IMA presupune evaluarea funcţională a cordului
(volume cardiace, funcţie cardiacă regională şi globală), vizualizarea perfuziei
miocardice în repaus şi a cicatricii. Substanţa de contrast utilizată este un chelat
de Gadolinium [Gd], un agent paramagnetic care accelerează relaxarea T1.
Chelaţii de Gd sunt agenţi cu distribuţie interstiţială care după injectarea i.v. în
bolus difuzează rapid din capilare către spaţiul extracelular deoarece au o greu-
tate mai mică de 1000 daltoni. Această rapidă redistribuire se datorează unei
fracţii de extracţie a trasorului de 50% în cursul primului pasaj, motiv pentru
care e nevoie de secvenţe IRM extrem de rapide pentru vizualizare. Deci cu cât
nivelul de perfuzie este mai mare către un teritoriu miocardic cu atât concentraţia
în Gd va fi mai mare şi deci vom observa un hipersemnal. Invers, când perfuzia
miocardică scade apare hiposemnal. Imagistica de perfuzie se relizează în mod
convenţional utilizând secvenţe echo de gradient ponderate T1 (echo gradient T1
weighted), pe parcursul unui minut cât mai mult posibil în apnee pentru evitarea
variaţiilor de semnal date de mişcările respiratorii75.
4.2. Hiperaccentuarea tardivă (late enhacement, LE)
Evidenţierea zonei de necroză se realizează convenţional utilizând secvenţe
T1 ponderate la 10 minute după administrarea agentului de contrast. Cea mai
utilizată tehnică este inversiunea – recuperarea sensibile de fază (phase sensitive
inversion-recovery, PSIR). Elementul determinant indiferent de secvenţele
folosite este realizarea unui contrast maxim între regiunile cu hipersemnal (infarc-
tate) şi cele cu hiposemnal (miocard sănătos). Acest lucru necesită adaptarea TI
(timpul de inversiune, inversion time) în timpul examenului pentru fiecare pacient
astfel încât să se obţină în permanenţă o anulare a semnalului de la miocardul
sănătos. Mecanismul apariţiei hipersemnalului tardiv este incomplet elucidat,
persistenţa tardivă a agentului de contrast în zonele infarctate sau fibrozate fiind

cel mai frecvent incriminată. Se pare că este vorba de o asociere între creşterea
volumului de distribuţie al Gd care pătrunde în spaţiul intracelular odată cu
ruperea peretelui celular şi o anomalie de eliminare regională a Gd (Figura 9).
Ross şi colab. au descris 4 modele de LE la pacienţii cu IMA.
A B
Figura 9. Hiperaccentuare tardivǎ la un pacient cu IMA anterior. (A). Imagine SSFP Cine în 4C
orizontal ax lung cu o bună vizualizare a structurilor cardiace şi a zonei de miocard septo- apicale
care apare mai subţire în comparaţie cu teritoriile vecine. (B). Captare de Gd la nivel septo- apical
care interesează toată grosimea miocardului (zona infarctată apare în alb pe secvenţele PSIR).
1. Model 1: LE subendocardic care se asociază cu infarcte mai puţin întinse,

de obicei non-Q. Wu şi col. a arătat în 2001 că LE-IRM poate detecta leziu-
nile non- transmurale la toţi pacienţii cu evidenţe clinice de infarct non-
Q, spre deosebire de scintigrafie a cărei rezoluţie spaţială este mai redusă.
Grosimea peretelui poate fi interesată în diverse procente în infarctul non-
transmural: sub 25%, între 25 şi 50%, între 50 şi 75%77,78 (Figura 10).
2. Model 2: LE transmural cuprinde toată grosimea miocardului apare în
infarctele întinse cu recuperare proastă după revascularizare (Figura 11).
3. Model 3: Acest pattern este similar precedentului numai că asociază zone
de hiposemnal localizate subendocardic. Aceste zone se văd cel mai bine
pe imaginile făcute imediat după injectarea Gd şi reprezintă lipsa reper-
fuziei la nivel tisular fenomen cunoscut sub numele de no-reflow. După
unii autori aria de no-reflow este un mai bun predictor al remodelării
post-infarct decât chiar mărimea cicatricii80-82 (Figura 12).
4. Model 4: Este vizibil în infarctul fără reperfuzie; apare ca o zonă de hiper-
semnal la periferia infarctului iar central apare un hiposemnal intens.
Reflectă infarct extins cu expansionarea zonei de infarct şi prognostic
prost.
Figura 10. Hiperaccentuare tardivǎ (LE) cu localizare subendocardică – săgeata indică zona necro-
zată. Alb este echivalentul miocardului mort pe imaginile de LE în timp ce negru este miocard
sănătos sau disfuncţional cu potenţial de recuperare după infarct.
Figura 11. Hiperaccentuare tardivǎ (LE) la un pacient cu infarct transmural, localizat în teritoriul
antero-lateral. Mică zonă de hiposemnal (negru) în mijlocul ţesutului infarctat care reprezintă
vizualizarea fenomenului de no-reflow.
A B
Figura 12. (A) Infarct lateral cu zonă de hiposemnal relativ întinsă (no-reflow) vizualizată imediat
după administrarea agentului de contrast. (B) Acelaşi pacient imagini achiziţionate la 10 min
după administrarea unui derivat de gadolinium.
4. 3. Diagnosticul diferenţial al prezenţei LE

A. miocardita-diferenţierea are la bază 2 criterii:
1. în infarctul non-Q sau cu undă Q zona subendocardică este întotdeauna
interesată, în timp ce în miocardită aspectul este adesea de contrast tardiv
vizibil în zona subendocardică.
2. întodeauna localizarea infarctului cuprinde miocardul aferent unei artere
coronariene, în timp ce în miocardită afectarea este mai difuză, parcelară,
multifocală79,84,85 (Figura 13).
A B
Figura 13. (A) Ax scurt la nivelul muşchilor papilari. Se observă captare de gadolinium în interiorul
peretelui lateral al VS. (B) Acelaşi aspect de captare difuză intramiocardică pe o secţiune 2C.
Imaginile sunt ale unui pacient diagnosticat cu miocardită acută cu Toxoplasma, o formă rară
care apare în special la pacienţi imunocompromişi.
B. cardiomiopatia hipertrofică (CMH):

1. atunci când apare localizarea LE este la nivelul 1/3 medie a septului inter-
ventricular, ea are caracter parcelar. Joncţiunea între peretele liber VD şi
SIV este considerată cea mai frecventă arie de interesare. Mecanismul
apariţiei LE în CMH este necunoscut; unii autori au considerat că este
consecinţa unei dezorganizări a fibrelor miocardice, şi deci a expansiunii
locale a ţesutului interstiţial83,86 (Figura 14).
A B
Figura 14. Pacient cu CMH: vizualizare imagini CINE cu hipertrofie marcată la nivelul septului.
După administrarea Gd: aspect de LE parcelar predominat la nivelul septului.
C. cardiomiopatii dilatative (CMD) non-ischemice:

1. în unele cazuri (13%), LE apare non-transmural sau chiar transmural ceee
ce face imposibilă diferenţierea de cicatricea miocardică după ocluzie
coronariană, dar în cele mai multe din cazuri (59%), nu există contrast
tardiv sau apare ca striuri longitudinale de hipersemnal în grosimea pere-
telui ventricular (28%). În cazul procentului de 13% cu imagine de LE
transmurală sau subendocardică, unii autori au avansat ideea că este vorba
de o recanalizare spontană după ocluzia unei coronare sau mici embolii
periferice de la nivelul unei plăci instabile non-stenozante şi astfel au
încadrat această categorie în BCI87-88.
Complicaţiile IMA, cum ar fi formarea anevrismului, tromboza intraventri-
culară, regurgitările valvulare acute, pericardita pot fi uşor identificate cu IRM.
Trombii sunt bine vizualizaţi imediat după injectarea agentului de contrast,
când există avantajul contrastului înalt între sânge şi hiposemnalul dat de cheag.
Diferenţierea între trombii murali şi no-reflow (ambele apărând ca hiposemnal
în IRM) se face relativ simplu: trombii se văd intracavitar pe când no-reflow-ul
apare în grosimea miocardului infarctat (Figura 15).
A B
Figura 15. Pacient cu ocluzie de IVA asimptomatică. (A) Secvenţa Cine SSFP cu vizualizarea
zonei de diskinesie apicală cu trombus. (B) Imagine după administrarea substanţei de contrast:
trombus gigant placat la peretele ventriculului stâng.
4.4. Utilizarea IRM în practica clinică a pacientului cu IMA

Principala cauză a limitării acestui examen în timpul fazei acute a IMA este
lungimea examenului care variază între 40 şi 60 de minute. Pe de altă parte,
examenul permite evaluarea funcţiei cardiace (este considerat standardul de aur
pentru determinarea volumelor ventriculare şi are avantajul că e fidel chiar şi în
cazul remodelării cavitare), estimarea perfuziei miocardice în repaus, studierea
cicatricii miocardice utilizând contrastul tardiv şi diferenţierea cicatricilor vechi
de zonele recent infarctate.
Kim a arătat că extensia transmuralităţii zonei infarctate este un determinant
clinic al recuperarii funcţiei contractile. Atunci când cicatricea este mai mică de
25% majoritatea segmentelor studiate (87%) îşi îmbunătăţesc funcţia sistolică la
28 de zile post infarct în timp ce o cicatrice mai mare de 75% nu se însoţeşte de
recuperare21. Imagistica prin rezonanţă magnetică utilizând substanţă de contrast
este singura tehnică imagistică capabilă să identifice cicatricea subendocardică
cu suficientă rezoluţie spaţială (rezoluţia spaţială pentru scintigrafia miocardică
este de 10 mm ceea ce reprezintă pentru cei mai mulţi pacienţi grosimea pere-
telui ventricular în timp ce pentru IRM rezoluţia spaţială este de 5-6 mm)89.
Studiul recent al lui Stein susţine că remodelarea postinfarct depinde de dimen-
siunea infarctului şi nu de localizarea sau transmuralitatea lui ceea ce contrazice
studiile anterioare care sugestionau că există o remodelare mai importantă în
infarctele anterioare transmurale în comparaţie cu cele non-transmurale. El a găsit
o corelaţie liniară între dimensiunea cicatricii post infarct şi volumele diastolice
ventriculare indexate (p <0,0001, r- 0,81) şi fracţia de ejecţie (p <0,0001, r 0,74)
(Figura 16).
Figura 16. Comparaţie între capacitatea IRM şi a scintigrafiei în detectarea zonelor cicatriceale
subendocardice.
În evaluarea IMA, IRM reprezintă practic examen anatomo-patologic in vivo

(identificarea şi cuantificarea precisă a cantităţii de miocard necrozat este astăzi
posibilă)*.
5. Coronarografia non-invazivă utilizând tomografia

computerizată cu multidetecţie – o alternativă la
coronarografia standard în situaţii bine selecţionate
Standardul de aur pentru diagnosticarea leziunilor aterosclerotice coronariene
este angiografia coronariană convenţională care are avantajele înaltei rezoluţii
spaţiale şi al posibilităţii intervenţiei directe în cazul diagnosticării de leziuni
care se pretează la angioplastie cu balon sau implantare de stent. Faptul că numai
1/3 din coronarografiile efectuate sunt însoţite de proceduri intervenţionale restul
de 2/3 fiind numai diagnostice (verificarea prezenţei sau evaluarea severităţii
bolii aterosclerotice coronariene) a impus descoperirea de metode alternative
non-invazive pentru studiul arterelor coronare90.
Tomografia computeraizată (CT) a fost prima metodă non-invazivă pentru
investigarea vaselor din torace, dar imaginea cordului utilizând această metodă a
* Imaginile redate în acest subcapitol fac parte din arhiva Cardio-Thoracic Center Monaco şi au fost obţinute prin amabilitatea dr. Fillipo
Civaia.
rămas mulţi ani o provocare pentru că inima este un organ în continuă mişcare.
Istoria evaluării cordului a început în 1984 cu prima utilizare a tomografiei
computerizate cu rază electronică (electron-beam CT, EBCT) pentru anatomia
cardiacă şi a arterelor coronare, dar a suferit cea mai rapidă dezvoltare în ultimii
4 ani, odată cu introducerea tomografiei computerizate cu 4-, 8-, 16-, 32- şi res-
pectiv 64 secţiuni (multi-detector computed tomography, MDCT), obţinându-
se astfel reducerea grosimii secţiunilor, imagini de rezoluţie înaltă şi scurtarea
timpului de achiziţie la mai puţin de 20 de secunde.
Pentru o bună vizualizare a arterelor coronare care sunt mici, tortuoase, au o
anatomie complexă şi mai ales sunt într-o mişcare permanentă datorită contracţiei
inimii este nevoie de aparate cu rezoluţie spaţială şi temporală înaltă, capabile să
realizeze secţiuni sub 1 mm (0,625 mm în cazul ultimelor generaţii de MDCT).
Acurateţea angiografiei noninvazive pentru detectarea stenozelor de artere
coronare face obiectul unor active cercetări. În funcţie de numărul de pacienţi
investigaţi şi de metoda folosită, a fost raportată o sensibilitate între 94% şi
100% în detectarea stenozelor semnificative de coronare cu localizare proximală
utilizând 16 şi 64 secţiuni MDCT92, (Tabelul 1A, 1B).
Tabelul 1A. Studii privind valoarea MDCT în diagnosticul bolii coronariene ischemice
Autor Nr. pacienţi Revista Sensibilitate Specificitate
Hoffman 103 JAMA 2005 95 97
Achenbach 50 EHJ 100 83
Garcia 187 JAMA 2006 98 54
Tabelul 1B. Valoarea MDCT cu 64 secţiuni

Autor Nr. pacienţi Revista Sensibilitate Specificitate
Leschika 53 EHJ 100 100
Raff 70 JACC 95 90
Ropers 82 AJC 2006 96 91
Cea mai încurajatoare observaţie a tuturor studiilor este, în ceea ce priveşte

valoarea predictivă negativă a angiografiei coronariene non-invazive, în detecta-
rea stenozelor coronariene majore (între 93% şi 100% cu 16 şi 64 - secţiuni
MDCT)92. Această înaltă valoare predictivă negativă sugerează rolul viitor al CT
de excludere a leziunilor severe coronariene în populaţia cu date clinice echivoce
(dureri toracice atipice, test de efort pozitiv în cazul persoanelor fără risc de boa-
lă aterosclerotică), care în prezent necesită investigaţii costisitoare pentru exclu-
derea bolii coronariene ischemice (BCI).
Principala problemă în cazul CT o reprezintă expunerea la radiaţii - doza
estimată în cazul examinării cu CT de 64 de secţiuni este între 8 si 14 m Sv, în
timp ce doza de radiaţii pentru angiografia convenţională este între 4 şi 6 mSv.

O altă problemă este utilizarea substanţei de contrast pe bază de iod cu toate
contraindicaţiile cunoscute (alergie, insuficienţa renală, necesitatea întreruperii
antidiabeticelor orale).
5.1. Modalitatea de examinare
Cele mai multe centre pregătesc pacienţii pentru examinarea coronarelor
prin administrarea de beta-blocant astfel încât să aibă o frecvenţă cardiacă sub
60-65/min. De asemenea, este recomandată administrarea de nitraţi înaintea
examenului pentru a obţine dilatarea arterelor coronare şi astfel îmbunătăţirea
calităţii imaginilor (Figura 17). Cantitatea de substanţă de contrast administrată
variază între 50 şi 120 ml92. Datele obţinute constau într-un număr variabil de
secţiuni axiale care sunt transferate şi prelucrate off-line. Există 2 modalităţi de
postprocesare:
A B
C D
Figura 17. Artere coronare normale la examenul MDCT.
a. reconstrucţia bidimensională (MIP = maximum intensity projection) care

permite interpretarea severităţii stenozelor;
b. reconstrucţia tridimensională care aduce mai puţine date pentru evaluarea

arterelor coronare, dar este extrem de sugestivă pentru pacient.
La acestea se adaugă analiza peretelui ventricular şi evaluarea funcţiei car-
diace globale care poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu contraindicaţie pentru
IRM (pacemaker, defibrilator, tije metalice).
Examinarea coronarelor utilizând CT este supusă la numeroase artefacte:
1. artefacte de respiraţie care pot fi evitate printr-un bun instructaj al pa-
cientului;
2. artefactele de mişcare ale cordului în special la nivelul arterei coronare
drepte (ACD);
3. calcificările importante extravasculare pot da senzaţia de obstrucţie a lume-
nului arterelor prin efectul de volum parţial (definit ca trecerea fascicu-
lului de raze prin 2 medii cu diferenţa mare de densitate şi dificultatea
diferenţierii între calcificarea extraluminală şi substanţa de contrast admi-
nistrate);
4. prezenţa extrasistolelor ventriculare sau a fibrilaţiei atriale determină arte-
facte care pot face imaginile neinterpretabile.
5.2. Rolul CT de coronare în evaluarea durerii toracice
Strategia curentă pentru triajul pacienţilor cu durere toracică, enzime cardiace
iniţial normale şi EKG non-diagnostic nu permite o eficientă stratificare a riscului.
Teama de posibilele riscuri fatale în cazul non-diagnosticării unui SCA face ca
în fiecare an un număr de 2,8 milioane de pacienţi care vin cu durere toracică în
camera de gardă să fie spitalizaţi în SUA. Cei mai mulţi dintre ei au risc scăzut
pentru un SCA. Tomografia computerizată de coronare este utilă prin valoarea
sa predictivă negativă, dar şi prin faptul că ajută la diagnosticul diferenţial al
durerii toracice. Goldstein şi colab. au publicat o serie de 99 de pacienţi care
au beneficiat de CT pentru evaluarea durerii toracice, comparativ cu o altă serie
de 98 de pacienţi evaluată pentru stabilirea riscului prin metode tradiţionale.
Concluzia studiului a fost că MDCT de coronare poate să stabilească definitiv
sau să excludă BCI ca şi cauză a durerii toracice93.
Avantajele utilizării CT de coronare la pacienţii cu durere toracică sunt urmă-
toarele:
1. detectează calciul la nivelul arterelor coronare;
Primele studii au arătat că un scor calcic crescut se asociază cu prezenţa de
leziuni coronariene obstructive. Scorul Agatston este metoda standard pentru
evaluarea cantităţii de Ca. Absenţa calciului coronarian se asociază cu absenţa
sau cel mult cu minime leziuni coronariene în timp ce un scor calcic mai mare
de 1000 se asociază cu leziuni extensive şi plasează pacientul într-un grup de risc
foarte înalt92,94.
2. apreciază severitatea leziunilor coronariene;

Analiza este limitată la arterele cu diametru >1,5-2 mm, iar rata de segmente
care nu au putut fi evaluate datorită artefactelor se situează în funcţie de centru
între 0 şi 12%. Cuantificarea cantitativă a leziunilor este limitată datorită rezolu-
ţiei spaţiale care este sub nivelul angiografiei (0,4 mm pentru CT 64 de secţiuni
versus 0,2 mm pentru coronarografia convenţională)92,95,96 (Figura 18).
A B
Figura 18. Stenoză de arteră interventriculară anterioară (IVA) la MDCT diagnostică.
3. identifică malformaţii congenitale coronariene;

Anomaliile de coronare pot fi găsite cu o incidenţă între 0,3-1% în populaţia
sănătoasă. În schimb incidenţa anomaliilor coronariene a fost ridicată într-un lot
de 126 de pacieţi cu moarte subită non-traumatică (39 de cazuri cu anomalii de
artere coronare). Odată cu dezvoltarea tehnicilor imagistice s-a văzut că angio-
grafia convenţională pune diagnostic corect numai în 53% din anomaliile de
coronare. MDCT permite identificarea fistulelor, a anevrismelor de coronare,
decelarea originii aberante sau a punţilor musculare (Figura 19).
4. vizualizează grafturile venoase şi arteriale şi poate evalua patenţa acestora,
contribuind astfel la diferenţierea durerilor toracice post-toracotomie de
reapariţia anginei pectorale post- revascularizare (Figura 20).
Ocluzia sau stenoza grafturilor venoase sau arteriale poate fi determinată cu
o sensibilitate şi o specificitate de peste 90% prin utilizarea MDCT. Grafturile
sunt structuri relativ uşor de examinat pentru că au diametrul mai mare decât
al coronarelor, sunt relativ fixe, de obicei lipsite de calcificări care să interfere
cu aprecierea severităţii stenozelor97. Patenţa graftului este definită ca prezenţa
mediului de contrast continuu în interiorul vasului şi în artera nativă distal de
anastomoză. Ropers şi colab. a găsit o excelentă acurateţe diagnostică în ceea ce
priveşte ocluzia (sensibilitate 97%, specificitate 98%) şi o acurateţe diagnostică
satisfăcătoare în ceea ce priveşte evaluarea gradului de stenoză (sensibilitate
75%, specificitate 92%). Limita acestui studiu a fost dată însă de prezenţa unui
număr crescut de grafturi care nu au putut fi analizate din motive tehnice: 38%.
Evaluarea imagistică a severităţii stenozelor la nivelul anastomozelor distale
rămâne încă o provocare92,97-99.
A B
Figura 19. Fistulă coronariană (arteră circumflexă - sinus coronar). (A) utilizând imagine tridimen-
sională 3D; (B) angiografie convenţională.
A B
Figura 20. Vizualizarea grafturilor arteriale permeabile (A) LIMA → Diag +IVA şi (B) LIMA-
RIMA → a. marginală.
5. exclude patologia extracardiacă ce poate fi responsabilă de durerea tora-

cică- disecţia de aortă, embolia pulmonară93,100.
5. 3. Rolul CT în cazul pacienţilor cu leziuni coronariene deja dovedite
angiografic
1. Tomografia computerizată permite, faţă de coronarografia convenţională,
evaluarea peretelui vasului, a remodelării compensatorii la periferia plăcii,
dar mai ales identificarea conţinutului plăcii aterosclerotice, ştiut fiind că
plăcile cu conţinut lipidic crescut sunt plăci vulnerabile. Prin contrast,

conţinutul în calciu crescut se asociază cu plăci stabile. Metoda MDCT
poate măsura densitatea leziunilor (densitate >230 unităţi Hounsfield HU
pentru plăci calcificate, în timp ce densităţi sub 50 HU indică plăci cu
conţinut lipidic bogat), fiind astfel prima tehnică non-invazivă care permite
caracterizarea plăcilor aterosclerotice95. Rămâne de văzut dacă viitorul
va confirma utilitatea acestei metode non-invazive în detectarea plăcii
vulnerable şi stratificarea riscului de ruptură a plăcilor aterosclerotice la
indivizii asimptomatici, dar cu factori de risc cardiovascular asociaţi.
2. Evaluarea severităţii leziunilor ostiale (trunchi coronarian stâng sau arteră
coronară dreaptă), leziuni care pot fi subdiagnosticate cu angiografia con-
venţională.
3. Într-o lume în care intervenţiile mini-invazive sau utilizând tehnologia
robotică pentru realizarea revascularizării coronariene sunt în creştere,
este nevoie de informaţii care cu angiografia coronariană sunt parţial
disponibile (traseul precis al arterelor, prezenţa de porţiuni intramiocar-
dice, topografia şi ramurile arterelor mamare). De asemenea informaţiile
despre localizarea grafturilor şi raportul lor cu sternul sunt importante în
contextul unei reintervenţii chirurgicale la nivelul toracelui.
4. Evaluarea stenozelor intrastent reprezintă încă o provocare datorită arte-
factelor cauzate de materialul metalic al stentului. Puţine studii au fost
publicate, iar sensibilitatea metodei pentru detectarea restenozei intrastent
se situează între 54 şi 83%. Se pare că diametrul stentului joacă un rol
semnificativ 28% din stenturile sub 3 mm sunt neevaluabile în timp ce
numai 10% din stenturile >3 mm nu pot fi evaluate92,101.
5.4. Dezavantajele MDCT
1. Datele din literatură au fost promiţătoare pentru detectarea non-invazivă
a stenozelor coronare, cu precizarea că în general calculul sensibilităţii şi
specificităţii în majoritatea centrelor a fost făcut pe baza segmentelor de
coronare care s-au pretat analizei şi nu pe totalul segmentelor examinate
(cu 16-MDCT un procent de 0-12% din segmentele de coronare examinate
erau neinterpretabile datorită artefactelor şi erau îndepărtate din analiza
finală)92,102. De asemenea, erau excluse din analiză ramurile arterelor coro-
nare cu diametrul mai mic de 2 mm. Principalul dezavantaj al metodei
este reprezentat de imposibilitatea detectării leziunilor la nivelul arterelor
coronare cu diametru mai mic de 1,5-2 mm. Arterele coronare cu diametru
sub această valoare sunt responsabile pentru rezultatele fals-pozitive şi
trebuie excluse de la evaluare. Diametrul minim al arterelor coronare
eligibile pentru by-pass este de 1 mm şi astfel rămâne practic un “gap”
diagnostic de 0,5 mm care poate complica planurile de by-pass.
2. Prezenţa calcificărilor coronariene severe extraluminale poate obtura

practic lumenul vasului determinând rezultate fals-pozitive (efect de vo-
lum parţial). Aceleaşi consecinţe le au şi obiectele metalice (stenturile,
clipsurile chirurgicale, sârmele de la nivelul sternului).
3. O altă limită a metodei este dată de doza de radiaţii la care este expus
pacientul în timpul angiografiei CT (15,2 mSv pentru bărbaţi, 21,4 mSv
pentru femei cu generaţiile vechi de MDCT şi 8-14 mSv cu 64-MDCT),
care este mai mare decât în cazul angiografiei convenţionale102,103.
4. Artefactele date de mişcarea cordului la frecvenţe cardiace peste 65/min
a impus necesitatea administrării de beta-blocant injectabil la frecvenţe
cardiace superioare, facând astfel necesară existenţa de echipe mixte
radiolog - cardiolog pentru efectuarea examenului98,99,104,105. La frecvenţe
cardiace peste 70/min, acurateţea evaluării severităţii stenozelor scade
practic la jumătate92.
Bibliografie
1. Zabalgoitia M, Ismail M.Diagnostic and prognostic use echo în acute coronary syndro-
mes including emergency department imaging.Echocardiography.2000:17(5):479-493.
2. American Heart Association Group.Standardized myocardial segmentation and nomen-
clature for tomographic imaging of the heart.Circulation.2002;105:539-542.
3. E Schwammenthal, Y Adler Keren A, Alik S, Solomon B, Hanoch H, Micha F. Prognostic
value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction. CHEST.
2003;124:1645-1651.
4. Zhang Y, Takagawa J, Sievers RE, Khan MF, Viswanathan MN, Springer ML, Foster
E, Yeghiazarians Y.Validation of the motion score and myocardial performance indexes
as novel techniques to assess cardiac function în mice after myocardial infarction. Am
J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292(2):1187-1192.
5. Kato M, Dote K, Sasaki S, Goto K, Takemoto H, Habara S,Hasegawa D.Myocardial per-
formance index for assessment of left ventricular outcome în successfully recanalised
anterior myocardial infarction. Heart. 2005;91(5):583-588.
6. Moller J.E, Hillis G, Oh J.K., Seward J.B., Reeder G.S., Wright R.S. left atrial volume:
a powerful predictor of survival after myocardial infarction. Circulation. 2003;107(17):
2207-2212.
7. Feinberg M.S., Boyko V., Leor J., Kuperstein R, Sagie A, Hod H. Differential value of
left atrial systolic and diastolic volumes as independent predictors of congestive heart
failure or early death in acute myocardial infarction. Heart. 2006; 92(3):397-398.
8. Trindade Ml, Tsutsui JM, Rodrigues AC, Caldas MA, Ramires JA, Mathias W Junior.
Left ventricular free wall impeding rupture în post myocardial infarction period diagno-
sed by myocardial contrast echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2006;4:7.
9. Bursi F, Enriquez S, Jacobsen SJ, Roger VL.Mitral regurgitation after myocardial infarc-
tion: a review. Am J Med. 2006;119(2):103-112.
10. The Task Force on the management of valvular heart disease.Guidelines on the mana-
gement of valvular heart disease. European Heart J.2007;28:230-268.
11. Le HC, Thys DM.Ischemic mitral regurgitation. Semin cardiothorac vasc Anesth. 2006;
10(1):73-77.
12. Feinberg MS, Scwammenthal E, Shlizerman L, Porter A, Hod H, Friemark D, Matezky
S, boyko V, Mandelzweig L, Vered Z, Behar S, sagie A.Prognostic significance of mild
mitral regurgitation by color Doppler echocardiography în acute myocardial infarction.
Am J cardiol. 2000;86(9):903-907.
13. Burma O, Ustunsoy H, Celkan MA, Davutoglu V, Kazaz H, Atik C. Heart surg Forum.
2007;10(2):95-98.
14. Levi GS, Bolling SL, Bach DS. Eccentric mitral regurgitation jets among patients having
sustained inferior wall myocardial infarction. Echocardiography. 2001;18(2):97-103.
15. Kumanohoso T, Otsuji Y, Yoshifuku S, Matsukida K, Koriyama C, Kisanuki A, Minagoe
S, Levine RA, Tei C. Mechanism of higher incidence of ischemic mitral regurgitation
in pacients with inferior myocardial infarction:quantitative analysis of left ventricular
and mitral valve geometry in 103 patients with prior myocardial infarction. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2003;125(1):135-143.
16. Enriquez S, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB.Color flow imaging compared with quanti-
tative Doppler assessment of severity of mitral regurgitation: influence of eccentricity
of jet and mechanism of regurgitation. J Am Coll Cardiol. 1993;21(5):1211-1219.
17. Donal E, Levy F, Tribouilloy C. Chronic ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve
Dis. 2006;15(2):149-157.
18. Lesniak SA, Olszowska M, Pienazek P, Podolec P, Tracz W.Vena contracta with as a
simple method of assessing mitral valve regurgitation. Comparison with Doppler quan-
titative methods. J Heart Valve Dis.2004;13(4):608-614.
19. Kizilbash AM, Willet DL, Brickner ME, Heinie SK, Grayburn PA.Effects of afterload
reduction on vena contracta width in mitral regurgitation. J. Am Coll cardiol. 1998;32(2):
427-431.
20. Almeida J, Santos A, Nolasco T.Mitral valve regurgitation quantification by Doppler
echo (quantitative versus semi quantitative methods). rev Port cardiol. 2003;22(7-8):
897-919.
21. Choi H, lee k, Lee H, lee Y, chang d, Eom K, Choi M, Yoon J.Quantification of mitral
regurgitation using proximal isovelocity surface area method in dogs. J Vest Sci. 2004;
5(2):163-171.
22. Song JM, Qin JX, Kongsaerepong V, Shiota M, Agler DA, Smedira NG, Mc carthy PM,
Marc Gillinov A, Thomas JD, Shiota T. Echocardiography. 2006;23(8):650-657.
23. Watanabe N, Ogasawara Y, Kawamoto T, Toyota E, Akasaka T, Yoshida K.Quantitation
of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real time three
dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5);763-769.
24. Serri k, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier M, Perrault LP, Cartier R,
Page P, Cossette M, Basmadjian AJ. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(3):523-529.
25. Magne J, Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Dumesnil JG, Senechal M.Preoperative
posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annulo-
plasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2007;115(6):782-791.
26. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM, Willi-
anms T, Savage R, Daimon M, Thomas JD, Shiota T.Echocardiographic predictors of
successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am
J Cardiol. 2006;98(4):504-508.
27. Akdemir R, Ozhan H, Bulur S, Unlu H, Gunduz H, Arinc H, Yildiz A, Uyan C. Color
M mode regurgitant flow propagation velocity: a new echocardiographyc method for
grding of mitral regurgitation. Echocardiography. 2003;22(9):713-722.
28. Ascione L, De Michele M, Accadia M, Tartaglia PF, Guarini P, Sacra C, Tuccilo B. Use-
fulness of the mitral/aortic flow velocity integral ratio as a screening method to identify
patients with hemodynamically significant mitral regurgitation. J Am soc Echocardiogr.
2003;16(5):437-441.
29. Hung J, Otsuji Y, handschumacher MD, Schwammenthal E, Levine RA.Mechanism
of dynamic regurgitant orifice area variation in functional mitral regurgitation: physio-
logic insights from the proximal flow convergence technique. J Am Coll Cardiol. 1999;
33(2):538-545.
30. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Kawamoto T, Akasaka T, Yoshida K.Geometric
deformity of the mitral annulus in patients with ischemic mitral regurgitation: a real
time three-dimensional echocardiographic study. J Heart Vave Dis. 2005;14(4):447-
452.
31. Tibayan FA, Wilson A, Lai Dt, Timek TA, Dagum P, Rodriguez F, Zasio MK, Liang D,
Daughters GT, ingels NB, Miller DC.Tenting volume:three dimensional assessment of
geometric perturbations in functional mitral regurgitation and implications for surgical
repair. J heart Valve Dis. 2007;16(1):1-7.
32. Dor V, Saab M, oste P, Sabatier M, Montiglio F. Endoventricular patch plasties with
septal exclusion for repair of ischemic left ventricle: technique, results and indications
from a series of 781 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46(5):389-398.
33. Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M, Pano M, Teodori G, Di Giammarco G, Contini
M, Iaco AL, Vitolla G. Left ventricular aneurysmectomy: endoventricular circular patch
plasty or septoexclusion. J Card Surg. 2003; 18(2):93-100.
34. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley AW, Siler W, Dor V, DiDonato M, Menicanti L,
de Oliveira SA, Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W, McCarthy
PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA; RESTORE Group. Surgical ventricular
restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fall Rev. 2004; 9(4):287-297.
35. Athanasuleas CL, Stanley AW Jr, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH.
Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled
ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive endo-
ventricular surgery, returning torsion original radius elliptical shape to the LV. J Am
Coll Cardiol. 2001; 37(5):1199-1209.
36. Feigenbaum H. Echocardiography. 2006.
37. Souki Lee, MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;
Koichi Toyonaga, MD. Correlation between distal left anterior descending artery flow
velocity by transthoracic doppler echocardiography and corrected TIMI frame count
before mechanical reperfusion in patients with anterior acute myocardial infarction.
Circ J 2005;69:1022-1028.
38. Souki Lee MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;
koichi Toyonaga, MD. Noninvasive evaluation of coronary reperfusion by transthoracic
Doppler echocardiography in patients with anterior acute myocardial infarction before
coronary intervention. Circuation. 2003;108:2763-2768.
39. Antti Saraste, Juha W Koskenvuo, Markku Saraste, Jussi Parkka, Jyri Toikka, Alexandru
Naum, Heikki Ukkonen, Juhani Knuuti, Juhani Airaksinen, Jaakko Hartiala. Coronary
artery flow velocity profile measured by transthoracic Doppler echocardiography pre-
dicts myocardial viability after acute myocardial infarction. Heart 2007;93:456-457.
40. T Hozumi, Y Kanzaki, Y Ueda, A Yamamuro, T Takagi, T Akasaka, S Homma, K Yoshi-

da, J Yoshikawa. Coronary flow velocity analysis during short term follow up after
coronary reperfusion: use of transthoracic Dopper echocardiography to predict regio-
nal wall motion recovery in patients with acute myocardial infarction. Heart 2003;
89:1163-1168.
41. Y Ueno, Y Nakamura, M Kinoshita, T Fujita, T Sakamoto, H Okamaura. Can coronary
flow velocity reserve determined by transthoracic Doppler echocardiography predict
the recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial
infarction? Heart 2002;88:137-141.
42. Petkow Dimitrow. Transthoracic Doppler echocardiography – noninvasive diagnostic
window for coronary flow reserve assessment. Cardiovascular Ultrasound 2003;1:4.
43. Pandian NG. Clinical applications of contrast echocardiography. Eur J Echocardiogr.
2004;5 Suppl 2S:3-10.
44. Stig Urheim, Thor Edvardsen, Hans Torp, Bjorn Angelsen, Otto A. Smiseth. Myocardial
strain by Doppler echocardiography – Validation of a new method to quantify regional
myocardial function. Circulation. 2000;102:1158-1164.
45. Thor Edvardsen, Strig Urheim, Helge Skulstad, Kjetil Steine, Halfdan Ihlen, Otto A
Smiseth. Quantification of left ventricular systolic function by tissue Doppler echocar-
diography – Added value of measuring pre- and postejection velocities in ischemic
myocardium. Circulation. 2002;105:2071-2077.
46. Frank Weidemann, Christoph Dommke, Bart Bijenens, Piet Claus, Jan D Hooge, Paul
Martens. Defining the transmurality of a chronic myocardial infarction by ultrasonic
strain-rate imaging – implications for identifying intramural viability an experimental
study. Circulation. 2003;107:883-888.
47. Erik Lyseggen, Helge Skulstad, Thomas Hell-Vall, Trond Vartdal, Stig Urheim. Myocar-
dial strain analysis in acute coronary occlusion – A tool to assess myocardial viability
and reperfusion. Circulation. 2005;112:3901-3910.
48. Gibbons RJ, Miller TD, Christian TF. Infarct size measured by single photon emission
computed tomographic imaging with 99m-Tc sestamibi. A measure of the efficacy of
therapy in acute myocardial infarction. Circulation 101, 101-108. 2000.
49. Brown KA, Heller GV, Landin RS, Shaw LJ, Beller GA, Pasqulae MJ et al. Early dipy-
ridamole 99mTc sestamibi single photon emission computed tomographic imaging 2 to
4 days after acute myocardial infarction predicts in-hospital and postdischarge cardiac
events. Circulation 100, 2060-2066. 1999.
50. Sharir T, Germano G, Kang X, Lewin HC, Miranda R, Cohen I et al. Prediction of
myocardial infarction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT: risk
stratification by the amount of stress-induced ischemia and the poststress ejection frac-
tion. J Nucl Med 42, S31-S37. 2001.
51. Mahmarian JJ, Dakik HA, Filipchuk NG, Shaw LJ, Iskander SS, Ruddy TD et al. An
initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascu-
larization for supression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of
acute myocardial infarction. Journal Am Coll Cardiol 48, 2458-2467. 2006.
52. Mahmarian JJ, Shaw LJ, Filipchuk NG, Dakik HA, Iskander SS, Ruddy TD et al. A
multinational study to establish the value of eraly adenosine technetium-99m sestamibi
myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge
aftre acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 48,
2448-2457. 2006.
53. Dorbala S, Giugliano RP, Logsetty G, et al. Prognostic value of SPECT myocardial
perfusion imaging in patients with elevated cardiac troponin I levels and atypical
clinical presentation. J Nucl Cardiol 14[1], 53-58.
54. Figueras J, Cortadellas J, Misorici M, et al. Predischarge low-dose dobutamine test
and prediction of left ventricular function at 1 year in patients with a first anterior myo-
cardial infarction. Clin Cardiol Oct 29 (10)., 451-456. 2006.
55. Kaltoft A, Bottcher M, Sand NP, et al. Sestamibi single photon emission computed
tomography immediately after primary percutaneous coronary intervention identifies
patients at risk for large infarcts. Am Heart J 151[5], 1108-1114. 2006.
56. Seki H, Toyama T, Higuchi K, Kasama S, Ueda T, Seki R et al. Prediction of functional
improvement of ischemic myocardium with 123I-BMIPP SPECT and 99mTc-tetro-
fosmin SPECT imaging. A study of patients with large acute myocardial infarction and
receiving revascularization therapy. Circ J 69, 311-319. 2005.
57. Yamanaka H, Suzuki T, Kishida H, Nagasawa K, Takano T. Relationship between the
mismatch of. 123I-BMIPP and 201Tl myocardial single-photon emission computed
tomography and autonomic nervous system activity in patients with acute myocardial
infarction. Int Heart J 47[2], 193-207. 2006.
58. Leone AM, Galiuto L, Ritella S, et al. Safety of granulocyte-colony-stimulating factor
in acute myocardial infarction (the Rigenera study). Heart 92, 1850-1851. 2006.
59. Valgimigli M, Rigolin GM, Cittanti C, et al. Use of granulocyte-colony stimulating factor
during acute myocardial infarction to enhance bone marrow stem cell mobilization in
humans: clinical and angiographic safety profile. Eur Heart J 26, 1838-1845. 2005.
60. Quian H, Yang Y, Huang J, et al. Intracoronary delivery of autologous bone marrow
mononuclear cells radiolabeled by 18F-fluoro-deoxy-glucose: Tissue distribution and
impact on post-infarct swine hearts. J Cell Biochem Apr.3, Epub ahead of print. 2007.
61. Drexler H, Meyer GP, Wollert KC. Bone-marrow-derived cell transfer after ST-elevation
myocardial infarction: lessons from the BOOST trial. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.
Mar 3; Suppl. 1, S65. 2006.
62. Dobert N, Britten M, Assmus B, et al. Transplantation of progenitor cells after reperfused
acute myocardial infarction: evaluation of perfusion and myocardial viability with FDG-
PET and thallium SPECT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31[8], 1146-1151. 2004.
63. Hofmann M, Wollert KC, Meyer GP, et al. Monitoring of bone marrow cell homing into
the infarcted human myocardium. Circulation 111, 2198-2202. 2005.
64. Nycolczas N, Gyongyosi M, Beran G, et al. Design and rationale for the Myocardial
Stem Cell Administration After Acute Myocardial Infarction (MYSTAR) Study: a multi-
center, prospective, randomized, single-blind trial comparing early and late intracoronary
or combined (percutaneous intramyocardial and intracoronary) administration of non-
selected autologous bone marrow cells to patients after acute myocardial infarction.
Am Heart J. 153[2], 212 e1 -e7. 2007.
65. Hofstra L, Liem IH, Dumont EA, Boersma HH, van Heerde WL, Doevendans P et al.
Visualisation of cell death in vivo in patients with acute myocardial infarction. Lancet
356, 209-212. 2000.
66. Mitchel J, Waters D, Lai T, White M, Alberghini T, Salloum A et al. Identification of
coronary thrombus with a IIb/IIIa platelet inhibitor radiopharmaceutical, technetium-
99m DMP-444. Circulation 101, 1643-1646. 2000.
67. Dobrucki LW, Sinusas AJ. Cardiovascular molecular imaging. Semin Nucl Med 35,
73-81. 2005.
68. Kasama S, Toyama T, Hatori T, Sumino H, Kumakura H, Takayama Y et al. Effects of

Intravenous Atrial Natriuretic Peptide on Cardiac Sympathetic Nerve Activity and Left
Ventricular Remodeling in Patients With First Anterior Acute Myocardial Infarction. J
Am Coll Cardiol 2007; 49(6):667-674.
69. Kopka K, Breyholz HJ, Wagner S, et al. Synthesis and preliminary biological evaluation
of new radioiodinated MMP inhibitors for imaging MMP activity in vivo. Nucl Med
Biol 31, 257-267. 2004.
70. Schafers M, Riemann B, Kopka K, et al. Scintigraphic imaging of matrix metallo-
proteinase activity in the arterial wall in vivo. Circulation 109, 2554-2559. 2004.
71. Su H, Spinale FG, Dobrucki WL, et al. Evaluation of myocardial matrix metalloproteinase
(MMP) mediated post-MIremodeling with a novel radiolabeled MMP inhibitor. J Nucl
Cardiol 11, S20. 2004.
72. Berr SS, Xu Y, Roy RJ, Kundu B, Williams MB, French BA. Serial multimodality
assessment of myocardial infarction in mice using magnetic resonance imaging and
micro-positron emission tomography provides complementary information on the
progression of scar formation. Circulation 115, 428-429. 2007.
73. J. Bogaert, S. Dymarkowski, A. M. Taylor, Clinical Cardiac IRM, Springer – Verlag
Berlin Heidelberg 2005
74. Massimo Lombardi, Carlo Bartolozzi, IRM of the heart and vessels Spinger Verlag
Italia 2005
75. P Croisille, Cardiopathies ischémiques (perfusion myocardique et viabilité) : techniques
et résultats, Journal de RadiologieVol 85 - N° 10-C2 - Octobre 2004
76. Jeanette Schulz-Menger, MD*,*, Michael Gross, MD*, Daniel Messroghli, MD*, Frank
Uhlich, MD*, Rainer Dietz, MD* and Matthias G. Friedrich, MD*. Cardiovascular
magnetic resonance ofacute myocardial infarction at a very early stage, J Am Coll
Cardiol, 2003; 42:513-518, doi:10.1016
77. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-
Q-wave myocardial infarction. Lancet. 2001 Jan 6;357(9249):21-8.
78. Andrew E. Arai, and Glenn A. Hirsch, Q-wave and non–q-wave myocardial infarctions
through the eyes of cardiac magnetic resonance imaging, J Am Coll Cardiol, 2004;
44:561-563
79. Codreanu A, Djaballah W, Angioi M, Ethevenot G, Moulin F, Felblinger J, Sadoul N,
Karcher G, Aliot E, Marie PY. Detection of myocarditis by contrast-enhanced IRM in
patients presenting with acute coronary syndrome but no coronary stenosis, J Magn
Reson Imaging. 2007 May; 25(5):957-64.
80. Gerber BL, Rochitte CE, Melin JA, McVeigh ER, Bluemke DA, Wu KC, Becker LC,
Lima JA, Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute
myocardial infarction.Circulation. 2000 Jun 13;101(23):2734-41.
81. Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Wu KC, Lima JA.Accuracy of contrast-enhanced
magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function
in patients after acute myocardial infarction. Circulation. 2002 Aug 27;106(9):1083-9.
82. Amado LC, Kraitchman DL, Gerber BL, Castillo E, Boston RC, Grayzel J, Lima
JA.Reduction of “no-reflow” phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a
randomized magnetic resonance imaging experimental study. J Am Coll Cardiol. 2004
Apr 7;43(7):1291-8.
83. Petersen SE, Jerosch-Herold M, Hudsmith LE, Robson MD, Francis JM, Doll HA,
Selvanayagam JB, Neubauer S, Watkins H.Evidence for microvascular dysfunction in
hypertrophic cardiomyopathy: new insights from multiparametric magnetic resonance

imaging. Circulation. 2007 May 8;115(18):2418-25.
84. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, Vogelsberg H,
Fritz P, Dippon J, Bock CT, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U.Presentation, patterns
of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis.Circulation. 2006 Oct
10;114(15):1581-90.
85. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, Fritz
P, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic resonance assessment of
human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation.
2004 Mar 16;109(10):1250-8.
86. Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, Choi KM, Elliott MD, Klocke FJ, Bonow RO,
Judd RM, Kim RJ. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients
with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002 Dec 18; 40(12):2156-64.
87. Jackson E, Bellenger N, Seddon M, Harden S, Peebles, Ischaemic and non-ischaemic
cardiomyopathies-cardiac IRM appearances with delayed enhancement., Clin Radiol.
2007 May;62(5):395-403.
88. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ, Delayed enhancement cardio-
vascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies, Eur
Heart J. 2005 Aug; 26(15):1461-74.
89. Wagner A, Mahrholdt H, Kim RJ, Judd RM. Use of cardiac magnetic resonance to
assess viabilityCurr Cardiol Rep. 2005 Jan; 7(1):59-64.
90. U. Joseph Schoepf, Christoph Becker CT of coronary artery disease Radiology 2004;
232:18-37.
91. Werner G. Daniel, Stephan Achenbach Noninvasive coronary angiography - an accep-
table alternative N Engl. J Med.Vol. 345 No 26:1909-1910.
92. Stephan Achenbach Computed Tomography Coronary Angiography J Am Coll Cardiol,
2006; 48:1919-1928.
93. James A. Goldstein,Michael J. Gallagher, William W. O’Neill, Michael A. Ross, Brian
J. O’Neil, Gilbert L. Raff, J Am Coll Cardiol, 2007; 49:863-871.
94. Udo Hoffmann; Thomas J. Brady; James Muller, Use of New Imaging Techniques to
Screen for Coronary Artery Disease Circulation. 2003;108:e50.
95. Alexander Leber, Andreas Knez, Quantification of obstructive and no obstructive
coronary lesions by 64-slice Computed Tomography J Am Coll Cardiol 2005; 46:147-
154.
96. Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi, André Plass, Lotus Desbiolles, Jürg Grünenfelder,
Borut Marincek and Simon Wildermuth Accuracy of MSCT coronary angiography
with 64-slice technology: first experience Eur Heart J. 2005 Aug;26(15):1482-7.
97. E Martuscelli, A. Romagnoli, Evaluation of venous and arterial Conduit Patency by
16- slice Spiral Computed Tomography Circulation 2004;110: 3234-3238.
98. Dieter Ropers; Falk-Karsten Pohle; Axel Kuettner; Tobias Pflederer; Katharina Anders;
Werner G. Daniel; Werner Bautz; Ulrich Baum; Stephan Achenbach, Diagnostic Accu-
racy of Noninvasive Coronary Angiography in Patients After Bypass Surgery Using
64-Slice Spiral Computed Tomography With 330-ms Gantry Rotation; Circulation.
2006;114:2334-2341.
99. Jacob Gurevitch, Tamar Gaspar, Noninvasive evaluation of arterial grafts with newly
released multidetector computed tomography Ann Thorac Surg 2003; 76:1523-1527.
100. Stephen Fleet, Noncardiac Findings in Computed Tomography Coronary Angiography

J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1227-1228.
101. J. Rixe, S. Achenbach, D. Ropers, U. Baum, A. Kuettner, U. Ropers, W. Bautz, W. G.
Daniel, and K. Anders, Assessment of coronary artery stent restenosis by 64-slice multi-
detector computed tomography Eur. Heart J., November 1, 2006; 27(21): 2567–2572.
102. Frederick L. Ruberg, Pim J. de Feyter, and Gabriel P. Krestin, Computed Tomography
of the Coronary Arteries, London 2005.
103. Richard L. Morin; Thomas C. Gerber; Cynthia H. McCollough, Radiation Dose in Com-
puted Tomography of the Heart Circulation 2003;107:917.
104. Koen Nieman, Filippo Cademartiri, Reliable Noninvasive Coronary Angiography with
fast submilimeter Multislice Spiral Computed Tomography Circulation 2002;106:
2051-2054.
105. Thomas Flohr, Axel Kattner, Herbert Bruder, Karl Stierstorfer, Sandra S. Halliburton,
Stefan Schaller, Bernd Ohnesorge, Performance Evaluation of a Multi-Slice CT System
with 16-Slice Detector and Increased Gantry Rotation Speed for Isotropic Submillimeter
Imaging of the Heart Hertz 2003;1615-6692.
GRUPUL DE LUCRU DE
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
ROLUL VASELOR MARI ÎN HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
UTILITATEA EVALUĂRII INDICILOR DE RIGIDIZARE A AORTEI
Roxana Darabont*, Eduard Apetrei**
* Spitalul Universitar de Urgenţă, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie
Substratul fizopatologic al rigidizării vaselor mari

Parametri hemodinamici prin care se analizează rigiditatea arterială
Evaluarea non-invazivă a presiunii arteriale centrale
Presiunea arterială centrală şi riscul cardiovascular
Utilitatea evaluării indicilor de rigidizare a aortei
Au trecut aproape 100 de ani de când Scipione Riva Rocci a inventat sfigmo-
manometrul cu mercur pentru măsurarea non-invazivă a presiunii arteriale şi
peste 50 de ani de când hipertensiunea arterială (HTA) a fost identificată drept
factor de risc cardiovascular, atât pentru valorile sistolice1-6, cât şi pentru cele
diastolice1,3,6,7. Rata de evenimente cardiovasculare creşte odată cu tensiunea
arterială (TA) sistolică la orice vârsta, dar relaţia dintre TA diastolică şi morta-
litatea cardiovasculară este direct proporţională doar până la vârsta de 50 ani,
ajungând să fie invers proporţională după vârsta de 60 ani8. Mai mult de jumătate
din pacienţii hipertensivi sunt în vârstă de peste 60 ani, la aceştia predominând
hipertensiunea arterială sistolică izolată (valori sistolice ≥140 mmHg şi dias-
tolice <90 mmHg)9,10. Date din studiul Framingham semnalau încă din 1980 că
la presiuni diastolice scăzute riscul cardiovascular creşte cu nivelul presiunii
arteriale sistolice11, iar meta-analiza lui Staessen confirma în anul 2000 impactul
HTA sistolice izolate asupra mortalităţii cardiovasculare la vârstnici10. Presiunea
pulsului (PP) reprezintă diferenţa dintre TA sistolică şi cea diastolică, fiind un
parametru care poate caracteriza în mod specific formele de HTA cu valori sis-
tolice crescute şi cu valori diastolice scăzute. Evaluată în numeroase studii, pre-
siunea pulsului s-a dovedit un factor independent de risc cardiovascular, cu pre-
cădere la pacienţii de vârstă medie sau avansată, care au alţi factori de risc sau
condiţii clinice asociate12-15.
Date de cercetare clinică şi fundamentală au evidenţiat că formele de HTA
sistolică izolată sau cele având PP crescută sunt caracterizate de un proces de
rigidizare a vaselor mari16, care are drept substrat esenţial degradarea ţesutului
elastic din tunica medie a acestor vase şi înlocuirea lui cu fibre de colagen17.
Din punct de vedere hemodinamic rigidizarea aortei se repercută asupra undei
de puls, conducând la două modificări majore: creşterea vitezei undei de puls
142 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
(PWV) şi modificarea morfologică a undei pulsului, caracterizată de o presiune

a pulsului şi un indice de augmentare (IxA) crescute la nivel central18,19.
Apariţia aparatelor care permit evaluarea non-ivazivă a undei pulsului la nivel
central a condus la acumularea, în ultimii 10 ani, a unui volum impresionant
de date care au reliefat valoarea predictivă independentă a PWV pentru morta-
litatea cardiovasculară sau de orice cauză, pentru evenimentele coronariene
şi pentru accidentul vascular ischemic20-23 şi a IxA în predicţia evenimentelor
cardiovasculare la pacienţii cu hipertensiune arterială24. Date emergente atrag
atenţia asupra faptului că anumite regimuri terapeutice pot reduce selectiv
presiunea arterială centrală ameliorând prognosticul cardiovascular, în condiţiile
unei scăderi de aceeaşi amplitudine a TA la nivel brahial24.
În acest context noile ghiduri ale Societăţii Europene de Hipertensiune Arte-
rială referitoare la management-ul hipertensiunii au dedicat subcapitole separate
presiunii arteriale centrale, complicaţiilor vasculare ale HTA cu referire specială
la fenomenul de rigidizare a vaselor mari şi au introdus recomandarea ca, din
evaluarea paraclinică a pacientului hipertensiv, să facă parte şi PWV, atunci când
aceasta măsurătoare este posibilă25.
Substratul fiziopatologic al rigidizării vaselor mari

Tunica medie a vaselor mari conţine celule musculare netede şi matrice
extra-celulară. Proteinele majore din acest strat sunt colagenul şi elastina, care
asigură integritate structurală şi elasticitate peretelui vascular. Fibrele elastice
sunt distribuite oblic printre celulele musculare, împreună cu care exercită, în
caz de solicitare, maximum de forţă în plan circumferenţial.
Conţinutul de colagen şi elastină este controlat de un proces dinamic de sinteză
şi degradare a acestor componente, la care contribuie colagenazele şi elastazele
(produse de celule inflamatorii precum macrofagele şi polimorfonuclearele) sau
gelatinazele activate (MMP-2 şi MMP-3)26. În arterele mari predomină elastina
în raport cu colagenul, dar pe măsură ce se progresează distal, conţinutul în fibre
de colagen creşte, astfel încât vasele distale devin mai rigide.
Elasticitatea arterială centrală este condiţionată deci de integritatea şi func-
ţionalitatea elastinei din peretele aortei şi al arterelor carotide, fiind una dintre
cele mai stabile proteine din organism, cu un timp de înjumătăţire de aproxi-
mativ 40 de ani17. Fibrele de elastină încep să se destructureze (subţieri, rupturi
şi fragmentări) din decada a 6-a de viaţă (Figura 1), în urma stress-ului produs
de cele peste 2 miliarde exapansiuni sistolice ale aortei induse de contrac-
ţiile ventriculare27,28. La acest proces pot contribui valorile crescute ale TA.
Degenerescenţa fibrelor elastice se asociază cu o creştere a fibrelor de colagen
şi cu depunerea de calciu în fibrele elastice degradate. Acest proces, denumit

clasic arterioscleroză constiuie, în esenţă, substratul rigidizării arteriale la nivel
central, odată cu înaintarea în vârstă.
Figura 1. Destructurarea ţesutului elastic din tunica medie a aortei odată cu înaintarea în vârstă
(subţierea şi fragmentarea fibrelor de elastină) – coloraţie hematoxilină-eozină. Din: Vascular
ageing. In: The pathology of vessels, Phat N. Vuong, Sir Colin Berry; Springer-Verlag France,
Paris, 2002: pagina 28.
Rigidizarea vaselor mari poate să survină şi unor situaţii patologice în care se

produce glicarea încrucişată nonenzimatică a colagenului cu apariţie de produşi
finali, denumiţi AGEs (advanced glycation end products), cum se întâmplă în
diabet sau în boala renală cronică29. În ultimul exemplu, rigidizarea aortei se
agravează şi prin calcificarea care are loc în tunica medie datorită exprimării în
exces, de către celulele musculare netede şi de către macrofage, a proteinelor
asociate cu condrocitele, cu osteoblaştii sau cu celulele osteoclastice30.
O nouă direcţie de studiu a mecanismelor de rigidizare a aortei vizează
profilul genic al moleculelor de semnalizare implicate în organizarea celulară
citoschelatală, în interacţiunile dintre matrice şi celule şi în condiţionarea stării
contractile a celulelor, precum integrinele (α2b, α6, β3 şi β5), proteoglicanii (deco-
rina, osteomodulina), fibulina-1 şi fascina31.
Parametrii hemodinamici prin care se analizează rigiditatea

arterială
Sistemul arterial are funcţia de a furniza cantitatea necesară de sânge şi
oxigen diferitelor ţesuturi din organism. Acest aport trebuie să se realizeze
printr-un regim presional relativ stabil, la care se ajunge prin conversia fluxului
pulsatil, de la nivel central, într-un flux continuu în arterele mici, denumite şi
vase musculare sau de rezistenţă.
Figura 2. Aspectul undei de puls emergente în vasele centrale elastice. Adaptat din Izzo JL, J. Am.
Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.
La nivel central, în vasele mari, fluxul sanguin este pulsatil, datorită interac-
ţiunii dintre expansiunea indusă de fiecare contracţie sistolică a ventriculului
stâng şi proprietăţile elastice ale peretelui vascular. Cu fiecare sistolă peretele
aortei se dilată, înmagazinând o parte din volumul-bătăie şi atenuând concomitent
amplitudinea şi viteza undei de puls. În acest fel aorta îndeplineşte funcţia de
rezervor sau de vas de capacitanţă. Prin reculul elastic din timpul diastolei volu-
mul-bataie remanent este promovat în distalitate şi se înregistrează o presiune
arterială diastolică care contribuie, împreună cu presiunea sistolică atenuată,
la o pensare a presiunii pulsului la nivel central (Figura 2). Pe măsură ce unda
emergentă parcurge segmente arteriale cu impedanţă diferită (reamintim că
impedanţa mecanică a unei structuri reprezintă viteza cu care acea structură se
deformează în urma unei forţe aplicate) – puncte de ramificare, arii de turbulenţă
sau arii de modificare a diametrului – se formează o a doua undă, reflectată, de

sens opus32. Dacă proprietăţile elastice ale peretilor vasculari sunt prezervate,
viteza de deplasare a undei emergente şi, implicit, a undei reflectate favorizează
întâlnirea dintre ele spre începutul diastolei (Figura 3). În mod fiziologic are loc
o rigidizare progresivă a vaselor de sânge spre distalitate, odată cu trecerea de
la vasele elastice, de calibru mare, la cele musculare, de calibru redus. Această
particularitate structurală are drept consecinţe funcţionale creşterea vitezei undei
pulsului şi augmentarea presiunii pulsului dinspre zonele centrale spre periferie
(Figura 4), care poate conduce la o diferenţă de până la 20 mmHg pentru TA
sistolică33. Rezumând, unda pulsului în artere cu proprietăţi elastice prezervate
se carcterizează prin: 1. Presiune arterială sistolică atenuată; 2. Presiune arterială
diastolică crescută; 3. Întâlnire tardivă între unda emergentă şi unda reflectată (la
începutul diastolei); 4. Presiunea pulsului pensată; 5. Fenomen de augmentare a
PWV şi a PP, dinspre segmentele centrale spre periferie.
Figura 3. Unda de puls măsurată în vasele mari elastice (în albastru) se compune din sumarea
undei emergente (în roşu) cu unda reflectată (în verde), la începutul diastolei. Din: Cruickshank
JK - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a Întâlnire Anuală a
Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială, Milano, Italia, 2007.
La nivel distal fluxul sanguin este asigurat de o presiune arterială medie

(PAM) cât mai puţin fluctuantă, condiţionată de debitul cardiac şi rezistenţa
vasculară periferică, în fapt dedusă din media geometrică a presiunii sistolice
maxime şi cea a minimei diastolice. Pentru un debit cardiac constant, PAM
reprezintă componenta statică a circulaţiei sanguine şi poate fi considerată un
surogat acceptabil de rezistenţă vasculară sistemică34.
Figura 4. Unda pulsului înregistrată în lungul arborelui arterial de la nivelul aortei până în artera
femurală, la trei subiecţi în vârstă de 24, 54 şi 68 de ani. Din: Nichols WW, Avolio AP, Kelly RP,
O’Rourke MF. Effect of age and of hypertension on wave travel and reflections. In: O’Rourke
MF, Safar ME, Dzau V, eds. Arterial Vasodilatation: Mechanisms and Therapy. London: Edward
Arnold; 1993.
Datorită rigidizării aortei pereţii acestui vas nu se mai expansionează cores-

punzător pentru a prelua din volumul-bataie al fiecărei sistole. Presiunea sis-
tolică nu mai este atenuată, valoarea ei crescând, în condiţiile în care absenţa
reculului diastolic determină în arterele centrale o presiune diastolică şi un flux
sanguin aferent acesteia de foarte mică amplitudine (Figura 5). Unda pulsului
„călătoreşte“ cu viteze mari prin arterele rigide, astfel încât întâlnirea dintre unda
emergentă şi unda reflectată se va produce precoce şi va contribui la amplificarea
presiunii sistolice (Figura 6)35. Prin creşterea PWV şi a PP la nivel central diminua
amplificarea acestor parametrii spre periferie şi are loc o egalizare a lor între
distalitate şi aortă (Figura 4). În concluzie, în urma rigidizării vaselor mari se produc
următoarele modificări ale undei pulsului la nivel central: 1. Presiune arterială
sistolică crescută - indusă de lipsa atenuării undei emergente şi confluenţa precoce
a undei emergente cu unda reflectată; 2. Presiune arterială diastolică scăzută; 3.
Augmentarea presiunii pulsului; 4. Dispariţia fenomenului de amplificare a PP
spre periferie.
De-a lungul timpului au fost aplicate principii de biofizică şi hemodinamică

pentru a descrie caracteristicile pereţilor arteriali ai vaselor mari. Cei mai
familiari termeni din domeniu au fost complianţa (dV/dP – modificarea de
volum/de arie/de diametru intraluminal produsă de o variaţie dată în presiunea
de destindere) şi distensibilitatea (complianţa ajustată pentru volumul iniţial).

Aceşti parametrii au dezavantajul de a evalua adesea fluxul în segmente arteriale
diferite (ex. presiunea pulsului în artera brahială şi variaţia de volum în arterele
carotide), ceea ce le invalidează considerabil semnificaţia, deoarece proprietăţile
hemodinamice şi, în particular PP, diferă mult de la un segment arterial la altul.
Figura 5. Aspectul undei de puls emergente în vasele centrale rigidizate. Adaptat din Izzo JL, J.
Am. Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.
Figura 6. Unda de puls măsurată (în bleu) se compune precoce, în timpul sistolei, din sumarea
undei emergente (în roşu) cu unda reflectată (în verde), în vasele centrale rigide. Din: Cruickshank
JK - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a Întâlnire Anuală a
Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială, Milano, Italia, 2007.
Parametrii de rigiditate arterială s-au grupat ulterior în diferite categorii,

în funcţie de teritoriul vascular interogat (Tabelul 1). Astfel, rigiditatea locală
poate fi apreciată prin pletismografie brahială şi prin imagistică vasculară.
Pletismografia brahială a fost aplicată în scop de cercetare, fiind foarte limitată
de condiţiile tehnice dificile de efectuare şi de interpretare a înregistrărilor.
Evaluarea imagistică a modificărilor de diametru vascular periferic între sistolă
şi diastolă se poate efectua prin ultrasonografie (eco-tracking) sau prin rezonanţă
magnetică nucleară. Aceste variaţii de diametru se cuplează cu PP, determinată
simultan, pentru a deduce relaţia presiune-diametru în vasul respectiv. Metoda
este aplicată restrâns datorită costurilor, necesităţii de personal calificat şi duratei
prelungite de înregistrare a datelor.
Tabelul 1. Parametrii de rigiditate arterială

Fenomenul studiat Metoda de studiu Aparatură
Rigiditate sistemică • Analiza conturului diastolic al
undei de puls (Modelul Windkessel) HDI PW CR-2000®
• Debit-bătaie raportat la
presiunea pulsului
• Metoda ariei
Rigiditate locală • Pletismografie brahială
• Echo-tracking WALLTRACK®,
ARTLAB®, NIUS®,
diverse sisteme ecografice
• Rezonanţă magnetică nucleară CINE-RMN
Rigiditate regională • Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR®
(PWV) • Transductor mecanic COMPLIOR®
• Transductor Doppler WALLTRACK®,
ARTLAB®,
sisteme ecografice
Analiza undei
reflectate • Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR®
(PP în aortă şi AI) • Pulse trace - Fotopletismografie
Printre metodele de evaluare sistemică a rigidităţii arteriale se află analiza de

contur diastolic a pulsului (Modelul Windkessel) – care are numeroase ambiguităţi
teoretice şi tehnice36, raportul debit bătaie/presiunea pulsului şi „metoda ariei“.
Clinic, PP este asociată cu hipertensiunea arterială sistolică şi este acceptată
drept un indicator surogat de rigiditate arterială la indivizii în vârstă de peste
50 ani, dar acest parametru poate să se modifice şi în stări patologice cu debit
cardiac crescut: HTA hiperdinamică, tireotoxicoză, hipovitaminoze, anemie, mal-
formaţii arterio-venoase etc.37. Pentru a ajusta efectele debitului cardiac asupra
PP s-a propus ca măsură a complianţei globale corelarea PP cu valoarea cores-
punzătoare a debitului-bataie. Acest raport are dezavantajul de a considera patul
arterial periferic drept un compartiment unic – prezumţie incorectă din punct de

vedere fiziologic. De aceea, deşi corectat în funcţie de debitul cardiac, acest indice
poate fi mai departe influenţat de rezistenţa periferică, viteza undei pulsului, unda
reflectată sau caracteristicile ejecţiei ventriculului stâng. Metoda ariei necesită
o măsurătoare de flux în aorta (viteze reperate în spaţiul suprasternal) şi una
de presiune în artera carotidă comună, care se poate efectua prin tonometrie de
aplanare, cele două măsurători fiind însă greu de sincronizat în practică.
În prezent se focalizează atenţia asupra indicilor care evaluează non-invaziv
rigiditatea aortică la nivel regional (central): viteza undei pulsului (PWV), în
completare cu analiza morfologică a undei de puls, în urma căreia se poate calcula
indicele de augmentare (IxA). Progresul tehnic a fost impulsionat de necesitatea
de a studia fenomenul de rigidizare a vaselor mari şi de a verifica eficienţa unor
soluţii terapeutice specifice. În consecinţă au fost concepute şi produse o serie
de aparate care permit evaluarea non-invazivă a indicilor de rigiditate aortică,
relativ accesibile şi necesitând un nivel de expertiză tehnică uşor de dobândit.
Ele au constituit substratul metodologic a numeroase studii clinice care s-au
derulat în ultimii ani şi care au contribuit la statuarea rigidităţii arteriale drept
mecanism fundamental al hipertensiunii arteriale sistolice izolate.
Evaluarea non-invazivă a presiunii arteriale centrale

Măsurarea vitezei undei de puls (PWV) este considerată drept metoda
non-invazivă cea mai simplă şi cu cel mai înalt grad de reproductibilitate în
evaluarea rigidităţii arteriale - „standardul de aur“38. Principiul metodei constă
în înregistrarea undei pulsului (prin transductori mecanici, Doppler sau prin
tonometrie de aplanare) la nivel central (artera carotidă) şi la nivel periferic
(artera femurală). Captarea undelor poate să se realizeze simultan (Figura 7), sau
suucesiv, ghidată de electrocardiogramă (Figura 8), având drept reper „piciorul“
undelor sau momentul la care începe ascensiunea sistolică. Se înregistrează în
medie 10 bătăi cardiace. Calculul PWV se efectuează prin raportarea distanţei
dintre cele două artere interogate la decalajul de timp dintre iniţierea sistolei la
nivel central şi iniţierea sistolei în artera periferică (Figura 7). Cu cât patul vascular
este mai rigid cu atât PWV este mai mare.
Limitele măsurării PWV sunt reprezentate de aprecierea greşită a distanţei
dintre punctele de înregisrare a undelor de puls (cu cât distanţa este mai mică
cu atât eroarea poate fi mai mare) şi dificultatea înregistrării la nivel femural în
caz de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat sau arteriopatie obliteranată
(situaţie în care moroflogia fluxului arterial poate fi deformată de leziunile intralu-
minale existente).
Figura 7. Determinarea PWV prin înregistrarea simultană a undei pulsului la nivel central (artera
carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală).
Figura 8. Determinarea PWV prin înregistrarea succesivă a undei pulsului la nivel central (artera
carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală), ghidată de electrocardiogramă. Decalajul în
timp este repezentat de diferenţa dintre intervalele măsurate între unda R şi debutul ascensiunii
sistolice a pulsului la fiecare nivel: central şi periferic.
Sistemul COMPLIOR® a fost folosit în majoritatea studiilor epidemiologice

care au demonstrat valoarea predictivă a PWV pentru evenimentele cardiovas-
culare38.
Figura 9. Modalitatea de calcul a indicelui de augmentare (IxA). Din: Williams B. şi colab –

Circulation, 2006;113:1213-1225; P1=prima ascensiune sistolică a undei de puls; ΔP=diferenţa
dintre prima şi a doua ascensiune sistolică; PP=presiunea pulsului.
Întrucât morfologia undei pulsului este rezultatul sumaţiei dintre unda emer-
gentă şi unda reflectată, indicele de augmentare (IxA) a fost ales drept parametru
pentru descrierea creşterii relative a presiunii arteriale centrale indusă de reflec-
tarea precoce a undei pulsului. Practic IxA se defineşte drept diferenţă dintre
al doilea (SP) şi primul vârf sistolic (P1) exprimată ca procent din presiunea
pulsului (Figura 9) şi semnifică atât magnitudinea undei reflectate, cât şi momentul
întâlnirii ei cu unda emergentă. IxA este dependent de calităţile ealstice ale
vaselor mari şi implicit de PWV, de presiunea arterială diastolică şi de înălţime
– întrucât acestea se corelează cu punctele de reflecţie, dar este dependent şi de
frecvenţa cardiacă şi de pattern-ul de ejecţie al ventriculului stâng34.
Morfologia undei pulsului trebuie analizată la nivel central pentru a exprima
cât mai fidel sarcina impusă ventriculului stâng şi vaselor mari. Metodologic
este posibil să înregistrăm aspectul undei centrale cât mai aproape de aortă (ex.
la nivelul arterei carotide comune) sau să aplicăm o funcţie de transfer unei unde
înregistrate în periferie în funcţie de care se estimează morfologia undei de puls
centrale. În acest scop, cel mai utilizat instrument a fost SPHYGMOCOR®,
care recepţionează prin tonometrie de aplanare unda pulsului în artera radială
proiectând-o ulterior pe cea din aortă39,40.
Este important să subliniem că PWV, presiunea centrală şi IxA nu sunt nişte
parametrii cu semnificaţie superpozabilă. PWV poate fi considerată o măsură
directă a rigidităţii arteriale, aşa cum reiese din formula lui Bramwell-Hill
(PWV2 = ΔPxV/ΔVx ρ, unde V= volumul iniţial, ΔV = variaţia de volum, ΔP
= variaţia de presiune şi ρ = densitatea sângelui)38. Presiunea centrală şi IxA
sunt indici-surogat, care denotă indirect rigiditate arterială. Ei trebuie analizaţi în

completare cu PWV, pentru a determina contribuţia rigidităţii aortei la fenomenul
de reflectare a undelor.
În ultimii ani, odată cu analizarea extensivă a undei de puls, a fost utilizat
adesea termenul de presiune arterială centrală care trebuie înţeles ca un termen
generic pentru paramentrii care caracterizează unda de puls la nivel central, cum
sunt PWV, presiunea sistolică centrală, presiunea pulsului în aortă şi indicele de
augmentare (IxA). Descifrarea profilului hemodinamic al hipertensiunii arteriale
sistolice izolate şi recunoaşterea impactului ei asupra morbidităţii şi mortalităţii
cardiovasculare la vârstnic a antrenat interesul pentru presiunea pulsului în
artera brahială15. Există însă o distribuţie foarte largă a valorilor de TA sistolică
măsurată la nivel central în raport cu TA sistolică determinată în periferie41.
Fenomenul de amplificare a PP dinspre centru spre periferie este semnificativ
la tineri şi se estompează cu vârsta. Curba de declin a amplificării PP este însă
de tip exponenţial putându-se întâlni discrepanţe mari între periferie şi centru
în cadrul aceloraşi grupe de vârstă. Concluzia care se detaşează este aceea că,
atunci când putem, este redacomandabil să evaluam exact aceste diferenţe şi nu
doar să le estimăm.
Presiunea arterială centrală şi riscul cardiovascular

Posibilitatea de a evalua non-invaziv parametrii de rigiditate aortică a permis
derularea unor studii epidemiologice longitudinale care au demonstrat că rigi-
ditatea arterială, PP în artera carotidă sau IxA sunt factori de predicţie inde-
pendenţi ai evenimentelor cardiovasculare. Cele mai multe dovezi s-au acumulat
în sprijinul PWV-măsurat între artera carotidă şi cea femurală, urmate de cele
care au avut drept parametru-ţintă indicele de augmentare (Tabelul 2). Rigiditatea
aortică are valoare predictivă independentă de mortalitatea de orice cauză şi de
mortalitatea cardiovasculară, de evenimente coronariene fatale şi non-fatale
şi de accident vascular cerebral fatal în HTA esenţială21-23, în diabet zaharat42,
la pacienţi cu boală renală cronică terminală43,44, la pacienţii vârstnici45,46 şi în
populaţia generală47-49. Valoarea predictivă independentă a rigidităţii aortice s-
a evidenţiat după ajustarea cu factorii de risc clasici, incluzând PP la brahială.
Această constatare indică faptul că rigiditatea aortică are o valoare predictivă mai
bună decât a fiecărui factor de risc clasic în parte50. Deşi relaţia dintre rigiditatea
arterială şi evenimente este continuă, o PWV >12m/sec sugerează modificări
semnificative de funcţie arterială la hipertensivii de vârstă medie21,22. În urma
acestor observaţii rigiditatea aortică a devenit indicator de afectare a vaselor
mari, cu recomandarea de a face parte din evaluarea pacienţilor hipertensivi25.
Multe aspecte metodologice referitoare la această evaluare aşteaptă însă clarificări

în viitor. IxA şi PP, măsurate direct prin tonometrie la nivel carotidian51,52 sau
estimate, prin funcţia de transfer, din unda pulsului în artera radială24 sunt, la
rândul lor, predictori independenţi de mortalitate de orice cauză la pacienţii cu
boală renală cronică51,52 sau de evenimente cardiovasculare la pacienţii care au
efectuat angioplastie53,54 precum şi la cei cu hipotensiune arterială24.
Categoriile de pacienţi la care s-au studiat cu precădere indicii de rigiditate
aortică sunt cele la care a fost demonstrată o degradare a tunicii elastice în vasele
mari, fie odată cu înaintarea în vârstă, fie într-un context patologic care poate
accelera acest proces, cum ar fi diabetul zaharat sau boala renală cronică în
stadiul terminal. Aportul rigidităţii aortice la creşterea riscului cardiovascular
se explică printr-o serie mecanisme care converg spre promovarea hipertrofiei
ventriculare stângi, spre agravarea ischemiei miocardice, spre condiţii de produ-
cere a accidentului vascular ischemic sau de afectare renală.
Hipertensiunea arterială sistolică izolată, indusă de rigidizarea aortei, cons-
tituie o postsarcină crescută pentru ventriculul stâng, cu apariţia secundară a unei
remodelări de tip concentric55. Creşterea masei ventriculului stâng constituie per
se un factor negativ de prognostic cardiovascular. La creşterea consumului de
oxigen în miocard se mai adaugă însă şi hipoperfuzia coronară, favorizată de
presiunile diastolice scăzute, care contribuie la apariţia sau agravarea ischemiei
miocardice. Progresia rigidităţii arteriale în vasele mari poate creşte riscul de
accident vascular cerebral prin mai multe verigi fiziopatologice, care includ:
creşterea PP centrale, remodelarea vasculară - dovedită şi prin asocierea PWV
cu îngroşarea intimei sau cu prezenţa de plăci aterosclerotice în arterele carotide
comune şi în aortă (studiul Rotterdam)56, probabilitatea înaltă de ruptură a
plăcilor de aterom şi extinderea leziunilor în substanţa albă38. Rigidizarea vase-
lor mari a fost studiată şi în raport cu un alt organ-ţintă al complicaţiilor din
hipertensiunea arterială: rinichiul. Indici de rigidizare arterială s-au corelat cu
prezenţa microalbuminuriei57,58 sau cu reducerea clearance-ului de creatinină
serică la pacienţii cu insuficienţă renală cronică, aflaţi în diverse stadii de seve-
ritate59.
Tabelul 2. Studii longitudinale care au demonstrat valoarea predictivă independentă a rigidităţii

arteriale şi a presiunii centrale
Parametrul Evenimentul Urmărire Tipul de Vârsta
măsurat evaluat (ani) pacienţi medie (ani)
PWV La aortă
Blacher şi colab. Mo CV 6,0 BRCT 51
1999
Laurent şi colab. MoCV 9,3 HTA 50
2001
Meaume şi colab. Mo CV 2,5 Vârstnici 87

2001 >70 ani
Shoji şi colab. Mo CV 5,2 BRCT 55
2001
Boutouyrie şi colab. Ev. BCC 5,7 HTA 51
2002
Cruickshank şi colab. Mo de orice cauză 10,7 Intol. glucoză 51
2002
Laurent şi colab. Stroke fatal 7,9 HTA 51
2003
Sutton-Tyrell şi colab. Mo şi Ev. CV 4,6 Vârstnici 74
2005
Shaokawa şi colab. Mo CV 10 Populaţie 64
2005 generală
Hansen şi colab. Mo CV 9,4 Populaţie 55
2006 generală
Mattace-Raso şi colab. Mo CV 4,1 Vârstnici 72
2006 BCC
Presiunea pulsului centrală/ Indicele de augmentare
London şi colab. Mo de orice cauză şi CV 4,3 BRCT 54
2001
Safar şi colab. Mo de orice cauză 4,3 BRCT 54
2002
Weber şi colab. Ev. CV severe 2 BCC cu 66
2005 angioplastie
Chirinos şi colab. Ev CV 3,5 BCC cu 64
2005 angioplastie
Williams şi colab. Ev CV 3,4 HTA, 63
2006 studiul ASCOT
Din: Laurent S – Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No. 31
BCRT = boală renală cronică în stadiul terminal; BCC = boală cardiacă coronariană.
Utilitatea evaluării indicilor de rigidizare a aortei

Înţelegerea aportului pe care rigidizarea vaselor mari îl are în producerea
unor forme clinice de hipertensiune arterială, cum este HTA sistolică izolată, şi
posibilitatea tehnică de a evalua acest fenomen constituie premizele unui demers
deosebit de important – acela de a găsi soluţii terapeutice individualizate pentru
pacienţii cu hipertensiune arterială.
În ultimii ani multe droguri anti-hipertensive au fost evaluate în raport cu
aptitudinea lor de a influenţa PWV sau IxA, dar studiile efectuate în acest scop s-au
realizat pe numere restrânse de pacienţi şi pe o durată scurtă de urmărire (Tabelul
3). De asemenea, foarte puţine studii au evaluat măsura în care diferite clase de
anti-hipertensive afectează presiunea sistolică din artera brahială comparativ cu
cea din aortă. Morgan şi colab. au publicat în anul 2004 rezultatele unui studiu în
care au fost analizate efectele inhibitorilor de enzimă de conversie (IEC), beta-

blocantelor, blocantelor canalelor de calciu şi diureticelor asupra TA sistolice
la brahială comparativ cu efectele lor asupra indicilor de rigidizare ai aortei60.
S-a constatat că reducerea cea mai importantă de presiune aortică centrală a fost
obţinută cu blocantele canalelor de calciu şi cu diuretice, remarcând totodată că
terapia ghidată de măsurătorile la artera brahială poate supraestima efectele beta-
blocantelor sau poate subestima efectele IEC/ blocantelor canalelor de calciu
asupra presiunii sistolice centrale (Figura 10).
Tabelul 3. Efectele principalelor clase de anti-hipertensive asupra rigidităţii arteriale

Clasa de hipotensoare PWV Reflectarea undei
Diuretice
Hidroclortiazida ↔ ↔
Indapamida ↔ ↔
Bendroflumetiazida ↔ ↔
Beta-blocante
Propranolol ↓
Bisoprolol ↓
Dilevalol ↓
Atenolol ↓ ↔/↑
Metoprolol ↔
Nebivolol ↓ ↔/↑
Blocantele canalelor de calciu
Amlodipina ↔ ↓
Nitrendipina, Isradipina
Lacidipina, Nifedipina, Felodipina ↓ ↓
Verapamil ↓
Alfa-blocante
Doxazosin ↔ ↓
Antagonişti de aldosteron
Canreonate ↔
Spironolactona ↔/↓ ↓
Eplerenona ↓
IEC
Captopril ↓ ↓
Ramipril, lisinopril, cilazapril ↓
Trandolapril ↓ ↓
Quinapril ↓ ↓
Fosinopril ↓
Perindopril ↓ ↓
Antagonişti ai receptorilor de angiotensină
Losartan ↓ ↓
Telmisartan ↓
Valsartan ↓ ↓
Candesartan ↓
Din: Mahmud A. Reducing arterial stiffness and wave reflection – Quest for the Holy Grail, Artery Research, 2007; 1: 13-19
Figura 10. Efectele diferitelor clase de anti-hipertensive asupra presiunii aortice centrale. Din:
Morgan T, Lauri J, Bertram D şi colab. – Effect of different antihypertensive drug classes on
central aortic pressure, Am. J. Hypertens., 2004; 17: 118-23. ACE I=inhibitor de enzimă de
conversie; BB=Beta-blocante; CCB=blocante ale canalelor de calciu; DIU=diuretic.
Un moment hotărâtor în demonstrarea utilităţii de a evalua indicii de rigidizare

ai aortei îl constituie publicarea de către Williams şi colab. a studiului CAFE, în
anul 2006. Articolul, apărut în revista Circulation, a fost desemnat “Clinical
Science Paper of the Year” de către American Heart Association. Studiul CAFÉ
(Conduit Artery Function Evaluation) este un substudiu al trial-ului ASCOT
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). El a inclus 2073 pacienţi la
care s-a comparat efectul a două regimuri terapeutice diferite – un blocant al
canalelor de calciu (amlodipina) ± IEC (perindopril) versus un beta-blocant
(atenolol) ±diuretic tiazidic – asupra presiunii arteriale centrale şi periferice.
Tratamentul modern cu amlodipină ±perindopril a fost mai eficient în reducerea
presiunii aortice centrale decât tratamentul convenţional cu atenolol±tiazidă, în
pofida unei reduceri similare a presiunii în artera brahială24. Rezultatele aceluiaşi
studiu au relevat ca PP la nivel central s-a corelat semnificativ cu un obiectiv
clinic compozit de evenimete/proceduri cardiovasculare şi de afectare renală (p
<0,0001). Constatări similare emerg dintr-un alt studiu, recent publicat – Strong
Heart Study61. Aceste date au deschis calea investigării unor regimuri terapeutice
la care să se evalueze scăderea evenimentelor cardiovasculare în corelaţie cu
ameliorarea indicilor de rigidizare aortică.
Noi terapii încep să fie evaluate, cu droguri care nu au drept efect principal
scăderea tensiunii arteriale, dar vizează cauzele subiacente ale rigidităţii arte-
riale, cum ar fi inflamaţia vasculară sau modificările structurale care conduc la
degradarea elastinei şi la glicarea colagenului. Principalele direcţii în care se va
dezvolta cercetarea clinică sunt sintetizate de Mahmud în nou apăruta publicaţie
dedicată patologiei arteriale – Artery Research. The Official Journal of Artery.

