Curs 5

LIMFOPROLIFERARILE

Ontogeneza limfoida
 Chiar daca limfopoieza si hematopoieza pornesc din acelasi compartiment celular stem, ele
au o ontogeneza diferita datorita faptului ca in hematopoieza (formarea granulocitelor,
monocitelor, hematiilor si plachetelor) elementele celulare finale sunt identice dpdv genetic,
morfologic si functional, prezentand ADN in stare germinala, adica nemodificat pe parcursul
ontogenezei;
 Acest fapt nu este intalnit si in linia limfoida, in care fiecare limfocit isi are individualitatea
sa data de receptorul pentru antigen (pentru ce tip de epitop este receptorul respectiv); in
acest context este diferentiere clara in aspectele clinic, evloutiv, prognostic si terapeutic ale
neoplaziilor mieloide fata de cele limfoide.
 Elementul central in evolutia si in diferentierea intre cele 2 linii este ontogeneza limfoida,
care cuprinde 3 etape:
1. Rearanjamentul genetic al receptorului pentru antigen
2. Formarea receptorului pentru antigen, asocierea cu coreceptori si expresia lor pe
suprafata celulara => celula devine matura, virgina;
ACESTE 2 ETAPE SE FAC IN ABSENTA ANTIGENULUI!!!
3. *** Pentru linia limfoida T (in special) - au loc selectia si distrugerea in timus a
elementelor limfoide care au afinitate crescuta pentru self = deletie clonala -> asigura
absenta dezvoltarii bolilor autoimune
*** Pentru limfocitele B, in periferie, la nivelul centrului germinativ din ganglionii
limfatici au loc inca 2 procese care diferentiaza tipurile de raspuns imun:
- raspunsul imun primar (de tip Ig M) lent, grosolan, mai putin sensibil
- raspunsul imun umoral, T-dependent, care se caracterizeaza printr-o
declansare la cantitati mici de antigen, este extrem de intens, alcatuit din
IgG, IgA sau IgE si este mult mai specific (adica are capacitatea mult mai
activa de a recunoaste antigenul);
Acest lucru se datoreaza maturarii de afinitate (=mutatie somatica) care apare in
centrul germinativ, iar sinteza de molecule IgA, IgG sau IgE se datoreaza
fenomenului de switch => celula limfoida isi gaseste identitatea proprie, adica
imunoglobulina de suprafata de tip monomeric.

1
 Imunoglobulinele prezinta 2 parti functionale :
- O portiune Fab - variabila, formata din 2 brate, care este capabila sa
recunoasca antigenul-tinta
- O portiune Fc - este constanta, capabila sa activeze C’ si sa fie recunoscuta de
receptorii Fc ai monocitelor si granulocitelor

 Portiunea Fab este foarte complexa si determina apararea impotriva tuturor antigenelor
existente in natura prin procesul de rearanjament genetic, care asigura diversitatea
receptorului pentru antigen; este formata din 2-3 fragmente nucleotidice alese aleator:

2
 - portiunea V= 27 gene
- portiunea D= 50 gene => o secventa de 3 nucleotide => codifica o proteina
- portiunea J= 7 gene pt Fab--> repetare proces de n+1 ori
 Rearanjamentul genetic al receptorului pentru antigen are loc in MOH si este ontogeneza
limfoida precoce!!!

Evolutia in ganglionul limfatic:

