PLAN DE ÎNGRIJIRE

Fişă de interviu

Data întocmirii:.

Numele: Prenumele Sex :

Vârsta : ani Naţionalitatea : Starea civilǎ : Religia :
Ocupaţia Nr. Copii : Adresa :
Spitalizări anterioare
Probleme anterioare de sănătate
Intervenţii chirurgicale :

Alergii cunoscute :

Medicament reacţie

Aliment reacţie

Animale reacţie

Alte forme de alergie reacţie

Alimentaţia

Apetit Nr. de mese/zi : /zi Ora de masă :

Compoziţia alimentaţiei

Dimineaţa:
Prânz :

Cina:

Supliment:

Alimente preferate :
Alimente nedorite :
Alimente pe care nu le poate consuma :
Alimente interzise :
Băuturi preferate :
Observaţie:

Eliminarea

Urina (cantitatea): ml/24 ore Aspect : WC: Bazinet:

Pungă colectoare:

Nr.Micţiuni:/zi Supraveghere: Ajutat: Autonom:

Incontinenţă- Nu

Enurezis: Nicturie: Disurie: Altele:

Sediment urinar: Alte probleme:

Scaun: Aspect: WC: Bazinet: Pungă colectoare:

Nr.scaune: /zi Supraveghere: Ajutat: Autonom: Incontinenţă:

Diaree: Constipaţie: Meteorism: Flatulenţă: Clismă:

Odihna:

Mod de petrecere a timpului liber:

Activităţi recreative: Obişnuinţe privind somnul: ore

Somn fără medicaţie: , cu medicaţie : insomnie: somnolenţe:
Alte probleme legate de somn:

Spitalizarea actuală

Data internării. ora mijlocul de transport-

Motivele internării :
Istoricul bolii
Manifestări prezente:

Informații generale despre pacient

Greutate: kg Înălțime : cm proteze auditivă:

Dentară: oculară : de membru: cardiacă :
Altele:

Boli care limitează activitatea :

Afecțiuni cardiace :
Afecțiuni respiratorii:
Afecțiuni renale:
Alte afecțiuni:

Comunicarea
Influența bolii asupra vieții pacientei :
Comportament:
Atitudini-față de asistentă:
- față de echipa de îngrijire:
- față de familie:
- față de societate:
Atitudinea față de pacient:a)a asistente:
b)a familiei:
c)a colectivității:
Reacția pacientei la informațiile primite:
Reacția pacientei față de boală:
Preferă singurătatea : are restricții de vizitatori :
Are posibilitatea de exprimare : exprimare orală : exprimare scrisă :
Mimică-Da; Faciesul-Optimistă

Igiena personală

Toaleta zilnică : singură : supravegheat : cu ajutor : în picioare :

așezat : la pat :

Toaleta bucală : singur : supravegheat : cu ajutor : în picioare :

așezat : la pat :
Toaleta părului : singur : supravegheat : cu ajutor : în picioare :
așezat : la pat :

Se îmbracă singură : cu ajutor: asistat :

Starea tegumentelor :
Starea generală :
Consumător de :
Tutun : pipă : alcool : drog :
Observații generale:
Aspectul și culoarea tegumentelor :
Mucoase :
Aspectul gurii : limbii : dinților:
Aspectul nasului: aspectul părului:
Semne particulare:

Mersul (deplasarea)
Autonom : cu ajutor : susținut : echilibrat :
dezechilibrat : cu cărucior: cu pat: cu targă:
cu liftul: pe scări :
pe loc plat: mers în pantă: probleme de deplasare:

Analize de laborator:
VSH= mm la 1 h
HGB= g/dl
HCT= %
PLT= ɲL
Leucocite= ɲL
Tablou leucocitar:
Neutrofile= %
Limfocite= %
Monocite= %
Eozinofile= %
Bazofile= %
Glicemie= mg/dl
Colesterol= mg/dl
TGO= U/L
TGP= U/L
Creatinină serică= mg/dl
Fosfataza alcalină= U/L
Amilaza= U/L
Bilirubina totală= mg/dl
Bilirubina directă= mg/dl
Ureea= mg/dl
GGT= U/L
Ionogramă Na= mg% K= mg% Ca= mg%
Proteina C Reactivă cantitativ= mg/dl
Examen de urină:
Albumină:
Urobilinogen:
Corpi cetonici:
Glucoză: Densitate < pH=
Examene radiologice:
Ecografie abdominală:
Intervenții chirurgicale:
Diagnostic medical:

Manifestări de dependență :
Departajarea manifestărilor de dependență pe nevoi

Nr. Nevoia Dependent Independent

crt
1 Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
2 Nevoia de a bea și a mânca
3 Nevoia de a elimina
4 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
5 Nevoia de a dormi și a se odihni
6 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
7 Nevoia de a menține temperatura corpului în
limite normale
8 Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a-și proteja
tegumentele și mucoasele
9 Nevoia de a comunica
10 Nevoia de a evita pericolele
11 Nevoia de a acționa conform propriilor
credințe și valori,de a practica religia

12 Nevoia de a se autorealiza
13 Nevoia de a se recreea
14 Nevoia de a învăța cum să-și păstreze
sănătatea

Priorități:
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoile afectate Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

autonome delegate
nursing