Sunt incluse droguri din clasa vasodilatatoarelor (sildenafil, peptidul natriuretic
atrial, peptidul natriuretic cerebral), a statinelor – în special pentru efectele
lor pleiotrope sau a liganzilor PPAR-γ (tiazolidindione) – investigate deja la
pacienţi cu rezistenţă la insulină sau cu diabet. Colagenul este cel mai important
determinant structural al rigidităţii arteriale. Droguri care blochează formarea
de AGEs (aminoguanidina, piridoxamina, OPB-9195), cei care clivează non-
enzimatic produşii deja formaţi (alagebrium – ALT 711) şi droguri care pot servi
drept receptori competitivi pentru glicare (RAGEs) sunt în curs de evaluare62.
Doar o treime din indivizii cu hipertensiune aparent controlată terapeutic
sunt protejaţi de accident vascular cerebral sau atacuri de cord în evoluţia lor
ulterioară63 şi doar 20% dintre pacienţii vârstnici cu HTA sistolică izolată ating
valorile-ţintă ale terapiei anti-hipertensive. Aceste date atrag atenţia asupra
faptului că există verigi fiziopatologice specifice diverselor forme clinice de
hipertensiune arterială şi că există în HTA obiective terapeutice dincolo de scă-
derea valorilor tensionale la artera brahială, spre exemplu ameliorarea indiciilor
de rigidizare a aortei. Din această cauză, poate, unii autori au denumit presiunea
arterială centrală „veriga lipsă“ a obiectivelor terapeutice din hipertensiunea
arterială şi au comparat investigarea unor soluţii adecvate pentru reducerea rigi-
dităţii arteriale cu „căutarea Sfântului Graal“62.
Bibliografie
1. Kannel WB – Hypertension and other risk factors în coronary heart disese, Am. Heart
J, 1987; 114: 918-925.
2. He J, Whelton PK – Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and
renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and
randomized control studies, Am. Heart. J, 1999; 138: s211-s219.
3. Stamler J, Stamler R, Neaton JD şi colab. – Blood pressure, systolic and diastolic, and
cardiovascular risks. US population data, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 598-615.
4. Staessen JA, Kuznetsova T, Stolarz K – Hypertension prevalence and stroke mortality
across populations, JAMA, 2003; 289: 2420-2422.
5. Kannel WB, Wolf PA, Verter JI şi colab. – Epidemiologic assesment of the role of the
blood pressure în stroke: the Framingham Study, JAMA, 1970; 214: 301-310.
6. Prospective Studies Collaboration – Age-specific relevance of usual blood pressure
to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults în 61
prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913.
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J şi colab. – Blood pressure and coronary heart disese,
Lancet, 1990;335:765.
8. Franklin S S, Larson M G, Khan S A şi colab. – Does the relation of blood pressure to
coronary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249.
9. Franklin SS, Milagros SS, Wong HD şi colab. - Predominence of isolated systolic
hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on
National and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Hypertension, 2001; 37:
869-874.
10. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG şi colab – Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension în the elderly : meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ;
355: 865-872.
11. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL – Perspectives on systolic hypertension. The
Framingham study, Circulation, 1980; 61: 1179-82.
12. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G şi colab. – Different prognostic impact of 24-
hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease în
essential hypertension, Circulation, 2001; 103: 2579-2584.
13. Darne B, Girerd X, Safar M şi colab. – Pulsatile versus steady component of blood pre-
ssure: a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality,
Hypertension, 1989; 13: 392-400.
14. Benetos A, Safar M, Rudnichi A şi colab. – Pulse-pressure: a predictor of long-term
cardiovascular mortality în a Franch male population, Hypertension, 1997; 30: 1410-
1415.
15. Gasowski J, Fagard SH, Staessen JA şi colab. – Pulsatile blood pressure component as
predictor of mortality în hypertension: a meta-analysis of clinical trial control groups,
J. Hypertens., 2002; 20: 145-51.
16. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL şi colab. - Systolic blood pressure, arterial rigidity,
and risk of stroke. The Framingham study., 1981; 245: 1225-9.
17. Franklin SS, Izzo JI – Aging, Hypertension and Arterial Stiffness. În: Hypertension
Primer, 3rd Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins:
170-175.
18. Safar ME, Bernard IL, Struijker-Boudier H – Current perspectives on arterial stiffness
and pulse pressure în hypertension and cardiovascular diseases, Circulation, 2003; 107:
2864-2869.
19. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH - Chasing the wave. Unfashionable but important
new concepts în arterial wave travel, AJP-Heart, 2003; 284: 1879-1885.
20. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pederesen C şi colab. – Prognostic value of pulse
wave velocity as index of arterial stiffness în the general population, Circulation, 2006;
113: 664-670.
21. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R şi colab. – Aortic stiffness is an independent predictor
of all-cause and cardiovascular mortality în hypertensive patients, Hypertension,
2001;37: 1236-1241.
22. Laurent S, Katsahian S, Fassot C şi colab. – Aortic stiffness is an independent predictor
of fatal stroke în essential hypertension, Stroke, 2003;34: 1203-1206
23. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R şi colab. – Aortic stiffness is an independent
predictor of primary coronary eventsin hypertensive patients: a longitudinal study,
Hypertension, 2002; 39: 10-15.
24. Williams B, Lacy PS, Thom SM şi colab. – CAFÉ investigators; Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcome Trial Investigators; CAFÉ Steering Committee and Writing Committee.
Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and
clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ)
study, Circulation, 2006; 113: 1213-1225.
25. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC), J. of Hypertens., 2007; 25: 1105-
1187.
26. Laurent S, Fassot C, Lacolley P şi colab. – Molecular determinants of arterial stiffness,

Artery Research, 2007; 1: 26-31.
27. Zieman SJ, Melenovsky V, Kass DA – Mechanisms, pathophysiology, and therapy of
arterial stiffness, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2005; 25: 932-43.
28. Nichols WW, O’Rourke MF – McDonald’s Blood Flow în Arteries: Theoretic,
Experimental and Clinical Principles, 3rd Ed., Edited by Nichols W.W., O’Rourke
M.F., Philadelphia: Lea&Febiger; 1990: 398-420.
29. Lakatta EG – Cardiovascular regulatory mechanisms în advanced age, Physiol. Rev.,
1993; 73: 413-67.
30. Tyson KL, Reynolds JL, McNair R şi colab. – Osteo/chondrocitic transcription factors
and their target genes exhibit distinct patterns of expression în human arterial calcifi-
cation, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2003; 23: 489-94.
31. Durier S, Fassot C, Laurent S şi colab. - Physiological genomics of human arteries:
quantitative relationship between gene expression and arterial stiffness, Circulation,
2003; 108: 1845-51.
32. Latham RD, Westerhof N, Sipkema P şi colab. – Regional wave travel and reflections
along the human aorta: a study with six simultaneous micromanometric pressures,
Circulation, 1985; 72: 1257-1269.
33. O’Rourke MF – Vascular impedance: the relationship between pressure and flow. În:
Arterial function în health disese. Edinburgh, UK: Edward Arnold;1982.
34. Protogerou AD, Papaioannou TG, Blacher J şi colab. – Central blood pressures: do we
need them în the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic
target?, J. Hypertens., 2007; 25: 265-272.
35. Wilkinson IB, Franklin SS, Hall IR şi colab. – Pressure amplification explains why pule
pressure is unrelated to risk în young subjects, Hypertension, 2001; 38: 1461-1466.
36. Manning TS, Shykoff BE, Izzo JL Jr – Validity and reliability of diastolic pulse contour
analysis (Windkessel Model) în humans, Hypertension, 2002; 39: 963-968.
37. Mitchell GF, Izzo JL Jr. – Evaluation of arterial stiffness. În: Hypertension Primer, 3rd
Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins: 351-355.
38. Laurent S, Cockroft J, Bortel LV şi colab. – Abridged version of the expert consensus
document on arterial stiffness, Artery Research, 2007; 1: 2-12.
39. Van Bortel L, Balkestein EJ, van der Heijden-Spek JJ şi colab. – Non-invasive assess-
ment of local arterial pulse pressure: comparison of applanation tonometry and echo-
tracking, J. Hypertens., 2001; 19: 1037-1044.
40. Pauca AL, O’Rourke MF, Kon ND – Prospective evaluation of a method for estimating
ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform, Hypertension,
2001; 38: 932-937.
41. Pauca AL, Wallenhaupt SL, Kon ND şi colab. – Does radial artery pressure accurately
reflect aortic pressure?, Chest, 1992; 102: 1193.
42. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG şi colab. – Aortic pulse-wave velocity and its
relationship to mortality în diabetes and glucose intolerance: an integrated index of
vascular function?, Circulation, 2002; 106:2085-2090.
43. Blacher J, Guerin AP, Pannier B şi colab. – Impact of aortic stiffness on survival în end-
stage renal disease, Circulation, 1999 ; 99 : 2434-2439.
44. Shoji T, Emoto M, Shinohara K şi colab. – Diabetes mellitus, aortic stiffness, and
cardiovascular mortality în end-stage renal disease, J. Am. Soc. Nephrol, 2001; 12:
2117-2124.
45. Meaume S, Benetos A, Henry OF – Aortic pulse wavew velocity predicts cardiovascular
mortality în subjects >70 years of age, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2001; 2046-
2050.
46. Sutton-Tyrell K, Najjar SS, Boudreau RM şi colab. – Health ABC Study. Elevated
aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events
în well-functioning older adults, Circulation, 2005; 111: 3384-3390.
47. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ, Hofman A şi colab. – Arterial stiffness and risk
of coronary heart disease and stroke: Rotterdam Study, Circulation, 2006; 113: 657-
663.
48. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H şi colab. – Pulse wave velocity predicts cardio-
vascular mortality: findings from the Hawaii-Los Angeles – Hiroshima study. Circ. J.,
2005; 69: 259-264.
49. Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C şi colab. – Prognostic value of aortic wave
velocity as index of arterial stiffness în the general population, Circulation, 2006; 113:
664-670.
50. Laurent S – Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No.
31.
51. London GM, Blacher J, Pannier B şi colab. – Arterial wave reflections and survival în
end-stage renal failure, Hypertension, 2001; 38: 434-438.
52. Safar ME, Blacher J, pannier B şi colab. – Central pulse pressure and mortality în end-
stage renal disease, Hypertension, 2002; 39: 735-738.
53. Weber T, Auer J, O’Rourke MF şi colab. – Increased arterial wave reflections predict
severe cardiovascular events în patients undergoing percutaneous coronary interventions,
Eur. Heart J., 2005; 26: 2657-2663.
54. Chirinos JA, Zambrano JP, Chakko S şi colab. – Aortic pressure augmentation predicts
adverse cardiovascular events în patients with establishedcoronary artery disease,
Hypertension, 2005; 45: 980-985.
55. Heesen WF, Beltman FW, May JF şi colab. – High prevalence of concentric remodeling
în elderly individuals with isolated systolic hypertension from a population survey,
Hypertension, 1997; 29: 539-543.
56. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML şi colab. – Association between arterial stiffness
and atherosclerosis,Stroke, 2001; 32: 454-460.
57. Pedrinelli R, Dell’Omo G, Penno G şi colab. - Microalbuminuria and pulse pressure în
hypertensive and atherosclerotic men, Hypertension, 2000; 35: 48-54.
58. Cirillo M, Stellato D, Laurenzi M şi colab. – Pulse pressure and isolated systolic
hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative
Research Group, Kidney Int., 2000; 58: 1211-1218.
59. Safar ME, London GM, Plante GE – arterial stiffness and kidney function, Hypertension,
2004; 43: 163-168.
60. Morgan T, Lauri J, Bertram D şi colab. – Effect of different antihypertensive drug
classes on central aortic pressure, Am. J. Hypertens., 2004; 17: 118-23.
61. Drukteinis J, Roman MJ, Fabsitz RR şi colab. – Cardiac and systemic hemodinamic
characteristics of hypertension and prehypertension în adolescents and young adults.
The Strong Heart Study., Circulation, 2007; 115: 221-227.
62. Mahmud A – Reducing arterial stiffness and wave reflection – quest for the holy grail,
Artery Research, 2007; 1: 2-12.
63. Kaplan NM, Opie L.H. – Controversies în hypertension, The Lancet, 2006, 367:168-
176.
GRUPUL DE LUCRU DE
ECOCARDIOGRAFIE
ATRIUL STÂNG: CURIOZITATE ANATOMICĂ SAU

CAMERĂ ESENŢIALĂ?
Dragoş Cozma*, Bogdan Alexandru Popescu**, Carmen Ginghină**
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara
** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie
Introducere
Anatomie
Dilatarea atriului stâng: mod şi implicaţii
Măsurarea atriului stâng
Evaluarea funcţiei atriului stâng
Atriul stâng: predictor de evenimente cardiace
Concluzii
Introducere
Atriul stâng este o cameră musculară cu rol de pasaj şi contractil esenţial
pentru umplerea ventriculului stâng şi de aceea în economia globală a funcţiei
cardiace. Atriul stâng acţionează atât ca un rezervor care colectează sângele
primit prin venele pulmonare (în timpul sistolei ventriculare), ca un pasaj spre
ventriculul stâng al volumului de sânge primit (umplerea pasivă) cât şi ca o pompă
contractilă care „furnizează“ 15 până la 30% din umplerea ventriculului stâng
(umplerea activă). Astfel, atriul stâng este „expus“ direct la presiunile existente
în ventriculul stâng (în intervalul de timp în care valva mitrală este deschisă)
şi se dilată datorită faptului că peretele muscular este subţire şi „cedează“ la
presiuni crescute.
Vizualizarea atriului stâng prin apariţia şi dezvoltarea ecocardiografiei a
deschis noi orizonturi. Aprecierea funcţiei şi gradului de dilatare atriale stângi
apelează la o variată gamă de măsurători. Dilatarea atriului stâng este în relaţie
directă cu fibrilaţia atrială (FA) care este cea mai comună aritmie înregistrată în
practica medicală. Deşi iniţial considerată benignă este bine stabilit actualmente
impactul ei negativ atât asupra calităţii vieţii, cât şi asupra morbidităţii şi morta-
lităţii. Astfel, FA are un risc semnificativ crescut de accident vascular cerebral,
insuficienţă cardiacă şi mortalitate cardiovasculară şi globală1-3.
Anatomie
Evoluţia tehnicilor de mapping şi tratamentele intervenţionale au atras atenţia
asupra structurii anatomice reale a atriului stâng. Deşi mult mai puţin discutată în
164 / Grupul de lucru de Ecocardiografie
literatură, cunoaşterea anatomiei şi structurii atriului stâng este esenţială pentru

înţelegerea patologiei.
Localizare şi structuri adiacente (Figura 1)4: atriile au o poziţie posterioară în
relaţie cu ventriculii. Spre deosebire de urechiuşa atriului drept care este triun-
ghiulară şi cu baza largă, urechiuşa atriului stâng este „tubulară“ iar joncţiunea
atrială este mai îngustă. Urechiuşa atriului stâng este situată în direcţia rădăcinii
aortice în vecinătatea arterei coronare drepte iar vârful ajunge în raport cu trun-
chiul arterei pulmonare. De altfel, ambele urechiuşe, dreaptă şi stângă, dau
impresia că „îmbrăţişează“ aorta la origine. Vena pulmonară dreaptă superioară
trece posterior de joncţiunea dintre cava superioară şi atriul drept, în timp ce
vena pulmonară dreaptă inferioară trece posterior de aria intercavă (peretele
posterior al atriului drept).
Linia de demarcaţie între muşchii pectinaţi şi peretele neted al atriului drept
este reprezentată de „sulcus terminalis“ ce marchează localizarea „cristei termi-
nalis“. Acest şanţ este acoperit de grăsime pe faţa externă şi superior se termină
în dreptul zonei în care este situat nodul sinusal.
Figura 1. Secţiune anatomică schematică la baza cordului cu vizualizarea atriilor, valvelor mitrală,
tricuspidă, pulmonară şi aortică. UAS: urechiuşa atriului stâng; UAD: urechiuşa atriului drept;
AP: artera pulmonară; Ao: aorta.
Atriul stâng nu are corespondent pentru „crista terminalis“ sau pentru şantul
descris. Intrarea celor 4 vene pulmonare în porţiunea posterioară a atriului stâng
dă un aspect sau o formă de „pernă“. De remarcat că există o mare variabilitate
de număr şi de distribuţie a venelor pulmonare. De asemenea, vărsarea venelor
stângi este situată mai sus decât a celor drepte. Există nu de puţine ori confluenţe
venoase pulmonare comune care intră de o parte sau de alta a atriului, după cum
există situaţia a 5 sau 6 orificii de vene pulmonare. Venele pulmonare supranu-

merare sunt mai frecvente pe partea dreaptă.
Trunchiul arterei pulmonare are orientare posterioară după originea din infun-
dibulul pulmonar, peretele superior al atriului stâng fiind în raport cu bifurcarea
arterelor pulmonare dreaptă şi stângă. Peretele posterior al atriului stâng este în
raport cu traheea şi bifurcaţia acesteia. Peretele inferior al atriului stâng este măr-
ginit de sinusul coronar.
Accesul în atriul stâng se face, în lipsa unui foramen ovale permeabil (prezent
la numai 25% din pacienţi) folosind puncţia transseptală. Privind septul interatrial
din perspectiva atriului drept se remarcă depresiunea fosei ovale, mărginită supe-
rior, posterior şi inferior de o structură similară unei valve. În acest loc trebuie
realizată puncţia transseptală, fără risc de ieşire în afara structurilor cardiace
sau leziune a arterei nodului sinusal. Deasupra acestei valve, aria septală este
depăşită, raportul fiind direct cu venele pulmonare drepte, o eventuală puncţie
putând străbate spaţiul extracardiac producând tamponadă cardiacă.
Ecocardiografia transesofagiană vizualizează foarte bine septul interatrial şi
poate fi utilizată pentru monitorizarea puncţiei transseptale, evitând eventuale
accidente.
Spre deosebire de atriul drept, pereţii atriului stâng sunt netezi. Orificiile
venelor pulmonare drepte sunt adiacente planului septului interatrial, ceea ce are
deosebită importanţă în abordarea aritmiilor ce îşi au originea în această regiune,
depolarizarea fiind aparent cu origine în sept. Musculatura atrială se extinde în
reţea înspre venele pulmonare pe distanţe variabile, iar delimitarea precisă a
ostiumului venelor este dificilă5,6, ceea ce are implicaţii în măsurarea exactă a
dimensiunii volumetrice a atriului stâng.
Dilatarea AS: mod şi implicaţii

Presiunea crescută de umplere a ventriculului stâng este cauza principală de
„stretch“ a atriului stâng şi este asociată cu apariţia fibrilaţiei atriale7.
Punctul de început pentru aceste interacţiuni este sarcina sau încărcarea hemo-
dinamică; creşterea cronică a acesteia în boli valvulare mitrale, hipertensiune,
boala ischemică, duce la creşterea volumului atriului stâng. Dilatarea acestuia
trebuie înteleasă şi caracterizată începând cu nivelul ultrastructural. Caracte-
ristica miocardului atrial este structura neomogenă a acestuia şi variaţia marcată a
densităţii miocitare, de ţesut conjunctiv şi a reţelei de colagen, astfel încât dilatarea
atrială va avea consecinţe diferite în zone diferite ale atriului stâng8. Dezvoltarea
unei sarcini sau presiuni parietale atriale este însoţită de modificarea lungimii
segmentului de miocard care duce implicit şi la modificări ale potenţialului de
acţiune şi a activităţii electrice consecutive. Dezvoltarea prin întindere („stretch“)

a fibrozei interstiţiale poate duce la micro- sau macroreintrare, ceea ce implică
apariţia aritmiilor (extrasistolie, tahicardii atriale focale sau multifocale, flutter
atipic şi fibrilaţie atrială).
Restructurarea peretelui atrial prin stress de presiune duce în timp la res-
tructurare geometrică. Dilatarea atriului stâng nu se face uniform, atât datorită
distribuţiei variate a grosimii miocardului atrial, cât şi datorită „organizării“
macrostructurale a atriului stâng ca întreg. Astfel, există puncte relativ „fixe“,
cum ar fi inelul mitral şi joncţiunea mitro-aortică sau septul interatrial; aceste
zone sunt mai puţin susceptibile la dilatare şi creştere de dimensiune prin presiu-
ne. În schimb, joncţiunile musculare dintre atriul stâng şi orificiile venelor pulmo-
nare sunt lipsite de structuri fibroase, presiunea intraatrială crescută ducând la
creşterea diametrelor ostiilor şi a venelor pulmonare. Este descrisă în literatură
dilatarea venelor pulmonare la pacienţi hipertensivi faţă de normali, precum şi la
pacienţi cu fibrilaţie atrială vs grup control9.
Consecinţa acestei dilatări a ostiilor şi a venelor pulmonare este „întinderea“
sau „stretch”-ul reţelei musculare atriale care se extinde până dincolo de originea
venelor pulmonare, cu apariţia de micro şi macrocircuite de reintrare ce duc la
iniţierea şi la apariţia substratului fibrilaţiei atriale (Figura 2). Astfel se explică
de ce izolarea periostială a acestor vene pulmonare poate reduce net apariţia şi
„încărcarea“ în fibrilaţie atrială10.
Figura 2. Reprezentare schematică a „stretch“-ului reţelei musculare din ostiile şi venele pulmo-
nare, cu apariţia de micro şi macrocircuite de reintrare.
Caracterizarea modului şi modelului geometric de dilatare atrială este la înce-

put de drum. Se încearcă definirea unor forme geometrice pentru a uşura înţele-
gerea felului în care atriul stâng se dilată. Există dovezi preliminare că zona
posterioară a atriului stâng suferă un proces de dilatare care este mai marcat
decât în cazul peretelui septal sau anterior reprezentat de inelul mitral. Astfel, for-
ma geometrică spre care evoluează atriul stâng prin dilatare ar fi de la un model
elipsoidal spre unul trapezoidal, având ca prototip imperfect trunchiul de con.
Studii efectuate pentru a descrie modificările pe care le suferă atriul stâng
în insuficienţa cardiacă au demonstrat coexistenţa dilatării cu fibroza, hipetrofia
şi apariţia ariilor de degenerare chiar şi la pacienţi cu etiologie neprecizată de
insuficienţă cardiacă. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă dar fără aritmie diagnos-
ticată prezintă creşterea dimensiunilor atriului stâng şi modificări electrice sub-
clinice (neomogenitatea conducerii, întârziere de conducere) care sunt substrat
pentru apariţia aritmiilor11.
Factori care ar determina „întindere“ şi creştere de dimensiuni a atriului
stâng în insuficienţa cardiacă ar fi reprezentaţi de activarea neurohormonală, cu
iniţierea hipertrofiei începând de la nivelul celular. De asemenea, activarea siste-
mului renină-angiotensină-aldosteron este un factor esenţial în apariţia fibrozei.
De aceea, ipoteza care sugerează că regresia dilatării şi a fibrozei sau prevenirea
remodelării AS se poate face prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie,
cu prevenţia consecutivă a aritmiilor, nu este doar speculativă12.
Studii efectuate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă (sistolică sau diastolică)
au arătat creşterea dimensiunilor atriului stâng dar şi scăderea fracţiei sale de
golire.
Măsurarea AS
Principii13: Incidenţele de măsurare sunt cele descrise în ghidul Societăţii
Americane de Ecocardiografie. Dimensiunile atriului stâng se măsoară la sfârşi-
tul sistolei ventriculare (momentul în care sunt maximale). Suprafaţa atriului
stâng se măsoară atât în incidenţă apical 4 camere cât şi 2 camere. La acest
moment, recomandarea în măsurarea ariei AS este de excludere a ostiilor venelor
pulmonare şi a urechiuşei. Volumul este un parametru derivat care face apel la
măsurarea ariei sau dimensiunilor liniare. Imaginea transesofagiană nu poate
include şi nu vizualizează în întregime atriul stâng, de aceea nu este recomandată
pentru evaluarea dilatării AS.
Exprimarea datelor obţinute prin măsurători se face în mod convenţional prin
indexarea parametrului măsurat la suprafaţa corporală.
Dimensiuni liniare
Incidenţele de măsurare a dimensiunilor liniare sunt parasternal (ax lung sau
scurt) şi apical 4 camere.
Măsurarea clasică a dimensiunii AS se realizează în incidenţă parasternală ax

lung şi reprezintă dimensiunea antero-posterioară (D1). Convenţional măsurarea
în mod M se face maximal de la marginea anterioară a peretelui posterior al
aortei la marginea anterioară a peretelui posterior (mai exact postero-inferior ca şi
situaţie anatomică) al AS. Evaluarea dimensiunii liniare parasternal ax lung este
demonstrată în literatură ca fiind asociată cu prezenţa bolilor cardiovasculare şi
este factor predictiv de accident vascular cerebral, fibrilaţie atrială şi deces14,15.
Deşi această dimensiune este consacrată, validată şi larg folosită în practica
ecocardiografică, există dovezi suficiente că este sursă de eroare şi poate fi cu
siguranţă considerată ca lipsită de acurateţe dacă este singura măsurătoare făcută
pentru aprecierea dilatării AS. Ipoteza că dimensiunile atriului stâng cresc pro-
porţional sau în aceeaşi măsură cu dimensiunea antero-posterioară este falsă.
Dilatarea în dimensiunea antero-posterioară este limitată nu numai de spaţiul
limitat dintre stern şi coloana vertebrală ci şi de punctele „fixe“ reprezentate de
joncţiunea mitro-aortică (inelul mitral şi aortic fiind structuri fibroase, cu proprie-
tăţi diferite în ceea ce priveşte „stretch“-ul şi dilatarea în comparaţie cu miocar-
dul AS) sau peretele postero-inferior.
Astfel, aprecierea dilatării trebuie făcută şi în axele supero-inferior (D2) şi
medio-lateral (D3), pentru a realiza o corectă definire a dimensiunilor liniare ale
AS. Recomandarea de măsurare a dimensiunii liniare supero-inferioare este din
incidenţa apical 4 camere. Se măsoară dimensiunea maximală „longitudinală“
a atriului stâng între planul inelului mitral şi peretele superior AS (mai exact
postero-superior, din punct de vedere anatomic). Dimensiunea medio-laterală se
apreciază în aceeaşi incidenţă (apical 4 camere), între septul interatrial şi peretele
lateral al atriului stâng.
Suprafaţa atriului stâng
Suprafaţa AS se evaluează prin planimetrie cu trasarea conturului endocardic,
excluzând urechiuşa stângă şi venele pulmonare. Aria astfel determinată este un
parametru fiabil, independent de forma geometrică rezultată prin dilatare, vali-
dată ca măsură a dimensiunii AS şi folosită în trialuri pentru aprecierea gradului
remodelării AS16,17.
Volumul atriului stâng
Aprecierea volumului indexat al AS este deosebit de importantă de vreme
ce reflectă încărcarea de presiune şi este demonstrată a fi expresie a creşterii pre-
siunilor de umplere ventriculare stângi.
Remodelarea asimetrică a atriului stâng este cel mai bine exprimată prin
aprecierea volumului şi nu a dimensiunilor liniare. În plus, relaţia dintre dilatarea
AS şi morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară este mai puternică pentru
dimensiunile AS exprimate ca volum.
Validarea diferitelor formule de calcul a fost făcută prin studii comparative

cu tomografia computerizată, ventriculografia biplan de contrast sau rezonanţa
magnetică tridimensională.
Cea mai simplă metodă de estimare a volumului atriului stâng dar în acelaşi
timp şi cea mai inexactă este formula cubului (plecând de la dimensiunea antero-
posterioară a AS). Cele mai folosite formule pentru calcularea volumului AS
sunt modelul elipsoidului şi formula Simpson.
Formula de calcul a volumului AS pornind de la modelul elipsoidului (Figura
3) se bazează pe cele 3 dimensiuni liniare descrise mai sus:
π/6 (D1 x D2 x D3). Această formulă de calcul este simplă şi este validată în
literatură18.
Totuşi, măsurarea volumului prin formula elipsei, folosind dimensiuni liniare
care sunt dependente de direcţia şi localizarea axelor, şi în plus estimarea printr-o
formulă care aproximează forma AS cu cea a unei elipse (ipoteză discutabilă), are
dezavantaje importante. Astfel, este deja demonstrată subevaluarea semnificativă
a volumului real al AS (chiar cu până la 40%) comparativ cu datele obţinute prin
reconstrucţie tridimensională prin tomografie computerizată19,20.
Figura 3. Calcularea volumului AS prin formula elipsei pornind de la cele 3 dimensiuni liniare
D1/D2/D3: M-mod parasternal ax lung (jos) şi apical 4 camere (sus).
Estimarea mai corectă a volumului AS prin formula elipsoidului se poate

face dacă aprecierea se bazează pe măsurarea suprafeţei atriului stâng în 2 şi 4
camere. Formula „biplan arie-lungime“ este 8πL/3 (A1xA2), unde L este cea
mai scurtă dimensiune supero-inferioară a AS în 2 sau 4 camere iar A1 şi A2 sunt
suprafeţele maximale măsurate în apical 4 şi 2 camere (Figura 4). Această formulă
are avantajul că înglobează aria AS, care este superioară aprecierii în mod M.
Figura 4. Reprezentare schematică a modului de apreciere a variabilelor care compun formula

volumului elipsoidului „biplan arie-lungime“.
Aprecierea volumului AS se poate face şi prin metoda discurilor utilizând

aplicarea regulei Simpson, similar calculului pentru ventriculul stâng. Volumul
întregului atriu se calculează prin sumarea volumelor discurilor care se face
automat prin utilizarea unui program de calcul relativ simplu. Estimarea se poate
face folosind un singur plan, dar metoda cea mai corectă foloseşte 2 planuri (din
apical 4 şi 2 camere).
Ecocardiografia tridimensională21,22, recent introdusă în practica cotidiană
dar nedisponibilă decât în centre performante, este aşteptată cu interes pentru
evaluarea precisă a volumului AS. Modul specific de achiziţie a datelor, valorile
normale şi validarea metodei este încă în dezbatere şi nu există un consens.
În fine, nu în ultimul rând ar trebui discutată forma reală a AS, care în mod
cert nu se suprapune cu cea a unei elipse decât poate în cazul atriului stâng
de dimensiuni normale. Pornind de la ipoteza că dilatarea AS este asimetrică

şi neuniformă pentru că joncţiunea mitro-aortică este relativ fixă şi mai greu
susceptibilă la dilatare şi remodelare rapidă, există date care atrag atenţia că
eroarea de apreciere prin folosirea calculului volumului prin formula elipsei s-ar
datora formei care tinde să devină trapezoidală în cazul atriilor dilatate. Astfel,
baza AS, peretele posterior şi ostiile venelor pulmonare au o tendinţă marcată la
remodelare, AS în apical 4 camere având aspectul unui trapez. Din acest motiv
introducerea unui nou parametru de dimensiune liniară, dimensiunea maximă
între sept şi peretele lateral AS, măsurată la nivelul bazei de inserţie a venelor
pulmonare, poate fi luată în considerare pentru aprecierea remodelării AS prin
dilatare23 (Figura 5). Important, eroarea introdusă de folosirea formulei elipsei pare
să fie cu atât mai mare cu cât dilatarea AS este mai mare, adică exact în situaţiile
cu cea mai mare relevanţă clinică.
De asemenea, având în vedere implicaţiile ablaţiei prin curent de radiofrecvenţă
a fibrilaţiei atriale şi necesitatea definirii exacte a poziţiei ostiilor venelor pul-
monare, strategia ecocardiografică de excludere în calculul dimensiunii AS a
venelor pulmonare poate fi rediscutată pentru o mai bună precizare a extinderii
atriului stâng prin dilatare, fiind evidentă „atrializarea“ colectoarelor venoase
pulmonare.
Figura 5. Evaluarea dimensiunii la baza AS apical 4 camere pentru aprecierea remodelării prin
dilatare. În acest caz AS este trapezoidal, cu dimensiunea transversală medio-laterală (LAt) mai
mică decât dimensiunea la bază (LAb). În astfel de cazuri eroarea de calcul volumetric folosind
formula elipsoidului se explică prin dilatare asimetrică.
Evaluarea funcţiei AS
Evaluarea funcţiei AS are deosebită importanţă în caracterizarea funcţiei dias-
tolice VS. Diastola reprezintă faza din ciclul cardiac în care ventriculul se rela-
xează şi se umple pentru a pregăti o nouă ejecţie. Secvenţa simplificată a eveni-
mentelor în succesiune în timpul diastolei este: relaxarea, sucţiunea, umplerea
ventriculară şi contracţia atrială (Figura 6).
Figura 6. Reprezentare schematică a intervalelor de timp ale ciclului cardiac: înregistrare simul-
tană: ECG, Doppler pulsat mitral şi curba variaţiei presionale din VS.
Orice modificare patologică a acestor faze, relaxare, sucţiune sau contracţie

atrială, traduce o modificare a presiunilor de umplere şi reflecta disfuncţie dias-
tolică VS. Estimarea presiunilor de umplere se poate face indirect prin parametrii
care reflectă aceste modificări.
Evaluarea Doppler a funcţiei AS
Parametrii Doppler convenţionali: flux mitral (Figura 7)
• Raport E/A (V.N. 1-2)
• VTI mitral / VTI unda A
• Timp Decelerare (TD) unda E (V.N. 150-200ms)
• Timp Decelerare unda A (V.N. 60-100ms) Presiunea telediastolică a
VS este >18 mmHg dacă TD unda A <60ms; (sens: 67%, 89% - spec:
100%)24
• TRIV (V.N. 60-100ms)
• Durata undei A (Am)
Figura 7.
Parametrii Doppler convenţionali: flux vene pulmonare (Figura 8)
• Raport S/D (valori normale >1)

• Amplitudine unda A (valori normale <35 cm/s)
• Durata undei A (normal Ap < Am) Ap > Am corespunde PTD VS >15
mmHg sensibilitate 85%, specificitate 79%25
(flux vene pulmonare analizabil 70-90% cazuri)
Figura 8.
Doppler mod M Color: Viteza de propagare a fluxului de umplere rapidă

(Vp)
Cum măsurăm?
• Apical 4C
• Mod TM Color
• Viteză derulare 100 mm/sec
• Viteza aliasing stabilită la 50-70% din viteza undei E
• Vp se măsoară:
- Tangenta la primul aliasing (interfaţa galben-albastru)
- În protodiastolă
- De la inelul mitral – 4 cm spre apexul VS
Parametrii Doppler tisular: viteza de deplasare a inelului mitral
• V.N. S >8 cm/s

• V.N. E’ >8 cm/s
• V.N. E’ >A’
Indici combinaţi
• Raportul E/E’ (valori normale <8)
• Raportul E/Vp (valori normale <1,5)
• Parametrii de timing
- diferenţa Ap-Am (valori normale <0)
- Indicele TEI (valori normale <0,47)
Deşi în mod curent ecocardiografia Doppler este cea utilizată pentru carac-
terizarea funcţiei AS, aceasta este limitată de lipsa de informaţie în ceea ce
priveşte gradul de dilatare şi funcţia de pompă a AS, iar caracterizarea fazelor
de rezervor, conduct şi pompă ale AS este incompletă. De aceea, evaluarea
volumului sau ariei AS în diferitele faze ale ciclului cardiac este de preferat
pentru o evaluare completă (Figura 9).
Fluxul sistolic din venele pulmonare poate da informaţii asupra funcţiei de
rezervor, iar unda A a fluxului mitral este folosită pentru evaluarea indirectă a
funcţiei de pompă AS26,27. De asemenea, evaluarea combinată Doppler pulsat şi a
ariei orificiului mitral permite calcularea unui parametru denumit forţă de ejecţie
AS (Figura 10)28.
Tehnica ecocardiografică „acoustic quantification“ (AQ) sau detecţia automată
a conturului endocardic este uneori laborioasă şi are limitări în identificarea cu
acurateţe a marginilor AS, dar analiza variaţiei curbelor de volum sau arie aduce
informaţii suplimentare. Avantajele acestei tehnici sunt obţinerea graficului de

variaţie a volumului (evaluarea completă a funcţiilor de rezervor, conduct şi
pompă) şi rezoluţia temporală bună (spre deosebire de calcularea manuală care
poate fi inexactă şi consumatoare de timp).
Figura 9. Analiza comparativă a graficelor de variaţie de volum pentru atriul şi ventriculul stâng.
(R = rezervor; C = conduct; B = pompă; „booster pump“).
Figura 10. Disfuncţia diastolică: aspect comparativ funcţia AS (variaţia curbelor de volum), flux
mitral şi flux vene pulmonare. Se observă că spre deosebire de situaţia în care fluxul mitral este
normal, în cazul pseudonormalizării, variaţia curbelor de volum se face pe un palier de valori de
volum AS mai înalt, iar fracţia de ejecţie activă a AS este mai mare (semnificaţia fiind contribuţia
atrială mai importantă la umplerea VS).
Analiza curbelor de volum este fiabilă dacă achiziţionarea acestora este

corectă, cu respectarea reproductibilităţii şi lipsei de variaţie de la bătaie la bătaie,
precum şi obţinerea unor valori absolute „credibile“ la confruntarea cu analiza
manuală. Calculul volumelor maximal, minimal şi al volumului presistolic atrial
este automat. Parametrii derivaţi sunt: fracţia de ejecţie AS totală (vol max −
vol min/vol max), fracţia de ejecţie activă (vol presistolic atrial − vol minim/
volum presistolic atrial). Diferenţa între volumele maximal şi presistolic reflectă
abilitatea de conduct, în timp ce diferenţa dintre volumul maximal şi minimal
reflectă funcţia de rezervor a AS. Fracţia de ejecţie activă AS este cea care oferă
informaţii asupra capacităţii contractile. În mod obişnuit 66% din golirea AS
este pasivă şi 34% este activă. Panta de variaţie a golirii AS este cu atât mai
abruptă pentru golirea pasivă cu cât rezistenţa presională din VS este mai mică,
rata maximă de golire fiind mai mică pentru faza de conduct decât pentru cea de
pompă29.
Funcţia atriului stâng variază şi este dependentă de vârstă (Figura 11). Este
deja demonstrată creşterea dimensiunii AS cu vârsta, existând o relaţie directă
între vârstă şi dilatarea AS. Spre deosebire de funcţia de rezervor/umplerea atria-
lă, care rămâne constantă, golirea AS se modifică odată cu vârsta. Astfel, există
o scădere a golirii pasive care reflectă modificările presionale diastolice VS.
De asemenea, există o creştere a funcţiei atriale contractile de pompă care com-
pensează scăderea umplerii pasive a VS (Figura 12). Aceste modificări sunt echi-
valente celor descrise folosind evaluarea Doppler a umplerii VS30,31. Modificări
similare au fost decrise pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială paroxistică, având
semnificaţia indirectă a unor modificări presionale diastolice VS32.
Figura 11. Exemplu de contribuţie atrială normală la un pacient tânăr cu volum al AS de 41 ml

(calculate prin AQ) şi detecţie automată de contur (situaţie de flux mitral normal).
Figura 12. Exemplu de contribuţie atrială crescută cu volum al AS de 60 ml (calculat prin AQ) şi
detecţie automată de contur (situaţie de flux mitral pseudonormal).
Atriul stâng: predictor de evenimente cardiace

Atriul stâng reprezintă un important predictor al morbidităţii şi mortalităţii
atât în populaţia generală, unde s-a demonstrat existenţa unor asocieri strânse ale
dimensiunii AS cu bolile cardiovasculare18 şi cu evenimente clinice adverse15,
cât şi în diferite patologii.
Rolul prognostic al atriului stâng în populaţia generală
Dimensiunea AS este un predictor puternic al riscului de apariţie a fibrilaţiei
atriale14 şi al riscului pentru embolism sistemic la pacienţi aflaţi în fibrilaţie
atrială33.
Pe de altă parte, în ciuda asocierii dovedite între prezenţa fibrilaţiei atriale
şi accidentul vascular cerebral, 85% dintre accidentele vasculare cerebrale se
produc la pacienţi aflaţi în ritm sinusal34. Volumul indexat al atriului stâng este
predictor al primului episod de accident vascular cerebral la pacienţii vârstnici,
în ritm sinusal, independent de vârstă sau prezenţa altor factori de risc cere-
brovascular35.
Studii populaţionale au arătat că mărimea atriului stâng (exprimată ecocar-
diografic ca dimensiune liniară, arie sau volum) reprezintă un predictor indepen-
dent al apariţiei insuficienţei cardiace la subiecţii vârstnici fără afectare valvulară
semnificativă36.
Deşi dimensiunea AS se corelează puternic cu mortalitatea în populaţia gene-
rală37, includerea în analiză a masei VS, hipertrofiei sau a disfuncţiei diastolice
reduce semnificativ puterea asocierii. Explicaţia rezidă în interrelaţia strânsă

dintre parametrii menţionaţi, care scade valoarea predictivă adiţională a fiecărui
parametru în parte.
Rolul prognostic al atriului stâng în diferite patologii cardiovasculare
Gerdts şi colab. au arătat că pacienţii hipertensivi cu dilataţie AS au mai
frecvent insuficienţă mitrală, fibrilaţie atrială şi hipertrofie ventriculară stângă
ecocardiografic decât cei cu AS de dimensiuni normale38.
Dilataţia AS reprezintă un predictor al mortalităţii postoperatorii după înlocuire
valvulară mitrală la pacienţi cu insuficienţă mitrală cronică simptomatică39.
Remodelarea AS a fost descrisă şi la pacienţii cu stenoză aortică, dimensiunea
AS reprezentând un predictor al ameliorării simptomatice postoperatorii după
înlocuire valvulară40.
La pacienţii cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă (VS) (fracţie de ejecţie
≤35%) simptomatică şi asimptomatică dilataţia AS reprezintă un predictor inde-
pendent al mortalităţii de orice cauză şi are valoare prognostică adiţională celei
furnizate de datele demografice, clinice, şi ecocardiografice convenţionale41.
Dimensiunea AS se corelează cu severitatea disfuncţiei diastolice VS şi repre-
zintă un marker al severităţii şi vechimii acesteia. Astfel, la pacienţi fără istoric
de aritmii atriale şi fără valvulopatii semnificative, volumul indexat al AS are o
asociere puternică cu gradul disfuncţiei diastolice VS, independent de fracţia de
ejecţie, vârstă, sex sau scor de risc cardiovascular42.
Atât în cardiomiopatia dilatativă43, cât şi în cea restrictivă44, dimensiunea AS
s-a dovedit un puternic predictor al supravieţuirii.
Volumul AS este de asemenea un predictor important al supravieţuirii după
infarct miocardic acut, aducând informaţii prognostice adiţionale datelor clinice
şi parametrilor ecocardiografici standard45.
Toate aceste evidenţe referitoare la rolul prognostic al AS fiind acumulate,
se pune întrebarea: care este măsura AS care ar trebui folosită în practică pentru
predicţia riscului cardiovascular?46
Recent, Tsang şi colab.47 au comparat valoarea predictivă pentru evenimente
cardiovasculare a dimensiunii antero-posterioare, ariei si volumului AS în cadrul
unui studiu prospectiv care a urmărit 423 de pacienţi pe o durată de 3,5±2,3 ani.
Analiza a fost făcută separat pentru pacienţi în ritm sinusal şi respectiv în fibri-
laţie atrială.
Dacă în ritm sinusal toţi cei trei parametri ai mărimii AS au reprezentat pre-
dictori independenţi ai end-point-ului combinat urmărit, la pacienţii în fibrilaţie
atrială nici unul din parametrii mărimii AS nu a avut valoare predictivă inde-
pendentă. Pe baza analizei curbelor ROC autorii afirmă superioritatea volumului
indexat al AS faţă de arie şi faţă de diametrul indexat, în predicţia evenimentelor
cardiovasculare la pacienţii în ritm sinusal. Studiul prezintă însă o limită metodo-

logică importantă şi anume lipsa indexării la suprafaţa corporală a ariei AS46 în
condiţiile în care relaţia dintre dimensiunea AS şi suprafaţa corporală este bine-
cunoscută18,48, este confirmată şi în studiul de faţă47, şi reprezintă o recomandare
uzuală pentru practica curentă13.
Concluzii
Dimensiunea AS reprezintă un predictor important al riscului cardiovascular
global. De aceea, măsurarea ecocardiografică a AS aduce nu doar informaţie
diagnostică, ci şi prognostică şi, datorită simplităţii, este recomandabil a fi făcută
de rutină, la fiecare examen ecografic.
Folosirea diametrului antero-posterior ca singura măsură a dimensiunii AS
nu reprezintă cu siguranţă o opţiune şi, ţinând cont de dovezile prognostice din
studii multiple ca şi de existenţa unor valori prag bine definite, este în general
recomandabilă măsurarea volumului AS46. Cea mai bună acurateţe şi cea mai
largă validare pentru calculul volumului AS o are metoda arie-lungime biplan
(din incidenţe apicale)13.
Pe de altă parte, în practică, în cazurile în care nu se fac măsurători biplane
şi atunci când AS nu are formă elipsoidală, este utilă măsurarea ariei (apical 4
camere). În acest caz principala limită o constituie lipsa existenţei unor valori
normale (şi respectiv a unor valori prag cu rol prognostic dovedit) derivate din
studii populaţionale mari46.
Bibliografie
1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A. Prevalence, age distribution, and gender of
patients with atrial fibrillation: Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:
469–473.
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF. Atrial Fibrillation: Current knowledge and reco-
mmendations for management. Eur Heart J 1998;19:1294–1320.
3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V. Management of patients with atrial fibrillation:
A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiography
and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262–1277.
4. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Left atrial anatomy.
In: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural
History, Techniques, Results, and Indications (3rd edition), 2003. Ed Churchill-
Livingstone.
5. Nathan H, Eliakin M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins.
Circulation 1966;34:412–422.
6. Saito T, Wald K, Becker AE. Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in
humans: anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovosc Electro-
physiol. 2000;11:88S–894.
7. Allessie MA., Boyden A., Camm J., et al. Pathophysiology and Prevention of Atrial
Fibrillation. Circulation. 2001;103:769.
8. Schotten U, Neuberger HR, Allessie MA. The role of atrial dilatation în the domestication
of atrial fibrillation. Prog Biophys Mol Biol. 2003 May;82(1-3):151–62.
9. Knackstedt C, Visser L, Plisiene J, Zarse M, Waldmann M, Mischke K, Koch KC,
Hoffmann R, Franke A, Hanrath P, Schauerte P. Dilatation of the pulmonary veins in
atrial fibrillation: a transesophageal echocardiographic evaluation. Pacing Clin Electro-
physiol. 2003 Jun;26(6):1371–8.
10. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodelling after circumferen-
tial radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001;104:2539–2544.
11. Prashanthan S, Morton JB, Davidson NC, Spence SJ, Jitendra K et al. Electrical
Remodelling of the Atria în Congestive Heart Failure: Electrophysiological and Electro-
anatomic Mapping in Humans. Circulation; Sep 2003;108:1461–1468.
12. Li D, Shinagawa K, Pang L, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on
the development of the atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular tachypacing-
induced congestive heart failure. Circulation. 2001;104:2608–2614.
13. Lang RM , Bierig M, Devereux RB , et al. Recommendations for chamber quantification.
Eur J Echocardiogr 2006;7:79–108.
14. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheu-
matic atrial fibrillation: the Framingham Heart study. Circulation 1994;89:724–30.
15. Benjamin EJ, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the
risk of stroke and death: the Framingham Heart study. Circulation 995;92:835–41.
16. Hiraishi S, DiSessa TG, Jarmakani JM et al. Two-dimensional echocardiographic assess-
ment of left atrial size în children Am J Cardiol 1983;52: 1249–57.
17. Popescu BA, Macor F, Antonini-Canterin F, et al. Left atrial remodeling after acute
myocardial infarction (results of the GISSI-3 Echo SubStudy) Am J Cardiol 2004;93:
1156–9.
18. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Rodeheffer RJ, Bailey KR, Redfield MM.
Left atrial volume as an index of left atrial size: a population-based study. J Am Coll
Cardiol 2003;41: 1036–1043.
19. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Porter T. How should left atrial size be reported?
Comparative assessment with use of multiple echocardiographic methods. Am Heart J
2004;147:369e74.
20. Baczynska A, Lubinki T, Krolak S, Pisiak S, Zagozdzon P, Zapasnik A et al: Left atrial
volume in patients with atrial fibrillation – Comparison of three methods of measu-
rement: transthoracic echocardiography, endocardial catheter mapping and computed
tomography. Eur J Echocardiogr vol 5, suppl 1, dec 2004:S136/834.
21. Keller AM, Gopal AS, King DL. Left and right atrial volume by freehand three-dimen-
sional echocardiography: în vivo validation using magnetic resonance imaging. Eur J
Echocardiogr 2000;1:55–65.
22. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Lof J, Porter TR. Left atrial volume determination
by three-dimensional echocardiography reconstruction: validation and application of a
simplified technique. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1051–6.
23. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, et al. Left Atrial Remodeling: Assessment of Size
and Shape to Detect Vulnerability to Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electro-
physiology (PACE) 2007;30:S147–S150.
24. Tenenbaum A, Motro M, Hod H, Kaplinsky E, Vered Z. Shortened Doppler-derived

mitral A wave deceleration time: an important predictor of elevated left ventricular
filling pressure. J Am Coll Cardiol. 1996;27(3):700-5.
25. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic
Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol.
1993;21(7):1687-96.
26. Oki T, Fukuda N, Iuchi A, et al. Left atrial systolic performance in the presence of
elevated left ventricular end-diastolic pressure: evaluation by transesophageal pulsed
Doppler echocardiography of left ventricular inflow and pulmonary venous flow velo-
cities. Echocardiography 1996;13:23–32.
27. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial mecha-
nical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1989;13:617–623.
28. Manning WJ, Silverman DI, Katz S, et al. Atrial ejection force: a noninvasive assessment
of atrial systolic function. J Am Coll Cardiol 1993;22:221–225.
29. Spencer KT et al Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump
function: a multi-institution acoustic quantification study. Heart 2001;85:272–277
30. Zuccala G, Cocchi A, Lattanzio F, et al. Effect of age on left atrial function în patients
with coronary artery disease. Cardiology 1994;85:8–13.
31. Kitzman DW, Sheikh KH, Beere PA, et al. Age-related alterations of Doppler left ven-
tricular filling indexes in normal subjects are independent of left ventricular mass, heart
rate, contractility and loading conditions. J Am Coll Cardiol 1991;18:1243–1250.
32. Cozma D, Pescariu S, Ionac A, Lighezan D, Dragulescu D, Mornos C, Stoica L,
Dragulescu SI. Left atrial function using automatic border detection in patients with
paroxystic atrial fibrillation and structurally normal heart. Eur J Echocardiogr 2004;
vol. 5 suppl 1, S128, 802.
33. Cabin HS, Clubb KS, Hall C, et al. Risk for systemic embolization of atrial fibrillation
without mitral stenosis. Am J Cardiol 1990;65:1112–6.
34. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics–2005 Update. Dallas,
TX: American Heart Association, 2003.
35. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, Gersh BJ, Rosales AG, Bailey KR, Petty GW, Wie-
bers DO, Tsang TS. Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in an
elderly cohort without atrial fibrillation. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):1008–14.
36. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP et al. Left Atrial Volume, Geometry and
Function in Systolic and Diastolic Heart Failure of Persons ≥ 65 Years of Age (The
Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006; 97:83–89.
37. Gardin JM, McClelland R, Kitzman D, et al. M-mode echocardiographic predictors of
six- to seven-year incidence of coronary heart disease, stroke, congestive heart failure,
and mortality in an elderly cohort (the Cardiovascular Heart study). Am J Cardiol 2001;
87:1051–7.
38. Gerdts E, Oikarinen L, Palmieri V, et al. Correlates of left atrial size in hypertensive
patients with left ventricular hypertrophy. Hypertension 2002;39:739–43
39. Reed D, Abbott RD, Smucker ML, Kaul S. Prediction of outcome after mitral valve
replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance
of left atrial size. Circulation 1991;84:23–34.
40. Rossi A, Tomaino M, Golia G, et al. Usefulness of left atrial size in predicting postope-
rative symptomatic improvement in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;86:
567–70.
41. Giannuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E, et al. Independent and incremental prognostic
value of Doppler-derived mitral deceleration time of early filling in both symptomatic
and asymptomatic patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;
28:383–90.
42. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Left atrial volume as a morphophysiologic expre-
ssion of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden.
Am J Cardiol 2002;90:1284–9.
43. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, et al. Determinants and prognostic value of left atrial
volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40:1425–30.
44. Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al. Clinical profile and outcome of idiopathic
restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;101:2490–6.
45. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, et al. Long-term prognostic significance of left
atrial volume in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:327–34.
46. Popescu BA. Atriul stâng ca predictor al prognosticului cardiovascular. Diametru, arie,
sau volum? JACC-RO 2006;1(2):135–136.
47. Tsang TSM, Abhayaratna WP, Barnes ME, et al. Prediction of cardiovascular outcomes
with left atrial size. Is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006;
47:1018–23.
48. Vasan RS, Levy D, Larson MG, Benjamin EJ. Interpretation of echocardiographic mea-
surements: a call for standardization. Am Heart J 2000;139:412–22.
GRUPUL DE LUCRU DE
ARITMII, ELECTROFIZIOLOGIE ŞI
DISPOZITIVE IMPLANTABILE
MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ: MECANISME,

STRATIFICARE DE RISC ŞI PREVENŢIE
Gheorghe Andrei Dan*, Dan Dobreanu**, Dan Dominic Ionescu***
* Spitalul Clinic Colentina, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

** Centrul de Cardiologie Târgu Mureş, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
*** Centrul de Cardiologie Craiova, Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
Aritmogeneza în moartea subită cardiacă

Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă
Prevenţia morţii subite cardiace
Aritmogeneza în moartea subită cardiacă

„Mors ubi gaudet securare vitam“
Cu toate că moartea subită cardiacă suscită interesul publicului larg, dar şi

medical prin încărcătura psihologică şi socială a acestui eveniment dramatic,
ceea ce ar trebui să impresioneze este amploarea epidemiologică a fenomenului.
Moartea subită cardiacă (MSC) reprezintă o problemă majoră de sănătate
publică nu doar prin costurile şi urgenţa măsurilor de intervenţie (şansa de
succes a acestora scade cu 10 procente pentru fiecare minut scurs), dar şi prin
amploarea fenomenului. Victimele MSC însumează semnificativ mai mult decât
cele determinate de SIDA, cancerul de sân şi cancerul pulmonar la un loc, cu
o fatalitate de 95% în lipsa defibrilatorului implantabil. În Statele Unite se
înregistrează circa 1000 de MSC pe zi, şi evident, pentru un context patologic
atât de malign, problema principală este cea a predicţiei. Din păcate, un dublu
paradox limitează actualmente armamentariumul pe care îl avem la dispoziţie
pentru a-i depista pe acei indivizi asupra cărora planează riscul MSC. Pe de o
parte, vorbind în termeni relativi, procentual, proporţia cea mai mare de indivizi
care devin victime ale MSC aparţine populaţiilor de mare risc cum sunt cele
reprezentate de supravieţuitorii unui infarct de miocard, de cei care au o fracţie
de ejecţie a ventriculului stâng sever diminuată, sau de cei care au supravieţuit
unei tahicardii ventriculare sau unui episod anterior de oprire cardiacă survenit
înafara spitalului. Pe de altă parte, vorbind în termeni numerici absoluţi, cele mai
multe victime ale MSC se recrutează din populaţia de risc minor şi din populaţia
generală pentru care nu avem instrumente valide, cost-eficiente şi general acceptate
de a depista gradul de susceptibilitate pentru MSC. După cum vom vedea în
secţiunile următoare, chiar şi pentru populaţiile de risc înalt instrumentele de
186 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofiziologie şi Dispozitive Implantabile
stratificare, de la cele mai simple la cele mai sofisticate, sunt grevate de o limitare
importantă: o capacitate de predicţie pozitivă modestă în ciuda unei capacităţi
de predicţie negativă care se apropie de 100%. Această limitare are consecinţe
care nu pot fi ignorate atunci când este vorba de măsuri terapeutice invazive, de
înaltă tehnicitate şi costisitoare. Utilizarea în combinaţie, după algoritmi atent
evaluaţi, a diferitelor mijloace şi criterii de evaluare şi stratificare a riscului poate
optimiza predicţia fără, însă, să desfiinţeze obstacolul menţionat. Dificultăţile
în predicţia riscului provin din caracterul complex şi dinamic al MSC. Moartea
subită cardiacă reprezintă un fenotip comun în declanşarea căruia contribuie
multifactorial şi dinamic alterări ale genomului, mecanismele proteice, factorii
de mediu şi elemente fluctuente temporal cu rol de declanşator (Figura 1).
Figura 1. Determinismul morţii subite cardiace (după Chugh, HRS 2004).
Este evident că dacă există mecanisme diferite pentru MSC, atât în ceea ce
priveşte cantitatea, cât şi calitatea factorilor incriminaţi, vor exista şi probabilităţi
diferite de predicţie a riscului în funcţie de instrumentele folosite pentru aceasta.
De aici rezultă necesitatea cunoaşterii în intimitate a mecanismelor care duc la
MSC începând cu parametrul vulnerabil caracteristic pentru fiecare populaţie la
risc în parte şi terminând cu calea comună care conduce la evenimentul final.
Monitorizarea Holter a victimelor MSC, efectuată de Bayes de Luna şi colabo-
ratorii la sfârşitul deceniului opt al secolului 20, a demonstrat că MSC este de
natură aritmică şi că în peste 80% din cazuri moartea subită este declanşată de
o formă de tahicardie ventriculară. Mecanismul declanşării tahicardiei ventri-
culare presupune o subtilă interrelaţie critică între trei factori: substratul electro-
fiziologic, modulatori tranzitorii ai acestuia şi aritmii spontane; fiecare dintre
aceşti factori poate fi caracterizat în detaliu (Figura 2).
Figura 2. Mecanismul lanţului final, comun al MSC: evenimentul final este rezultatul interrelaţiei
celor trei „mase critice“: substratul electrofiziologic, modulatorii temporari şi aritmiile sponta-
ne.
Ipoteza extrasistolelor ca declanşator al aritmiei maligne a fost minuţios cer-

cetată, discutată şi disputată mai ales la populaţia de risc reprezentată de pacienţii
cu infarct miocardic în antecedente. Din păcate, ea a dus şi la suprasimplificarea
şi eludarea altor mecanisme complexe incriminate în declanşarea şi întreţinerea
aritmiei maligne. Monitorizarea continuă, fie ambulatorie, fie în unităţile coro-
nariene, relevă adesea tabloul comun al extrasistolei ventriculare urmate de
tahicardie ventriculară care finalmente degenerează în fibrilaţie ventriculară.
Această secvenţă nu este, totuşi, o explicaţie pentru mecanismul iniţierii tahi-
cardiei ventriculare şi nici pentru mecanismul degenerării acesteia în fibrilaţie
ventriculară sau pentru menţinerea stabilă a acesteia din urmă. Mai mult decât
atât, studiul CAST a demonstrat că scăderea numărului de extrasistole ventri-
culare prin medicamente antiaritmice înalt eficiente nu este capabilă să dimi-
nueze riscul de moarte aritmică. Ipoteza extrasistolelor mai este tulburată şi de
o realitate cifrică năucitoare: dacă acceptăm că la un pacient cu 2 extrasistole
pe minut (o frecvenţă mai mult decât obişnuită la un bolnav cu risc mediu)
numărul de extrasistole pe un an este de aproximativ un milion, atunci se naşte
întrebarea de ce MSC survine cu o periodicitate de luni-ani şi nu de minute ? Cu
alte cuvinte ce face o anumită extrasistolă mai specială în şirul unui milion ?! Nu
există decât o posibilă explicaţie pentru această „întâmplare“: natura dinamică
a modificării electrofiziologice a substratului. Şi ce anume din caracteristicile
electrofiziologice face substratul vulnerabil pentru aritmii? Deşi există mai multe
mecanisme aritmogenice, reintrarea este probabil unul dintre cele mai importante.
Desigur, reintrarea cu obstacol anatomic (fix) nu poate explica satisfăcător carac-
terul dinamic al aritmiei responsabile de MSC. Dimpotrivă, reintrarea de tip
funcţional (fără obstacol anatomic) este capabilă să explice caracterul dinamic

amintit. Mai multe mecanisme de reintrare funcţională au fost descrise, implicând
grade diferite de complexitate: reintrarea anizotropică, reintrarea prin curbatura
undei spirale ş.a. Unul dintre mecanismele fundamentale, care convine poate
cel mai bine pentru explicaţia caracterului „capricios“ al reintrării implicate în
mecanismul MSC, este dispersia transmurală a repolarizării. Cu mulţi ani în
urmă, într-un concept mai mult filozofic decât ritmologic, Leo Schamroth atrăgea
atenţia asupra riscului de dezordine electrofiziologică care poate fi generat prin
alăturarea unor zone „nepotrivite“ electrofiziologic; din această perspectivă
miocardul poate să fie “in-phase” sau “out-of-phase” după cum zone adiacente
sunt „potrivite“ sau nu pentru excitabilitatea şi conductibilitatea normale. Deşi
în mod normal structurile miocardice adiacente sunt „potrivite“ pentru a prelua
şi conduce sincron excitaţia, totuşi, între ele există diferenţe în ceea ce priveşte
durata potenţialului de acţiune, dar fără consecinţe electrofiziologice; aceste
diferenţe sunt determinate de reprezentarea ionică diferită a curenţilor ionici în
diferite structuri (Figura 3).
Figura 3. Heterogenitatea electrofiziologică a miocardului; sunt prezentaţi diferiţi curenţi ionici

şi reprezentarea lor în ventriculul stâng (VS), drept (VD) epicard, zona medio-miocardica (M) şi
endocard (după Zipes D., Electrophysiology, 2004).
În condiţii patologice are loc o remodelare electrică care interesează selectiv

anumite canale ionice în funcţie de procesul patologic care iniţiază remodelarea.
Spre exemplu, hipertrofia şi dilataţia ventriculară determină scăderea densităţii
curenţilor de potasiu (IK1, IKs) şi a curentului tranzitor extern (ITO), dar creşterea
curentului indus de schimbătorul sodiu-calciu (NCX) şi, eventual, şi a celui de

sodiu (INa). Efectul final este scăderea curentului net repolarizant şi, în consecinţă,
prelungirea duratei potenţialului de acţiune (DPA). Această prelungire nu este
omogenă în miocard, ci afectează predominant zonele natural susceptibile, de
exemplu celulele M (zona medio-miocardică) unde natural curenţii repolarizanţi
erau mai puţin reprezentaţi. Numeroase studii au confirmat existenţa unui semni-
ficativ gradient de repolarizare între zonele învecinate în cazul prelungirii prin
remodelare electrică a DPA. Prelungirea DPA nu are semnificaţie doar prin
augmentarea dispersiei transmiocardice a repolarizării şi crearea stării de out-of -
phase, dar ea favorizează apariţia unor oscilaţii ale potenţialului de membrană de
tipul postdepolarizărilor precoce care servesc ca declanşator al aritmiilor maligne
reintrante. Stimularea beta-adrenergică augmentează dispersia repolarizării favo-
rizând condiţiile de reintrare. Aceasta se realizează prin evocarea unui răspuns
propagat în structuri adiacente nonrefractare; dispersia de repolarizare fiind atât
circumferenţială, cât şi transversală, reintrarea generată este spaţial complexă.
Fenomenul a fost descris de C. Antzelevitch sub numele de „reintrare de faza 2“
(după indicativul porţiunii alungite critic a potenţialului de acţiune) pe preparat
miocardic izolat şi confirmat şi în boli monogenice care au ca expresie fenotipică
creşterea dispersiei de repolarizare (sindromul Brugada) – Figura 4.
Figura 4. Dispersia transmurală a repolarizării şi mecanismul iniţierii reintrării de faza 2. În figura

din dreapta jos săgeata groasă indică stimularea de vecinătate a unei zone cu DPA scăzute de
către o zonă cu DPA crescută.
În producerea reintrării funcţionale elementul crucial este reprezentat de

blocul funcţional unidirecţional, adică zone momentan inexcitabile prin frontul
de excitaţie, dar care pot fi recaptate ulterior din direcţie inversă, în momentul
când şi-au recăpătat excitabilitatea; cum DPA este măsura excitabilităţii, devine
evident că dispersia de repolarizare este prin ea însăşi o excelentă premiză de
reintrare. Zonele de bloc sunt cruciale şi pentru degenerarea tahicardiei ventri-
culare monomorfe în fibrilaţie ventriculară. Tahicardia monomorfă regulată este
generată de un front de undă spiral, stabil. În momentul când acesta întâlneşte
zone de bloc, se sparge precum un val în unde fiice; această fragmentare accen-
tuează inomogenitatea şi creează condiţii pentru perpetuarea fragmentării, cu
obţinerea în final a mii de unde „fiice“ instabile. Fenomenul de „spargere“ a undei
de excitaţie prin existenţa unei zone locale de bloc în faţa undei (wavebreak)
este, aşadar, esenţial pentru degenerarea tahicardiei şi menţinerea fibirilaţiei
ventriculare (Figura 5).
Figura 5. Fenomenul de wavebreak şi generarea fibrilaţiei ventriculare.
Fenomenul de fragmentare al undei de activare are un determinism plurifac-

torial în care sunt cuprinse cauze de heterogenitate pasivă, ca şi de instabilitate
dinamică:
Factori de heterogenitate pasivă Factori de instabilitate dinamică

- Anatomici - Restituţia electrică / Alternanţa PA
o anisotropie - Dinamica calciului
o alterarea conductanţei GJ o Curentul ICaL
o cicatrici o NCX
o fibroză o Curenţi activaţi de Ca
o macrostructuri o Dinamica Ca-RS
o torsiune fibre - Memoria cardiacă
o neoinervaţie simpatică - Curenţi difuzivi
- Electrofiziologici
o gradient transmural DPA
o reducerea amplitudinii PA
o remodelare electrică
o remodelare neurală
o medicamente
- canalopatii genetice
GJ: gap jonction; DPA: durata potenţialului de acţiune (PA); RS: reticul sarcoplasmic.
Unul dintre cele mai subtile mecanisme, controversat şi insuficient lămurit,

care poate explica năucitoarea instabilitate dinamică care stă la baza aritmiilor
ventriculare maligne, este alternanţa potenţialelor de acţiune. În secţiunile urmă-
toare vom vedea cum în clinică, alternanţa undelor T (mai ales determinată
în domeniul microvoltajului) este tot mai frecvent asociată pozitiv riscului de
fibrilaţie ventriculară. La cealaltă extremă, un lung şir de studii experimentale
şi modele matematice leagă alternanţa DPA de iniţierea reintrării spirale. Istoria
legăturii între alternanţa electrică şi prognosticul sever este foarte veche: în 1872
Traube publică prima relatare despre alternaţă (sub forma pulsului) la un pacient
cu cardiomiopatie alcoolică, care decedează subit la 2 luni. În 1910 celebrul
Thomas Lewis aduce prima dovadă de alternanţă electrică sub forma alternanţei
de undă T. Mecanismul rămâne mult timp obscur până când la sfârşitul deceniului
şapte al secolului 20 alternanţa electrică este legată de fenomenul de restituţie.
Există o interdependenţă între DPA şi durata intervalului diastolic precedent.
Această legătură are un substrat adaptativ: DPA trebuie să se scurteze cu creşterea
frecvenţei pentru a permite umplerea diastolică şi un flux coronarian satisfăcător.
Dependenţa DPA de intervalul diastolic (ID) precedent este definită ca restituţie.
O curbă poate fi creată descriind variaţia DPA în funcţie de ID precedent (curba
de restituţie). Durata potenţialului de acţiune nu este dependentă doar de DI
precedent, ci şi de alţi factori cum ar fi stimularea precedentă; orice alt mecanism
diferit de ID care determină durata potenţialului de acţiune este definit sub
numele de „memorie“. Alternanţa poate fi explicată grafic, relativ simplu, prin
intermediul curbei de restituţie, pe baza jocului voltaj-timp (Figura 6).
Figura 6. Curba de restituţie şi alternanţa duratei potenţialului de acţiune (explicaţii în text).
Curba de restituţie (curba A în Figura 6) reprezintă relaţia între DPA şi ID

precedent pentru un anumit ciclu de bază (BCL, 150 msec în exemplul nostru).
In acelaşi timp, la orice BCL există o relaţie reciprocă între DPA şi ID (BCL=
DPA+ID); această relaţie poate fi reprezentată printr-o dreaptă (B în Figura 6).
Pentru un ciclu bazal dat, cele două curbe se intersectează într-un punct „de echi-
libru“. Comportamentul DPA este diferit după cum panta la acest punct de echi-
libru este mai mare sau mai mică decât 1. În cazul când aceasta este mai mare ca
1 (jos în Figura 6), orice fluctuaţie întâmplătoare a ID (de exemplu scăderea imper-
ceptibilă a acestuia, marcată cu săgeată în Figura 6) va atrage adaptarea succesivă
a DPA (linia A în Figura 6); noua DPA va atrage, la frecvenţa dată, adaptarea ID
(linia B în Figura 6). Aceasta va atrage corespunzător adaptarea DPA (linia C în
Figura 6) şi aşa mai departe. După câteva oscilaţii, alternanţa DPA se va stabiliza
(Figura 6, dreapta jos), indicând instabilitatea punctului de echilibru. Pe de altă
parte, dacă panta este mai mică decât 1, alternanţa va fi tranzitorie şi după câteva
oscilaţii se va reveni la punctul de echilibru. Din punct de vedere spaţial, zonele
adiacente se pot comporta concordant din punct de vedere al alternanţei, adică cu
o secvenţă identică lung-scurt sau scurt-lung, sau discordant, adică cu secvenţe
diferite (Figura 7).
Figura 7. Alternanţa concordantă şi discordantă. În stânga zonele proximale (p) şi distale (d)
au acelaşi tip de alternanţă (lung-scurt), ceea ce face să nu existe o dispersie spaţială a DPA
(fenomen indicat prin octogoanele inferioare, colorate omogen: gri pentru durata lungă a DPA
şi alb pentru durata scurtă). În dreapta există o discordanţă de alternanţă: scurt-lung proximal
şi lung-scurt distal; acestă discordanţă induce dispersia DPA, indicată prin neomogenitatea
de colorare a octogoanelor din josul figurii (păstrând culoarea albă pentru scurt şi gri pentru
lung). Cele două zone discordante (out-of-phase) sunt separate de o zonă (zonă nodală- N) fără
alternanţă, dar cu cel mai mare gradient al potenţialului de acţiune.
Alternanţa concordantă este puţin aritmogenică, deoarece nu există dispersie

a DPA şi, respectiv, repolarizării. Alternanţa discordantă este intens aritmogenă
datorită gradientului electric creat. Regiunea nevralgică este cea nodală (N în
Figura 7) la limita dintre cele două regiuni discordante, deoarece aici, deşi nu
există alternanţă, datorită gradientului electric abrupt există riscul producerii
blocului funcţional.
În Figura 8 este ilustrat mecanismul acestui tip de bloc funcţional. În figura de
sus sunt prezentate cinci zone cu alternanţă a potenţialului de acţiune: în timp
ce în zonele A şi E alternanţa este concordantă (lung-scurt şi respectiv scurt-
lung), în zonele B, C şi D alternanţa este discordantă cu diferite distribuţii ale
discordanţei. Distribuţia neomogenă a DPA şi a intervalului diastolic fac ca, în
timp, conducerea să nu se mai poată face 1:1, prin reducerea practic la 0 a interva-
lului diastolic după un potenţial de acţiune lung (L); în Figura 8, jos, în partea
dreaptă a traseului apare blocul 2:1 distal (reprezentat prin puncte).
Figura 8. Alternanţa discordantă şi blocul funcţional (explicaţii în text). L = lung; s = scurt; • =

blocare. După Fox J.J. et al., Circulation Research, 2002.
Figura 9. Mecanismul reintrării funcţionale induse de alternanţa discordantă (explicaţii în text).