 Ganglionul limfatic este strucurat in 2 componente:
- Corticala - are 2 aspecte distincte: superficiala (B dependenta - sunt prezenti foliculii
limfoizi primari si secundari), profunda (T dependenta - are loc intalnirea limfocitului
T cu antigenul si declansarea raspunsului imun)
- Medulara = portiunea centrala in care, in rasp imun primar, limfocitele B activate
sufera procesul de proliferare clonala si se diferentiaza in plasmocite ce sintetizeaza
IgM si, astfel, se incheie raspunsul imun primar.
 In corticala superficiala exista
- foliculii limfatici primitivi = aglomerari de limfocite B non-active
- foliculi limfoizi secundari care au centru germinativ (zona intunecata - format din
centroblasti si zona clara - formata din centrocite) si care arata o derulare a unui
raspuns imun;
 Aici, o parte din celulele B activate imun (majoritatea ajung in medulara) intra in foliculii
limfoizi primari si prolifereaza de milioane de ori in cadrul careia se produc mutatii somatice
la nivelul receptorului pentru antigen => specificitatea raspunsului imun secundar este net
superioara raspunsului imun primar; in urma proliferarii o parte din receptori nu sunt
suficient de buni si celula intra in apoptoza, iar o parte, cu specificitate mai buna, primesc
semnale de supravietuire si vor sustine limfocitele B de memorie.

3
 CONTINUARE - curs 6 -
Ontogeneza limfoida B
 O parte din celulele B care au suferit interactia cu antigenele merg in centrul germinativ, unde au
loc o activitate proliferativa intensa, se transforma in centroblaste, apoi in centrocite.
Aici au loc 2 procese fundamentale pentru ontogenaza limfoida B:
- Procesul mutatiilor somatice care face ca receptorul pentru antigen al limfocitelor din
centrul germinativ sa se modifice favorabil sau nefavorabil in raport cu antigenele care au
dus la stimularea respectivului limfocit B
- Procesul de switch izotipic care face trecerea de la sinteza IgM caracteristice raspunsului
imun primar umoral, la cele de tip Ig G, Ig A, Ig E caracteristice raspunsului imun umoral
secundar.
 Celulele care au receptorul pentru antigen modificat sunt controlate de celulele folicular-
dendritice si daca receptorul pentru antigen a suferit mutatii nefavorabile (receptorul pt atigen sa
NU se potriveasca cu antigenul care a dus la aparitia acestei clone) sunt obligate sa moara prin
apoptoza si sunt fagocitate de catre macrofage.
 Celulele care au un receptor pentru antigen cu specificitate si sensibilitate mai mari decat cele
initiale, li se ofera un stimul de supravietuire, fiind transformate de catre celulele folicular-
dendritice, dar mai ales de celulele T CD4, CD8 helper, determinand sinteza de IL6, cu
maturarea acestor celule catre limfoplasmicit si plasmocit, care vor sintetiza imunoglobuline cu
capacitati de atac al antigenelor superioare, in cantitati superioare.

- Celula naiva intra in centrul folicular si din aceasta zona deriva limfomul in manta
- Din zona centrului germinativ deriva limfoamele foliculare 1, 2 si 3, limfomul cu celula mare
si limfomul Burkitt
- Din zona post centru germinativ deriva plasmocitele, mielomul multiplu si limfomul
limfoplasmocitar (cuprinde si boala Waldenstrom)

4
 Clasificarea ontogenezei limfoide B si cu malignitatile de tip B care apar in 3 aspecte:
1. limfoame precentru germinativ
- limfom in manta cu t(11;14) specifica
- o parte din LLC si limfoame cu celule mici tip B (SLL)
2. limfoamele din centrul germinativ
 La nivel de centroblast
- Limfom Burkitt
- Limfom cu celula mare B
 La nivel de centrocit - t(14;18) care determina supraexpresia genei BCL-2 specifica
 Limfom de zona marginala - cu supraexpresia BCL-10
3. Centrul post-germinal
- Alta categorie de LLC - limfom limfocitic difuz cu celula mica B
- La nivel de plasmablast - limfom cu celula mare B cu fenotip activat
- La nivel de plasmocit - maturarea definitiva cu sinteza de imunoglobuline = mielom
multiplu

5
 Cele 2 aspecte in ontogeneza limfoida:
 Antigen independenta - stadiile
pro B si pre B din LAL de tip
B si limfom limfoblastic;
urmata de aparitia IgM/IgD de
suprafata
 Antigen dependenta - trecerea
prin centrul germinativ (cele
de sus!!!)