Prezenţa blocului funcţional este, aşa cum am mai arătat, o premiză pentru
producerea reintrării. În Figura 9 un extrastimul (asterix) nu poate penetra linia
nodală (LN) în conducere anterogradă (A), dar zona poate fi recaptată retrograd
de transmiterea aceluiaşi impuls prin conducerea laterală (B), generând o reintrare
cu aspectul cifrei 8 (formă de reintrare demonstrată clasic în tahicardiile ventricu-
lare). În miocardul patologic, cu o heterogenitate funcţională nativă importantă,
reintrarea poate fi iniţiată chiar de o bătaie sinusală, nefiind nevoie de o extra-
sistolă pentru a demasca heterogenitatea indusă de alternanţă. În acest fel poate
fi explicat caracterul spontan recurent (incesant) al tahicardiilor maligne pe cord
alterat structural.
Mecanismul ionic al alternanţei nu este nici simplu şi nici perfect elucidat.
Un rol major îl are dinamica ciclică a calciului intracelular. Într-adevăr, relaţia
calciu intracelular- DPA este biunivocă: DPA determină amplitudinea tranzitorie
a calciului intracelular (Cai) şi, la rândul ei, aceasta determină durata potenţialului
de acţiune prin intermediul curentului de calciu mediat prin canalele L ca şi
prin a schimbătorul sodiu-calciu (NCX). In măsura în care potenţialul de acţiune
alternează, amplitudinea Cai alternează şi invers; alternanţa DPA şi Cai poate fi
în fază sau în antifază. Deşi cele două procese par indisolubil legate, cercetări
recente au demonstrat că alternanţa Cai poate avea loc şi fără alternanţa DPA.
Fluxul normal de calciu este prezentat în Figura 10. Calciul intrat în celulă prin
intermediul curentului de calciu mediat de canalele L (iCa) determina eliberarea
„eruptivă“ a calciului din reticulul sarcoplasmic (SR), mediată de receptorii de
ryanodină (RyR). Calciul intracitoplasmatic mediază contracţia, după care este
eliberat din interiorul celulei pe două căi: este recaptat în SR prin intermediul
sistemului ATP-ază dependentă de calciu (SERCA)- fosfolamban (PLB), sistem
aflat sub influenţa beta-stimulării (via protein kinaza A), iar pe de altă parte este
eliminat din celulă prin schimbătorul ionic sodiu-calciu (NCX); activarea acestuia
determină prin intrarea sodiului în celulă, un curent tranzitoriu intracelular – Iti
(implicat în geneza postdepolarizărilor tardive). Pe de altă parte, Cai are un efect
inhibitor asupra iCaL, exercitându-se în acest fel un feed-back negativ.
Modularea amplitudinii Cai de către DPA (prin intermediul iCa) este pozitivă:
cu cât DPA este mai mare, cu atât amplitudinea tranzitorie a Cai este mai mare.
Modularea DPA de către Cai poate fi pozitivă sau negativă: creşterea Cai poate
determina creşterea DPA pe seama platoului, prin intermediul ITI, sau poate
determina scăderea DPA dacă inhibiţia iCa prevalează. Mecanismul propriu care
conduce la instabilitatea dinamică şi, respectiv, variaţia ciclică a Cai a fost eluci-
dat de curând şi este legat de interdependenţa dintre captarea şi respectiv elibe-
rarea calciului în reticulul sarcoplasmic. Cum mărimea intervalului diastolic
este critică pentru producerea alternanţei şi cum iCa este critic pentru dinamica
DPA şi ID, inhibiţia curentului de calciu ar putea duce la echilibrarea chineticii

calciului şi în consecinţă la anularea alternanţei (Figura 11).
Figura 10. Dinamica calciului – explicaţii în text.
Figura 11. Scăderea curentului de calciu poate duce la anularea instabilităţii DPA şi ID cu
dispariţia consecutivă a alternanţei.
Mai multe studii pe modele matematice şi experimentale tind să confirme

această ipoteză. Inhibiţia curentului de calciu poate duce la aplatizarea curbei de
restituţie în limitele intervalului diastolic al fibrilaţiei ventriculare şi pin aceasta
la desfiinţarea blocului funcţional şi, în consecinţă, a condiţilor de wavebreak
(Figura 12).
Figura 12. Scăderea cu 50% a iCa duce la aplatizarea curbei de restituţie pentru intervalul diastolic
al fibrilaţiei ventriculare (FV). În consecinţă (medalion, dreapta) condiţiile de wavebreak (sus)
sunt anulate şi se revine la unda spirală ordonată a tahicardiei monomorfe (jos). După Weiss J.N,
HRS 2005.
Figura 13. Concepţie unitară ilustrând contribuţia alternanţei electrice, a dispersiei de repolarizare
şi a modificărilor structurale în geneza aritmiilor maligne; heterogenitatea fiziopatologică duce
la fragmentarea undei de excitaţie (wavebreak) cu degenerare în fibrilaţie ventriculară (dacă nu
există bariere structurale) sau în tahicardii complexe, atunci când barierele structurale contribuie
la fragmentare. După Walker ML, Rosenbaum DS, Cardiovascular Research, 2003.
Mecanismele aritmogenice discutate au o contribuţie majoră în geneza tahi-

cardiilor ventriculare maligne sau în degenerarea tahicardiilor stabile în fibrilaţie
ventriculară. Totuşi ele nu sunt exclusive, alte mecanisme – cunoscute sau necu-
noscute – participă complementar, în proporţie mai mare sau mai mică, la geneza
unui puzzle complex cu final dramatic. Ele arată doar cum, în anumite condiţii şi
în prezenţa unui substrat alterat structural (la nivel molecular, celular sau tisular),
fenomene „fiziologice“ şi adaptative se transformă în mecanisme fiziopatologice
maladaptative (Figura 13).
Cunoaşterea în detaliu a mecanismelor implicate în geneza morţii subite car-
diace are o conotaţie mult mai largă decât purul academism; implicaţiile se extind
la depistarea populaţiilor la risc, la găsirea algoritmului optim de stratificare indi-
viduală de risc şi la posibilitatea indicării ştiinţifice a unei terapii preventive
optime şi individualizate. Cu alte cuvinte, o aplicare perfectă a adagiului latin
pe cât de simplu pe atât de înţelept: „Finis origine pendet“ (sfârşitul depinde
(mereu) de început).
Bibliografie selectivă
1. Antzelevitch C. Cardiac repolarization. The long and short of it. Europace, 2005; 7:
S3-S9.
2. Arking DE, Chugh SS, Chakravarti A et al. Genomics in Sudden Cardiac Death Circ
Res, 2004; 94:712-723.
3. Chen LS, Zhou S, Fishbein MC. New Perspectives on the Role of Autonomic Nervous
System in the Genesis of Arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18:123-127.
4. Dan GA. Tahicardii idiopatice ventriculare maligne: de la mecanismul genetic şi mole-
cular la cel celullar. In Progrese in Cardiologie, 2002, red. L.Gherasim; 265-285.
5. Fox JL,Riccio ML, Fei Hua et al. Spatiotemporal Transition to Conduction Block in
Canine ventricle. Circ Res. 2002;90:289-296.
6. Franz MR. The electrical restitution curve revisited: steep or flat slope-which is the
better. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:S140–S147.
7. Gan-Xin Yan,Lankipalli RS, Burke JF et al. Ventricular Repolarization Components on
the Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2003;42:401–9.
8. Harris DM, Mills GD, Chen X. Alterations in early action potential repolarization
causes localized failure of sarcoplasmic reticulum Ca release. Circ Res, 2005; 96: 543-
550.
9. Laurita KR, Rosenbaum DS. Restitution, Repolarization and Alternans as Arrhythmo-
genic Substrate. In Zipes DP, Jalife J, Cardiac Electrophysiology, 2004; 232-241.
10. Mohamed U, Napolitano C, Priori S. Molecular and Electrophysiological Bases of
Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol,
2007;18:1-7.
11. Nash MP, Mourad A, Clayton RH et al. Evidence for Multiple Mechanisms in Human
Ventricula Fibrillation. Circulation. 2006;114:536-542.
12. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the
Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction and Atrial fibrillation. Physiol Rev 2007;
87:425-456.
13. Pruvot E, Katra RP, Rosenbaum DS,et al. Calcium cycling as mechanism of repolarization
alternans onset in intact heart. Circulation, 2002; 106: 191-192.
14. Sarkozy A, Brugada P. Sudden Cardiac Death and Inherited Arrhythmia Syndromes. J
Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16: S8-S20.
15. Scheinman MM, Keung E. The Year in Clinical Cardiac Electrophysiology. J Am Coll
Cardiol, 2007;49: 2061-2069.
16. Shiferaw Y, Sato D, Garfinkel A et al. Spatially discordant alternans in cardiac tissue:
the role of calcium cycling. Heart Rhythm, 2005; 2:S58.
17. Shiferaw Y, Watanabe M, Garfinkel A et al. Model of intracellular calcium ycling in
ventricular myocites. Biophys J,2003;85: 3666-3686.
17. Siddiquia A,Kowey PR. Sudden death secondary to cardiac arrhythmias: mechanisms
and treatment strategies. Curr Opin Cardiol, 2006; 21:517–525.
18. Walker ML, Rosenbaum DS. Repolarization alternans: implications for the mechanism
and prevention of sudden cardiac death. Cardiovascular Research 2003; 57:599-614.
19. Weiss JN, Karma A, Shiferaw Y et al. From Pulsus to Pulsless:The Saga of Cardiac
Alternans. Circ Res. 2006;98:1244-53.
STRATIFICAREA RISCULUI DE MOARTE

SUBITĂ CARDIACĂ
Moartea subită, şi mai ales moartea subită cardiacă aritmică (MSCA) – parte
din mortalitatea cardiacă în termeni globali, este în continuare în centrul atenţiei
a numeroşi cercetători în scopul identificării cu cât mai mare acurateţe a celor
aflaţi la risc şi în vederea găsirii celor mai eficiente metode de prevenţie. Preocu-
pările privind MSCA sunt justificate din cauza ponderii sale mari – de 75-80%
din totalul cazurilor de moarte subită şi prin prisma suprapunerii cvasitotale cu
riscul aritmic ventricular. În plus, se ştie în prezent că numai 20-30% dintre
pacienţii care au un defibrilator implantat beneficiază cu adevărat de prezenţa
acestuia, ceea ce creează şi o problemă de eficienţă economică. Din păcate, chiar
în condiţiile actuale de mare complexitate a investigaţiei moderne, în-afara evaluă-
rii standard obligatorii (anamneză şi antecedente personale, antecedente fami-
liale, ECG standard, probă de efort, ECG Holter, ecocardiogramă şi alte explo-
rări imagistice mai complexe), nici Ghidul 2006 al ESC/ACC/AHA nu conţine
recomandări de clasă I pentru explorările şi tehnicile ECG mai sofisticate sau
pentru o strategie de evaluare şi stratificare a riscului aritmic şi de moarte subită1
din foarte multe motive, între care unul de prim ordin este insuficienta sensibilitate
a explorărilor accesibile în prezent. Strategia generală a stratificării riscului de
MSCA are ca punct de plecare diagnosticul substratului cardiac patologic şi are
două variante de abordare practică. Una de predicţie pozitivă care este nesatis-
făcătoare din cauza slabei sensibilităţi a explorărilor utilizate şi una de predicţie

negativă, acceptabilă, care se bazează în primul rând pe explorările care au
valoare predictivă negativă foarte mare. Ca expresie a caracteristicilor acestor
două strategii, în Ghidul ESC/ACC/AHA singura recomandare de evaluare de
clasă IIa este stabilită pentru microalternanţa undei T, celelalte investigaţii şi
tehnici (ECG cu mediere de semnal ventricular, variabilitatea ritmului sinusal,
sensibilitatea baroreflexă şi turbulenţa cardiacă) având recomandări de clasă IIb.
Locul exact al acestora în strategiile de evaluare a riscului aritmic rămâne încă
o chestiune de viitor.
O mare parte din cercetările dedicate acestui subiect nu s-a ocupat în mod
specific şi strict de stratificarea riscului de MSCA, ci de stratificarea riscului
general de mortalitate la pacienţii cu diverse suferinţe cardiace şi, mai ales, la cei
după un infarct miocardic (IM). Din acest motiv, unele din strategiile curente de
evaluare, cu referire la o anumită investigaţie cu rezultat semnificativ, sunt larg
cuprinzătoare şi, deci, nespecifice ca predicţie privind tipul de mortalitate, dar
includ şi riscul de MSCA. Elementul specific care se suprapune aproape exact
peste stratificarea riscului de MSCA este evaluarea riscului aritmic ventricular,
iar aceasta se face în funcţie de substrat.
Având în vedere complexitatea problemei, precum şi existenţa ghidului
menţionat mai sus, prezentarea care urmează se referă la actualităţile din dome-
niu şi la unele perspective ce par a se prefigura, fără a mai relua noţiunile bine
cunoscute şi larg accesibile tuturor celor interesaţi, cu amănunte tehnice şi detalii
de semnificaţie statistică. O menţiune specială doar pentru microalternanţa undei
T care are cea mai mare valoare predictivă negativă, apreciată aproape monoton
de către toţi autorii la 99%, ceea ce include această explorare în strategia de
stratificare bazată pe predicţia negativă, dar cu speranţe şi pentru o bună predicţie
pozitivă, utilă în alegerea terapiei cu defibrilator implantabil.
Dinamica intervalului QT
Dinamica intervalului QT (QT interval dinamicity – QTD), evaluată pe înregis-
trări ECG Holter, se referă la adaptarea repolarizării ventriculare la variaţiile
ciclului sinusal şi se cuantifică prin corelaţia de regresie liniară dintre intervalul
QT şi ciclul RR (relaţia QT/RR), panta acestei regresii (QT/RR slope), varianţa
QT în timp (QTV exprimată în ms) şi indexul QTV (QTVI exprimat ca raportul
logaritmic între QTV şi SDNN – parametru al variabilităţii ritmului sinusal).
Baza fiziopatologică a evaluării QTD constă în riscul aritmic determinat de
influenţele mai multor factori patologici locali cardiaci şi generali vegetativi sau
de altă natură asupra interrelaţiilor complexe dintre durata ciclului sinusal şi
intervalul QT. În mod fiziologic, adaptarea duratei QT la variaţiile ritmului nu

se face instantaneu, ci după un timp mediu de circa 150 de secunde (în condiţii
de ritm atrial impus extrinsec), întârziere numită histerezis, cu largi variaţii inter-
individuale şi intraindividuale. Variaţiile QT bătaie-cu-bătaie în funcţie de varia-
ţiile RR sunt foarte greu de măsurat, atât din motive tehnice, cât şi din cauza
inexistenţei unor valori normale.
Parametrul pantă QT/RR mai abruptă (care înseamnă o hipercorecţie a repola-
rizării, cu posibilitatea de intervale QT extrem de lungi în cursul unor periode de
bradicardie) s-a dovedit semnificativ ca factor de risc de deces aritmic în analiza
pacienţilor din trialul EMIAT, iar medianele normalizate ale QTV şi QTVI au
fost semnificativ mai mari la pacienţii cu aritmii ventriculare maligne din studiul
MADIT-II. Panta QT/RR mare s-a dovedit a fi un bun predictor de risc de MSCA
post-IM şi în studiul GREPI (GRoupe d’Etude du Prognostic de l’Infarctus du
myocarde), de risc de mortalitate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă în trialul
MUSIC (MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) şi la cei cu intervenţii de
revascularizare coronariană, cu valori înalt semnificative statistic.
Evaluarea QTD nu a fost standardizată pentru practica curentă din cauza
dificultăţilor tehnice de măsurare cu acurateţe a intervalului QT (şi a punctului de
pe traseul electric pentru sfârşitul undei T) pe înregistrările ECG Holter precum
şi din cauza amintitelor largi variaţii inter- şi intraindividuale ale parametrilor
cercetaţi.
Capacitatea de decelerare
Capacitatea de decelerare (deceleration capacity – DC), cuantificată printr-o
metodă specială de analiză a înregistrărilor ECG Holter, evaluează modularea
vegetativă a ritmului sinusal într-un mod diferit faţă de parametrii de variabilitate
a frecvenţei cardiace. Rezultatele se exprimă în milisecunde (ms) şi se clasifică
în DC 0 (>4,5 ms), DC 1 (2,5-4,5 ms) şi DC 2 (<2,5 ms), cu un aspect grafic
general al DC rezultat din medierea datelor centrate faţă de un interval RR dat
(Figura 1).
Categoriile DC 1 şi, mai ales, DC 2 au cea mai mare semnificaţie de risc de
deces la pacienţii post-IM, la toate cohortele de pacienţi explorate, precum şi în
studiul ISAR-Risk, recent comunicat, iar semnificaţia foarte mare se păstrează
indiferent dacă pacienţii se află sau nu sub tratament cronic cu beta-blocante.
Important de subliniat este faptul că semnificaţia de risc de mortalitate apare şi
la pacienţii cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng de peste 30% care, altfel, ar
fi consideraţi ca având un risc mult mai mic.
Figura 1. Aspectul grafic al capacităţii de decelerare rezultat din medierea intervalelor RR centrate
faţă de referinţa flotantă (courtesy Georg Schmidt, 2007).
Variabilitatea amplitudinii undei T în fibrilaţia atrială

Parametrii folosiţi în stratificarea riscului de MSCA sunt derivaţi din analize
efectuate în ritm sinusal astfel, încât nu sunt aplicabili la pacienţii aflaţi în fibrilaţie
atrială. Observaţia mai veche privind existenţa la unii pacienţi a unor variaţii ale
amplitudinii undei T pe trasee ECG lungi de fibrilaţie atrială (T wave variability
in atrial fibrillation – TWV-AF), mai ales în derivaţiile precordiale V2-V5, a
rămas practic neexplorată ca semnificaţie de risc de MSCA sau de mortalitate
cardiacă, deşi fenomenul nu este deloc rar. Ca observaţii generale provenite din
experienţa personală, TWV-AF (mai mare de 1 mm pentru a putea fi cuantificată
pe ECG de suprafaţă) este prezentă la aproximativ 8% dintre pacienţi, este mai
frecventă la femei şi la pacienţii vârstnici şi se corelează cu durata ciclurilor
cardiace (Figura 2). Această corelaţie se referă la durata intervalului RR imediat
premergător modificării amplitudinii undei T, dar, cu şi mai mare semnificaţie, la
raportul dintre acesta şi intervalul RR precedent (ratio between the two preceding
RR intervals – RPI). Din analiza a numeroase trasee ECG am observat mai multe
tipuri de TWV-AF: tipul 1 (cel mai frecvent – Figura 2) în care unda T creşte la
RPI >1 şi scade la RPI <1, tipul 2 (rar) în care unda T scade la RPI >1 şi creşte
la RPI <1 şi tipul 3 (foarte rar) în care tipul 1 apare în unele derivaţii şi tipul 2 în
altele (ceea ce atrage atenţia asupra devierii vectorului undei T de la un teritoriu

miocardic la altul). Locul tipurilor de TWV-AF în stratificarea riscului de deces
şi al celui de MSCA la pacienţii aflaţi în fibrilaţie atrială, la care nu se pot aplica
alte metode de evaluare, nu este încă stabilit şi nu se poate afirma dacă TWV-AF
este sau nu un echivalent al alternanţei undei T în ritm sinusal.
Figura 2. Aspect ECG de TWV-AF tip 1 în derivaţiile precordiale (explicaţii în text).
Abordări complexe
Riscul de MSCA include în mod evident o multitudine de factori dintre care
numai câţiva sunt strict cardiaci sau miocardici, cu un impact semnificativ dacă
nu chiar primordial al interrelaţiilor dintre cord şi restul organelor şi sistemelor
unui organism dat. Probabil cea mai importantă poziţie pentru riscul aritmic
o are interrelaţia dintre sistemul nervos central (SNC) şi cord, cu numeroase
dovezi clinice şi experimentale în această direcţie. Abordarea pe această bază a
riscului aritmic l-a condus pe Skinner la conceperea unui algoritm particular de
evaluare a unei aşa-numite dimensiuni de corelare (point correlation dimension
– PD2i) a intervalelor dintre bătăile cardiace, algoritm care a fost inclus deja într-
un electrocardiograf special (PD2i Cardiac Analyzer, Vicor Technologies, Inc,
SUA). Acest algoritm evaluează pe parcursul a 15-20 de minute, în mod simul-
tan, starea a şase bucle care controlează nonlinear activitatea cardiacă (deter-
minată de neuronii cardiaci intrinseci, baroreflexe, influenţele respiratorii, modu-
larea prin pH şi temperatură, precum şi de sistemul cerebral de apărare). În urma
unui studiu preliminar, valori ale PD2i de 1,4 sau mai mici identifică pacienţii
post-IM cu risc de MSCA în următoarele 30 de zile cu sensibilitate de 100% şi
specificitate de 56%, la un risc relativ >13,5 (p <0,001); riscul de MSCA la un
an, la aceleaşi valori de PD2i, este >22,8 (p <0,001) cu sensibilitate de 95% şi
specificitate de 57%. Algoritmul respectiv este testat în prezent pentru validare şi
într-un trial mare în curs de desfăşurare numit VITAL. Explorarea PD2i ar putea
fi utilă şi în stratificarea riscului de MSCA şi la alte substraturi patologice, dar
încă nu există studii în acest sens.
Limitarea probabil, cea mai importantă în stratificarea riscului de MSCA este

marea variabilitate a riscului aritmic ventricular care este internosologică (diferă
de la un substrat la altul), interindividuală (diferă de la un pacient la altul) şi
intraindividuală (diferă în evoluţie de la un moment la altul). Astfel, în planul
unei speculaţii conceptuale extreme, s-ar putea spune că evaluarea riscului de
MSCA nu se poate face decât pe termen scurt sau foarte scurt şi numai la pacienţi
supravegheaţi clinic foarte strict şi trataţi cât se poate de corect.
Bibliografie selectivă
1. Zipes DP, Camm AJ et al., ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients
with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation
2006; 114: 385-484.
2. Ionescu DD: Evaluarea riscului aritmic şi de moarte subită. In Progrese în Cardiologie
sub red. L Gherasim, Infomedica 2002, pp. 285-334.
3. Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, Booth T, Schloss EJ, Waller T, Chung E, Menon S,
Nallamothu BL, Chan PS: Microvolt T-wave alternans identifies patients with ischemic
cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy. J Am
Coll Cardiol 2007; 49: 50-58.
4. Vincenti A, Pedretti S: Noninvasive sudden death risk stratification: Heart rate variability
and turbulence, and QT dinamicity. In Current News in Cardiology ed. MM Gulizia,
Springer, 2007, pp. 167-178.
5. Bauer A, Kandelhardt JW, Barthel P, Schneider R, Makikallio T, Ulm K, Hnatkova K,
Schomig A, Huikuri H, Bunde A, Schmidt G: Deceleration capacity of heart rate as
a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet 2006; 367:
1774-1781.
6. Barthel P, Malik M, Bauer A, Schneider R, Schmidt G: Deceleration capacity in post-MI
patients on and off beta-blockers. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (Suppl A): 3A (abstract
818-7).
7. Skinner JE, New paradigms in heart-brain medicine: Nonlinear physiology, state- depen-
dent proteomics. Cleveland Clin J Med 2007; 74 (Suppl 1): S79-S85.
PREVENŢIA MORŢII SUBITE CARDIACE

Având în vedere etiologia extrem de variată a morţii subite cardiace (MSC),
multiple terapii trebuie luate în considerare pentru prevenţia acesteia.
Corectarea substratului etiologic trebuie făcută de câte ori aceasta este posi-
bilă. În acest sens, reperfuzia precoce în sindroamele coronariene acute, prevenţia
ischemiei recurente prin revascularizaţie şi măsuri de stabilizare a plăcii de
aterom, corecţia chirurgicală a leziunilor valvulare responsabile de apariţia insufi-
cienţei cardiace, modularea neuroendocrină în insuficienţa cardiacă, corecţia
dezechilibrelor electrolitice sau întreruperea unor droguri cu potenţial proaritmic
sunt măsuri obligatorii, cu impact major în reducerea riscului de MSC. Ele
trebuie totdeauna să preceadă etapa finală de stratificare a riscului de MSC şi
terapia specifică antiaritmică.
Din punctul de vedere al momentului aplicării măsurilor de prevenţie a MSC,
se distinge o profilaxie primară şi una secundară. Profilaxia primară este cea apli-
cată pacienţilor prezentând risc major de MSC, dar care nu au prezentat aritmii
ameninţătoare de viaţă sau cu deteriorare hemodinamică, în timp ce profilaxia
secundară este adresată subiecţilor având în antecedente un stop cardiac resus-
citat, aritmii ameninţătoare de viaţă, sau episoade sincopale pentru care aritmiile
cu risc vital reprezintă cea mai probabilă cauză.
Din punct de vedere conceptual, atât profilaxia primară, cât şi cea secundară pot
fi abordate în două moduri: prevenţia apariţiei aritmiilor maligne prin modularea
substratului aritmogen celular şi tratamentul prompt al aritmiilor amentinţătoare
de viaţă, îndeosebi prin intermediul defibrilatoarelor implantabile.
Modularea substratului aritmogen

Poate fi realizată prin metode farmacologice şi nefarmacologice. Metodele
farmacologice cuprind atât medicamentele care influenţează fenomenele electri-
ce celulare prin acţiune directă asupra canalelor ionice transmembranare, cât şi
medicamentele care modifică fenomenele electrice celulare prin efectele asupra
mecanismelor de reglare ale acestora sau a condiţiilor de mediu intern. Clasifi-
carea acestora în medicamente antiaritmice şi nonantiaritmice este oarecum
inadecvată, fiind cunoscut că multe medicamente „nonantiaritmice“ (ex. acizii
graşi omega-3-polinesaturaţi) pot influenţa semificativ fenomenele electrice mem-
branare, în timp ce principalul beneficiu asupra evenimentelor aritmice al tera-
piei beta-blocante este legat, ca şi în cazul inhibitorilor enzimei de conversie, de
modularea statusului neuroendocrin ca factor precipitant al aritmiilor. Metodele
nefarmacologice de modulare a substratului aritmogen cuprind, în primul rând,

terapia ablativă şi, eventual, chirurgia antiaritmică.
Beta-blocantele
Efectul benefic cardioprotectiv, anti-ischemic şi antifibrilator al tratamentului
beta-blocant este recunoscut de mult timp. Mecanismul principal este legat de
influenţarea factorilor care predispun la instabilitatea electrică, cum ar fi ischemia
miocardică şi tonusul simpatic crescut, existând însă dovezi experimentale refe-
ritoare la faptul că influenţează favorabil progresia substratului aritmogen în
anumite situaţii cum ar fi, de exemplu, insuficienţa cardiacă.
Mai multe studii mari au demostrat că terapia beta-blocantă ameliorează
supravieţuirea la pacienţii post infarct miocardic. Held şi colab. într-o analiză
a 25 de studii efectuate cu diferite beta-blocante, incluzând 24.298 de pacienţi,
demonstrează o reducere de 23% în mortalitatea totală şi 32% în MSC. Aproxi-
mativ 75% din scăderea de mortalitate sub tratament cu beta-blocante pare a fi
explicată prin reducerea MSC şi, foarte probabil, a fibrilaţiei ventriculare. S-a
sugerat că o serie de proprietăţi auxiliare ale beta-blocantelor ar putea influenţa
beneficiul lor cu privire la mortalitatea generală sau cea subită; nu s-a găsit,
însă, nici o corelaţie semnificativă statistic între efectul pe mortalitate şi tipul de
beta-blocant, cu sau fără activitate simpatomimetică intrinsecă, utilizat în studiu.
Beneficiul beta-blocantelor pare a fi mai mare la pacienţii aflaţi într-o clasă de
risc mai ridicat, cum ar fi de exemplu cei cu fracţie de ejecţie scăzută.
În insuficienţa cardiacă, MSC reprezintă probabil prinicipala cauză de deces,
îndeosebi la pacienţii în clasele funcţionale I, II şi III. Rezultatele mai multor
studii clinice (US-Carvedilol, CIBIS II, Merit-HF) demonstrează fără dubiu că
dintre beta-blocante, Carvedilolul, Bisoprololul şi Metoprololul succinat reduc
mortalitatea totală şi, de asemenea, MSC şi cea prin insuficienţă cardiacă la
pacienţii asociind reducerea fracţiei de ejecţie. Acest beneficiu există atât în cazul
etiologiei ischemice, cât şi nonischemice a insuficienţei cardiace, magnitudinea
reducerii MSC fiind remarcabil de constantă în aceste studii, între 41-44%. Tera-
pia concomitentă cu alte droguri cu beneficii demonstrate asupra mortalităţii
în insuficienţa cardiacă (inhibitorii enzimei de conversie, antialdosteronice) nu
diminuează beneficiul tratamentului beta-blocant. De asemenea, efectul benefic
a fost demonstrat şi în cazul pacienţilor aflaţi în clasa funcţională IV, chiar dacă
numărul acestor pacienţi înrolaţi în studii a fost mic, iar principala cauză de
mortalitate este, în această situaţie, agravarea insuficienţei cardiace şi nu MSC.
Tratamentul beta-blocant s-a demonstrat, de asemenea, util în prevenţia MSC la
pacienţii cu diferite forme de sindrom de QT lung.
Inhibitorii enzimei de conversie

Mecanismele prin care inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reduc MSC sunt
speculative, provenind din date experimentale şi neexistând un efect antiaritmic
cuantificabil la om. Reducerea susceptibilităţii pentru aritmiile ventriculare ar
putea fi legată de atenuarea procesului de remodelare miocardică, dar şi de redu-
cerea depleţiei de potasiu, scăderea hipertrofiei miocardice de proprietăţile simpa-
tolitice şi probabil alte mecanisme care nu sunt complet înţelese. Este de reţinut
că o parte din MSC apar ca o consecinţă a instabilităţii electrice legate de ocluzia
coronariană acută, tratamentul cu IEC demonstrând reducerea susceptibilităţii la
evenimente ischemice.
Deşi clasificarea morţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă este complexă, date
consistente arată că inhibitorii enzimei de conversie scad riscul MSC la pacienţii
post-infarct miocardic şi că această reducere este o componentă importantă a
beneficiului de supravieţuire globală observată. Studiile SAVE, TRACE şi AIRE
au investigat în mod specific impactul IEC asupra mortalităţii şi morbidităţii
la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-infarct miocardic. În studiul
SAVE administrarea precoce de captopril la pacienţii post-infarct miocardic,
cu fracţie de ejecţie <40%, a determinat reducerea semnificativă a mortalităţii
totale cu 19%, cu o tendinţă de scădere a MSC. Studiul TRACE a fost primul
studiu arătând o reducere semnificativă a MSC prin administrarea unui IEC
(trandolapril) la pacienţi post-infarct miocardic cu reducerea fracţiei de ejecţie.
Efectul benefic al IEC în MSC post-infarct miocardic acut a fost confirmat
ulterior în studiul AIRE, incluzând pacienţi cu evidenţă clinică sau radiologică
de insuficienţă cardiacă congestivă la 2-9 zile post-infarct şi randomizaţi pentru
ramipril versus placebo.
Medicamentele antialdosteronice
Aldosteronul favorizează retenţia hidrosalină, depleţia de potasiu şi magneziu,
fibroza miocardică şi vasculară şi, de asemenea, creşterea tonusului simptatic. Cu
toate că inhibitorii enzimei de conversie reduc producţia de aldosteron, efectul
este limitat şi tranzitoriu, motiv pentru care asocierea medicaţiei antialdosteronice
apare justificată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Dovezile clinice în acest
sens provin din două mari studii. Studiul RALES apreciază beneficiul adăugării
de spironolactonă tratamentului standard al insuficienţei cardiace severe la
pacienţi cu fracţie de ejecţie mai mică sau egală cu 35%, demonstrând o reducere
semnificativă atât a mortalităţii globale, cât şi a celei cardiace. Aceasta a fost
atribuită atât scăderii risculului de agravare a insuficienţiei cardiace, cât şi a
MSC, reducerea de risc pentru aceasta fiind de 29%. Ulterior, studiul EPHESUS
demonstrează şi el că la pacienţi post-infarct miocardic cu deprimare a funcţiei
sistolice ventriculare, adăugarea în tratament de eplerenonă determină o reducere
semnificativă statistic atât a mortalităţii generale, cât şi, MSC.
Acizii graşi omega-3-polinesaturaţi

Beneficiul acestei clase terapeutice în prevenţia MSC a fost luat în considerare
pornind de la observaţiile unor studii epidemiologice conform cărora populaţiile
la care există un aport alimentar crescut de acizi graşi omega-3-polinesturaţi au o
prevalenţă relativ redusă a MSC. Ulterior, studiul GISSI-Prevezione demonstrează
că administrarea precoce post-infarct miocardic a unui compus conţinând acizi
graşi omega-3-polinesaturaţi înalt purificaţi este capabilă să reducă semnificativ
statistic atât mortalitatea generală, cât mai ales MSC, sugerând prin aceasta că
principalul efect este acela antiaritmic.
Mecanismul efectului antiaritmic al acizilor graşi omega-3-polinesaturaţi
este probabil legat de încorporarea lor la nivelul fosfolipidelor membranare,
modulând fluiditatea membranei celulare şi interacţionând cu anumite porţiuni
încărcate electric din structura unor canale ionice transmembranare. Numeroase
modele experimentale demonstrează efectul de stabilizare membranară prin
interferenţa cu funcţionarea canalului de Na+ voltaj-dependent şi prevenţia arit-
miilor induse de supraîncărcarea celulară cu Ca+2. Efectul hipolipemiant, anti-
inflamator şi antiagregant plachetar sunt, de asemenea, luate în discuţie ca o
componentă a mecansimului protectiv al acizilor graşi omega-3-polinesaturaţi.
Antiaritmicele din clasa I

În ciuda faptului că pot trata eficient variate tulburări de ritm, medicamentele
antiaritmice din clasa I cresc riscul de MSC atunci când sunt administrate pacien-
ţilor cu substrat ischemic sau insuficienţă cardiacă. Prima dovadă concludentă în
acest sens derivă din rezultatele studiului CAST (Cardiac Arrhythmia Supression
Trial) care demonstrează că supresia extrasistolelor ventriculare prin administrare
de antiaritmice din clasa Ic (flecainidă sau encainidă) la pacienţii postinfarct
miocardic este însoţită de o creştere semnificativă statistic a mortalităţii generale.
Ulterior, studiul CASH (Cardiac Arrest Study of Hamburg) demonstrează un
exces de mortalitate la supravieţuitorii unui stop cardiac trataţi cu propafenonă,
comparativ cu cei la care s-a implantat un ICD. Toate decesele în grupul cu pro-
pafenonă au fost prin MSC, plauzibil de cauză aritmică. Constatările referitoare
la creşterea mortalităţii totale şi a MSC în aceste studii sunt concordante cu
cele care susţin creşterea mortalităţii atunci când medicamentele antiaritmice din
clasa Ia sunt folosite pentru tratarea fibrilaţiei atriale şi a aritmiilor ventriculare
după infarctul miocardic.
Este discutabil în ce măsură administrarea medicamentelor antiaritmice din
clasa I ar putea aduce beneficii pacienţilor cu aritmii ventriculare sau supraven-
triculare care au implantat un defibrilator şi sunt intoleranţi la amiodaronă.
Teoretic, defibrilatorul ar putea să confere potecţie faţă de proaritmia potenţial
letală indusă de drog, rămânând de luat în discuţie doar efectul inotrop negativ
al medicaţiei. Pe de altă parte însă, o asemenea supoziţie nu a fost demonstrată
de studii clinice cu un design adecvat, iar posibilitatea teoretică ca aritmiile
declanşate sub tratament cu antiaritmice din clasa I să fie mai stabile şi greu de
convertit este şi ea de luat în discuţie.
Antiaritmicele „pure“ din clasa III

Eşecul prevenţiei MSC prin folosirea medicamentelor antiaritmice din clasa
I la pacienţii cu alterare de substrat cardiac a mutat interesul tratamentului
antiaritmic farmacologic în-spre medicamentele antiaritmice din clasa III,
optimismul în această direcţie fiind sugerat pe de-o parte de lipsa efectului ino-
trop negativ, iar pe de altă parte, experienţa pozitivă cu amiodaronă. Două medi-
camente antaritmice, d-sotalolul şi dofetilide, ambele blocând componenta rapi-
dă a curentului potasic de rectificare întârziată, au fost studiate la pacienţi cu
insuficienţă cardiacă asociată cu reducerea funcţiei sistolice ventriculare.
Studiul SWORD (Survival with Oral d-Sotalol) a examinat efectul tratamen-
tului profilactic cu d-sotalol la pacienţii postinfarct miocardic, cu insuficienţă
cardiacă clasa II sau III şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng <40%. Deşi
spre deosebire de studiul CAST, SWORD nu a fost un studiu adresat supresiei
extrasistolelor ventriculare postinfarct, rezultatele au fost în egală măsură dezamă-
gitoare, tratamentul cu d-sotalol fiind asociat cu o creştere semnificativă statistic,
atât a mortalităţii generale, cât şi a MSC comparativ cu placebo. Aşa cum se
aştepta, tratamentul cu d-sotalol nu a fost asociat cu agravarea simptomelor
de insuficienţă cardiacă, analizele de subgrup sugerând, însă, două observaţii
oarecum neaşteptate. Prima este aceea că d-sotalolul a crescut mortalitatea predo-
minant în grupul pacienţilor cu fracţie de ejecţie între 30-40%, comparativ cu cei
sub 30%, raţiunea acestei constatări rămânând neexplicată. Pe de altă parte, deşi
sub tratament cu d-sotalol, MSC este plauzibil să apară prin torsada vârfurilor,
acest lucru a fost dificil de demonstrat, constatându-se o rată scăzută de torsada
vârfurilor nonfatală (~1%) fără posibilitatea corelării dintre riscul de mortalitate
şi o serie de markeri ai riscului pentru această aritmie (alungirea intervalului QT,
frecvenţa cardiacă de bază, potasiul seric). Toate acestea ridică posibilitatea ca

un alt mecanism proaritmic să fie responsabil de excesul de MSC sub tratament
cu d-sotalol.
Studiul DIAMOND-CHF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality
on Dofetilide in Congestive Heart Failure) a demonstrat că dofetilide a fost mai
eficientă decât placebo în restaurarea şi menţinerea ritmului sinusal la pacienţii
cu fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă în clasă funcţională III-IV şi fracţie de
ejecţie a ventriculului stâng sub 35%. Mortalitatea totală şi apariţia de aritmii
ventriculare cu risc vital nu au fost statistic diferite în grupul cu dofetilide faţă de
cel placebo. Pe de altă parte însă, 3% din pacienţii trataţi cu dofetilide au dezvoltat
torsada vârfurilor, aproximativ 75% dintre acestea apărând în primele trei zile de
tratament, două episoade fiind fatale. Insuficienţa cardiacă severă şi reducerea
clearence-ului de creatinină au fost identificate ca şi factori de risc pentru tor-
sada vârfurilor. Deşi notabilă, incidenţa torsadei vârfurilor sub tratamentul cu
dofetilide a fost insuficientă pentru a altera statistic analiza mortalităţii.
În concluzie, chiar dacă antiaritmicele „pure“ din clasa III nu par să agraveze
simptomele insuficienţei cardiace şi pot trata eficient aritmii supraventriculare
asociate, creşterea mortalităţii sub tratament cu d-sotalol şi situaţiile în care
decesul aritmic este clar corelat cu apariţia torsadei vârfurilor în cazul dofetilide,
impune o reticenţă majoră în folosirea acestor droguri la pacienţii cu substrat
cardiac.
Amiodarona
Amiodarona reprezintă un medicament absolut particular în prevenţia MSC
prin bogăţia efectelor sale electrofiziologice şi nonelectrofiziologice, ceea ce
îi conferă o eficacitate antiaritmică deosebită asociată cu un risc proaritmic
redus, dar şi redutabile efecte adverse extracardiace. În acest context, discutarea
dovezilor existente, cu rezultate adesea controversate, în ce priveşte rolul amio-
daronei în prevenţia MSC, are un rol extrem de important.
Principalul efect electrofiziologic al amiodaronei, care determină încluderea
ei în clasa III de medicamente antiaritmice, îl reprezintă acela de prelungire a
duratei repolarizării şi implicit a perioadei refractare, prin interferenţa cu variaţi
curenţi de potasiu implicaţi în repolarizarea miocardică. În afara acestui efect
însă, amiodarona are şi efecte care caracterizează clasele I, II şi IV de antiaritmice,
determinând o blocare de tip use-dependence a curentului rapid de sodiu ca şi o
blocare a curentului lent de calciu.
Efectul antiadrenergic al amiodaronei este distinct de cel obţinut prin beta-
blocante, faţă de care este noncompetitiv şi aditiv. Acest lucru este susţinut de
mai multe observaţii clinice. Astfel, sumarizarea rezultatelor studiilor EMIAT

şi CAMIAT demonstrează o reducere semnificativă statistic a morţii aritmice şi
stopului cardiac resuscitat între pacienţii trataţi cu asocierea amiodaronă şi beta-
blocant, faţă de amiodaronă singură. Acest efect nu a putut fi explicat doar pe
baza interacţiunii cu frecvenţa cardiacă, sugerând posibilitatea unui sinergism
farmacologic. Pe de altă parte însă, o analiză de subgrup a studiului GESICA
demonstrează că beneficiul amiodaronei asupra mortalităţii este asociat cu
frecvenţa cardiacă: la subiecţii cu frecvenţa cardiacă >90/min, mortalitatea a fost
de 38% în grupul tratat cu amiodaronă versus 64% în grupul control, în timp ce
la subiecţii cu o frecvenţă cardiacă <90/min, tratamentul cu amiodaronă nu s-a
asociat cu o reducere a mortalităţii faţă de grupul placebo.
Dintre efectele extracardiace implicate în beneficiul amiodaronei sunt men-
ţionate cel antiischemic legat probabil de acţiunea slabă vasodilatatoare şi inter-
ferenţa la nivel celular cu efectele hormonilor tiroidieni, realizând un efect
electrofiziologic asemănător cu cel al hipotiroidismului clinic. Importanţa acestui
din urmă efect este sugerată şi de lipsa de eficacitate a dronedaronei, un medi-
cament similar amiodaronei în ce priveşte efectul pe canalele ionice, dar lipsit
de interferenţa cu hormonii tiroidieni, în studiile referitoare la prevenţia MSC la
pacienţii cu substrat cardiac.
Un alt efect benefic al amiodaronei este legat interacţiunea favorabilă cu
funcţia sistolică ventriculară. Din punct de vedere teoretic, efectul inotrop nega-
tiv legat de acţiunea antiadrenergică şi de blocarea curentului lent de calciu, este
puternic contrabalansat de prelungirea duratei repolarizării care va permite un
influx mai important de calciu prin prelungirea duratei platoului potenţialului de
acţiune. Hipotensiunea observată după injectarea intravenoasă rapidă a amioda-
ronei pare a fi legată mai degrabă de efectul dilatator al solventului (polysorbat
80) existent în preparatul folosit, decât de depresia contractilităţii miocardice. Din
punct de vedere clinic, în studiul STAT-CHF, administrarea orală a amiodaronei
a fost însoţită de o modestă, dar semnificativă ameliorare a fracţiei de ejecţie a
ventriculului stâng, apărând după primele 6 luni de tratament şi menţinându-se la
interval de 2 ani. Semnificaţia clinică a acesteia este greu de precizat, atât timp cât
ea nu a fost însoţită de ameliorarea statusului funcţional şi reducerea spitalizărilor
pentru insuficienţă cardiacă. În contrast, studiul GESICA nu observă nici un efect
asupra fracţiei de ejecţie, urmărirea grupului tratat cu amiodaronă înregistrând,
însă, mai puţine spitalizări pentru decompensarea insuficienţei cardiace.
Eficacitatea antiaritmică a amiodaronei este, pe de altă parte, dublată de
numeroase efecte adverse extracardiace, îndeosebi tiroidiene, pulmonare sau
neurologice, determinând o rată mare de întrerupere a tratamentului. Majoritatea
acestor efecte adverse sunt dependente de doză, fiind considerabil mai reduse
la dozele mici (<200 mg/zi), care însă sunt mai puţin eficiente în prevenţia
morţii subite. Astfel în studiul CAMIAT, rata de întrerupere a tratamentului în
braţul cu amiodaronă (36%) a fost de aproape trei ori mai mare faţă de grupul
placebo (13%), în timp ce o metaanaliză a tratamentului cu doze relativ mici de
amiodaronă (<400 mg/zi) demonstrează o întrerupere a tratamentului în proporţie
de 23% comparativ cu grupul placebo.
Amiodarona este larg percepută ca un drog capabil să trateze eficient aritmiile
ventriculare ameninţătoare de viaţă. Pe de altă parte însă, dovezile în acest sens
sunt relativ slabe şi provenind în majoritate din studii observaţionale. Efectul
amiodaronei asupra aritmiilor ventriculare maligne apărute în timpul resuscitării
cardiovasculare a fost investigat de două studii cu un design relativ similar,
comparând administrarea intravenoasă a amiodaronei versus placebo, respectiv
versus lidocaină şi urmărind ca obiectiv supravieţuirea la internare. Rezultatele
asemănătoare, favorabile terapiei cu amiodaronă, au dus la includerea acesteia în
ghidurile de resuscitare ca medicament de elecţie în terapia acestor situaţii.
În ce priveşte rolul amiodaronei în profilaxia primară a MSC, deşi există
mai multe studii în acest sens, rezultatele nu sunt nici aici concludente (Tabelul
1). Studiile EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) şi
CAMIAT (Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial) evaluează efec-
tul profilaxiei primare cu doze mici (200 mg/zi) de amiodaronă, administrată
precoce post-infarct miocardic la pacienţi cu doi factori major de risc pentru
MSC: reducerea funcţiei sistolice ventriculare în studiul EMIAT şi prezenţa de
aritmii ventriculare nesusţinute în studiul CAMIAT. Deşi există o suprapunere
importantă între populaţia celor două studii, ele nu sunt absolut identice. Astfel,
aproximativ 40% din populaţia studiului EMIAT prezenta criteriile aritmice de
includere în CAMIAT (≥10 extrasistole ventriculare pe oră sau ≥1 tahicardie
ventriculară nesusţinută la monitorizare Holter pe 24 ore), în timp ce relativ
puţini dintre pacienţii studiului CAMIAT aveau o reducere a fracţiei de ejecţie
corespunzătoare criteriului de includere în studiul EMIAT (≤40%). Corespunzător,
folosirea inhibitorilor enzimei de conversie a fost substanţial mai redusă în
CAMIAT, în timp ce folosirea beta-blocantelor a fost similară în cele două studii.
Aşa cum era de aşteptat, rezultatele celor două studii sunt, de asemenea, în mare
măsură superpozabile. Profilaxia primară cu amiodaronă nu a avut efect asupra
mortalităţii totale şi aceleia prin insuficienţă cardiacă progresivă, reducând în
schimb cu aproximativ 35% mortalitatea de cauză aritmică. În ambele studii
s-a înregistrat o rată extrem de mică de efecte proaritmice şi, de asemnea, o rată
mare de întrerupere a tratamentului pentru efecte adverse, care însă nu au fost
ameninţătoare de viaţă.
Tabelul 1. Studii clinice randomizate cu amiodaronă pentru prevenţia primară a morţii subite
CAMIAT EMIAT STAT-CHF GESICA
Populaţia Post-infarct miocardic Post-infarct miocardic Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă
ţintă congestivă congestivă
Tratament Amiodaronă vs. Amiodaronă vs. Amiodaronă vs. Amiodaronă vs.
placebo placebo placebo placebo
Număr 1202 1486 674 516
pacienţi
Tipul aritmiei ≥10 ESV/oră sau - >10 ESV/oră -
≥1 pasă de TVNS
FE (%) - <40 <40 <35
Insuficienţă - - Simptomatică şi Simptomatică şi
cardiacă pe medicaţie pe medicaţie
congestivă
NYHA Nu s-a raportat; 50 60 70
II-III (%) 24% aveau
simptome ICC
NYHA - - <40 (combinat III 30
IV (%) + IV)
FE medie (%) Nu s-a raportat 30 25 20
IECA (%) 32 50 90 + 90
Beta-blocante 60 50 4 Nu s-a raportat
Rezultate Reducerea morţii Reducerea morţii arit- Nu influenţează rata Reducerea morta-
aritmice în gurpul mice în gurpul tratat; morţii subite sau lităţii în grupul tra-
tratat; nu influen- nu influenţează mortalitatea tat; fără diferenţe în
ţează mortalitatea mortalitatea totală rata morţii subite
totală
Rata morta- 10-12% în 2 ani 15% în 2 ani 30% în 2 ani 40% în grupul cu
lităţii totale amiodaronă vs. 55%
în grupul cu placebo
în 2 ani (RR 28%)
Rata morţii 3,3% în grupul cu 4% în grupul cu 15% în grupul cu 15-20% în 2 ani
subite amiodaronă vs. 6% amiodaronă vs. 10% amiodaronă vs. (fără diferenţă)
în grupul cu în grupul cu 19% în grupul cu
placebo (RR 48%) placebo (RR 35%) placebo (fără
diferenţă)
Comentarii Mai puţini pacienţi Aproximativ 40% pre Înbunătăţirea FE în Beneficiu de morta-
aveau ICC simpto- zentau tipurile de grupul cu amio- litate limitat la pa-
matică vs. EMIAT arimtie din CAMIAT daronă; tendinţă cienţii cu frecvenţă
de creştere a ratei cardiacă de bază
de supravieţuire >90; >60 % cardio-
în cardiomiopatia miopatie non-ische-
non-ischemică; mică (Chagas)
>70% cardiomio-
patie ischemică
Studiile STAT-CHF (Survival Trial of Amiodarone Therapy in Congestive

Heart Failure) şi GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencea
Cardiaca in Argentina) apreciază efectul amiodaronei asupra mortalităţii gene-
rale şi a celei subite la pacienţi cu insuficienţă cardiacă. Rezultatele diferite,
demonstrând absenţa beneficiului în studiul STAT-CHF comparativ cu reducerea

mortalităţii totale în studiul GESICA, derivă probabil din diferenţele de design şi
populaţie studiată. Pacienţii incluşi în studiul GESICA sunt destul de atipici pentru
populaţia cu insuficienţă cardiacă, având o rată foarte mare de cardiomiopatie
nonischemică, în timp ce >70% din populaţia studiului STAT-CHF aveau ca
substrat boala coronariană. Aceasta sugerează că beneficiul amiodaronei în
prevenţia MSC la pacienţii cu insuficienţă cardiacă ar putea fi dependent de
substrat, la populaţia studiului STAT-CHF incidenţa mare a evenimentelor ische-
mice fatale diminuând beneficiul relativ al amiodaronei.
Meta-analiza ATMA (Amiodarone Trials Meta Analysis) se bazează pe datele
provenind din opt studii post-infarct miocardic (inclusiv EMIAT si CAMIAT) şi
cinci studii cu insuficienţă cardiacă (inclusiv STAT-CHF şi GESICA); dintre cei
6553 pacienţi incluşi, 78% erau post-infarct miocardic şi 22% cu insuficienţă
cardiacă. Rezultatele aceastei meta-analize au demonstrat că amiodarona reduce
mortalitatea totală cu 13%, incidenţa aritmilor/MSC cu 29%, rezultatele nefiind
diferite la pacienţii cu infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă.
În fine, studiul SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
compară beneficiul amiodaronei faţă de placebo şi ICD în prevenţia primară a
MSC, adăugate terapiei maximale la pacienţi cu insuficienţă cardiacă de etio-
logie ischemică sau nonischemică cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng
<35%. Absenţa oricărui beneficiu faţă de placebo şi inferioritatea amiodaronei
faţă de ICD pune serios în discuţie beneficiul acestui drog în prevenţia primară
a MSC. Pe de altă parte, efectul neutru pe mortalitate, spre deosebire de celelate
medicamente antiaritmice, şi excelentul profil de siguranţă cardiovasculară indi-
că faptul că amiodarona poate fi administrată în siguranţă pentru tratamentul
aritmiilor atriale sau ventriculare la pacienţi cu alterarea substratului miocardic. În
plus, rezultatele studiului OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Cardio-
verter Defibrillator Patients) demonstrează superioritatea acestui medicament în
reducerea numărului de terapii la pacienţii cu ICD şi aritmii recurente.
Terapia ablativă
Terapia ablativă s-a impus în ultimele două decenii ca o tehnică care permite
tratarea eficientă a tahiaritmiilor prin lezarea unor componente ale substratului
aritmogen (focare de automatism, ramuri ale circuitului reintrant). Sursa de
energie cea mai frecvent folosită la ora actuală în terapia ablativă este curentul de
radiofrecvenţă, care realizează o leziune de tip termic, prin generarea de căldură
la interfaţa dintre electrodul de ablaţie şi ţesut. În anumite situaţii se impun,
însă, tot mai mult şi alte tehnologii ablative cum ar fi crioablaţia sau ablaţia cu
ultrasunete, chirurgia antiartimică fiind şi ea o alternativă la terapia ablativă la

anumite cazuri particulare.
Indicaţiile ablaţiei în prevenţia morţii subite sunt relativ limitate, ea adre-
sându-se acelor aritmii care prezintă risc vital şi apar pe un cord fără leziuni
structurale, putând fi rezolvate curativ prin această tehnică. Exemplul tipic
în acest sens îl constituie sindromul de preexcitaţie ventriculară cu perioadă
refractară scurtă a căii accesorii în conducere anterogradă (Figura 1). Prin ablaţie
pot fi tratate eficient şi anumite forme de tahicardie ventriculară pe cord indemn,
care, însă, sunt excepţional implicate direct în mecanismul morţii subite. Pe de
altă parte, numeroase forme de aritmii supraventriculare sau ventriculare, bine
tolerate hemodinamic în episodul acut, pot datorită caracterului lor persistent sau
incesant, să genereze tahicardiomiopatie, cu tot riscul aritmic ulterior legat de
această situaţie. Este acceptat că tratarea lor corectă poate preveni sau determina
o reversibilitate a insuficienţei cardiace.
Figura 1. Fibrilaţie atrială cu o conducere ventriculară rapidă pe o cale accesorie. Intervalul R-

R minim preexcitat este de 190 ms. Deteriorarea hemodinamică importantă impune conversia
electrică la ritm sinusal. Profilaxia MSC la acest pacient se face prin ablaţia căii accesorii.
În ce priveşte aritmiile ventriculare care apar pe un cord cu afectare structu-

rală, este discutabil dacă rezolvarea lor aparent eficientă prin proceduri ablative,
poate scuti de obligaţia implantării unui ICD conform indicaţiilor demonstrate
legate de aceste situaţii clinice. Este foarte posibil ca, datorită riscului aritmic
rezidual important, beneficiul ablaţiei să fie legat doar de reducerea numărului de
terapii aplicate de ICD. Posibilitatea ablaţiei eficiente a unor focare ventriculare
ale căror descărcări rapide să fie responsabile de generarea fibrilaţiei ventriculare

a fost, de asemenea, demonstrată, dar dincolo de caracterul spectaculos al proce-
durii, semnificaţia unei asemenea abordări în prevenţia morţii subite este necesar
să mai fie studiată.
Defibrilatorul implantabil
Defibrilatorul implantabil (ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator)
reprezintă progresul major al ultimelor două decenii în profilaxia MSC. Conce-
put şi implantat pentru prima dată de Michael Mirowski în anul 1980, ICD-ul a
cunoscut o dezvoltare spectaculoasă legată în primul rând de progresul tehnologic
(Figura 2). Primele ICD-uri erau de dimensiuni mari (160-190 cmc) şi grele (>200
g), necesitând din acest motiv implant abdominal, cu electrodul plasat la nivel
epicardic, prin toracotomie. Micşorarea considerabilă a dimensiunilor aparatului
a permis începând din anii ’90 implantul prepectoral, cu electrodul plasat trans-
venos la nivelul inimii, după o procedură practic identică cu implantul unui sti-
mulator cardiac (Figura 3). Corespunzător, mortalitatea perioperatorie a scăzut de
la 3% în epoca implantului abdominal la sub 1% la ora actuală.
Figura 2. Evoluţia dimensiunilor defibrilatoarelor implantabile din anul 1998 şi până în prezent a
însemnat o reducere a acestora cu 83%. În acelaşi timp funcţiile acestor aparate s-au perfecţionat
continuu.
Funcţionarea defibrilatoarelor implantabile permitea iniţial doar aplicarea de

şoc electric pentru conversia fibrilaţiei sau tahicardiei ventriculare (Figura 4). Ele
pot, însă, să îndeplinească şi funcţia de stimulator cardiac, realizând stimularea
uni- sau bicamerală, iar în ultimii ani, prin adăugarea posibilităţii de stimulare a
ventriculului stâng, au permis adăugarea unei noi terapii cu impact major asupra
morbi-mortalităţii în insuficienţa cardiacă, aceea de resincronizare ventriculară.
De asemenea, stimularea cardiacă după diverese protocoale poate fi folosită de
aparat pentru oprirea unor aritmii ventriculare, înainte de eventuala aplicare a
şocului electric (Figura 5).
Figura 3. Radiografia unui pacient având implantat un defibrilator cardiac bicameral. Se remarcă
sonda ventriculară având un electrod de defibrilare la nivel ventricular şi unul la nivelul venei
cave superioare/atriului drept.
Figura 4. Episod de fibrilaţie ventriculară oprit eficient de un defibrilator implantabil prin aplicare
de şoc electric.
Progresele recente în tehnologia ICD-urilor includ ameliorarea algoritmilor de

discriminare ai aritmiilor şi de stimulare anti-tahicardică, creşterea posibilităţii de
stocare a electrogramelor intracavitare în memoria aparatului, ameliorarea confi-
guraţiei undei de şoc sau posibilitatea interogării transtelefonice a aparatului.
Figura 5. Parametri de programare a terapiilor la un cardioverter defibrilator implantabil.
Defibrilatorul implantabil în prevenţia secundară a MSC

Demonstrat eficient în terminarea tahicardiei sau a fibrilaţiei ventriculare,
defibrilatorul implantabil a permis reducerea MSC asociată acestor aritmii, aşa
cum au demonstrat inţial câteva studii nerandomizate. Argumentarea pe baza
unor studii riguroase a beneficiului profilaxiei secundare prin implantarea ICD-
ului s-a făcut doar în perioada 1997-2000, odată cu publicarea rezultatelor a
trei studii comparând implantarea defibrilatorului cu tratamentul farmacologic la
pacienţi care au prezentat aritmii ventriculare sau stop cardiac resuscitat. Există,
însă, diferenţe între aceste studii, legate de includerea pacienţilor şi tratamentele
urmate (Tabelul 2). Astfel, studiul AVID (Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator)
este singurul care demonstrează un beneficiu semnificativ asupra mortalităţii, în
timp ce în studiile CASH (Cardiac Arrest Survival in Hamburg) şi CIDS (Cana-

dian Implantable Defibrillator Study) există doar o tendinţă nesemnificativă
statistic de reducere a mortalităţii. S-a considerat că aceste ultime două studii nu
au avut putere statistică suficientă pentru a detecta o diferenţă semnificativă de
mortalitate, dar pe de altă parte, ele au contribuit cel mai mult la numărul total
de decese datorită duratei mai lungi de urmărire.
Tabelul 2. Studii clinice randomizate cu ICD vs. medicaţie antiaritmică pentru prevenţia secundară
a morţii subite
AVID CIDS CASH
Populaţia ţintă TV/FV TV/FV FV
Tratament ICD vs. medicaţie ICD vs. amiodaronă ICD vs. amiodaronă
(amiodaronă / sotalol) vs. metoprolol
Nr. pacienţi 1016 659 349
Tipul aritmiei FV, TV cu sincopă sau FV, TV cu sincopă, TV FV necesitând
TV prost tolerată + >150 bătăi/min + FE defibrilare
FE <40% <35%, sincopă + TV
inductibilă
Fără ICC 42 Aproximativ 50 Aproximativ 27
NYHA II (%) 48 Aproximativ 38 57
NYHA III (%) 10 Aproximativ 10 16
(NYHA III + IV)
NYHA IV (%) Excluşi Aproximativ 10 Excluşi
(NYHA III + IV)
Revascularizare (%) 37 Aproximativ 30 Aproximativ 20
FE medie (%) 31-32 33-34 >45
IECA (%) Aproximativ 66 Nu s-a raportat Nu s-a raportat
Beta-blocante (%) Aproximativ 42% în grupul 54% în grupul cu ICD 1/3 randomizaţi pe
cu ICD vs. 17% în grupul vs. 23% în grupul cu metoprolol singur
cu medicaţie amiodaronă
Rezultate Supravieţuire mai bună Tendinţă la creşterea Supravieţuire mai
în grupul cu ICD supravieţuirii în grupul bună în grupul cu
cu ICD ICD
Rata mortalităţii totale 11% în grupul cu ICD vs. 8,3% în grupul cu ICD vs. 12,1% în grupul cu
18% în grupul cu medica- 10,2% în grupul cu ICD vs. 19,6% în
ţie pe un an (32% RR) amiodaronă pe un an grupul cu amiodaronă
(19,7% RR, P= 0,14) /metoprolol pe 2 ani
(37% RR)
Rata morţii subite 5% în grupul cu ICD vs. 3% în grupul cu ICD vs. 2% în grupul cu ICD
11% în grupul cu medi- 4,5% în grupul cu amio- vs. 11-12% în grupul
caţie (neajustat) daronă pe un an cu amiodaronă/
(32% RR, P= 0,09) metoprolol
Comentarii 96% din grupul cu medi- Mai puţini pacienţi aveau Braţul cu propafenonă
caţie au primit în mod ICC simptomatic a fost oprit în 1992
empiric amiodaronă; vs. AVID datorită excesului de
40-45% nu aveau mortalitate (morţi
simptome de insufi- subite)
cienţă cardiacă
O meta-analiză a celor trei studii demonstrează o reducere semnificativă cu

25% a mortalităţii totale la pacienţii cu implant de defibrilator comparativ cu
cei trataţi cu amiodaronă, aceasta fiind determinată în totalitate de o reducere cu
50% a MSC. Reducerea absolută de mortalitate a fost de 7% la 2 ani, aceasta
însemnând că a trebuit să fie trataţi 15 pacienţi pentru a preveni un deces. Este, de
asemnea, important că analiza de subgrup sugerează că anumiţi pacienţi care au
suferit un stop cardiac, cum ar fi cei >65 ani sau cu funcţie sistolică ventriculară
păstrată, nu prezintă un beneficiul semnificativ din implantarea defibrilatorului
cardiac. Aceasta ar putea sugera că, deşi implantarea defibrilatorului cardiac în
profilaxia secundară a morţii subite determină o reducere a mortalităţii, există
grupe de pacienţi la care terapiile mai puţin agresive ar putea fi şi ele adecvate,
din cauza unui prognostic global rezervat sau a comorbidităţilor importante.
Defibrilatorul implantabil în prevenţia primară a MSC

Rata de supravieţuire în cazul stopului cardiac suferit în afara spitalului este
extrem de redusă, principalul motiv al acestui fapt fiind inaccesibilitatea sau
timpul lung până la accesul la o defibrilare eficientă. Din acest motiv, prevenţia
sau cel puţin tratamentul rapid al primului episod de stop cardiac are o importanţă
deosebită, atenţia îndreptându-se în-spre identificarea pacienţilor cu risc mare de
moarte subită prin aritmii ventriculare maligne. O mare parte a acestor pacienţi
prezintă insuficienţă cardiacă cu funcţie ventriculară sistolică alterată, categorie
căreia i se adresează majoritatea studiilor de profilaxie primară cu defibrilatoare
implantabile.
Figura 6. Design-ul studiilor MADIT şi MUSTT.

Studiile MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial),

CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch) şi MUSTT (Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial) se adresează pacienţilor cu boală coronariană
şi alterarea funcţiei sistolice ventriculare, prezentând în afara fracţiei de ejecţie
scăzute încă un predictor de risc de moarte subită. Acesta a fost prezenţa de
tahicardie ventriculară neusţinută cu inductibilitate de tahicardie ventriculară în
cazul studiilor MADIT şi MUSTT (Figura 6), respectiv prezenţa de potenţiale ven-
triculare tardive în studiul CABG-Patch. În aceste studii, implantul de defibrilator
a fost comparat terapiei convenţionale, studiul MUSTT având şi un braţ de tera-
pie antiaritmică ghidată prin studiu electrofiziologic. Atât studiul MADIT, cât
şi MUSTT demonstrează superioritatea implantului de ICD, inclusiv faţă de tra-
tamentul medicamentos antiaritmic ghidat prin studiu electrofiziologic (Figura
7), în timp ce studiul CABG-Patch nu demonstrează un beneficiu semnificativ
al defibrilatorului implantabil faţă de terapia convenţională. Rezultatele acestei
discrepanţe nu sunt complet explicate, o posibilitate fiind legată de puterea pre-
dictivă diferită a criteriilor de risc pentru includerea în studiu. Astfel, este posibil
ca tahicardia ventriculară indusă la studiul electrofiziologic să fie un predictor
mult mai puternic al riscului de recurenţă aritmică, decât prezenţa potenţialelor
ventriculare tardive.
Figura 7. Rezultatele studiilor MADIT şi MUSTT.
Studiul MADIT II include, de asemenea, pacienţi cu boală coronariană, selectaţi

de această dată exclusiv pe baza criteriului fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng
<30% şi randomizaţi: ICD vs terapia convenţională. Implantarea profilactică a
ICD-ului reduce semnificativ statistic riscul de mortalitate generală, cu diver-
genţa curbelor de supravieţuire apărând relativ precoce, după primul an de trata-
ment. Importanţa substratului insuficienţei cardiace a fost evaluată de studiul

DEFINITE, care la pacienţi având cardiomiopatie nonischemică demonstrează
o puternică tendinţă de reducere a mortalităţii generale la pacienţii randomizaţi
pentru implantul de ICD versus terapia convenţională, la subgrupul de pacienţi
aflaţi în clasă funcţională III, reducerea de mortalitate fiind semnificativă statistic.
Cel mai mare studiu adresat profilaxiei primare a MSC prin defibrilatorul
implantabil rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT, înglobând 2521 de pacienţi
având cardiomiopatie dilatativă ischemică sau nonischemică, cu fracţie de ejecţie
<36%, randomizaţi pentru implantarea de ICD versus amiodaronă sau placebo,
adăugate terapiei maximale a insuficienţei cardiace. O reducere semnificativă a
mortalităţii totale a fost observată la grupul cu ICD, acest beneficiu fiind inde-
pendent de substratul cardiomiopatiei, ischemice sau nonischemice (Figura 9).
Figura 8. Design-ul şi rezultatele studiului MADIT II. Se observă că selecţia pacienţilor elimină
orice alt criteriu suplimentar în afara fracţiei de ejecţie.
În contrast cu majoritatea studiilor dovedind beneficiul ICD-ului, studiul

DINAMIT (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial) adresat pacienţilor
precoce postinfarct (6-40 de zile) şi având fracţie de ejecţie <36% demonstrează
doar o reducere a mortalităţii aritmice la pacienţii cu ICD, fără influenţe asupra
mortalităţii generale. Acest efect neutru asupra mortalităţii generale este legat
de o creştere neaşteptată a mortalităţii nonaritmice în grupul pacienţilor cu ICD.
Raţiunea acestui fenomen nu este clară, fiind probabil legată de faptul că, spre
deosebire de studiile anterioare, în DINAMIT implantarea ICD-ului s-a făcut
precoce postinfarct. Argumentul vine în concordanţă cu o observaţie legată de
studiul MADIT II conform căreia pacienţii la care implantarea ICD-ului s-a făcut
la mai puţin de 18 luni de la ultimul accident coronarian major, nu înregistrează

un beneficiu semnificativ asupra mortalităţii generale.
Figura 9. Rezultatele studiului SCD-HeFT.
Figura 10. Algoritm de decizie pentru indicaţia de implantare a defibrilatorului cardiac (după 4).
În concluzie, rezultatele studiilor de profilaxie primară şi secundară aduc

puternice argumente legate de beneficiul ICD-ului în profilaxia MSC la diferite
populaţii cu risc. Pe de altă parte, costurile legate de această terapie sunt mari
şi chiar în ţările dezvoltate există considerabile greutăţi în a translata rezultatele
acestor studii în practica medicală curentă. Selecţia corectă a pacienţilor plauzibil
să prezinte cel mai mare beneficiu în urma implantului de ICD rămâne încă
o problemă nerezolvată complet, în ciuda existenţei unor algoritmii de decizie
rezultaţi din stadiul actual al cunoştiinţelor în acestă direcţie (Figura 10).
Bibliografie selective
1. AIRE study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors
of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;
342:821-828.
2. Aliot E, De Chillou C, Sadoul N. Ventricular instability and sudden death in patients
with heart failure: lessons from clinical trials. Eur Heart J 2002; 4:D31-D42.
3. Amiodarone trials meta-analysis investigators. Effect of prophylactic amiodarone on
mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis
of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997; 350:1417-
1424.
4. Arora R, Frisch DR, Kadish AH. The role of implantable cardioverter-defibrillators
in primary and secondary prevention of sudden cardiac death. In: Antman EM, editor.
Cardiovascular Therapeutics. Philadeplhia: Saunders, 2007: 459-471.
5. AVID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable
defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. J Am Coll
Cardiol 1997; 34:1552-1559.
6. Bigger JT. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk
for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med
1997; 337:1569-1575.
7. Boutitie F, Boissel JP, Connolly SJ. Amiodarone interaction with beta-blockers: analyses
of the merged EMIAT and CAMIAT databases. Circulation 1999; 99:2268-2275.
8. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibri-
llator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
9. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the prevention of sudden
death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890.
10. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R et al. Randomised trial of outcome after myocardial
infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations.
Lancet 1997; 349:675-682.
11. Camm AJ, Janse MJ, Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur
Heart J 2000; 21:1232-1237.
12. CAST II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after
myocardial infarction. N Engl J Med 1992; 327:227-233.
13. CAST investigators. Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial
of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321:406-
412.
14. CIBIS II investigators. The cardiac insufficiency bisoprolol study II: a randomized trial.
Lancet 1999; 353:9-13.
15. Connolly SJ, Gent M, Roberts R et al. A ranomized trial of the implantable cardioverter
defibrillators against amiodarone. Circulation 2000; 101:1297-1302.
16. Connolly SJ, Dorian P, Roberts R et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone

plus beta-blockers od sotalol for prevention of shocks for implantable cardioverster
defibrillators: the OPTIC study. JAMA 2006; 295:165-171.
17. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation
1999; 100:2025-2034.
18. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in
severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344:493-498.
19. Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ et al. Mortality following ventricular arrhythmia
suppression by encainide, flecainide, and moricizine after myocardial infarction. The
original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). JAMA
1993; 270:2451-2455.
20. GISSI-Prevenzione investigators. Dietary supplementation with n-3-polyunsaturated
fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione
trial. Lancet 1999; 354:447-455.
21. Haissaguerre M, Shoda M, Jais P et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular
fibrillation. Circulation 2002; 106:962-967.
22. Held PH, Yusuf S. Effects of beta-blockers and calcium channel blockers in acute myo-
cardial infarction. Eur Heart J 1993; 14:F18-F25.
23. Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden
cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21(5):556-575.
24. Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated proarrhythmic
effects. Ann Intern Med 1994; 121:529-535.
25. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al. Randomized trial of prophylactic implantable
cardioverter defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;
351:2481-2488.
26. Julian DG, Camm AJ, Frangin G et al. Randomised trial of effect of amiodarone on
mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction:
EMIAT. Lancet 1997; 349:667-674.
27. Kadish AH, Dyer A, Daubert JC et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients
with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151-2158.
28. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen JE et al. A clinical trial of the angiotensin-
converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction
after myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676.
29. Kowey PR, Marinchak RA, Rials SJ et al. Pharmacologic and pharmacokinetic profile
of class III antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol 1997; 80:16G-23G.
30. Kuck KH, Cappato R, Siebels J et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug
therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest.
Circulation 2000; 102:748-754.
31. Leaf A. The electophysiological basis of the antiarrhythmic actions of polyunstaurated
fatty acids. Eur Heart J 2001; 3:D98-D105.
32. MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet
1999;353:2001-2007.
33. Moss AJ, Hall JE, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator
in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med
1996; 335:1933-1940.
34. Moss AJ, Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin
Invest 2005; 115:2018-2024.
35. Moss AJ, Zareba W, Hall JE et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients
with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-
883.
36. Naccarelli GV, Wolbrette DL, Patel HM et al. Amiodarone: clinical trials. Curr Opin
Cardiol 2000; 15:64-72.
37. Packer M, Bristow MR, Cohn NN et al. The effect of carvedilol on morbidity and
mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349-1355.
38. Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. A randomised study of prophylactic catheter
ablation in asymptomatic patients with the Wolf Parkinson Withe syndrome. N Engl J
Med 2003; 349:1803-1811.
39. Pitt B, Remme W, Zannad F. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients
with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;1309-
1321.
40. Pitt B, Zannad F, Remme W. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709-717.
41. Pratt CM, Camm AJ, Cooper W et al. Mortality in the Survival With oral D-sotalol
(SWORD) trial: why did patients die? Am J Cardiol 1998; 81:869-876.
42. Roden DM. Pharmcokinetics of amiodarone: implications for drug therapy. Am J
Cardiol 1993; 72:45F-50F.
43. Silva RM, Mont L, Nava S et al. Radiofrequency catheter ablation for arrhythmic storm
in patients with an implantable cardioverster defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol
2004; 27:271-975.
44. Singh BN, Fletcher RS, Fisher SG et al. Amiodarone in patients with congestive heart
failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995; 333:77-82.
45. Singh BN. Sotalol: current status and expanding indications. J Cardiovasc Pharmacol
Therapeut 1999; 4(1):49-65.
46. SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ven-
tricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:293-
302.
47. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part I). Pacing
Clin Electrophysiol 2001; 24:871-888.
48. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part II). Pacing
Clin Electrophysiol 2001; 24:1002-1022.
49. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in
acute myocardial infarction: an overview of results from randomized controlled trials.
JAMA 1993; 270:1589-1595.
50. Torp-Pederson C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. Dofetilide among patients with
congestive heart failure and left ventricular dysfunction. N Engl J Med 1999; 341:857-
911.
51. Von Schacky C, Harris WS. Cardiovascular benefits of omega-3 fatty acids. Cardiovasc
Res 2007; 73:310-315.
52. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H et al. Survival with oral d-sotalol in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction: rationale, design, and methods (the
SWORD trial). Am J Cardiol 1995; 75:1023-1027.
53. Wilber DJ, Zareba W, Hall JE et al. Time dependence of mortality risk and defibrillator
benefit after myocardial infarction. Circulation 2004; 109:1082-1084.
54. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana-
gement of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.
55. Zipes DP, Prystowsky EN, Heger JJ. Amiodarone: electrophysiologic actions, pharma-
cokinetics and clinical effects. J Am Coll Cardiol 1984; 3(4):1059-1071.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE DE URGENŢĂ
CARDIOMIOPATIA TAKOTSUBO ŞI CORDUL

NEUROGEN: DOUĂ CAPCANE DIAGNOSTICE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ
Raluca Jumătate, Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu
Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca“, Bucureşti
Introducere
Mecanisme etiopatogenice
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Modificările biologice
Ecografia cardiacă
Scintigrafia cardiacă
Coronarografia
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul diferenţial
Evoluţie. Complicaţii
Tratament
Forme particulare de sindrom Takotsubo
Introducere
În practica de fiecare zi ne întâlnim cu cazuri care, prin anumite particularităţi
clinice, biologice şi/sau paraclinice pot crea confuzii de diagnostic. Riscul pentru
o astfel de conduită este maxim în situaţii de urgenţă care impun o atitudine
terapeutică promptă. În astfel de situaţii, gradul crescut de oboseală şi numărul
mare de cazuri asemănătoare/identice care trec, de-a lungul timpului, prin faţa
medicului îi pot crea acestuia o periculoasă imagine de „deja vu“ care poate
induce o atitudine terapeutică greşită, cu consecinţe dramatice pentru pacient.
Pe de altă parte, experienţa acumulată în timp şi exerciţiul de a sesiza anumite
particularităţi care „nu se potrivesc“ cu aparentul diagndaostic pot permite
medicului să evite o astfel de conduită.
Cardiomiopatia Takotsubo sau sindromul Takotsubo (STT) este o astfel de
capcană. De la descrierea ei în anul 1990 de către Sato et al.1,26, această formă
de cardiomiopatie, care trebuie inclusă în diagnosticul diferenţial al insuficienţei
cardiace acute, se regăseşte în literatura de specialitate sub diverse denumiri:
• Stunning miocardic neurogen;
• Cardiomiopatia indusă de stres;
• Balonizarea apicală tranzitorie a ventriculului stâng;
• Cardiomiopatia „ampulară“;
• Sindromul “broken heart”.
232 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Toţi aceşti termeni sunt sinonimi şi descriu apariţia, în condiţii de stress emo-
ţional negativ extrem, a unei tulburări particulare de cinetică parietală a ven-
triculului stâng, care constă în hipokinezia sau chiar akinezia segmentelor apicale
cu hiperkinezia segmentelor bazale2,3. Deşi forma de prezentare clinică poate fi
dramatică această tulburare poate fi complet reversibilă. În 70-80% din cazuri,
STT se întâlneşte la femei, la vârste de peste 60 de ani. Sunt raportate cazuri
de STT în timpul unor traume fizice şi psihice masive, intervenţii chirurgicale,
dureri atroce, crize de astm, accidente vasculare cerebrale, crize epileptice, sind-
rom Guillan-Barre, feocromocitom, stări în care se produc descărcari masive de
catecolamine4,5.
Termenul de cardiomiopatie „Takotsubo“ a fost propus de autorii japonezi
datorită formei pe care o adoptă ventriculul stang în această afecţiune, tako-tsubo
fiind un vas utilizat pentru prinderea caracatiţelor, asemănător unei amfore, având
gura (partea superioară) foarte îngustă, în timp ce restul vasului este dilatat3,6.
Primele cazuri au fost raportate în Japonia, dar în ultimii doi ani tot mai multe
cazuri publicate provin de pe continentul european. Prevalenţa sindromului
rămâne necunoscută, ca de altfel şi completa cunoaştere a substratului acestei
cardiomiopatii. Elian et coll., în ianuarie 2006, constată într-o analiză efectuată
pe 638 de pacienţi cu indicaţie de angiografie „per primam“, o incidenţă a sind-
romului de balonizare apicală tranzitorie a VS de 2%, respectiv 6% pentru sexul
feminin7.
Cardiomiopatia Takotsubo se confundă cu o altă entitate, cordul neurogen,

ambele entităţi având o etiopatogenie comună. Cordul neurogen se referă însă
la leziunile microstructurale produse la nivelul miocardului în urma afectării
sistemului nervos central, cum ar fi, de exemplu accidentele vasculare cerebrale.
Este cunoscut de mai multă vreme, faptul, că la cel puţin 6% dintre pacienţii
decedaţi în urma unor astfel de accidente cauza decesului a fost urmarea unei
complicaţii cardiace fatale1.
Mecanisme etiopatogenice
În controlul autonom al inimii sunt implicaţi mezencefalul, talamusul, hipo-
talamusul posterior, nucleul tractului solitar şi cortexul insular. Astfel, ocluzia
experimentală a arterei cerebrale medii produce modificări neurochimice în zonele
adiacente infarctului cerebral astfel realizat, respectiv la nivelul cotexului insular
şi în amigdala ipsilaterală. Expresia directă a acestor modificări este creşterea
concentraţiei unor neurohormoni precum neuropeptidul Y, leucin-enkefalina,
dinorfina, tirozinhidrolaza şi neurotensina (neurohormoni care ating nivele maxi-
me între a treia şi a cincea zi post ocluzie după care revin la valori normale
către a zecea zi1. Tirozinhidrolaza este importantă în sinteza de catecolamine,
iar neuropeptidul Y modulează producţia corticală de norepinefrină şi creşte

efectele postsinaptice ale acesteia. Drept urmare, afectarea sistemului nervos
central induce, între altele, şi o hiperactivitate simpatică care se poate exprima
la nivel cardiac. În condiţii normale stimularea betaadrenergica cardiacă duce
la creşterea concentratiei intracelulare de adenozin-monofosfat-ciclic (AMPc)
care determină, la rândul său, deschiderea canalelor sarcolemale de calciu. Se
produce, în acest fel, un influx intracitoplasmatic de calciu, fapt care se va traduce
în contracţie miocardică prin promovarea interactiunii filamentelor de actină
şi miozină. În stimulare betaadrenergica excesivă, aşa cum se poate întîmpla
într-un accident vascular cerebral, canalele de calciu nu se mai închid, influxul
de calciu devine excesiv, iar celula miocardică rămâne în stare de contracţie până
la epuizarea rezervelor energetice şi moarte celulară. “Stunning”-ul miocardic
neurogen rezultat, reprezintă deci, o disfuncţie de pompă acută, de scurtă durată,
o formă de miocard ischemic viabil ce determină tulburare de contractilitate
majoră, respectiv diskinezie, în condiţii de flux coronarian normal8,9.
Înţelegând acest mecanism, este uşor de înteles, de asemenea, de ce leziunea
tipic descrisă în cazul toxicităţii catecolaminelor este necroza în benzi de contrac-
ţie, diferită de necroza de coagulare, produsă în infarctul acut miocardic1. Totuşi,
deşi teoria acţiunii citotoxice miocardice a excesului de catecolamine este cea
mai acceptată circulaţia coronariană poate fi implicată în unele cazuri de sindrom
Takotsubo. Astfel, există studii care au raportat apariţia acestei entităţi în urma
spasmului coronarian indus prin administrare fie de ergonovină, fie de acetil-
colină, fie de nicorandil10.
Pe de altă parte, studii care au utilizat tomografia computerizată cu emisie de
pozitroni (SPECT) cu 67Ga şi 123I-MIBG (metaiodobenziguanidina), au infir-
mat prezenţa unui substrat inflamator în faza acută a bolii9,10.
Intresantă ni s-a părut raportarea unui caz de insuficienţă cardiacă acută în
context de cardiomiopatie Takotsubo la un pacient în criză severă de astm bronşic
după autoadministrare excesivă de simpatomimetice11.
În ceea ce priveşte sindromul takotsubo, cercetările serologice efectuate
pentru diferiţi agenţi virali cu tropism miocardic, Mycolpasme şi Chlamydia
pneumoniae, nu au susţinut implicarea virală în etiopatogenia sindromului1.
Diagnosticul clinic şi paraclinic

Elementul cel mai sugestiv pentru cardiomiopatie Takotsubo îl reprezintă
apariţia unui tablou de insuficienţă cardiacă acută în context de stres emoţional
negativ. Capcana diagnostică „întinsă“ de această maladie constă în faptul
că, deseori, simptomatologia şi (aşa cum se va vedea mai jos), aspectul trasee-
lor electrocardiografice mimează un sindrom coronarian. Pacienţii acuză du-
rere toracică anterioară (66%), dispnee de repaus (16%), şi/sau palpitaţii cu ritm
rapid1. Sunt citate cazuri debutate cu tablou de şoc cardiogen (4%), sau chiar
moarte subită, probabil datorită tulburărilor maligne de ritm12.
Examenul clinic este nespecific, pacienţii prezintă frecvent tegumente palide,
diaforeză, dispnee de repaus, tahipnee.
Cordul neurogen apare în accidente vasculare ischemice şi hemoragice, me-
ningite, epilepsie, tumori şi traumatisme intracraniene, boli ce au simptomatolo-
gie clară. Dar, foarte des, simptomatologia este săracă, putând fi recunoscut prin
asocierea modificărilor electrocardiografice şi/sau modificări ale profilului enzi-
melor revelatoare de necroză miocardică1.
Modificările electrocardiografice evoluează în trei stadii:

- faza acută (primele câteva ore): supradenivelare de segment ST asociată
cu interval QT uşor mai scurt (cea mai frecventă modificare – 86%- des-
crisă în studii)1
- faza subacută (ore-zile): apare prelungirea intervalului QT (prin unde T
largi, negative sau bifazice de tip +/-; poate apare unda U)
- faza de recuperare ( zile-săptămâni): care undele T continuă să fie negative
dar intervalul QT se micşorează.
Alte modificări EKG ce pot fi asociate sunt:
- modificări ale fazei de repolarizare, determinate de leziuni focale mio-
cardice, produse de stimularea excesivă simpatică şi exprimată prin unde
T înalte, pozitive (eflux mare de ioni de potasiu);
- influxul continuu de calciu influenţează, de asemena, repolarizarea, astfel,
pot apare unde T largi, pozitive;
- în cazurile cu leziuni severe miocardice apar unde Q, persistente, în spe-
cial în teritoriul unde a fost prezentă şi supradenivelarea de segment
ST1.
Un indiciu al prezenţei acestui sindrom, la o primă etapă de diagnostic, este
nerespectarea unui anumit teritoriu coronarian. Supradenivelarea de segment ST
este frecvent prezentă în derivaţiile DI, DII, aVF şi V2-V6, sugestive pentru o
ocluzie a arterei interventriculare anterioare. Supradenivelarea de segment ST în
DII, aVF împreună cu supradenivelarea de segment ST în derivaţiile DI, V2-V6,
pun însă sub semnul întrebării diagnosticul de infarct miocardic acut. Această
asociere, rar întâlnită, este totuşi posibilă în cazul ocluziei proximale a unei
artere descendente anterioare cu traseu lung, care trece dincolo de apex, irigând
şi peretele inferior al ventriculului stâng. În aceste condiţii un infarct miocardic
acut anterolateral cu supradenivelare de segment ST ar trebui „confirmat“ şi de
derivaţia aVL, ceea ce nu se întâmplă, de obicei, în cardiomiopatia takotsubo.
Diagnosticul devine o provocare şi mai mare, în lumina ultimelor cercetări
publicate. Ibanez et coll au studiat 11 pacienţi cu suspiciune clinică de infarct
miocardic acut, artere coronare normale, disfuncţie sistolică tranzitorie „Tako-
tsubo-like“ a pereţilor de ventricul stîng şi au constatat că, în majoritatea

cazurilor, artera descendentă anterioară are un traseu lung, ce trece de apex,
irigând şi peretele inferior al ventriculului. Comparând rezultatele cu cele
obţinute din studierea a 22 pacienţi cu infarct miocardic acut anterior datorat
ocluziei arterei descendente anterioare, arteră lungă, ce depăşeşte apexul, au
constatat că aspectul ventriculografiei în ambele situaţii este identic. Astfel,
urmărirea ecocardiografică cu dispariţia tulburării de cinetică şi normalizarea
fracţiei de ejecţie a ventricului stâng în decurs de zile-săptămâni, respectiv, ana-
liza dinamicii enzimelor de necroză miocardică şi, când este posibil biopsia endo-
miocardică, vor definitiva diagnosticul13.
În 1979 Goldstein, analizând 150 de înregistrări EKG la pacienţi cu accident
vascular cerebral, a descris modificări anormale electrocardiografice în 92% din
cazuri, respectiv: 45% cu interval QT prelungit, 35% cu modificări ischemice şi
28% cu undă U prezentă1.
Stimularea simpatică duce la apariţia tulburărilor de ritm. Este demonstrată
implicarea cortexului insular drept şi a hipotalamusului în caz de leziune, în
activarea sistemului nervos autonom simpatic şi parasimpatic. Nomis et coll. rela-
tează o incidenţă de 75% a aritmiilor în timpul fazei acute a accidentelor vasculare
cerebrale. Pacienţii cu implicarea emisferei cerebrale drepte sunt mai predispuşi
să dezvolte tulburări de ritm, decât cei cu afectare a maduvii spinării1.
Prezentăm în continuare câteva date rezultate în urma studierii cazuisticii de
„cord neurogen“ pe care am identificat-o la pacienţi internaţi în Spitalul Clinic
de Urgenţă Bucureşti. Am analizat aspectul electrocardiografic, în momentul pre-
zentării la camera de gardă, a 64 de pacienţi cu accident vascular cerebral hemo-
ragic debutat între 24 de ore şi 7 zile anterior internării .
Examenul de laborator a exclus eventuale dezechilibre electrolitice, variaţii
ale pH-ului, PaO2 ce puteau influenţa aspectul electrocardiografic. Modificarile
ECG au fost corelate cu durata de la debutul simptomatologiei, cu teritoriul vas-
cular implicat, gradul de afectare cerebrală (examen tomografic) şi cu evoluţia
ulterioară a pacienţilor.
Modificările de segment ST au fost intâlnite la 38 de pacienţi:
• 22 (34,37%) au avut supradenivelare de segment ST. La 14 pacienţi în
supradenivelarea a fost identificată în derivaţiile precordiale V1-V3,
mimând un infarct miocardic acut clasa Topol 2; la 2 pacienţi supradeni-
velarea a apărut în derivaţiile V1-V6 – aspect sugestiv pentru infarct clasa
Topol 1; la 5 pacienţi supradenivelarea de segment ST a fost surprinsă în
drivaţiile DII, DIII, aVF + aspect de infarct clasaTopol 4;
• doi pacienţi au prezentat unda Q în teritoriul V1-V3 asociată supradeni-
velării de segment ST. Ambii pacienţi erau în coma Glasgow <8 la inter-
nare: 1 pacient a asociat supradenivelarea de segment ST în DI, DII, DIII,
AvL, V2-V6.
Figura 1. ECG 1 - Pacienta LO. Accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de seg-
ment ST în derivaţiile DI, DII, DIII, V4-V6.
Figura 2. ECG 2 - Pacient CM, accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de segment
ST în derivaţiile V2 - V6.
• 14 pacienţi au avut subdenivelare de segment ST (segmentul ST a fost

considerat subdenivelat şi la pacieţtii cu modificări de HVS, respectiv
subdenivelare de segment St >1 mm).
Figura 3. ECG 3 - Pacient SI, accident vascular cerebral hemoragic. Subdenivelare de segment
ST , oblic descendenta, ~2 mm în derivaţiile V5-V6.
• doi pacienţi au avut modificări combinate ale segmentului ST;

• De notat asocierea undelor T pozitive, ascuţite, înalte, la 13 pacienţi, în
acelaşi teritoriu în care a fost prezentă şi supradenivelarea de segment ST,
în special în derivaţiile V1-V3.
Figura 4. ECG 4 - Pacient OI. Accident vascular cerebral hemoragic. Unde T pozitive, înalte,
ascuţite în derivaţiile precordiale.
Aritmiile ventriculare (extrasistole ventriculare îndeosebi) au fost regăsite

la 5% dintre pacienţi, fără să se fie constatate aritmii maligne. Unda U a fost
prezentă la 20 de pacienţi (31,3%), 25 de pacienţi având intervalul QT prelungit
>440 msec (39%);
Dintre pacienţii prezentaţi cu coma Glasgow <8 (41 de pacienţi), 20 au avut
ECG patologic (48,8%), 7 cu supradenivelare de segment ST şi 1 pacient cu
unda Q.
Au fost 25 de decese, dintre care 10 pacienţi au avut QT >440 msec, 2 cu

aritmii ventriculare prezente şi 10 pacienţi cu supradenivelare de segment ST.
Dintre aceştia 7 aveau stare de constienţă alterată cu coma Glasow <8.
Ca şi localizare ECG a supradenivelării de segment ST a predominat modi-
ficarea segmentului ST în V1-V3, asociată de cele mai multe ori şi cu unde T
ascuţite, pozitive în acelaşi teritoriu.
Astfel, accidentul vascular cerebral hemoragic a fost asociat cu:

1. Modificări ECG similare aspectului de infarct miocardic acut anteroseptal:
supradenivelare de segment ST în derivaţiile V1-V3 (14 pacienţi, 21,9%).
Opt dintre aceştia aveau hemoragie de nuclei bazali;
2. Modificări ECG similare infarctului miocardic inferior: supradenivelare
de segment ST în D2, D3 (5 pacienţi);
3. Subdenivelarea de segment ST (14 pacienţi, 21,9%), pacienţi cu hemoragie
în special în teritoriul parietotemporal;
4. Aritmii supraventriculare (10 pacienţi, 15,6%);
5. Tulburări cronotrope intraventriculare şi atrioventriculare (15 pacienţi,
23,43%)
6. Unda U (20 de pacienţi, 31,2%).
În concluzie, accidentul vascular cerebral hemoragic poate mima aspectul

electrocardiografic al infarctului acut miocardic. Confuzia diagnostică poate
conduce, în aceste condiţii, la o atitudine terapeutică (spre exemplu adminis-
trare de trombolitice sau anticoagulante) cu consecinţe catastrofale pentru
pacient.
Modificările biologice
Enzimele de necroză miocardică, creatinkinaza şi izoenzima ei MB, au dina-
mică normală sau uşor ascendentă, dar fără a atinge valorile din infarctul miocardic
acut. Caracteristic, vârful de CK este semnificativ mai tardiv decît în infarctul
de miocard, respectiv la mai mult de 25 de ore de la debutul simptomatologiei.
Aceste valori se normalizează la aproximativ 7 zile1. Alte modificări biologice
ce se pot întâlni sunt: leucocitoză uşoară la debut (>8000/microL), un nivel seric
ridicat al citokinelor proinflamatorii, un nivel seric de noradrenalină ridicat, în
special la prima determinare. BNP (brain natriuretic peptide) a avut valori cres-
cute în unele studii, în special în faza acută. Valoarea ridicată a BNP-ului poate
fi considerată un marker de prognostic negativ în insuficienţa cardiacă, dar în
cardiomiopatia takotsubo prognosticul afecţiunii este totuşi, bun13,14.
Observaţii ale profilului enzmatic la pacienţii cu accidente vasculare au arătat

creşteri ale AST (aspartat-transaminaza) şi/sau ale LDH (lacticdehidrogeaza).
Patruzeci de procente din pacienţii cu hemoragie subarahnodiană au AST cres-
cută. Creatinfosfokinaza totală (CPK) creşte în 44% din cazuri dar izoenzima
cardiac-specifică CKMB a fost găsită cu nivele ridicate într-un singur studiu. O
corelaţie importantă a fost demonstrată între nivelul crescut de CKMB şi modi-
ficările electrocardiografice, respectiv aritmiile cardiace după un accident vas-
cular cerebral. În contrast cu infarctul miocardic acut, în accidentul vascular
cerebral CKMB creşte lent, atinge un peak la aproximativ patru zile după debut
(valoarea medie în prima zi ~16 UI faţă de ~36 UI în a patra zi de la debut)
fapt care poate fi explicat prin necroza minimă graduală (low-grade necrosis)1.
Valorile se normalizează în două săptămâni. În legatură cu troponina-I nu sunt
suficiente date publicate.
Ecografia cardiacă
Aspectul ecocardiografic caracteristic pentru cardiomiopatia takotsubo este
asocierea dintre akinezia sau diskinezia segmentelor medii si apicale şi hiper-
kinezia segmentelor bazale ale pereţilor ventriculului stîng, modificări care
conduc la obstrucţia dinamică sistolică tranzitorie a cavităţii medioventriculare.
Ventriculul stâng se subdivide astfel, în două cavităţi funcţional diferite, o ca-
meră bazală şi o cameră apicală, cea din urmă, cu marcată creştere a tensiunii
parietale şi a presiunii intracavitare în interiorul ei. Această modificare hemo-
dinamică, în combinaţie cu nivelul circulant de catecolamine, conduce la ische-
mie subendocardică difuză, nespecifică unui teritoriu coronarian. Umplerea vole-
mică/antagonizarea simpatică normalizează gradientul interventricular şi refac
contractilitatea distală a ventriculului stâng. Ostrucţia dinamică dispare înaintea
dispariţiei tulburării de cinetică1,6,7.
Generarea gradientului dinamic intraventricular joacă un rol important în
apariţia balonizării apicale a ventriculuilui stâng, iar dispariţia lui restabileşte
funcţia sistolică15-17,24. La unii pacienţi, balonizarea apicală tranzitorie este dată
de instalarea bruscă a obstrucţiei dinamice în tractul de ejecţie, obstrucţie ce
precede şi poate fi cauza ischemiei acute miocardice. Astfel, are loc creşterea
presiunii în camera apicală cu reducerea perfuziei miocardice în acest teritoriu,
ce conduce la tulburări de cinetică segmentară, a/diskinezie. Administrarea dobu-
taminei duce la apariţia obstrucţiei dinamice în tractul de ejecţie al ventriculului
stîng la unii indivizi cu cord normal iar ecografia de stress cu dobutamină efec-
tuată după normalizarea aspectului ecografic la pacienţii cu cardiomiopatia tako-
tsubo, a provocat un gradient intracavitar, la nivelul 1/3 medii a ventriculului
stâng. Modificările regionale miocardice constatate au aspect tipic de stunning
miocardic5,7,13,14. Pacienţii cu Takotsubo, femeile în special, pot avea o geometrie
a ventriculului stâng care să predispună la obstrucţia dinamică subaortică: sept

interventricular cu aspect sigmoid, tract de ejecţie al VS scurt, volum redus al
VS, şi care în condiţii de stimulare catecoalminică şi hipovolemie să fie mani-
fest. Extrem de specific acestui sindrom, modificările cineticii parietale ale ven-
triculului stâng sunt tranzitorii, cu normalizarea de obicei în a 18-a zi de evoluţie
(limite între 3 şi 50 zile).
Implicarea ventriculului drept a fost descrisă în 26% din cazuri. Segmentul
apicolateral este implicat în 89% din cazuri iar segmentele anterolateral şi seg-
mentul inferior, fiecare cu un procent de 67%18. Implicarea ventriculului drept
asociază, se pare, o disfuncţie sistolică mai importantă a ventriculului stâng.
Tulburarea de cinetică segmentară a pereţilor ventriculului stâng a mai fost
descrisă frecvent în miocardite, spasm coronarian prelungit, feocromocitom si
hemoragie subarahnoidiană.
Scintigrafia cardiacă
Date recente au venit din analiza concomitentă cu Talliu 201 şi tomografia
computerizată cu emisie de pozitroni (SPECT), utilizând acid pentadecanoic
marcat cu iod-123 (I-BMIPP), ce au demonstrat un defect în metabolizarea acizilor
graşi în zonele miocardice cu defect de perfuzie. Kurisu et coll demonstrează într-
un studiu efectuat pe 14 pacienţi cu cardiomiopatie Takotsubo, că defectul este
mai sever (în comparaţie cu defectul de perfuzie mocardică) în zonele akinetice
apicale8-10.
Coronarografia
În toate cazurile raportate în literatură, coronarografia a fost efectuată de
urgenţă, dat fiind înalta suspiciune de sindrom coronarian acut. Caracteristic
acestui sindrom este aspectul normal al coronarelor epicardice, fără să fie pre-
zente stenoza sau obstrucţii coronariene5,6,23.
Ventriculografia stângă relevă akinezie apicală, diafragmatică sau/şi de seg-
mente anterolaterale, cu hipercontractilitate de segmente bazale5,6.
Ibanez et al. într-un studiu efectuat pe cinci pacienţi cu cardiomiopatie
Takotsubo au identificat, în fiecare caz, o arteră descendentă anterioară cu un
traseu lung, care depăşea apexul, irigând astfel şi segmentele inferioare ale ven-
triculului stâng. Folosind ca metodă în studiu ecografia intracoronariană autorii
au găsit, de asemenea, la toţi cei cinci pacienţi, o placă de aterom fisurată, ale carei
caracteristici sugerau instabilitatea. Pe baza acestor date, autorii au sugerat faptul
ca acest tip de cardiomiopatie ar putea fi, de fapt, un sindrom coronarian acut cu
reperfuzie spontană imediată, cu minimă creştere enzimatică şi miocard siderat,
diskinetic. Ruptura plăcii de aterom ar putea apare în contextul de stres negativ
acut care ar declanşa acest sindrom prin descărcare, în exces, de catecolamine şi

de citokine proinflamatorii. Acestea ar putea conduce la vasoconstricţie periferică
şi tensiune arterială ridicată, elemente care ar putea creşte riscul de ruptură a unei
plăci instabile13,14.
Diagnostic pozitiv
Cardiomiopatia Takotsubo poate fi certificată la un pacient care intruneşte
următoarele criterii:
1. insuficienţei cardiace acută la un pacient cu tablou clinic şi electrocardio-
grafic similar infarctului miocardic acut, debutată după un stres fizic sau
psihic major, în special la femei cu vârste >60 de ani;
2. aspect ecografic şi ventriculografic tipic, cu balonizarea apicală a ventricu-
lului stâng şi hipercontractilitatea compensatorie a segmentelor bazale;
3. aspect coronarografic normal în pofida modificărilor electrocardiografice
cu supradenivelare persistentă de segment ST ;
4. normalizarea aspectului EKG şi ecografic în decurs de zile-săptămâni, în
medie în a 18-a zi;
5. evoluţie favorabilă cu tatament conservator.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial este foarte dificil. Acest sindrom mimează extrem de
bine un sindrom coronarian acut, fie cu, fie fără supradenivelare de segment ST.
Durerea toracică intensă la prezentare, modificările electrocardiografice, aspectul
ecografic sugestiv de anevrism acut de ventricul stâng sunt elemente care, la o
primă evaluare, poate conduce diagnosticul spre infarctul miocardic acut. Totuşi,
pentru un cardiolog experimentat, aspectul ecocardiografic particular, (hipo/
akinezia segmentelor medii şi apicale ale ventriculului stâng, cu hiperkinezie
compensatorie a segmentelor bazale) poate trezi suspiciunea de cardiomiopatie
Takotsubo. De regulă, înainte de certificarea acestui sindrom, trebuie efectuate
însă o serie de investigaţii care să excludă urmatoarele entităţi:
- boala coronariană ischemică (în special, stenoza trunchiului coronarei
stângi sau a arterei interventriculare anterioare);
- sindroame coronariene acute;
- miocardit, pericardita;
- disecţia de aortă;
- tromboembolismul pulmonar acut;
- pneumotorax.
Evoluţie. Complicaţii
Evoluţia clinică şi ecocardiografică a cardiomiopatiei Takotsubo este favo-
rabilă, cu rezoluţia totală a disfuncţiei sistolice de ventriculului stâng şi norma-
lizarea cineticii parietale într-un interval de zile-săptămâni de la debutul simpto-
matologiei. Reapariţia sindromului este extrem de rară7,12. Evident, prognosticul
pacienţilor cu cord neurogen, secundar, deci, unor afecţiuni neurologice severe
(în special hemoragie subarahnoidiană) este mi rezervat. Totuşi, mai rar, chiar
şi sindromul Takotsubo poate avea o evoluţie nefavorabilă, atât datorită nerecu-
noaşterii lui cu implicaţiile terapeutice asociate, cât şi a complicaţiile care pot
apare (18,9%)12;
- tulburări de conducere intraventriculară: bloc atrioventricular de gradul
III ce a necesitat implantare de stimulator permanent19;
- tulburările de automatism sunt frecvente (75%), în special cele supraven-
triculare: fibrilaţie atrială, flutter atrial. Totuşi, pot fi înregistrate şi tulbu-
rări maligne de ritm, tahicardii ventriculare, fibrilaţie ventriculară şi
torsadă de vârfuri în context de sindrom QT lung1. Un studiu efectuat la
pacienţii cu accident vascular cerebral a relevat o mortalitate de 80% la
cei care au dezvoltat tulburări maligne de ritm comparativ cu numai 20%
la cei fără aritmii, fără ca istoricul de boli cardiovasculare să fie implicat
în excesul de evenimente fatale)1.
- tromboza apicală de VS favorizată de a/diskinezia segmentelor apicale a
VS- incidenţă rară20.
- ruptura peretelui liber de VS cu evoluţie fatală – trei cazuri citate – şoc
cardiogen ca urmare a disfuncţiei de VS21.
- disfuncţiei sistolice severe de VS – incidenţa 4%
În 3,2 % din cazurile citate sindromul a fost fatal22.
Tratament
Tratamentul optim al cardiomiopatiei Takotsubo şi al cordului neurogen ră-
mâne neclar.
Pacienţii au o simptomatologie sugestivă de sindrom coronarian acut motiv
pentru care, de regulă, monitorizarea lor se face într-o secţie de terapie intensivă,
similar cu monitorizorea pacienţilor cu infarct miocardic acut.
Balonizarea apicală tranzitorie de ventricul stâng, indusă de generarea gra-
dientului intraventricular şi persistenţa acestui gradient conduce la ischemie mio-
cardică şi deteriorare hemodinamică. Aceste tulburări presionale intracavitare
pot conduce, de asemenea, la sindrom de debit cardiac scăzut şi şoc cardiogen. În
acest context autorii recomandă administrarea de betablocante pentru reducerea
gradientului6,7.
Identificarea la timp a gradientului intraventricular are implicaţii terapeutice

importante. Confuzia diagnostică frecventă cu un sindrom coronarian acut aduce
după sine utilizarea nitraţilor la aceşti bolnavi atitudine care pate avea drept urma-
re amplificarea obtrucţiei dinamice şi deteriorare funcţiei ventriculului stâng24.
Administrarea de betablocante, umplerea volemică şi agonişti alfaadrenergici
pot duce la diminuarea gradientului presional şi pot ameliora starea pacientului.
Utilizarea betablocantelor apare justificată şi prin prisma recunoaşterii efectului
citotoxic al excesului de catecolamine în patogenia acestui sindrom12,14. Totuşi,
unii autori au preferat administrarea de blocante de canale de calciu (diltiazem)
pentru combaterea unui spasm coronarian suspectat ca stând la originea simpto-
matologiei10.
În situaţii severe, cu consecinţe hemodinamice grave, chiar şoc cardiogen,
este nevoie, uneori, de suport inotrop pozitiv şi de balon de contrapulsaţie.
Aritmiile supraventriculare care complică sindromul Takotsubo şi nu modi-
fică echilibrul hemodinmaic sunt, de obicei, tranzitorii şi pot să nu necesite un
tratament specific1. Pacienţii cu hemoragie subarahnoidiană care au tahicardie
sinusală şi valori crescute ale TA, necesită însă administrare de betablocante. Dat
fiind riscul de aritmii ventriculare maligne se impune o monitorizare cardiacă de
tip Holter sau telemetrie timp de 72 ore, mai ales la pacienţii accident vascular
cerebral rezultat prin ocluzia arterei cerebrale medii drepte1.
La pacienţii cu afectări ale măduvii spinării, hipotensiunea arterială şi bradi-
aritmiile sunt frecvent întâlnite în primele 2-3 săptămâni. Hipotensiunea răspunde
la administrrea de fluide iv. iar bradiaritmiile răspund parţial la atropină, fiind
uneori necesară administrarea de izoproterenol iv sau implantarea de stimulator
cardiac1.
Diskinezia apicală de pereţi de ventricul stîng favorizează dezvoltarea trom-
bilor intracavitari, în acest caz terapia anticoagualantă a fost indicată (heparina
sodică şi warfarina ulterior); nu se cunoaşte exact rolul terapiei anticoagulante
de scurtă durată în aceată cardiomiopatie21.
În ciuda gravităţii simptomatologiei la debut, pacienţii au o evoluţie favorabilă
cu tratament conservator în 95% din cazuri.
Forme particulare de sindrom Takotsubo

Takeno et coll. raportează un caz de “inverted Takotsubo” la o pacientă de 59
de ani, internată pentru durere toracică anterioară, cu supradenivelare de segment
ST în derivaţiile DII, DIII, AvF şi V4-V6 şi fară leziuni coronarografice, dar cu
akinezie tranzitorie de segmente bazale şi hipercontractilitate de segmente apicale
de ventricul stâng. Biopsia endomiocardică a pus în evidenţă necroza în benzi
de contracţie, pacienta fiind diagnosticată cu feocromocitom, iar cardiomiopatia
fiind considerată catecolamin-indusă15-17. Alţi doi autori raportează aceeşi formă

rară de “inverted Takotsubo”27. Van de Walle et coll în noiembrie 2006 raportează
un caz similar la un pacient cu pancreatită acută post ingestie de alcool28.
Bibliografie
1. Arturo Tamayo and Vladimir Hachinski: Central Nervous System the Neurogenic
Heart- from Cardiology-second edition 2004 Crawford Michael, John Marco:1469.
2. Lee C, Wolfe KB, Rabson JL. Reversible biventricular dysfunction secondary to ische-
mia in a patient with acute airway obstruction: a case report and review of the literature
on reversible causes of acute ventricular dysfunction. Can J Cardiol 1999; 15:705-8.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, Kono Y, Umemura
T, Nakamura S. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation:
a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J, 2002;
143:448-55.
4. Iga K, Himura Y, Izumi C, Miyamoto T, Kijima K, Gen H, Konishi T. Reversible left
ventricular dysfunction associated with Guillain-Barré syndrome: An expression of
catechoramine cardiotoxicity? Jpn Circ J 1995; 59:236-40.
5. Brandspiegel HZ, Marinchak RA, Kowey PR. A broken heart. Circulation 1998;
98:1349.
6. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Sasaka K. Reversible left ventricular
dysfunction ‘takotsubo’ cardiomyopathy related to catecholamine cardiotoxicity. J Ele-
ctrocardiol 2002; 35:351-6.
7. Elian D, Osherov A, Matetzky S, Hod H, Guetta V, Feinberg MS, Di Segni E. Left ven-
tricular apical balloning:not an uncommon variant of acute myocardiac infarction in
women. Clin Cardiol 2006 Jan;29 (1):9-12.
8. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Musha H, Sasaka K. 123I-MIBG
myocardial scintigraphy in patients with “takotsubo” cardiomyopathy. J Nucl Med.
2004 Jul;45(7):1121-7.
9. Ito K, Sugihara H, Kawasaki T, Yuba T, Doue T,Tanabe T, Adachi Y, Katoh S, Azuma
A, Nakagawa M.Assessment of ampulla (Takotsubo) cardiomyopathy with coronary
angiography, two-dimensional echocardiography and 99mTc-tetrofosmin myocardial
single photon emission computed tomography. Ann Nucl Med. 2001 Aug;15(4):351-
5.
10. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M.Assesement of Takotsubo (ampulla)
cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT-comapriosn with acute
coronary sindrome. Ann Nucl Med, 2003 Apr;17(2):115-22.
11. Saeki S, Matssuse H, Nakata H, Fukahori S, Miyahara Y, Kohno S. Case of bronchial
asthma complicated with Takotsubo cardiomyopathy after frequent epinephrine medica-
tion. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2006 Oct; 44(10):701-5.
12. Y.J. Akashi, K. Nakazawa, M. Sakakibara, F. Miyake, H. Koike1 and K. Sasaka The
clinical features of takotsubo cardiomyopathy.QJM. 2003 Aug;96(8):563-73.
13. Ibanez B, Navarro F, Farre J, et al. “Tako-tsubo” transient left ventricular apical balloo-
ning is associated with a left anterior descending coronary with a long course along the
apical diaphragmatic surface of the left ventricle. Rev Esp Cardiol 2004;57:209-16.
14. B Ibanez, F Navarro, M Cordoba, P M-Alberca and J Farre. Tako-tsubo transient left
ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma?
Heart. 2005 Jan;91(1):102-4.
15. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM. Anteroapical stunning and left ventri-
cular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83;
16. Peraira Moral JR, Segovia Cubero J, Oteo Domínguez JF, Ortiz Oficialdegui P,
Fuentes Manso R, Martín Júdez V. Síndrome de discinesia apical transitoria con una
complicación inhabitual. Rev Esp Cardiol 2002;55:1328-32. 7. Villareal RP, Achari
A, Wilansky S, Wilson JM.. Anteroapical stunning and left ventricular outflow tract
obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83.
17. Luria D, Klutstein MW, Rosenmann D, Shaheen J, Sergey S, Tzivoni D. Prevalence and
significance of left ventricular outflow gradient during dobutamine echocardiography.
Eur Heart J 1999;20:386-23. Penas-Lado M, Barriales-Villa R, Arias JC. Apical hyper-
trophic cardiomyopathy, intraventricular pressure gradients and ST segment elevation.
Int J Cardiol 2002;82:179-80.
18. Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbech T, Fluechter H, Mahrholdt H,
Borggrefe M Sechtem U. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy;
Eur Heart J, 2006 Oct;27(20):2433-9.
19. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Hata T, Nakama Y, Kijima Y,
Kagawa E.Persistent left ventricular dysfunction in takotsubo cardiomyopathy after
pacemaker implantantion. Circ J. 2006 May;705):641-4.
20. Korosoglu G, Haars A, Kuecherer H, Giannitsis E, Katus HA.Prompt resolution of
an apical left ventricular thrombus in patient with takotsubo cardiomiyopathy. Int J
Cardiol 2006 Nov 22.
21. Mafrici A, Proietti R, Fusco R, De Biase A, Klugmann S.Left ventricular free wall rup-
ture in a Caucasian female with takotsubo syndrome: a case report and a brief literature
review, J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2006 Dec; 7(12):880-883.
22. Korlakunta HL, Thambidorai SK, Denney SD, Khan IA.Transient left ventriculr apical
balooning: a novel heart syndrome.Int J Cardiol 2005 Jul; 102 (2):351-3.
23. Tsuchihashi K,Ueshima K,Uchida T,Oh-mura N,Kimura K,Owa M, Yoshiyama M,
Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Morii I; Transient left ventri-
cular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimi-
cking acute myocardial infarction.Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
in Japan.J Am Coll Cardiol 2001 Jul;38 (1):11-8.
24. Barriales Villa R, Bilbao Quesada R, Iglesias Rio R, Bayon Meleiro N, Mantilla
Gonzales R, Penas Lado M.Transient left ventricular apical balloning without coronary
stenoses syndrome: importance of the intraventricluar pressure gradient. Rev Esp
Cardiol 2004 Jun;57 (1):85-8.
25. Brewington SD, Abbas AA, Dixon SR, Grines CL, O’Neill WW. Reproducible micro-
vascular dysfunction with dobutamine infusion in Takotsubo cardiomyopathy presenting
with ST segmnt elevation .Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Nov;68(5):769-74.
26. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dys-
function due to multivessel coronary spasm. in: Clinical Aspect of Myocardial Injury:
From Ischemia to Heart Failure. Kodama K, Haze K, Hori M, Eds. Kagakuhyoronsha
Publishing Co., Tokyo, 1990: 56-64.
27. Sanchez-Recalde A, Costero O, Oliver JM, Iborra C, Ruiz E, Sobrino JA. Images in
cardiovascular medicine. Pheochromocytoma-related cardiomyopathy: inverted Tako-
tsubo contractile pattern. Circulation. 2006 May 2;113(17):e738-9.
28. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ, De Pauw M, Gillebert TC.Transient
stress-induced cardiomyopathy with an „inverted takotsubo” contractile pattern.Mayo
Clin Proc 2006 Nov,81(11):1499-502.
REZOLVĂ OARE NOILE GHIDURI CONTROVERSELE

LEGATE DE RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
ŞI CEREBRALĂ LA ADULT?
Antoniu Petriş*, Diana Cimpoeşu**
* Clinica I Medicală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“, Iaşi
** Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“, Iaşi
Organizarea RCR-C
Ghiduri şi educaţie
Responsabilitatea RCR-C
Surse de informaţie
Măsurile avansate de asigurare a suportului vital
Sindromul post-resuscitare
Etica RCR-C
Cu rădăcini în timpurile biblice (Regii I.17 şi II.4), manevrele de resuscitare

cardio-respiratorie au fost încorporate treptat într-un sistem complex cuprinzând
manevrele elementare, suportul avansat şi intervenţiile post-resuscitare (aşa cum
le-a redescoperit în 1956 Peter Safar, reunindu-le într-un adevărat abecedar al
resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale – RCR-C – menit a „înşela moartea“)35.
Una dintre primele tentative de a „organiza resuscitarea“ a constituit-o crearea
„Societăţii pentru Recuperarea Persoanelor Aparent Decedate“19 fondată la
Londra în 1774. Mult timp au lipsit datele necesare unei reale „medicini bazate
pe dovezi“ (EBM – evidence-based medicine) informaţiile provenind din rela-
tări anecdotice, observaţii sau serii mici de cazuri nerandomizate. Ideea de
a reconcilia experienţa individuală cu cele mai bune dovezi clinice existente
într-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematică) stă la baza
unei adevărate „culturi a evidenţelor“, declanşată din 1991 de către grupul lui
Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) şi preluată ulterior de către
David Sackett (Universitatea Oxford) şi Bryan Haynes (Universitatea McMaster,
Canada), atitudine cel mai bine reliefată de butada: „Doar în Dumnezeu credem;
toţi ceilalţi trebuie să aducă dovezi“25.
Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice şi consensuale
au avut menirea de a asista medicii în procesul de luare a deciziilor clinice în
cazul majorităţii pacienţilor şi în majoritatea circumstanţelor clinice întâlnite în
practica de zi cu zi. Medicina bazată pe dovezi se constituie astfel într-un proces
laborios de evidenţiere, studiere şi utilizare a rezultatelor cercetărilor contempo-
rane pentru a le utiliza drept bază a deciziilor clinice. Astfel, EBM obţine girul
organizaţiilor profesionale relevante şi oferă uniformitate actului medical prin
evaluarea critică a literaturii şi buna gestionare a informaţiei medicale. Menirea

acestor informaţii („cea mai bună soluţie pentru acest moment“43) este de a
începe cu şi de a se întoarce la pacient. Elementele cele mai importante pe care
trebuie să le încorporeze acest proces sunt (Priori SG, WCC Barcelona 2006):
1. convertirea problemelor de sănătate ale pacienţilor în întrebări la care trebuie
să se caute răspunsul; 2. identificarea celor mai bune decizii; 3. analiza critică
a dovezilor existente; 4. aplicarea rezultatelor în activitatea clinică uzuală; 5.
evaluarea performanţelor obţine în urma respectării EBM. Maliţioşii susţin însă
că mai uşor se generează consensul într-un anumit domeniu decât se modifică
practica medicală curentă (comparând evoluţia victimelor unei opriri cardiace în
cazul utilizării protocoalelor European Resuscitation Council – ERC din 2000
vs 2005 am observat încă o dată dificultăţile pe care le întâmpină implementarea
noului în practică)8.
Principalele critici ale EBM (după Arnold S.) se referă la următoarele
aspecte: EBM denigrează experienţa clinică; EBM ignoră valorile şi preferinţele
pacienţilor; EBM promovează abordarea tip „carte de bucate“; EBM este doar
un instrument menit a reduce costurile actului medical; EBM susţine conceptul
„turnului de fildeş“ în care stau autorităţile care generează liniile ghid; EBM
este limitat la cercetarea clinică nu şi la lumea reală; EBM conduce la „nihilism
terapeutic“ - absenţa dovezilor punând în discuţie anumite decizii.
Există însă numeroase argumente care contracarează în acest moment aceste
afirmaţii. Deocamdată, în cazul RCR-C nu este o opţiune realistă utilizarea unei
terapii individualizate pe baze farmacogenetice în locul protocoalelor generate
pe baza gestionării corecte a informaţiilor existente!
Organizarea RCR-C – scurt istoric. Despărţirea oficială de RCR-C empi-

rică s-a produs oficial în 1966 în cadrul primei conferinţe referitoare la acest
subiect, realizată de către National Academy of Science în SUA care recomanda
un antrenament standardizat în acest domeniu sensibil al terapiei de urgenţă. În
1973 este elaborat „Emergency Medical Services Systems Act“ (EMSSA) iar în
1987 apare conceptul „lanţului supravieţuirii“ (survival chain) adoptat de AHA
în 199110 care se referă la accesul imediat la victima în oprire cardiacă; aplicarea
neîntârziată a măsurilor elementare de resuscitare (BLS – basic life support);
defibrilarea electrică precoce; RCR specializată precoce (ALS – advanced life
support). Metafora de „lanţ“ sugerează importanţa fiecărei dintre cele patru
verigi ale sale: o verigă fragilă va duce la compromiterea rezultatului final, în
ciuda solidităţii celorlalte verigi10.
În 1991, reprezentanţii „Celor Patru“ (European Resuscitation Council, Ame-
rican Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada şi Australian
Resuscitation Council) întruniţi la Utstein Kloster (Abbey), o localitate din
Insula Mosteroy (Norvegia) elaborează „Stilul Utstein“ de raportare a datelor

referitoare la resuscitarea cardiorespiratorie în prespital (ulterior este elaborată
şi varianta pentru RCR din spital).
În 1992 se constituie ILCOR (International Liaison Committee on Resuscita-
tion) cuprinzând organizaţiile de profil din Europa, SUA, Canada, Africa de Sud,
Australia şi America de Sud.
În România pe 6 noiembrie 1998, la Sinaia, reprezentanţii Societăţii Române
de Cardiologie, Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă, Societăţii
de Medicină de Urgenţă şi Catastrofă din România, Asociaţiei Serviciilor de
Ambulanţă din România, Societăţii Române de Chirurgie, Societăţii Române
de Neurochirurgie, Societăţii Române de Neurologie, Colegiului Medicilor din
România şi Spitalului Clinic de Urgenţă din Bucureşti fondează Consiliul Naţio-
nal Român de Resuscitare.
Ghiduri şi educaţie. Din punct de vedere al elaborării ghidurilor referitoare

la RCR, în 2000 a avut loc prima conferinţă internaţională care a elaborat un
document cu o largă recunoaştere, bazat pe o bibliografie comprehensivă11,18.
Ultima versiune a acestui ghid a fost prezentată în noiembrie 2005 şi este încă în
uz (http://www.erc.edu). Aceste ghiduri răspund în cea mai mare măsură nevoii
de standardizare care elimină întârzierile care pot apare în procesul de luare a
deciziilor de către echipa care efectuează RCR-C (fiecare minut de întârziere
reduce şansa de supravieţuire cu 10%, Kern et al, 2000) păstrând însă impe-
rativele sugerate de acronimul K I S S S S S – „Keep it safe, simple, similar,
sensible, scientific“ (afirmate de către V. Callanan, www.tdgp.com.au). Ghidul
subliniază necesitatea antrenamentului periodic (al educaţiei) în efectuarea
RCR-C, cunoscându-se foarte bine faptul că lipsa de expunere la acest tip de
intervenţii determină diluţia experienţei resuscitatorului. Comparând o serie de
modele teoretice „utopice“, „ideale“, „actuale“ şi „realizabile“, creşterea cali-
tăţii ghidurilor (până aproape de ideal) are un rol mai redus în supravieţuirea
pacienţilor comparativ cu educarea eficientă a persoanelor implicate în RCR-C7.
Nu trebuie uitat însă că o definiţie care circulă printre promotorii RCR-C este
şi aceasta: „RCR constă dintr-o serie de manevre care necesită o îndemânare
psihomotorie dificil de predat, de învăţat, de reamintit şi de efectuat“! Extinderea
antrenamentului legat de RCR-C în şcoli (acolo unde aceste deprinderi sunt mai
uşor de implementat) ar putea creşte gradul de instruire a populaţiei în condiţiile
unor costuri rezonabile.
Responsabilitatea RCR-C. Norris et al. (date prezentate din partea grupului

UKHAS – UK Heart Attack Study)34 consideră că cea mai intratabilă problemă
medicală întâlnită în ţările dezvoltate o constituie oprirea cardiacă în afara spi-
talului a pacienţilor cu afecţiuni coronariene. Supravieţuirea la 30 zile de la

debut a fost de 35% în cazurile de stop cardiac cu martori reprezentaţi de către
medici sau paramedici, de 8% în cazurile în care debutul s-a produs cu martori
în spaţiul public şi de doar 2% dacă martorii constau din rudele pacientului sau
din alţi profani.
Rămâne încă de precizat cine efectuează RCR-C: orice martor la eveniment
(«bunul samaritean»), familia victimei (în principal soţia!30), orice medic care
ajunge la caz, paramedicul sau, în cazul spitalului, asistenta medicală instruită în
administrarea şocului electric extern16 sau echipele medicale de urgenţă (indiferent
cum s-ar numi acestea: MET – Medical Emergency Team, CCO – Critical Care
Outreach Team, CAT – Cardiac Arrest Team sau RRT – Rapid Response Team)
structuri create iniţiat în cadrul Spitalului Liverpool, Sydney (DV Cokkinos,
WCC Barcelona, 2006). Eficienţa acestor echipe este susţinută de informaţiile
care arată că 50-85% dintre opririle cardiace din spital sunt predictibile şi potenţial
reversibile (Hodgetts TJ et al., 2002)23, unii autori subliniind însă faptul că nici un
pacient la care echipa a ajuns la peste 6 minute nu a supravieţuit opririi cardiace
(Sandroni C, 2004)36. Sunt voci45 care incriminează recent întâlnita „apatie a
cardiologului“ în ceea ce priveşte RCR-C în geneza căreia sunt menţionate:
contribuţia crescută în acest domeniu al altor specialităţi (medicina de urgenţă
etc), creşterea gradului de ocupare a cardiologului în mediul spitalicesc, lipsa
„boom-ului“ scontat în statistica supravieţuirii post RCR precum şi percepţia
(falsă!) că „nu mai este nimic de învăţat în privinţa resuscitării“. Un argument în
favoarea faptului că este important pentru cardiolog să nu „divorţeze“ complet
de efectuarea RCR în afara spitalului este adus de constatarea că moartea subită
este deseori prima manifestare a afecţiunii cardiace şi că, astfel, „RCR prespital
ar preveni mai multe decese decât tromboliza efectuată în spital“45.
Surse de informaţie. O situaţie clinică aflată la interefaţa dintre viaţă şi

moarte, aşa cum este RCR-C a fost dificil de studiat în mod organizat, astfel
încât primele informaţii au provenit de la cercetarea pe animale. Trebuie reţinut
însă faptul că animalele nu sunt similare omului (din acest punct de vedere): ele
nu prezintă afecţiuni cardiace ischemice (alterând astfel realismul clinic invocat
de P. Safar), ele nu prezintă comorbidităţi şi au morfologia căilor aeriene diferită
faţă de om. Sudiile efectuate pe manechine au prezentat de asemenea limite
semnificative. Actualmente sunt precizate restricţii severe legate de cercetarea în
acest domeniu impuse de legislaţia din Europa şi America de Nord20.
Peter Safar identifica o oportunitate de studiu în arena clinică situată în pre-
spital35.
EBM în domeniul resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale precizează o
serie de niveluri de evidenţă25: nivelul 1 (LOE 1): studii clinice randomizate,
controlate pozitive (p <0,05); nivelul 2 (LOE 2): studii randomizate, controlate

neutre; nivelul 3 (LOE 3): studii prospective, nerandomizate; nivelul 4 (LOE 4):
studii retrospective, nerandomizate; nivelul 5 (LOE 5): seriile de cazuri; nivelul
6 (LOE 6): studii pe animale; nivelul 7 (LOE 7): extrapolări rezonabile; nivelul 8
(LOE 8): (nivelul minim, dar încă acceptat) conjuncturile raţionale, bunul-simţ.
Valoarea acestor niveluri de evidenţă este (evident) descrescătoare de la nivelul
1 la 8.
Deoarece în cazul ghidurilor precedente au fost formulate suspiciuni referi-
toare la influenţa companiilor farmacologice, în cazul ultimului ghid s-a solicitat
tuturor autorilor precizarea potenţialelor conflicte de interese20.
Ghidul ERC 2005 – modificări. Măsurile elementare de asigurare a supor-

tului vital (BLS)33.
Alerta iniţială (first call) este generată, conform recomandărilor ERC, 2005
de către „lipsa de răspuns la stimuli verbali şi fizici şi de respiraţia anormală a
victimei“.
Lovitura precordială (thumpversion), acceptată de Ghidul din 2000 înainte de

a se administra şocul electric extern (SEE) în caz de oprire cardiacă în prezenţa
martorilor şi a unui pacient monitorizat ECG, este creditată de către ghidul ERC
2005 în primele 10 secunde după producerea opririi cardiace dacă defibrilatorul
nu este imediat la îndemână, fiind efectuată doar de către cei care cunosc tehnica
şi avându-se în vedere riscul de accelerare a ritmului tahicardiei ventriculare, a
conversiei tahicardiei în fibrilaţie ventriculară şi uneori a inducerii BAV total sau
a asistolei.
Insuflaţiile profunde iniţiale sunt de asemenea omise din cadrul protocolului

2005 în favoarea a 30 compresii toracice efectuate imediat după stabilirea diag-
nosticului de oprire cardiacă. Utilitatea semnificativ mai mare a compresiei
toracice utilizată iniţial singură şi apoi într-un raport mai mare cu ventilaţia a fost
semnalată în numeroase rapoarte începând cu cele prezentate de către Belgian
Cerebral Resuscitation Group42. Comparând17 un lot la care s-a aplicat doar
compresia toracică cu un lot la care s-a asociat compresiei toracice ventilaţia
gură-la-gură, rezultatele un fost semnificativ statistic în favoarea primului grup
atât în ceea ce priveşte supravieţuirea până la externare (14,6% vs 10,4%) cât şi
în ceea ce priveşte supravieţuirea până la internarea în spital (40,2% vs 34,1%).
Aufderheide et al. au demonstrat că pacienţii în oprire cardiacă în afara spita-
lului sunt hiperventilaţi în cursul RCR, această hiperventilaţie reducând în
cazul animalelor de experienţă presiunea de perfuzie coronariană şi respectiv

supravieţuirea3. Se cunoaşte de asemenea şi faptul că în Olanda, unde RCR se
aplica în secvenţa CAB (Chest compresion, Airway, Breathing) rata de supravie-
ţuire era comparabilă cu cea din SUA unde se aplica secvenţa ABC clasică. O
explicaţie a acestei eficienţe sporite ar fi reducerea întreruperilor determinate de
ventilaţie în cursul asigurării circulaţiei prin compresia toracică.
Verificarea prezenţei pulsului nu se recomandă în evaluarea iniţială a pacien-

tului inconştient. Aşa cum s-a evidenţiat într-un studiu care a cuprins 99 de
persoane antrenate în tehnicile de urgenţă şi 107 de profani, diagnosticul corect
de prezenţă a pulsului a fost pus doar în 45% dintre evaluări iar diagnosticul
corect de puls absent în 10% din cazuri, cu o întârziere medie de 15 secunde
pentru diagnosticul pulsului prezent şi de 30 secunde în cazul absenţei pulsului.
Dacă se limita examinarea la standardul de 10 secunde, doar în 15% din cazurile
cu puls prezent s-a pus diagnosticul corect în timp ce diagnosticul corect de
puls absent a fost pus în acest interval doar în 2% din cazuri (Eberle B, 1996)14.
Aceasta probează „risipa de timp“ pe care le-ar aduce tentativele de verificare a
prezenţei pulsului.
Raportul compresie toracică – ventilaţie de 30:2 este noul standard susţinut

de ghidul 2005 şi una dintre cele mai de substanţă modificări aduse de acest ghid.
Raportul 5:1 asigură compresii toracice eficiente doar pentru 33% din durata
RCR-C, generând o reducere importantă a debitului cardiac şi cerebral (Babbs
CF et al., 2002). S-a constatat, că în intervalul mediu de 8 minute de la eveniment
până la iniţierea ALS, utilizarea raportului 15:2 asigură 308 compresii toracice,
în timp ce raportul recomandat acum de 30:2 - 675 compresii toracice (deci, o
creştere cu 119%) (Kern KB, 2003)26. Adaptarea fluxului sanguin pulmonar şi a
ventilaţiei este mai bună în condiţiile raportului compresie: ventilaţie de 30:2.
Fiecare insuflaţie va fi administrată în 1 secundă (şi nu în 2 secunde cum se
menţiona anterior).
Plasarea mâinilor pentru efectuarea compresiei toracice presupune utilizarea
unor cuvinte dificil de înţeles pentru un profan: stern, rebord, apendice xifoid etc.
Noul ghid recomandă plasarea mâinilor resuscitatorului în centrul toracelui ceea
ce determină reducerea timpului consumat pentru aplicarea metodei precedente
a „marginii costale“. Dacă ne amintim de ceea ce spunea Kouwenhoven că odată
cu tehnica de compresie toracică „oricine, oricând va putea iniţia procedurile de
resuscitare cardiacă, tot ceea ce are nevoie sunt cele două mâini“ alte metode,
aşa cum sunt cele de compresie abominală interpusă nu au pătruns în armamen-
tariumul actual legat de BLS.
Calităţile compresiei toracice eficiente pot fi rezumate astfel: „comprimă cu

putere“ (pentru a asigura o depresie sternală de 4-5 cm), „comprimă rapid“ (rata
de 100/min este optimul), „nu te opri“ (pauzele reduc perfuzia miocardică) şi
„schimbă (dacă poţi!) resuscitatorul“ (s-a constatat că după 3 minute de BLS
corect efectuată, performanţele resuscitatorului se reduc semnificativ) (Hightower
D et al., 1995). Sunt necesare 1,5-4 minute pentru a trimite medicaţia şi oxigenul
către ţesuturile vulnerabile. Compresiile toracice continue ameliorează această
deplasare. În mod obişnuit rămâne suficient oxigen în sânge în momentul opririi
cardiace. Chiar în cazul unei circulaţii reduse persistă o SaO2 medie rezonabilă
(peste 70%) timp de aproximativ 10 minute după oprirea cardiacă (Kern et al.,
2003)26.
Defibrilarea (SEE) „a coborât în stradă“, în sensul că se discută tot mai mult

de iniţierea sa foarte aproape de cea a BLS (sunt voci în favoarea conversiei
conduitei standard ABCD în DABC), asemenea dispozitive (în special semiauto-
mate) fiind tot mai frecvent prezente în spaţiile publice (PAD – Public Access
Defibrillation)40. Ghidul ERC 2005 recomandă includerea în aceste programe
PAD a locaţiilor unde este de asteptat să se utilizeze defibrilatorul cel puţin o dată
în doi ani pentru tratamentul unei opriri cardiace cu martori33. O serie de studii
au arătat faptul că faţă de o rată a supravieţuirii până la externare a pacienţilor
cu fibrilaţie ventriculară survenită cu martori în prespital de sub 6%, dacă acest
eveniment se produce într-un cazinou, într-un aeroport sau chiar în avion rata de
succes creşte până la 49-74%40. S-a propus, ca o soluţie de implicare în utilizarea
cu succes a defibrilatorului extra-spital, programul SAVE (acronimul de la
„Save A Victim Everywhere“) prin intervenţia unor structuri care şi-au dovedit
utilitatea şi în alte iniţiative publice – pompierii voluntari (Volunteer Fireman)
şi asociaţiile de vecini (Neighborhood Watch)47. Totuşi, Norris el al. au observat
faptul că puţine din cele 20% dintre opririle cardiace produse în spaţiul public au
survenit în spaţii cu PAD disponibil34.
Au fost identificate trei faze care survin în cursul opririi cardiace: faza elec-
trică, faza hemodinamică şi faza metabolică. Aceasta sugerează faptul că în
primele 5 minute defibrilarea este manevra prioritară. Între 4-10 minute (faza
hemodinamică) este prioritară asigurarea suportului circulator prin compresiile
toracice. în faza metabolică administrarea medicaţiei şi inducerea hipotermiei
ajung în prim-plan.
Ghidul ERC 2005 a statuat importanţa utilizării iniţiale (în cazul fibrilaţiei
ventriculare) a secvenţelor de compresie toracică şi abia ulterior a defibrilatorului
precum şi a secvenţei „un şoc electric extern urmat de RCR“ versus „trei şocuri
electrice externe“ succesive33.
Sesizată ca fiind eficientă de către Cobb et al.9 din 1999, efectuarea a 90

secunde de RCR înainte de administrarea şocului electric extern, (dacă intervalul
de la apariţia opririi cardiace până la iniţierea RCR depăşeşte 4 minute), creşte rata
supravieţuirii de la 24% la 30% (p = 0,04) şi ameliorează evoluţia neurologică de
la 71% la 79% (p <0,11). Rezultatele sunt confirmate de către Wik et al.46 precum şi
de către The Public Access Defibrillation Trial Investigators40. Explicaţia acestei
ameliorări este adusă de către Steen et al.38 În urma unei evaluări a hemodinamicii
opririi cardiace, context clinic în care survine următoarea secvenţă:
1. apariţia fibrilaţiei ventriculare;
2. scăderea presiunii capilare pulmonare şi a fluxului retrograd (dar care nu
este complet absent!);
3. o mare cantitate de sânge este cantonată în sistemul venos – se dilată
cordul drept, ventriculul stâng se contractă dar conţine puţin sânge – apare
diskinezia septului interventricular;
4. chiar dacă şocul electric extern restaurează ritmul sinusal nu reapare şi
fluxul deoarece ventriculul stâng este gol - se deteriorează metabolismul
miocardic şi reapare fibrilaţia ventriculară;
5. contracţia toracică deplasează sângele din cordul drept în cel stâng dar
aceasta necesită 1,3-3 min de RCR.
Ghidul ERC 2005 stabileşte conduita în următoarele contexte clinice:
• oprire cardiacă în afara spitalului + fără martori + echipă specializată
cu defibrilator = 2 min RCR (5 cicluri cu raportul 30:2) înainte de admi-
nistrarea SEE;
• oprire cardiacă în afara spitalului + martor un specialist (health care pro-
fessional) = administrarea neîntârziată a SEE;
• oprire cardiacă în spital = administrarea neîntârziată a SEE.
Se va administra un singur SEE (150 J bifazic sau 360 J monofazic) apoi
2 min RCR (şi nu 1 minut ca în cazul recomandărilor din 2000) fără a verifica
dacă a încetat fibrilaţia ventriculară şi fără a evalua semnele vitale/ reapariţia
pulsului.
Dacă există dubii cu privire la existenţa sau nu a unei asistole versus fibrilaţie
ventriculară cu unde mici, nu se va administra SEE ci se vor continua manevrele
de RCR.
Defibrilatoarele externe semi-automate (SAED) au fost asociate „pierderii
de timp“, van Alem calculând o pierdere a 40% din timp pentru analiza rimului
cardiac, 23% din timp fiind consumat de factorul uman ceea ce permite efectuarea
compresiei toracice doar în restul de 37% din totalul timpului disponibil (van
Alem 2003)41.
Defibrilatoarele bifazice moderne au o mare eficienţă a „primului şoc“ (defi-
nită ca întreruperea fibrilaţiei ventriculare în cel puţin 5 secunde după admi-
nistrarea şocului electric extern). Tendinţa este de a încuraja producătorii de astfel

de dispozitive de a realiza defibrilatoare capabile să analizeze ritmul cardiac fără
întreruperea compresiilor toracice21.
Aprecierea actuală a diferitelor intervenţii incluse în măsurile elementare de
suport vital este prezentată în Tabelul 1.
Tabelul 1. Măsurile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) – analiza datelor existente
Intervenţie Da Nu Poate
Alerta iniţială (first call - 112)
(LOE 1)
Lovitura precordială
(LOE 5)
2 (5) insuflaţii profunde iniţiale
(LOE 6)
Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene
(extensia capului, protruzia mandibulei) (LOE 3)
Verificarea prezenţei respiraţiei
(LOE 3)
Verificarea prezenţei pulsului
(LOE 3)
Secvenţa 30:2
(LOE 6)
100 compresii toracice/min
(LOE 5)
AED (Automat External Defibrillation)
(LOE 5)
Măsurile avansate de asigurare a suportului vital (ALS)

Aplicarea ALS în afara spitalului nu a evidenţiat avantaje suplimentare în
cadrul unui studiu care a inclus 5638 de pacienţi provenind din 17 comunităţi la
care s-a utilizat precoce ALS, la locul evenimentului39. Se pare astfel că utilizarea
conduitei „ia-l şi fugi“ (load and run) este de ales faţă de sugestia de „stai şi
tratează-l“ (stay and play). Partizanii celei de-a doua atitudini propun aducerea
în teren a utilităţilor spitaliceşti destinate ALS, o soluţie încă dificil de transpus
în practică. Nu trebuie uitat faptul că întotdeauna un ALS de calitate depinde de
un BLS de calitate.
Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene se realizează optim prin intubarea

oro-traheală, masca laringiană şi Combitubul constituind alternative egal accep-
tate33. Dacă s-a montat un astfel de dispozitiv se va efectua ventilaţia cu rata de
8-10/minut fără pauze în cursul compresiilor toracice.
Adrenalina (epinefrina), principalul medicament al RCR-C, utilizat prima

dată în 1906 de către Crile pentru tratamenul unei opriri cardiace la câine, nu
oferă o ameliorare în ceea ce priveşte supravieţuirea la externare sau evoluţia

neurologică. Beneficiul posibil este depăşit de accentuarea proceselor patologice
şi de accentuarea injuriei ischemice. Sunt dovezi că adrenalina poate fi nocivă
după obţinerea reîntoarcerii la circulaţia spontană (ROSC). Există studii care
sugerează că efectul benefic al epinefrinei exogene este mediat prin intermediul
vasoconstricţiei periferice alfa-adrenergice, efectele beta-adrenergice sunt nocive
crescând consumul miocardic de oxigen (Killingsworts et al.)27. Cu toate acestea,
ghidul ERC 2005 precizează administrarea adrenalinei atât în cazul fibrilaţiei
ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodinamică, precum şi în
activitatea electrică fără puls/ asistolă:
- în cazul fibrilaţiei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemo-
dinamică (FV/TV) se va administra adrenalină în doză de 1 mg i.v. dacă
FV/TV persistă după al 2-lea SEE şi se va repeta la fiecare 3-5 min dacă
FV/TV persistă;
- în cazul activităţii electrice fără puls/ asistolei adrenalina se administrează
în doză de 1 mg i.v. imediat ce se obţine accesul venos, dozele repetându-
se la fiecare 3-5 min până la obţinerea ROSC.
Administrarea endotraheală a adrenalinei are o eficienţă clinică limitată şi se
utilizează doar în cazul în care nu se poate obţine accesul venos.
Vasopresina (hormon polipeptidic vasoactiv) a fost citată ca alternativă supe-

rioară adrenalinei (40 ui în doză unică)44, fiind un vasoconstrictor cu efect neme-
diat de către receptorii catecolaminergici şi deci fără efectul de downregulation
a receptorilor alfa 1 adrenergici în condiţiile de anoxie şi acidoză prezente în
cursul RCR prelungite, dar o metaanaliză recentă (Aung et al., 2005)4 a cinci
studii randomizate şi controlate nu evidenţiază diferenţe între cele două medi-
camente şi nici în privinţa evoluţiei pacienţilor, trecând medicamentul în zona
de rezervă.
Amiodarona are indicaţie de clasă IIb (studiul clasic al lui Kundenchuck et

al., 1999)28 dacă FV/TV persistă după 3 SEE. Se va administra 300 mg diluat
în 20 ml SG 5% bolus i.v. cu 150 mg adiţional dacă reapare FV/TV fără puls.
Apoi 1 mg/min în 6 ore urmat de 0,5 mg/min pâna la maxim 2 g (doza maximă
europeană - 1,2 g).
Xilina poate fi utilizată dacă nu este disponibilă amiodarona (xilina 1 mg/kg,

dar nu peste 3 mg/kg în prima oră!). O comparaţie directă între amiodaronă
şi xilină în cadrul cazurilor cu fibrilaţie ventriculară rezistentă la SEE a fost
efectuată în 2002 de către Dorian et al.13. Comparând prospectiv amiodarona
(5 mg/kg) şi xilina (1,5 mg/kg) la pacienţi cu fibrilaţie ventriculară survenită

în afara spitalului, rezistentă la administrarea a trei SEE, studiului dă câştig de
cauză amiodaronei: supravieţuirea până la internare a fost de 22,8% vs 12%, p
= 0,009. Nu s-a constatat însă o ameliorare semnificativă a supravieţuirii până la
externare (6,4% pentru amiodaronă vs 3,8% pentru xilină).
Atropina în doză de 3 mg (0,04 mg/kg) realizează o blocare vagală completă

la om33 care poate determina creşterea consumului miocardic de oxigen şi poate
iniţia tahiaritmii. Ghidurile recomandă utilizarea dozei maxime doar în asistolie
şi în cazul activităţii electrice fără puls cu frecvenţa cardiacă sub 60/min.
Betablocantele au fost adăugate la tratamentul aşa numitei „furtuni electrice“

(Dorian, 1997) – definită arbitrar ca apariţia a peste trei episoade separate de TV
sau FV pe o perioada de 24 h. Nademanee K et al. au evidenţiat rolul benefic al
blocadei simpatice comparativ cu celelalte intervenţii ALS31. Killingsworth et
al. au evidenţiat prin tehnici de microdializă in vivo o creştere impresionantă (de
150 de ori) a concentraţiei catecolaminelor în plasmă şi în lichidul interstiţial
miocardic în cursul opririi cardiace ceea ce determină creşterea consumului mio-
cardic de oxigen, inducând aritmii maligne şi fiind citotoxice27. În aceste condiţii
este util de a favoriza efectele benefice alfa-adrenergice vasoconstrictoare şi de a
limita efectele beta-adrenergice mediate de eliberarea de catecolamine endogene.
Esmololul, un blocant al receptorilor beta1 cu un timp de înjumătăţire de 9
minute (similar duratei de eliberarea a catecolaminelor endogene determinată
prin microdializa tisulară în fibrilaţia ventriculară prelungită şi în resuscitare) ar
avea un efect benefic, dar nu a fost inclus în ghidul ECR 2005.
Alfa-agoniştii (fenilefrina) asociaţi betablocantelor par a ameliora balanţa

cerere-ofertă de oxigen la nivel miocardic în cursul RCR experimentale (la
câine) (Ditchey et al., 1994)12. Nu sunt disponibile încă studiile la om.
Tromboliza în contextul RCR s-a dovedit eficientă într-o serie de rapoarte

iniţiale2, ceea ce a stat la baza iniţierii unui studiu randomizat TROICA (Thrombo-
lysis in Cardiac Arrest)37 care a generat mari speranţe. Recomandarea a pătruns
şi în ghidul ERC 2005: tratamentul trombolitic se poate asocia opririi cardiace în
cazul suspiciunii unei tromboze acute coronariene sau a unei embolii pulmonare.
RCR nu este o contraindicaţie pentru tromboliză. RCR va fi prelungită la 60-
90 min dacă s-a administrat tromboliza. În 2006 studiul TROICA (utilizând
tenecteplaza ca trombolitic) a fost întrerupt de către comitetul de monitorizare a
siguranţei administrării medicaţiei de studiu din cauza absenţei argumentelor în
favoarea superiorităţii tromboliticului comparativ cu placebo.
Hipotermia post ROSC reprezintă o opţiune terapeutică susţinută de către un

studiu australian (randomizat, n = 77 pacienti; 43 cu hipotermie vs 34 control)
(Bernard et al., 2002)15 şi de unul european (multicentric, randomizat, n = 275
pacienţi; 137 cu hipotermie vs 138 control) (The Hypothermia after Cardiac
Arrest Study Group, 2002)24 fiind acceptată de către ILCOR în 200332. Deşi încă
puţin utilizată1, ghidul ERC 2005 o susţine în cazul adulţilor inconştienţi cu
ROSC după oprirea cardiacă produsă prin FV în afara spitalului – hipotermia
terapeutică 32-34°C pentru 12-24 h. Hipotermia minimă poate fi benefică
pentru adulţii inconştienţi cu ROSC după o oprire cardiacă produsă în afara
spitalului, pentru ritmul non-şocabil sau după o oprire cardiacă produsă în spital.
Sunt descrise numeroase tehnici de inducere a hipotermiei (pături refrigerante,
împachetări cu gheaţă/lichide reci, lavaj gastric, pleural sau peritoneal cu lichide
reci etc.)1 dar în practică este mai simplu de utilizat administrarea a 30 mg/kg
de ser fiziologic răcit la 4°C, metodă prin care se reduce temperatura centrală
cu 1,5°C în condiţiile unui control mai bun decât cel oferit de metodele externe.
Reîncălzirea este recomandată a fi lentă, cu 0,25-0,50°C pe oră.
Modul în care sunt apreciate actual diferitele intervenţii incluse în măsurile

avansate de suport vital este prezentat în Tabelul 2.
Tabelul 2. Măsurile avansate de suport vital (ALS) – analiza datelor existente

Intervenţie Da Nu Poate
ALS extraspital
(LOE 8)
Intubaţie
(LOE 7)
Adrenalina
(LOE 1)
Vasopresina
(LOE 1)
Amiodarona
(LOE 1)
Xilina
(LOE 7)
Atropina
(LOE 7)
Beta-blocant
(LOE 7)
Alfa agonist
(LOE 7)
Tromboliza şi RCR
(LOE 2)
Hipotermie post ROSC
(LOE 1)
Sindromul post-resuscitare. Una dintre marile provocări, la care nu s-a găsit

încă o abordare adecvată, o constituie apariţia sindromului post-resuscitare (VA
Negowsky şi AM Gurvitch îl numeau „boala post-resuscitare“) adică a leziunilor
complexe secundare restabilirii circulaţiei în organele vitale (a „leziunilor de
re-oxigenare“): apariţia „inimii de piatră“ (stony heart) şi problemele generate
de necesitatea asigurării protecţiei cerebrale. Stony heart (Klouche et al., 2002)
constă dintr-o disfuncţie miocardică ireversibilă (spre deosebire de situaţia mio-
cardului siderat în care leziunile sunt reversibile)15, o contractură ischemică cu
îngroşare progresivă a pereţilor şi reducerea cavităţii cardiace ca rezultat al unei
ischemii severe (scăderea rezervelor de ATP la sub 10% din valoarea normală).
Soluţiile pentru prevenirea apariţiei acestor leziuni constau dintr-o serie de inter-
venţii puţin studiate: administrarea de K+-ATP openers, de agonişti ai receptorilor
delta-opiozi (ex. pentazocina), de antioxidanţi (lazaroizi, inhibitori de NOS),
modificatori ai încărcării celulare cu calciu, schimbători Na+-K+ (NHE1 – izo-
formă a unui schimbător de sodiu-hidrogen sarcolemal) sau hipotermia indusă
terapeutic15.
Etica RCR-C. Este esenţial să ştim când nu trebuie să iniţiem RCR şi când să
o întrerupem (Eisenberg, 2001). La ambele întrebări nu se poate răspunde decât
în urma unei analize etice profunde. Eisenberg amintea faptul că moartea este,
la urma urmei un proces inevitabil, (făcând actual versul care spunea că „m-am
îmbolnăvit de moarte atunci când m-am născut“) şi că doar moartea subită este
adevăratul inamic, ceea ce pune în balanţă noţiunea emisă de C. Beck referitoare
la „inimile prea bune pentru a muri“ cu cea de „inimi prea bolnave pentru a trăi“,
ultima categorie fiind cea în care se pune, în unele state (acum 42 de state, la fel
ca şi în 1999), problema „deciziei de a nu resuscita“ (DNR). În cazul majorităţii
serviciilor medicale însă, acestea, odată ajunse la scena evenimentului, au doar
opţiunea de a resuscita victima, indiferent de antecedentele medicale sau de
solicitările aparţinătorilor pacientului dacă nu sunt evidente semnele de deces.
Unele unităţi medicale de urgenţă dispun de recomandări legate de întreruperea
RCR de tipul ROLE (Recognition of Life Extinct) pentru personalul de pe
ambulanţe din Anglia sau TOR (Termination of Resuscitation)29 în care victimele
cu stop cardiac produs în afara spitalului, fără martori, fără administrarea SEE
şi fără obţinerea ROSC nu mai sunt transportate la spital, atitudine criticată în
condiţiile în care educaţia şi organizarea trebuie să fie cele care predomină în
activitatea medicală de urgenţă şi nu abandonul pacientului.
RCR poate fi întreruptă atunci când nu se obţine ROSC după 30 min (cu
excepţia unor situaţii particulare: hipotermie, înec în apă rece, supradoza unor
medicamente) sau la peste 10 minute de asistolă dacă nu există o cauză rapid
identificabilă şi reversibilă care a determinat apariţia acesteia. În cazul pacienţilor

spitalizaţi care prezintă o oprire cardiacă fără martori, alte ritmuri cu excepţia
FV/TV fără puls nu permit supravieţuirea după 10 minute de RCR ineficientă.
Poate că mai corect ar fi să ne întrebăm nu „dacă“ ci „cât“ rezolvă noile

ghiduri din controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală.
Ghidurile referitoare la RCR-C sunt cel mai bine cunoscute şi cel mai larg
implementate ghiduri din medicină. Sunt unii cărora li se pare că acestea se
modifică prea des. Într-adevăr, este deseori dificil de a şti răspunsul la întrebarea
„to update or not to update“ (S. Priori, WCC Barcelona, 2006) în cazul oricărui
ghid. Dacă acest proces se petrece prea devreme există riscul de a emite mesaje
inconsistente, dacă el survine prea târziu va împiedica implementarea noutăţilor
în practică. Ghidul ERC 2005, descris ca fiind „un consens pe baze ştiinţifice“
era iminent în contextul acumulării de date mai ales în sfera măsurilor elementare
de resuscitare.
Bibliografie
1. Abella BS, Rhee JW, Huang KN, Vanden Hoek TL, Becker LB. Induced hypothermia is
underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation
2005; 64:181-186.
2. Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, van Beek CA, Wanger KP, McKnight RD
et al. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity. N
Engl J Med 2002;346:1522-8.
3. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen
C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension
during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960 –1965.
4. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis.
Arch Intern Med. 2005;165:17-24.
5. Berg RA, Hilwig RW, Ewy GA, Kern KB. Precountershock cardiopulmonary resus-
citation improves initial response to defibrillation from prolonged ventricular fibrillation:
a randomized, controlled swine study. Crit Care Med. 2004;32:1352-1357.
6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K.
Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypo-
thermia. N Engl J Med. 2002;346:557-563.
7. Chamberlain DA, Hazinski MF. Education in resuscitation: an ILCOR symposium: Uts-
tein Abbey: Stavanger, Norway: June 22-24, 2001. Circulation. 2003;108:2575-2594.
8. Cimpoeşu D, Petriş A, Puiu L, Burlaş M, Rusu E, Cozariuc C, Păuleţ A, Coca J, Diaconu
C, Ohriac V, Cazacu D, Stahie B, Creţu AM. How quickly do guidelines changes impro-
ve the resuscitation outcome? 4th European Congress on Emergency Medicine, 4th-
9th, 2006 Crete, Greece.
9. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, Hallstrom
AP. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with
out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999;281:1182-1188.
10. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac
arrest: the ‘chain of survival’ concept: a statement for health professionals from the
Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care
Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1832_/47.
11. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European Resuscitation
Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001; 48:
211-221.
12. Ditchey RV, Slinker BK. Phenylephrine plus propranolol improves the balance between
myocardial oxygen supply and demand during experimental cardiopulmonary resus-
citation. Am Heart J. 1994;127:324–330.
13. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compa-
red with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:
884-890.
14. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid
pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse.
Resuscitation 1996; 33: 107-116.
15. El-Menyar AA. The resuscitation outcome: revisit the story of the stony heart.
Chest:128;2835-2846.
16. Gilligan P, Bhatarcharjee C, Knight G, Smith M, Hogarty D, Shenton A, Todd F, Bradley
P. To lead or not to lead? Prospective controlled study of emmergency nurses’ provision
of advanced life support team leadership. Emerg Med J 2005; 22: 628-632.
17. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest
compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546
-1553.
18. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines
2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199-205.
19. Harris SB. The Society for the Recovery of Persons Apparently Dead. Skeptic 1992;1:
24-31.
20. Hazinski MF, Nolan JP, Becker LB, Steen PA. Controversial topics from the 2005
international consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005;112:
III-133-III-136.
21. Hazinsky MF, Nadkarni VM, Hickey RW, O’Connor R, Becker LB, Zaristky. Major
changes in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC. Reaching the tipping point for
change. Circulation 2005; 112: IV-206 – IV-211.
22. Hilwig RW, Kern KB, Berg RA, Sanders AB, Otto ChW, Ewy GA. Catecholamines
in cardiac arrest: role of alpha agonists, beta-adrenergic blockers and high-dose epine-
phrine. Resuscitation 2000; 47:203-206.
23. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I, Payne S, Castle N, Crouch R, Ineson N,
Shaikh L. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a
district general hospital. Resuscitation. 2002; 54(2):115-123.
24. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549 -
556.
25. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112:III-1–III-136.
26. Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resus-
citation. Resuscitation. 2003;58:273-274.
27. Killingsworth CR, Wei CC, Dell’Italia LJ, Ardell JL, Kingsley MA, Smith WM, Ideker
RE, Walcott GP. Short-Acting ß-Adrenergic Antagonist Esmolol Given at Reperfusion
Improves Survival After Prolonged Ventricular Fibrillation. Circulation 2004; 109;
2469-2474.
28. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE,
Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-
of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871-
878.
29. Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M, Sherbino J, Ver-
beek PR the TOR Investigators.Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in
Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2006; 355: 478-487.
30. Moser DK, Dracup K. Impact of cardiopulmonary resuscitation training on perceived
control in spouses of recovering cardiac patients. Res Nurs Health 2000;23:270-8.
31. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, Rieders DE, Kosar EM. Treating electrical storm.
sympathetic blockade versus advanced cardiac life support–guided therapy. Circulation.
2000;102:742-747.
32. Nolan JP, Morley PT, Hoek TLV, Hickey RW. Therapeutic Hypothermia After Cardiac
Arrest An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108:118-121.)
33. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
34. Norris RM on behalf of the UK Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group.
Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease.
Heart 2005; 91: 1537-1540.
35. Petriş A. Peter Safar - Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală. Tehnici de a „înşela
moartea“. Clinica 2003;5:3-4.
36. Sandroni C, Ferro G, Santangelo S, Tortora F, Mistura L et al. In-hospital cardiac arrest:
survival depends mainly on the effectiveness of the emergency response. Resuscitation
2004; 62: 291-297.
37. Spöhr F, Arntz HR, Bluhmki E, Bode C, Carli P, Chamberlain D, Danays T, Poth J,
Skamira C, Wenzel V, Böttiger BW. International multicentre trial protocol to assess
the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients
with out-of-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA)
Study European Journal of Clinical Investigation 2005; 35: 315-323.
38. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal
delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic
explanation. Resuscitation 2003; 58: 249-258.
39. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ, Nichol G, Cousineau
D, Blackburn J, Munkley D, Luinstra-Toohey L, Campeau T, Dagnone E, Lyver M.
Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:
647-656.
40. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and
survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637-646.
41. Van Alem AP, Sanou BT, Koster RW: Interruption of cardiopulmonary resuscitation
with the use of the automated external defibrillator in out-of-hospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med 2003; 42(4): 449-57.
42. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz
H. Quality and efficiency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation Study
Group. Resuscitation. 1993;26:47-52.
43. Vincent R. Resuscitation. Heart 2003;89:673-680.
44. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH for the
European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation
Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004;350:105-113.
45. Weston CFM. Pre-hospital resuscitation: breathing life into a stale subject Heart 2004;
90:1107-1109.
46. Wik L. Automatic and manual mechanical external chest compression devices for
cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2000;47:7-25.
47. Zipes DP. Saving time saving lives. Circulation 2001;104;2506-2508.
HIPOTERMIA TERAPEUTICĂ POSTRESUSCITARE

CARDIO-RESPIRATORIE
Diana Cimpoeşu*, Antoniu Petriş**
* Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon“ Iaşi
** Clinica I Medicală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon“ Iaşi
Beneficiul hipotermiei uşoare induse terapeutic

Mecanismele fiziopatologice
Tehnica realizării hipotermiei uşoare induse postresuscitare
Relaţia hipotermie-vârsta pacientului
Momentul aplicării hipotermiei
Complicaţiile hipotermiei uşoare
Hipotermia moderată indusă terapeutic postresuscitare este prezentă ca o

indicaţie terapeutică în cadrul secţiunii dedicate resuscitării cardiorespiratorii
avansate în Ghidul de Resuscitare Cardiorespiratorie publicat de către Consiliul
European de Resuscitare în noiembrie 20051.
Aplicarea hipotermiei în timpul procedurilor de chirurgie cardiacă a început
încă din anii 1950 şi de atunci a fost dovedit rolul ei în protecţia cerebrală în faţa
ischemiei globale induse de oprirea cardiacă2. Tot în acea perioadă s-a obţinut
şi primul succes în utilizarea hipotermiei terapeutice postresuscitare în stopul
cardiorespirator la om3,18, dar rezultatul acestei prime experienţe nu a impus hipo-
termia ca metodă terapeutică curentă, până la studiile din anii ’90 atunci când
s-au prezentat convingător rezultatele studiilor clinice australian şi european3. În
2003 ILCOR a introdus pentru prima dată această metodă - aducerea temperaturii
centrale la 32-34°C timp de 12-24 h la toţi pacienţii adulţi, inconştienţi după re-
întoarcerea circulaţiei spontane în urma resuscitării pentru fibrilaţie ventriculară
- ca indicaţie terapeutică în ghiduri în capitolul dedicat terapiei postresuscitare1.
Recomandarea a fost decisă în cursul Conferinţei de la Rocky Mountain, care
precizează şi condiţiile în care se instituie hipotermia terapeutică: - începerea
manevrelor de resuscitare în mai puţin de 15 min de la instalarea stopului şi
reîntoarcerea la circulaţia spontană în maximum 60 de minute la pacienţii cu scor
de comă Glasgow <9 şi tensiune arterială medie >60 mmHg postresuscitare14.
De asemenea, se afirmă că hipotermia poate fi utilizată postresuscitare şi în cazul
celorlalte ritmuri ale stopului sau în situaţia resuscitării intraspitaliceşti3.
Beneficiul hipotermiei uşoare induse terapeutic. Analizînd rata de supra-

vieţuire prezentată de studiile dedicate resuscitării cardiorespiratorii constatăm
că aceasta este extrem de variabilă - între 1% şi 90% - în funcţie de tipul de
raportare, criteriile de includere şi locul efectuării studiilor. Anumite studii au

arătat ca rata supravieţuirii este ≤42%, dar, de obicei, aceasta variază între 1%
şi 20%6. Se consideră că succesul real al resuscitării îl reprezintă pacientul fără
sechele neurologice, cu posibilitate de reinserţie socială, dar rezultatele aceloraşi
studii arată că, în practică, mulţi supravieţuitori rămân cu sechele neurologice.
Cei mai mulţi provin dintre aceia la care s-a obţinut revenirea circulaţiei spontane
după un stop cardiac survenit în afara spitalului, având în cele din urmă un
prognostic neurologic nefavorabil, datorită leziunii cerebrale hipoxico-ischemice
determinate de timpul relativ lung până la reluarea circulaţiei spontane. În aceste
condiţii, hipotermia moderată s-a dovedit a aduce mai multe beneficii decât alte
terapii aplicate postresuscitare24.
Studiul european asupra hipotermiei terapeutice, studiu desfăşurat în 9 centre
din 5 ţări europene, pe un lot de pacienţi cu fibrilaţie ventriculară resuscitată, a
arătat o rată de resuscitare cu revenire neurologică de 55% în grupul cu hipotermie
comparativ cu 39% în grupul cu normotermie (RR = 1,40, 95% CI 1,08 până
la 1,81, p = 0,009). Decesele înregistrate în grupul cu hipotermie au fost doar
de 41% comparativ cu 55% la grupul cu normotermie (p = 0,02). Extrem de
relevante au fost şi rezultatele la distanţă, rata de deces înregistrată la 6 luni fiind
cu 14% mai scăzută în grupul cu hipotermie comparativ cu cei normotermici
(RR = 0,74, 95% CI 0,58 până la 0,95)20. Concluziile studiului australian au fost
asemănătoare, obţinându-se o rată de supravieţuire de 49% în grupul pacienţilor
care au beneficiat de hipotermie postresuscitare comparativ cu cea de 26% (p =
0,046) supravieţuitori fără sechele neurologice importante la pacienţii trataţi în
condiţii de normotermie postresuscitare19.
Mecanismele fiziopatologice. Mecanismele fiziopatologice responsabile de

leziunile la nivelul microcirculaţiei cerebrale şi parenchimului înainte, în timpul
şi după resuscitare sunt multiple. Manevrele de resuscitare actuale sunt centrate
pe menţinerea artificială a circulaţiei şi restabilirea cât mai rapidă a circulaţiei
spontane, care iniţiază reperfuzia11. Reluarea oxigenării adecvate a ţesuturilor
aduce pe lângă substratul energetic şi de oxigen necesar şi activarea cascadei
biochimice de reperfuzie. Se generează în primul rând radicali liberi dar şi
mediatori ai inflamaţiei care întreţin la nivel tisular toate reacţiile nedorite care
conturează sindromul postresuscitare şi sunt responsabile de debutul necrozelor
multifocale12.
În terapia postresuscitare sunt indicate măsuri generale de susţinere (evitarea
hipotensiunii, a hipovolemiei si hipoxemiei), precum şi măsuri de susţinere
a funcţiei cardiace, dar nu există nici un tratament neuroprotector ţintit, care
vizează evenimentele citotoxice din cursul unui stop cardiac. Rezultatele de la
animalele de experienţă care au prezentat ischemie difuză la nivelul diencefalului

şi a telencefalului, precum şi studiile realizate la persoane cu ischemie globală
după un stop cardiac, au arătat ca moartea la nivel neuronal este întârziată, în
special în hipocampus. La animalele de experienţă, hipotermia a redus leziunea
neuronală într-un procent mare. Cu cât hipotermia este iniţiată mai repede şi
cu cât reperfuzia este restabililită mai repede, cu atât protecţia este mai mare
şi de durată, în special la modelele experimentale care simulează cel mai bine
un stop cardiac, de tipul porcilor sau şoarecilor. Totuşi, reproducerea acestor
rezultate obţinute la animalele de experienţă, incluzând profunzimea hipotermiei
şi fereastra de timp eficace nu a fost pe deplin realizată în trialurile clinice umane.
Este însă suficient de bine demonstrată capacitatea ţesuturilor de a supravieţui
anoxiei în condiţii de hipotermie mult mai bine decât în condiţii de normotermie
în cadrul studiilor efectuate la pacienţi cu hipotermie accidentală. Mecanismul
prin care hipotemia realizează efecte neuroprotective este încă neclar, dar a fost
demonstrat că hipotermia scade eliberarea extracelulară a glutamatului şi a altor
trasmiţători neurotoxici, precum şi cerinţele metabolice, inhibă inflamaţia şi
stabilizează membranele celulare15,16.
Hipotermia reduce metabolismul cerebral şi miocardic, scade consumul
de oxigen şi necesarul energetic celular. Hipotermia schimbă tipul de substrat
energetic oferit miocardului şi duce la scăderea consumului de oxigen via
catabolismul acizilor graşi2. Hipotermia poate reduce depleţia de ATP pe
parcursul ischemiei şi produce creşterea mARN pentru proteinele mitocondriale,
ANT1, ß-F1-ATP-ază şi o proteină în relaţie cu şocul termic (PHS70-1), rezultând
mai puţine disfuncţii mitocondriale şi creşterea recuperării funcţionale a inimii31.
Multe din efectele toxice ale injuriei de ischemie/reperfuzie sunt legate de calea
NO-superoxid-peroxinitriţilor şi de declanşarea nocivei cascade enzimatice oxi-
dative, conducând spre moarte celulară şi leziuni tisulare. Oricum, multe studii
pe animale au demonstrat ca hipotermia are efecte neurologice protective prin
reducerea nivelului de oxid nitric (NO-) şi a peroxinitriţilor şi prin reducerea mai
multor cascade enzimatice responsabile de leziunile neurologice după leziuni
ischemice2. Mai specific, Chatzipanteli şi col. demonstrează experimental pe
şoareci cu leziuni cerebrale posttraumatice, că hipotermia severă scade activitatea
ambelor tipuri de sintetaze ale NO, cea constitutivă şi cea indusă tardiv (iNOS),
iNOS fiind un important factor în injuria ischemică miocardică şi cerebrală.
Tot experimental s-a demonstrat că hipotermia diminuează producţia de
proteine şi mARN pentru iNOS, induce expresia antiinflamatorie asupra miocar-
dului a interleukinelor 10 şi 4, inhibă agregarea neutrofilelor şi atenuează injuria
miocardică produsă de nitrotirozină şi mediată de NO. Dacă hipotermia are
asupra cordului aceleaşi efecte protectoare pe care le are asupra creierului, adică
de a reduce cantitatea de NO-superoxi-peroxinitrit şi prin aceasta de a reduce

toxicitatea cascadei oxidative, aceasta ar reprezenta baza cardioprotecţiei şi a
explicării unui răspuns mai bun la resuscitare şi defibrilare în cazul aplicării hipo-
termiei la pacienţii cu stop cardiac2.
Până acum, puţine rapoarte preliminarii au evaluat la oameni efectul neuro-
protector al hipotermiei după un stop cardiac. Un studiu recent (2000), aparţinând
grupului de cercetători condus de Zeiner, în care 27 de pacienţi au beneficiat
pentru 24 de ore de răcirea externă, cu obţinerea unei temperaturi între 32° şi
34°C, a evidenţiat rezultate încurajatoare, cu toate că atingerea temperaturii ţintă
s-a realizat în 287 minute de la stopul cardiac4. Cu toate că timpul în care se
obţine temperatura ţintă este recomandat a fi cât mai scurt, respectiv 120 min,
puţine studii clinice realizate pe subiecţi umani au reuşit să atingă acest standard
fiind raportate chiar intervale peste 300 min, respectiv 301 (Felberg şi col.6).
Există câteva impedimente în inducerea hipotermiei uşoare spre moderată, la
pacienţii care au suferit un stop cardiac. Acestea sunt determinate de logistică, de
accesul rapid la victimă, precum şi de necesitatea instituirii rapide a algoritmului
de răcire. În plus, siguranţă inducerii hipotermiei uşoare spre moderată poate
fi problematică la cei care prezintă, după un stop cardiac, un status hemodina-
mic instabil, ştiut fiind că hipotermia accentuează această instabilitate hemodina-
mică.
Tehnica realizării hipotermiei uşoare induse postresuscitare. Au fost pro-

puse şi sunt utilizate metode de răcire interne şi externe. Metodele externe au
principalul avantaj al accesibilităţii atât în spital cât şi în prespital, alături de
costurile reduse comparativ cu unele metode de răcire internă.
Se utilizează în practica medicală pungi cu gheaţă plasate în regiunea axilară,
inghinală şi în jurul capului, pături cu aer rece de diverse tipuri (ex. Baxter Corp,
RK-2000K-Thermia, Bair Hugger), saltele cu aer rece circulant (ex. Thera-Kair,
Kinetic Concept) şi sisteme de răcire externă care aderă la suprafaţa corpului pe
principiul electrozilor autoadezivi (ex. Blanketrol II). Unii cercetători recomandă
evitarea contactului direct al tegumentului cu salteaua cu aer rece pentru a se
evita leziunile de frig ale pielii4. Callaway şi col. propun răcirea externă doar
la nivelul extremităţii cefalice, ceea induce scăderea temperaturii cerebrale sub
35°C - metoda fiind indicată mai ales în cazul resuscitării efectuate în afara
spitalului30.
Metodele de răcire internă au avantajul monitorizării mai stricte şi nu sunt
întotdeauna foarte costisitoare. Se poate utiliza de la serul fiziologic rece sau
Ringerul lactat la 4°C în perfuzie intravenoasă continuă cu o rată de 30 mg/kgc1,
până la introducerea continuă de sânge rece la nivelul arterei carotide, lavajul
peritoneal, lavajul gastric cu soluţie salină rece până la circulaţia extracorporeală

şi by-passul cardiopulmonar. Administrarea de fluide răcite la 4°C se poate face
prin intermediul unei vene periferice sau la nivelul unei vene centrale, cea mai
recomandată fiind calea venei femurale pe care se pot administra fluide reci
generate de un sistem special de răcire (ex. CoolGard 3000, Alsius, Irvine, CA,
USA)32.
Metodele de răcire interne şi externe pot fi combinate în scopul reducerii
timpului de obţinere a temperaturii ţintă şi iniţializării cât mai precoce a hipotermiei
în relaţie cu resuscitarea cardiorespiratorie. De exemplu, în studiul lui Boddicker
şi colab. din 2005 s-au utilizat pături în jurul pelvisului, membrelor inferioare şi
în jurul trunchiului, pungi cu gheaţă au fost puse în axilă şi în regiunea inghinală
a pacientului înaintea plasării păturilor cu aer rece şi s-a realizat lavajul gastric
cu ajutorul unei soluţii saline îngheţate2. Scopul a fost obţinerea unei temperaturi
de 33°C în 120 minute, un timp mult mai redus comparativ cu cel vizat în studiile
anterioare2,4 şi adecvat recomandărilor formulate în ghidurile terapeutice.
Temperatura centrală este monitorizată continuu la diverse nivele: fie timpanic,
fie cu ajutorul unui cateter prevăzut cu un termistor, introdus în vezica urinară, fie
printr-un cateter arterial pulmonar (sonda Swan Ganz)2. Alte trei metode au fost
utilizate: măsurarea temperaturii esofagiene şi rectale sau montarea unui cateter
intraventricular cerebral. Toţi pacienţii au fost menţinuţi sedaţi, fiind intubaţi
endotraheal şi ventilaţi mecanic în concordanţă cu parametrii predefiniţi. Se pot
administra aspirina, precum şi heparină subcutanat, dar heparina intravenoasă
şi inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa nu sunt în general recomandaţi2, fiind
permisă aplicarea terapiei trombolitice dacă aceasta este indicată. Monitorizarea
se efectuează invaziv sau non invaziv. Pulsoximetria continuă şi telemetria
ritmului cardiac, măsurarea permanentă a TA şi a PVC, determinarea parametrilor
echilibrului acidobazic sunt elemente aproape constant utilizate la pacienţii aflaţi
în stare de comă postresuscitare. Terapia postresuscitare trebuie să fie extrem
de atent monitorizată cu menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic.
Câţiva dintre parametrii recomandaţi a fi supravegheaţi sunt: saturaţia O2 în
sângele arterial peste 95%, PaCO2 între 40 şi 45 mmHg, o tensiune arterială
medie >60 mmHg şi un status normoglicemic. Poziţia optimă a capului este la
30° şi se recomandă alimentaţia parenterală şi cât mai precoce enterală.
Pe toată perioada aplicării hipotermiei moderate postresuscitare pacientul
este menţinut sedat şi relaxat. Substanţele relaxante neuro-musculare sunt esen-
ţiale pentru a menţine hipotermia şi pentru a preveni apariţia frisoanelor ce
cresc rata de metabolism sistemic şi mai ales cerebral13. Uneori este necesară şi
administrarea de analgetice pentru a preveni stresul indus de procedurile inva-
zive (puncţii arteriale, montarea şi schimbarea cateterelor).
Relaţia hipotermie-ritmul stopului cardiac. Cele mai multe studii care au

arătat utilitatea hipotermiei induse terapeutic postresuscitare au fost efectuate la
pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator generat de fibrilaţia ventriculară. În această
situaţie, rezultatele privind creşterea ratei de supravieţuire au arătat o îmbunătăţire
de la 39% la 55%20. Oricum rata supravieţuirii a fost semnificativ mai crescută la
pacienţii cu FV/TV fără puls comparativ cu cei cu stop cardiorespirator aflaţi în
situaţia de activitate electrică fără puls sau asistolă.
Concluziile Conferinţei de consens de la Rocky Mountains menţionează că
hipotermia «poate» fi utilizată postresuscitare în cazul pacienţilor resuscitaţi
pentru activitate electrică fără puls şi asistolă, în cazul în care timpul de la
colaps la începerea resuscitării a fost sub 15 min, iar timpul până la obţinerea
reîntoarcerii la circulaţia spontană a fost de maximum 60 min. Unii autori consi-
deră că aceasta este doar o extrapolare a rezultatelor studiilor efectuate pentru
cazurile de stop cu FV/TV fără puls şi nu un rezultat al studiilor controlate
randomizate14. Menţionăm aici două studii clinice care contrazic acestă opinie
şi susţin existenţa dovezilor ştiinţifice şi în alte ritmuri decât FV/TV fără puls.
Studiul lui Hachimi-Idrissi şi colab. a documentat îmbunătăţirea a doi parametri
metabolici (lactatul seric şi extracţia O2) în relaţie cu recuperarea postresuscitare
în cazul utilizării hipotermiei induse terapeutic la pacienţii comatoşi resuscitaţi în
afara spitalului pentru asistolă şi activitate electrică fără puls22. Al doilea studiu
realizat de grupul condus de Bernard a arătat beneficiul hipotermiei în cazul
pacienţilor comatoşi postresuscitare în situaţia stopului cardiac prin alte ritmuri
decât fibrilaţia ventriculară23.
Relaţia hipotermie-vârsta pacientului. Indicaţiile de utilizare a hipotermiei

moderate postresuscitare se referă la pacientul adult. Marea majoritate a studiilor
clinice efectuate în acest domeniu nu a vizat în principal copii. Există însă studii
care indică eficienţa utilizării hipotermiei postresuscitare la nou născuţi25,26 şi
beneficiile legate de recupererarea neurologică. Deşi nu există suficiente date
clinice care să indice particularităţi în inducerea hipotermiei la copii comatoşi
postresuscitare, actualele ghiduri de resuscitare susţin aplicarea acestei tehnici ca
şi în cazul adultului, utilizându-se metode interne şi externe, în vederea obţinerii
unei temperaturi centrale de 32-34°C în primele 12-24 h postresucitare27.
Momentul aplicării hipotermiei. Actualele recomandări din ghiduri nu sunt

extrem de riguroase în ceea ce priveşte timpul de la instalarea stopului cardiac
sau obţinerea reîntoarcerii la circulaţia spontană până la iniţierea hipotermiei,
dar se menţionează importanţa instituirii ei cât mai precoce. Studiile clinice au
demonstrat viabilitatea unor intervale de câteva zeci de minute, de exemplu 62
min (cu limite între 41 şi 75 min) în studiul lui Zeiner şi colab.4 sau 78 min în
studiul lui Felberg şi colab.6. Un studiu experimental efectuat la şoareci de către
Abella şi colab. a arătat însă că iniţierea hipotermiei terapeutice chiar în timpul
resuscitării reduce mortalitatea comparativ cu aplicarea tardiv postresuscitare
în cazul stopului cardiac prin fibrilaţie ventriculară17. Similar, în ultimii doi ani,
grupul coordonat de Nozari a demonstrat, prin două studii efectuate pe câini,
beneficiul hipotermiei aplicate la 20 min. după debutul resuscitării prelungite
comparativ cu aplicarea tardivă a tehnicilor de răcire internă5,21. Aceste studii
au introdus temenul de „fereastră critică de timp“ (critical time window) - care
sugerează că timpul de la începerea resuscitării până la iniţierea hipotermiei tera-
peutice trebuie să fie sub 30 min. pentru a fi în favoarea revenirii circulaţiei spon-
tane şi a îmbunătăţirii statusului neurologic postresuscitare.
Reîncălzirea se realizează gradat cu 0,25-0,50 C/h, evitând hipertermia1. În

studiile realizate până în prezent reîncălzirea s-a efectuat pasiv, timpul de reîncăl-
zire obţinut fiind de ordinul a câteva ore, de exemplu 7 ore în studiul lui Zeiner
şi colab.4. Pentru a stabili timpul optim de menţinere a hipotermiei şi a ratei de
reîncălzire sunt însă necesare date suplimentare care vor proveni din studiile cli-
nice aflate în desfăşurare.
Complicaţiile hipotermiei uşoare induse terapeutic. Hipotermia este consi-

derată aritmogenă şi există studii care arată, pe modele animale, că pragul de defi-
brilare creşte cu 2,5% pentru fiecare grad C de scădere a temperaturii corporale
(Taker et al.). Totuşi, în ultimul timp, s-au adunat tot mai multe date care arată o
reducere a pragului defibrilării şi o scădere a riscului de refibrilare în cazul hipo-
termiei induse terapeutic postresuscitare29.
Studiul lui Boddicker şi col, realizat pe un model porcin a arătat scăderea semni-
ficativă a riscului de reinstalare FV în cazurile cu hipotermie postresuscitare2.
Ujhelyi et al. au stabilit că hipotermia prelungeşte perioada refractară ventri-
culară şi repolarizarea, posibil facilitând defibrilarea electrică prin repolarizare
lentă. De asemenea, se consideră că hipotermia poate încetini automatismul ini-
mii, rezultând scăderea ritmului cardiac şi îmbunătăţirea hemodinamicii la unii
pacienţi tahicardici.
Pot fi şi alte efecte benefice ale hipotermiei, precum modificări în mecanică
sau proprietăţile celulei miocardice. În lumina acestui studiu, în viitor, hipotermia
indusă pe parcursul resuscitării poate deveni o cale benefică de tratament, mai
ales în cazul celor cu aritmii refractare.
Complicaţiile citate de numeroase studii sunt cele aritmogene: bradicardia

sinusală, bradicardia joncţională şi fibrilaţia atrială cu alură ventriculară rapidă,
mai ales dacă temperatura scade sub 32°C4. Aproape toate studiile menţionează
instabilitatea hemodinamică postresuscitare, instabilitate accentuată în condiţiile
hipotermiei induse4. Sunt citate şi alte complicaţii hemodinamice, dar în procente
fără semnificaţie statistică. Acestea pot fi hipotensiunea importantă, insuficienţa
cardiacă, HTA necontrolabilă sau hipoxemia, deshidratarea.
Tabelul 1. Complicaţiile hipotermiei induse terapeutic6

Efecte adverse Total Evoluţie
(nr. pacienţi) Favorabilă Nefavorabilă
Deces 5/9 0/4 5/5
Pneumonie 5/9 3/4 2/5
Status epilepticus 4/9 0/4 4/5
Creşterea amilazei/lipazei serice 4/9 0/4 4/5
Tulburări electrolitice 3/9 1/4 2/5
Creşterea creatininei serice 3/9 1/4 2/5
Aritmii 1/9 0/4 1/5
Epilepsie 1/9 1/4 0/5
Coagulopatii 1/9 1/4 0/5
Diplopie tranzitorie 1/9 1/4 0/5
După reîncălzire poate apărea hipertermia de rebound >38°C. Cauza acestui

fenomen este neclară. Nu are o legatură directă cu infecţia sau cu agitaţia, dar
poate reprezenta repunerea în funcţie a „termometrului“ hipotalamic în cadrul
hipotermiei prelungite. Indiferent de cauză, hipertermia exacerbează leziunea
neurologică şi trebuie controlată în viitoarele studii.
Statusul epileptic este atribuit unor leziuni hipoxico-ischemice. Aceste ata-
curi încep de obicei, în timpul reîncălzirii, cu mişcări mioclonice ale feţei si ale
membrelor superioare, care pot progresa către accese epileptice generalizate.
Statusul epileptic trebuie tratat respectând protocoalele standard, incluzând feni-
toin intravenos, monitorizare continuă electroencefalografică şi barbiturice intra-
venoase. În ciuda măsurilor agresive, toţi pacienţii cu status epileptic prezintă
risc crescut de deces.
Alte complicaţii includ pneumonia4, care necesită folosirea intravenoasă a
antibioticelor, dezechilibre electrolitice tranzitorii (hipofosfatemia şi hipomagne-
zemia), hiperglicemia, coagulopatii, creşteri tranzitorii nesemnificative ale crea-
tininei serice şi a ureei sangvine, atribuite necrozei tubulare ischemice, creşteri
tranzitorii ale lipazei şi a amilazei28.
Beneficiile hipotermiei moderate postresuscitare sunt deja demonstrate de
numeroase studii clinice, iar metoda a devenit o recomandare fermă a ghidurilor
de resuscitare 2005. Prin impactul său deosebit asupra supravieţuirii şi recuperării
neurologice postresuscitare hipotermia devine extrem de valoroasă în termeni

de sănătate publică. În Europa se estimează că stopul cardiac poate surveni la
375.000 de persoane din care 30.000 pot rămâne în stare de comă postresuscitare
fiind beneficiarii hipotermiei postresuscitare, care va oferi o şansă de supravieţuire
cu recuperare neurologică unui număr cuprins între 1200 şi 7500 de pacienţi20,
ceea ce reprezintă un beneficiu considerabil.
Bibliografie
1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S39-S86.
2. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves defibrillation, success
and resuscitation outcomes from ventricular fibrillation. Circulation 2005; 111: 3195-
3201.
3. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after
cardiac arrest: an advisory statment by the Advanced Life Support Task Force for Inter-
national Liaison Committee, on Resuscitation. Circulation. 2003; 108: 118-121.
4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F et all. Mild resuscitative hypothermia to improve neuro-
logical outcome after cardiac arrest. Stroke 2000; 31: 86-94.
5. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra-arrest cooling with cold
saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2006; 113;
2690-2696.
6. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arest: feasibility and
safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104; 1799-1804.
7. Wiliekes T, Naunheim R, Lasater M. A novel method of intravascular temperature
modulation to treat severe hypothermia. Emerg Med J 2006; 23: 56.
8. Abella BS, Rhee JW, Huang KN et all. Induced hypothermia is underused after resus-
citation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181-
186.
9. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation
using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypo-
thermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. JACC 2000; 36: 776-83.
10. Foex BA, Butler J. Therapeutic hypothermia after Out of Hospital Cardiac Arrest.
Emerg Med J 2004; 21: 590-591.
11. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommittees, American Heart Association.
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA
1992; 268: 2171-2302.
12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic
potentials. Crit Care Med. 1988; 16: 923-941.
13. Vandam LD, Burnap TK. Medical progress: Hypothermia. N Engl J Med. 1959: 261:
546-553.
14. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation from cardiac
arrest: recommendations from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference.Can
J Anesth 2005; 52:3; 309-322.
15. Laptook AR, Corbert RJ, Sterett R, et al. Quantitative relationship between brain
temperature and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic
resonance spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38: 919-925.
16. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE, et al.Cerebrovascular cytokine responses during

coronary artery Anesth Analg 1999; 89: 823-828.
17. Abella BS, Zhao D, Alvarado J, Hamann K, et al. Intra-Arrest cooling improves
outcomes in a murine cardiac arrest model Circulation 2004; 109:2 786-2791.
18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC, et al.The use of hypothermia after cardiac
arrest. Anesth Analg1959; 38: 423-428.
19. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63.
20. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-
56.
21. Nozari A, Safar P, Stezoski S, et al. Mild Hypothermia during prolonged cardiopulmonary
cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care Med. 2004: 32:
2110-2116.
22. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild Hypothermia induced by helmet
device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001; 51: 275-81.
23. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997; 30: 146-53.
24. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at: American Heart
Association, Scientific Sessions, Orlando, FL, November 9, 2003.
25. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic
hypotermia after neonatal encephalopathy:multicenter randomised trial.Lancet 2005;
365: 663-70.
26. Battin MR, Penrice J, Gunn TR, Gunn AJ. Treatment of term infants with head cooling
and mild systemic hypothermia (35.0 degrees C and 34.5 degrees C) after perinatal
asphixia. Pediatrics 2003; 111: 244-51.
27. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S97-S133.
28. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.
Opportunities and pitfalls of promising treatment modality - Part 2. Practical aspects
and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-69.
29. Arredondo MT, Armayor MR, Clavin OE, et al. Effect of body hypothermia on
transventricular simple-capacitor-discharge defibrillation thresholds. Am J Physol
1980; 238: II675-II681.
30. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM, et al. Feasebility of external cranial cooling during
out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 52: 159-165.
31. Ning XH, Xu CS, Portman MA, Mitocondrial protein and HSP70 sinaling after ischemia
in hypothermic-adated hearts augmented with glucose. Am J Physiol. 1999; 277: R11-
R17.
32. Kliegel A, Losert H, Stery F et al. Cold simple intravenous infusions preceding special
endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest – a
feasibility study. Resuscitation 2005; 64: 347-351.
TRATAMENTUL TROMBOABLATIV ÎN TROMBOZELE

VENOASE PROFUNDE
O OPORTUNITATE PIERDUTĂ DIN VEDERE?
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu
Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“ Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi
Strategia de diagnostic
Standardizarea diagnosticului
Evaluarea anatomo-fiziologică pretratament
Standardul terapiei
Tratamentul tromboablativ
Metode adjuvante ale trombolizei
Trombozele venoase profunde (TVP) continuă să reprezinte un capitol de

patologie cardiovasculară marginalizat, în care performanţa diagnostică, dar
mai ales standardizarea atitudinii terapeutice lasă loc la controverse. Consecinţa
imediată este impactul nefavorabil asupra prognosticului funcţional şi vital al
pacientului, marcat pe de o parte de extensia şi de recurenţa trombozei, pe de altă
parte de riscul tromboembolic şi de dezvoltare a sindromului posttrombotic.
Tabloul clinic este adeseori caracterizat de simptome minime sau atipice
asociate unor semne clinice considerate diagnostice pentru TVP, dar care în egală
măsură pot aparţine altor domenii de patologie. Practic, numai 25% din pacienţii
cu simptome compatibile cu TVP au diagnostic confirmat prin teste obiective1. În
ciuda limitelor sale, primul pas în evaluarea unui pacient cu suspiciunea de TVP
rămâne anamneza şi examenul fizic, care orientează algoritmul de diagnostic2.
Pentru standardizarea evaluării clinice este recomandată utilizarea unui
model care să includă semne şi simptome sugestive pentru TVP, factorii de risc
pentru tromboză cât şi posibilitatea unui diagnostic alternativ3. Primul model
clinic a fost propus şi aplicat de Wells şi colab4. care împart pacienţii în trei
categorii de probabilitate pentru TVP – joasă, intermediară şi înaltă. Pacienţii
cu semne clasice şi cel puţin un factor de risc pentru tromboză au probabilitate
de 85% pentru TVP, în timp ce un tablou clinic atipic şi absenţa factorilor de
risc identificabili determină o probabilitate de doar 5%. Versiunea simplificată
a modelului original, utilizată în practica clinică atât la pacientul din ambulator
cât şi în urgenţă, este redată mai jos (Tabelul 1). Probabilitatea pretest se calculează
ca scor global: înaltă ≥3; moderată 1 sau 2; scăzută ≤0. Recent, Wells propune
stratificarea în două categorii de risc: „TVP puţin probabilă“ la scor ≤1 şi „TVP
probabilă“ la scor >15.
Tabelul 1. Model clinic de predicţie a probabilităţii pretest pentru TVP (adaptat după Wells4).
La pacienţii cu simptome la nivelul ambelor membre inferioare, se ia în considerare membrul
inferior mai afectat.
Scor
Cancer activ (sub tratament actual sau în ultimele 6 luni) 1
Paralizie, pareză sau imobilizare recentă în aparat gipsat a membrelor inferioare 1
Repaus la pat >3 zile sau intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 4 săptămâni 1
Sensibilitate localizată la nivelul axului venos profund 1
Edem al membrului inferior 1
Diferenţă de circumferinţă a gambei >3 cm (măsurată 10 cm sub tuberozitatea tibială) 1
Edem minim la nivelul membrului simptomatic 1
Reţea venoasă colaterală superficială (nonvaricoasă) 1
Diagnostic alternativ cu probabilitate similară sau mai mare decât aceea de TVP -2
Strategia de diagnostic în TVP trebuie să pornească de la modelul clinic de

predicţie completat cu testarea ELISA sau SimpliRED a D-dimerilor şi ultrasono-
grafie venoasă6-8:
1. la pacienţii cu probabilitate pretest joasă primul test diagnostic va fi eva-
luarea D-dimerilor. Dacă rezultatul este negativ nu este necesară conti-
nuarea algoritmului de explorare. Dacă D-dimerii sunt pozitivi se va efec-
tua ultrasonografie venoasă
2. la toţi pacienţii cu probabilitate pretest intermediară sau înaltă, prima
explorare va fi ultrasonografia venoasă. Dacă rezultatul este negativ, nive-
lul D-dimerilor este orientativ pentru evaluarea în continuare:
a. D-dimeri negativi – nu este necesară urmărirea în evoluţie
b. D-dimeri pozitivi – este necesară efectuarea seriată a ultrasonografiei
sau a flebografiei.
Această strategie simplifică raţionamentul diagnostic şi reduce costurile per
pacient. În practică nu trebuie uitat însă faptul că judecata clinicianului este
suverană. De exemplu, dacă suspiciunea clinică este înaltă şi testele paraclinice
nu pot fi efectuate în timp util este de preferat iniţierea terapiei empirice cu anti-
coagulant.
Foarte important pentru adresarea pacientului terapiei adecvate este standar-
dizarea diagnosticului. Conform indicaţiilor actuale ale Societăţii de Radiologie
Intervenţională (SRIV 2006)9 diagnosticul complet cuprinde: diagnostic pozitiv
pe baza modelului de predicţie, analiza factorilor de risc pentru tromboză, docu-
mentarea suspiciunii clinice, la care se adaugă precizarea statusului clinic şi
evaluarea anatomo-fiziologică pretratament.
Statusul clinic pretratament este definit în esenţă de vechimea trombozei.
Noţiunea permite caracterizarea comparativă a grupurilor de pacienţi după cum
urmează:
1. TVP acută – tablou clinic sau teste imagistice care sugerează debut ≤14 zile.
Este recomandată măsurarea standardizată a circumferinţei membrului
afectat şi utilizarea scalelor de apreciere a severităţii durerii. Trebuie

diferenţiat cu precizie subgrupul cu evoluţie complicată – phlegmatia
caerulea dolens, sindromul de compresiune, gangrena venoasă şi semne
de insuficienţă arterială.
2. TVP subacută − tablou clinic sau teste imagistice care sugerează durată
de 15-28 de zile. Această categorie, mai puţin utilizată de clinician, este
importantă din punct de vedere al aprecierii evoluţiei sub tratament inter-
venţional comparativ cu celelalte categorii de pacienţi.
3. TVP cronică – diagnostic sugestiv pentru durată de peste 28 de zile.
Această categorie necesită definirea cea mai amplă a severităţii clinice
pentru decizia tipului de tratament. SRIV9 recomandă utilizarea de siste-
me de scoruri multiple, complementare, care vizează aspecte diferite.
Sistemul CEAP este cel mai important pentru componenta clinică „C“ (C
− manifestări clinice, E – etiologia, A – distribuţie anatomică a afecţiunii,
P – evidenţe fiziopatologice), scorul VCSS este excelent pentru aprecierea
evoluţiei comparative a pacienţilor şi “Venous Disability Score” apreciază
gradul limitării funcţionale. Adiţional cuantificarea severităţii include
chestionare de apreciere a calităţii vieţii (QOL) – Villalta Scale, CIVIQ,
VEINES – QOL/Sym, Mathias Scale.
4. TVP acută spre cronică – formă cu componente ale ambelor tipuri ante-
rioare, mai greu de definit.
Evaluarea anatomo-fiziologică pretratament este ultima etapă a diagnosticului
cu impact asupra deciziei terapeutice. Constă în precizarea extensiei anatomice
a TVP, prin utilizarea metodei standard – flebografia întregului sistem venos al
membrului inferior până la vena cavă inferioară (VCI). În practică se acceptă însă
evaluarea prin ultrasonografie dupplex cu compresie pentru TVP a membrelor şi
examen CT şi RMN pentru TVP ilio-cavă. Din acest punct de vedere este bine-
cunoscută clasificarea în TVP proximală (femuro-poplitee şi ilio-femurală) şi
TVP a venelor gambei. În această etapă se recomandă utilizarea scorului “Venous
Segmental Disease Score” şi se insistă asupra necesităţii evaluării constante a
refluxului venos.
Standardul terapiei în TVP acută este anticoagularea, din acest punct de
vedere fiind realizate două mari progrese1,10,11: introducerea heparinelor cu
greutate moleculară mică (HGMM), alternativă sigură şi eficientă a heparinei
nefracţionate şi identificarea pacienţilor care beneficiază de o durată mai lungă a
terapiei anticoagulante. La pacienţii cu TVP extensive ilio-femurale cu circulaţie
compromisă şi cu instabilitate hemodinamică se recomandă administrarea hepa-
rinei nefracţionate. Argumentele în acest sens sunt evoluţia favorabilă şi datele
epidemiologice care exclud aceşti pacienţi din trialurile cu HGMM. După cel
puţin 5 zile de tratament (în trombozele necomplicate) şi 7-10 zile în celelalte

forme, se continuă terapia anticoagulantă orală, care este iniţiată şi suprapusă
anticoagulării cu heparină după regulile clasice. Există alternativa acceptată de
tratament pe termen lung cu HGMM cu beneficiu şi risc de sângerare majoră
considerate similare cu antivitaminele K (Hull R. cit. de 1). Metoda nu este
aplicată însă de rutină din raţiuni practice şi economice. Durata tratamentului
anticoagulant oral este definită de raportul risc-beneficiu (prevenţia recurenţei).
În general pacienţii cu risc scăzut se tratează minimum 3 luni, cei cu risc moderat
şi înalt 6 luni, iar pacienţii cu risc foarte înalt pe termen lung.
O caracterizare sintetică a eficienţei tratamentului anticoagulant în TVP12
sugerează că:
1. este împiedicată extensia trombozei, evoluţia clinică locală este ameliorată
lent pe termen scurt şi este redus semnificativ riscul de recurenţă (sub 5%)
şi cel tromboembolic (reducerea evenimentelor manifeste clinic de la 29-
47% la 5-7%13, 2% în studii mai recente14). O metaanaliză a 25 de studii
cu TVP confirmată arată de asemenea o incidenţă extrem de scăzută (0,5-
1,5%) a emboliei pulmonare masive15.
2. este o modalitate de tratament noninvaziv care nu determină sechele fizi-
ce imediate, se adresează majorităţii pacienţilor (>90%) şi determină ame-
liorarea morbidităţii şi mortalităţii (Burke, Merli 2000; Hirsh, 2001 − cit.
de 15)
3. influenţează modest apariţia incompetenţei valvulare şi a refluxului venos
precoce, fenomene produse de inflamaţia ascociată trombozei şi în relaţie
directă cu momentul recanalizării segmentului obstruat12. Complicaţiile
au incidenţă crescută la distanţă de debutul TVP acute, ajungând la 23%
la 2 ani şi 28% la 8 ani în ciuda anticoagulării corecte12.
4. efectul asupra instalării sindromului posttrombotic (SPP) rămâne discu-
tabil12,16. Pe de o parte nu există trialuri randomizate largi având ca end-
point primar SPP, pe de altă parte incidenţa complicaţiei este redusă mai
degrabă de metodele adjuvante de tratament, cum este contenţia cu ciorap
elastic (Brandges, 1997 cit. de 16). Studiile prospective (Camerota 1993,
Goldhabeg 2000) raportează o incidenţă a SPP moderat-sever la 10%
dintre pacienţii cu anticoagulare şi contenţie eficiente, procent considerat
inacceptabil de către adepţii trombolizei şi a tratamentului intervenţional
(Consensul American, 2004)17.
Revizuirea standardelor actuale de tratament în TVP aduc în discuţie necesi-
tatea unei alternative terapeutice menite să amelioreze evoluţia imediată, dar
mai ales pe termen lung la categorii selecţionate de pacienţi. Punctul de vedere
alternativ este exprimat foarte sugestiv de Silva şi colab. în cadrul celui de al
28-lea “Charing Cross Controversies Challenges Consensus” (2006)18. Autorii

caracterizează heparina în TVP ca fiind „un tratament nihilist care porneşte de
la premiza că vena obstruată nu merită să fie salvată. Heparina pentru TVP nu
tratează trombusul venos“.
Tratamentul tromboablativ ar putea reprezenta alternativa actuală, capabilă
să depăşească limitele tratamentului anticoagulant. Fără ca ghidurile actuale să
aibă pretenţia soluţionării în totalitate a acestei probleme, este oferit un ansamblu
de metode neconvenţionale a căror utilitate şi eficienţă sunt documentate de
numeroase trialuri9,18.
Metodele de tratament tromboablativ sunt reprezentate de:
1. tromboliza farmacologică sistemică şi loco-regională dirijată de flux şi pe
cateter
2. trombectomia mecanică percutană şi chirurgicală
3. tromboliza farmacomecanică.
Performanţa acestor metode poate fi ameliorată prin proceduri endovasculare
adjuvante de trombectomie, dar mai ales de angioplastie, plasare de stenturi şi de
filtre endovenoase9.
Scopul practic al cunoaşterii acestor metode este faptul că medicul care tratează
TVP trebuie să fie familiarizat cu toate opţiunile terapeutice pe care le poate
adresa pacientului, în vederea restabilirii precoce a patenţei venoase, prezervării
funcţiei valvulare şi a minimalizării riscului de complicaţii tromboembolice.
Înainte de a detalia fiecare dintre aceste metode, cu avantajele şi dezavantajele
lor, este important de precizat poziţia exactă a tratamentului tromboablativ. Cu
alte cuvinte – de ce, când şi la cine aplicăm această alternativă terapeutică?
De ce este indicat tratamentul tromboablativ?
Raţiunea unei abordări terapeutice agresive este dublă. Pe termen scurt ţinta
este prevenţia complicaţiilor tromboembolice, cât şi obţinerea rapidă a remisiei
semnelor şi simptomelor de TVP acută. Din punct de vedere clinic, beneficiul
tromboablaţiei se referă în mod particular la prevenţia sau rezolvarea eficientă a
formelor complicate: phlegmasia caerulea dolens şi gangrena venoasă. Pe termen
lung end-point-urile tromboablaţiei sunt reprezentate de depăşirea limitelor
anticoagulării – liza rapidă a trombului în TVP acute, potenţial utilă în prevenţia
SPP. Clearence-ul rapid al trombului previne astfel evoluţia spre forma cronică,
obstructivă a TVP.
Când este recomandat tratament tromboablativ?
Procedurile agresive endovasculare sunt indicate în situaţiile care obligă la
îndepărtarea rapidă a trombului ocluziv, responsabil de prognosticul nefavorabil
funcţional şi vital al pacientului. În consecinţă tromboablaţia este indicată în
următoarele situaţii12,18:
1. TVP extinse ale membrelor inferioare, în particular trombozele proximale

iliofemurale
2. TVP ale membrelor inferioare complicate − phlegmatia caerulea dolens
şi cu semne de insuficienţă venoasă
3. extensia trombozei la nivelul VCI, în special când există trombi flotanţi
4. tromboză simptomatică de VCI după plasare de filtre
5. extensia TVP în ciuda tratamentului anticoagulant corect (se produce în
20-38% din cazuri)12
6. risc crecut de embolie pulmonară masivă
7. probabilitate crescută pentru anomalie anatomică preexistentă – compre-
siune prin tumoră pelvină, antecedente de TVP pelvină, sindrom May-
Turner
8. TVP primare ale membrelor superioare19,20:
- în sindromul de traversare toraco-brahial (Paget von Schroetter) −
tromboza subclavio-axilară acută şi subacută confirmate flebografic
au indicaţie de tratament tromboablativ precoce
- în sindromul de venă cavă superioară simptomatic (indiferent de
etiologiei) se indică „terapie multimodală“ (metode tromboablative
combinate)
9. tromboze acute ale venelor mezenterice mari diagnosticate în timp util
(!), la care beneficiul depăşeşte riscul hemoragic21
10. tromboze acute de venă renală însoţite de deteriorarea funcţiei renale22
11. tromboze venoase cerebrale numai dacă există deteriorare neurologică
sub tratament anticoagulant adecvat23 şi dacă se relizează în centre
specializate. Este necesară instituirea precoce în primele 3 ore de la debut,
motiv pentru care <3% dintre pacienţi beneficiază de această resursă
terapeutică.
La cine trebuie aplicat tratamentul tromboablativ?
Categoriile de pacienţi cu TVP incluse în indicaţia de tromboablaţie sunt:
1. pacienţi tineri şi/sau foarte activi
2. pacienţi cu TVP acute – interval clar definit pentru trombozele membrelor
(<14 zile). La decizia clinicianului/intervenţionistului se poate aplica la
cazuri selecţionate şi în TVP subacute
3. cazuri speciale de TVP cronice şi de pacienţi vârstnici, cu comorbidităţi
severe sau cu speranţă de viaţă limitată la care tratamentul tromboablativ
este unica soluţie pentru salvarea segmentului afectat.
Decizia de aplicarea a unei metode tromboablative înseamnă în ultimă ins-
tanţă asumarea unei înalte responsabilităţi, pentru că presupune judecarea aten-
tă a raportului risc-beneficiu. Provocarea este amplificată de lipsa unor trialuri
randomizate de referinţă care să caracterizeze clar siguranţa şi eficienţa acestor

metode. Încât decizia de tratament endovascular este prin definiţie înalt indi-
vidualizată şi bazată pe evaluare riguroasă pretratament. Pacientul trebuie infor-
mat asupra riscurilor, imposibilităţii de a aprecia evoluţia pe termen lung şi de
existenţa metodelor alternative.
Ghidurile în vigoare sunt orientate în principal pe TVP acute ale membrelor
inferioare, motiv pentru care datele prezentate vor face referire în general la
acest segment de patologie.
1. Tromboliza farmacologică
Interesul pentru aplicarea trombolizei în TVP este ilustrat de trialurile publicate
în literatura de specialitate. Primele rezultate aparţin anilor ′68 (Browse şi colab.
cit. de 16) şi utilizează Streptokinaza (SK). După 1990, urokinaza (UK), rt-PA şi
doar izolat APSAC intră în competiţie cu tromboliticul de referinţă. Revizuirea
literaturii în acest sens până în 2005 de către Janssen şi colab.16 identifică 18
trialuri controlate care compară tromboliza sistemică cu tratamentul standard
cu heparină: 12 trialuri cu SK (468 pacienţi), 2 trialuri cu UK (117 pacienţi) şi
4 cu rt-PA (150 pacienţi), în timp ce tromboliza locală este studiată de această
manieră doar de un singur trial publicat de Elsharawy şi colab.24. Nu există tria-
luri randomizate care să compare tromboliza cu HGMM şi doar 8 studii rapor-
tează incidenţa SPP după tromboliză. Numărul trialurilor nerandomizate este
însă mult mai mare şi merită luate în considerare având în vedere importanţa
problemei la ora actuală.
Decizia de a administra agentul trombolitic trebuie să răspundă la o serie de
probleme25:
A. întrebări cu răspuns:
a) care este prognosticul pacientului neluând în considerare TVP?
b) cât de severe sunt simptomele pacientului?
c) există dovada ischemiei unui membru?
d) pot simptomele ischemiei să fie diminuate doar prin heparinoterapie?
e) sunt resurse financiare disponibile pentru tratamentul trombolitic?
f) sunt suficiente cunoştinţele în legătură cu administrarea pe cateter a
agentului trombolitic?
g) este TVP idiopatică (care are prognostic nefavorabil) sau secundară
unei leziuni specifice (cu prognostic mai bun)?
h) care este riscul de hemoragie?
i) care este vârsta trombozei?
j) cât de mult ar influenţa un SPP minor calitatea vieţii şi capaciatea de
muncă a pacientului?
B. întrebări fără răspuns:

a) terapia trombolitică va reduce riscul de deces al pacientului prin
complicaţii tardive ale TVP?
b) care sunt costurile pentru tratamentul acestor complicaţii?
În funcţie de aceste date şi de experienţa medicului care aplică metoda, se va
stabili în continuare tipul de tromboliză – sistemică sau locală (dirijată de flux
sau pe cateter).
1.1. Tromboliza sistemică
Este metoda care se bazează pe eliberarea agentului trombolitic prin interme-
diul unei căi venoase aflată la distanţă de segmentul afectat. Aplicarea în practică
este controversată pentru că se raportează fie la beneficiile incontestabile clinice
pe termen scurt şi lung, fie la riscul de hemoragie severă de 3 ori mai mare
comparativ cu heparina şi de aproximativ 2% pentru hemoragia intracraniană1, la
care se adaugă costul metodei. În plus, sunt puţine studii care evaluează riguros
beneficiul pe termen lung pentru ca metoda să fie preferată anticoagulării.
Iniţierea trombolizei se va face după excluderea contraindicaţiilor, judecate
în funcţie de pacient. Este indicată în trombozele proximale ale membrelor infe-
rioare şi este abandonată în trombozele membrelor superioare20.
Tipurile de fibrinolitice utilizate sunt Streptokinaza, Urokinaza, rt-PA (Acti-
lyse) şi izolat APSAC după scheme de tratament standardizate (Tabelul 2)26. Trombo-
liticul optim şi schema adecvată trebuie să fie strict individualizate şi pot varia
în timp la acelaşi pacient. Tromboliza este urmată obligatoriu de administrarea
de heparină, în funcţie de agentul utilizat (la 2-3 ore după SK, imediat după UK,
concomitent cu rt-PA, la 6-8 ore pentru APSAC) şi ulterior de anticoagulante
orale.
Tabelul 2. Regimuri utilizate pentru tromboliza sistemică în TVP. Variantele* sunt scheme alter-
native menţionate în trialurile din centre specializate27
Agent trombolitic Posologie şi durată de administrare
Steptokinaza Bolus 250000 UI în 30 de minute, urmat de 100000 UI/oră 48-72 de ore.
Variantă*: 2 mil UI în 6 ore, 7 zile
Urokinaza Bolus 4400 U/kg în 10 minute, apoi 4400 U/kg/oră 24-48 de ore.
Variantă*: 5 mil U/zi în 4 ore, maxim 7 zile
Alteplase (rt-PA, Actilyse) 0,75-1 mg/kg/zi, infuzate în 3-4 ore, fără a depăşi doza totală de 100 mg.
Se preferă administrarea locală.
APSAC 30 mg/zi, administrare unică în 2-5 minute. Echivalentă cu 1 mil UI de
SK administrată 24 de ore. Utilizarea este sporadică.
Alegerea tromboliticului va ţine cont de rezultatele studiilor clinice dar şi

de experienţa proprie a clinicianului. În ciuda recomandărilor, la ora actuală nu
există un consens în ce priveşte alegerea tromboliticului, modul de administrare
şi în anumite situaţii regimul utilizat27.
În ce priveşte eficienţa trombolizei, cele mai multe studii raportează un procent

superior al lizei complete a cheagului comparativ cu heparina (26-67% versus
0-22%)16. Deşi 50-70% dintre pacienţi au cel puţin liză parţială după tromboliză,
puterea semnificaţiei statistice nu este considerată suficientă pentru nici unul
din studii. Evoluţia favorabilă pare să fie dependentă de extensia trombusului,
de tipul (neocluziv) şi vechimea sa, de abilitatea tromboliticului de a obţine liza
aproape completă. Pe termen lung este clar că incidenţa insuficienţei venoase
cronice este semnificativ scăzută comparativ cu heparinoterapia28-31. Există cel
puţin 8 studii care totalizează 173 de pacienţi (cit. de 16) care compară eficienţa
pe termen lung (6 luni până la 6 ani) versus heparină. Sintetizarea datelor acestor
studii arată o incidenţă extrem de variabilă a SPP între 0-80% în grupul tratat cu
trombolitice comparativ cu 40-90% în grupul cu heparinoterapie. Edificator este
studiul lui Eichlisberger şi colab. (cit. de 12) pe 223 de pacienţi urmăriţi timp de
13 ani care atestă o incidenţă a SPP de 14% comparativ cu 43% în grupul tratat
cu heparină.
Un studiu de referinţă este cel al lui Schweitzer şi colab.27 în care 250 de
pacienţi au fost randomizaţi şi adresaţi terapiei cu SK, UK sau heparină. Avan-
tajul major al acestui studiu este urmărirea evoluţiei după un sistem de scor
riguros care include obligatoriu flebografia. Pornind de la rezultatele favorabile
ale unor trialuri din anii ’75-93 cu urmărire de 15-20 de ani a SPP, studiul lui
Schweitzer ajunge la următoarele concluzii: pentru compararea datelor este
necesar un protocol standardizat de diagnostic şi de evaluare (flebografie,
determinări flebodinamice şi prin ultrasonografie dupplex a refluxului venos),
perioada ideală de urmărire este de 5-10 ani, tratamentul trebuie să includă
obligatoriu compresia cu ciorap elastic. Referitor la eficienţa trombolizei, autorii
sunt categorici vis-à-vis de prognosticul funcţional nefavorabil al heparinei şi
de rezultatele mai slabe ale trombolizei în cazul trombozelor venoase pelvine
(circulaţia colaterală reduce concentraţia optimă de trombolitic). În ansamblu,
autorii se pronunţă în favoarea trombolizei doar în situaţiile ameninţătoare pentru
circulaţia venoasă locală, din cauza riscului crescut de hemoragii şi a incidenţei
superioare a tromboembolismului pulmonar−TEP (6% respectiv 4,5%).
Comparaţia cu heparina este în favoarea trombolizei şi în studiul pilot al
lui Singh şi colab.32. În ciuda localizării înalte, ilio-femurale a TVP, rezultatele
trombolizei sunt superioare heparinei utilizate în trombozele femuro-poplitee
după 2 ani de la debut.
Pentru TVP ale membrelor superioare rezultatele sunt discordante pentru
tromboliza sistemică, dar este unanim acceptată valoarea trombolizei locale
ghidate pe cateter19. Într-un studiu retrospectiv pe 95 de pacienţi urmăriţi pe
un interval mediu de 40 de luni pentru decelarea apariţiei SPP şi a recanalizării
venoase evaluată ecografic, Sabeti şi colab.33 constată că tromboliza sistemică

este o metodă ce poate fi aleasă de primă intenţie, dar este marcată de complicaţii
hemoragice periintervenţie. În plus, deşi riscul de a dezvolta o tromboză recurentă
este cu 60% mai redus comparativ cu anticoagularea, rata SPP simptomatic este
similară în cele două grupuri.
O rezervă în ce priveşte tromboliza sistemică este şi rata complicaţiilor hemo-
ragice şi tromboembolice. În metaanaliza realizată de Lensing şi Hirsh34 rata
sângerărilor majore raportate cu SK sau rt-PA a fost de 14,2% comparativ cu 3,5%
la heparină. Sintetizarea celor 18 trialuri controlate care compară tromboliza
sistemică cu heparina arată că 9% (interval 0-38%) din pacienţii trombolizaţi
au avut o hemoragie majoră faţă de 5% (interval 0-22%) în grupul celor cu anti-
coagulare. Nu au existat diferenţe semnificative pentru riscul de sângerare rapor-
tat la tromboliticele şi dozele utilizate. Riscul de TEP este mai mult de interes
teoretic. Aceiaşi autori – Lensing şi Hirsh demonstrează că în contrast cu riscul
de hemoragie, incidenţa TEP manifest clinic este foarte scăzută. Riscul pare
legat de durata trombolizei, aşa cum raportează Schweitzer şi colab.27 şi poate
creşte la 4-5%.
În fine costul trombolizei, necesitatea urmăririi riguroase imagistice prin
flebografii repetate, monitorizarea pacientului este un ultim aspect care limitează
aplicarea trombolizei sistemice.
Eşecul trombolizei este legat în principal de TVP extensive, de trombi vechi,
organizaţi (vârsta peste 7 zile) sau trombi ocluzivi, dar şi de întreruperea adesea
precoce a metodei. Din acest motiv succesul trombolizei trebuie judecat şi din
perspectiva selecţiei pacienţilor şi nu numai a metodei în sine.
1.2. Tromboliza locală
Terapia trombolitică loco-regională s-a dezvoltat în ultima decadă ca o alter-
nativă cu calităţi superioare care permite eliberarea agentului trombolitic în veci-
nătatea sau chiar la nivelul trombului. Metoda a fost susţinută pentru a depăşi
limitele trombolizei sistemice (Tabelul 3). Un exemplu în acest sens este diferenţa
în rata de liză a cheagului în favoarea metodei locale – ≥80% comparativ cu 30%
în varianta sistemică (Grossman, 1999 cit. de 18).
Tabelul 3. Avantajele trombolizei locale comparativ cu tromboliza sistemică

Tromboliza sistemică Tromboliza loco-regională
Dificil de obţinut concentraţii adecvate la Este posibil de obţinut concentraţii intratrombus
nivelul trombului mai mari
Doze mai mari care cresc potenţialul de sângerare Dozele mai mici pot fi suficiente, durata de
administrare mai scurtă şi astfel riscul de
sângerare scade
Inadecvată pentru trombozele extensive venoase Rata lizei este mai mare în astfel de situaţii
Există două categorii de tehnici care asigură eliberarea tromboliticului în

concentraţie crescută în vecinătatea trombozei9,35,36:
1. tromboliza dirijată de flux (“flow-directed”) – în care eliberarea agentului
trombolitic se face de la nivelul unei vene dorsale a piciorului corespun-
zătoare membrului afectat. Administrarea tromboliticului poate fi facilitată
de utilizarea unui sistem de compresiune intermitentă care acţionează
asupra sistemului venos superficial şi dirijează drogul în sistemul venos
profund37. Deşi metoda are avantajul de a realiza tromboliza locală la
nivelul venelor femurale, greu accesibile pentru tehnica ghidată pe cateter,
are dezavantajul că durează mai mult şi necesită doze mai mari. Experţii
SRIV consideră că metoda nu diferă substanţial de tromboliza sistemică
şi o recomandă numai ca adjuvant al trombolizei ghidate pe cateter sau ca
substitut în cazul dificultăţii de plasare intratrombus a cateterului18.
2. tromboliza ghidată pe cateter38-40 – în care eliberarea tromboliticului se
face prin intermediul unui cateter special cu orificii multiple (Figura 1) care
este plasat chiar la nivelul trombului. Metoda a fost iniţial raportată în
anii ’90 ca o alternativă la anticoagulare sau la administrarea sistemică
de agenţi trombolitici, iar în prezent este preferată celorlalte metode de
tromboliză. Eficienţa este înaltă când trombusul este recent (<3 zile) şi scade
exponenţial când vârsta trombozei depăşeşte 4 săptămâni. Administrarea
drogului se face în perfuzie continuă (varianta recomandată), în bolus unic
sau în bolusuri periodice. Alternativ se poate folosi dispersia bolusului
de trombolitic în interiorul trombusului − “lacing” sau sechestrarea intra-
tromb41.
Figura 1. Cateter Cragg McNamara pentru tromboliza ghidată pe cateter (după Sharaffudin,
2002)20.
Accesul venos poate fi chirurgical (descoperire de venă/venotomie) sau per-

cutan. Tipul accesului venos este anterograd (în direcţia fluxului venos normal)
sau retrograd. În TVP ale membrelor inferioare accesul anterograd este ales distal
faţă de limita inferioară a trombozei, respectiv la nivelul venelor poplitee, tibială
posterioară, soleară, tibială anterioră sau peronieră după caz. Accesul retrograd
este de obicei la nivelul venei jugulare interne. Vena femurală comună poate
fi utilizată pentru ambele tipuri de căi de acces şi poate fi aplicată la membrul
afectat ipsilateral sau la membrul controlateral. Ghidarea cateterului trebuie rea-
lizată sub control ecografic şi/sau fluoroscopic.
Cele două metode pot fi folosite combinat în cazul TVP ilio-femurală asociată
cu tromboză extensivă infrapoplitee, în care terapia regională a venelor femurale
este crucială pentru restabilirea fluxului în sistemul venos profund. După cum,
în trombozele extinse infrapoplitee se pot utiliza concomitent două catetere 3F
cu acces venos popliteu anterograd şi retrograd (“dual crossed popliteal vein
access”)12.
Ambele metode trebuie iniţiate după confirmarea flebografică a extensiei
trombului. Pentru a monitoriza evoluţia trombolizei se efectuează de asemenea
venografii repetate, la fiecare 8-24 de ore. Tromboliza va fi întreruptă atunci
când venografia arată liza completă a trombusului sau când nu se observă nici o
amelioare. Sunt recomandate regimurile relativ scurte şi utilizarea concomitentă
de heparină nefracţionată. Doza va fi terapeutică în cazul folosirii UK şi subtera-
peutică (500 UI/oră) pentru alte trombolitice.
Indicaţiile trombolizei ghidate pe cateter includ18,38-40 (Tabelul 4):
1. phlegmatia caerulea dolens – indicaţie de urgenţă la pacienţii cu risc
scăzut sau moderat de hemoragie. Recomandarea este bazată pe relatările
de salvare fără amputare a membrelor şi fără deces (Patel 1988, Robinson
1993, Eklof 2000 cit. de 18) şi pe performanţa joasă a altor metode.
2. tromboza acută sau subacută de VCI – simptomatică, cu congestie pelvină
severă, simptome moderat/severe la nivelul membrelor şi/sau compro-
miterea funcţiei organelor viscerale la pacienţii cu risc scăzut sau mode-
rat de sângerare. În funcţie de localizarea trombozei, sindromul de VCI
se poate manifesta prin afectarea severă a organelor genitale, sindrom
nefrotic (afectarea venelor renale) sau sindrom Budd−Chiari (afectarea
venelor suprahepatice). Tromboza VCI poate împiedica plasarea filtrelor
pentru profilaxia TEP.
3. TVP acută ilio-femurală – la pacienţi cu speranţă de viaţă lungă, care sunt
simptomatici şi au risc crescut de recurenţă, de SPP şi de afectare func-
ţională severă. Dincolo de avantajele imediate ale metodei, este facilitată
plasarea de stent în cazul stenozelor coexistente. Principala justificare a
utilizării metodei este însă intervenţia favorabilă asupra SPP24,42-49 care în

ansamblu ameliorează calitatea vieţii pacienţilor pe termen lung.
4. TVP acută femuro-poplitee − datorită potenţialului de influenţare a SPP.
Deşi din punct de vedere clinic evoluţia este extrem de favorabilă, rata
patenţei venoase pe termen mediu este mai scăzută comparativ cu TVP
ilio-femurale18. Din acest motiv cei mai buni candidaţi din acest subgrup
sunt pacienţii cu simptome severe şi speranţă de viaţă lungă la care TVP
progresează sub tratament anticoagulant corect.
5. TVP ilio-femurale subacute şi cronice – la pacienţi simptomatici, din
cauza ratei reduse de recanalizare a venei iliace. Această categorie au
reflux valvular şi obstrucţie venoasă persistentă, ceea ce determină cele
mai severe forme de SPP (Meissner cit. de 18). Terapia endovasculară poate
fi în această situaţie alternativa la by-pass-ul venos chirurgical. Rezulta-
tele aşteptate nu sunt la fel de spectaculoase comparativ cu formele prece-
dente, dar este o metodă complementară stentării şi îndepărtării cheagului
în situaţiile de acutizare a trombozei cronice.
Tabelul 4. Indicaţiile Standardelor de Practică ale Societăţii de Radiologie Intervenţională (adap-

tat după 18)
Risc de Speranţa
Indicaţia hemoragie* de viaţă Obiective primare
Phlegmasia caerulea dolens Scăzut-moderat Indiferent Salvarea membului
Supravieţuire
Tromboza acută/subacută VCI Scăzut-moderat Indiferent Prevenţia TEP
Prezervarea funcţiei organelor viscerale
Rezolvarea simptomelor
TVP acută ilio–femurală Scăzut Lungă
Prevenţia SPP
TVP acută femuro–poplitee Scăzut Lungă
Prevenţia SPP
TVP subacută/cronică Scăzut- Lungă Ameliorarea SPP
ilio-femurală Prevenţia SPP
*pacienţii cu risc crescut de hemoragie sunt candidaţi pentru trombectomie chirurgicală.
Contraindicaţiile metodei sunt pacienţii cu risc crescut de sângerare sau la

care nu se poate administra tratament anticoagulant. Este de evitat în sarcină şi
lactaţie, în insuficienţa renală cu creatinină >2 mg % sau în insuficienţa hepa-
tică.
În ce priveşte alte localizări ale TVP, rezultatele studiilor din centre speciali-
zate sunt următoarele:
1. în TVP ale membrelor superioare19-20 se obţine liza aproape completă a
trombului în 72-88% din situaţii, în funcţie de vechimea trombozei. În
general, tromboliza locală de primă intenţie urmată de anticoagulare şi
ulterior decompresie chirurgicală este utilizază în sindromul de traversare

toraco-brahial. Pentru trombozele secundare metoda este aplicată în aso-
ciere cu trombectomia sau cu plasarea de stent în cazul trombilor organi-
zaţi. Rezultatele sunt excelente în sindromul de venă cavă superioară.
Tromboliticul preferat este la această categorie de bolnavi rt-PA20.
2. în trombozele de venă renală este doar metodă adjuvantă a trombectomiei
percutane dirijată pe cateter22.
Alegerea tromboliticului optim nu este standardizată. FDA a aprobat doar SK
pentru tratamentul endovascular al TVP, dar utilizarea în practică este descurajată
de rata complicaţiilor hemoragice şi a reacţiilor alergice. Urokinaza şi rt-PA au
aprobarea FDA doar pentru tratamentul TEP.
Literatura de specialitate demonstrează un larg interes pentru utilizarea
trombolizei cu UK, rt-PA, t-PA sau tenecteplase, toate cu rezultate excelente.
UK este drogul cu care s-a acumulat cea mai mare experienţă46,50-53 în cadrul a 19
trialuri (cit. de 18). Registrul Naţional pentru Tromboliza Venoasă53 (Mewissen,
1999) este cel mai amplu trial publicat referitor la tromboliza ghidată pe cateter
cu UK. Studiul este multicentric şi cumulează 287 de pacienţi (303 segmente)
cu TVP ilio−femurală (79%) şi de VCI (21%), la care s-a realizat urmărirea până
la 12 luni. Tromboliza completă s-a obţinut în 31% din cazuri, iar liza parţială
în >50%din cazuri, în condiţiile unui procent redus de accidente hemoragice.
Alte studii (Angle 1994, Bjarnason 1995, Liub 2003 cit. de 18) sunt mult mai opti-
miste raportând procente ale lizei complete/parţiale de peste 80%.
Important este şi faptul că tromboliza ghidată pe cateter îmbunătăţeste calita-
tea vieţii comparativ cu anticoagularea standard, aşa cum demonstrează Come-
rota şi colab.44. Un domeniu de studiu al trombolizei locale este şi TVP asociată
deficienţei proteinelor C sau S pentru care Cho şi colab.54 raportează rezultate
spectaculoase (liză 100% cu UK 2,7 milioane UI doză medie, în 33 de ore) şi
scoruri favorabile după urmărire medie de 16 luni.
Studiile recente oferă variate protocoale care utilizează alţi agenţi trombo-
litici, cu rezultate comparabile în ce priveşte prognosticul funcţional şi cu rate
acceptabile ale riscurilor. Cei mai utilizaţi agenţi farmacologici în prezent (în
SUA UK nu este acceptată de FDA din 1999) par să fie t-PA şi rt-PA55-58. Studiile
comparative nu au notat diferenţe semnificative între UK şi t-PA, rt-PA59.
Puterea statistică a rezultatelor nu exclude însă diferenţe modeste între agenţii
trombolitici. Din acest motiv, SRIV consideră că la ora actuală nu există un
trombolitic ideal, care trebuie recomandat18. În ce priveşte tenecteplasa, studiile
lui Burkart şi colab.60 raportează o rată de succes a trombolizei de >95% la
controlul prin venografii repetate, în condiţii de siguranţă. Asocierea inhibitorului
de glicoproteină IIb/IIIa (eptifibatide) nu influenţează rezultatele trombolizei61.
Schemele recomandate18 pentru TVP unilaterală care nu implică VCI sunt

redate în tabelul de mai jos (Tabelul 5). Optimă este diluţia agentului trombolitic
(debit de 25-100 ml/oră) pentru maximizarea dispersiei drogului, precum şi apli-
carea unui bolus iniţial. SRIV încurajează adaptarea regimurilor terapeutice în
funcţie de pacient şi de experienţa centrului.
Tabelul 5. Schemele recomandate de SRIV pentru tromboliza ghidată pe cateter (adaptat după
18)
Agent trombolitic Schema de administrare

Urokinază 120000-180000/oră
Alteplase (rt-PA) 0,5-1 mg/oră
Reteplase 0,25-0,75 U/oră
Tenecteplase 0,25-0,5 mg/oră
O metodă adjuvantă trombolizei ghidate pe cateter este compresia pneumatică

intermitentă a piciorului şi gambei. În studii recente metoda s-a demonstrat că
facilitează liza trombului, cu rezultate superioare pe termen scurt şi lung. Plasarea
concomitentă de filtre pe VCI asigură protecţia eficientă împotriva TEP62.
Rata medie a complicaţiilor hemoragice majore este de 8% cu raportări
extrem de variabile în funcţie de studii18. Într-o analiză retrospectivă, Ouriel şi
colab.63 constată o rată semnificativ mai mare a hemoragiilor la pacienţii trataţi
cu alteplase (22,2%) faţă de UK (12,4%). McNamara cit. de 63 remarcă siguranţa
Reteplase comparativ cu Alteplase (8% versus 45%). TEP şi sepsis-ul sunt de
asemenea posibile12.
Eficienţa trombolizei loco-regionale este consolidată de administrarea post-
procedurală a anticoagulării timp de cel puţin 3 luni. În mod obligatoriu urmă-
rirea include examinări ultrasonografice dupplex la 3, 6, 12 luni, şi de preferat
flebografii de control, după care anticoagulantul poate fi întrerupt dacă nu există
stare de hipercoagulabilitate12,18.
2. Metodele adjuvante ale trombolizei

Reprezintă un ansamblu de tehnici endovasculare care se utilizează în gene-
ral pentru consolidarea/ameliorarea rezultatelor trombolizei ghidate pe cateter.
Decizia de aplicare a uneia dintre metode se ia în funcţie de rezultatul trombolizei,
confirmat la fiecare din flebografiile de urmărire12,18.
2.1. Trombectomia mecanică percutană
Este o metodă mecanică de îndepărtare a trombilor cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Variantele procedurale sunt:
1. tromboliza farmacomecanică12,18,64 – tehnică de disoluţie a trombului prin

utilizarea concomitentă a trombolizei farmacologice şi a trombectomiei,
fie prin infuzie continuă a drogului sau periodică “pulse-spray”
2. trombectomia prin aspiraţie – cu un dispozitiv de aspiraţie a trombului
prin cateter sau teacă
3. maceraţia cu balon – utilizarea unui cateter montat pe balon de angioplastie
cu fragmentarea/macerarea trombului
4. trombectomia chirurgicală − alternativa trombectomiei percutane care
presupune venotomie65.
Trombectomia mecanică percutană utilizează dispozitive variate rotaţionale
sau helicoidale. Principalele tipuri folosite sunt dispozitivele Amplatz, Arrow-
Trerotola, sistemul Oasis, peria trombolitică Cragg-Castaneda, AngioJet etc12.
Utilizarea acestor dispozitive este avantajoasă în TVP extensive pentru că permit
restabilirea mai rapidă a fluxului sanguin. Tehnica poate fi utilizată:
- de primă intenţie în situaţiile în care recanalizarea este crucială pentru
viabilitatea segmentului afectat, de obicei asociată cu tromboliza farma-
cologică
- ca adjuvant al trombolizei farmacologice pentru creşterea eficienţei sau
completarea efectului acesteia. De fapt, tromboliza farmacomecanică a
devenit metoda preferată de ablaţie rapidă a trombilor venoşi din urmă-
toarele motive12,18:
• trombectomia mecanică are frecvent trombi reziduali de mici dimen-
siuni, cu potenţial de embolizare. Asocierea trombolizei timp de cel
puţin 6-12 ore poate evita acest incovenient
• există riscul de lezare a valvelor venoase dacă nu este folosită tehnica/
dispozitivul adecvate
• dispozitivele pot cauza hemoliză şi modificări hidro−electrolitice care
trebuie monitorizate şi corectate
• la pacienţii cu contraindicaţii pentru regimuri trombolitice agresive
sau prelungite, trombectomia mecanică permite utilizarea dozelor
mici şi pe termen scurt, cu eficienţă comparabilă.
Metoda este citată ca variantă preferată pentru TVP ale membrelor superioare
(de obicei dispozitivul AngioJet)20.
O problemă de procedură deja amintită este riscul de TEP. În majoritatea
situaţiilor aceste evenimente sunt asimptomatice şi cu consecinţe clinice şi
hemodinamice modeste. Prezenţa însă a trombilor flotanţi în VCI sau aplicarea
metodei la pacienţi cu afectare concomitentă cardio-pulmonară impune măsuri
suplimentare de precauţie. În esenţă este vorba despre necesitatea plasării de filtre
permanente sau temporare pe VCI. Plasarea de rutină nu este recomandată18.
2.2. Angioplastia cu balon şi plasarea de stent

Tromboliza ghidată pe cateter sau tromboliza farmacomecanică permit eva-
luarea detaliată a sistemului venos după îndepărtarea trombului. În cazul steno-
zelor intrinseci/extrinseci asociate sau nu cu ocluzii reziduale se poate recurge
la angioplastia cu balon şi/sau plasarea unui stent. Tehnicile sunt necesare în
următoarele situaţii12,18:
1. stenoza venoasă iliocavă66 etichetată ca semnificativă pe baza criteriilor
flebografice ± ecografie intravasculară. Stenturile sunt preferate indiferent
de natura leziunii venoase reziduale. O situaţie particulară etiologică
ce beneficiază de aportul trombolizei locale şi plasării de stent este
sindromul May-Turner. Stenoza venoasă este consecinţa încrucişării cu
artera iliacă primitivă dreaptă, iar tromboza se produce în prezenţa unui
factor declanşator (hipercoagulabilitate, traumă recentă, contraceptive
etc.)
2. stenoza venoasă femuro−poplitee considerată semnificativă – este prefe-
rată angioplastia cu balon
3. tromboza reziduală ilio-cavă infrarenală scurtă67 – se preferă plasarea de
stent.
În fine, aportul tratamentului tromboablativ trebuie discutat în două situaţii
clinice particulare:
1. tromboza acută de VCI – adeseori subdiagnosticată necesită atenţie
particulară din cauza riscului înalt de TEP masiv în ciuda anticoagulării
corecte şi de afectare funcţională a organelor viscerale. Clasic, tratamentul
de elecţie era trombectomia chirurgicală, înlocuită recent, cu succes, de
tromboliza ghidată pe cateter. Trombectomia mecanică percutană capătă
teren, dar necesită tipuri speciale de dispozitive. Plasarea filtrelor, de
rutină, după cum am menţionat nu este recomandată, în timp ce filtrele
temporare reprezintă o metodă adjuvantă utilă.
2. sindromul posttrombotic – beneficiază în principal de terapie conserva-
toare. În situaţia când afecţiunea este refractară trebuie luată în conside-
rare terapia endovasculară. Rolul acesteia se limitează la corecţia etiolo-
gică (stenoze semnificative în 33%–67% din cazuri12) şi este adresată
segmentului ilio-cav. Diagnosticul necesită tehnici performante ca angio-
RMN. Tratamentul constă în angioplastie cu balon şi plasare de stenturi
autoexpandabile. Sunt larg utilizate Wallstent-urile şi stenturi flexibile
cu nitinol12. Beneficiul este solid demonstrat, iar eşecul metodei poate
fi corectat la pacienţii simptomatici prin tehnici de reconstrucţie chirur-
gicală.
Utilizarea secvenţială a trombolizei locale, a trombectomiei percutane com-

pletate cu o altă metodă intervenţională este cunoscută sub numele de terapie
multimodală68. Ansell şi colab. propun o standardizare a tratamentului multimodal
în TVP acute ilio-femurale69 (Figura 2).
Figura 2. Algoritm de tratament multimodal în TVP ilio−femurale acute (adaptat după Ansell69).
În concluzie, utilizarea metodelor endovasculare în tratamentul TVP repre-

zintă o provocare ce trebuie judecată cu responsabilitate şi aplicată individualizat
în situaţiile în care există indicaţii rezonabile. Metodele actuale sunt fezabile
şi cu potenţial real de rezolvare a evoluţiei pe termen scurt şi lung. În stadiul
actual este însă necesară ameliorarea calităţii actului intervenţional prin selecţia
corectă a pacientului, execuţia în condiţii de siguranţă maximă pentru obţinerea
rezultatelor adecvate.
Bibliografie
1. Hirsh J and Lee YA. How we diagnose and treat deep venous thrombosis. Blood 2002;
99: 3102-3110.
2. Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS. Does this patient
have deep vein thrombosis? JAMA 1998; 279: 1094-1099.
3. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein
thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326-1330.
4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of
deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798.
5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for
the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thromb
Haemost 1999; 81: 493-497.
6. Bates SM, Kearon C, Crowther M et al. A Diagnostic Strategy Involving a Quantitative

Latex D-Dimer Assay Reliably Excludes Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med.
2003;138:787-94.
7. Wells PS, Rodger M, Forgie M et al. A randomiyed trial in patients with suspected
DVT comparing a D-dimer/clinical probability strategy to clinical probability, prior to
ultrasound imaging. D-dimer safely reduces the need for diagnostic imaging. Thromb
Haemost 2001; 86: 499-508.
8. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW et al. D-dimer testing as an adjunct to ultra-
sonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective
cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group.
BMJ 1998; 317: 1037-1040.
9. Vedantham S, Grassi C, Ferral H, Patel N, Thorpe P et al. Reporting standards for
endovascular treatment for lower extremity deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol
2006; 17: 417-434.
10. Vinson DR, Berman DA, Patel PB, Hickey O. Outpatient management of deep venous
thrombosis: 2 models of integrated care. Am J Manag Care 2006; 12: 405-410.
11. Yacovella T, Alter M. Anticoagulation for venous thromboembolism: what are the
current options? Postgrad Med 2000; 108 (4): 43-54.
12. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah JJ, Youness F, Sharp W, Roh B. Endovascular Mana-
gement of Venous Thrombotic and Occlusive Diseases of the Lower Extremities. J Vasc
Interv Radiol 2003; 14: 405-413.
13. Gonzalez-Fajardo J, Arreba E, Castrodeza J, et al. Venographic comparison of sub-
cutaneous low-molecular weight heparin with oral anticoagulant therapy in the long-
term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30: 283–292.
14. Krishnan JA, Segal MB et al. Treatment of venous thromboembolism with low-
moleular-weight heparin: a synthesis of the evidence published in systematic literature
review. Respir Med 2004; 98: 376-86.
15. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary
embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998; 279: 458–
462.
16. Janssen M, Wollersheim H, Schultze-Koll MJ, Thien Th. Local and systemic throm-
bolytic therapy for acute deep venous thrombosis. Neth J Med 2005; 63 (3): 81-90.
17. Vedantham S, Rundback JH, Comerota AJ et al. Development of a research agenda
for endovascular treatment of venous thromboembolism: proccedings from a multi-
disciplinary Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1567-1573.
18. Vedantham S et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity
deep venous thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv
Radiol 2006; 17: 435-448.
19. Joffe HV, Goldhaber S. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106:
1874-1880.
20. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah J. Endovascular Management of Venous Thrombotic
Diseases of the Upper Torso and Extremities. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 975-990.
21. Kumar S, Srr M, Kamath P. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 345
(23): 1683-1688.
22. Kim H, Fine D, Atta MG. Catheter-directed thrombectomy and thrombolsis for acute
renal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 815-822.
23. Renowden S. Cerebral venous thrombosis:local thrombolysis. J R Soc Med 2000; 93:
241-243.
24. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral

venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:
209-214.
25. Horne MK, Chang R. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis? JAMA 1999;
282: 2164-2166.
26. American Heart Association: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardio-
pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112:
IV1-203.
27. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G et al. Short-and long-term results
after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000; 36
(4): 1336-1343.
28. Rogers LQ, Lutcher CL. Streptokinase therapy for deep vein thrombosis: a compre-
hensive review of the English literature. Am J Med 1990; 88: 389-395.
29. Goldhaber SZ, Polak JF, Feldstein ML, Meyerovitz MF, Creager MA. Efficacy and
safety of repeated boluses of urokinase in the treatment of deep venous thrombosis. Am
J Cardiol 1994; 73: 75-7.
30. Comerota AJ, Aldridge SC. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis. Sem
Vasc Surg 1992; 5: 76-81.
31. Goldhaber SZ, Meyerovitz MF, Green D, et al. Randomized controlled trial of tissue
plasminogen activator in proximal deep venous thrombosis. Am J Med 1990; 88: 235–
240.
32. Singh H, Masuda EM. Comparing short-term outcomes of femoral-popliteal and ilio-
femoral deep venous thrombosis: early lysis and development of reflux. Ann Vasc Surg
2005; 19 (1): 74-79.
33. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Haumer M, Ahmadi R, Minar E. Treatment of
subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus sys-
temic thrombolysis. Thromb Res. 2002; 108 (5-6): 279-85.
34. Hirsh J, Lensing AJ. Thrombolytic therapy for deep vein thromboses. Int Angiol 1996;
5: S22-S25.
35. Semba CP, Razavi MK, Kee ST, Sze DY, Dake MD. Thrombolysis for lower extremity
deep venous thrombosis. Tech Vasc Interv Radiol 2004; 7 (2): 68-78.
36. Baldwin Z, Comerota A, Schwartz L. Catheter-directed thrombolysis for deep venous
thrombosis. Vasc Endovasc Surg 2004, 38 (1): 1-9.
37. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of
the foot and calf improves the outcome of flow-directed thrombolysis using low-dose
urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc Surg.
2005; 42 (5): 940-944.
38. Barclay L, Désirée Lie D. New Guidelines Issued for Use of Catheter-Directed
Intrathrombus Thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 613-616.
39. Comerota AJ. Quality-of-life improvement using thrombolytic therapy for iliofemoral
deep venous thrombosis. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3 Suppl 2: S61-67.
40. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Catheter-directed
thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality
of life. J Vasc Surg 2000; 32 (1): 130-137.
41. Roy S, Laerum F, Brosstad F, Kvernebo K, Sakariassen KS. Sequestrated thrombolysis:
comparative evaluation in vivo. Cardiovasc Intervent Radiol. 2000; 23 (2): 131-137.
42. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Residual venous thrombosis as a predictive
factor of recurrent thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955-960.
43. Watson MI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane
Datbase Syst Rev 2004; 1: 1-66.
44. Plate G, Eklof B, Norgen L et al. Venous thrombectomy for iliofemoral venous throm-
bosis: 10-year results of a prospective randomized study. Eur J Endovasc Surg 1997;
14: 333-343.
45. Comerota AJ, Throm RC, Mathias S et al. Catheter-directed thrombolysis of iliofemoral
deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 2000; 32:
130-137.
46. AbuRahma AF, Perkins SE, Wulu JT et al. Iliofemoral deep vein thrombosis: conventional
therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting. Ann Surg
2001; 233: 752-769.
47. Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, Nazarian GK, Dietz CA. Iliofemoral deep venous
thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed throm-
bolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (3): 405-418.
48. Sillesen H, Just S, Jorgensen M, Baekgaard N. Catheter directed thrombolysis for
treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve
function and may prevent chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg
2005; 30 (5): 556-62.
49. Ouriel K, Kaul AF, Leonard MC. Clinical and economic outcomes in thrombolytic
treatment of peripheral arterial occlusive disease and deep venous thrombosis. J Vasc
Surg 2004; 40 (5): 971-977.
50. Mewissen M, Seabrook G, Meissner M, Cynamon I, Labropoulos N, Naughton S.
Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of
a national multicenter registry. Radiol 1999; 21: 39-49.
51. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with
catheter-directed thrombolysis. Radiol 1994; 191 (2): 487-494.
52. Angle JF, Matsumoto AH, Al Shammari M, Hagspiel KD, Spinosa DJ, Humphries
JE. Transcatheter regional urokinase therapy in the management of inferior vena cava
thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9 (6): 917-25.
53. Conrad MF, Shepard AD, Rubinfeld IS, Burke MW, Nypaver TJ, Reddy DJ, Cho JS.
Long-term results of catheter-directed thrombolysis to treat infrainguinal bypass graft
occlusion: the urokinase era. J Vasc Surg. 2003; 37 (5): 1009-1016.
54. Cho YP, Jang HJ, Lee DH, Ahn J, Han MS, Kim JS, Kim YH, Lee SG. Deep venous
thrombosis associated with protein C and/or S deficiency: management with catheter-
directed thrombolysis. Br J Radiol. 2003; 76 (906): 380-384.
55. Verhaeghe R, Stockx L, Lacroix H, Vermylen J, Baert AL. Catheter-directed lysis of
iliofemoral vein thrombosis with use of rt-PA. Eur Radiol 1997; 7 (7): 996-1001.
56. Semba C, Bakal C, Calis K, Grubbs G, Hunter D. Alteplase as an alternative to Uroki-
nase. JVIR 2000; 11: 279-287.
57. Castaneda F, Li R, Young K, Swischuk J, Smouse B, Brady T. Catheter-directed throm-
bolysis in deep venous thrombosis with use of Reteplase: immediate results and compli-
cations from a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 577-580.
58. Chang R, Cannon R, Chen C, Doppman J, Shawker T, Jo Mayo D et al. Daily catheter-
directed single dosing of t-PA in treatment of acute deep venous thrombosis of the
lower extremiy. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 247-252.
59. Grunwald M, Hofmann L. Comparison of Urokinase, Alteplase, and Reteplase for
catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2004;
15: 347-352.
60. Burkart D, Borsa J, Anthony J, Thurlo S. Thrombolysis of occluded peripheral arteries

and veins with tenecteplase: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1099-1102.
61. Burkart D, Borsa J, Anthony J, Thurlo S. Thrombolysis of acute peripheral arterial and
venous occlusions with tenecteplase and eptifibatide: a pilot study. J Vasc Interv Radiol
2002; 14: 729-733.
62. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of
the foot and calf improves the outcome of catheter-directed thrombolysis using low-
dose urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc
Surg 2005; 42 (5): 940-944.
63. Ouriel K, Clair D, Olin J. Complications associated with use of urokinase and recom-
binant tissue plasminogen activator for catheter–directed peripheral arterial and venous
thrombolysis. JVIR 2000; 11: 295-298.
64. Vedanthan S, Vesely T, Parti N, Darcy M, Hovsepian DM, Picus D. Lower extremity
venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol
2002; 13: 1001-1008.
65. Blattler W, Heller G, Largiader J, Savolainen H, Gloor B, Schmidli J. Combined regional
thrombolysis and surgical thrombectomy for treatment of iliofemoral vein thrombosis.
J Vasc Surg. 2004; 40 (4): 620-625.
66. Kwak HS, Han YM, Lee YS, Jin GY, Chung GH. Stents in common iliac vein obstruc-
tion with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv
Radiol. 2005; 16 (6): 815-22.
67. Vedantham S, Vesely T, Sicard G, Brown D, Rubin B et al. Pharmacomechanical throm-
bolysis and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Interv
Radiol 2004; 15: 565-574.
68. Chaer R, Dayal R, Lin S, Trocciola S, Morrissey N et al. Multimodal therapy for acute
and chronic venous thrombotic and occlusive disease. Vasc Endovasc Surg 2005; 39
(5): 375-380.
69. Ansell JE, Weitz JI, Comerota A. Advances in therapy and the management of anti-
thrombotic drugs for venous thromboembolism. Haematology 2000; 3: 266-284.
GRUPUL DE LUCRU DE
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVĂ A INSUFICIENŢEI

CARDIACE ÎN SPITALELE DIN ROMÂNIA
Cezar Macarie*, Ion Brukner**, Ovidiu Chioncel*
* Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti
** Spitalul Clinic Colţea
Introducere
Obiective
Metodologie
Statistică
Rezultate
Discuţii
Introducere
Insuficienţa cardiacă (IC) rămâne o problemă majoră de sănătate publică
datorită prevalenţei sale mari în populaţia generală dar şi datorită mortalitaţii
şi morbidităţii crescute. Prevalenţa IC, şi în consecinţă costurile legate de
managementul sau vor continua să crească în următorii ani aşa cum este arătat
în referinţele europene şi americane1,2. Explicaţiile pentru aceasta tendinţă sunt
multiple. În primul rând fenomenul de îmbătrânire al populaţiei. În al doilea rând,
tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale şi al infarctului acut de miocard,
chiar dacă întârzie debutul IC, creşte numărul pacienţilor ce vor dezvolta IC în
următorii ani. În al treilea rând, chiar supravieţuirea pacienţilor cu IC poate fi
influenţată de terapiile dovedite eficiente în trialurile clinice, fapt confirmat de
scăderea de-a lungul anilor a mortalităţii în loturile placebo în trialurile din IC.
Totuşi, datele furnizate de trialurile clinice nu sunt suficiente pentru cunoaşte-
rea exactă a tendinţelor epidemiologice şi caracteristicilor pacienţilor cu IC.
Acestea includ grupuri de pacienţi selectate pe baza unor criterii specifice fiecărui
trial şi, în general, cu foarte puţine comorbidităţi. Ca urmare, ar fi important de
obţinut date despre populaţiile din care aceste grupuri de pacienţi sunt extrase,
obţinute prin studii epidemiologice sau registre. Studiile epidemiologice aduc
informaţii detaliate despre populaţiile cu IC, informaţii ce pot fi actualizate după
o anumită perioadă pentru aprecierea tendinţelor reale.
Obiective
Obţinerea de date epidemiologice privind pacienţii internaţi cu IC în spitalele
din România.
298 / Grupul de lucru de Insuficienţă Cardiacă
Obţinerea de date privind tratamentul pacienţilor internaţi cu IC.

Obţinerea de date privind evoluţia şi prognosticul pe perioada spitalizării.
Metodologie
Studiu epidemiologic descriptiv al caracteristicilor pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă internaţi în secţiile de Cardiologie şi Medicină Internă, desfăşurat în
perioada aprilie 2005 – aprilie 2006. Au fost incluşi în studiu pacienţii având
diagnosticul principal la internare de IC. Pacienţii având diagnosticul la internare
de şoc cardiogen şi edem pulmonar acut au fost excluşi din prezentul studiu.
Înrolarea pacienţilor s-a făcut în 27 secţii de Cardiologie şi 20 secţii de Medicină
Internă, selectate randomizat din 427 spitale din România. Lotul în studiu a inclus
6721 pacienţi având diagnosticul principal la externare de insuficienţă cardiacă.
Conform protocolului studiului, pentru fiecare pacient internat cu diagnosticul
principal de IC la externare se completa un formular cu datele cerute. În acest
mod s-au obţinut date de la fiecare pacient internat cu diagnosticul principal
de IC, ce a fost urmărit pe toată durata spitalizării şi la externare s-au raportat
datele cerute. În consecinţă a putut fi posibilă obţinerea de date privind durata
spitalizării şi evoluţia pe perioada internării.
Figura 1. Formular de înregistrare a datelor.

Înrolarea pacienţilor în studiu a continuat 12 luni de la data înrolării primului

pacient.
Formularul completat la externare a inclus date demografice, date clinice,
date privind EKG şi ecocardiografia, date biologice şi date privind supravieţuirea
şi evoluţia pe durata spitalizării (Figura 1).
Statistică
Variabilele studiate au fost exprimate ca medie +/- abaterea standard.
Variabilele categorice au fost comparate prin testul χ2, iar variabilele continue
prin testul t. Diferenţele între variabile au fost calculate cu SPSS 1.14. Au fost
considerate semnificative diferenţele la p <0,05 şi un CI >95%.
Rezultate
Lotul în studiu a inclus 6721 pacienţi cu diagnosticul principal de IC, 43%
din aceştia provenind din secţiile de Medicină Internă şi restul de 57% din secţiile
de Cardiologie.
Vârsta medie în lotul de studiu a fost de 67,35+/- 9 ani, existând diferenţe
semnificative între femei şi bărbaţi (Figura 2).
Figura 2. Distribuţia pe sexe şi vârsta medie în lotul de studiu.
Pentru pacienţii din lotul de studiu s-a folosit clasificarea funcţională NYHA
şi clasificarea în funcţie de FE a VS (FE > sau < de 40%). Analiza ulterioară a
datelor a ţinut cont de aceste două clasificări. Astfel, 41% din pacienţii din lotul
studiat au avut FE <40% şi restul de 59%, FE >40%.
În ceea ce priveşte clasa funcţională la externare, majoritatea pacienţilor au

fost în clasele II şi III NYHA (Figura 3).
Figura 3. Clasa funcţională la externare.
Din punct de vedere al etiologiei (Figura 4), etiologia ischemică este cea mai
frecventă.
Figura 4. Etiologia IC în lotul în studiu.
Acest lucru e sprijinit şi de ponderea factorilor de risc în lotul studiat (Figura

5).
Figura 5. Prevalenţa factorilor de risc pe clase NYHA.
De asemenea 22,3% dintre pacienţii lotului în studiu au avut istoric de infarct

miocardic (Figura 6).
Figura 6. Un număr de 22,3% din pacienţii cu IC au avut în antecedente ifarct miocardic acut.
Acest proces este semnificativ mai mare la cei cu disfuncţie sistolică de VS.
De remarcat ponderea crescută a etiologiei valvulare, semnificativ mai mare

comparativ cu alte registre1-5.
Analiza datelor furnizate de interpretare a electrocardiogramelor arată că doar

51% din pacienţii cu IC sunt în ritm sinusal (Figura 7), remarcându-se ponderea
crescută a fibrilaţiei atriale.
Figura 7. Distribuţia tulburărilor de ritm în lotul în studiu.

FiA = fibrilaţie atrială; RS = ritm sinusal; PM = pacemaker.
Aşa cum se observă în Figura 8, prevalenţa fibrilaţiei atriale creşte cu clasa

NYHA şi este mai frecventă la pacienţii IC şi FE scăzută şi la cei cu etiologie
nonischemică.
Figura 8. Prevalenţa FiA în funcţie de etiologie, funcţia sistolică şi clasa funcţională.
Blocul de ram stâng (BRS), variabila asociată supravieţuirii în diferite analize

prospective şi retrospective6,7, este prezent la 8,7% dintre pacienţii lotului studiat.
Practic, conform datelor studiului nostru (Figura 9), 28% din pacienţii cu FE <40%
şi clase NYHA III şi IV, ar fi eligibili pentru terapia de resincronizare, conform
indicaţiilor actuale8,9.
Figura 9. Prevalenţa BRS în funcţie de etiologie, funcţia sistolică şi clasa funcţională.
În cursul internării, examenul ecocardiografic a fost efectuat la 88% din

pacienţi (93% în secţiile de Cardiologie şi 80% în secţiile de Medicină Internă).
Datele cerute de protocolul studiului au fost doar cele legate de FE. Astfel, 59%
din pacienţii internaţi cu IC au avut FE >40%, iar restul FE <40%. Analiza pe
grupe de vârstă a ponderii comparative a disfuncţiei sistolice şi diastolice de VS
(Figura 10) arată creşterea cu vârsta a ponderii disfuncţiei diastolice de VS.
Figura 10. Ponderea (%) disfuncţiei sistolice şi a celei diastolice de VS din numărul total de
cazuri.
Practic, după vârsta de 70 ani, şansa ca un bolnav internat cu IC să aibă

disfuncţie diastolică de VS este de 65%. Între 35 şi 60 ani şansa ca un pacient
internat cu IC să aibă disfuncţie diastolică de VS este mai mică de 40%.
Din punct de vedere al tratamentului este redată în Figura 11 utilizarea claselor
farmacologice.
Figura 11. Utilizarea medicamentelor la pacienţii cu IC.

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BB =
betablocant; Ald A = antagonist al aldosteron; ACO = anticoagulante; Aar = antiaritmice; Hlip = hipolipemiant;
Asociere = IECA + BB + Ald A.
Medicamentele cu evidenţe în scăderea supravieţuirii10-12 sunt administrate

într-un procent mare, dar combinaţia lor este subutilizată.
Durata medie de spitalizare la pacienţii cu IC a fost de 8,59 zile (7,5 în secţiile
de cardiologie vs 9,25 în secţiile de Medicină Internă; p <0,05) şi aceasta a variat
în funcţie de clasa NYHA (Figura 12).
Figura 12. Durata spitalizării în funcţie de clasa NYHA.
Conform protocolului studiului, evoluţia în cursul spitalizării a fost notată

ca pozitivă (ameliorare faţă de internare), negativă (înrăutăţire faţă de internare)
şi deces. Aceasta a fost influenţată de etiologie, şi mai ales de funcţia sistolică a
VS (Figura 13).
Figura 13. Evoluţia negativă şi decesul în funcţie de etiologie (A) şi FE (B)
În lotul studiat mortalitatea intraspitaliceasca a fost de 1,6%, existând dife-

renţe între secţiile de Cardiologie şi cele de Medicină Internă (1,9% vs 1,14%;
p <0,05).
S-a remarcat o creştere semnificativă a deceselor cu clasa NYHA (Figura 14),
ajungându-se la o mortalitate pe perioada spitalizării de aproape 10% în clasa
NYHA IV, faţă de o valoare medie de 1,6%.
Figura 14. Mortalitatea în funcţie de clasele NYHA.

Pentru identificarea factorilor de risc asociaţi cu decesul intraspitalicesc, s-a

efectuat analiza univariată a variabilelor categorice (Log Rank-Mantel-Cox).
Variabilele luate în calcul au fost: vârsta (>70 ani, <70 ani), durata QRS (QRS
>120 msec, QRS <120 msec), prezenţa fibrilaţiei atriale, prezenţa tratamentului
cu digoxin, antecedentele de infarct miocardic, FE (FE >40%, FE <40%) şi
valorile creatininei (>1,2 mg%, >2 mg% şi respectiv <1,2 şi <2 mg%) (Tabelul
1).
Tabelul 1. Variabilele asociate cu decesul intraspitalicesc în analiză univariată

OR CI p
Vîrsta >70 ani 1,23 1,091-1,572 0,002
QRS >120 msec 0,835 0,598-1,342 0,31
BRS 1,18 1,002-1,321 0,03
Creat >1,2 0,799 0,71-1,023 0,54
Creat >2 1,23 1,071-1,352 0,02
FE <40% 5,31 3,21-8,76 <0,001
BRS-FE <40% 5,89 4,23-8,97 <0,001
FiA 1,42 0,911-1,872 0,08
Istoric IMA 2,31 1,823-3,171 <0,001
Digoxin 1,83 0,976-1,324 0,36
OR = riscul relativ; CI = interval de încredere.
Alături de clasa NYHA, numai vârsta, FE, prezenţa BRS, istoricul de IMA
şi creatinina >2 mg% s-au corelat cu mortalitatea intraspitalicească. Din acest
punct de vedere, datele studiului nostru sunt similare registrului canadian17 care
citează FE, istoricul de infarct şi creatinină >2 mg% ca şi predictori independenţi
ai riscului de deces.
Discuţii
Studiul prezentat aduce informaţii privind caracteristicile clinice şi de trata-
ment ale pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din România.
De remarcat numărul încă foarte mare de pacienţi (44%) în clasele NYHA I
şi II ce sunt internaţi pentru IC ca prim diagnostic, în spitalelele din România.
Din punct de vedere a etiologiei IC, etiologia ischemică şi hipertensivă sunt
frecvente, dar populaţia studiului românesc are încă o pondere mare a etiologiei
valvulare. Aceasta poate fi explicată prin prevalenţa crescută a afectării valvu-
lare reumatismale dar şi prin contribuţia leziunilor valvulare degenerative carac-
teristice populaţiei vârstnice, devenite acum frecvente ca urmare a fenomenului
de „îmbătrânire“ al populaţiei.
O altă caracteristică a populaţiei cu IC înrolate în studiul românesc este pon-
derea crescută (47%) a pacienţilor cu fibrilaţie atrială. Durată medie de evoluţie
a IC până la momentul internării a fost de 47,4 luni, ceea ce poate constitui

un argument important pentru prevalenţa crescută a fibrilaţiei atriale în lotul de
studiu.
În ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor cu IC (Figura 11, 15), clasele de
medicamente ce scad mortalitatea-IECA, BB şi A Ald, sunt administrate unui
număr mare de pacienţi.
Figura 15. Tratamentul cu IECA, BB şi A Ald în funcţie de FE şi clasa NYHA.
Totuşi, analiza utilizării IECA şi BB în lotul de studiu (Figura 15) arată că

aceasta nu pare a fi „bazată pe evidenţe“. Un număr comparativ mai mic de
pacienţi cu disfuncţie sistolică de VS şi în clase NYHA III şi IV primesc tratament
cu IECA şi BB faţă de restul pacienţilor. Acest fapt este probabil explicat de rata
mare de întreruperi ale tratamentului la pacienţii internaţi cu agravarea IC şi
aflaţi în clase NYHA mari sau prin teama de a administra aceste medicamente la
pacienţii aflaţi într-o stare clinică şi funcţională severă.
Mortalitatea intraspitalicească este mică (1,6%), comparativ cu registrele
europene sau americane13-16, dar acest lucru trebuie privit cu circumspecţie.
Aceste registre au înrolat pacienţi cu IC acută sau cu decompensări severe ale
IC. Registrul românesc a exclus pacienţii cu şoc cardiogen şi edem pulmonar
acut şi, în plus numărul pacienţilor cu IC clasele NYHA I şi II a fost destul de
mare.
De altfel, în compararea acestor registre (Euro Heart Failure Survey 1 şi 2,
Registrul Italian)13-15 (Tabelul 2), ar trebui să se ţină cont de prezentarea clinică a
pacienţilor înrolaţi.
Tabelul 2. Compararea datelor cuprinse în registrele Euro Heart Failure Survey 1 şi 2, registrul
italian şi cel românesc
EHF survey 1 EHF survey 2 Registrul italian Registrul românesc
2000/2001 2004/2005 2004 2005/2006
Vârstă medie 69 70 73 67
Sex M (%) 59 61 60 49
(%) FE <40% 54 66 66 41
(%) DZ 27 33 38,4 22
(%) FiA 24 39 35 47
(%) etio 64 53/34 46/11 60/23
ischemică/valv
(%) istoric IMA - 35 36,5 22
(%) digoxin 36 31 - 45
(%) IECA/BRA 68/5 80/10,4 73/14 68/3
(%) BB 42 61,4 45 52
(%) A Ald 23 47,1 66 52
(%) ACO - 33 33 33
(%) Hlip 24 41,8 31 23
Durata spit. 10 9 9 8,59
Mortalitate (%) 11 6,7 7,3 1,6
Alături de prezentarea clinică, analiza caracteristicilor de „risc înalt“ ca vârsta

medie, ponderea sexului masculin, istoricul de infarct, prezenţa DZ şi numărul
pacienţilor cu FE <40%, arată că populaţia studiului românesc are un nivel de
risc epidemiologic mai scăzut comparativ cu celelalte populaţii studiate.
Ca şi tratament, se remarcă utilizarea scăzută, în studiul românesc, a tuturor
claselor de medicamente, excepţie făcând digoxinul. O posibilă explicaţie ar fi
prevalenţa crescută (47%) în populaţia românească a fibrilaţiei atriale, o condiţie
excesiv tratată cu digoxin (45%) dar insuficient tratată cu anticoagulante orale
(33% din pacienţi primind ACO).
O altă caracteristică a populaţiei din studiul românesc este de asemenea dis-
proporţia dintre ponderea etiologiei ischemice şi numărul pacienţilor trataţi cu
medicaţie hipolipemiantă (23%), semnificativ mai mic decât în celelalte regis-
tre.
Aşa cum s-a amintit compararea cu alte studii epidemiologice este utilă dacă
se ţine cont de tipul populaţiei înrolate. Un alt aspect care ar trebui avut în vedere
este momentul în care a fost efectuată cercetarea epidemiologică. Aşa cum se
observă în Tabelul 2, există creşterea semnificativă a utilizării IECA, BB, A Ald
şi a medicaţiei hipolipemiante în timpul scurs dintre desfăşurarea celor două
studii epidemiologice ale Societăţii Europene de Cardiologie, fără schimbarea
semnificativă a caracterelor clinice şi demografice.
Timpul înseamnă apariţia a noi evidenţe în utilizarea medicaţiei, actualizarea
ghidurilor de diagnostic şi tratament, creşterea gradului de percepţie în rândul
medicilor dar şi al populaţiei generale.
În consecinţă, valoarea acestor registre rezidă tocmai în actualizarea lor

periodică în scopul cunoaşterii reale a dimensiunii epidemiologice a IC şi a
aprecierii tendinţelor sale.
Participanţi la studiu
Brukner I., Gurghean Adriana Spitalul Clinic Colţea, Lazăr A. Spital Judeţean
Staţionar Oradea, Puschita Maria Spitalul Arad, Calomfirescu Nicoleta Spitalul
Judeţean Craiova, DD Ionescu, Giuca Alina Centrul de Cardiologie Craiova,
Mancas Silvia, Velimirovici Dana Clinica de Recuperare C-V Timişoara, Ionescu
P. Spitalul Judeţean Bacău, Minescu B. Spitalul Sf. Spiridon Brăila, Nechita
Eugenia Spitalul Judeţean Galaţi, Cosovanu Adrian Spitalul Sf. Spiridon Iaşi,
Voiculescu M. Institutul Clinic Fundeni, Iancu V., Ochean V. Spitalul Judeţean
Focşani, Petris Antoniu Iaşi, Tetiu O., Marinescu S. Spitalul Judeţean Piteşti,
Ionescu Ruxandra Spitalul Clinic „Sf. Maria“ Bucureşti, Dorobanţu Maria
Spitalul Urgenţă Florească Bucureşti, Dimulescu Doina, Tudor Luminiţa
Spitalul Elias Bucureşti, Marius Vintilă Spitalul „Sf. Pantelimon“ Bucureşti,
Stoica Victor, Suteanu Ştefan Spitalul „I. Cantacuzino“ Bucureşti, Dumitrescu
M. Spitalul Judeţean Târgovişte, Petrescu Ilie, Dumitrescu Constantin Spitalul
Judeţean Râmnicu Vâlcea, Vlădoianu M. Targovişte, Stancu M, Ott D. Sf. Ioan
Spitalul Clinic Bucureşti, Craiu Elvira Spitalul Judeţean Constanţa, Otel Ionel
Spitalul Militar Constanţa, Rau Mircea Spitalul Judeţean Alba Iulia, Olinic Nour
Spitalul Clinic Cluj-Napoca, Căpâlneanu Radu Institutul „N. Stăncioiu“ Cluj-
Napoca, Dumitraşcu George Spitalul Militar Sibiu, Burducea Antoniu Spitalul
Judeţean Braşov, Rădoi M. Spitalul Clinic Braşov, Arsenescu Cătălina Centrul
de Cardiologie Iaşi, Sinescu Crina Spitalul Bagdasar, Deneş Lazăr Spitalul
Olandez Covasna, Albert Istvan Spitalul Judeţean Sf. Gheorghe, Larga Stelian
Spitalul Municipal Sighişoara, Nistor E. Spital Tecuci, Ciucu I. Spitalul Militar
Braşov.
Acest studiu a fost realizat cu sprijinul companiei Servier.