 Clasificarea neoplaziilor limfoide de tip B:

1. Neoplazii limfoide cu precursori de tip B - LAL si limfom limfoblastic

2. Neoplazii limfoide B cu celula matura
- Limfom de manta
- Leucemia de tip B prelimfocitara
- LLC (limfom limfocitic cu celula mica - cele 2 sunt identice; singura deosebire este ca
gradul de infiltrare este mai redus si descarcarea medulara poate lipsi fata de LLC, in
schimb exista organomegalii mai mari decat in LLC)
- Limfom folicular
- Limfom Burkitt
- Limfom cu celule paroase (s.a. din imagine)

6
Ontogeneza limfoida T
 Limfocitele T sunt de doua tipuri :
-CD4 cu fenotip helper
-CD8 cu fenotip supresor
 La nivelul medularei si corticalei timice au loc 2 procese:
- Selectia pozitiva – fenomen de instructare in sistemul MHC = traiesc doar limfocitele T
care recunosc, prin MHC de suprafata, determinanti antigenici self de maniera moderata
- Selectia negativa (=deletia clonala) – face sa fie distruse celulele limfoide T care au
receptor pt Atg cu afinitate crescuta pt Atg self; protectie pentru bolile autoimune
 Clasificarea neoplaziilor cu celula T
1. Neoplazii limfoide cu precursori de tip T (markerii de suprafata apar in faza de
protimocit subcapilar) => LAL de tip T si limfom limfoblastic de tip T
2. Neoplazii mature ale limfocitului T (dupa segregarea in CD4+ si CD8+)
- Leucemia prolimfocitara de tip T
- Limfoame T periferice
- Limfomul anaplazic cu celula mare T
- Limfoame cutanate
- Leucemia de tip T a adultului

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

ESTE CEA MAI FRECVENTA FORMA DE LEUCEMIE A ADULTULUI IN SUA SI

EUROPA SI REPREZINTA APROXIMATIV 30% DIN TOATE LEUCEMIILE.
 Este mai frecventa la barbati (1.7/1 = B/F), predominant la varstnici si incidenta creste
odata cu varsta. (varsta medie la diagnostic este de 70 ani)
 Incidenta variaza cu rasa si aria geografica; mai frecventa la indivizi caucazieni decat la
cei africani sau asiatici in America; foarte rara in China si Japonia, aproximativ 10 % din
incidenta intalnita in America si Europa.
 Nu exista factori etiologici foarte bine clarificati; nici expunerea la benzen, solventi sau
industria cauciucului - sunt factori predispozanti cu importanta foarte scazuta; exista o
aglomerare familiala - 17% din rudele bolnavilor cu LLC prezinta limfocitoza
monoclonala B, caracterizata de o clona de celule B care are acelasi fenotip ca in LLC,
dar trecerea de la limfocitoza monoclonala B la LLC este rara = 1-2%/an din intreaga
populatie cu Limfocitoza Monoclonala B.
 Exista fenomen de anticipatie – copii bolnavilor cu LLC fac LLC la varste mai reduse
decat parintii si in forme mai agresive.
 Clonalitatea – element esential in sustinerea diagnosticului.
- Identificarea clonalitatii se bazeaza pe rearanjamentul genetic clonal al
receptorului pt Atg al lantului greu al Ig sau pe rearanjamentul clonal al
receptorului pt Atg al lantului beta al limfocitului T.
- Restrictia k/λ – se refera la limfocitul B si se bazeaza pe faptul ca un limfocit, pe
suprafata sa, prezinta Ig care au un singur lant usor fie k, fie λ. Este identica cu

7
 legea lui Fialgo (cu cz X si G6-PDH in LGC) - raportul normal k/ λ = 2/3; daca
celulele cu lant k dobandesc caracter clonal devine 100/1; daca cele cu lant λ
devin majoritare = 1/75 sau 1/100 => raport ABERANT => certifica prezenta
unei clone
- Prezenta unui peak monoclonal = a treia modalitate de determinare a clonalitatii–
limfocitul B are ca etapa finala de maturare plasmocitul, care are capacitatea de a
sintetiza Ig sau fractiuni de Ig. (Ig secretate de o populatie de celule identice,
clonale sunt in cantitate mai mare la electroforeza =coloana ingusta si inalta; in
ciroza este caracter policlonal => electroforeza de aspect largit)
- Prezenta aceleasi anomalii citogenetice si aceleiasi izoenzime a G-6-P-D sunt
elemente de sustinere a clonalitatii.

 Aparitia LLC este generata de prezenta unui raspuns imun anormal afectat de anomalii
genetice si citogenetice, de modificari prezente la nivelul micromediului celular. Aceste
elemente, au caracter cumulativ!!! Pentru a induce o proliferare cu caracter clonal
aceste aspecte trebuie sa afecteze pe rand aceeasi celula care sa o transforme din limfocit
B in limfocit B cu caracter clonal
 A doua etapa – este rara 1-2% - LMB se transforma in LLC – este de ajuns sa apara o
singura alterare genetica intr-una din celulele clonei, fapt ce va determina transformarea
maligna definitiva.
 In procesul evolutiei unei neoplazii are loc evolutia clonala = orice malignitate odata
initiata va evolua din ce in ce mai agresiv si induce rezistenta la tratament!!!

8
  Cancerele nu se vindeca pentru ca:
- sunt diagnosticate tardiv si clona maligna are capacitatea de a produce diferite
celule stem cu proprietati biologice diferite (in urma tratamentului se distrug o
parte, dar rezista o subclona ce va determina o recadere mai agresiva si cu
rezistenta la tratamentul initial) => descoperire precoce = capacitate mai buna de
tratament pentru ca nu are heterogenitate celulara tumorala
- celulele stem neoplazice au aceleasi propietati ca cele hematopoietice (stau in faza
g0 – imposibil de atacat cu citostatice).

 Limfocitoza monoclonala B (LMB)

- Este un status in care, la nivelul sangelui periferic, exista limfocite B<5000/mm3, care au
acelasi imunofenotip si aceleasi mutatii genetice ca si LLC, OBLIGATORIU fara
adenopatii, hepato-splenomegalii, citopenii sau simptome asociate limfoproliferarii
maligne de tip B.
- Frecvent intalnita la rude de gradul 1 al bolnavilor cu LLC. Doar 1-2% se transforma catre
malignitate.
- 5% din indivizii normali >60 ani cu numar normal de leucocite poseda LMB si 14% la
bolnavi >60 ani care au un grad mai mic sau mai mare de limfocitoza.

9
 Genetic LLC se caracterizeza prin anomalii citogenetice neintamplatoare:
- 13q- cu prognostic favorabil - se gaseste in 36% cazuri
- Cariotip normal cu prognostic favorabil (mai prost decat 13q-) -se gaseste in 18% cazuri
- Trisomia 12q - prognostic mai grav, cu limfocitoza mai importanta - in 14 %
- 11q- si, mai ales, 17p- (unde se gaseste oncogena p53) cu prognostic extrem de nefavorabil.
Element esential in biologia clonei maligne din LLC este ca aceasta nu poseda o rata importanta
de proliferare si ca acumularea de celule limfoide B maligne are loc datorita blocarii apoptozei.
Acest lucru se datoreaza supraexpresiei genei BCL2, prezenta la >95% din bolnavii cu LLC.
Supraexpresia genei BCL 2 este independenta de t(14;18) care se gaseste in limfoamele
foliculare si care este responsabila de supraexpresia genei BCL2 la bolnavii cu acest tip de
limfom.