Bibliografie
1. Cleland JGF, Khand A, Clark AC. The heart failure epidemic:exactly how big is it?. Eur
Heart J 2001;22(8):623–6.
2. Stewart S, Jenkins A, Buchan SS et al. The current cost ofheart failure to the National
Health Service in the UK. EurJ Heart Fail 2002;4(3):361–71.
3. Cleland JGK, Swedberg K, Follath F “The EuroHeart Failure Survey programme-a
survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part I: patients
characteristics and diagnosis” Eur Heart J 2003; 24: 442-463.
4. Fonarow GC. Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure” Rev Cardiovasc Med 2003; 4:S1-S30.
5. Zannad F., Mabazaa A.”Clinical profile, contemporary management and one year
mortality in patients with severe acute Heart Failure syndromes: The EFICA study”
Eur. Heart J 2006; 8:697-705.
6. Heather J. Shenkman, MD; Vijayamalini Pampati, MD; Congestive Heart Failure and
QRS Duration*Establishing Prognosis Study(CHEST 2002; 122:528–534).
7. Moss AJ, Zareba W, Jackson W et al. Prophylactic Implantation of a defibrillator in
patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction-N.Engl.J.Med 2002;
346:877-883.
8. J.Cleland, JC Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchronisation on
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J.Med 2005; 352: 1539-
1549.
9. Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society Of
Cardiology-Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure-update
2005-European Heart Journal 2005.
10. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M,
Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A;
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Comparison of carvedilol and
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, Jul
5 ; 362(9377):7-13.
11. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study
Investigators. N Engl J Med 1999;341: 709–717.
12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–
302.
13. M.J. Lenzena, W.J.M. Scholte op Reimera, E. Boersmaa, P.J.M.J. Vantrimponta, F.
Follathb, K. Swedbergc, J. Clelandd, M. Komajda. Differences between patients with a
preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure
Survey. European Heart Journal (2004) 25, 1214–1220.
14. Markku S. Nieminen1*, Dirk Brutsaert2, Kenneth Dickstein3, Helmut Drexler4,
Ferenc Follath5,Veli-Pekka Harjola1, Matthias Hochadel6, Michel Komajda7, Johan
Lassus1, Jose Luis Lopez-Sendon8, Piotr Ponikowski9, and Luigi Tavazzi- on behalf
of the EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey
on hospitalized acute heart failure patients: description of population European Heart
Journal (2006) 27, 2725–2736.
15. Luigi Tavazzi1*, Aldo P. Maggioni2, Donata Lucci2, Giuseppe Cacciatore3, Gerardo
Ansalone, Fabrizio Oliva5, and Maurizio Porcu6 on behalf of the Italian survey on Acute
Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward
services in Italy .European Heart Journal (2006) 27, 1207–1215.
16. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr et al. Short-term intravenous milrinone for acute
exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 002;287:
1541–1547.
17. Lee SD, Austin P,Roulleau J. Predicting mortality among patients hospitalized for heart
failure. JAMA 2003;290; 2581-2587.
STUDIUL ROMÂNESC DE PREVALENŢĂ A

INSUFICIENŢEI CARDIACE ÎN POPULAŢIA ARONDATĂ
MEDICILOR DE FAMILIE
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti
Introducere
Obiective
Metodologie
Protocolul studiului
Statistica
Rezultate
Discuţii
Introducere
La ora actuală a devenit aproape un stereotip în a afirma că insuficienţa car-
diacă (IC) este o condiţie cu un index mare de morbiditate şi mortalitate şi mare
consumatoare de resurse ale sistemului public de sănătate. Cu toate că trialurile
recente au arătat că mortalitatea şi numărul de spitalizări din IC pot fi scăzute ca
urmare a tratamentelor aplicate1-5 şi că o parte din aceste tratamente realizează
şi prevenţia IC în populaţia expusă la risc6,7, foarte puţin este cunoscut despre
costurile datorate acestui sindrom. Cunoaşterea şi planificarea costurilor legate
de diagnosticul şi tratamentul IC depind de dimensiunea epidemiologică a IC,
respectiv de diagnosticul de IC în populaţia generală.
Recunoaşterea sindromului de IC poate fi de multe ori dificilă, mai ales la
nivelul asistenţei medicale primare, la aceasta contribuind lipsa standardizării
în aplicarea unor seturi de criterii clinice, specificitatea scăzută a acestor criterii
clinice cât şi numărul mare de comorbidităţi noncardiace care însoţesc acest
sindrom. Dificultăţile clinice ale diagnosticului se reflectă în evaluarea epide-
miologică populaţională astfel încât datele privind prevalenţa IC variază în
funcţie de acurateţea mijloacelor folosite pentru diagnostic şi de calitatea investi-
gatorilor. În plus, din punct de vedere statistic, prevalenţa IC depinde de structura
demografică a segmentului populaţional ţintă şi de nivelul riscului în segmentul
populaţional ales.
În acest fel, extrapolarea datelor privind prevalenţa IC, de la ţară la ţară, de
la o comunitate la alta, de la un tip de asistenţă medicală la altul, este nerealist.
Chiar dacă studiile de prevalenţă ale IC sunt costisitoare şi dificil de realizat, ele
sunt necesare oricărui sistem de sănătate şi, ideal, fiecare ţară ar trebui să aibă
propriile date actualizate privind prevalenţa IC determinată în diferite segmente

populaţionale.
La momentul efectuării sale, „Studiul românesc de prevalenţă a IC“, a fost
primul studiu de acest tip desfăşurat într-o ţară din Europa de est.
Obiective
Determinarea prevalenţei IC într-o comunitate urbană de subiecţi arondaţi
medicilor de familie în municipiul Bucureşti.
Acurateţea criteriilor de diagnostic ale IC în populaţia studiată.
Metodologie
Studiu populaţional transversal de determinare a prevalenţei IC într-un eşan-
tion populaţional selectat randomizat şi apoi standardizarea acesteia la populaţia
>35 ani din Bucureşti. Acest studiu s-a desfăşurat în perioada septembrie 2001-
ianuarie 2002 şi aşa cum a fost definit, obiectivul major al acestui studiu a fost
determinarea prevalenţei insuficienţei cardiace în populaţia >35 ani arondată
medicilor de familie în sectorul 3 al municipiului Bucureşti. În acest scop au
fost obţinute de la Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti datele
privind populaţia >35 ani arondată medicilor de familie din sectorul 3: număr,
date de identificare, structura pe grupe de vârstă şi sex. Având în vedere numărul
mare de subiecţi cu vârsta >35 ani arondaţi medicilor de familie în sectorul 3 (210
000 subiecţi), prevalenţa insuficienţei cardiace s-a determinat într-un eşantion
populaţional reprezentativ pentru populaţia sectorului 3.
Tehnica de eşantionare a ţinut cont de aspectele cantitative şi calitative ale
reprezentativităţii eşantionului pentru populaţia ţintă (populaţia >35 ani arondată
medicilor de familie din sectorul 3), din acest motiv folosindu-se eşantionarea
succesivă.
Mărimea eşantionului s-a calculat folosindu-se EPINFO 6.6 la un interval de
încredere de 95% şi la o prevalenţă aşteptată de 3%, mai mare decât datele din
literatură care dau valori de 0,5-3% pentru prevalenţa insuficienţei cardiace în
populaţia generală8-12. Astfel determinat, eşantionul reprezenta 918 subiecţi.
Reprezentativitatea din punct de vedere calitativ trebuia să ţină cont de vârs-
tă, odată ce datele epidemiologice furnizate de studiile de prevalenţă europene
şi americane arată că frecvenţa insuficienţei cardiace este influenţată în mod
determinant de vârsta segmentului populaţional cercetat13,14. În acest scop, varia-
bilele de care am ţinut cont în extracţia eşantionului au fost structura pe grupe
de vârstă şi sex. Pentru aceasta, populaţia ţintă (210 000 subiecţi) a fost ordonată
pe grupe de vârstă (5 ani) şi sex, obţinându-se ponderea specifică a fiecărui

segment populaţional. Ulterior din fiecare segment populaţional au fost extraşi
randomizat printr-un algoritm computerizat subiecţii din lotul eşantionat (Figura
1). În acest fel a fost evitată eroarea de selecţie, subiecţii din eşantion având
aceeaşi structură pe grupe de vârstă şi sex ca şi populaţia ţintă.
Figura 1. Structura pe grupe de vârstă a populaţiei sector 3 (210.000) cu ponderea specifică a

fiecărei grupe de vârstă; subiecţii eşantionului au fost extraşi proporţional din fiecare grupă de
vârstă, respectându-se ponderile specifice.
Au fost obţinute datele de identificare ale fiecărui subiect şi prin intermediul

medicului de familie au fost contactaţi (telefon sau scrisoare) stabilindu-se o
programare în vederea unei vizite medicale.
Protocolul studiului
Subiecţii au fost invitaţi să participe la acest studiu fiind programaţi pentru o
vizită medicală la cabinetul individual al medicului de familie.
Cu ocazia acestei vizite s-au efectuat anamneza, examenul clinic complet,
s-au recoltat probe biologice (hemoleucogramă, uree, creatinină, Na, K, glice-
mie, colesterol, trigliceride). La toţi participanţii la studiu s-a efectuat EKG 12
derivaţii, ecocardiografie şi s-a determinat nivelul seric al peptidului natriuretic
atrial (NT proBNP).
Semnele şi simptomele de insuficienţă cardiacă au fost înregistrate într-o
fişă specială, iar diagnosticul clinic de insuficienţă cardiacă a fost pus pe baza
criteriilor Framingham15. Prezenţa a două criterii majore sau unul major şi două
minore certifică diagnosticul clinic de insuficienţă cardiacă.
Electrocardiograma 12 derivaţii, a fost interpretată ca normal sau anormal,

situaţie în care s-au notat modificările găsite. Protocolul studiului a definit EKG
normal ca: prezenţa ritm sinusal, durata QRS <120 msec, PR <210 msec, fără
criterii de hipertrofie de ventricul stâng sau drept (HVS sau HVD), fără unde Q
patologice şi fără modificări ST-T.
Ecocardiografia s-a făcut cu un aparat mobil ESAOTTE BIOMEDICA, permi-
ţând măsurători mod M, bidimensional cât şi Doppler continuu şi pulsat, rezultatele
notându-se în buletinul ecocardiografic. Au fost notate diametrele telediastolic
şi telesistolic ale ventriculului stâng (DTDVS, DTSVS), dimensiunile pereţilor
VS (SIV,PPVS), dimensiunile atriului stâng şi drept (AS, AD), dimensiunile
ventriculului drept(VD) şi valoarea estimată a fracţiei de ejecţie a ventriculului
stâng (FE%). A fost evaluat fluxul diastolic mitral (velocitate unda E şi A, E/
A, TDE, TRIV). Morfologia valvulară, descrierea pericardului şi tulburările de
kinetică au fost de asemenea menţionate. Au fost evaluate Doppler stenozele şi
regurgitările valvulare şi a fost calculată valoarea presiunii sistolice din artera
pulmonară. În funcţie de FE VS (FE >40% sau <40%) s-a făcut distincţia între
disfuncţia sistolică şi diastolică de VS.
Pentru determinarea BNP seric s-a folosit metoda de determinare imunoenzi-
matică (EIA), utilizând anticorpi specifici pentru NT-proBNP (valori normale
300 pg/ml).
Diagnosticul complet de insuficienţă cardică a fost pus conform Ghidului
Societăţii Europene de Cardiologie16 pe baza semnelor şi simptomelor sugestive
de insuficienţă cardică şi a unei anomalii structurale cardiace (ecocardiografie)
în măsură să explice simptomatologia.
Statistica
Variabilele studiate au fost exprimate ca medie +/- abaterea standard.
Variabilele categorice au fost comparate prin testul χ2, iar variabilele continue
prin testul t.
Mărimea eşantionului în studiu a fost calculată cu Epiinfo 6.6.
Diferenţele între variabile au fost calculate cu SPSS 1.14.
Au fost considerate semnificative diferenţele la p <0,05 şi un CI >95%.
Rezultate
Un număr de 864 subiecţi (39,8% M şi 60,2% F) s-au prezentat la cabinetele
medicilor de familie în vederea îndeplinirii protocolului studiului, obţinându-
se o rată de răspuns de 94,01% (864/918). Rata de răspuns a fost variabilă în
grupele de vârstă, obţinându-se rate de răspuns mici în grupele de vârstă tinere
şi rate de răspuns mari la populaţia vârstnică. Comparativ cu populaţia sector
3, lotul în studiu a avut o pondere mai mare a sexului feminin şi de asemenea a

populaţiei vârstnice (Figura 2).
Figura 2. Diferenţe între structura pe grupe de vârstă a populaţiei sector 3 şi a lotului în studiu.
Datorită ratei diferite de răspuns, populaţia în studiu are o pondere mai mică a segmentelor
populaţionale tinere şi o pondere mai mare a segmentelor populaţionale vârstnice.
Conform criteriilor studiului, 70 subiecţi au fost diagnosticaţi cu insuficienţă

cardiacă. Astfel prevalenţa IC în lotul studiat a fost de 8.1%. Prevalenţa standar-
dizată a IC în populaţia sector 3, obţinută prin standardizarea lotului de studiu
la populaţia sector 3, a fost de 4,76%, fiind de 4,91% la sexul masculin şi res-
pectiv 4,63% la sexul feminin (Figura 3). Aşa cum se observă, există o creştere a
prevalenţei IC cu vârsta.
Figura 3. Prezentarea indicilor de prevalenţă în lotul de studiu (A) şi apoi standardizarea preva-
lenţei din lotul de studiu la populaţia reală a sector 3 (B).
Populaţia cu IC. Caracterele demografice, clinice, electrocardiografice, eco-

cardiografice şi biologice ale populaţiei cu IC sunt semnificativ diferite (excepţie
făcând Na şi Hb) de cele ale populaţiei generale (Tabelul 1).
Tabelul 1. Diferenţele între populaţia globală a lotului în studiu şi subgrupul cu IC. Valorile sunt
exprimate ca medie ± abaterea standard
Lot în studiu IC p
Vârsta (ani) 63,1±8,9 72,8±9 <0,001
Sex M (%) 40 50 <0,001
FC (b/min) 74,6±7 80,7±11 <0,001
TA s (mmHg) 134,5±28 129,1±21 0,037
QRS d (msec) 0,87±0,05 0,98±0,09 0,012
Hb (g/dl) 14,3±2,1 13,7±2,7 NS
Creat (mg %) 0,862±0,3 1,059±0,6 <0,001
Gli (mg %) 107±27 120,2±35 <0,001
Na (mEq/l) 140,4±8 139,2±10,6 NS
K (mEq/l) 4,5±0,8 4±0,9 0,004
Col (mg %) 195,8±21 212,7±39 0,008
NT proBNT (pg/ml) 260,3±120 656,6±315 <0,001
FE (%) 59,7±9 46,5±11 <0,001
DTD VS (mm) 50,2±5 54,8±8 <0,001
DTS VS (mm) 35,3±3 41,2±6 <0,001
AS (mm) 35,1±4,2 43,6±7,3 <0,001
VD (mm) 28,4±4 32,3±6,5 <0,001
STV (mm) 11,3±1,8 12,1±2,1 0,021
Practic, populaţia cu IC se identifică ca un subgrup determinat de variabile

asociate scăderii supravieţuirii (vârsta, sex masculin, frecvenţa cardiaca, crea-
tinina serică, NT proBNP). Acest lucru e reflectat şi în diferenţa dintre prevalenţa
factorilor de risc în populaţia cu IC comparativ cu populaţia generală (Figura 4).
De remarcat prevalenţa crescută a DZ şi a HTA în populaţia generală, valori
peste cele furnizate de datele europene17.
Figura 4. Analiza comparativă a factorilor de risc în lotul de studiu.

Ca şi clasă funcţională, 15% din pacienţi au fost în clasa NYHA I, 43% în

clasa NYHA II, 34% în clasa NYHA III şi 8% în clasa NYHA IV.
Din punct de vedere al etiologiei probabile, în 54% din cazuri aceasta
a fost ischemică şi în 46% nonischemică. În Figura 5 este ilustrată ponderea
etiologiilor specifice. De precizat că în aproape 6% din cazuri aceasta nu s-a
putut determina.
Figura 5. Etiologia IC în lotul în studiu.
Clasificarea în funcţie de valoarea FE, arată că 55% din pacienţii cu IC au

avut FE <40%, iar restul de 45% FE >40%.
Diagnosticul de IC. Testele utilizate de protocolul studiului au fost examenul
clinic, electrocardiograma 12 derivaţii, probele biologice, ecocardiografia şi NT
proBNP. Aceste teste au fost clasificate ca „normal“ sau „anormal“, în funcţie de
limitele prestabilite (Figura 6).
Figura 6. Testele utilizate pentru diagnosticul de IC în lotul de studiu (864 subiecţi), unde a fost
detectată o prevalenţă de 8,1% a IC. Acestea au fost clasificate ca „normal“ sau „anormal“ în
funcţie de limitele stabilite în protocolul studiului.
Acurateţea examenului clinic în diagnosticul insuficienţei cardiace este redu-

să (Tabelul 2). Chiar dacă ating specificităţi înalte, sensibilitatea semnelor şi simpto-
melor pentru diagnosticul de IC este mică.
Tabelul 2. Acurateţea examenului clinic în diagnosticul IC în lotul în studiu

Ortopnee Galop VS RHJ Raluri Edeme
Sensibilitate 32,2% 27,5% 17,4% 8,7% 24,6%
(21,2-43,0) (17,8-39,8) (9,7-28,8) (3,6-18,6) (15,4-36,7)
Specificitate 90,9% 92,1% 99,9% 90,9% 82,9%
(82,2-94,8) (86,2-94,3) (99,2-100) (81,2-92) (69,2-88,7)
Valoare predictivă 90,6% 92,0% 96,3% 85,7% 81,4%
pozitivă (71,5-96,2) (73,1-97,7) (87,1-99,6) (42-91,2) (59,5-83,7)
Valoare predictivă 89,9% 91,1% 93,3% 90,6% 85,8%
negativă (82,1-96,5) (90,2-95,5) (91,3-94,8) (85,6-94,3) (81-93,3)
RHJ = reflux hepatojugular
De subliniat specificitatea şi valoarea predictivă pozitivă a refluxului hepato-

jugular pentru diagnosticul IC. Doar refluxul hepatojugular şi galopul de VS au
specificitate acceptabilă pentru IC prin disfuncţie sistolică de VS asa cum este
reflectat de frecventele celor doua semne clinice (Figura 7).
Figura 7. Valoarea examenului clinic în funcţie de FE.
În prezentul studiu, ECG normală a fost definită ca absenţa tulburărilor de

ritm şi conducere, absenţa modificărilor de segment ST şi unda T şi absenţa
criteriilor pentru HVS sau HVD. În aceste condiţii ECG a avut o valoare pre-
dictivă negativă de 90%. Diferenţele dintre ponderea modificărilor EKG în
populaţia generală şi populaţia cu IC sunt ilustrate în Figura 8.
De remarcat că aproape un sfert din pacienţii cu IC au tulburări de conducere
intraventriculară şi mai mult de o treime au fibrilaţie atrială.
Examenul ecocardiografic a constituit parte a diagnosticului de IC conform
protocolului în studiu. Astfel 55% din pacienţii diagnosticaţi cu IC au avut FE
<40%, restul având FE >40%. De remarcat că 1,8% din populaţia generală

prezintă disfuncţie sistolică asimptomatică de VS. Aşa cum se remarcă în Figura
9 prevalenţa disfuncţiei sistolice şi diastolice de VS creşte cu vârsta, tendinţa
fiind mai importantă pentru disfuncţia diastolică de VS. După vârsta de 70 ani,
prevalenţa IC cu FE >40% o depăşeşte pe cea a IC cu FE <40%.
Figura 8. Analiza comparativă a modificărilor EKG în lotul de studiu; HVS = hipertrofie

ventriculară stângă; BRS = bloc ram stâng; BRD = bloc ram drept; PR = interval PR pe EKG;
FiA = fibrilaţie atrială.
Figura 9. Prevalenţa disfuncţiei sistolice şi a disfuncţiei diastolice de VS în lotul în studiu.
În prezentul studiu, valorile NT proBNP nu au contribuit la diagnosticul de

IC. Rezultatele acestui test au fost disponibile după stabilirea diagnosticului. Cu
toate că valoarea acestui test de a identifica pacienţii cu IC este mică, capacitatea

sa de a exclude IC este foarte mare, valoarea predictivă negativă depinzând de
valorile alese ca limită (Tabelul 3).
Tabelul 3. Acurateţea NT proBNP în diagnosticul IC

BNP >300 pg/ml BNP >350 pg/ml
Sensibilitate 75,4% 70,1%
(63,3-84,6) (57,6-80,4)
Specificitate 77,7% 87,3%
(74,6-80,6) (84,6-89,6)
Valoare predictivă pozitivă 23,4% 32,6%
(18,1-29,7) (25,2-41,0)
Valoare predictivă negativă 96,2% 97,1%
(93,5-98,1) (95,5-98,2)
Totuşi valoarea predictivă pozitivă mică a acestui examen nu este influenţată

semnificativ de creşterea valorilor prag. În prezentul studiu s-a analizat influenţa
altor variabile asupra acurateţii NT proBNP. Analiza relaţiei dintre vârstă şi
nivelul NT proBNP arată dependenţa acestuia de vârstă (Figura 10) atât în lotul
general cât şi în sublotul cu IC. Practic, după vârsta de 70 ani, NT proBNP >300
pg/ml, îşi pierde valoarea predictivă pentru diagnosticul de IC.
Figura 10. Valorile medii ale NT proBNP pe grupe de vârstă, în lotul de studiu şi în sublotul cu
IC.
De asemenea există tendinţa ca valorile NT BNP să fie mai mari la sexul

feminin atât în populaţia cu IC cât şi în tot lotul în studiu (Figura 11).
Relaţia dintre creatinină şi nivelul seric al NT proBNP este descrisă în Figura

12, relaţia fiind semnificativ statistică atât în lotul global cât şi în sublotul cu IC.
Practic, alături de vârstă şi sex, nivelul NTproBNP este influenţat şi de funcţia
renală, fapt demonstrat şi de studiile anterioare18-24.
Figura 11. Valoarea medie, eroarea standard şi intervalul interquartil pentru NT proBNP în funcţie
de sex şi prezenţa sau absenţa IC.
Figura 12. Corelaţiile dintre creatinina serică şi valorile NT proBNP, în lotul de studiu şi în
sublotul cu IC.
În întreg lotul în studiu există o corelaţie slabă, dar semnificativă statistic

între FE a VS şi NT proBNP. Această corelaţie îşi pierde semnificaţia statistică
în sublotul cu IC (Figura 13), unde separarea în funcţie de funcţia sistolică nu pare

a influenţa nivelul NTproBNP.
Figura 13. Corelaţiile dintre FE a VS şi valorile NT proBNP, în lotul de studiu şi în sublotul cu

IC.
În grupul cu IC ceea ce influenţează nivelul NT proBNP este clasa funcţională

(Figura 14), fiecărei clase NYHA corespunzându-i valori semnificativ mai mari ale
peptidului natriuretic.
Figura 14. Valoarea medie, eroarea standard şi intervalul interquartil pentru NT proBNP în funcţie
de clasa NYHA, în sublotul cu IC.
Variabile asociate cu prezenţa IC. Datorită faptului că studiul a avut caracterele

unui studiu transversal (neavând perioadă de urmărire) nu pot fi caracterizaţi
„factorii de risc“ pentru IC. Totuşi, în studiul nostru, anumite variabile pot fi
asociate semnificativ statistic prezenţei IC (Tabelul 4).
Acestea sunt obezitatea, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, isto-
ricul de infarct miocardic şi prezenţa criteriilor electrice de hipertrofie ventri-
culară stângă. De remarcat că prezenţa HVS la ecocardiografie nu este asociată

IC. Niciuna din probele biologice (exceptând BNP, care a fost oricum un rezultat
retrospectiv) nu au fost asociate prezenţei IC.
Tabelul 4. Variabile asociate cu prezenţa IC în lotul în studiu, cu precizarea riscului (OR) şi a

intervalului de încredere (CI)
OR 95% CI p
Sex 0,74 0,44-1,26 0,23 (NS)
Obezitate 1,70 0,98-2,96 0,04
Fumat 2,74 0,89-7,86 0,09 (NS)
Alcool 0,69 0,31-1,49 0,30 (NS)
Diabet 1,95 0,81-4,55 0,09 (NS)
Dislipidemie 1,80 0,87-3,66 0,07 (NS)
Hipertensiune 3,73 2,10-6,66 <0,0001
Cardiopatie ischemică 4,20 2,41-7,29 <0,0001
Istoric IMA 24,0 8,07-79,7 <0,0001
HVS (ECG) 3,90 2,15-7,06 <0,0001
HVS (Eco) 3,32 0,93-5,94 0,06 (NS)
Discuţii
Studiul a avut ca scop determinarea prevalenţei IC într-un eşantion popu-
laţional, reprezentativ statistic pentru populaţia arondată medicilor de familie
din sectorului 3 al municipiului Bucureşti. De precizat că acest eşantion popu-
laţional a inclus o populaţie urbană cu vârsta mai mare de 35 ani. Prevalenţa
standardizată a IC în studiul efectuat a fost de 4,76%, această cifră crescând cu
vârsta şi ajungând la valori >15% în grupele populaţionale >70ani (Figura 3). De
asemenea, prevalenţa IC este mai mare la sexul masculin (4,91%) în comparaţie
cu sexul feminin (4,63%). Comparativ cu datele din literatură furnizate de studii
similare, rezultatele prezentului studiu arată valori mai mari ale prevalenţei IC.
Explicaţiile pentru aceste diferenţe pot fi multiple. În primul rând cele legate de
eroarea de selecţie. Aşa cum este arătat în metodologie eşantionul populaţional a
fost definit în aşa fel încât să respecte structura pe grupe de vârstă şi sex a populaţiei
>35 ani a sectorului 3 din Bucureşti. Datorită ratei diferite de răspuns la interviu
(un număr mai mic de persoane tinere şi un număr mai mare de vârstnici) (Figura
2) eşantionul populaţional a diferit de populaţia arondată medicilor de familie
din sectorul 3. În acest fel prevalenţa IC în eşantionul de studiu (864 subiecţi)
a fost supraestimată de selecţia în exces a persoanelor vârstnice. Acest lucru
a fost corectat de standardizarea tuturor prevalenţelor la populaţia de subiecţi
(210.000) arondată medicilor de familie din sectorul 3, conform grupelor de
vârstă şi sex.
În al doilea rând acurateţea criteriilor utilizate pentru diagnosticul IC. În

prezentul studiu s-au folosit criteriile ESC16 de diagnostic a IC: criterii clinice şi
disfuncţie structurală cardiacă evidenţiată ecocardiografic. Acurateţea criteriilor
clinice pentru diagnosticul IC este destul de limitată oricare ar fi aceste criterii.
Studiul a folosit criteriile clinice Framingham15,25, în timp ce alte studii au folosit
combinaţii de semne şi simptome sau scoruri clinice26,27. Supraestimarea diag-
nosticului clinic de IC poate fi luată în discuţie mai ales că din populaţia lotului
în studiu fără diagnostic final de IC, aproximativ 10% au semne şi simptome de
IC. Majoritatea studiilor de prevalenţă a IC au utilizat examenul ecocardiografic
validat de 3 investigatori independenţi, studiul românesc utilizând un singur
investigator. Examenul ecocardiografic a detectat o prevalenţă de 3,2% a dis-
funcţiei sistolice de VS în populaţia generală, prevalenţă similară cu a celor-
lalte studii8,17,26, posibilitatea de supraestimare fiind redusă. O posibilitate de
supraestimare ar fi depistarea disfuncţiei diastolice de VS, unde definirea crite-
riilor este dificilă în orice studiu. Definirea hipertrofiei concentrice de VS a fost
în studiul nostru: orice perete >12 mm, spre deosebire de alte studii unde au
fost luate în calcul criterii de masă a VS28,29. De altfel în prezentul studiu, pre-
zenţa HVS detectată ecografic nu a fost asociată riscului de IC (cum apare în
referinţele din literatură), spre deosebire de prezenţa HVS electrice care a fost
asociată riscului de IC.
În al treilea rând, valorile obţinute ale prevalenţei IC în studiul românesc ar
putea reprezenta cifrele reale ale unei populaţii cu grad mai mare de afectare
cardiovasculară, comparativ cu populaţiile vest europene sau americane. Foarte
interesant este faptul că valorile prevalenţei DZ (%), ale istoricului de IMA (%)
şi ale HTA (%) sunt semnificativ mai mari în studiul românesc faţă de studiile
care citează o prevalenţă mai mică a IC şi apropiate faţă de studiile care citează
o prevalenţă similară.
Aşa cum este rezultă din majoritatea studiilor epidemiologice, nu există
un „standard de aur“ pentru diagnosticul de IC. În prezentul studiu, acurateţea
examenului clinic pentru diagnosticul de IC a fost limitată, totuşi, câteva semne
clinice având specificitate înaltă. Ecocardiografia a fost capabilă să identifice
disfuncţia structurală cardiacă şi să precizeze mecanismul IC - cu FE scăzută
sau cu FE prezervată. Una din limitele prezentului studiu a fost încadrarea unui
număr probabil mare de subiecţi cu FE = 40-50%, ca având disfuncţie diastolică
de VS, aceştia fiind de fapt subiecţi normali sau cu disfuncţie sistolică de VS
apreciată incorect. Această „zonă gri“ a FE a VS poate „sensibiliza“ clinicianul
în stabilirea diagnosticului de IC.
Nivelul seric al NTproBNP, s-a dovedit a fi un examen cu o valoare predictivă
negativă extrem de ridicată. Totuşi, aşa cum o arată şi prezentul studiu, valoarea
sa trebuie interpretată în contextul vârstei, sexului, funcţiei renale.
Acest studiu aduce informaţii privind prevalenţa IC într-o populaţie urbană

de subiecţi arondaţi medicilor de familie şi descrie metodele folosite pentru diag-
nosticul IC. Totuşi, datele furnizate de studiul prezentat reprezintă realitatea
anilor 2001-2002, şi în mod cert este necesară actualizarea lor datorită noilor
caracteristici demografice şi epidemiologice ale populaţiei.
Participanţi la studiu
Crina Băbiceanu, Cristina Ceck, Andreea Săndulescu, Daniela Qeshta, Iulia
Kulcsar, Gilda Teişanu, Liliana Noata, Viorica Petculescu, Dana Luchian, C.
Matei, A. Carp, A. Şelaru, E. Stoica, O. Chioncel, C. Macarie.
Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu, Bucureşti
Acest studiu a fost realizat printr-un program subvenţionat de Ministerul

Sănătăţii din România.
Bibliografie
1. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–
302.
2. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M,
Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A;
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Comparison of carvedilol and
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, Jul
5; 362(9377):7-13
3. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study
Investigators. N Engl J Med 1999;341:709–717.
4. J.Cleland, JC Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchronisation on
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J.Med 2005;352:1539-
1549
5. Gust Berdy, Kerry Lee, Daniel Mark et all-Amiodarone or an Implantable Cardioverter
Defibrillator for Congestive Heart Failure-N.Engl.J.Med2005;352: 225-237.
6. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE) Investigators-Effects of an
Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovascular Events in High
Risk Patients-N.Engl J.Med 2000;342:145-52.
7. Fox KM; The EURopean Trial On reduction of cardiac events with Perindopril in
stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of
cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,
double-blind placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study). Lancet
2003;362:782-788.
8. O W Nielsen, J Hilden, C T Larsen, J F Hansen; Cross sectional study estimating preva-
lence of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in community patients at
risk; Heart 2001;86:172–178.
9. Mc Donagh, Morrison CE, Lawrence A et al. Symptomatic and asymptomatic left

ventricular systolic dysfunction in an urban population; Lancet 1997: 350:829-33.
10. Margaret M. Redfield, MD, Steven J. Jacobsen, MD, PhD, John C. Burnett, Jr, MD
Douglas W. Mahoney, MS, Kent R. Bailey, PhD, Richard J. Rodeheffer, MD Burden
of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community Appreciating the
Scope of the Heart Failure Epidemic; JAMA, January 8, 2003—Vol 289, No. 2.
11. N F Murphy, C R Simpson, F A McAlister, S Stewart, K MacIntyre, M Kirkpatrick, J
Chalmers, A Redpath, S Capewell, J J V McMurray; National survey of the prevalence,
incidence, primary care burden, and treatment of heart failure in Scotland; Heart
2004;90:1129–1136.
12. I Raymond, F Pedersen, F Steensgaard-Hansen, A Green, M Busch-Sorensen, C Tuxen,
J Appel, J Jacobsen, D Atar, P Hildebrandt; Prevalence of impaired left ventricular
systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population
segment of Copenhagen; Heart 2003;89:1422–1429.
13. J. J. V. McMurray 1 and S. Stewart 2; The burden of heart failure European Heart
Journal Supplements (2002) 4 (Supplement D), D50-D58.
14. Michal Tendera; Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart
failure in Europe; European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement J), J5–
J9.
15. McKee PA, Castelli WP, McNamara P, Kannel WB. The natural history of congestive
heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441–6.
16. Remme WJ, Swedberg K, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic
Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560.
17. A. Mosterd, A. W. Hoes, M. C. de Bruyne, J. W. Deckers, D. T. Linker, A. Hofman
and D. E. Grobbee - Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in
the general population The Rotterdam Study. European Heart Journal (1999) 20, 447–
455.
18. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic
peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–7.
19. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the
evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647–54.
20. Lisa C. Costello-Boerrigter, MD, PHD, Guido Boerrigter, MD, Margaret M. Redfield,
MD, Richard J. Rodeheffer, MD, Lynn H. Urban, MS, Douglas W. Mahoney, MS,
Steven J. Jacobsen, MD, PHD, Denise M. Heublein, CLT, John C. Burnett, JR, MD
Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and B-Type Natriuretic Peptide in the
General Community Determinants and Detection of Left Ventricular Dysfunction; (J
Am Coll Cardiol 2006; 47:345–53).
21. Gavin I.W. Galasko1, Avijit Lahiri1, Sophie C. Barnes2, Paul Collinson2, and Roxy
Senior1* ; What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic peptide? How
well does this normal range screen for cardiovascular disease?; European Heart Journal
(2005) 26, 2269–2276.
22. Andreas Luchner, Christian Hengstenberg, Hannelore Lo¨wel, Gu¨nter A.J. Riegger,
Heribert Schunkert, Stephan Holmer; Effect of Compensated Renal Dysfunction on
Approved Heart Failure Markers Direct Comparison of Brain Natriuretic Peptide
(BNP) and N-Terminal Pro-BNP; Hypertension. 2005;46:118-123.
23. Margaret M. Redfield, MD,* Richard J. Rodeheffer, MD,* Steven J. Jacobsen, MD,
PHD,† Douglas W. Mahoney, MS,‡ Kent R. Bailey, PHD,‡ John C. Burnett, JR, MD*
Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentration: Impact of Age and Gender; J Am Coll
Cardiol 2002;40:976–82.
24. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL,
Chen A, Tung R, Januzzi JL. Effect of body mass index on natriuretic peptide levels in
patients with acute congestive heart failure: a ProBNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149:744–750.
25. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the
onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation
1993;88(1):107-15.
26. Carlson KJ, Lee DC, Goroll AH, et al. An analysis of physicians’ reasons for prescribing
long-term digitalis therapy in outpatients. J Chronic Dis 1985;38:733–9.
27. Mauro Di Bari, MD, PHD, Claudia Pozzi, MD, Maria Chiara Cavallini, MD, PHD,
Francesca Innocenti, MD, Giorgio Baldereschi, MD, Walter De Alfieri, MD, Enrico
Antonini, MS, Riccardo Pini, MD, FACC, Giulio Masotti, MD, Niccolò Marchionni,
MD The Diagnosis of Heart Failure in the Community Comparative Validation of Four
Sets of Criteria in Unselected Older Adults: The ICARe Dicomano Study; J Am Coll
Cardiol 2004;44:1601–8.
28. Levy D, Savage DD, Garrison RJ, et al. Echocardiographic criteria for left ventricular
hypertrophy: the Framingham heart study. Am J Cardiol 1987; 59:956–60.
29. Troy BL, Pombo J, Rackley CE. Measurement of left ventricular wall thickness and
mass by echocardiography. Circulation 1972;45:602–11.
30. P A Mehta, M R Cowie. Gender and heart failure: a population perspective. Heart
2006;92(Suppl III):iii14–iii18.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PEDIATRICĂ
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ ÎN
CARDIOLOGIA PEDIATRICĂ
Anca Sglimbea
Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş,
Clinica de Cardiologie Pediatrică
Proceduri de deschidere cu balon

Proceduri de stentare
Proceduri de închidere
Abordări hibride intervenţional-chirurgicale
Cardiologia intervenţională pediatrică s-a născut în urmă cu 40 de ani, în

1966, când William Rashkind face prima septostomie cu balon pentru o trans-
poziţie de vase mari la un nou născut. Aproape 10 ani mai târziu, Andreas
Gruentzig dezvoltă angioplastia coronariană, care a declanşat o perioadă explo-
zivă în terapia intervenţională a adultului cu boală cardiacă, depăşind cu mult
dezvoltarea terapiei transcateter a bolilor cardiace congenitale. În ultimii două-
zeci de ani însă, dezvoltarea device-urilor pentru închiderea defectelor septale
sau shunt-urilor extracardiace, alături de tehnica de dilatare a valvelor şi vaselor
stenozate, a revoluţionat terapia malformaţiilor cardiace congenitale. Terapia
transcateter a înlocuit chirurgia pe cord deschis pentru leziuni intra- şi extra-
cardiace simple, însă chirurgia rămâne singura opţiune în malformaţiile cardiace
complexe. Dezvoltarea terapiei intervenţionale în cardiologia pediatrică nu a
dus la o competiţie cu chirurgia cardiacă; dimpotrivă, la ora actuală se dezvoltă
tehnici terapeutice aşa-zis hibrid, în care chirurgul cardiac conlucrează cu
intervenţionistul în terapia malformaţiilor cardiace congenitale complexe1.
Tehnicile terapeutice intervenţionale pot fi divizate, în mare, în proceduri
de „deschidere“ şi de „închidere“, de recuperare (îndepărtare) şi proceduri de
electrofiziologie2.
A. Proceduri de deschidere
1. Proceduri de dilatare cu balon
Un număr mare de leziuni pot beneficia de acest tratament, cele mai frecvente
fiind stenoza aortică şi cea pulmonară.
a) Obstrucţii pe tractul de ejecţie al ventriculului drept
332 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Stenoza pulmonară valvulară

Dilatarea cu balon a stenozei pulmonare valvulare se însoţeşte de succes şi este
terapia de elecţie, indiferent de vârstă. În ziua de azi, ameliorarea guide-urilor şi
a desenului balonului permit efectuarea valvuloplastiei pulmonare aproape fără
risc, chiar şi la prematur sau în cazul valvelor calcificate. Indicaţia este identică
celei chirurgicale (hipertrofie ventriculară dreaptă, viteză maximă prin valvă
peste 4 m/s). Rezultatele cele mai bune se obţin în cazul unui raport diametru
balon/diametru valvă de 120-150%. Singura situaţie în care se preferă chirurgia
este stenoza valvulară pulmonară cu valvă sever displazică. Regurgitarea pulmo-
nară secundară este cel mai adesea uşoară şi este bine tolerată, chiar şi pe termen
lung. Adesea stenoza pulmonară valvulară se însoţeşte de un grad de stenoză
infundibulară, secundară hipertrofiei ventriculare drepte, care se remite spontan
după rezolvarea celei valvulare. În leziuni cianogene complexe asociate cu ste-
noză pulmonară valvulară se recomandă uneori o valvuloplastie „limitată“, evi-
tând în felul acesta o intervenţie chirurgicală (cheia succesului este alegerea
corectă a pacienţilor şi alegerea diametrului balonului care să nu producă hiper-
aflux vascular pulmonar)3,4.
Stenoza infundibulară
Are cel mai adesea indicaţie de corecţie chirurgicală, fiind o stenoză musculară.
Situaţiile în care se recomandă stentarea infundibulului sunt cele în care corecţia
chirurgicală nu este fezabilă: tetralogia Fallot cu hipoplazie pulmonară difuză.
Fără să existe o explicaţie pentru aceasta, s-a dovedit că sugarii mici cu tetralogie
Fallot şi crize hipoxice pot fi amelioraţi din punct de vedere al simptomatologiei
după dilatarea infundibulului.
Atrezia de valvă pulmonară
Atrezia de pulmonară cu sept interventricular intact necesită abordări terape-
utice diferenţiate, datorită diversităţii morfologice a ventriculului drept (VD) şi
a anatomiei sistemului coronarian. Pacientul cu VD sever hipoplazic sau depen-
denta coronariană dreaptă, se îndreaptă către transplant cardiac sau circulaţie uni-
ventriculară. La pacientul cu ventricul drept hipoplazic de diverse grade, opţiunile
terapeutice se situează între corecţia cu 1 ½ ventriculi sau cea biventriculară.
Stabilirea precoce a continuităţii între VD şi circulaţia pulmonară este abor-
darea ideală, deoarece se presupune că ar facilita creşterea VD şi posibilitatea
efectuării unei corecţii biventriculare. Deschiderea tractului de ejecţie al VD
(RVOT) se poate realiza prin metode chirurgicale: plastia transanulară a RVOT
sau valvulotomie chirurgicală închisă sau prin perforarea intervenţională a valvei
pulmonare, cu dilatare ulterioară a acesteia. În ciuda entuziasmului iniţial, această
ultimă procedură are indicaţii precise: ventricul tripartit, infundibul patent, atre-
zie membranoasă şi dimensiuni ale VD apreciate astfel: valva tricuspidă cu scor

z >0,5, valva pulmonară atretică cu scor z >4. În aceste condiţii se poate defini un
grup mic, strict selecţionat, de pacienţi care nu vor mai necesita altă intervenţie
chirurgicală.
În ciuda presupunerii că deschiderea precoce a RVOT ar facilita creşterea
VD, Ovaert şi colab. arată că dimensiunea absolută a tricuspidei creşte după val-
votomie, însă valorile z se reduc sau se menţin constante. Pe de altă parte, însă,
această creştere pare a fi suficientă pentru a susţine o circulaţie biventriculară
(prin urmare, nu ar fi nevoie de valori normale ale VD pentru o circulaţie biven-
triculară)5.
În atrezia de pulmonară nu există o opinie concordantă asupra încadrării şi
atitudinii terapeutice pare a fi o regulă. Evaluarea VD variază de la simpla utili-
zare a scorului z pentru valva tricuspidă, la un scor complex utilizând variate
dimensiuni ale VD, până la evaluarea ochiometrică a potenţialei eficiente a VD
într-o circulaţie biventriculară.
Deşi unii autori par a aprecia că terapia intervenţională este cea mai eficientă6,
doar circa 1/2 dintre pacienţii astfel trataţi ajung la corecţie biventriculară (pro-
cent comparabil cu cel obţinut în urma deschiderii chirurgicale a valvei pulmo-
nare). Beneficiul major în cazul tehnicii intervenţionale pare a fi evoluţia post-
procedurală - respectiv riscul mult mai redus de sindrom de debit cardiac redus,
comparativ cu terapia chirurgicală. Însă majoritatea acestor pacienţi vor necesita
multiple reintervenţii în perioada de sugar şi copil mic.
Tehnica perforării intervenţionale a valvei pulmonare (prin perforaţie cu
cateterul, cu laser sau cu radiofrecvenţă) se realizează cu succes în 75-100%
din cazuri. Mortalitatea periprocedurală este de 17%. Complicaţiile întâlnite
sunt: perforaţia infundibulului (cu efuziune pericardică), sepsis, suferinţă multi-
plă de organe şi sisteme, aritmii (12-25 %), urmate, pe termen lung, de entero-
colită ulceronecrotică. Circa 50% (0-75%) dîntre copii vor necesita intervenţie
chirurgicală în perioada neonatală (shunt Blalock-Taussig sau plastie transanu-
lară RVOT), operaţii însoţite de o mortalitate adiţională de 24%. Odată cu
recunoaşterea faptului că VD necesită o perioadă prelungită pentru adaptarea la
situaţia de ventricul funcţional, durată pe care se încearcă menţinerea deschisă a
canalului arterial persistent (CAP) prin mijloace medicamentoase, s-a prelungit
la 1 lună. Abia după această perioadă se recurge la shunt Blalock-Taussig (există
centre care recurg la toate mijloacele intervenţionale: dilatare, stentare, pentru a
evita un shunt Blalock-Taussig, care ar distorsiona ramurile pulmonare). După
depăşirea perioadei neonatale, mortalitatea este 0 şi necesitatea unei noi inter-
venţii este, de asemenea, redusă7.
În concluzie, deşi abordarea optimă pentru deschiderea RVOT rămâne contro-

versată, valvotomia pulmonară intervenţională urmată de valvuloplastie cu balon
oferă o terapie alternativă acceptabilă chirurgiei8.
Stentarea CAP la pacienţii care necesită perfuzie îndelungată cu prostaglan-
dine, închiderea intervenţională cu coil a CAP şi închiderea intervenţională a
DSA la pacienţii care au atins o dimensiune adecvată a VD, oferă perspectiva inci-
tantă ca un număr mic din pacienţii cu atrezie de pulmonară şi sept interventricular
intact să poată fi trataţi complet neinvaziv9.
Stenoze de ramuri pulmonare
Apar cel mai adesea la pacientul cu tetralogie Fallot, anterior sau după efec-
tuarea corecţiei chirurgicale totale. Abordul chirurgical este adesea dificil, iar
restenozările sunt frecvente. De aceea terapia de elecţie este cea intervenţională.
Adesea, aceste stenoze sunt elastice şi necesită implantarea de stent. Succesiunea
terapeutică recomandată este de dilatare cu balon pentru a aprecia capacitatea de
dilatare a vasului, urmată apoi de implantare de stent.
Stenozele localizate în trunchiul arterei pulmonare (cum sunt cele după swit-
ch arterial) sunt dificil de tratat intervenţional (nu răspund la dilatare cu balon,
iar proximitatea valvei pulmonare, respectiv a ramurilor, face plasarea de stent
dificilă), având indicaţie de intervenţie chirurgicală.
Obstrucţii de conduct
Conductele ventricul drept - artera pulmonară (VD-AP) au o durată de viaţă
limitată de apariţia stenozelor, dar aceasta poate fi prelungită prin tehnici inter-
venţionale de dilatare sau stentare a conductului.
b) Obstrucţii pe tractul de ejecţie al ventriculului stâng
Stenoza aortică valvulară

Nu există studii comparative între rezultatele chirurgicale şi cele intervenţio-
nale în rezolvarea stenozei aortice valvulare. Problemele raportate la nou născut,
legate de leziuni valvulare şi de riscul de leziune vasculară postprocedural s-au
dovedit nefondate: desenul îmbunătăţit al baloanelor şi abordul axilar sau caro-
tidian au rezolvat aceste probleme.
Indicaţia de tratament este identică celei chirurgicale. La nou născutul cu
stenoză critică, la care circulaţia sistemică este dependentă de canal, decizia de
a interveni este evidentă. La copilul mai mare, însă, timingul este mai dificil de
stabilit (cel mai frecvent, decizia se bazează pe asocierea hipertrofiei ventriculare
stângi cu un flux ce depăşeste 4 m/s pe valva aortică, modificări de repolarizare pe
EKG şi un răspuns presional anormal la testul de efort). Dimensiunea balonului
se recomandă a fi egală sau uşor mai redusă decât rădăcina aortei. Procedura
este cu atât mai complicată tehnic, cu cât copilul este mai mare, însă rezultatele
sunt foarte bune. Complicaţiile sunt reprezentate de leziuni arteriale, perforaţie

cardiacă, accidente vasculare cerebrale embolice, regurgitare aortică severă.
Tehnica nu este recomandată la pacientul cu valvă calcificată.
Coarctaţia şi recoarctaţia de aortă
Tehnica intervenţională este utilizată şi pentru coarctaţia de aortă, cu condiţia
ca situaţia anatomică să o permită (segmentul îngustat să fie scurt şi să nu implice
originea vaselor mari de la baza gâtului).
La nou născut se recomandă terapia chirurgicală, având în vedere rezultatele
tranzitorii ale dilatării intervenţionale, cu recoarctaţie extrem de frecventă.
La copilul mai mare există riscul de rezolvare incompletă sau de formare de
anevrisme (20%) după tratament intervenţional al coarctaţiei. Din acest motiv,
unii autori recomandă o abordare graduală, utilizând proceduri repetate pentru
lărgirea stenozei. Alegerea dimensiunii balonului este esenţială. Utilizarea unui
stent prentru prevenirea recoarctaţiei este o altă opţiune.
În practică, tehnica se utilizează mai ales pentru recoarctaţii după corecţie
chirurgicală sau pacienţi cu prezentare tardivă, la care corecţia chirurgicală este
riscantă. În cazul recoarctaţiilor, aorta este înconjurată de ţesut fibros de suport,
iar riscul de apariţie al falselor anevrisme este redus. Ruptura de aortă urmată
de deces este descrisă mai ales la pacienţii la care rezolvarea chirurgicală s-a
efectuat utilizând petec (situaţie în care se recomandă terapia chirurgicală pentru
recoarctaţie).
c) Septostomia atrială cu balon a devenit o tehnică ce se efectuează adesea

la patul bolnavului şi mai rar în laboratoarele de cateterism. Îşi păstrează un rol
important în unele malformaţii cardiace congenitale cianogene, fie cu mixing
insuficient al sângelui oxigenat cu cel dezoxigenat (cum se întâmplă în trans-
poziţia de vase mari cu sept interventricular intact), fie, mai rar, în cazul în care
circulaţia (sistemică sau pulmonară) depinde de existenţa unui shunt atrial neres-
trictiv (ca în atrezia de tricuspidă, atrezia de pulmonară cu sept interatrial intact
sau sindromul de cord stâng hipoplazic). În ziua de azi se utilizează mai ales
ghidajul ecocardiografic pentru poziţionarea cateterului prin foramenul ovale
patent, în atriul stâng, anterior inflaţiei balonului. Odată inflat, balonul este retras
brusc în atriul drept, rupând septul interatrial. Deşi procedura este relativ simplă,
există riscul inflaţiei balonului în urechiuşa stângă sau într-o venă pulmonară,
rezultând în ruptură cardiacă şi deces, în cazul în care nu se intervine chirurgical
de urgenţă.
2. Proceduri de stentare
Stenturile se utilizează într-o varietatea tot mai mare de situaţii în cardiologia
intervenţională pediatrică. Există o gamă largă de stenturi disponibile, autoexpan-
dabile sau care necesită inflaţie cu balon intern pentru a fi expandate. Pot fi
acoperite, pentru a li se furniza un profil neted, sau neacoperite.
Studiile arată însă că utilizarea stenturilor autoexpandabile la copil este
limitată de evoluţia acestora în timp. Dacă rezultatele iniţiale au fost foarte bune
(fixarea cu succes a stentului la toti pacienţii, creşterea dimensiunii arterelor
pulmonare cu 95% şi a venelor cu 75%), pe termen lung, însă, s-a demonstrat
apariţia proliferării neointimale, cu reducerea diametrului stentului cu peste 30%
la mai mult de 28% dintre pacienţi, ceea ce a făcut necesară oprirea utilizării
acestora în practica pediatrică10.
Există diverse dimensiuni disponibile, astfel încât, cel puţin teoretic, este
posibilă stentarea copilului de orice vârstă. În practică însă, stentarea sugarilor
şi copiilor era relativ rară, deoarece posibilitatea de expansiune a stentului se
consideră a fi limitată, stenturile nu pot fi îndepărtate uşor, odată endotelizate,
iar inserarea şi expansionarea unui stent mai mare printr-un stent vechi ridică
dificultăţi tehnice.
În prezent, însă, în populaţia pediatrică, majoritatea stenturilor implantate se
doresc a funcţiona pe toată durata vieţii. Există o serie de elemente limitante în
faţa acestei intenţii a intervenţioniştilor. Stenturile, indiferent de leziunea pentru
care se montează, pot să nu dilate complet stenoza la momentul implantării.
Aceasta se întâmplă fie pentru că vasul rezistă la o expansionare completă, fie
stentul este subexpansionat deliberat, pentru a reduce riscul de ruptură vasculară
sau disecţie. Proliferarea neointimală progresivă poate reduce lumenul stentului
în timp. De asemena, există temerea că pe termen lung, stentul implantat să
determine un diametru redus, fix, al lumenului vascular, şi să creeze o stenoză pe
măsură ce copilul creşte. De aceea este important de stabilit dacă stenturile pot fi
redilatate după ce au fost încorporate în peretele vascular. Cele mai importante şi
frecvente motive care determină necesitatea dilatării unui stent la copil sunt:
- hiperplazia intimală
- creşterea somatică
- stenoze care împiedică dilatarea optimă iniţială
- subexpansionarea electivă la momentul implantării stentului
- compresia externă11,12
Hiperplazia intimală. Stenturile din sistemul cardiovascular sunt în mod
normal acoperite de un strat subţire de neointimă în circa 6 luni de la implantare.
Se acceptă reducerea lumenului stentului cu circa 1-2 mm prin acest mecanism.
Un grad mai mare de proliferare neointimală poate determina restenozare. Fac-
torii de risc pentru proliferarea neointimală sunt: supradilatarea stentului, supra-
punere minimă a stenturilor în cazul stenturilor multiple sau unghiul ascuţit al
stentului cu peretele vascular.
Creşterea somatică. Întrebarea critică este dacă un stent implantat la un copil

mic poate fi redilatat la interval lung în timp, permiţând creşterea. Se pare că
acest lucru este realizabil. Studiile pe animale arată că stenturile pot fi redilatate
pentru a trata stenoze relative cauzate de creştere, atât în poziţie aortică, cât şi
pulmonară. Rămâne însă de lămurit dacă redilatarea se poate efectua la mulţi
ani după implantare, dacă redilatări secvenţiale multiple vor fi eficiente după
implantare de stent la vârstă mică şi dacă asemenea dilatări vor atinge în final
lumenul vascular al adultului.
Există patru indicaţii majore pentru implantarea de stenturi:
• stentarea ramurilor arterei pulmonare. Se efectuează rar pentru leziunea
nativă. Cel mai adesea se utilizează la copiii operaţi la nivelul ramurilor
arterei pulmonare. Stenturile pot fi plasate uni- sau bilateral, izolate sau în
serie. Există un risc redus de embolizare. Procedura necesită antiagregare
cu Aspirina timp de 3-6 luni, până la endotelizarea stentului.
Riscul de restenozare este accentuat mai ales de supradilatarea stenturilor
plasate în această poziţie, prin accelerarea proliferării neointimale, care poate
remodela lumenul stentului, pentru a obţine un diametru uniform şi o suprafaţă
netedă a acestuia. Apare în circa 17,5% din cazuri, la o distanţă în timp de 14,2
luni de la implantarea stentului, mai frecvent în artera pulmonară stângă, răspunde
la dilatare şi necesită un raport balon/vas de 1,26. Explicaţia pentru apariţia sa, în
anumite situaţii, ar putea fi persistenţa ţesutului ductal rezidual. Tominaga arată
că proliferarea neointimală ar putea fi evitată dacă se utilizează stenturi cu orificii
între fire, care să prevină o reacţie neointimală, permiţând endotelizarea mai
rapidă a stenturilor şi evitând, potenţial formarea subacută de trombi. Dilatarea
stenturilor de pe ramurile pulmonare este, cel mai frecvent, încununată de succes,
raportându-se creşteri ale diametrului luminal cu 3-4 mm.
În ceea ce priveşte creşterea arterelor pulmonare stentate, studii efectuate
până în prezent arată dilatări eficiente pe arterele pulmonare, la 20,5 luni de la
implantare, prin proceduri repetate, cu un raport balon/vas 1,24, urmărindu-se un
protocol agresiv de dilatare pentru a se încuraja creşterea vasului distal de stent.
Redilatările pot fi limitate de proprietăţile mecanice ale vasului stentat sau de
proprietăţile mecanice ale stentului. Stenturile implantabile pe pulmonară sunt
desenate pentru a atinge diametre de 18 mm, diametrul pulmonarelor adultului
variind între 18-22 mm11,12.
Dilatările pentru compresie externă s-au efectuat în medie la 4,6 luni de la
intervenţie, cu un raport balon/vas de 1.
• stentarea coarctaţiei. Se utilizează mai ales la copilul mare, fie în cazul
coarctaţiei native, fie în caz de recoarctaţie. Se poate folosi doar în cazul
coarctaţiei localizate. Utilizarea stenturilor acoperite reduce riscul disecţiei
de aortă. Adesea stentul va fi dilatat progresiv, în etape (2-3) succesive

după momentul implantului, timp de câteva luni. Există riscul embolizării.
Necesită antiagregare cu Aspirină timp de 3-6 luni. Complicaţiile întâlnite
sunt: majore (deces prin disecţie acută) sau minore (tromboze arteriale
tranzitorii, aritmii). Se poate întâlni migrarea stentului. Pot să apară pro-
bleme vasculare la locul puncţiei arterei femurale.
În coarctaţia de aortă, riscul de reducere a lumenului stentului prin proliferare
intimală este la fel de mare ca în stenoza de ramuri pulmonare, însă mecanismul
este altul: neointima se formează în jurul zonei de stenoză reziduală sau la
nivelul punctelor de schimbare bruscă a direcţiei fluxului sangvin. Redilatarea
stenturilor plasate pe coarctaţie este, de asemenea, realizabilă cu succes, cel mai
adesea, însă, creşterea în diametru realizându-se pe seama stenozei produse de
la implantarea stentului şi nu prin mărirea diametrului acestuia faţă de valoarea
la care fusese expansionat iniţial. În cazul în care stentul de pe coarctaţie a fost
subexpansionat iniţial, redilatarea a obţinut valori ale dimensiunii lumenului mai
mari decât la implantare.
Nici în cazul coarctaţiei de aortă, proprietăţile mecanice ale stenturilor nu
sunt limitante pentru atingerea dimensiunilor vasculare ale adultului, de vreme
ce ele pot fi dilatate până la 25 mm (diametrul aortei adultului este 21 ± 5,5
mm). Atingerea acestor dimensiuni necesită dilatare cu baloane mai mari decât
diametrul final intenţionat al stentului. Gradientul rezultat postdilatare pe aorta
pare a fi redus, deşi în majoritatea studiilor stenturile nu au fost expansionate la
diametrul maxim al aortei descendente. Însă, în ciuda acestor rezultate aparent
promiţătoare, gradientul rezidual poate fi demascat de testul la izoproterenol sau
teste de efort (cu HTA la efort). Din motive de siguranţă, însă, se recomandă
dilatarea stenturilor de pe coarctaţie până la dimensiunea vasului la extremitatea
distală a stentului13.
• stentarea conductelor ventricul drept – artera pulmonară
Terapia standard în multe malformaţii cardiace congenitale include plasarea
unui conduct VD–AP. Aceste malformaţii sunt: atrezia de pulmonară cu defect
de sept interventricular, trunchiul arterial comun, ventriculul drept sau stâng
cu dublă cale de ieşire şi stenoză pulmonară, L-transpoziţia de vase mari cu
defect septal ventricular şi obstrucţie pe tractul de ejecţie al ventriculului stâng,
anumite forme particulare de tetralogie Fallot sau tetralogia Fallot cu valva
pulmonară absentă. Durata de viaţă a unui conduct VD–AP este limitată din
cauza obstrucţiei progresive sau a apariţiei regurgitării de conduct. Între 68-95%
dintre purtătorii de conduct VD–AP nu necesită înlocuirea conductului la 5 ani
de la plasarea acestuia; procentul acestora se reduce la 0-59% la 10 ani. Pentru
a prelungi durata de viaţă a conductelor şi a reduce numărul de reintervenţii
pe cord deschis la care este supus pacientul, în prezent s-a introdus terapia
endovasculară intervenţională de dilatare a conductului, anterior referirii pentru
chirurgie. Angioplastia cu balon ca terapie singulară determină reducerea parţială
a obstrucţiei şi este asociată cu multiple complicaţii. Utilizarea stenturilor arată
însă rezultate bune în reducerea gradului stenozei şi în prelungirea duratei de
viaţă a conductului.
Indicaţia de plasare de stent este creşterea presiunii din ventriculul drept
la valori mai mari sau egale cu ¾ din presiunea arterială sistemică la evaluare
ecocardiografica, cu sau fără prezenţa simptomelor.
Localizarea stenozei de conduct poate fi la diverse nivele: anastomoza conduc-
tului cu VD, valva conductului, în interiorul conductului, anastomoza conduc-
tului cu artera pulmonară.
Procedura poate fi dificilă din punct de vedere tehnic, însă curba de învăţare
este rapidă iar stenturile noi, îmbunătăţite, o uşurează în mod substanţial. Se
pot monta stenturi multiple. Autorii studiilor largi recomandă predilatarea ariei
stenotice. Complianţa conductului este imprevizibilă, iar predilatarea permite
determinarea localizării exacte a ariei de îngustare maximă, prezenţa de zone
multiple de îngustare, precum şi noncomplianţa segmentelor care pot deplasa
balonul în timpul inflaţiei şi să determine malpoziţie de stent. Alt avantaj al
predilatării este aprecierea riscului comprimării arterelor coronare. În cazul
conductelor calcificate, predilatarea se efectuează pentru a aprecia dacă leziunea
este distensibilă, dacă balonul se rupe în timpul inflatiei şi dacă diametrul atins de
balon este cel puţin 45% din aria prevazută a RVOT (în aceste situaţii se apreciază
că 50% dintre aceşti pacienţi mai pot rămâne 3-4 ani cu acel conduct).
Rezultatele stentării conductelor VD-AP arată reducerea gradientului maxim
pe conduct, a presiunii sistolice din VD şi a raportului presional VD/aortă.
Factorii asociaţi cu reducerea mai marcată a gradientului pe conduct au fost:
vârsta mai mică la momentul intervenţiei, o arie prevazută a tractului de ejec-
ţie al VD (RVOT) preprocedurală mai mare şi un raport mai mare diametru
balon/diametrul RVOT prevăzut. Pacienţii stentaţi necesită însă adesea dilatări
ulterioare. Factorii implicaţi în creşterea probabilităţii necesităţii reintervenţiei
pentru dilatarea stentului sunt: vârsta mai mică la momentul plasării stentului şi
o arie procentuală prevăzută a RVOT mai mică. Complicaţiile întâlnite au fost:
ruptura balonului în timpul inflaţiei, malpoziţia/embolizarea stentului, fractura
stentului. Nu se descriu decese, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic,
perforaţie cardiacă. Fractura stentului s-a întâlnit în circa o treime din cazuri
(mai frecvent în cazul stenturilor Palmas Genesis), au fost localizate longitudinal
sau cominutive, integritatea stentului a fost compromisă în 82% din cazuri, cu
embolizări de fragmente în VD sau AP în circa o treime din stenturile fracturate,
însă fără asociere de simptome. Riscul de fracturare de stent s-a asociat cu: un
indice de compresie mai mare, localizare substernală şi utilizarea stenturilor
Genesis.
Implantarea stenturilor în conductele VD-AP a prelungit durata de viaţă a
acestora cu 2,7-3,8 ani (până la necesitatea înlocuirii chirurgicale a acestora).
Factorii asociaţi cu o prelungire mai mică a duratei de viaţă a conductelor au
fost: vârsta mai mică, raport presional sistolic VD/aorta mai mare, malformaţia
cardiacă congenitală alta decât tetralogia Fallot, homogrefele, diametrul conduc-
tului sub 10 mm, utilizarea stenturilor Genesis, malpoziţia stentului în conduct. În
această perioadă s-a menţinut ritmul de creştere somatică a copiilor. Dimensiunea
ventriculului drept nu s-a modificat după implantare de stent (demonstrând că
implantarea stentului nu a determinat deteriorarea funcţională a VD, iar regur-
gitarea asociată cu implantarea de stent a fost bine tolerată la nivelul VD). De fapt,
apariţia regurgitării este principala grijă legată de implantarea stenturilor. Deşi
pe termen scurt pare a fi bine tolerată, pe termen lung, regurgitarea pulmonară
poate însă duce la apariţia aritmiilor sau a disfuncţiei cardiace. Din acest motiv,
această strategie terapeutică nu se vrea un înlocuitor al tratamentului chirurgical,
ci doar prelungeşte intervalul de timp până la operaţie, într-o perioadă de creştere
somatică rapidă la copil. Această tehnică este cu atât mai utilă, cu cât tehnica de
implantare percutană de valvă pulmonară, descrisă de curând de Boenhoffer şi
colab., nu se poate efectua (conform posibilităţilor tehnice actuale) decât la copii
peste 30 de kg. De aceea, stentarea pacientului cu stenturi nevalvulate oferă timp
unui pacient prea mic pentru a primi o valva pulmonară percutană, creând în
acelaşi timp premisa pentru implantarea unei asemenea valve când dimensiunile
copilului o vor permite15,16.
• stentarea ductului arterial. Se efectuează ocazional, în cazul nou-născuţilor
cu circulaţie sistemică (sindrom de cord stâng hipoplazic) dependenta de
canal şi care au ca opţiune terapeutică transplantul cardiac. În cazul pa-
cientului cu circulaţie pulmonară dependentă de canal, anatomia canalului
(lung şi tortuos) şi dificultăţile tehnice secundare, cu producerea de spasm
de canal şi deces, au determinat renunţarea la stentarea acestuia şi efec-
tuarea unui shunt sistemico – pulmonar ca indicaţie de elecţie. În ultima
perioadă însă s-a revenit asupra acestei atitudini. În cazul canalelor
drepte şi scurte şi învăţând din greşelile anterioare (necesitatea acoperirii
complete a întregii lungimi a ductului) s-au obţinut rezultate bune. Sten-
tarea acestor canale a permis dezvoltarea ramurilor arterei pulmonare la
toţi pacienţii şi creşterea ventriculului drept în jumătate din cazuri şi a
furnizat un flux sangvin suficient pe o durată de câteva luni, în ciuda
proliferării neointimale care a dus la diminuarea diametrului stentului.
Nu s-au semnalat ocluzii acute de stent. La nevoie, stentul poate fi dilatat,

iar dacă nu mai este necesar, odată cu oprirea terapiei antiagregante, se
închide singur. Tehnicile noi, care oferă posibilitatea montării stenturilor
ce eliberează substanţe care inhibă formarea de trombi, apariţia inflamaţiei
sau proliferarea celulară, rămân să îşi dovedească utilitatea la această
vârstă. Utilizarea de stenturi care eliberează agenţi antimicotici (sirolimus
sau paclitaxel), ce inhibă hiperplazia neointimală, ar prelungi durata de
viaţă a stentului, însă utilizarea acestor substanţe la un nou născut trebuie
sa fie evaluată pe modele animale14.
B. Proceduri de închidere
1) Canalul arterial persistent (CAP)
A B
Figura 1A. Occluder ductal Amplatzer (39); 1B. Coil Gianturco40.
Închiderea canalului arterial a fost prima procedură intervenţională „de închi-

dere“. Odată cu îmbunătăţirile tehnice ale device-urilor de închidere, dimensiunile
la care acesta poate fi închis intervenţional se extind. La ora actuală, închiderea
intervenţională a canalului arterial este terapia de elecţie (la adult, la care canalul
este adesea calcificat, se preferă terapia intervenţională celei chirurgicale); se
indică închiderea canalelor arteriale mici cu coil-uri, în timp ce pentru canalele
mari se recomandă ocludere de duct (cel mai cunoscut fiind Amplatzer, device
compus, ca şi celelalte imaginate de Kurt Amplatz, dintr-o meşă de Nitinol - care
este un metal cu memorie, un aliaj din nichel şi titaniu, şi care poate fi introdus într-
un cateter relativ mic, pentru ca după eliberare să-şi reia forma iniţială) (Figura 1A,
1B). Singurul impediment în închiderea canalelor arteriale rămâne dimensiunea
pacientului. La copilul mic, sub 5 kg (la care indicaţia de închidere de canal este
cea mai acută, mai ales la prematur), implantarea oricărui device este dificilă şi
chiar imposibilă. Din cauza dimensiunilor mici ale aortei şi pulmonarei, orice
device ar protruziona în unul din aceste vase, cu risc de embolizare.
Pentru copilul peste această dimensiune (5 kg), procedura este relativ lipsită
de complicaţii. Cea mai comună complicaţie care poate să apară este embolizarea
coil-ului. Inserţia unui device de închidere a CAP se poate însoţi de un episod
autolimitat de hematurie, până la endotelizarea device-ului17.
2) Defectul de sept interatrial (DSA)
Indicaţia de închidere a DSA este perioada copilăriei, înainte de vârsta şcolară;
au indicaţie de închidere defectele septale atriale cu shunt stânga-dreapta semni-
ficativ, care determină dilatare de cavităţi drepte.
La ora actuală avem la dispoziţie două tipuri diferite de device-uri de
închidere a DSA: tipul petec (cuprinzând CardioSEAL şi forma sa modificată
STARFlex; aceste device-uri mimează chirugia, plasând un petec peste defect;
ultima generaţie cuprinde petecele Sideris, fără suturi sau ramă metalică) şi
device-uri autocentrate (de tipul occluderului septal Amplatzer sau Helex; acesta
stentează defectul) (Figura 2A, 2B).
A B
Figura 2A. Occluder septal Amplatzer; 2B. Device Helex3.
Condiţiile anatomice care indică posibilitatea închiderii intervenţionale sunt:

tipul secundum de DSA, dimensiunile nu foarte mari ale defectului (până la 38
mm, în cazul device-ului Amplatzer; device-urile de tip petec putând închide
doar defecte până la 20 mm) şi existenţa unei margini de jur împrejurul defectului
(recomandările manufacturierului sunt peste 5 mm de la valvele atrioventriculare,
sinusul coronar şi vena pulmonară dreaptă superioară), care să permită ancorarea
device-ului.
Evaluarea preprocedurala include: EKG standard, Holter EKG de 24 de ore,

radiografie toracică şi ecocardiografie transtoracică. Se fac şi teste sangvine
pentru a exclude tulburări de coagulare.
Procedura se efectuează sub control ecocardiografic transesofagian (uneori se
apelează şi la reconstrucţie 3D sau ghidaj ecocardiografic intracardiac). Ecocar-
diografia transesofagiană trebuie să precizeze anatomia exactă a defectului, exis-
tenţa distanţei de siguranţă de 5 mm, diametrul static şi diametrul întins (măsurat
cu un balon de dimensionare) al defectului, poziţionarea corectă a device-ului
înainte de eliberarea acestuia şi rezultatele închiderii intervenţionale (respectiv
existenţa shunturilor reziduale sau existenţa unor leziuni reziduale produse de
device).
Complicaţiile imediate cele mai frecvente sunt malpoziţia şi embolizarea
device-ului, embolizare de aer (din acest motiv, la ora actuală, majoritatea inter-
venţioniştilor preferă efectuarea procedurii în anestezie generală cu pacientul
intubat şi ventilat mecanic) sau trombi, perforare cardiacă; iar pe termen lung
poate să apară eroziunea în structurile adiacente, fracturarea (care s-a întâlnit
doar în cazul device-urilor tip petec), tulburări de ritm sau migrene (care dispar
rapid). Device-ul se endotelizează în câteva săptămâni. Antiagregarea cu Aspi-
rină se recomandă 3-6 luni. Apariţia blocului atrioventricular la 4,5 ani de la
implantarea unui device de închidere a DSA îi determină pe intervenţionişti să
recomande monitorizare EKG ambulatorie pe 24 de ore la intervale regulate.
Concluzia finală este însă că aceşti pacienţi sunt supuşi urmăririi periodice
cardiologice pe toată durata vieţii.
Studii efectuate cu device-uri Amplatzer raportează rate de succes (lipsa shun-
tului rezidual) de 95,5% (imediat postprocedural se întâlnesc shunturi reziduale
printre firele device-ului în 83% din cazuri, la 24 de ore acestea se reduc la
17%). Nu s-au decelat fracturi ale device-ului la 1 an postprocedural (faţă de o
rată de apariţie a fracturilor de 6-14% întâlnite cu device-urile CardioSEAL sau
STARFlex)18.
Pot fi închise şi defecte multiple (cu unul sau mai multe device-uri), precum
şi defecte fenestrate.
Persistenţa foramen ovale (FOP) nu este considerată o malformaţie cardiacă,
având în vedere numărul mare de persoane purtătoare ale acestei leziuni. Existenţa
sa perimite însă embolizarea paradoxală, cu ajungerea trombului în orice teritoriu
şi posibilitatea aparitiei accidentelor vasculare cerebrale sau accidentelor ische-
mice tranzitorii. Însă închiderea FOP pentru acest motiv rămâne o indicaţie
controversată. Indicaţia este acceptată în cazul pneumectomiei, paraliziei de
frenic sau lărgirii rădăcinei aortei, care pot modifica interacţiunea organelor tora-
cice şi să determine deschiderea FOP, cu apariţia shuntului dreapta-stânga. Altă
indicaţie care devine acceptată este migrena cu aură.
Diagnosticul se stabileşte prin demonstarea ecocardiografică transesofagiană

a shuntului dreapta-stânga prin FOP. Se injectează substanţa de contrast şi se
observă septul interatrial pentru decelarea trecerii microbulelor în atriul stâng,
fie spontan, fie provocat de tuse sau manevra Valsalva.
3) Defectul de sept interventricular (DSV)
Închiderea intervenţională a defectelor septale ventriculare este o procedură
relativ recent iniţiată, deoarece ridică mult mai multe probleme decât închiderea
DSA. La ora actuală se consideră că orice DSV poate fi potenţial închis chirur-
gical, cu excepţia celor atrioventriculare sau a celor care implică valvele sau
aparatul subvalvular. Se recomandă utilizarea occluderului Amplatzer pentru
cele musculare, device-uri Amplatzer ductale pentru cele localizate la joncţiunea
cu pereţii ventriculari şi device-uri asimetrice, special create, pentru defectele
localizate perimembranos.
Dezbaterea actuală în lumea intervenţioniştilor în legatură cu dimensiunea
DSV care se poate închide intervenţional pare să se cristalizeze în următoarele
concluzii: DSV izolate, semnificative hemodinamic, cu margini adecvate, pot
fi închise în laboratorul de cateterism. În timp ce cele musculare sunt abordate
de ceva timp (cu atât mai mult cu cât abordul lor chirurgical este dificil dacă
se doreşte evitarea ventriculotomiei), cele perimembranoase intră doar acum
în atenţia intervenţioniştilor. Utilizarea acestei tehnici la sugarul mic necesită
miniaturizarea cateterelor, tecilor etc.
De asemenea, unii autori recomandă efectuarea procedurii sub control angio-
grafic combinat cu ecocardiografia transesofagiană.
Riscurile sunt aceleaşi ca şi în cazul DSA, însă ceva mai frecvente, având în
vedere regimul presional: perforare ventriculară, embolizarea device-ului, inter-
ferarea cu funcţia valvelor atrioventriculare sau semilunare, bloc atrioventricular
complet. Riscul de apariţie a blocului atrioventricular este identic cu închiderea
chirurgicală (de aceea se recomandă monitorizare Holter EKG periodică). În
cazul DSV subaortice se adaugă riscul de lezare a valvei aortice sau de obstrucţie
a tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Antiagregarea cu Aspirină se reco-
mandă 3-6 luni.
Studii efectuate cu diverse tipuri de device-uri indică rate de succes cuprinse
între 99% (cu device STARFlex) şi 93% (cu Amplatzer). Fracturile de brate s-au
descris mai frecvent cu STARFlex (15%). Device-urile STARFlex s-au însoţit
mai frecvent de efecte adverse (în 90% din cazuri, 48% fiind definite drept
moderat-severe). Studiile însă nu compară diversele tipuri de device-uri, astfel
încât numărul mai mare de complicaţii ar putea avea multiple cauze, nelegate
neaparăt de tipul de device utilizat. Cu device-urile Amplatzer efectele adverse
au fost substanţial mai reduse: BAV tranzitor şi doar 1 caz de BAV complet
la 1 an postprocedural; nu s-au decris alte efecte adverse precoce sau tardive

(regurgitări de valve atrioventriculare sau semilunare, embolizarea device-ului
sau evenimente trombembolice, leziuni ale device-ului etc)19,20.
4) Leak-uri paravalvulare
Închiderea intervenţională a acestora necesită device-uri adecvate, ceea ce
face rezultatele actuale destul de puţin promiţătoare.
5) Embolizari vasculare
Se pot efectua cu baloane detaşabile, coil-uri, proteze (orice device proiectat
pentru a închide ducturi arteriale, DSA, DSV).
a) Fistule de coronare
Închiderea electivă a fistulelor coronariene semnificative se recomandă la
copil pentru a evita complicaţii ulterioare (endocardită, formare de anevrisme,
ruptură).
Încă în 1997, Mavroudis şi colaboratorii concluzionau că numai un grup
redus şi bine selecţionat de pacienţi puteau beneficia de închidere intervenţională
a fistulelor coronariene, iar chirurgia rămâne terapia de elecţie. Rezultatele chirur-
gicale sunt, într-adevăr foarte bune, cu succese în 100% din cazuri şi aproape
fără mortalitate operatorie21.
Însă la ora actuală posibilităţile de terapie intervenţională a acestor pacienţi s-
au îmbunătăţit considerabil. Indicaţia de închidere a unei fistule coronariene este
shuntul semnificativ la acest nivel, susţinut de date ecocardiografice: dilatare
de cavităţi cardiace, jetul Doppler color cel mai redus pe traiectul fistulos să
depăşească 4 mm sau prezenţa fluxului retrograd în aorta descendentă.
Datele din literatură se referă mai ales la cazuri izolate, având în vedere relativa
raritate a acestei leziuni. Există însă şi loturi de studiu mai mari, unul dintre
acestea fiind publicat în 2002 de Armsby şi colab. Pacienţii39 la care s-a practicat
închiderea intervenţională au vârste cuprinse între 8 luni şi 68 de ani. Criteriile
de apreciere a posibilităţii închiderii intervenţionale sunt: numărul şi locaţia
situsurilor de drenaj, posibilitatea de incanulare a fistulei distale, proximitatea
ramurilor coronariene faţă de locul de ocluzie optim şi interferenţa device-ului
cu fluxul în orice ramură coronariană vizibilă. Se consideră, în consecinţă, la ora
actuală, inadecvate pentru terapia intervenţională fistulele extrem de tortuoase,
locuri de drenaj multiple şi prezenţa de ramuri coronariene la nivelul optim de
poziţionare a device-ului de închidere (însă deja unele dintre aceste limitări
au fost depăşite). S-a obţinut ocluzia cu succes a fistulelor în 85% din cazuri:
rezultatele imediate au arătat ocluzie completă în 19 din cele 33 de cazuri, urme
de flux la nivelul fistulei în 11 cazuri şi flux rezidual mic în 5 cazuri; pe termen
lung însă, închiderea completă, fără flux rezidual, s-a obţinut în 91% din cazuri.
Selecţia device-ului de închidere se face pe baza caracteristicilor anatomice
ale fistulei: coiluri în fistulele mici închise imediat proximal de locul de drenaj
(coilurile au avut dimensiuni cu 20-40% mai mari decât diametrul maxim al
vasului), device-uri cu umbrela dublă în cazul ocluzionării orificiului de drenaj
al fistulei în cavitate (utilizând device-uri cu diametru de două ori mai mari
decât diametrul orificiului de drenaj). Complicaţiile întâlnite (34% din cazuri)
au cuprins: modificări tranzitorii de segment ST-T, aritmii tranzitorii şi situaţii
singulare de spasm coronarian arterial distal, disecţie de fistulă sau embolizare
de device.
Tabelul 1. Rezultate comparative între terapia chirurgicală şi cea intervenţională în cazul fistulelor
coronariene, după cum rezultă din studiile din literatură22
Procent
Nr. Vârsta fistule Morta- Fistule
Tratament Perioada Pacienţi medie izolate Complicaţii litate reziduale
Chirurgical 1968–1996 71 6 73% 10%: aritmii5, 1 25%
AVC1,
modificări ische-
mice tranzitorii1
Intervenţional 1982-2000 45 12 98% 22%: embolizări4, 1 9%
modificări ische-
mice tranzitorii4,
infarct1, aritmii
tranzitorii1
În aceste condiţii (vezi Tabelul 1), recomăndările actuale în terapia fistulelor

sunt:
1. fistula largă asociată altor leziuni cardiace ce necesită corecţie chirurgicală:
tratament chirurgical
2. fistula largă fără leziuni asociate: catetersim cardiac cu definirea anatomiei
fistulei; cei cu anatomie adecvată sunt supuşi închiderii intervenţionale,
ceilalţi sunt rezolvaţi chirurgical.
3. fistule mici: dispensarizare.
b) Shunturi sistemico – pulmonare create chirurgical
Majoritatea shunturilor sunt tratabile intervenţional. Indicaţia de închidere
poate fi fluxul excesiv sau faptul că au devenit inutile. Se utilizează coil-uri
împinse sau detaşabile, inserate prin abord arterial, mai ales în cazul shunturilor
Blalock – Taussig. Shunturile Potts sau Waterson se vor închide doar dacă rezis-
tenţele pulmonare o permit şi doar cu device-uri cu dublu disc (CardioSEAL/
STARFlex, Amplatzer).
c) Colaterale aorto-pulmonare
Colaterale aorto – pulmonare pot să apară în atrezia de pulmonară cu DSV,
sindromul scimitar sau la pacienţii cu operaţie Fontan. Pot să fie arteriale sau
venoase şi pot shunta stânga – dreapta sau dreapta – stânga. Cheia succesului
este stabilirea cu certitudine a colateralelor care trebuie închise şi când: dacă au
originea în circulaţia pulmonară arterială centrală (fapt demonstrat angiografic),
ele trebuie închise. Închiderea intervenţională se poate efectua înaintea operaţiei
(altfel determina întoarcere venoasă importantă, care periclitează performanţa
operaţiei) sau după operaţie, mai ales după unifocalizare. Se pot utiliza orice
device-uri pentru închiderea intervenţională, alegerea făcându-se în funcţie de
dimensiune, anatomie etc. Abordul poate fi arterial sau venos (dacă închiderea
acestora se face înaintea corecţiei totale, cât persistă DSV).
d) Sechestraţii pulmonare
Sechestraţiile sunt teritorii pulmonare vascularizate, lipsite de bronhii pentru
ventilaţie. Ocluzia este necesară din cauza debitului vascular şi a riscului de
infecţie. Apar mai ales în sindromul scimitar. Pot fi ocluzionate utilizând coil-
uri; uneori, însă, dimensiunea arterei supleante poate face necesară folosirea
device-urilor de închidere.
e) Fistule arterio-venoase pulmonare
Acestea sunt adesea congenitale, sunt voluminoase, unice şi determină ciano-
ză sau evenimente embolice. Fistulele dobândite (cum sunt cele apărute la inter-
val lung după anastomoze chirurgicale cavo-pulmonare) sunt cel mai adesea
multiple şi mici. Pentru închidere se utilizează orice device, mai ales coil-uri.
f) Vena cavă superioară stângă
Se recomandă închiderea acesteia doar dacă drenează în atriul stâng, direct
sau prin intermediul unui sinus coronar neacoperit. Ocluzia se poate realiza
percutanat, mai ales prin abord jugular stâng, utilizând device-uri de închidere
aşezate imediat deasupra joncţiunii cu cordul. Adesea deschiderea unei vene
cave superioare în sinusul coronar neacoperit necesită tratament chirurgical.
g) Shunt-uri vena cavă superioară – vena cavă inferioară sau la nivelul venelor
pulmonare
După efectuara unei conexiuni cavo-pulmonare, rezistenţele pulmonare cres-
cute pot determina apariţia de conexiuni cu vase de rezistenţă mai redusă (vena
cavă inferioară, vene pulmonare). Dacă aceste shunturi sunt largi şi nu foarte
numeroase, pot fi închise intervenţional. Adesea apariţia colateralelor continuă
după închiderea celor diagnosticate.
6) Închiderea fenestraţiilor
Pacientul cu ventricul unic ajunge, după mai multe intervenţii chirurgicale, la
o circulaţie de tip Fontan, în care circulaţiile pulmonară şi, respectiv, sistemică,
sunt complet separate (returul venos sistemic se face direct în arterele pulmonare,
prin suturarea venelor cave la arterele pulmonare), iar ventriculul, unic, devine
ventricul sistemic. Adesea se crează o comunicare între vena cavă inferioară
şi atriul drept, pentru a permite decompresia circulaţiei sistemice (Figura 3). Pe
termen lung, însă, shuntul dreapta-stânga prin această fenestraţie poate deveni
semnificativ şi să ducă la desaturare. Fenestraţiile acestea pot fi închise inter-
venţional, identic cu închiderea DSA. Se antiagrega pe interval de minimum 6
luni23.
A B
Figura 3. Operaţia Fontan - menţinerea unei comunicaţii între conductul extern ce uneşte cava
inferioară şi cea superioară şi atriu (A - aspect intern şi B - aspect extern)41.
c) Proceduri de recuperare
Există numeroase device-uri de recuperare, însă utilizarea lor la copil este limi-
tată de dimensiunea tecii pe care se introduc. Se pot însă confecţiona asemenea
device-uri în laboratorul de intervenţională.
d) Ablaţia prin radiofrecvenţă
Această tehnică a transformat radical evoluţia aritmiilor în perioada copilăriei
medii şi târzii. În ziua de azi, numeroşi copii pot fi complet vindecaţi de aritmii
prin intermediul ablaţiei prin radiofrecvenţă. Se adaugă în prezent şi terapia de
resincronizare, care ameliorează în mod dramatic prognosticul în numeroase
afecţiuni cardiace cu dissincronism ventricular.
e) Dezvoltări recente
Terapia interventionala antenatala