 Clinic:
 20-45% din bolnavii cu LLC sunt asimptomatici (la investigatii de rutina -
hiperleucocitoza cu limfocitoza; adenopatie observata de pacient de 1-2 cm, fara semne
celsiene sau afectare cutanata; splenomegalie palpata de medic la examen obiectiv)
 Simptome:
- 5-10% cazuri la debut prezinta scadere ponderala >10% din greutatea corporala
in ultimele 6 luni
- sindrom febril cu t>38ºC, >2 saptamani fara etiologie infectioasa,
- transpiratii nocturne - obliga la schimbarea lenjeriei de corp
- astenie marcata – incadrare la stadiul 2 ECOG si este incapabil sa isi desfasoare
cativitatile uzuale zilnice
 Limfadenopatie – 50-90% cazuri, gg rotunzi, nedurerosi, mobili pe planurile superficiale
si profunde, cu localizare frecventa cervical, supraclavicular sau axilar
 Splina palpabila in 25-55% cazuri, nedureroasa de consistenta ferma
 Hepatomegalie - 15-25% cazuri, nedureroasa, caracter ferm
 Determinari de boala
- La nivel cutanat – generate de reactie exagerata la muscaturi de insecte, pemfigus
paraneoplazic, vasculite
- La nivel digestiv
- La nivel respirator
- Glomerulonefrita membrano-proliferativa – semn paraneoplazic

 Paraclinic:
- HLG – Hb normala sau scazuta; anemie normocroma normocitara; leucocitoza cu limfocitoza
(limfocitele din LLC sunt aproape identice cu cele normale)
- Umbre Gumprecht – resturi celulare, generate de fragilitatea clonei maligne
- Anemie poate avea cauze multiple, in afara fenomenului de infiltrare medulara:
hipersplenism, anemia hemolitica imuna secundara, leziuni digestive (citostatice sau CS)
- Trombocitopenia (hipersplenism)
- Punctia medulare – NU este obligatorie daca sunt intrunite criteriile de diagnostic, releva
infiltrat limfoid adult cu aceleasi fenotip si morfologie ca celulele din sangele periferic

10
 - Biopsia osteo-medulara – arata caracterul infiltrativ al procesului malign: nodular, interstitial
si difuz (cu prognostic mai grav)
- Infiltrarea celorlalte organe – adenopatie, hepato-splenomegalie
*** La nivelul ggl, infiltratul monomorf cu celule mici mature, distruge arhitectura
normala determinand o infiltrare difuza
- Aspectul histopatologic este identic cu cel din limfomul limfocitic difuz cu celula mica B

*** LLC – boala imunodeprimanta, infectia joaca rol major in decesul acestor bolnavi.
Imunodeprimarea este generata de hipogamaglobulinemia datorata diminuarii clonelor cu
caracter policlonal, de scaderea nr de limfocite CD4 si cresterea nr de limfocite CD8, care
determina o alterare a raspunsului imun umoral primar dar si a celui celular.

 Diagnosticul - necesita prezenta ambelor criterii:

1. Prezenta unei limfocitoze B monoclonale in sangele periferic >5000/mm3, limfocite cu
aspect cvasinormal
2. Demonstrarea clonalitatii prin prezenta restrictiei k/λ, care necesita asocierea cu markerii
de linie B – CD19, CD20, CD 23 si a markerului ABERANT de linie T – CD5 (prezent si pe
limfocitele B din periferie in pana la 30% - se considera a fi implicate in bolile autoimune))
 La nivelul profilului expresiei genetice LLC este diferit atat de linia limfoida B, cat si de
celelalte limfoame B,limfoame foliculare, limfom Burkitt, limfom cu celula mare B
 Afectarea primara este la nivelul organelor limfoide periferice: adenopatii periferice
palpabile sau adenopatii abdominale /intratoracice care necesita evaluare imagistica: Rx
pulm., CT- torace, abdomen si pelvis, ecografie abdominala - evaluare hepato-splenica

Pe baza nr de regiuni limfatice afectate => 2 stadializari :

1. Binet - mai frecvent folosita in Europa:
- Stadiul A – afectare a maxim 2 regiuni limfatice
- Stadiul B – afectare a 3 sau mai multe regiuni limfatice
- Stadiul C – indiferent de nr de regiuni afectate exista anemie Hb<10g% si/sau
trombocitopenie <100.000/mm3
*** cele 5 regiuni limfatice evaluate, indiferent uni/bi-lateral, sunt: cervicala, axilara,
inghino-femurala, splina, ficat

2. Rai - mai mult in America; prima introdusa:

- Stadiul 0 – limfocitoza B + criterii de diagnostic in periferie sau in maduva
- Stadiul 1 – criterii de diagnostic + adenopatii
- Stadiul 2 – limfocitoza + hepato/splenomegalie, cu / fara adenopatii
- Stadiul 3 – criterii de diagnostic + Hb<11 (indiferent de organomegalii)
- Stadiul 4 – limfocitoza + trombocitopenie (<100.000) - indiferent de organomegalii
*** suprapunere prognostica intre stadiile A, B, C si stadiile risc redus, intermediar (1
si 2 Rai) si avansat (3 si 4 Rai)

11
 Prognostic:
Parametrii nefavorabili:
- Stadiu avansat Rai sau Binet
- Infiltrat difuz la nivel medular
- Timp de dublare a limfocitozei periferice >12 luni
- Aspect non-mutant al genei V al Ig de suprafata
- Marker 38 si ZAP+
- Anomalii citogenetice : deletia 11q23, 17p-, sau prezenta anomaliilor oncogenei p53

 Diagnostic diferential:

- Postsplenectomie
- Limfocitoze si organomegalii cu caracter benign
- Afectiuni bacteriene sau virale cu caracter benign
- Afectiuni maligne: cu celelalte limfoproliferari de tip B cu caracter matur, indolent precum
limfoame non-Hodgkin, in manta, folicular, de zona marginala
- Leucemia prolimfocitara - cu caracter sever, nr mare de leucocite cu caracter prolimfocitar
(celula de talie mare, cu nucleoli vizibili, citoplasma mai abundenta decat in LLC) cu
splenomegalie importanta si cu Ig de suprafata in cantitate crescuta

12
- Proliferari de tip T
- Descarcari periferice (pe langa leucemia cu prolimfocite)
- Limfomul limfoplasmocitoid - determina afectare MOH si splenica; se poate asocia cu
macroglobulinemia Waldenstrom = sinteza de component monoclonal de tip IgM -> se
asociaza cu hipervascozitate deoarece IgM sunt pentamerice si au capacitatea de a se agrega
mai frecvent si mai rapid decat celelalte tipuri de Ig

*** 97-98% din LLC sunt de linie B si 2% LLC de linie T.

13
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL necesita:
- abordare histologica - aspectul morfologic al celulei
- abordare imunofenotipica - evaluare markerilor de suprafata prin flow-citometrie
- prezenta anomaliilor citogenetice si de biologie moleculara - t(11;14) si supraexpresia
ciclinei D caracterizeaza limfomul in manta si t(14;18) cu supraexpresia genei BCL-2 in
limfomul folicular [supraexpresie BCL-2 este in 95% din LLC fara sa existe t(14;18)].

 Complicatii:
- Imunodeficienta: in min 40% cazuri infectia este asociata cu decesul. Trebuie sa primeasca
vaccinare antipneumococica si anti-Influenza cu germeni distrusi, nu cu germeni vii, atenuati.
- Anemia si trombocitopenia - generate de chimioterapie
- Sindrom de liza tumorala in urma unor terapii agresive (Fludarabina, Ciclofosfamida si
Rituximab) la pacienti cu masa tumorala mare; se carac prin cresterea creatininei, hipoCa,
hiperuricemie, hiperfosfatemie si hiperkaliemie
- Leucostaza - generata de nr mare de elemente celulare >400.000 de limfocite in periferie =>
hipoperfuzie si hipoxie a organelor SNC cu prezenta de cefalee, ameteli, tulburari de
peronalitate
- Alte noplazii hematologice
*transformarea prolimfocitara;
*sdr Richter (aparitia din clona limfoida de LC a unei clone maligne noi cu aspect de
limfom cu celula mare B agresiv; prognostic foarte grav, care determina in
majoritatea cazurilor, indiferent de terapie, deces in aprox 1 an);
*rar, limfom Hodgkin;
- Neoplazii ne-hematologice - incidenta mai crescuta decat in populatia generala a:
sarcomului Kaposi
melanomului malign
cancerului pulmonar
cancerului laringian