Evoluţia în diagnosticul şi terapia malformatiilor cardiace congenitale a fost
uluitoare în ultimul deceniu. Dacă în 1997, un studiu efectuat în Finlanda arăta
evoluţie nefavorabilă în 67% dintre feţii diagnosticat intrauterin cu MCC23, în
ziua de astăzi, diagnosticul fetal a permis ca în MCC severe (cum ar fi sindromul
de cord stâng hipoplazic sau transpoziţia de vase mari) să se reducă semnificativ
morbiditatea şi mortalitatea intra- şi postoperatorie. Însă copilul cu sindrom
de cord stâng sau drept hipoplazic sau cu fiziologie de ventricul unic continuă
să reprezinte o provocare în ceea ce priveşte supravieţuirea, deşi diagnosticul
prenatal precoce, stabilizarea perinatală şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale
şi a îngrijirii perioperatorii au dus la o creştere substanţială a supravieţuirii după
terapia acestor leziuni complexe24.
În aceste condiţii, unele centre explorează deja opţiuni terapeutice minim
invazive pentru a oferi paliaţie cardiacă intrauterină.
Este vorba mai ales de sindromul de cord stâng hipoplazic, respectiv de
două dintre formele evolutive pe care acesta le îmbracă: fatul cu stenoza aortică
fără aspect de cord stâng hipoplazic în trimestrul 2 şi care poate să progreseze
către sindrom de cord stâng hipoplazic şi formă severă de sindrom de cord stâng
hipoplazic cu comunicare interatrială absentă sau minimă.
Specialiştii avertizează însă că implicarea cardiologilor pediatri în acest
domeniu al intervenţiilor la făt presupune înaintarea într-o lume cu particularităţi
legale şi etice unice, formulate în ultimii 35 de ani şi ca e nevoie de mare atenţie
pentru a nu repeta greşelile anterioare ale altor specialităţi pediatrice (neurologi,
nefrologi etc.)25,26.
Aceasta presupune răspunsul la trei întrebări:
1. poate ecocardiografia fetală să identifice feţii cu cord stâng potenţial sal-
vabil care vor dezvolta cu mare probabilitate sindrom de cord stâng hipo-
plazic?
2. se poate efectua valvuloplastia aortică cu succes şi în siguranţă la aceşti
feţi?
3. valvuloplastia aortică efectuată in utero restabileşte fluxul sangvin adec-
vat şi necesar pentru a permite creşterea adecvată a ventriculului stâng
intrauterin?
Prima dintre aceste întrebări pare să fi primit răspunsul, de vreme ce există
articole în literatură care identifică în mod repetat criterii de evolutivitate către
hipertrofie stângă severă a fătului cu stenoză aortică şi VS de dimensiuni normale
în semestrul 2.
- criteriile fiziologice par a fi cele mai utile (fluxul retrograd în crosa aortică,
shunt-ul stânga – dreapta prin forman ovale), în vreme ce
- cele anatomice (scorul z al valvei mitrale şi al diametrului aortei ascen-

dente) nu se dovedesc a fi la fel de consistent predictive27,28.
Ritmul de creştere a dimensiunilor ventriculului stâng se corelează de aseme-
nea foarte bine cu dezvoltarea hipertrofiei stângi severe, însă nu îşi dovedeşte
utilitatea practică, de vreme ce eficienţa valvuloplastiei aortice intrauterine pare
a fi legată de efectuarea sa cât mai precoce (în trimestrul 2 sau la începutul
trimestrului 3 de sarcină, respectiv 21-29 de săptămâni vârstă gestaţională).
Studii recente ale grupului de la Harvard arată că şi răspunsul la a doua
întrebare începe să devină pozitiv. Aceasta însă după circa 5 ani de insuccese
raportate de diverse alte centre. Tehnica (vezi Figura 4), pe care aceştia o decriu şi o
ameliorează continuu, a permis efectuarea cu succes a valvuloplastiei pulmonare
intrauterin la un număr de 14 de feţi.29.
Figura 4. Poziţia ideală a fătului şi traiectul ideal a canulei în tehnica elaborată de grupul de la
Harvard29.
Complicaţiile fetale au fost însă relativ frecvente, incluzând 3 decese fetale, 1

naştere prematură, 2 rupturi de balon, 15 feţi cu bradicardie necesitând tratament
(însă cu recuperare completa), 2 feţi cu efuziuni pericardice minore şi complet
reversibile; a existat doar o singură complicaţie la o mamă (deteriorare respiratorie
necesitând administrare de oxigen, cu recuperare completă).
A treia întrebare nu şi-a găsit încă un răspuns fundamentat (vezi Figura 5).
Studiul grupului de la Harvard pare să indice faptul că condiţiile pentru o
dezvoltare benefică a ventriculului stâng sunt dimensiunea mai mare a acestuia
la momentul efectuării valvuloplastiei şi prezenţa factorilor care favorizează
umplerea VS.
Figura 5. Modificarea dimensiunilor structurilor cordului stâng după valvuloplastie aortică in

utero (rezultatele grupului de la Harvard)29.
Interpretând însă rezultatele în mod pragmatic, având în vedere faptul că

dintre cele 14 proceduri reuşite, doar 2 copii au ajuns să fie supuşi unei corecţii
biventriculare (însă în 3 cazuri naşterea încă nu se produsese), rezultatele favo-
rabile se mai lasă aşteptate.
În condiţiile în care rezultatele operaţiei Norwood se ameliorează continuu la
sugar, se pune întrebarea: Care este beneficiul unei astfel de intervenţii, cu riscurile
materne şi fetale pe care le presupune. Unul dintre avantaje ar fi obţinerea unei
corecţii biventriculare, care ar ameliora calitatea vieţii copilului (faţă de Fontan,
respectiv o circulaţie univentriculară, care este de fapt finalitatea operaţiei
Norwood). Până la acest moment, corecţie biventriculară a putut fi obţinută însă
doar la un număr mic de copii. Stabilirea unei circulaţii anterograde prin valva
aortică pare însă a ameliora calitatea vieţii dintr-un alt punct de vedere: reduce
complicaţiile neurologice determinate de perfuzarea retrogradă a arcului aortic,
cu tulburările de circulaţie cerebrală secundare.
În aceste condiţii, întrebarea lui Kleinman, „Intervenţia cardiacă fetală: tera-
pie inovativă sau doar o tehnică în căutare de indicaţie?“ pare să primească un
răspuns afirmativ. Intervenţia antenatală pe cordul fetal nu pare să mai fie doar
o alternativă teoretică la corecţia postnatală la om. Însă reţinerile specialiştilor
continuă să se exprime, mai ales în legătură cu experienţa celui care face asemenea
intervenţii, recomandând limitarea acestui tip de tehnică intervenţională la
centre selecţionate, cu posibilitate de abordare multidisciplinară a fătului şi cu
un program de consiliere bine pus la punct26.
În aceste condiţii, o altă tehnică antenatală începe să fie utilizată, într-o altă
formă de prezentare a sindromului de cord stâng hipoplazic (SCSH): forma
cu comunicare interatrială restrictivă sau absentă. Această formă de SCSH se
însoţeşte de o mortalitate extrem de mare (83% în cazul efectuării operaţiei
Norwood de urgenţă şi 48% în cazul în care s-a efectuat septostomie precoce

intervenţională de urgenţă). Acest fapt se pare că se datorează „arterializării“
venelor pulmonare şi dilatării limfaticelor, secundar creşterii presiunii în atriul
stâng, ca urmare a comunicării interatriale restrictive la un pacient cu obstrucţie
de cord stâng. Acelaşi grup de la Harvard şi-a propus în aceste condiţii decom-
primarea atriului stâng antenatal, prin efectuarea unei septostomii atriale in
utero. Succesul tehnic obţinut (6 reuşite din 7 pacienţi) nu a fost însă dublat de
o ameliorare a mortalităţii acestui subgrup de pacienţi. S-a demonstrat însă că
tehnica este fezabilă30. Probabil că selecţionarea pacienţilor care vor beneficia de
această tehnică rămâne să fie ameliorată (şi există studii care, pe baza indicilor
Doppler ai fluxului în venele pulmonare, determinaţi prin eco fetală, identifică
pacienţii care necesită septoplastie atrială, intrauterin sau în perioada neonatală
precoce)31.
Există, de asemena, preocupări pentru identificarea altor căi de acces la
nivelul structurilor cardiace fetale: studii experimentale susţin utilitatea catete-
rizării cardiace transhepatice ghidate ultrasonografic prin puncţia venelor abdo-
minale, respectiv vena cavă inferioară (studiile actuale sunt efectuate însă doar
pe animale)32.
Abordarea terapeutică hibridă a sindromului de cord stâng hipoplazic
Colaborarea între chirurgul cardiovascular pediatric şi cardiologul interven-
ţionist, cuplată cu o nouă tehnologie, a permis dezvoltarea unei noi strategii
de tratament hibrid pentru pacientul cu malformaţie cardiacă congenitală, şi, în
particular, pentru copilul cu sindrom de cord stâng hipoplazic. Rezultatele tehni-
cilor chirurgicale tradiţionale pentru sindromul de cord stâng hipoplazic (SCSH)
rămân nesatisfacătoare. Se pare ca nu se mai pot obţine ameliorări tehnice în
aceste proceduri. Supravieţuirea după operaţia Norwood pentru SCSH este 54%
la 5 ani, conform unui raport al Societăţii Chirurgilor Cardiaci Congenitali,
efectuat în 29 de centre, pe perioada 1994-2000 (centrele mari raportează
supravieţuiri postoperatorii de 86-93%, însă, în marea majoritate a spitalelor,
aceasta se situează în jur de 47-58%). Acelaşi raport stabileşte drept zonă de
risc major perioada în jurul operaţiei Norwood I. Operaţia Norwood constă din
3 stadii: stadiul 1 - efectuarea unui shunt Blalock – Taussig, septectomie atrială,
deconectarea trunchiului arterei pulmonare de ramurile pulmonare, crearea unei
neoaorte din trunchiului hipoplazic al aortei cu trunchiul arterei pulmonare;
stadiul 2 – efectuarea unui Glenn prin conectarea venei cave superiore la artera
pulmonară dreaptă şi suprimarea shuntului sistemico – pulmonar; stadiul 3
– conectarea venei cave inferioare, printr-un conduct, cu artera pulmonară şi
separarea acestuia de atriu prin crearea unui perete fenestrat în atriul drept (vezi
Figura 6A, 6B, 6C, 6D).
A B
C D
Figura 6A. Sindrom de cord stâng hipoplazic. 6B. Operaţia Norwood stadiul 1. 6C. Operaţia
Norwood stadiul 2. 6D. Operaţia Norwood stadiul 342.
Terapia hibridă, elaborată de Galantowicz şi Cheatham, include o operaţie pe

cord deschis, cuprinzând o combinaţie a stadiilor Norwood 1, 2 şi 3, precedată
şi urmată de două proceduri mult mai puţin invazive, pentru a ajunge în cele din
urmă la stadiul de circulaţie Fontan. Utilizând o combinaţie inovatoare de tehnici
chirurgicale şi intervenţionale, ei au dezvoltat o nouă paliaţie iniţială hibridă, care
controlează fluxul vascular pulmonar, asigură un debit cardiac sistemic suficient
prin intermediul canalului arterial mentinut deschis şi crează un flux nerestrictiv
din atriul stâng; toate aceste se realizează fără by-pass cardiopulmonar. Acelaşi
raţionament hibrid a permis dezvoltarea unei tehnici intervenţionale, neinvazive,
pentru completarea circuitului Fontan.
Stadiul hibrid 1 (Figura 7A) constă din banding bilateral de ramuri de pulmonară
efectuat chirurgical, apoi stentarea intervenţională a canalului arterial cu ajutorul
unui stent auto-expandabil introdus printr-o teacă plasată în trunchiul arterei
pulmonare (transparietal), urmată de terapia intervenţională a septului interatrial
în laboratorul de cateterism, ca procedură separată (funcţie de anatomia septului:
septostomie standard cu balon, până la septoplastie atrială folosind un cutting

balon, urmată de dilatare cu balon sau plasarea unui stent pe septul interatrial,
pentru a crea o comunicare interatrială durabilă, nerestrictivă).
Monitorizarea între stadiul 1 şi 2 este vitală: decelarea ecocardiografică a
oricărei obstrucţii la nivelui canalului arterial, septului interatrial sau a arcului
aortic (sau decelarea creşterii gradului de regurgitare tricuspidiană, ca semn
indirect de accentuare a obstrucţiei la nivelele menţionate) determina abordarea
intervenţională agresivă a acesteia. În aceasta constă cheia succesului, cu men-
ţinerea consecutivă a unei funcţii normale a ventriculului drept. Chiar şi în
absenţa vreunei modificări ecocardiografice, la 6-8 săptămâni se efectuează un
cateterism de control, cu tratarea oricărei modificări decelate.
A B
Figura 7A. Stadiul hibrid 1. 7B. Stadiul hibrid 2. 7C. Stadiul hibrid 333.
Stadiul 2 (Figura 7B) cuprinde operaţia pe cord deschis, care este o operaţie
extensivă. Se îndepărtează stentul de pe canalul arterial şi bandingul arterelor
pulmonare, refăcându-se astfel continuitatea ramurilor pulmonare; se construieşte
neoaorta din trunchiul hipoplazic al aortei şi trunchiul arterei pulmonare detaşat
de ramuri, se efectuează septectomie atrială cu îndepărtarea stentului şi se efec-
tuează o anastomoză cavopulmonară „modificată“ pentru a pregăti terenul pentru

stadiul 3 (se plasează un marker radioopac la nivelul joncţiunii cavei inferioare cu
atriul drept şi se deschide cava superioară în artera pulmonară dreaptă, făcându-
se în acelaşi timp o „pungă“ închisă între pulmonară şi atriul drept, pungă la
nivelul căreia se ataşează, de asemenea, un marker radioopac).
Stadiul 3 (Figura 7C) cuprinde plasarea intervenţională a unui stent între vena
cavă inferioară şi artera pulmonară, prin intermediul puncţionării „pungii“ efec-
tuate în stadiul 2.
Se crează în felul acesta o circulaţie de tip Fontan, în care venele cave se des-
chid direct în arterele pulmonare, iar ventriculul drept rămâne ventricul sistemic,
cu un atriu unic care se deschide în el, iar sângele este trimis de către acest
ventricul unic în circulaţia sistemică prin intermediul neoaortei create prin unirea
aortei hipoplazice cu trunchiul pulmonarei detaşat de la ramurile sale.
Avantajele acestei abordări hibride constau în evitarea circulaţiei extracor-
poreale în stadiul 1 (când vulnerabilitatea copilului şi mortalitatea sunt cele mai
ridicate), menţinerea unei funcţionalităţi normale a ventriculului drept în perioada
între stadiul 1 şi 2 prin tratarea agresivă a oricărei obstrucţii şi dezvoltarea sufi-
cientă a arterelor pulmonare şi a neoaortei prin crearea unei circulaţii în serie, nu
în paralel. Se adaugă evitarea circulaţiei extracorporale şi în stadiul 3.
Dacă această tehnică rămâne să îşi dovedească superioritatea faţă de tehnica
clasică, ea este însă acceptată ca tehnică de primă alegere în situaţiile de SCSH
cu risc crescut (incluzând: insuficienţă tricuspidă severă, disfuncţie ventriculară
dreaptă severă, sept interatrial sever restrictiv sau intact, hipoplazie aortică
severă cu trunchi sub 2 mm, prezentare tardivă şi greutate sub 2 kg). Autorii
unui studiu care a utilizat această tehnică în situaţii de SCSH cu risc crescut,
raportează supravieţuire de 100% după stadiul 1 hibrid, faţă de 35-42% după
stadiul 1 Norwood33,34.
Implantarea percutană de valve
În 2002, Bonhoeffer şi colab. raportează primele înlocuiri percutane de valvă
pulmonară la un lot de 8 pacienţi: 7 copii şi un adult. Succesul obţinut a făcut ca
numărul de pacienţi să crească în prezent la 5935.
A urmat, tot în 2002, înlocuirea percutană de valvă aortică, încă în stadiu de
testare pe animale: primul pas a fost implantarea în aorta descendentă; implan-
tarea în poziţie nativă s-a lovit de dificultăţi legate de anatomia locului de implan-
tare (prezenţa coronarelor); desenarea unui sistem auto-centrat care să permită
plasarea precisă a stentului printr-un mecanism de ancorare a depăşit şi acest
impediment36.
În 2004, acelaşi grup raportează înlocuirea percutană a valvei tricuspide, cu
succes37.
Aceste realizări vor determina schimbări dramatice în terapia valvulară în

următorul deceniu.
Terapia intervenţională a malformaţiilor cardiace congenitale s-a dezvoltat

considerabil datorită pionierilor acestor tehnici, precum şi datorită unor interven-
ţionişti extrem de talentaţi şi inventivi. Paşii înainte s-au făcut în ciuda numărului
limitat de pacienţi, a dimensiunii lor şi a dificultăţilor procedurale frecvente.
Scopul acestor tehnici este de a evita chirugia, cu condiţia sa se dovedească
la fel de sigure şi eficiente. Devine posibilă gradual abordarea intervenţională
a unor defecte complexe, cum ar fi DSV-urile perimembranoase, completarea
conexiunii cavopulmonare sau terapia completă a tetralogiei Fallot. În acest
domeniu complex, visele trebuie să se împletească cu simtul realităţii, astfel
încât să păstram deschise toate opţiunile medicale şi chirurgicale. Cooperarea
între operatori într-o unitate medico-chirugicală este condiţia necesară.
Bibliografie
1. Krishnan U. – Transcatheter Interventional Techniques în Pediatric Cardiology, Busi-
ness Briefing: US Cardiology 2006; 157-158.
2. Allen H. D.; Beekman R. H.; Garson Jr A.; Hijazi Z. M.; Mullins C.; O’ Laughlin
M. P.; Taubert K. A.- Pediatric Therapeutic Cardiac Catheterization: A Statement for
Healthcare Professionals From the Council on Cardiovascular Disease în the Young,
American Association, Circulation 1998; 97; 609-625.
3. Andrews R. E.; Tulloh R. M. R. – Interventional cardiac catheterisation în congenital
heart disease , Arch. Dis. child. 2004; 89; 1168-1173.
4. Gibbs J. - Congenital Heart Disease: Interventional catheterisation. Opening up I: the
ventricular outflow tracts and great arteries, Heart 2000; 83; 111- 115.
5. Ovaert C.; Quereshi S.; Rosenthal E.; Baker E.; Tynan M. – Growth of the right ventricle
after succesfull transcatheter valvotomy în neonates and infants with pulmonary atresia
and intact ventricular septum, J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115;1055-62.
6. Alwi M.; Geetha K.; Bilkis A.; Lim M.; Hasri S. – Pulmonary atresia with intact ven-
tricular septum percutaneous radiofrequency-assisted valvotomy and baloon dilation
versus surgical valvotomy and Blalock-Taussig shunt, J. Am. Coll. Cardiol 2000; 35;
468-476..
7. Agnoletti G.; Piechaud J. F.; Bonhoeffer P.; Aggoun Y.; Abdel-Massih T.; Boudjemline
Y.; Le Bihan C.; Bonnet D.; Sidi D. - Perforation of the Atretic Pulmonary Valve, J. Am.
Coll. Cardiol. 2003; 41; 1399-1403.
8. Humpl T.; Soderberg B.; McCrindle B.; Nykanen D.; Freedom R.; Williams W.; Benson
L. – Percutaneous baloon valvotomy în pulmonary atresia w2ith intact ventricular sep-
tum: impact on patient care. Circulation 2003; 108;826-832.
9. Mi Y.P.; Chau A.K.T.; Chiu C.S.W.; Yung T.C.; Lun K.S.; Cheung K. – Evolution of
the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum. Heart
2005; 91;657-663.
10. Cheung Y.; Sanatani S.; Leung M. P.; Human D. G.; Adolphus K. T. Chau; Gordan Cul-
ham J. A. - Early and intermediate – term complication of self – expanding stents limit
its potential application în children with congenital heart disease, J. Am. Coll. Cardiol.
2000; 35; 1007-1015.
11. Schneider M. B. E.; Zartner P.; Duveneck K.; Lange P. E. – Various reason for repeat
dilatation of stented pulmonary arteries în paediatric patients, Heart 2002; 88; 505-
509.
12. Duke C.; Rosenthal E.; Quareshi S. A. - The efficacy and safety of stent redilatation în
congenital heart disease, Heart 2003; 89; 905-912.
13. Chessa M.; Carrozza M.; Butera G.; Piazza L.; Negura D. G.; Bussadori C.; Bossone
E.; Giamberti A.; Carminati M. - Results and mid – long – term follow – up of stent
implantation for native and recurrent coertation of the aorta, European Heart Journal,
2005; 26, 2728-2732.
14. Gewillig M.; Boshoff D. E.; Dens J.; Mertens L.; Benson L. N. - Stenting the Neonatal
Arterial Duct în Duct-Dependent Pulmonary Circulation: New Techniques, Better
Result. Journal of American College of Cardiology, vol 43, No 1, 2004, 107-12
15. Sugiyama H.; Williams W.; Benson L. N. - Implantation of endovascular stents for the
obstuctive right ventricular outflow tract, Heart 2005; 91; 1058 – 1063.
16. Peng L. F.; McElhinney D. B.; Nugent A. W.; Powell A. J.; Marhall A. C.; Bacha E.
A.; Lock J. E. - Endovascular Stenting of Obstructed Right Ventricle – to – Pulmonary
Artery Conduits: A 15 – Year Experience, Circulation 2006; 113; 2598 – 2605.
17. Piechaud J. – Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel
embolisation. Heart 2004; 90;1505-1510.
18. Fischer G.; Stieh J.; Uebing A.; Hoffmann U.; Morf G.; Kramer H. H.- Experience
with transcatheter closure of secundum atrial sept defects using the Amplatzer septal
occluder: a single centre study în 236 consecutive patients, Heart 2003; 89; 199-204.
19. Knauth A. L.; Lock J. E.; Perry S. B.; McElhinney D. B.; Gauvreau K.; Landzberg M. J.;
Rome J.; Hellenbrand W. E.; Ruiz C. E.; Jenkins K. J.; - Transcatheter Device Closure
of Congenital and Postoperative Residual Ventricular Septal Defects, Circulation 2004;
110; 501-507
20. Thanopoulos B. D.; Rigby M. L. - Outcome of transcatheter closure of muscular
ventricular septal defects with the Amplatzer ventricular septal defect occluder, Heart
2005; 91; 513-516.
21. Mavroudis C.; Backer C. L.; Rocchini A. P.; Muster A. J.; Gevitz M. - Coronary Artery
Fistulas în Infants and Children: A surgical Review and Discussion of Coil Embolization,
Ann Thorac Surg. 1997;63:1235-1242
22. Armsby L. R.; Keane J.F.; Sherwood M. C.; Forbess J. M.; Perry S. J.; Lock J. E. -
Management of Coronary artery fistulae: Patient selection and results of transcatheter
closure, J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39; 1026-1032.
23. Piechaud J.-F. - Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel
embolisations. Heart 2004; 90; 1505-1510.
24. Eronen M. – Outcome of fetuses with heart disease diagnosed în utero, Archives of
Disease în Childood 1997; 77: F41-F46
25. Meyer-Wittkopf M.; Kaulitz R.; Abele H.; Schauf B.; Hofbeck M.; Wallwiener D.
– Interventional fetal balloon valvuloplasty for congenital heart disease – current
shortcomings and possible perspectives, Gynecol Surg, 2005; 2;113-118.
26. Kleinman C. S. – Fetal Cardiac Intervention: Innovative Therapy or a Technique în
Search of an Indication? - Circulation 2006; 113; 1378-1381.
27. Hornberger L. K.; Sanders S. P.; Rein A. J. J. T.; Spevak P. J.; Parness I. A.; Colan S.
D. – Left Heart Obstructive Lesions and Left Ventricular Growth în the Midtrimester
Fetus, A Longitudinal Study, Circulation. 1995;92:1531-1538.
28. Makikaallio K.; McElhinney D. B.; Levine J. C.; Marx G. R.; Colan S. D.; Marshall
A. C.; Lock J. E..; Marcus E. N.; Tworetzky W. – Fetal Aortic Valve Stenosis and the
Evolution of Hypoplastic Left Heart Syndrome: Patient Selection for Fetal Intervention,
Circulation 2006; 113; 1401-1405; originally published online Mar 13, 2006.
29. Tworetzky W.; Wilkins-Haug L.; Jennings R. W.; Van der Velde M. E.; Marshall A. C.;
Marx G. R.; Colan S. D.; Benson C. B.; Lock J. E.; Perry S. B. – Ballon Dilatation of
Severe Aortic Stenosis în the Fetus: Potential for Prevention of Hypoplastic Left Heart
Syndrome: Candidate Selection, Technique, and Results of Successful Intervention,
Circulation 2004; 110; 2125-2131; originally published online Oct 4, 2004.
30. Marshall A. C.; Van der Velde M. E.; Tworetzky W.; Gomez C. A.; Wilkins-Haug L.;
Benson C. B.; Jennings R. W.; Lock J. E.; - Creation of an Atrial Septal Defect În Utero
for Fetuses With Hypoplastic Left Heart Syndrome and Intact or Highly Restrictive
Atrial Septum, Circulation 2004; 110; 253-258; originally published online Jun 28,
2004.
31. Michelfelder E.; Gomez C.; Border W.; Gottliebson W.; Franklin C.- Predictive Value
of Fetal Venous Flow Patterns în Identifying the Need for Atrial Septoplasty în the
Newborn With Hypoplastic Left Ventricle, Circulation 2005; 112; 2974-2979; originally
published online Oct 31, 2005.
32. Jouannic J-M.; Boudjemline Y.; Benifla J-L.; Bonnet D. – Transhepatic Ultrasound
– Guided Cardiac Catheterization în the Fetal Lamb: A New Approach for Cardiac
Interventions în Fetuses, Circulation 200; 736-74; originally published online Feb 7,
2005.
33. Galantowicz M.; Cheatham J. P. – Lessons Learned from Development of a New
Hybrid Strategy for the Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome, Pediatric
Cardiology 2005; 26: 190-199,
34. Lim D. S.; Peeler B. B.; Matherne G. P.; Kron I. L.; Gutgesell H. P. - Risk- Stratified
Approach to Hybrid Transcatheter – Surgical Palliation of Hypoplastic Left Heart Synd-
rome, Pediatric Cardiology, 2006; 27: 91-95,
35. Bonhoeffer P.; Boudjemile Y.; Quereshi S.; Le Bidois J.; Iserin L.; Acar P.; Merckx J.;
Kachaner J.; Didi D.- Percutaneous insertion of pulmonary valve. JACC, 2002; 39;
1664-1669.
36. Boudjemline Y.; Bonhoeffer P.- Steps toward percutaneous aortic valve replacement,
Circulation, 2002; 105; 775-778.
37. Boudjemline Y.; Agnoletti G.; Bonnet D.; Behr L.; Borenstein N.; Sidi D.; Bonhoeffer
P. – Steps toward percutaneous repladcement of the atrioventricular valve, J. AM. Coll.
Cardiol, 2005; 46;360-365.
38. Palacios I. – Percutaneous valve replacement and repair. Fiction or reality? Journal of
the American College of Cardiology, 2004, 44, 1662-1663.
39. www.health.wvu.edu.
40. www.scielo.cl.
41. www.ctsnet.org.
42. www.pediatriccardiacinquest.mb.ca.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PREVENTIVĂ ŞI
RECUPERARE
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ ÎN PREVENŢIA

CARDIOVASCULARĂ – DE LA GHIDURI ACTUALE LA
PRACTICA CLINICĂ
Dan Gaiţă*, Claudiu Avram**, Adina Avram*, Dumitru Zdrenghea***,
Silvia Mancaş*
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“,
Timişoara
** Universitatea de Vest Timişoara
*** Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”,
Cluj-Napoca
Introducere
De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor
Strategii individualizate de prevenţie CV
Strategii populaţionale de promovare a măsurilor de prevenţie cardiovasculară
1. Introducere
1.1 Bolile cardiovasculare în Europa:
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de deces, internare
în spital şi handicap fizic la nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. BCV
sunt cauza directă a mai mult de 4,35 milioane de decese anuale la nivel european
(dintre acestea 1,9 milioane înregistrându-se la nivelul Uniunii Europene) - în
anul 2000, BCV a reprezentat cauza a 43% dintre decesele înregistrate în rândul
bărbaţilor şi respectiv 55% din decesele din rândul femeilor1.
Majoritatea covârşitoare a deceselor de cauză CV sunt strâns legate de pro-
cesul fiziopatologic de aterotromboză, iar afectarea coronariană reprezintă cea
mai frecventă cauză de decese CV, urmată de accidentul vascular cerebral (AVC).
Deşi manifestările acute ale BCV contribuie într-o mare măsură la datele de
mortalitate, formele cronice ale bolii au un impact covârşitor atât asupra calităţii
vieţii pacienţilor cât şi asupra sistemelor de sănătate - cheltuielile efectuate de
sistemele de sănătate din ţările europene pentru BCV au fost de 168 757 milioane
de Euro la nivelul anului 20032.
Rata mortalităţii CV variază cu vârsta, statutul socio-economic, etnia şi regiu-
nea geografică – fiind mai crescută la vârstnici, bărbaţi şi la persoanele cu stare
socio-economică precară (Europa Centrală şi de Est şi în rândul emigranţilor de
origine asiatică)3,4. În aceste condiţii, se notează diferenţe între rata mortalităţii
şi morbidităţii prin BCV în rândul ţărilor europene, corelate cu diferenţele
362 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
socio-economice şi factorii majori de risc CV (FRCV) (fumatul, hipertensiunea

arterială, obezitatea, dislipidemia şi diabetul zaharat)3.
Începând cu 1970, rata totală a mortalităţii CV a scăzut progresiv atât în
rândul adulţilor cât şi al vârstnicilor la nivelul Europei de Vest5. Date recent
publicate subliniază faptul că tendinţa descrescătoare înregistrată în anumite
populaţii din Europa Centrală este datorată schimbărilor stilului de viaţă, notate
la nivel populaţional, în principal în ceea ce priveşte alimentaţia şi fumatul,
similare celor petrecute cu ani în urmă în regiunile vestice ale Europei6.
Scăderea mortalităţii cardiovasculare la sfârşitul secolului 20 este explicată
mai ales prin reducerea incidenţei BCV prin măsuri preventive şi nu atât prin
ameliorarea evoluţiei de după evenimentul coronarian acut, tratat după standar-
dele moderne7.
Studiile observaţionale au demonstrat că reducerea incidenţei a principalilor
3 FRCV majori (fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială) este responsabilă
de peste 50% din reducerea mortalităţii cardiovasculare8,9. Trialurile EuroAspire
I şi II au demonstrat însă existenţa unui control insuficient al FRCV, în special a
obezităţii, fumatului şi hipertensiunii arteriale (HTA), la pacienţii cunoscuţi cu
boală coronariană (BC) şi şi la cei cu diabet zaharat (DZ)10. Odată cu creşterea
prevalenţei excesului ponderal şi a obezităţii în majoritatea ţărilor europene este
aşteptată şi creşterea prevalenţei DZ tip II şi a complicaţiilor sale - de aceea,
controlul obezităţii, care are tendinţa unei adevărate epidemii, devine tot mai
mult o prioritate medicală11-13.
1.2. Prevenţia bolilor cardiovasculare
Reprezintă astăzi, cu certitudine, principalul mijloc de reducere a ratei de
apariţie a manifestărilor şi complicaţiilor cardiovasculare, motiv pentru care este
unul dintre punctele centrale ale portofoliului Societăţii Europene de Cardio-
logie. Obiectivele principale ale prevenţiei BCV sunt: reducerea incidenţei pri-
mului eveniment clinic CV şi a recurenţelor datorate bolii coronariene, AVC
ischemic sau bolii arteriale periferice, prevenirea handicapului determinat de un
eveniment cardiovascular acut, a morţii subite, cu scopul final prelungirii supra-
vieţuirii dar şi a creşterii calităţii vieţii. Din punct de vedere al strategiilor de
prevenţie, se delimitează două căi distincte dar cu acţiune complementară în
realizarea dezideratelor prevenţiei CV: în primul rând strategia individualizată
„a riscului înalt“ – adresată pacienţilor cunoscuţi cu BCV sau cu risc crescut de
a dezvolta în viitor BCV, iar în al doilea rând strategia „populaţională“ – aplicată
global la nivelul populaţiei. Numeroase studii ştiinţifice, pornind de la studii
observaţionale la trialuri clinice randomizate susţin eficienţa intervenţiilor de
schimbare a stilului de viaţă (în principal oprirea fumatului, dieta şi creşterea
nivelului de activitate fizică), tratamentului HTA, dislipidemiei şi DZ, precum
şi utilizarea selectivă a terapiei medicamentoase profilactice (aspirina, beta blo-

cante, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, agenţi hipolipemianţi şi
anticoagulante). Toate aceste măsuri reduc morbiditatea şi mortalitatea la cei cu
BCV şi de asemenea reduc riscul dezvoltării acestor afecţiuni.
Recomandări privind aplicarea măsurilor de prevenţie CV au fost făcute
de către diferite foruri naţionale şi internaţionale încă de la începutul anilor
1990. În încercarea de a stabili un consens unanim, Societatea Europeană de
Cardiologie a conceput primul ghid european de prevenţie cardiovasculară în
anul 199414. Acest ghid a fost revizut prima dată în 1998 şi ulterior în 2003–
rezultatele trialurilor EuroAspire I şi II au contribuit nemijlocit la înnoirea
acestor recomandări15. Aceste studii au evidenţiat prevalenţa crescută a stilului
de viaţă nesănătos, a factorilor de risc modificabili şi utilizarea inadecvată a tera-
piei medicamentoase în scopul atingerii nivelelor ţintă ale tensiunii arteriale şi
ale lipidelor la pacienţii coronarieni16. Comparaţia între rezultatele obţinute în
cele două trialuri EuroAspire a evidenţiat tendinţe nefavorabile ale stilului de
viaţă. S-a observat astfel:
• creşterea substanţială a obezităţii în fiecare ţară şi a fumatului printre
pacienţii tineri;
• lipsa unei ameliorări în atingerea valorilor tensionale recomandate (140/
90 mmHg) – doar ½ din cei cu BCV au reuşit acest lucru;
• în ciuda îmbunătăţirii reale a proporţiei pacienţilor care au atins valorile
recomandate pentru colesterolul total (sub 5 mmol/l), majoritatea pacien-
ţilor nu au atins ţintă propusă nici în EuroAspire II;
• în EuroAspire II, un număr mai mare de pacienţi a primit tratament medi-
camentos pentru controlul valorilor tensionale sau pentru dislipidemie
comparativ cu EuroAspire I, dar aceste medicamente fie nu au fost folosite
optim, fie s-a înregistrat o complianţă scăzută din partea pacienţilor17.
Rezultatele acestor studii a arătat că marea majoritate a acestor pacienţi nu au
fost evaluaţi din punct de vedere al FRCV iar sfaturile generale privind stilul de
viaţă sau tratament medicamentos pentru aceşti factori de risc au fost acordate
în mică măsură18.
A fost subliniat astfel potenţialul considerabil în rândul pacienţilor coronarieni
şi a familiilor acestora în sensul ameliorării standardului măsurilor de prevenţie
CV prin intervenţii privind stilul de viaţă, controlul FRCV şi folosirea optimă a
terapiilor medicamentoase profilactice pentru a reduce riscul recurenţei BCV şi
al decesului de cauză CV. Având în vedere aceste rezultate, în anul 2003, ghidul
european de prevenţie cardiovasculară a stabilit recomandări ce diferă de cele
anterioare prin câteva aspecte importante:
• lărgirea sferei de interes de la boala coronariană (BC) la prevenţia BCV
în toate teritoriile vasculare (infarctul miocardic, AVC ischemic şi arterio-
patia periferică), acestea având etiologie similară şi deseori terapie identi-

că.
• adoptarea unui model nou de estimare a riscului cardiovascular total (Mo-
delul SCORE şi hărţile de risc) - uşor de adaptat condiţiilor, resurselor şi
priorităţilor naţionale. Acest model ia în calcul diferenţele de mortalitate
cardiovasculară înregistrate în rândul populaţiilor europene.
• priorităţi clinice explicite - la fel ca şi în recomandările din 1994 şi 1998,
prima prioritate a medicilor o reprezintă pacienţii cu BCV dovedită şi
subiecţii cu risc crescut de a dezvolta BCV, la care se adaugă acum şi
subiecţii asimptomatici cu BCV documentată prin noile tehnici imagistice
ce permit evidenţierea arterosclerozei subclinice19.
2. De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor

2.1 Stratificarea riscului CV individual şi stabilirea strategiilor preventive
recomandate pacienţilor cu risc CV crescut au devenit componente ale mana-
gementului cardiologic din moment ce dovezile ştiinţifice demonstrează că deci-
ziile medicale luate în managementul pacientului cardiac nu trebuie să se bazeze
doar pe nivelul fiecărui factor de risc luat separat19.
Prin urmare, la majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sănătoase,
măsurile preventive trebuie să fie în concordanţă cu riscul global de BCV, care
însumează toţi FRCV. Este astfel necesară identificarea persoanelor cu risc global
crescut, pentru a iniţia măsuri intensive de modificare a stilului de viaţă şi în caz
de nevoie, tratament medicamentos.
De o utilitate deosebită în practica medicală şi pentru individualizarea reco-
mandărilor privind stilul de viaţă este evaluarea riscului CV. Aceasta se realizează
prin calcularea riscului global pe baza sistemului SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation), ce întruneşte şi corelează datele statistice ale mai multor studii
prospective europene mari, şi permite predicţia evenimentelor aterosclerotice
fatale pe o perioadă de 10 ani. Factorii de risc luaţi în calcul sunt: sexul, vârsta,
fumatul, tensiunea arterială sistolică, colesterolul total (CT) (sau raportul CT/
HDL-C), regiunea geografică. Pragul pentru risc înalt este definit ca fiind egal
sau mai mare de >5%. (Figura 1)
Aplicarea măsurilor de prevenţie în practica clinică include, în primul rând,
următoarele categorii de pacienţi:
• pacienţii cu BC dovedită, boală arterială periferică şi boală aterosclerotică
cerebrovasculară.
• indivizii asimptomatici cu risc crescut de a dezvolta BCV arterosclerotică
datorită:
- unui cumul de factori de risc ce determină, în prezent (sau prin extra-

polare la vârsta de 60 de ani) risc ≥5% de a dezvolta un eveniment CV
fatal;
- prezenţei unui singur FRCV dar cu nivele foarte crescute: colesterol
≥8 mmol/l (320 mg/dl), LDL colesterol ≥6 mmol/l (240 mg/dl), ten-
siune arterială ≥180/100 mmHg;
- DZ;
• rudele de gradul I ale:
- pacienţilor cu BCV aterosclerotică prematură;
- indivizilor asimptomatici cu risc CV foarte crescut.
Figura 1. Sistemul SCORE pentru regiunile europene cu risc înalt (inclusiv România)19.
De menţionat că riscul CV global, calculat conform sistemului SCORE

poate fi mai mare decât indică grila în următoarele situaţii:
• la persoanele care se apropie de următoarea categorie de vârstă;
• la subiecţii asimptomatici cu dovezi subclinice de boală aterosclerotică
(de ex. tomografie computerizată, ultrasonografie);
• la subiecţii cu numeroase antecedente familiale de BCV prematură;

• la subiecţii cu niveluri scăzute de HDL-colesterol şi crescute de trigliceride,
cu toleranţă alterată la glucoza şi valori crescute ale proteinei C reactive,
fibrinogenului, homocisteinei, apolipoproteinei B sau lipoproteinei (a);
• la subiecţii obezi şi la sedentari19.
Noi metode imagistice de depistare a persoanelor asimptomatice cu risc
crescut de evenimente CV vin în întâmpinarea limitărilor determinate de calcu-
larea riscului SCORE: rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a peretelui arterial,
calcificările coronariene observate la tomografia computerizată, raportul grosi-
mii intimă-medie la nivelul carotidei (măsurat ultrasonografic) şi hipertrofia ven-
triculară stângă pot fi incluse în mai multe modele sofisticate de cuantificare a
riscului de BCV19.
2.2 Implementarea ghidurilor de prevenţie CV în practica medicală curentă
Evaluarea efectului diferitelor strategii de implementare a ghidurilor în prac-
tica clinică, a arătat că deşi s-au înregistrat îmbunătăţiri de-a lungul timpului,
anumite subgrupuri de pacienţi, cum ar fi pacienţii cu angină stabilă şi vârstnicii,
nu beneficiază încă de terapia optimală.
Este esenţial ca ghidurile clinice să fie elaborate în concordanţă cu priorităţile
sistemelor sanitare şi să întrunească valorile etice agreate de clinicieni20.
Implementarea ghidurilor trebuie să se bazeze pe datele obţinute în cercetări
naţionale şi pe ajustarea lor la nivelul fiecărei ţări astfel încât să permită stratificarea
cât mai exactă a riscului CV şi să cuprindă priorităţile stabilite de sistemele de
sănătate şi asociaţiile profesionale din domeniu. Strategiile de implementare
optimă a ghidurilor de prevenţie trebuie să întrunească atât cerinţele existente
la nivel european (publicarea ghidurilor în reviste de prestigiu, prezentarea ghi-
durilor la conferinţe internaţionale, sincronizarea la nivel european) cât şi la
nivel naţional (organizarea unui grup de experţi în domeniu care să întrunească
acceptul şi suportul autorităţilor naţionale, concomitent cu ajustarea şi aplicarea
la standardele naţionale şi în funcţie de necesităţile locale).
Au fost identificate principalele bariere în implementarea ghidurilor. Princi-
palele categorii de obstacole sunt legate de contextul:
• organizatoric: dificultăţi financiare (absenţa finanţării), relaţia medic-pa-
cient (aşteptările pacientului, percepţia medicului, contrângerile organi-
zatorice);
• social: opinia liderilor (mulţi încă nu agreează ghidurile!), insuficienţa
instruirii medicale şi trunchierea voită a unor mesaje;
• profesional: nesiguranţă clinică (tratament excesiv, investigaţii inutile),
abundenţa informaţiilor (incapacitatea de a selecta dovezile)21.
3. Strategii individualizate de prevenţie CV

3.1 Alimentaţia
Adoptarea unei alimentaţii sănătoase este importantă nu doar în prevenţia
BCV ci şi în reducerea riscului pentru alte afecţiuni determinate de tulburările de
nutriţie22. Recomandările privind igiena alimentaţiei sunt multilpe, dar dovezile
ştiinţifice se referă în primul rând la:
• reducerea consumului de grăsimi saturate la un nivel de sub 10% din
aportul energetic zilnic şi reducerea grăsimilor trans-saturate la sub 2%
din aportul energetic (concomitent cu înlocuirea lor cu grăsimi poli- şi
mono-nesaturate);
• încurajarea consumului crescut de fructe şi legume – mai mult de 400g
zilnic;
• limitarea aportului de sare sub 6g/zi;
• ajustarea aportului caloric în vederea menţinerii unui index de masă
corporală ( IMC) <25 kg/m2 19.
3.1.1 Lipidele alimentare
A fost clar stabilită relaţia de directă cauzalitate dintre consumul de grăsimi
saturate, nivelul colesterolului seric total şi incidenţa epidemică a BCV. Studiile
efectuate au demonstrat că reducerea consumului de grăsimi este de obicei com-
pensată prin creşterea consumului de carbohidraţi – în această situaţie, se înre-
gistreză scăderea nivelului LDL-colesterolului (LDL-c) şi HDL- colesterolului
(HDL-c) concomitent cu creşterea concentraţiei de trigliceride. Reducerea
fracţiunii protectoare a colesterolului este atenuată prin scăderea în greutate sau
prin aportul de carbohidraţii cu un conţinut crescut de fibre alimentare23.
Un studiu pe 6 ani ce a inclus aproximativ 20 000 de participanţi (Women
Health Initiative Dietary Modification Trial) la care, în mod randomizat, s-a
urmărit reducerea cantităţii de grăsimi ingerate cu până la 20% din aportul caloric,
a arătat că o reducere de până la 8,3% a aportului caloric pe seama consumului
lipidic influenţează doar în mică măsură riscul cardiovascular şi nu are un impact
semnificativ asupra incidenţei BC, AVC şi altor afectări CV la grupul studiat24. O
altă categorie de studii a urmărit impactul calităţii grăsimilor consumate asupra
riscului cardiovascular - astfel, reducerea aportului de acizi graşi (AG) saturaţi şi
înlocuirea lor cu carbohidraţi, AG mono- sau polinesaturaţi determină scăderea
nivelului LDL-c seric25. Utilizarea AG mononesaturaţi în locul carbohidraţilor
se însoţeşte de creşterea concentraţiei HDL-c fără a modifica cantitativ LDL-c,
iar substituirea AG saturaţi cu AG mononesaturaţi determină creşterea raportului
HDLc/LDLc şi se asociază cu un risc cardiovascular scăzut26. AG trans saturaţi
determină creşterea concentraţiei LDL-c şi scăderea HDL-c şi implicit creşterea
mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare27. Consumul de AG polinesaturaţi

determină scăderea nivelului plasmatic a LDL-c – există astfel o corelaţie inversă
între aportul predominant de AG polinesaturaţi şi riscul CV28.
O categorie specială a AG polinesaturaţi o reprezintă acidul eicosapentanoic
(EPA) şi docosahexanoic (DHA), care au ca sursă principală grăsimea de peşte.
Există dovezi semnificative care demonstrează că un consum constant de EPA şi
DHA aduce un impact favorabil asupra trigliceridelor, TA, balanţei homeostatice
şi frecvenţei cardiace29. O meta-analiză din 2004 a arătat o reducere cu 11% a
mortalităţii cardiovasculare la cei ce consumă peşte 1-3 ori pe lună, o reducere de
15% la cei ce consumă peşte săptămânal şi de 23% în situaţia în care se consumă
peşte de 2-4 ori pe săptămână, pentru ca în cazul consumului de peşte de minim
5 ori pe săptămână scăderea riscului relative de mortalite să atingă valori de
până la 38%30. În general, dovezile privind beneficiul uleiului de peşte sunt mai
semnificative în prevenţia secundară decât în cea primară, studiiile DART şi
GISSI demonstrând efectul protector al EPA/DHA la coronarienii care au suferit
un eveniment coronarian acut, comparativ cu cei cu angină stabilă31,32. Se pare
că în mare parte beneficiul AG omega-3 asupra evenimentelor cardiovasculare
fatale este datorat proprietăţilor antiaritmice şi de modulare a frecvenţei cardiace
ale acestora33.
3.1.2 Importanţa obiceiurilor alimentare în prevenţia CV a fost atent stu-

diată în ultimele decade, odată cu conştientizarea faptului că un singur nutrient
nu poate fi responsabil pentru efectele cardioprotective ale alimentaţiei34. Nurses
Health Study şi Health Professional Follow-up Study au demonstrat existenţa
unei relaţii directe între o dietă alimentară echilibrată, bazată în principal pe
cantităţi crescute de vegetale, fructe şi legume, cereale integrale şi peşte, şi inci-
denţa bolii coronariene. În contrast, alimentaţia vestică, compusă din alimente
semipreparte, carne roşie, unt, lactate nedegresate, ouă şi dulciuri rafinate, a fost
asociată cu un risc CV crescut. Dieta mediteraneană, caracterizată de abudenţa
alimentelor organice – cantităţi mari de fructe şi legume proaspete, ulei de măs-
line, cantităţi moderate de vin, cantităţi reduse de lactate, carne roşie şi ouă, este
unanim recunoscută pentru propietăţile ei cardiprotectoare35.
3.1.3 Fructele şi legumele proaspete sunt surse importante de vitamine, minerale şi
fibre alimentare
Studii de cohortă au demostrat existenţa unei coralaţii inverse între consumul
de fructe sau legume şi incidenţa evenimentelor coronariene şi a AVC – meta-
analize ale unor studii observaţionale au demonstrat că aportul zilnic de fructe
şi legume în cantităţi crescute este asociat cu o reducere de 4% a riscului de
evenimente coronariene şi respective cu 5% a riscului de AVC36,37.
3.1.4 Recomandări practice privind dieta:

Dieta reprezintă o parte esenţială în tratamentul pacientului cu afecţiuni CV
şi a subiecţilor cu risc crescut – toţi aceştia ar trebui să primească recomandări
privind alimentaţia şi opţiunile de dietă ce au dovedit că pot reduce riscul CV.
Recomadările de dietă trebuie făcute individualizat, ţinând cont şi de ceilalţi
FRCV asociaţi (dislipidemie, HTA, DZ şi obezitate). Rolul familiei este deosebit
de important în dobândirea şi menţinerea unor obiceiuri alimentare sănătoase.
3.1.4.1 Recomandări generale:
• o alimentaţie variată şi echilibrată din punct de vedere al conţinutului
caloric, asociată activităţii fizice constante, sunt esenţiale pentru păstrarea
unui stil de viaţă sănătos - aceasta are rolul de a asigura un aport optim de
nutrienţi, vitamine şi minerale;
• trebuie încurajat consumul de peşte, fructe şi legume, creale şi produse
din cereale, lactate degresate şi carne slabă;
• aportul caloric trebuie ajustat pentru a atinge şi a menţine greutatea idea-
lă;
• consumul de peşte şi AG omega-3 este recomandat deoarece şi-a dovedit
eficienţa în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare fatale;
• înlocuirea grăsimilor saturate şi a AG trans saturaţi cu grăsimi mono- sau
polinesaturate de origine vegetală determină scăderea LDL-c;
• consumul de fructe şi legume şi reducerea aportului de sare este asociat
cu scăderea TA.
3.1.4.2 Recomandări speciale:
Reducerea LDL-c poate fi obţinută prin:
- scăderea aportului de AG saturaţi (carne şi produse din lapte, prăjituri,
biscuiţi, ulei de cocos, ulei de palmier, alimente semi-preparate) şi trans
saturate (lactate şi carnea de vită) cu înlocuirea lor cu produse degresate
sau cu grăsimi polinesaturate de origine vegetală (într-o mai mică măsură,
prin reducerea aportului alimentar de colesterol);
- fibrele alimentare solubile şi fitosterolii contribuie la reducerea concentra-
ţiei plasmatice a LDL-c.
Creşterea concentraţiei de HDL-c poate fi obţinută prin:

- creşterea nivelului activităţii fizice la subiecţii sedentari şi controlul glice-
miei la diabetici;
- consumul moderat de alcool poate creşte HDL-c (aceasta nu este o reco-
mandare fermă dar sigur nu reprezintă o contraindicaţie la subiecţii cu
HDL-c scăzut);
- consumul dulciurilor rafinate se asociază cu reducerea concentraţiei de

HDL-c.
Scăderea trigliceridelor poate fi obţinută prin:

- creşterea nivelului activităţii fizice la sedentari, scăderea în greutate la
obezi, controlul glicemiei la diabetici;
- controlul aportului de dulciuri rafinate şi a alcoolului în exces;
- aportul de AG omega-3 prezenţi în uleiul de peşte şi în unele uleiuri vege-
tale.
Scăderea TA poate fi obţinută prin:

- controlul aportului de sare şi alcool şi scăderea în greutate la obezi;
- pentru a reduce aportul de sare, subiecţii trebuie să consume alimente
proaspete sau conservate prin congelare şi să limiteze adaosul de sare la
prepararea sau consumarea alimentelor;
- sursa preferabilă de potasiu o reprezintă fructele şi legumele şi nu
suplimentele farmaceutice.
3.2 Activitatea fizică
Este unamin recunoscut rolul activităţii fizice în reducerea riscului de BVC.
Multe dintre beneficiile activităţii fizice privind profilaxia BCV (influenţarea
profilului lipidic, a sensibilităţii la insulină sau a valorilor tensionale) au însă
un caracter „acut“ (adică se menţin doar scurt timp după încetarea activităţii
fizice)38. Exerciţiul fizic zilnic (doza zilnică de efort) devine astfel o necesitate
terapeutică.
3.2.1 Sedentarismul şi scăderea activităţii fizice, reprezintă probleme în creştere
pentru sistemele publice de sănătate
Sedentarismul remarcat în rândul generaţiilor tinere în majoritatea ţărilor
europene va avea un impact major în creşterea prevalenţei bolii CV aterotrombotice
în următorii ani - în prezent se constată o reducere cu aproximativ 600 kcal/zi
a consumului caloric prin activitate fizică în rândul copiilor de azi comparativ
cu copii de acum 50 de ani39. Activităţile în aer liber au fost înlocuite de timpul
petrecut în faţa televizorului sau calculatorului, de multe ori în asociere cu
consumul de alimente nesănătoase de tip fast-food.
Aceeaşi tendinţă este observată şi în rândul adulţilor, atât la locul de muncă
(unde solicitarea fizică a cunoscut o reducere semnificativă în ultimele decade),
cât şi în cadrul activităţilor casnice şi recreative. Studii epidemiologice de tip
prospectiv au arătat dublarea riscului de moarte prematură şi o creştere a riscului
CV la subiecţii ce adoptă un stil de viaţă sedentar40,41. În plus, înaintarea în vârstă
predispune la o serie de modificări fiziopatologice la nivelul sistemului CV (scă-

derea frecvenţei cardiace maxime, scăderea volumului-bătaie şi a debitului car-
diac, scăderea răspunsului la stimularea receptorilor beta adrenergici), respirator
(diminuarea consumului maxim de oxigen şi a funcţiei sistemului respirator) şi
mio-artrochinetic (scăderea forţei musculaturii scheletice, a coordonării neuro-
musculare şi a gradului de mineralizare osoasă) care conduc la scăderea capa-
cităţii de efort, favorizând printr-un cerc vicios, inactivitatea fizică. Prezenţa
comorbidităţilor (artroze, HTA, DZ) poate deteriora suplimentar capacitatea de
efort. Activitatea fizică regulată încetineşte evoluţia acestor modificări generate
de procesul de îmbătrânire şi menţine capacitatea de efort şi calitatea vieţii la un
nivel ridicat.
În ceea ce-l priveşte pe pacientul cu BCV, acesta are tendinţa să-şi reducă
nivelul de activitate fizică datorită precauţiei excesive de a nu agrava boala şi
de a nu induce simptomatologia caracteristică. Atitudinea protectoare a familiei
poate contribui de asemenea la adoptarea unui stil de viaţă sedentar. Meta-anali-
zele arată că includerea pacienţilor post infarct miocardic în programe compre-
hensive de recuperare cardiovasculară are ca beneficiu primar scăderea mortali-
tăţii totale la această categorie de pacienţi cu 20-25%42. În România, ca de altfel
în majoritatea ţărilor europene, un număr redus de pacienţi cu BCV sunt incluşi în
programe complexe de recuperare CV (programe complexe ce asociază antrena-
mentul fizic supravegheat, măsuri farmacologice şi nefarmacologice)21.
Combaterea sedentarismului la adulţi conduce la creşterea speranţei de viaţă
şi întârzierea debutului BCV43. Chiar şi un nivel moderat de activitate fizică poate
avea un efect benefic asupra mortalităţii dar şi asupra evenimentelor coronariene
nefatale44.
3.2.2 Estimarea nivelului de activitate fizică se poate realiza folosind metode
subiective sau obiective:
• metodele subiective - constau în cuantificarea nivelului de activitate cu
ajutorul unor chestionare sau pe baza unor jurnale individuale de activitate
fizică (prin notare directă sau cu ajutorul unor programe software specia-
lizate)45;
• metodele obiective - monitorizează nivelul de activitate cu ajutorul unor
sisteme electronice:
- pedometrul (cuantifică numărul de paşi efectuaţi în unitatea de timp)
– recomandarea este de a efectua un număr de 6000 până la 10000 de
paşi zilnic;
- accelerometrul (determină acceleraţia şi deceleraţia precum şi viteza
de deplasare în timpul mobilizării);
- pulsmetrul (monitorizează frecvenţa cardiacă în timpul efortului,

cuantificând intensitatea efortului fizic efectuat);
- sisteme complexe ce asociază termometria şi măsurarea umidităţii la
nivelul ţesutului cutanat cu celelalte metodele descrise anterior.
Pentru evaluarea condiţiei fizice şi estimarea capacităţii de efort a unui individ,
cea mai recomandată metodă este efectuarea testării la efort de tip maximal la
cicloergometru sau covorul rulant.
Evaluarea adultului cu şi fără BCV ce urmează a fi adresat unui program de
antrenament fizic trebuie să cuprindă, pe lângă evaluarea nivelului de activitate
fizică şi cuantificarea riscului cardiovascular global cu ajutorul grilelor de
evaluare SCORE pentru risc înalt (corespunzătoare categoriei de risc in care se
situează ţara noastră). La indivizii cu risc scăzut (<5%) şi fără istoric de BCV,
DZ sau creşterea marcată a unui FRCV, un scurt interviu cu privire la activităţile
fizice desfăşurate la locul de muncă şi în timpul liber, permite estimarea condiţiei
fizice şi oportunitatea recomandărilor de creştere a nivelului de activitate fizică.
La cei cu risc crescut (≥5%), sau cu DZ sau HTA gradul II - III şi/sau creşterea
marcată a nivelului lipidelor plasmatice, este necesară efectuarea unui test de
efort maximal limitat de simptome, atât în scop diagnostic cât şi pentru a estima
capacitatea de efort şi a face recomandări optime asupra nivelul activităţii fizice
necesare pentru menţinerea sau îmbunătăţirea capacităţii de efort. Prezenţa isto-
ricului de BCV la pacienţii adresaţi spre evaluare, impune o evaluare complexă
care să includă în mod obligatoriu testarea la efort21.
3.2.3 Recomandări practice privind practicarea activităţilor fizice:
European Heart Network a diferenţiat pe categorii de vârstă recomandările
privind antrenamentul fizic minimal. Astfel, „fiecare adult european trebuie să
efectueze minim 30 de minute de activitate fizică de intensitate moderată în
majoritatea zilelor, preferabil în toate zilele săptămânii“46. Practicarea activităţilor
fizice la populaţia adultă fără BCV se bucură de succes atunci când aceasta se
încadrează în rutina zilnică a individului respectiv. Sunt recomandate exerciţii
care implică folosirea unor grupuri musculare mari cum sunt mersul pe jos în ritm
rapid, joggingul, ciclismul, înotul, tenisul, gimnastica aerobică. Studiile arată că
practicarea exerciţiului fizic aerob de intensitate crescută la indivizii sănătoşi,
poate aduce beneficii suplimentare47. În ceea ce priveşte structura şedinţelor de
antrenament fizic, acestea trebuie să cuprindă o perioadă de încălzire de 5-10
minute urmată de efortul fizic propriu-zis (programul de antrenament fizic) şi o
perioada de revenire de 5-10 minute. Deşi recomandarea este pentru a efectua
cel puţin 30 minute de activitate fizică zilnică, ceea ce trebuie să conducă la
consumul de energie de cel puţin 1000 kcal/săptămână, orice creştere a duratei
acesteia aduce beneficii suplimentare.
În ceea ce-i priveşte pe tineri (5-18 ani), aceştia „trebuie să participe la acti-
vităţi fizice cel puţin moderate ca intensitate timp de o oră în fiecare zi“46. Pro-
movarea activităţilor fizice în rândul copiilor şi adolescenţilor este un deziderat
important în cadrul cardiologiei preventive, ştiut fiind că nivelul activităţii fizice
în copilărie şi în timpul adolescenţei este un predictor al menţinerii condiţiei
fizice în timpul vieţii adultului şi vârstnicului. Responsabilitatea promovării unui
stil de viaţă activ la copii şi adolescenţi revine atât părinţilor, cadrelor didactice,
furnizorilor de sănătate, politicienilor cât şi societăţii în general. Educaţia fizică
trebuie promovată în şcoală prin cuprinderea acesteia în programa şcolară şi în
timpul liber prin facilitarea accesului tinerilor la cluburi şi asociaţii sportive.
La pacienţii cu BCV dovedită şi cei cu risc cardiovascular crescut se reco-
mandă antrenamentul fizic individualizat, adaptat condiţiei fizice actuale şi
limitărilor impuse de boală. Intensitatea şi durata exerciţiilor fizice trebuie
să crească progresiv, în trepte, de la o valoare scăzută la o limită impusă de
simptomele induse de efort. Atunci când este posibil, este indicată includerea
acestor pacienţi în programe comprehensive de recuperare cardiovasculară,
desfăşurate în centre specializate,sub îndrumare unor echipe multidisciplinare.
Dacă facilităţile nu permit desfăşurarea programelor de antrenament fizic institu-
ţionalizat, sau pacientul preferă efectuarea acestora la domiciliu, el trebuie să
primească indicaţii precise cu privire la structura programului de antrenament
recomandat. Se impune de asemenea evaluarea periodică a pacientului de către
medicul curant, prilej cu care acesta va stabili noi parametri de antrenament şi
va încuraja pacientul să continue. Recomandările scrise privind programul de
antrenament precum şi materialele multimedia (casete audio, video, DVD) sunt
de un real folos în această situaţie. Instrumente ajutătoare precum pedometrul
sau pulsmetrul, facilitează auto-monitorizarea şi înlesnesc evaluarea periodică
efectuată de către medic.
Programele de antrenament fizic destinate vârstnicilor trebuie să cuprindă
exerciţii fizice de anduranţă, forţă, echilibru şi flexibilitate, de intensitate medie
către submaximală. Acestea trebuie să înceapă la o intensitate scăzută şi crescute
progresiv până la niveluri moderate ale intensităţii. Cel mai bun exemplu de
antrenament fizic recomandat adulţilor este mersul într-un ritm care rapid
care permite susţinerea simultană a unei conversaţii cu un partener de mers.
Pacienţii vârstnici care prezintă manifestări ale BCV au multiple beneficii ca
urmare a includerii în programe comprehensive de recuperare cardiovasculară
- antrenamentul fizic îmbunătăţeşte forţa musculară, capacitatea aerobă, andu-
ranţa şi capacitatea de efort; contribuie de asemenea la ameliorarea FRCV, îmbu-
nătăţirea stării mentale şi a calităţii vieţii. Antrenamentul de rezistenţă reprezintă
o alternativă atractivă la programele menţionate anterior, cu atât mai mult cu
cât poate fi folosit şi la domiciliu în situaţia în care există situaţii ce limitează
deplasarea în vederea participării la programele de antrenament din ambula-

tor48.
Scopul major al participării vârstnicilor la programele de antrenament fizic
este acela de a accepta şi adopta un stil de viaţă sănătos, din care activitatea fizică
zilnică să nu lipsească.
3.3 Obezitatea
Studii epidemiologice efectuate în rândul populaţiilor vest-europene au evi-
denţiat asocierea dintre obezitate şi mortalitatea generală - datorată în mare mă-
sură complicaţiilor CV ce cresc direct proportional cu creşterea în greutate19.
Obezitatea a devenit o adevărată epidemie la nivel mondial, atât în rândul
adulţilor cât şi al copiilor. Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi şi la
maturitate, există recomandarea fermă ca ei să fie incluşi în programe de profi-
laxie cardiovasculară ce conţin măsuri referitoare la dieta şi la evitarea sedenta-
rismului49.
Pacienţii supraponderali/obezi prezintă asociat anomalii metabolice semni-
ficative - sindrom metabolic, intoleranţă la glucoză /insulino-rezistenţă şi DZ,
displipidemie (scăderea HDL-c, creşterea trigliceridelor şi a LDL-c), HTA, afec-
ţiuni pulmonare, afecţiuni inflamatorii şi ale ţesutului nervos autonom50. Într-
o meta-analiză ce a cuprins studii prospective efetuate pe subiecţi cu sindrom
metabolic (obezitatea abdominală este elementul central), riscul relativ a crescut
la această categorie de 1,27- 1,65 ori pentru mortalitatea prin BCV şi de 2,99 ori
pentru DZ51.
Studii epidemiologice care au urmărit relaţia dintre IMC şi mortalitatea
generală au arătat că deşi subiecţii subponderali au o rată crescută a mortalităţii
comparativ cu cei cu greutatea în limite normale, diferenţa este mult crescută în
cazul pacienţilor supraponderali, în principal datorită complicaţiilor cardiovas-
culare. Impactul acestora este direct proporţional cu excesul ponderal dobândit
în copilărie/tinereţe. Relaţia dintre IMC şi evenimentele CV este mult redusă sau
chiar dispare după ajustarea variabilelor metabolice, indicând rolul acestor aspec-
te în relaţia dintre obezitate şi complicaţiile cardiovasculare.
Obezitatea abdominală, cuantificată prin raportul talie/şold şi circumferinţa
abdominală, este un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară -
studiul InterHeart a urmărit corelaţia dintre IMC, circumferinţa abdominală şi
raportul talie/şold cu riscul de infarct miocardic (IM)52. Relaţia dintre IMC şi
riscul de IM nu s-a menţinut după realizarea corecţiei pentru raportul talie/şold şi
alţi FRCV - în schimb, circumferinţa abdominală şi raportul talie/şold sunt strâns
corelate cu riscul de IM chiar şi după corecţia pentru FRCV şi IMC.
Numeroase tipuri de diete şi intervenţii comportamentale au fost propuse
pentru tratamentul obezităţii. Reducerea aportului caloric este determinantul
principal al scăderii în greutate. Dietele alimentare variază ca şi conţinut caloric,

compoziţie (proteine, carbohidraţi şi glucide), index glicemic. Se pare că, pentru
acelaşi aport caloric, compoziţia dietei nu influenţează rata scăderii în greutate.
Dieta cu conţinut scăzut în carbohidraţi determină pe termen scurt o scădere
rapidă şi importantă în greutate dar efectul nu mai este observat după 12 luni53.
Dieta cu un conţinut lipidic scăzut are un efect benefic pe reducerea nivelului
de LDL-c, în timp ce dieta cu conţinut scăzut de carbohidraţi exercită un efect
favorabil pe concentraţia plasmatică de trigliceride şi HDL-c. Trialurile clinice au
documentat faptul că scăderea în greutate determină scăderea tensiunii arteriale
– pentru fiecare kilogram pierdut, s-a obţinut o scădere a TA sistolice cu 1,05
mmHg în timp ce scăderea TA diastolice a fost de 0,92 mmHg54.
Schimbarea stilului de viaţă, cu adoptarea unor obiceiuri sănătoase pe termen
lung, constituie elementul central în tratamentul obezităţii. Modificările compor-
tamentale sunt facilitate prin stabilirea unor scopuri realiste, cuantificabile, pre-
cise şi motivante pe termen scurt şi lung, auto-monitorizarea evoluţiei şi prin
adoptarea unor tehnici specifice pentru rezolvarea problemelor care pot apare pe
parcurs – această abordare a fost însoţită de o scădere a greutăţii cu 8-10% din
greutatea iniţială în 6 luni55. Asocierea acestei atitudini la terapia farmacologică
cu sibutramină determină scăderi mai semnificative în greutate decât terapia
farmacologică singură, efecte menţinute la un 1 an56. Trebuie subliniat astfel ca
terapia farmacologică poate completa dar nu trebuie să înlocuiască eforturile de
a atinge un stil de viaţă sănătos.
3.3.1 Managementul greutăţii corporale:
• scăderea în greutate este recomandată tuturor subiecţilor cu IMC >30 kg/
m2 sau a celor cu IMC peste 25 kg/m2 dacă asociază şi alţi FRCV. Reco-
madări recente susţin menţinerea circumferinţei abdominale la valori mai
mici de 94 cm pentru bărbaţi şi respectiv 80 cm în cazul femeilor – limite
mai înalte au fost stabilite pentru populaţia nord-americană şi mai scăzute
pentru asiatici;
• pentru a obţine scăderea în greutate, se recomandă reducerea aportului
caloric şi practicarea zilnică a activităţilor fizice;
• reducerea aportului caloric se obţine prin reducerea consumului de ali-
mente cu valoare energetică crescută – ex. grăsimea alimentară (9 kcal/g)
şi alcoolul (7 kcal/g);
• este necesară diminuarea aportului de alimente cu indice glicemic crescut
(cele cu conţinut crescut de zahăr) şi conţinut scăzut de micronutrienţi;
• aportul de grăsimi trebuie ajustat astfel încât acestea să asigure 20-35%
din energia necesară, în special pe seama reducerii consumului de grăsimi
saturate;
• scăderea în greutate implică o motivaţie puternică din partea subiectului,

încurajare şi suport pe termen lung din partea medicului, cu consiliere
refritoare la aspectele practice ale scăderii în greutate.
3.3.2 Motivaţia pentru scăderea în greutate:
• dieta cardioprotectoare trebuie întotdeauna discutată cu pacientul în con-
textul abodării unui stil de viaţă sănătos, concomitent cu referiri la activi-
tatea fizică şi nivelul efortului fizic, oprirea fumatului şi administrarea
eventualei medicaţiii prescrise;
• dieta, activitatea fizică şi oprirea fumatului îşi menţin efectul cardio-
protector atât timp cât sunt continuate zilnic. Pentru a ajuta pacieţii să-
şi menţină obiceiurile de viaţă sănătoase, este recomandată consilierea
periodică de către personal medical specializat;
• motivaţia poate fi menţinută prin implicarea întregii familii;
• terapia comportamentală sau cognitivă comportamentală poate fi utilizată
ca instrument adiţional pentru a ajuta pacienţii să scadă în greutate şi să
menţină greutatea atinsă.
3.4. Fumatul
Este recunoscut drept FRCV major şi independent, ale cărui efecte sunt direct
proporţionale cu numărul de ţigări fumate zilnic şi cu perioada de timp de când
individul fumează57,58. Riscul cardiovascular este deosebit de crescut dacă indivi-
dul începe să fumeze înaintea vârstei de 15 ani. De altfel, fumatul poate cauza
evenimente coronarine acute indiferent de vârstă – în studiul MONICA, mai
mult de jumătate dintre cazurile de IM înregistrate la tineri cu vârste între 35 şi
39 de ani au fost atribuite fumatului59. Impactul fumatului asupra aterosclerozei
este potenţat de asocierea celorlalţi FRCV, în special DZ şi HTA. Mai mult chiar,
s-a demonstrat că şi fumatul pasiv creşte riscul de boală coronariană60.
Renunţarea la fumat aduce beneficii imediate asupra stării de sănătate şi
are un raport optim cost-eficienţă. Reducerea riscului cardiovascular consecu-
tiv opririi fumatului este mai crescută la pacienţii cu boală coronariană compa-
rativ cu indivizii asimptomatici, riscul ajungând la un nivel similar cu cel al
nefumătorilor într-o perioadă de 2-3 ani. Simpla oprire a fumatului reduce pro-
gresiunea angiografică a leziunilor coronariene preexistente şi a riscului de apa-
riţie a unor leziuni noi - creşterea supravieţuirii după oprirea fumatului pare a
fi similară cu cea obţinută prin revascularizarea chirurgicală prin by-pass aorto-
coronarian58.
Recomandări practice pentru oprirea fumatului

Oprirea fumatului este un proces dificil şi complex, deoarece implică depen-
denţă farmacologică şi psihologică, astfel că doar un număr mic dintre fumători
(1-3%) nu necesită o strategie specială pentru a renunţa la fumat. Toţi fumătorii

trebuie sfătuiţi şi încurajaţi în mod profesional să renunţe permanent la fumat.
Trialuri clinice randomizate au demonstrat că de cele mai multe ori simplul sfat
medical este insuficient pentru oprirea fumatului. Intervenţia medicului trebuie
să fie astfel una mult mai complexă, statutată în recomandările actuale drept
„Strategia celor 5A“. (Tabelul 1)19.
Tabelul 1. Strategia celor 5A19

Interviul (Ask) Identificarea sistematică a fumătorilor.
Sfatul (Advice) Sfătuirea tuturor fumătorilor să oprească fumatul.
Evaluarea (Assess) Determinarea nivelului de dependenţă şi pregărirea pentru renunţarea la fumat.
Suportul (Assist) Stabilirea strategiei de renunţare, care trebuie să includă sfat comportamental,
terapie de substituţie nicotinică şi/sau intrevenţie farmacologică.
Reevaluare (Arrange) Stabilirea unui calendar de urmărire.
În ceea ce priveşte terapia farmacologică, guma de mestecat şi patch-urile

transdermice cu nicotină sunt folosite de obicei în primele săptămâni ale perioadei
de renunţare la fumat. S-a demonstrat că preparatele de substituţie cu nicotină
cresc rata de succes de 1,5-2 ori61. Chiar dacă reuşita iniţială este deseori urmată
de recădere, rata de succes este de 10% sau chiar mai mare după un an în cazul
utilizării preparatelor de substituţie cu nicotină. Acestea sunt recomandate şi
pacienţilor fumători cu afectare cardiovasculară, deoarece utilizarea lor nu este
asociată cu nici un efect advers. În unele situaţii s-a dovedit benefică asocierea
medicaţiei antidepresive la terapia medicamentoasă anti-fumat (bupropion)62.
Rimonabantul (blocant selectiv al receptorilor canabinoizi CB1) este util pentru
tratamentul obezităţii, fumatului şi sindromului metabolic. Efectele sale asupra
fumatului sunt adeseori echivoce, dar a fost clar stabilit însă că beneficiul său
în inhibarea creşterii în greutate ce însoţeşte de multe ori renunţarea la fumat63.
Un alt agent farmacologic nou, vareniclina, administrată pe termen lung, a deter-
minat oprirea fumatului în proporţie de 23%, comparativ cu bupropion (15%) şi
respectiv placebo (10,3%)64.
Astfel, abordarea individualizată trebuie să cuprindă intervenţii comporta-
mentale şi farmacologice concomitent cu crearea unui puternic suport social la
nivelul comunităţii. Sfatul medical individual şi suportul acordat de către medic
pacientului prin terapia de grup, tehnicile de modificare a stilului de viaţă în
general şi terapia farmacologică cresc şansele de reuşită. Un rol important în
încercarea de a opri fumatul revine familiei şi anturajului – implicarea activă
a acestora, solidaritatea celorlaţi fumători din familie cu eforturile pacientului,
sunt de mare ajutor. Procedeele alternative de renunţare la fumat (acupunctura,
presopunctura, terapia laser, electrostimularea) nu şi-au dovedit încă eficienţa65.
4. Strategii populaţionale de promovare a măsurilor de

prevenţie cardiovasculară
Strategiile populaţionale de promovarea a măsurilor de prevenţie cardiovas-
culară reprezintă metoda esenţială pentru a reduce incidenţa şi implicaţiile nefaste
ale BCV. Această abordare necesită elaborarea de strategii în domeniul sănătăţii
publice, crearea cadrului socio-politic care să ofere suportul necesar, dezvoltarea
şi monitorizarea programelor comunitare de intervenţie preventivă, însuşirea şi
aplicarea la nivel individual a conceptelor despre sănătate66.
Strategiile populaţionale se adresează subiecţilor etichetaţi în prezent cu risc
scăzut de BCV, dar care reprezintă un procent semnificativ din viitoarele cazuri
de boală cardiovasculară. Ele vizează modificarea favorabilă a FRCV prin inter-
venţii direcţionate către mediul şi stilul de viaţă al individului fără a fi necesară
examinarea medicală, cu scopul reducerii indicenţei BCV prin prevenirea sau
întârzierea apariţiei evenimentelor cardiovasculare acute şi evoluţia spre formele
cronice ale bolii67.
Eficienţa acestor strategii este potenţată în prezent de existenţa unor politici
de intervenţie la nivelul tuturor verigilor societăţii: international → european
→ naţional → regional → local → familial → individual. Funcţionalitatea
strategiilor trebuie urmărită permanent prin evaluarea impactului normelor de
prevenţie cardiovasculară asupra tendinţelor comportamentale, ale stilului de
viaţă şi asupra incidenţei factorilor de risc cardiovascular în rândul populaţiei
generale.
Societatea Europeană de Cardiologie şi European Heart Network şi-au unit
eforturile pentru stabilirea împreună cu Consiliul Uniunii Europene a unor stra-
tegi comune, fezabile la nivel european, menită să promoveze măsurile de pre-
venţie cardiovasculară. Declaraţia elaborată la sfârşitul acestei întâlniri (Luxem-
bourg, 29 iunie 2005) a definit atitudinile compatibile cu sănătatea CV: evitarea
fumatului, activitatea fizică corespunzătoare (minim 30 de minute zilnic), dieta
alimentară sănătoasă, evitarea excesului ponderal, controlul TA (sub 140/90
mmHg), menţinerea colesterolului seric la valori mai mici de 5 mmol/l (aprox.
200 mg/dl). Astfel strategiile preventive populaţionale abordează factorii de risc
cardiovascular al căror management previne boala cardiovasculară: fumatul,
dieta, activitatea fizică, obezitatea.
4.1. Măsuri recomandate pentru optimizarea dietei:
Măsurile propuse pentru elaborarea de politici naţionale şi internaţionale
care să faciliteze aplicarea în viaţa de zi cu zi a recomandărilor menţionate sunt
multiple – de la strategii guvernamentale şi politice privind dieta, la implicarea
diverselor sectoare economice şi de la monitorizare din partea forurilor europene
până la furnizarea de educaţie profesională continuă66.
Măsuri cu caracter general pe plan european:

• promovarea înlocuirii grăsimilor trans- şi saturate din compoziţia alimen-
telor cu grăsimi mono- şi polinesaturate;
• aprovizionarea corespunzătoare a pieţei de desfacere cu fructe şi legume
şi încurajarea accesului populaţiei la aceste produse;
• reducerea conţinutului de sare în produsele alimentare comercializate
prin acţiuni la nivel naţional şi regional în scopul obţinerii cooperării pro-
ducătorilor;
• promovarea sporită a rolului activităţii fizice în viaţa cotidiană a populaţiei
europene, cu scopul reducerii IMC.
Strategii naţionale:
• abordare populaţională;
• multidisciplinaritate prin integrarea diferitelor sectoare implicate şi
acţiunea complementară a acestora;
• intervenţii la diferite niveluri: industrial, comunitar, politic şi de mediu;
• sincronizare cu sistemele de monitorizare de la nivelul Uniunii Europe-
ne;
• elaborarea unor strategii individuale privind dieta şi activitatea fizică
pentru categorii speciale;
• informare şi educaţie continuă.
4.2 Măsuri recomandate pentru promovarea activităţii fizice:
• conştientizarea importanţei activităţii fizice în prevenţia cardiovasculară
în rândul personalului medico-sanitar;
• informarea opiniei publice asupra rolului beneficic al activităţii fizice,
chiar şi de intensitate scăzută, ce poate fi atinsă prin activităţi integrate în
viaţa cotidiană;
• elaborarea de mijloace şi metode de promovare a activităţii fizice cu
caracter comunitar, care să permită accesul direct al tuturor categoriilor
populaţionale, indiferent de vârstă, etnie, stare socială;
• conceperea unor proiecte de modificare a infrastructurii existente, în sco-
pul integrării activităţii fizice în viaţa de zi cu zi (ex. deplasarea la locul
de muncă pe jos sau cu bicicleta, posibilitatea efectuării activităţii fizice
la locul de muncă);
• construirea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor fizice sportive şi
recreative, destinate nu doar participării individuale a membrilor comu-
nităţii ci şi a întregii familii;
• elaborarea de programe şcolare şi de instruire care să promoveze activi-
tăţile fizice cu caracter necompetiţional şi să dezvolte abilităţile şi deprin-
derile necesare unei vieţi active din punct de vedere fizic;
• încurajare vârstnicilor şi a altor categorii cu risc crescut de a prezenta

complicaţii la efort (ex. pacienţi coronarieni) să participe la activităţi fizice
special destinate lor, în scopul creşterii calităţii vieţii şi a independenţei în
acţiunile cotidiene;
• crearea unor programe sportive speciale pentru persoanele cu dizabilităţi
fizice66.
4.3. Măsuri recomandate pentru reducerea fumatului:
• interzicerea reclamelor publicitare pentru tutun/ţigări - recomandare prio-
ritară
• creşterea taxelor privind produsele de tutun, ţigări
• limitarea acesibilităţii produselor din tutun;
• elaborarea de legislaţii privind interzicerea fumatului în spaţiile publice;
• reducerea concentraţiei de gudron în produse din tutun;
• obligativitatea menţionării efectelor nocive ale tutunului pe toate produ-
sele ce îl conţin;
• suplimentarea finanţăriii destinate programelor de promovare a sănătăţii
şi renunţare la fumat66.
4.4. Măsuri recomandate pentru promovarea activităţii fizice:
• conştientizarea tuturor forurilor responsabile în privinţa rolului negativ al
sedentarismului asupra riscului de boală cardiovasculară,
• informarea opiniei publice asupra recomandărilor actuale - sunt benefice
chiar şi activităţi fizice de intensitate medie, ce pot fi atinse prin efectuarea
activităţilor cotidiene, concomitent cu facilitarea accesului familiilor către
activităţi sportive şi recreaţionale
• adoptarea de către firmele angajatoare a unor politici interne care să încu-
rajeze activitatea fizică
• desfăşurarea efectivă a orelor de educaţie fizică în întregul sistem de
invăţământ va duce la formarea deprinderilor motrice necesare ulterior şi
a însuşirii unui stil de viaţă activ46.
4.5. Măsuri recomandate pentru reducerea incidenţei obezităţii:
Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi şi la maturitate, există reco-
mandarea fermă ca ei să fie incluşi în programe de profilaxie cardiovasculară ce
conţin măsuri privind dieta şi sedentarismul:
• promovarea alimentaţiei naturale şi evitarea utilizării formulelor de lapte
cu conţinut crescut de zahăr şi amidon pentru nou-născuţi şi sugari,
• învăţarea mamelor să accepte abilitatea copiilor de a-şi autoregla necesarul
energetic şi descurajarea alimentării forţate a acestora.
• asigurarea aportului nutritiv optim necesar creşterii continue,