 Tratament:
 LLC face parte din neoplaziile maligne cu caracter indolent, ele sunt incurabile dar
evolutia lor este marcata de remisiuni, rar spontane/frecvent postchimioterapie, urmate de
recrudescenta bolii, care din nou raspunde la chimioterapie, pentru ca la 3-4 recaderi boala sa
fie rezistenta si sa determine decesul. Intervalul de aparitie al acestor recrudescente se
micsoreaza odata cu avansarea in timp.
 Supravietuirea globala nu este afectata de introducerea tratamentului la diagnostic, ci,
dimpotriva, introducerea tratamentului intempestiv chimioterapic poate genera complicatii
sau o a doua neoplazie.
 LLC este o afectiune heterogena - o mare parte din bolnavi au o durata de supravietuire, in
lipsa oricarui tratament, identica cu a populatiei de aceeasi varsta
 Cu exceptia allotransplantului medular, care beneficiaza de impactul grefa contra neoplazie si
care poate sa aiba caracter curativ, nu exista alta modalitate terapeutica curabila.
 Nu toti bolnavii au nevoie de tratament; terapia este introdusa cand se demonstreaza
agresivitatea bolii
14
  Terapia este indicata cand sunt prezente: (TINE LA ELE!!!!!)
- Astenie marcata – indice ECOG 2
- Transpiratii nocturne, scaderea ponderala, sindorm febril
- Stadii 3/ 4 Rai sau C Binet
- In cazurile de boli autoimune, anemia si trombocitopenia autoimune care nu cedeaza
la terapia cu corticoizi
- Exista crestere progresiva a organomegaliilor, perioada de dublare a limfocitozei
periferice<6 luni
- Repetate episoade infectioase
 Chimioterapia in LLC:
- Analogi de purina – Fludarabina
- Agenti ankilanti – Clorambucil, Ciclofosfamida
- Atc monoclonali anti CD20 – Rituximab
- Inhibitori de tirozin-kinaza Bruton – Ibrutinib
 Terapia difera in functie de:
 Pacienti < 70 ani cu status biologic bun, capabili sa tolereze terapii agresive –
Fludarabina+Ciclofosfamida+Rituximab
 Pacienti > 70 ani cu comorbiditati, la care o terapie agresiva ar determina citopenii
severe si comorbiditati adiacente (ex. Fludarabina):
- Clorambucil po + Atc anti CD20 inj iv/sc
- Terapia cu Ibrutinib (po)
- Bendamustina + Rituximab (la cei cu scaderea functiei renale) - intermediar ca
toleranta si eficienta ** clearance creatinina < 30% contraindica Fludarabina
 Pacienti cu risc inalt, cu durata de supravietuire redusa in contextul unei terapii standard
si sunt supusi, uneori, unor protocoale cu caracter experimental – protocol RFC, urmat
de Atc anti CD52
 La tineri < 50 ani – allotransplant medular (nonmieloablativ = cu doze mai reduse)

 Supravietuirea in LLC - in functie de anomalii:

- 17p- deces rapid (72 luni maxim)
- 11q- prognostic mai bun
- Trisomia 12 si cariotip normal
- 13q- cu prognosticul cel mai bun

LLC nu trebie tratate tratata de la inceput, ci numai atunci cand boala arata
semne de agresivitate!!!

15