• promovarea unui stil de viaţă activ în rândul copiilor şi adolescenţilor,
concomitent cu limitarea timpului petrecut în faţa televizorului sau calcu-
latorului,
• încurajarea consumului de fructe şi legume,
• restricţionarea aportului de alimente cu conţinut energetic crescut dar cu
aport nutritiv deficitar şi a sucurilor îndulcite cu zahăr68.
Bibliografie
1. Petersen S, Peto V; Rayner M. Leal J, Luengo-fernández R, Gray A. European Cardio-
vascular disease statistics: 2005 edition. British Heart Foundation London. 2005
2. Leal J, Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of
cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-9.
3. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the
etiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective
cohort studies. BMJ. 1999;318:1460-67 ;
4. Zhang X, Attia J, D’Este C, Ma, XY. The relationship between higher blood pressure
and ischemic, haemorrhagic stroke among chinese and caucasians: meta-analyisis. Eur
J Cardiovacular Prev Rehab. 2006;13:429-37.
5. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality
in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006;27:107-13.
6. Zatonsky W, Willet W. Changes in dietary fat and declining coronary heart mortality in
Poland. BMJ. 2005;331:187-8.
7. Branea I, Gaiţă D. Recuperarea cardiovasculară, în Clinica Medicală (Teorie şi practică
– vol. II; sub redacţia V. Serban, St. I. Dragulescu). Ed. Marineasa 2000: 530-7.
8. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahönen M, et al. for the WHO MONICA Project.
Contribution of trends in survival and coronary event rates to changing coronary
heart disease mortality: ten year results from 37 WHO MONICA populations. Lancet.
1999;353:1547-58.
9. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mor-
tality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004;109:1101-7.
10. Evans A, Tolonen H, Hense, H, Ferrario M, Sans S, Kuulasmaa K. Trends in coronary
risk factors in the WHO-MONICA Project. Int J Epidemiol. 2001;30Suppl1:S35-40.
11. Reimer W, de Swart E, DeBacquer D, Pyörälä K, Keil U,. Smoking behaviour in Euro-
pean patients with established coronary heart disease. Eur Heart J. 2006;27:35-41.
12. Zdrenghea D, Branea I. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Ed. Clusium 1995.
13. Silventoinen K, Sans S, Tolonen H, et al. Trends in obesity and energy supply: an
ecological analysis from the WHO MONICA Project.Int J Obesity.2004;28:710-8.
14. Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson PA, Wood D. Prevention of coronary
heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European
Society of Cardiology, European Atherosclerotic Society and European Society of
Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-31.
15. Wood DA, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K together with
members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
Recommendations of the Second Task Force of the Joint European Societies on coronary
prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270.
16. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology

survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Eur Heart
J 1997;18:1569-82.
17. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a
comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001; 357: 995-1001.
18. De Sutter J, De Backer D, Kotseva K,et al. on behalf of the EUROASPIRE II study
group. Screening of family members of patients with premature coronary disease.
Results from the EUROASPIRE II family survey. Eur Heart J 2003, 24: 249-57
19. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third
Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10; supp S22-S24.
20. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik, et al Estimating the high risk group for cardiovascular
disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guide-
lines:modelling study. BMJ. 2005;331:551.
21. Vanhees L, Gaiţă D, Avram A, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation.
Cardiac Rehabilitation: Europe Ed. Springer-Verlag London, 2007
22. Lichtenstein AH AL, Brands M, Carnethon M,et al. Diet and lifestyle recommendations
revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition
Committee. Circulation 2006;114:82-96.
23. Mancaş S. Factorii de risc cardio-vascular în practica medicului de familie. Dislipi-
demiile. Editura MIRTON Timişoara 2001
24. Howard B, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular
disease: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification
Trial. Jama. 2006;295:655-66.
25. Lichtenstein A. Thematic review series: Patient-Oriented Research. Dietary fat, carbo-
hydrate, and protein: effects on plasma lipoprotein patterns. J Lipid Res. 2006;47:1661-
7.
26. Mensink R, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A
meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12:911-9.
27. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al.. Trans fatty acids and cardiovascular
disease. N Engl J Med. 2006;354:1601-13.
28. Hu F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary intake of alpha-linolenic acid and risk of
fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr. 1999;69:890-7.
29. Mori T, Beilin LJ. Long-chain omega 3 fatty acids, blood lipids and cardiovascular risk
reduction. Curr Opin Lipidol. 2001;12:11-7.
30. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P. Accumulated
evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of
cohort studies. Circulation. 2004;109:2705-11.
31. Burr M, Fehily AM, Gilbert JF, et al. . Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes
on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;
2:757-61.;GISSI GIplSdSnIm. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial.
Lancet. 1999;354:447-55.
32. Burr M, Ashfield-Watt PA, Dunstan FD, et al. Lack of benefit of dietary advice to men
with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57:193-200.
33. Kang J, Leaf A. Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids. Recent studies.
Circulation. 1996;94:1774-80.
34. Clarke R, Frost C, Collins R, et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative
meta-analysis of metabolic ward studies. Bmj. 1997:112-7.
35. Serra-Majem L RB, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Medite-
rranean diet: a systematic review. Nutr Rev. 2006;64:S27-S47.
36. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and
risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr. 2006;136:1-6.
37. Dauchet L, Amouyel P, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of
stroke: a meta-analysis of cohort studies. Neurology. 2005;65:1193-7.
38. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, et al. The acute versus the chronic response
to exercise. Med Sci Sports Exerc 2001;33 (Suppl 6):S438-S445
39. Boreham C, Riddock C. The physical activity, fitness and health of children. J Sports
Sci. 2001;7:215-29
40. Folsom A, Arnett DK, Hutchinson RG, Liao F, Clegg LX, Copper LS. Physical activity
and incidence of coronary heart disease in middle-aged men and women. Med Sci
Sports Exerc. 1997;29:901-9.
41. Blair S, Kamprt JB, Kohl HW, Barlow CE, Macera CA. Influences of cardiorespiratory
fitness and other precursors of cardiovascular disease and all cause mortality in men
and women. JAMA. 1996;276:205-10.
42. Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, et al. Exercise-Based Rehabilitation
for Patients with Coronary Heart Disease: Systematic Review and Meta-analysis of
Randomized Controlled Trials. Am J Med. 2004;116:682-92.
43. Franco O, De Laet C, Peeters A, Jonker J, Mackenbach J, Nusselder W. Effects of
physical activity on life expectancy with cardiovascular disease. Arch intern Med.
2005;165:2355-60.
44. Paffenbarger R, HYde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampret JB. The association
of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality
amoung men. N Engl J Med. 1993;328:538-45.
45. VanHees L, Lefevre J, Philippaerts R, Martens M, Huygens W et al. How to assess
physical activity? How to assess physical fitness. Eur J Cardiovasc Prev and Rehab.
2005;12:102-14.
46. The European Heart Network’s Expert Group on Physical Activity. Physical activity
and the cardiovascular disease prevention in the European Union. Brussles: European
Heart Network,1999
47. Swain D, Franklin BA. Comparison of cardioprotective benefits of vigorous versus
moderate intensity aerobic exercise. Am J Cardiol. 2006;97:141-7.
48. Gaita D, Merghes P. Primul pas. Ed. Mirton 2002
49. Poirier P, Giles TD, Bray GA,et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology,
evaluation, and effect of weight loss. Circulation. 2006;113:898-918.)
50. Klein S, Burke LE, Bray GA, et al. Clinical implications of obesity with specific focus
on cardiovascular disease. Circulation. 2004;110:2952-67.
51. Ford E. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated
with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care. 2005;28:1769-
78.
52. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in
27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640-9.
53. Nordmann A, Nordmann A, Briel M, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat
diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166:285-93.
54. Neter J, Stam BE, Kok FJ, et al.Influence of weight reduction on blood pressure: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42:878-84
55. Berkel L, Poston,W S C, Reeves,R S, Foreyt,J P. Behavioral interventions for obesity.
J Am Diet Assoc. 2005;105:S35-43.
56. Wadden TA, Berkowitz,R I, Sarwer,D B, et al. Benefits of lifestyle modification in the
pharmacologic treatment of obesity. Arch Intern Med. 2001;161:218-27.
57. Wilhelmsen L. Coronary heart disease: epidemiology of smoking and intervention
studies of smoking. Am Heart J. 1988;115:242-9.
58. Manson J, Tosteson H, Ridker PM et al. The primary prevention of myocardial
infarction. N Engl J Med. 1992;326:1406-16.
59. Mahonen M, McElduff P, Dobson A., Kuulasmaa KA.,Evans AE., for the MONICA
Project. Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO
MONICA Project populations. Tobacco Control. 2004;13:244-50
60. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL et al. Cigarette smoking and progression
of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Journal
American Medical Association. 1998;279:119-24.
61. Silagy C, Lancaster T, Stead L., Mant D., Fowler G. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;3:CD000146.
62. Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation-Cochrane
Review. Cochrane Library. 2002;2.
63. Marx J. Drugs inspired by a drug. Science. 2006;311:322-5.
64. Tonstad S. Smoking cessation efficiacy and safety of a alpha4beta2 nicotinic receptor
partial agonist - results from varenicline in cessation therapy: optimising results.
American Heart Association. Dallas, 2005.
65. White A, Rampes H., Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking
cessation. Cochrane database of systematic reviews. 2006;1.
66. Shelley E.Promoting heart health – a European consensus. Background paper prepared
by the Irish Presidency for a meeting in Cork, Ireland, February 2004. Eur J Cardiovasc
Prevention Rehab 2004;11:87-100
67. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14:32-8
68. WHO/FAO Expert Consultation. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases.
Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: World Health Organization
2003.
RECUPERAREA MODERNĂ A
CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Dumitru Zdrenghea*, Dan Gaiţă**, Dana Pop*
* Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“,
Cluj-Napoca
** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“,
Timişoara
Introducere
Recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic acut
Antrenamentul fizic de rezistenţă
Antrenamentul fizic la bolnavii cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie silenţioasă
Recuperarea bolnavilor post by-pass aortocoronarian
Recuperarea post angioplastie coronariană
Recuperarea cardiovasculară modernă cuprinde toate componentele prevenţiei

secundare, alături de programele actuale de antrenament fizic. Din punct de
vedere istoric, recuperarea cardiovasculară, identificată iniţial cu programele de
antrenament fizic, a început odată cu recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic
acut, înainte de era trombolitică. Datorită absenţei revascularizării miocardice
această categorie de bolnavi era sever decondiţionată fizic prin repausul prelungit
la pat, iar datorită procentului ridicat al masei miocardice infarctate şi consecutiv
performanţei cardiace scăzute, capacitatea de efort a bolnavilor rămânea la nivele
deosebit de joase, care nu permiteau, în cele mai multe cazuri, reluarea activităţii
profesionale.
Introducerea recuperării cardiovasculare s-a efectuat în ideea evitării, pe de
o parte a efectelor negative ale repausului prelungit la pat, iar pe de altă parte
în ideea recuperării ulterioare, într-un procent variabil, dependent de restantul
funcţional al fiecărui bolnav, a unei părţi din capacitatea de efort anterioară,
pentru ca bolnavii să poată duce o viaţă familială, socială şi, dacă era posibil, o
viaţă profesională, active.
Aplicarea pe scară tot mai largă a recuperării bolnavilor cu infarct miocardic
acut a dovedit că, într-adevăr, recuperarea, respectiv reluarea precoce a mişcărilor
în faza acută a infarctului de miocard este capabilă să reducă semnificativ
complicaţiile acestei perioade, iar includerea bolnavilor în faza de recuperare
propriu-zisă (faza a II-a a recuperării) a adus argumente că antrenamentul fizic
poate, după o perioadă de 8-12 săptămâni, să crească capacitatea de efort a
bolnavilor cu 25-35%, îndeplinind la un mare număr de bolnavi obiectivele ară-
tate mai sus1,2.
Ulterior recuperarea prin antrenament fizic s-a extins, fiind aplicată bolnavi-
lor după by-pass aortocoronarian, ulterior după PTCA, sau bolnavilor cu angină
pectorală stabilă de efort2.
Nu trebuie uitat faptul că în ultimii 20-25 ani a fost dovedită utilitatea recu-
perării bolnavilor cu insuficienţă cardiacă, dintre care 2/3 sunt bolnavi cu cardio-
patie ischemică.
Deşi în plină „ascensiune“, recuperarea cardiovasculară clasică la bolnavii cu
cardiopatie ischemică a necesitat şi necesită în continuare să fie modificată, din
câteva motive. În primul rând, chiar referindu-ne la „revascularizarea clasică” prin
PTCA şi by-pass aortocoronarian a bolnavilor cu cardiopatie ischemică trebuie să
arătăm faptul că indicaţiile de revascularizare mai precoce pe parcursul evoluţiei
bolii, (prin posibilitatea aplicării largi a acestor măsuri de revascularizare) au
făcut ca bolnavii supuşi acestor proceduri să nu mai prezinte acelaşi grad sever
de decondiţionare fizică notat în recuperarea clasică a cardiopatiei ischemice3.
Pe de altă parte, introducerea revascularizării bolnavilor cu infarct miocardic
acut iniţial prin tromboliză, a dus la reducerea masei miocardice infarctate şi la
ameliorarea rapidă a statusului hemodinamic al bolnavilor. Acest fapt a rezultat în
parcurgerea mai rapidă a fazelor recuperării care continuau totuşi să se dezvolte
şi să fie aplicate după metodologia clasică având în vedere că tromboliza, chiar
reuşită, lasă de cele mai multe ori o masă miocardică infarctată semnificativă,
încât bolnavii trebuie să parcurgă în continuare secvenţa clasică de recuperare,
chiar dacă modificată4.
În ultimii 20 ani însă, aplicarea PTCA-ului (cu sau fără stent) în faza acută a
infarctului miocardic acut a condus la o revascularizare precoce, cvasicompletă
şi la o masă miocardică infarctată de mici dimensiuni, uneori nesemnificativă5.
Acest fapt a făcut ca, practic, bolnavii cu infarct miocardic acut, în cele mai
multe cazuri neprecedat de simptome de cardiopatie ischemică sau de angină pec-
torală, să rămână puţin sau deloc decondiţionaţi fizic în urma episodului corona-
rian acut. În acelaşi timp, revascularizarea precoce a dus la reducerea dramatică
a duratei spitalizării încât, practic, faza I este puţin sau deloc aplicată sub forma
sa clasică, iar faza a II-a a recuperării poate fi aplicată imediat după spitalizare,
este de regulă ambulatorie, poate fi rapidă şi cu rezultate deosebite din punct
de vedere al creşterii capacităţii de efort. De asemenea faza a III-a a recuperării
poate consta într-o activitate fizică intensă, foarte apropiată de activitatea fizică
„de agrement“ a indivizilor normali de aceeaşi vârstă.
În sfârşit, un alt motiv al modificării recuperării este reprezentat de asocierea
recuperării cu prevenţia, respectiv dovedirea faptului că aplicarea măsurilor de
prevenţie secundară concomitent cu recuperarea fizică a bolnavilor, conduce nu
numai la ameliorarea simptomatologiei, la creşterea calităţii vieţii, la reducerea
complicaţiilor, dar şi la creşterea duratei de viaţă a bolnavilor. Această constatare
a făcut ca, practic, recuperarea să fie inclusă în măsurile de prevenţie secundară
sau datorită faptului că reţeaua de recuperare în foarte multe ţări era deja bine
pusă la punct şi facilita aplicarea măsurilor de prevenţie secundară, prevenţia este
frecvent considerată ca o parte a recuperării comprehensive. Indiferent de modul

de abordare, este cert că asocierea antrenamentului fizic cu prevenţia secundară
a dus la ameliorarea rezultatelor obţinute şi la schimbarea modalităţii de aplicare
a măsurilor de recuperare16.
De aceea, la ora actuală este nevoie de a statua rolul pe care îl are antrenamentul
fizic, dacă acesta este necesar şi important în epoca revascularizării miocardice
precoce şi în epoca aplicărilor măsurilor de prevenţie, iar dacă este necesar atunci
urmează să fie precizat cum trebuie să se desfăşoare pentru a avea o eficienţă
maximă şi pentru a corespunde noii etape de tratament a bolnavilor cu cardio-
patie ischemică şi în primul rând a bolnavilor cu accidente coronariene acute, în
special cu infarct miocardic acut.
Aşa cum am arătat şi anterior există o serie de motive pentru modificarea
conţinutului recuperării şi a contextului în care este prestat antrenamentul fizic
al bolnavilor.
Având în vedere revascularizarea intervenţională precoce în IMA, apariţia
revascularizării prin tromboliza prespitalicească, adresarea precoce a bolna-
vilor cu ischemie cronică pentru proceduri de revascularizare (în primul rând
revascularizare intervenţională, dar în anumite situaţii şi prin by-pass aortocoro-
narian), practic bolnavul cu accident coronarian acut, sau cu ischemie cronică
revascularizată precoce se află în situaţia în care, pe de o parte nu a avut timpul
necesar să devină sedentar, iar pe de altă parte performanţa cardiacă este menţi-
nută în limite apropiate de normal. În această situaţie se ridică problema dacă
recuperarea clasică prin antrenament fizic mai este necesară deoarece, de multe
ori, la testul de efort pe care îl efectuează aceşti bolnavi, care au fost supuşi revas-
cularizării miocardice precoce, capacitatea lor este aproape de limita normală
sau chiar depăşeşte limita inferioară a normalului, de 7 METs6,7.
Desigur că problema nu este definitiv tranşată dar, ţinând cont de faptul că
bolnavii rămân în continuare potenţial evolutivi şi că neprestarea unei activităţi
fizice curente determină prin sedentarism scăderea capacităţii de efort şi a calităţii
vieţii bolnavilor care oricum este totuşi scăzută, chiar dacă într-un procent redus,
prin boala de bază, recuperarea este considerată în continuare indicată.
De asemenea, mai există două motivaţii pentru indicarea în continuare a recu-
perării, motivaţii apărute în ultimele două decenii. Primul motiv este reprezentat
de integrarea recuperării în prevenţia secundară, sau a prevenţiei secundare în
recuperare, respectiv recuperarea comprehensivă a bolnavilor cardiovasculari.
S-a dovedit că, de fapt, bolnavii care sunt suspuşi programelor de recuperare sunt
mai responsivi programelor de prevenţie secundară. Din acest motiv atacarea
concomitentă a factorilor de risc şi creşterea prin antrenament fizic supravegheat
sau nesupravegheat a capacităţii de efort sau menţinerea acestei capacităţi de
efort s-a dovedit benefică pentru evoluţia bolii ischemice. Al doilea motiv este
reprezentat de dovedirea clară a efectelor benefice ale antrenamentului fizic

dincolo de creşterea capacităţii de efort, reprezentate de încetinirea procesului de
ateroscleroză, efecte directe asupra factorilor de risc şi efecte directe pe funcţia
endotelială şi pe angiogeneza (Tabelul 1).
Tabelul 1. Efectele potenţial benefice ale antrenamentului fizic (după 8)

Menţinerea şi îmbunătăţirea capacităţii de efort
Creşterea efortului pe care bolnavul îl poate efectua fără simptome
Scăderea LDL-Co
Creşterea HDL-Co
Scăderea TG
Creşterea activităţii fibrinolitice
Scăderea vâscozităţii sanguine
Scăderea greutăţii corporale
Scăderea nivelului de catecolamine
Creşterea pragului fibrilator
Ameliorarea funcţiei endoteliale
Creşterea numărului de celule porgenitoare endoteliale
Reducerea stressului
Îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Datorită acestui fapt activitatea fizică se indică tuturor bolnavilor cu cardio-

patie ischemică şi accidente coronariene acute după revascularizare interven-
ţională sau chirurgicală sau chiar cu cardiopatie ischemică cronică sau silenţioasă,
atât pentru creşterea capacităţii de efort cât şi pentru efectele benefice pleiotrope
ale antrenamentului fizic dincolo de creşterea capacităţii de efort8-11.
Recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic acut

Aşa cum s-a arătat deja, recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică şi
îndeosebi cu sindroame coronariene acute, revascularizaţi precoce rămâne în
continuare utilă. Se pune însă întrebarea dacă ea este în continuare superpozabilă,
sau similară cu recuperarea clasică a bolnavilor cu IMA, şi aici răspunsul este
categoric nu, în sensul că există actualmente modificări substanţiale ale fazelor
recuperării, ale componentelor recuperării comprehensive, chiar dacă referitor
la antrenamentul fizic în sine acesta rămâne asemănător antrenamentului clasic
şi, de altfel, antrenamentului prestat sau recomandat pentru toate bolile cardio-
vasculare.
Faza I-a a recuperării
Faza a suferit o modificare substanţială în sensul că, dacă ne referim strict la
antrenamentul fizic sau la activitatea fizică dirijată prestată în această perioadă,
putem spune că ea a dispărut sub această formă.
Dispariţia are două motivaţii. Prima dintre ele, şi cea mai importantă, derivă
din faptul că bolnavul revascularizat intervenţional, prezintă practic o masă
miocardică necrozată minimă, iar performanţa sa hemodinamică este de cele mai
multe ori nemodificată faţă de situaţia dinaintea accidentului cororonarian acut.
De aceea, de fapt, în această fază „nu avem ce recupera“ la bolnavul revascularizat
precoce, în al doilea rând, datorită aceleiaşi revascularizări precoce şi de succes,
durata spitalizării este mult redusă, fiind pentru infarctele necomplicate de 4-
5 zile în medie. În consecinţă în această perioadă extrem de scurtă nu există
posibilitatea practică a iniţierii unui program de recuperare fizica.
Se pune totuşi întrebarea care este conţinutul acestei perioade intraspitaliceşti
a infarctelor miocardice acute din punct de vedere al activităţii fizice şi din punct
de vedere al modului comprehensiv de a concepe recuperarea cardiovasculară.
Din punct de vedere al activităţii fizice aceasta poate şi este permis să fie
reluată imediat după dispariţia durerii şi după stabilizarea hemodinamică a
bolnavului, care are loc după maximum 12 ore în cazul revascularizării reuşite.
Deci, după 12 ore bolnavului i se permite, lucru afirmat în toate marile tratate
de specialitate, să nu mai păstreze un repaus absolut la pat. Aceasta înseamnă că
bolnavul, stabilizat hemodinamic şi, practic, asimptomatic sau oligosimptomatic
se poate mişca după dorinţă în pat sau pe marginea patului. Practic a doua zi
după IMA bolnavul poate merge la toaletă, care este la mică distanţă de pat
(în salon) unde îşi poate efectua şi o toaletă personală sumară (spălat, igienă
dentară; nu duş).
De asemenea, practic, din a doua zi, şi îndeosebi din a treia zi, se poate relua
ambulaţia în salon, dar şi în afara salonului şi bolnavul va beneficia în cele 4-5
zile de internare de mers progresiv, inclusiv urcatul a 1-2 etaje, moment în care,
exact ca şi în cazul infarctului miocardic clasic, bolnavul poate fi externat.
Această activitate fizică pe care o prestează un bolnav revascularizat precoce
şi corect, nu mai este nevoie să fie efectuată sub stricta supraveghere a kinetora-
peutului: (dispar mişcările pasive, dispar exerciţiile de gimnastică respiratorie,
dispar exerciţiile fizice pe care bolnavul le făcea în această fază de recuperare).
Desigur un personal calificat, cel mai adesea asistenta medicală (uneori kineto-
terapeutul) va supraveghea momentul în care bolnavul face primele deplasări
pentru a depista o eventuală creştere excesivă a frecvenţei cardiace (în ortostatism
frecvenţa cardiacă nu trebuie să crească cu mai mult de 10-20 bătăi/min faţă
de cea din clinostatism) sau o scădere a tensiunii arteriale. De asemenea se va
urmări ca pe parcursul urcării la etaj bolnavul să fie asistat şi să nu se înregistreze
o creştere excesivă a frecvenţei cardiace.
De asemenea se ridică o nouă întrebare: dacă şi cum trebuie să se efectueze
testarea de efort preexternare. Datorită perioadei extrem de scurte a internării,
de cele mai multe ori aceşti bolnavi revascularizaţi precoce nu sunt supuşi unui
test de efort submaximal preexternare, (deşi acesta rămâne teoretic recomandat)

preferându-se efectuarea unui test de efort maximal limitat de simptome după
o perioadă de 1-2 săptămâni, înainte includerii bolnavului într-un program de
recuperare instituţionalizată12.
Cea de-a doua întrebare se referă la conţinutul real al recuperării în această
fază. Acest conţinut există, dar el se referă predominent şi cvasiexclusiv la mă-
surile sau sfaturile de prevenţie, respectiv de combatere a factorilor de risc. În
această perioadă bolnavul va fi informat asupra naturii bolii pe care o are, asupra
principalilor factori care o cauzează, asupra posibilităţilor de evoluţie a bolii
şi asupra modalităţii prin care această evoluţie a bolii ar fi încetinită sau chiar
stopată. De asemenea bolnavul va fi instruit asupra factorilor de risc pe care îi are
şi care au fost depistaţi anterior internării sau cu ocazia accidentului coronarian
acut: fumat, obezitate, diabet zaharat etc. Va fi instruit de asemenea asupra măsu-
rilor de prevenţie secundară pentru combaterea acestor factori de risc: date asupra
alimentaţiei, asupra abandonării fumatului, necesitatea echilibrării diabetului
zaharat, necesitatea evitării consumului de grăsimi saturate, creşterii aportului
de vegetale, fructe şi a unei diete de tip mediteranean etc.13.
Cu alte cuvinte în această perioadă se face educaţia bolnavului şi se iniţiază
măsurile de prevenţie secundară pentru combaterea factorilor de risc. Nu este
lipsită de importanţă nici asistenţa psihologică, de regulă, nu de specialitate (dar
în anumite cazuri şi de specialitate) care va trebui să „obişnuiască“ bolnavul cu
ideea bolii pe care o are şi să îi sugerează că viaţa este posibilă la parametrii
cvasinormali şi în situaţia unui accident coronarian acut, cu condiţia ca bolnavul
să se supună anumitor rigori14,15.
Desigur în aceasta perioada bolnavul va fi instruit şi asupra importanţei pe
care o prezintă activitatea fizică în evitarea progresiunii bolii şi în diminuarea
complicaţiilor sale. Se va sublinia faptul că activitatea fizică trebuie să facă parte
din modul curent de viată dar că, înainte de adoptarea acestui stil de viaţă, trebuie
ca bolnavul să fie inclus într-un program de recuperare fizică instituţională.
Bolnavul va fi informat că antrenamentul fizic nu este detrimental, nu-i creează
disconfort şi nu accelerează evoluţia bolii, fiind în acelaşi timp capabil să-i
crească capacitatea de efort în cazul în care această capacitate este redusă16.
În rezumat, faza I de recuperare există în continuare, dar conţinutul s-a schim-
bat, constând mai mult din măsuri de prevenţie secundară şi mai puţin din relua-
rea supravegheată a activităţii fizice, reluare pe care bolnavul o face singur şi din
proprie iniţiativă şi care nu necesită supraveghere deosebită.
Faza II a recuperării
Faza a II a recuperării bolnavilor cu IMA revascularizaţi precoce este deosebit
de importantă (chiar dacă un procent redus al bolnavilor sunt adresaţi recuperării)
urmează şi completează faza respectivă.
Înainte de efectuarea acestei faze există însă o perioadă intermediară de

una- două săptămâni, perioadă în care bolnavul se află la domiciliu. Unii autori
consideră această perioadă intermediară în care bolnavul se află la domiciliu
ca fază a II-a a recuperării17. Ei descriu patru faze ale recuperării, faza a III-a
fiind reprezentată de recuperarea propriu-zisă, iar faza a IV-a de menţinere a
rezultatelor recuperării. Majoritatea autorilor nu includ însă această perioadă în
nici una dintre fazele de recuperare, considerând-o ca o perioadă de tranziţie care
poate avea o durată de la câteva zile la 2-3 săptămâni.
Pe parcursul perioadei de tranziţie bolnavul este încurajat să presteze acti-
vitate fizică uşoară în gospodărie şi să efectueze exerciţii fizice în cazul în care
acestea i-au fost prescrise pe parcursul spitalizării (situaţie mai rar întâlnită) sau
exerciţiile fizice obişnuite pe care le practică eventual şi înainte de accidentul
coronarian acut (permise de kinetoterapeut)18.
Bolnavul va fi încurajat să facă plimbări în pas normal, cu durata între 10-30/
minute pe zi, eventual în mai multe reprize, această „iniţiere“ a antrenamentului
prin mers putând fi continuată ca şi recuperare fizică propriu-zisă în cazul în
care bolnavul nu poate fi inclus într-un program de recuperare fizică instituţio-
nalizată.
Deja pe parcursul acestei etape, bolnavul va fi instruit (împreună cu familia)
să-şi schimbe stilul de viaţă din punct de vedere al alimentaţiei şi bineînţeles
al abandonării obiceiului de a fuma, şi tot în această perioadă, spre sfârşitul ei,
bolnavul îşi va putea relua activitatea sexuală, desigur cu precauţiile de rigoare
şi cu evitarea efortului şi stresului intempestiv19.
La sfârşitul perioadei bolnavul va fi adresat centrelor de recuperare sau în
cazul în care aceste centre de recuperare nu sunt accesibile, i se va prescrie
un program la domiciliu de către medicul cardiolog sau internist care îl are în
supraveghere (vezi subcapitolul respectiv).
Tot la sfârşitul acestei perioade, în anumite situaţii, bolnavii îşi pot relua acti-
vitatea profesională fapt care nu trebuie să impieteze asupra includerii acestora în
programe de recuperare. Altfel, într-un experiment recent s-a dovedit că reluarea
precoce a activităţii profesionale la două şi nu la 6-8 săptămâni, cât se indică
în mod obişnuit, nu este detrimentală din punct de vedere al simptomelor şi
evoluţiei bolii deşi, în cazul în care bolnavii îşi reiau activitatea profesională, dar
nu sunt incluşi în programe de recuperare, capacitatea de efort acestora rămâne
scăzută faţă de a celor care au fost incluşi în programe de recuperare.
Faza a doua de recuperare trebuie precedată, ori de câte ori este posibil, de un
test de efort maximal limitat de simptome pe cicloergometru sau pe covor rulant.
În urma testului de efort se va stabili capacitatea de efort a bolnavului, prin
VO2max realizat şi de asemenea frecvenţa maximală pe care bolnavul o atinge
în timpul testului de efort, frecvenţa maximală în funcţie de care se va alege
intensitatea antrenamentului fizic. Trebuie să menţionăm, ca un fapt important,

că la majoritatea bolnavilor revascularizaţi precoce, capacitatea de efort atinge
sau depăşeşte 7 METs, respectiv intensitatea efortului care era considerată în
mod clasic ca o ţintă a recuperării bolnavilor post IMA.
Desigur, un procent, semnificativ al bolnavilor revascularizaţi vor avea capa-
citatea de efort între 5 şi 7 METs ei încadrându-se în categoria bolnavilor de
recuperat cu risc moderat, la care se poate iniţia un antrenament fizic de mare
intensitate.
O altă parte, mai redusă, vor avea capacitatea de efort sub 5 METs (bolnavi
cu performanţă ventriculară stângă scăzută, cu semne de insuficienţă cardiacă
etc.), având un risc moderat sau crescut, caz în care se vor aplica programe de
recuperare cu intensitate medie a efortului, în anumite situaţii cu monitorizarea
electrocardiografică a antrenamentului fizic.
Ceea ce dorim să subliniem este faptul că la ora actuală, bolnavii revascularizaţi
precoce sunt incluşi în trei categorii de risc. Prima dintre ele include bolnavii
care au, practic, o capacitate de efort normală şi la care din punct de vedere
teoretic faza a II-a a recuperării nu mai este necesară ei putând să intre direct în
faza a III-a de recuperare. Totuşi faza a II-a a recuperării este utilă şi la această
categorie deoarece s-a dovedit20 că, capacitatea de efort poate creşte în continuare
prin antrenament fizic, cu efecte benefice asupra calităţii vieţii bolnavilor şi
asupra creşterii duratei acesteia. În al doilea rând includerea lor în programe
de recuperare va ameliora aderenţa la celelalte măsuri de prevenţie secundară.
Nu în ultimul rând aşa cum s-a amintit deja antrenamentul fizic este benefic
prin efectele sale „pleiotrope“ dincolo de creşterea capacităţii de efort. Desigur
recuperarea va fi rapidă iar efortul fizic prestat, intens.
La bolnavii la care capacitatea de efort este între 5-7 METs se va aplica un
program de recuperare obişnuit, care de altfel va fi expus în continuare, dar care
se va derula mai rapid şi va începe de la o intensitate mai mare a efortului fizic.
În sfârşit, o a treia categorie, cei care au capacitatea de efort <5 METs,
vor beneficia de o recuperare de tip clasic, de intensitate medie. Bolnavii din
această categorie pot fi împărţiţi în două subgrupuri cei cu sau fără complicaţii
cardiovasculare. În prezenţa complicaţiilor se vor aplica programe speciale de
recuperare (recuperarea bolnavilor cu tulburări de ritm etc.); cei care nu prezintă
complicaţii urmează un program de recuperare de regulă de intensitate moderată
şi, în funcţie de evoluţia pe parcurs a bolnavilor durata recuperării se va situa
aproape de limita superioară recomandată la ora actuală (6-8 săptămâni)20.
Relativ recent au fost descrise doar două categorii de risc: redus în cazul unei
capacităţi de efort >6 METs şi moderat/înalt în cazul capacităţii de efort <6METs
(Tabelul 2 şi 3).
Tabelul 2. Clasificarea riscului pentru testul de efort: Clasa B – Cardiopatia ischemică stabilizată,
cu risc scăzut pentru apariţia unor complicaţii pe parcursul unor eforturi fizice viguroase. Risc
uşor crescut în comparaţie cu indivizii aparent sănătoşi (după 16).
Clasificarea cuprinde persoane cu unul din următoarele diagnostice:
1. Cardiopatie ischemică (infarct miocardic, by pass aortocoronarian, stare post PTCI, angină pectorală,
test de efort anormal, coronarografie anormală) stabilizată, cu următoarele caracteristici clinice
(oricare din următoarele):
a) clasa NYHA I sau II.
b) capacitate de efort ≥6 METS
c) fără evidenţe de insuficienţă cardiacă congestivă
d) fără evidenţe de ischemie miocardică sau angină în repaus sau în timpul efortului <6 METS
e) creştere corespunzătoare a tensiunii arteriale sistolice în timpul efortului
f) absenţa tahicardiei ventriculare susţinute sau nesusţinute în repaus sau în timpul testului
de efort.
g) pacienţi capabili de a-şi autoadapta intensitatea activităţii.
2. Modificări în cursul testului de efort care nu se încadrează în criteriile de risc înalt cuprinse în cadrul
clasei C (vezi Tabelul 3).
Tabelul 3. Clasificarea riscului pentru testul de efort: Clasa C – Pacienţi cu risc moderat-înalt
pentru complicaţii cardiace în timpul efortului şi/sau pacienţi incapabili de a-şi autoadapta activi-
tatea sau să înţeleagă recomandările nivelui de efort (după 16)
Clasificarea cuprinde persoane cu unul din următoarele diagnostice:
1. Cardiopatie ischemică cu următoarele caracteristici clinice (oricare din următoarele):
a. Clasa NYHA II sau III.
b. Test de efort cu următoarele rezultate:
• capacitate de efort <6 METS
• angină sau subdenivelare de segment ST apărute <6 METS
• scăderea tensiunii arteriale sistolice în efort sub valorile de repaus
• tahicardie ventriculară nesusţinută în timpul testului de efort
c. stop cardiac în antecedente (care nu a apărut în contextul unui infarct miocardica acut sau a
unor proceduri cardiace).
d. existenţa unei probleme medicale pe care medicul o consideră ameninţătoare pentru viaţă
2. Aritmie ventriculară insuficient controlată.
Atunci când ne referim la faza a doua a recuperării trebuie precizat modul în

care ea se desfăşoară, intensitatea şi doza de efort pe care bolnavul trebuie să o
presteze, frecvenţa antrenamentului fizic, durata, modalităţile de antrenament,
modul de progresiune a antrenamentului; nu în ultima instanţă este importantă
evaluarea rezultatelor antrenamentului fizic.
Înainte de a discuta despre caracteristicile efortului fizic, în cazul antrena-
mentului fizic modern la bolnavii cu revascularizare miocardică precoce, trebuie
să arătăm că recuperarea acestora se va desfăşura în majoritatea covârşitoare a
cazurilor, ambulator, în servicii specializate, respectiv în centre de recuperare
cardiovasculară ambulatorie. Doar un procent infim al bolnavilor are indicaţie
de recuperare intraspitalicească, bolnavi la care indicaţia derivă mai mult din
imposibilitatea atingerii facile a centrului de recuperare decât din simptomatologia
cardiacă. Cei cu simptomatologie severă vor fi adresaţi în continuare mijloacelor

specifice de tratament (implantare de pace-maker, implantare de defibrilator
cardiac, o nouă revascularizare dacă revascularizarea nu a fost eficientă, anevris-
mectomie etc.), iar pe de altă parte bolnavii care nu prezintă complicaţii de
o severitate deosebită pot atinge centrul de recuperare ambulatorie de regulă
cu un vehicul propriu. Situaţia este desigur, oarecum deosebită în ţara noastră
unde, probabil un procent de până la 10-15% al bolnavilor cu infarct miocardic
revascularizat precoce ar putea avea indicaţie iniţiala de recuperare intraspi-
talicească. Numărul bolnavilor care necesită spitalizare este însă în realitate
extrem de mic deoarece doar aproximativ 10% dintre bolnavii cu infarct miocardic
sunt adresaţi în continuare programelor instituţionale de recuperare20.
Având în vedere că în cazurile complicate recuperarea se va desfăşura în
continuare după canoanele clasice care au fost reamintite pe scurt anterior şi
care sunt descrise pe larg în tratatele de specialitate, ne vom referi în principal la
recuperarea bolnavilor necomplicaţi, recuperare care are loc, aşa cum am arătat
deja, în centre de recuperare ambulatorie.
În finalul expunerii vom prezenta câteva jaloane ale recuperării la domiciliu
care ar putea reprezenta, în următorii ani o soluţie utilă pentru recuperarea cardio-
vasculară din ţara noastră.
Când vorbim despre antrenamentul fizic este importantă şi cantitatea de efort
fizic prestat. Se cunoaşte din recomandările care se fac indivizilor sănătoşi, şi în
primul rând celor sedentari, că este nevoie, pentru a reduce posibilitatea apariţiei
bolilor cardiovasculare, să se presteze minimum 30 min de efort moderat/intens
7 zile/săptămână (minimum 5 zile), iar cantitatea de energie consumată trebuie
să fie mai mare sau egală cu 700 kcal/săptămână. Aceste precepte rămân valabile
şi pentru bolnavii cu infarct miocardic inclusiv revascularizat precoce, dar la
aceştia atingerea nivelelor recomandate pentru individul sănătos rămâne un dezi-
derat sau un obiectiv pentru sfârşitul recuperării de faza II21.
Pe parcursul recuperării se recomandă o anumită intensitate a efortului care
să asigure efectul de antrenament, intensitate care va fi individualizată în funcţie
de capacitatea fizică pe care o are bolnavul în momentul intrării în programele
de recuperare. De aici şi necesitatea testului de efort prerecuperare care indică nu
numai severitatea ischemiei şi performanţa cardiacă, ci şi capacitatea de efort a
bolnavului, respectiv gradul de compromitere a acesteia, derivat pe de o parte din
boala de bază, iar pe de altă parte, din eventualul sedentarism anterior, asumat
sau impus de boala cardiacă.
Ne vom referi în primul rând la intensitatea efortului pentru că această
intensitate condiţionează în mare măsură efectele antrenamentului fizic. Aşa cum
s-a amintit anterior, un efort de mare intensitate rezultă în creşterea importantă
a capacităţii de efort având şi efecte benefice asupra aterogenezei (efectele pleio-

trope ale antrenamentului fizic) pe când un antrenament de intensitate moderată
asigură creşterea capacităţii de efort, dar efectele pleiotrope sunt reduse, deşi fără
îndoială recuperarea continuă să aibă efecte benefice în combaterea factorilor de
risc cardiac, nu atât prin acţiune directă, cât prin acţiune indirectă, respectiv
favorizarea aderenţei bolnavilor la măsurile de profilaxie secundară.
Practic intensitatea efortului este identică cu cea recomandată optim în recupe-
rarea clasică postinfarct şi anume 60-75% din capacitatea aerobică maximală ce
corespunde aproximativ cu 70-85% din frecvenţa cardiacă maximală atinsă la
testul de efort prerecuperare. Intensitatea recomandată a efortului poate fi atinsă
de către majoritatea bolnavilor având în vedere efectele hemodinamice benefice
ale revascularizării precoce. De aceea, spre deosebire de recuperarea clasică,
doar un procent redus al bolnavilor, mult sub 50% vor fi incluşi în programe de
recuperare de intensitate medie în care consumul miocardic de oxigen va fi între
40-60% iar frecvenţa cardiacă între 50-70% din frecvenţa cardiacă maximală
atinsă la TE prerecuperare (Figura 1)8,22.
Figura 1. Frecvenţa cardiacă medie pentru activitatea fizică moderată (50-69% din FCMx) în
funcţie de vârstă.
Având în vedere ischemia restantă redusă sau absentă, un procent semnificativ

al bolnavilor revascularizaţi precoce, pot tolera teoretic şi frecvenţe de 90% din
FC maximală dar este recomandat ca aceste FC să nu fie atinse sau să nu fie
menţinute pentru perioade lungi de timp deoarece, chiar revascularizaţi eficient,
bolnavii rămân ischemici sau cu determinări aterosclerotice pe alte teritorii,
menţinerea o perioada lungă de timp a acestor frecvenţe ridicate putând avea
efecte detrimentale de agravare a ischemiei8.
Atingerea frecvenţei de antrenament care condiţionează intensitatea de antre-

nament va fi verificată fie de către kinetoterapeut şi acest lucru este obligatoriu
pe parcursul primelor antrenamente, fie va fi determinată prin monitorizare
electrocardiografică la bolnavii care prezintă anumite complicaţii care obligă
la supraveghere ecg. Mai târziu bolnavii pot fi educaţi să îşi verifice ei înşişi
frecvenţa cardiacă, desigur mai greu de realizat pe parcursul efortului, dar în ultima
perioadă utilizarea tahometrelor facilitează această sarcină şi permite bolnavului
să se menţină cât mai mult timp în limita frecvenţelor de antrenament.
Intensitatea efortului trebuie controlată şi din punct de vedere subiectiv, fiind
utilizate scale de autoevaluare a efortului, dintre care cea mai cunoscută este scala
Borg, recomandându-se ca bolnavii să presteze un efort autoperceput între 12 şi
14 (pe aceasta scală de la „oarecum greu“ până la „greu“). În anumite situaţii,
îndeosebi la bolnavii fără limitare hemodinamică semnificativă, asimptomatici,
este posibil mai ales la sfârşitul perioadei de recuperare ca efortul să fie continuat
până la 15 pe scala Borg, respectiv antrenament deosebit de greu.
Clasic frecvenţa antrenamentului era de trei ori pe săptămână. Această frec-
venţă se menţine ca deziderat minim şi la ora actuală având în vedere ca o serie de
bolnavi mai ales cei reintegraţi în muncă să îşi permită prestarea unui antrenament
fizic organizat doar de trei ori pe săptămână. La această categorie de bolnavi, ca
şi în recuperarea clasică de altfel, se recomandă ca în zilele în care bolnavii nu
prestează activitate fizică în cadru organizat, să presteze această activitate fizică
pe cont propriu (reabilitare la domiciliu) folosind exerciţiile fizice din perioada
de încălzire şi de revenire şi îndeosebi mersul pe jos, care reprezintă de altfel
componentele de bază ale recuperării la domiciliu8.
La sfârşitul perioadei de recuperare, ca tranziţie spre faza a treia a recuperării,
pot fi introduse în aceste zile în care bolnavul nu merge la centrul de recuperare,
activităţi de agrement care au fost testate anterior în centrul de recuperare şi nu
cresc FC peste limitele recomandate, nu provoacă simptome bolnavilor, fără a
depăşi limita de 14-15 pe scala Borg de autoevaluare.
Atunci când există posibilitatea şi desigur în toate cazurile în situaţiile în care
recuperarea este iniţiată intraspitalicesc antrenamentul fizic trebuie să fie zilnic
(5 zile pe săptămână), iar în weekend se va presta antrenament „pe cont propriu“
conform metodologiei mai sus expuse9.
Foarte puţini autori recurg şi recomandă antrenamentul fizic de minimum
două ori pe săptămână, dar rezultatele obţinute sunt semnificativ reduse faţă de
antrenamentul prestat de 3-5 ori/săptămână.
De altfel o frecvenţă adecvată a şedinţelor de antrenament asigură nu numai
atingerea mai rapidă a obiectivelor recuperării, ci şi menţinerea la un nivel înalt
a mecanismelor de adaptare la efort, care în cazul antrenamentului prestat doar

de trei ori pe săptămână trebuie reiniţiate de fiecare dată.
Prestarea efortului de cinci ori pe săptămână, (sau în şapte zile ale săptămânii)
are şi un alt aspect important, respectiv evitarea aşa-numitei „febre musculare“
care este întotdeauna prezentă atunci când se prestează efort fizic intens la inter-
vale mai mari de timp.
De altfel aşa cum se cunoaşte, prestarea zilnică a antrenamentului, desigur
de intensitate redusă, este obligatorie la bolnavii cu insuficienţă cardiacă la
care interesarea periferică, respectiv a musculaturii periferice, este importantă,
această interesare contribuind substanţial la scăderea capacităţii de efort dincolo
de limita impusă de tulburările hemodinamice severe.
O altă problemă practică importantă a antrenamentului fizic este reprezentată
de progresiunea efortului. Această progresiune poate fi controlată şi dozată mult
mai bine în cazul antrenamentului fizic pe cicloergometru sau covor rulant (vezi
mai jos) decât în cazul prestării altor metode de antrenament fizic (aparate de
fitness, înnot, vâslit etc).
Dacă intensitatea antrenamentului fizic este stabilită iniţial, şi de altfel şi
ulterior, în funcţie de FC, durata efortului pe care bolnavul trebuie să-l presteze
depinde în mare măsură de statusul muscular încât bolnavii care anterior prestau
activitate fizică sau care erau antrenaţi fizic pot desfăşura o durată mai mare
a antrenamentului. Durata este importantă din punct de vedere al consumului
de kcal şi s-a arătat deja că cu cât consumul energetic depăşeşte 600-700 kcal
pe săptămână efectele benefice ale antrenamentului fizic sunt mai importante,
inclusiv din punct de vedere al efectelor pleiotrope, şi nu doar asupra capacităţii
de efort. De aceea intensitatea efortului şi durata acestuia vor fi crescute în funcţie
de tolerabilitatea bolnavului. Pe parcursul antrenamentului frecvenţa cardiacă
pentru un anumit de efort prestat va scădea şi în consecinţă nivelul eforului va fi
crescut până se va atinge din nou frecvenţa de antrenament19.
Durata antrenamentului va fi în funcţie de oboseala musculară a bolnavului.
De aceea prestarea zilnică a antrenamentului, aşa cum am arătat deja, reduce
oboseala musculară şi permite bolnavului să ajungă mai repede la durate ridicate
ale efortului, până la 40 minute/antrenament (60 minute incluzând perioada de
încălzire şi de revenire) şi creşte eficienţa antrenamentului prin efectele arătate
anterior.
În zilele în care bolnavul prestează singur antrenament fizic frecvenţa cardia-
că se recomandă a fi calculată prin utilizarea tahometrelor iar durata este în
funcţie de apariţia durerii musculare. Din prudenţă se recomandă ca în zilele
în care bolnavul nu se prezintă la centrul de recuperare, activitatea fizică să nu
depăşească ca intensitate activitatea fizică prestată în zilele anterioare în centrul
de antrenament, creşterea la trepte superioare de intensitate urmând să fie făcută

exclusiv în centrul de recuperare.
De altfel, durata antrenamentului depinde şi de un alt element important,
respectiv statusul respirator al bolnavului. De aceea spiroergometria este impor-
tantă nu numai la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, ci şi la bolnavii cu cardio-
patie ischemică pentru că, îndeosebi prin determinarea pragului anaerob, oferă o
orientare nu numai asupra intensităţii efortului, ci asupra duratei acestuia pentru
că pe parcursul antrenamentului fizic trebuie evitată atingerea, şi îndeosebi depă-
şirea pragului anaerob. În acest sens sunt importante şi afecţiunile respiratorii
concomitente care pot modifica substanţial metodologia antrenamentului fizic.
Din punct de vedere cardiovascular bolnavii cu insuficienţă cardiacă în pri-
mul rând, dar şi bolnavii cu cardiopatie ischemică la care performanţa cardiacă
este de multe ori scăzută sau prezintă semne patente de insuficienţă cardiacă,
necesită o ajustare a intensităţii şi duratei antrenamentului în funcţie de statusul
ventilator ceea ce face ca bolnavi cu ischemie miocardică similară să fie supuşi
unor programe de antrenament diferite din punct de vedere al duratei şedinţelor
de antrenament şi progresiunii antrenamentului23.
Modalităţile de realizare a antrenamentului fizic, respectiv tipurile de antre-
nament, sunt variabile dar, practic, ele sunt superpozabile cu cele expuse în cazul
recuperării clasice. Pentru antrenamentul extremităţilor inferioare se utilizează
mersul pe jos (de preferat în cazul recuperării la domiciliu), sub forma de mers
rapid sau, mai târziu de joaging în ultima perioadă a recuperării de faza II şi, în
continuare în faza a treia a recuperării. Cicloergometria este de asemenea mult
utilizată în toate centrele de recuperare. Desigur ea are avantajul urmăririi facile
a bolnavilor, a parametrilor hemodinamici sau în cazul în care este nevoie, a
traseelor electrocardiografice. Din păcate deşi cuantificarea intensităţii şi cantităţii
efortului este foarte exactă are dezavantajul instalării în timp a plictiselii, ceea
ce face ca bolnavii sa abandoneze într-un număr mai mare recuperarea decât cei
care sunt supuşi unui antrenament combinat care include alternativ mai multe
tipuri de efort. De altfel la ora actuală, efortul combinat prestat cu intervale,
este de preferat faţă de efortul continuu. Avantajul este adus de înlăturarea pe de
o parte, a sentimentului de plictiseală, iar pe de altă parte de evitarea unei obo-
seli musculare obiective la bolnavi, frecvent sedentari anterior evenimentului
cardiovascular. Aşa cum se cunoaşte antrenamentul cu intervale, respectiv 2-3
minute de efort urmate de 1-2 minute de repaus, cu reluarea aceluiaşi tip de
efort, sau a altui tip de efort, este antrenamentul recomandat la majoritatea bolna-
vilor cu cardiopatie ischemică şi insuficienţă cardiacă. Un alt tip de efort este
reprezentat de urcarea scărilor sau ca un echivalent de mers utilizarea steperu-
lui. Posibilităţile de antrenament al membrelor superioare sunt mai reduse, fiind

folosit în principal cicloergometrul de braţe2,8,23.
Se utilizează însă mult, şi îndeosebi în fazele finale ale fazei II de recuperare,
antrenamentul combinat pentru membrele superioare şi inferioare, luând în consi-
derare aparatul de vâslit, aparatul de ski, combinarea cicloergometriei de braţe
şi picioare, înnotul sau mai rar gimnastica aerobică care este rezervată mai ales
fazei III de recuperare.
Antrenamentul fizic de rezistenţă în faza II a recuperării

Exerciţiile de rezistenţă sunt mai mult utilizate decât în trecut în faza II-a
a recuperării bolnavilor cu cardiopatie ischemică cronică sau după un infarct
miocardic acut şi sunt mai precoce inserate în programul de antrenament având
în vedere că revascularizarea prezervă în cea mai mare parte performanţa
cardiacă a bolnavilor respectivi. Introducerea acestui tip de antrenament derivă
din necesităţi practice, pentru că pe parcursul activităţii cotidiene şi profesionale
se depune efort de tip izometric asociat de regulă cu eforturile de tip dinamic. De
aceea se recomandă ca după primele două săptămâni de antrenament sau chiar
după prima săptămână de antrenament în cazul bolnavilor a căror capacitate
de efort se apropie sau depăşeşte 7METs, să se introducă astfel de exerciţii de
rezistenţă, precedate de determinarea contracţiei maxime voluntare16.
Exerciţiile vor fi prestate la 20-30% (30-40%) din contracţia maximă volun-
tară iar fiecare exerciţiu va fi repetat de 10-15 ori. Exerciţiile de rezistenţă
constau cel mai adesea în ridicarea de greutăţi uşoare, de la 2-3 kg până la
maxim 5 kg. Desigur însă că pot fi folosite şi alte tipuri de exerciţii şi în primul
rând streching-ul, luând în considerare atât muşchii membrelor inferioare cât şi
muşchii membrelor superioare16,18.
Exerciţiile izometrice se recomandă a fi prestate doar de 1-3 ori pe săptămână,
spre deosebire de cele dinamice care trebuie prestate, aşa cum s-a arătat anterior
de 3-5 ori pe săptămână sau chiar zilnic.
Antrenamentul la domiciliu
Antrenamentul la domiciliu a fost dezvoltat din raţiuni practice, respectiv
aderenţa scăzută a bolnavilor din centrele de recuperare sau posibilitatea redusă
procentual de a încadra bolnavii în programe de recuperare instituţionalizate
având în vedere numărul redus de centre de recuperare, în toate ţările, dar
îndeosebi în ţara noastră. Această modalitate de antrenament la domiciliu s-a
dovedit a fi benefică în primul rând la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, a căror
deplasare într-un centru de recuperare era dificilă, dar ulterior modalitatea a fost
preluată şi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemică. Teoretic există unele riscuri

ale recuperării la domiciliu la bolnavii revascularizaţi precoce, dar (de regulă) ele
sunt mici deoarece bolnavii se încadrează în majoritatea lor în contingentul cu
capacitate de efort crescută şi cu risc scăzut. Desigur, se ridică întrebarea dacă la
această categorie de subiecţi antrenamentul la domiciliu poate fi util. Răspunsul
este favorabil, chiar dacă antrenamentul prestat la domiciliu nu reprezintă un
antrenament de mare intensitate.
În afara de exerciţiile fizice care au fost prescrise în centrul de recuperare sau
în absenţa acestuia, de kinetoterapeutul cu care colaborează medicul internist sau
cardiolog al bolnavului, sau chiar de către medicul cardiolog sau internist, acest
antrenament constă mai ales din mers. Se va practica un mers alert, progresiv,
care se desfăşoară într-un ritm de 4-86 km/h între (3 mile/h) pentru un consum
de energie de 4 METs sau un mers forţat de 8 km/h care asigură un consum de
energie de 7-8 METs8.
Iniţierea mersului se face aşa cum s-a amintit deja la descrierea perioadei
intermediare de recuperare, în care bolnavul se află la domiciliu, dar în această
perioadă se recomandă ca mersul să fie lejer la un ritm de aproximativ 3 km/h.
Ulterior când începe antrenamentul propriu-zis, intensitatea efortului va creşte
recomandându-se ca bolnavul să meargă într-un ritm iniţial de 4 km/h, timp de 5
minute ulterior ritmul fiind crescut la 6 km pe oră (sau chiar 8 km/h), iar durata
va atinge 30 sau chiar 60 min/zi11,24.
Desigur, bolnavul se va autosupraveghea prin scara Borg de apreciere a inten-
sităţii efortului urmărindu-se de asemenea încadrarea între valorile de 12-14,
iar urmărirea frecvenţei cardiace se va efectua prin utilizarea tahometrelor (în
absenţa acestora determinarea pulsurilor de către bolnavi). De regulă se recurge
la o frecvenţă cardiacă corespunzătoare unei activităţi medii, respectiv o FC de
50-70% din FC maximală atinsă la testul de efort prerecuperare, ceea ce cores-
punde unui procent din consumul maxim de oxigen de 40-60%25.
Pe parcursul progresiunii recuperării se recomandă ca ritmul mersului să fie
crescut progresiv pentru a menţine aceeaşi frecvenţă de antrenament. Se reco-
mandă de asemenea creşterea în paralel a duratei mersului în funcţie de tolera-
bilitatea musculară. Pentru bolnavii care sunt asimptomatici şi au posibilitatea
acordării unui timp mai mare de 30 minute/zi se recomandă ca la sfârşitul fazei
a doua de recuperare să se depăşească durata de 30 de minute ajungându-se la o
durată de 60 minute/24 ore. În orice caz frecvenţa minimă utilă a antrenamentului
este ca şi în cazul antrenamentului instituţionalizat de cel puţin trei ori pe săptă-
mână, în celelalte zile putându-se practica exclusiv 15-20 de minute de exerciţii
fizice25.
Desigur şi în cazul antrenamentului la domiciliu bolnavul va efectua un

test de efort preantrenament, iar pe parcursul antrenamentului va fi controlat
periodic de către medicul său curant sau în centrele de recuperare, iar la sfârşitul
antrenamentului rezultatele acestuia vor fi evaluate printr-un test de efort post-
antrenament desigur în situaţia în care acest lucru este posibil.
Obligativitatea de a efectua un nou test de efort la sfârşitul fazei II nu este
absolută ci este opţională spre deosebire de testul de preantrenament care este
cvasiobligatoriu. Totuşi şi din acest punct de vedere antrenamentul la domiciliu
sub forma mersului are un avantaj în sensul că dacă se foloseşte mersul în
ritm lejer, ritm normal între 3-6 km/h şi dacă nu există posibilitatea efectuării
anterioare a unui test de efort, acesta nu este absolut obligatoriu, bolnavul putând
fi inclus într-un program de antrenament numai prin supravegherea frecvenţei
cardiace, prin urmărirea simptomatologiei şi a scalei Borg de autoevaluare a
intensităţii efortului26.
Durata recuperării
Durata recuperării a scăzut progresiv de la 8-12 săptămâni la 6-8 săptămâni, la
bolnavii revascularizaţi precoce aceasta putând fi scurtată până la 4-6 săptămâni
cu atât mai mult cu cât (vezi mai jos) se obişnuieşte să se introducă între faza
doi şi trei de recuperare o nouă fază de recuperare (denumită faza III, iar faza
III devine faza IV de recuperare) care prelungeşte beneficiul antrenamentului
fizic24,27.
În momentul terminării recuperării se va efectua ori de câte ori este posibil
un test de efort postantrenament care va stabili pe de o parte capacitatea de efort
a bolnavului în funcţie de care el poate fi reintegrat socioprofesional iar pe de
altă parte stabileşte beneficiul recuperării. Aşa cum s-a amintit într-un paragraf
anterior bolnavii pot să-şi reia activitatea profesională înainte de sfârşitul recu-
perării dacă profesiunea nu reclamă eforturi fizice susţinute.
Faza III a recuperării
Faza III a recuperării este faza de menţinere care urmează să fie continuată
indefinit şi în care prestarea activităţii fizice se transformă, tot mai mult, din
antrenament fizic într-un mod de viaţă. În această perioadă aşa cum se cunoaşte,
se recurge mai ales la jocuri de agrement iar bolnavul este sfătuit să presteze la
domiciliu anumite activităţi fizice, să facă zilnic gimnastica şi să meargă pe jos ori
de câte ori are posibilitatea, în scop utilitar, (cumpărături etc.) sau sub forma de
plimbare. Nu insistăm asupra conţinutului acestei faze deoarece este cunoscut din
recuperarea clasică. Ceea ce dorim să subliniem este faptul că, recent, unii autori
introduc o a patra fază de recuperare, care de fapt este adevărata fază III, iar ca
faza a III-a este considerată o recuperare supravegheată care continuă după faza
II pe o perioadă de 6-12 luni. În acest interval bolnavii îşi continuă antrenamentul
instituţionalizat. Acesta se poate desfăşura în continuare în centrele specializate
de recuperare cardiovasculară, dar şi în cluburi ale coronarienilor sau chiar în
centre de fitness obişnuite, dar sub supravegherea unui kinetoterapeut18,27.
Marele avantaj al acestei faze de intermediere care probabil va deveni tot
mai populară şi tot mai recomandată bolnavilor cardiovasculari atât în cazul
recuperării clasice cât şi al celei moderne este acela de a crea bolnavului condi-
ţiile optime de continuare a aplicării prevenţiei secundare. Astfel, bolnavii
care prestează antrenament fizic într-un cadru organizat sunt mai responsivi la
măsurile de prevenţie secundară, respectiv de control al greutăţii, alimentaţiei,
tratamentului medicamentos etc., măsuri preventive care de multe ori nu sunt
suficient implementate şi însuşite într-o perioadă scurtă de 4-6 săptămâni. După
această perioada bolnavul îşi reia activitatea debordantă cotidiană şi tinde să
neglijeze măsurile de prevenţie secundară sau chiar antrenamentul fizic zilnic
nesupravegheat. În schimb „obligativitatea“ de a continua activitatea fizică într-
un cadru organizat îl face să nu renunţe la activitatea fizică şi îi creşte aderenţa
la măsurile de prevenţie secundară. După 6-12 luni prevenţia secundară este
suficient de bine implementată şi bolnavii pot continua activitatea fizică „pe cont
propriu“. În funcţie de intensitatea diverselor tipuri de activitate fizică (Tabelul 4).
Şi după această limită de timp se notează o scădere progresivă a procentului celor
care prestează o activitate fizică regulată precum şi a celor care rămân aderenţi la
măsurile de prevenţie secundară, dar procentele de „recăderi“ sunt mai reduse,
iar rezultatele în ceea ce priveşte progresiunea bolii, apariţia complicaţiilor sau
chiar în ceea ce priveşte supravieţuirea sunt mult mai bune la această categorie
de bolnavi.
Tabelul 4. Clasificarea intensităţii activităţii fizice (după 8)

Tip activitate Tip de
exerciţiu/
Intensitate absolută la adulţi Intensitate
Intensitate relativă sănătoşi (vârsta) METs relativă
Vârstă Foarte
Intensitate VO2 max, Maximum RPE Tineri medie Bătrâni bătrâni RPE %
% FC, % (20-39) (40-64) (65-79) (80+)
Foarte uşoară <20 <35 <10 <2,4 <2,0 <1,6 <1,0 <10 <30
Uşoară 20-39 35-54 10-11 2,4-4,7 2,0-3,9 1,6-3,1 1,1-1,9 10-11 30-49
Moderată 40-59 55-69 12-13 4,8-7,1 4,0-5,9 3,2-4,7 2,0-2,9 12-13 50-69
Grea 60-84 70-89 14-16 7,2-10,1 6,0-8,4 4,8-6,7 3,0-4,25 14-16 70-84
Foarte grea ≥85 ≥90 17-19 ≥10,2 ≥8,5 ≥6,8 ≥4,25 17-19 ≥85
Maximă 100 100 20 12,0 10,0 8,0 5,0 20 100
Antrenamentul fizic la bolnavii cu angină pectorală stabilă

de efort sau ischemie silenţioasă
Deşi contingentul bolnavilor cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie
silenţioasă este practic acelaşi cu cel recuperat prin metodologia clasică de
recuperare, practic, metodologia recuperării, şi îndeosebi justificarea recuperării,
s-au schimbat datorită noilor date privitoare la beneficiul antrenamentului fizic
şi datorită faptului că, în general, antrenamentului fizic îi sunt supuşi bolnavii cu
o capacitate de efort medie sau înaltă, deoarece bolnavii cu ischemie severă sunt
adresaţi revascularizării intervenţionale sau, mai rar, chirurgicale.
Fără îndoială unul dintre obiectivele principale ale antrenamentului la bolnavii
cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie silenţioasă este creşterea
nivelului de efort la care se atinge pragul ischemic, prin punerea în funcţiune sau
creşterea contribuţiei mecanismelor periferice de adaptare la efort.
În plus, s-a dovedit în ultimii 10-20 de ani că, de fapt, prin antrenament fizic
poate fi crescut dublul produs în momentul atingerii pragului anginos, ceea ce
sugerează de fapt o creştere a debitului coronarian. În această creştere a fluxului
coronarian se acordă o atenţie deosebită ameliorării funcţiei endoteliale deoarece,
spre deosebire de subiecţii sănătoşi, la bolnavii cu cardiopatie ischemică, efortul
nu realizează vasodilataţie coronariană ci are un efect paradoxal, vasoconstrictor.
În schimb, antrenamentul fizic poate ameliora funcţia endotelială şi poate antago-
niza acest efect vasoconstrictor, reinstaurând răspunsul vasodilatator normal pe
parcursul efortului, fapt dovedit prin răspunsul la infuzia de acetilcolină şi prin
creşterea semnificativă a dublului produs după administrarea de acetilcolina28,29.
Efectul a fost dovedit şi de studiile, de acum devenite clasice ale lui Humbre-
cht şi col care au randomizat bolnavii cu angină pectorală de efort pentru antre-
nament fizic vs angioplastie. S-au obţinut rezultate comparabile sau superioare
prin antrenament fizic pe o durata de 12 luni la aceasta categorie de bolnavi28,30.
Din păcate aceste efecte de creştere a debitului coronarian, respectiv de
creştere concomitenta a dublului produs în momentul atingerii pragului anginos,
se obţin doar la intensităţi mari ale efortului. Aceste intensităţi ale efortului
necesită o frecvenţă cardiacă de antrenament spre limita superioară, de 85% din
frecvenţa cardiacă maximală şi necesită o durată crescută a antrenamentului.
Rezultate bune s-au obţinut şi folosind antrenamentul fizic pe cicloergometru
la 70% din FC maximală 60 minute/zi (6 sesiuni a 10 minute) timp de patru săptă-
mâni.
De cele mai multe ori antrenamentul intens necesită spitalizare iniţială, ceea
ce reduce utilitatea practică a metodei. Din fericire s-a dovedit recent faptul ca
programe mai puţin intense pot realiza de asemenea normalizarea răspunsului
vasomotor - 13 săptămâni de mers rapid sau jogging 30minute/sedinţă asociat

cu 10 minute de exerciţii fizice, de 3 ori pe săptămână au ameliorat răspunsul
vasomotor31.
S-a dovedit de asemenea că, la bolnavii care prezintă angor la expunerea la
atmosfera rece sau la care, în atmosfera rece, angorul apare la un nivel de efort
disproporţionat, redus faţă de efortul prestat la temperatura normală, practicarea
antrenamentului fizic în atmosferă rece poate ameliora răspunsul vasomotor în
sensul reducerii vasoconstricţiei provocate de temperatura scăzută.
De altfel, în situaţia în care bolnavii cu prag ischemic scăzut sunt adresaţi
precoce revascularizării, majoritatea bolnavilor cu angină pectorală, şi cu atât
mai mult cei cu ischemie silenţioasă, tolerează din punct de vedere cardiac
niveluri înalte ale antrenamentului fizic. Nivelul efortului poate fi însă limitat de
sedentarism şi de decondiţionare musculară, care pot fi influenţate favorabil pe
parcursul primelor săptămâni de antrenament2.
Un obiectiv care nu este de neglijat la bolnavii cu angină pectorală şi ischemie
silenţioasă şi care poate fi iniţiat prin antrenamentul fizic este reprezentat de inter-
venţia mecanismului de precondiţionare ischemică tardivă în reducerea efectelor
ischemiei şi în consecinţă rezultă în creşterea capacităţii de efort inclusiv în
creşterea dublului produs3.
Astfel, în concepţia modernă se recomandă antrenamentul fizic la toţi bolna-
vii cu cardiopatie ischemică, nu numai din raţiuni de creştere a capacităţii de
efort, ci şi de încetinire a progresiunii aterogenezei şi de optimizare a măsurilor
de prevenţie secundară. Desigur, când limitarea capacităţii de efort nu este
importantă, după câteva şedinţe efectuate sub supraveghere, sau la indicaţia
specialistului, activitatea fizică va fi practicată mai mult sub forma activităţilor
de agrement (faza a III-a de recuperare) prestarea activităţii fizice făcând parte
mai mult din schimbarea stilului de viaţă decât dintr-un program de recuperare
instituţionalizată.
Recuperarea bolnavilor post by-pass aortocoronarian

Recuperarea bolnavilor după by-pass aortocoronarian nu a suferit modificări
majore faţă de concepţia clasică.
By-pass-ul aortocoronarian se efectuează de cele mai multe ori după câteva
tentative reuşite sau nereuşite de revascularizare intervenţională sau în condi-
ţiile în care revascularizarea intervenţională nu este posibilă tehnic. De aceea
în general, revascularizarea prin by-pass aortocoronarian se indică mai târziu,
bolnavii sunt mai simptomatici, performanţa cardiacă este mai redusă, iar ische-
mia miocardică este severă. În consecinţă bolnavii necesită întotdeauna recu-
perare fizică care, inclusiv datorită plăgii postoperatorii, se desfăşoară după

canoanele clasice. Ele sunt bine cunoscute, dar dorim să subliniem încă o dată
faptul că recuperarea de faza I, intraspitalicească este obligatorie, iar recuperarea
de faza a II-a se începe la o distanţă mai mare de faza I decât postinfarct, perioada
intermediară dintre cele doua faze durând între două şi patru săptămâni pentru
a permite consolidarea plăgii postoperatorii. În acest interval de timp bolnavul
va fi încurajat să continue exerciţiile fizice care nu solicită plaga sternală, exer-
ciţii respiratorii şi, de asemenea, mersul progresiv cu viteză moderată care îi
asigură deja un prim efect de antrenament, desigur modest şi care urmează să
fie consolidată ulterior pe parcursul antrenamentului în centrele de recuperare.
În general bolnavii post by-pass aortocoronarian se recomandă a fi recuperaţi
instituţional şi această recuperare durează o perioadă de 6-8 săptămâni; dacă luăm
în considerare şi perioada intermediară în care bolnavul iniţiază deja activitatea
fizică la domiciliu, durata recuperării se prelungeşte la 8-10 săptămâni27.
Desigur şi în cazul by-pass-ului aortocoronarian faza a II-a este urmată de
faza a III-a care încearcă prezervarea sau chiar creşterea capacităţii de efort a
bolnavilor la cel mai înalt nivel compatibil cu gradul de ischemie miocardică
restantă.
Recuperarea post PTCA
Recuperarea după revascularizare intervenţională cu sau fără stent în faza
acută a infarctului de miocard a fost expusă anterior. Ne vom referi aici la revas-
cularizarea indicată bolnavilor cronici respectivi angioplastia „de rutină“. Aceasta
rezultă de regulă imediat în reducerea ischemiei miocardice. De aceea la aceşti
bolnavi testul de efort limitat de simptome în baza cărora vor fi incluşi în programe
de recuperare poate fi efectuat la 24-48 ore după manopera intervenţională32.
Recuperarea este identică cu cea clasică dar nivelul efortului de la care
porneşte este mai înalt, progresiunea mai rapidă, iar durata fazei II mai redusă
(3-4 săptămâni).
În concluzie la ora actuală recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică

a suferit modificări importante îndeosebi datorită revascularizării precoce în
sindroamele coronariene acute şi în primul rând în IMA, sau revascularizării
mai precoce pe parcursul evoluţiei bolii în cazul bolnavilor cu ischemie cronică.
Astfel, datorită reducerii substanţiale a perioadei de spitalizare şi recuperării
rapide a capacităţii de autoîngrijire a bolnavilor, faza I dispare din punct de ve-
dere al activităţii fizice, rămânând doar ca o verificare a faptului ca ambulaţia
(mersul) şi autoîngrijirea nu sunt detrimentale bolnavului. Perioada intraspitali-
cească rămâne importantă în primul rând pentru iniţierea măsurilor de prevenţie
secundară.
În ceea ce priveşte faza a II-a de recuperare aceasta se va desfăşura rapid,

uneori la domiciliu şi de asemenea uneori în condiţiile în care bolnavii şi-au
reluat deja precoce activitatea profesională. Intensitatea efortului va fi moderată/
mare la bolnavii recuperaţi instituţionalizaţi şi moderată la bolnavii recuperaţi la
domiciliu. În general se obţin creşteri substanţiale ale capacităţii de efort, creşteri
care ulterior se recomandă a fi consolidate printr-o perioadă de recuperare,
numită de unii faza a III-a în care bolnavul continuă antrenamentul supravegheat
pe o perioadă de 6-12 luni, mai mult pentru implementarea solidă a măsurilor de
prevenţie secundară decât pentru creşterea în continuare a capacităţii de efort.
În sfârşit faza a III-a (faza IV după unii autori) urmează să menţină capacitatea
de efort a bolnavilor, să transforme prestarea activităţii fizice într-o modalitate de
viaţă a bolnavului şi să asigure continuarea măsurilor de prevenţie secundară.
Rezultatele sunt deosebite şi ele derivă nu numai din creşterea capacităţii de
efort ci dintr-o serie de efecte ce se regăseşte dincolo de creşterea capacităţii de
efort care impun practic antrenamentul fizic la toţi bolnavii cu cardiopatie ische-
mică.
Bibliografie
1. Ades PA, Coelloo CE. Effects of exercise and cardiac rehabilitation on vascular out-
comes. Med.Clin North Am. 2000;84:251.
2. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, Dugmore
L, Hambrecht R, Hellemans I, McGee H, Perk J, Vanhees L, Veress G. Secondary
Prevention Through Cardiac Rehabilitation: Position Paper of the Working Group on
Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology.
Eur. Heart J. 2003; 24: 1273 - 1278.
3. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart
disease. The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001.
4. Thompson PD. Exercise Prescription and Proscription for Patients with Coronary
Artery Disease. Circulation. 2005; 112: 2354–2363.
5. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J, et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic
trials for myocardial infarction. N Engl J Med 2002;327:248–54.
6. Leon, Arthur S. MD, MS, Chair; Franklin, Barry A. PhD; Costa, Fernando MD; Balady,
Gary J. MD; Berra, Kathy A. MSN, ANP; Stewart, Kerry J. EdD; Thompson, Paul
D. MD; Williams, Mark A. PhD; Lauer, Michael S. MD Cardiac Rehabilitation and
Secondary Prevention of Coronary Heart Disease: An American Heart Association
Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration With
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation.
111(3):369-376, January 25, 2005.
7. Barber K, Stommel M, Kroll J, et al. Cardiac rehabilitation for community –based
patients with myocardial infarction: Factors predicting discharge recommendation and
participation. J Clin Epidemiol 2001;54:1025–30.
8. Prek J, Mathes P, Gohlke H, Monpère C, Hellemans I, McGee H, Sellier P, Saner H
(editors). Cardiovascular prevention and rehabilitation. Springer-Verlag London 2007.
9. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, Franklin B, Sanderson
B, Southard D. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention
programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical
Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention,
and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007. 22;115(20):2675-82.
Womack L . Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports Med.
2003;22(1):135-160.
10. Womack L . Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports Med.
2003;22(1):135-160.
11. Thompson PD, Buchner D, Piña IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra
K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL,
Yancey AK, Wenger NK; American Heart Association Council on Clinical Cardiology
Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart Asso-
ciation Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on
Physical Activity. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of
atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical
Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity). Circulation. 2003;107:3109–3116.
12. Tănăsescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise
type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA. 2002;288:1994–
2000.
13. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA,
Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary
heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Med.
2004;116:682–697.
14. Franklin BA. Psychosocial considerations in heart disease. J Hong Kong Coll Cardiol.
2001;9:16–22.
15. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, et al. Social support, depression, and
mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-
1924.
16. Fletcher, Gerald F. MD, Chair; Balady, Gary J. MD, Vice Chair; Amsterdam, Ezra A.
MD; Chaitman, Bernard MD; Eckel, Robert MD; Fleg, Jerome MD; Froelicher, Victor
F. MD; Leon, Arthur S. MD; Pina, Ileana L. MD; Rodney, Roxanne MD; Simons-
Morton, Denise A. MD, PhD; Williams, Mark A. PhD; Bazzarre, Terry PhD Exercise
Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association. Circulation. 104(14):1694-1740, October 2, 2001.
17. Jolliffe J, Ress K, Taylor RS. Exercise – based rehabilitation for coronary heart disease.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001.
18. Zdrenghea D, Branea I. (sub red). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Ed. Clusium
Cluj-Napoca, 1995.
19. Steinke EE, Swan JH. Effectiveness of a videotape for sexual counseling after
myocardial infarction. Res Nurs health. 2004;27:269-280.
20. Pasquali SK, Alexander KP, Coombs LP, Lytle BL, Peterson ED Effect of cardiac
rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization. Am Heart J.
2003;145:445-451.
21. Smith SC,Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention
for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease. Circulation.
2006;113:2363-2372.
22. Lakka TA, Venalainen JM, Rauramaa R, et al. Relation of leisure-time physical activity
and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1994;330:1549-1554.
23. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos, Stamatis A; Bjornstad H, Bjarnason-Weherns B,
Cohen-Solal A, Dugmore D, Fioretti P, Gaiţă D, Hambrecht R, Hellermans I, McGee
H, Mendes M, Perk J, Saner H, Vanhees L, on behalf of the Working Group on Cardiac
Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology Executive
summary of the Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and
Exercise Physiology of the European Society of Cardiology (ESC): core components
of cardiac rehabilitation in chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation. 2005;12(4):321-325.
24. Unverdorben M, Unverdorben S, Edel K, Degenhardt R, Brusis OA, Vallbracht C.
Risk predictors and frequency of cardiovascular symptoms occurring during cardiac
rehabilitation programs in phase III-WHO. Clin Res Cardiol. 2007;96(6):383-388.
25. Feuerstadt P, Chai A, Kligfield P. Submaximal effort tolerance as a predictor of all-cause
mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-
8.
26. Reid RD, Tulloch H, Kocourek J, Morrin LI, Beaton LJ, Papadakis S, Blanchard CM,
Riley DL, Pipe AL. Who will be active? Predicting exercise stage transitions after
hospitalization for coronary artery disease. Can J Physiol Pharmacol. 2007;85(1):17-
23.
27. Kummel M, Vahlberg T, Ojanlatva A, Karki R, Mattila T, Kivela SL. Effects of an
intervention on health behaviors of older coronary artery bypass (CAB) patients. Arch
Gerontol Geriatr. 2007;19.
28. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial
function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-460.
29. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator
dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation
2000;101:1899-1906.
30. Hambrecht R, Gielen S, Linke A et al. Effects of exercise training on left ventricular
function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized
trial. JAMA. 2000;283:3095–3101.
31. Manson JAE, Hu FB, Rich-Edwards JW, et al. Aprospective study of walking as
compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women.
N Engl J Med. 1999;341:650-658.
32. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, Erbs S,
Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G. Percutaneous coronary angioplasty
compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a
randomized trial. Circulation. 2004;109:1371-1378.

Progres e Online 2

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Progres e Online 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE

Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii

Media Med Publicis

Tehnoredactare: Ionuţ Ceapă

Prof. Radu Căpâlneanu, MD, PhD, FESC

DE LA DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ ŞI RIGIDITATE

motorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei şi este un factor

2. Generalităţi privind structura şi rolul peretelui vascular

arterelor musculare şi de rezistenţă acesta este determinat de modificările celu-

Figura 1. Structura peretelui arterial (modificat după14).

2.1. Funcţia endoteliului vascular integru şi a celulelor musculare netede

prin activarea guanilat ciclazei şi creşterea intracelulară a guanozin 3,5’-mono-

NO are multiple roluri şi la nivelul cordului, atât prin medierea vasodilataţiei

monocitelor. În acelaşi timp se produce scăderea consumului de oxigen miocardic

Tabelul 1. Rolul celulelor endoteliale

2.2. Rolul disfuncţiei endoteliale

Figura 3. Progresia către ateroscleroză şi complicaţiile ei (ATS: ateroscleroză; AVC: accident

Reducerea biodisponibilităţii NO poate fi datorată mai multor factori: scăde-

În acelaşi timp, date recente arată că la nivelul cordului, reducerea biodisponi-

3. Metode de evaluare a funcţiei endoteliale şi a parametrilor

Tabelul 2. Tehnici utilizate pentru evaluarea funcţiei endoteliale

3.1.1. Metode imagistice de evaluare a funcţiei endoteliale

3.1.1.1. Tehnici invazive de evaluare a funcţiei endoteliale

exemplu 3, 12, 24 şi 48 μg/min). Fiecare doză de acetilcolină se injectează

Figura 4. Tehnică ultrasonografică de evaluare a FMD (DEI: dilataţie independentă de endoteliu;

Deoarece numeroşi factori, cum ar fi temperatura mediului înconjurător,

grafică se înregistrează continuu pentru 30-60 secunde şi se măsoară diametrul

Figura 5. Evaluarea rezultatelor obţinute prin ultrasonografie şi pletismografie (FBF: forearm

Evaluarea vasodilataţiei independente de endoteliu. Concomitent cu măsura-

3.1.2. Determinarea markerilor biochimici corelaţi cu disfuncţia endotelială

iar pierderea lor poate descoperi material protrombotic subendotelial. În plus,

De altfel, disfuncţia endotelială a fost demonstrată la copiii normotensivi ai

Evaluarea rigidităţii arteriale din punct de vedere clinic devine din ce în

invazive. Utilizarea individualizată a acestor tehnici se bazează pe distincţia între

Tehnica necesită obţinerea iniţial a unei imagini corecte a arterei carotide

Figura 9. Ecranul de operare “echo-tracking”.

Tabelul 3. Indicii de rigiditate arterială şi formulele de calcul prin metoda “echo-tracking”

O altă metodă ultrasonografică utilizează un nou sistem de interpretare a

Figura 10. Analiza prin “wave intensity” (modificat după67).

S-a demonstrat ca WI reprezintă un indicator hemodinamic ce redă interacţiu-

triculare se înregistrează o a două undă, numită unda de expansiune, care se core-

4. Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari

de gradul I ale pacienţilor cu DZ tip 276, sugerând că DE apare la aceşti subiecţi

5. Disfuncţia endotelială ca sindrom clinic

coronariană ischemică şi ulterior, la remodelarea ventriculară şi insuficienţa car-

6. Disfuncţia endotelială ca factor de prognostic pentru

Alte studii au demonstrat prin ecografie intracoronariană că DE se asociază

În consecinţă, aceste metode non-invazive sunt propuse în practica clinică atât

7. Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncţia endotelială

2004 au fost publicate rezultatele studiului A-HeFT (African-American Heart

Figura 13. În studiul A-HeFT, asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la tratamentul pacienţilor

Un alt donor de NO, Nicorandilul şi-a demonstrat efectul benefic nu numai

(Figura 14)106,107. Un alt β-blocant, carvedilolul, ameliorează funcţia endotelială

IEC reprezintă un alt grup de medicamente folosite pentru îmbunătăţirea func-

În ceea ce priveşte L-arginina, substrat al NO, există rezultate inconstante

teliului vascular depinde de echilibrul între factorii de risc CV şi elementele vascu-

17. Cockcroft JR. Exploring vascular benefits of endothelium-derived nitric oxide. Am J

IMAGISTICA PLĂCII INSTABILE

poate deveni o metodă neinvazivă importantă pentru diagnosticul inflamaţiei

Metode neinvazive de evaluare a plăcilor instabile

2. Angiografia prin tomografia computerizată cu multidetectie (“multi-

de electroni (“electron-beam computed tomography angiography”,

3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) neinvazivă este utilizată pentru

identificarea unui cap fibros <100 microni. Tehnicile de reconstrucţie