Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgia PDF
Chirurgia PDF
d.Biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a întrgului ţesut suspect, astfel încât
marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Sunt susceptibile pentru biopsia excizională
tumorile mai reduse ca dimensiuni care sunt dificil de abordat prin biopsia aspirativă cu ac
fin. Tumorile mici ale pielii sau ale trunchiului care sunt potenţial maligne sunt frecvent
abordate prin biopsie excizională care permite un diagnostic definitiv fără riscul violării
planurior tisulare. Circumstanţele acestei proceduri fac necesară utilizarea anestezei locale sau
generale. Această procedură este mijlocul diagnostic cel mai bun pentru diagnosticul definitiv
din cele patru descrise. Dezavantajele includ: prezenţa unei cicatrici postoperatorii,
necesitatea anestezei şi necesitatea potenţială a reexcizei marginilor, este limitată la tumori
mici ( ex. ganglioni limfatici, tumori paratiroide); implică planuri mai pofunde de disecţii care
necesită margini largi de excizie. Este important ca excizia să fie orientată în trei dimensiuni
pentruca anatompatologul să-şi poată aprecia marginile dacă reexcizia chirurgicală este
necesară. Este un tratament pentru tumorile nemaligne şi implică un traumatism minim pentru
pacienţii cu cancer.
Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru
diagnosticul histopatologic şi evaluarea markerilor histopatologici. Precauţiile în ceea ce
priveşte orientarea incizei, neviolarea planurilor tisulare şi hemostaza sunt aceleaşi ca la
biopsia incizională. Când sunt biopsiate mai multe leziuni la acelaşi pacient se vor utiliza
instrumentar chirurgical separat pentru a evita contaminarea încrucişată cu celule maligne
între sediile lezionale.
Biopsia excizională este de preferat celei incizionale, când este posibilă, deoarece extirparea
întregii zone asigură ţesut suficient pentru examenul anatomo-patologic.
Alegerea procedeului diagnostic este dictată de:
• condiţiile anatomice;
• biologia tumorii;
• necesităţile anatomo-patologului.
Următoarele principii stau la baza tuturor biopsiilor chirurgicale:
• locul biopsiei trebuie ales astfel încât cicatricea ulterioară să poată fi excizată printr-o
procedură chirurgicală definitivă. Localizarea optimă a sediului biopsiei este vitală.
Plasarea sa defectuasă poate compromite procedura chirurgicală ulterioară deoarece
intervenţia definitivă va trebui să includă locul biopsiei incizionale sau excizionale.
Locul biopsiei trebuie orientat longitudinal pentru a se obţine o sutură optimă;
• ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând şi
prelevarea mai multor mostre atunci când se impune;
• în abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice necrotice sau cert infectate;
manipularea atentă a formaţiunii tumorale pentru evitarea contaminării ţesuturilor sănătoase
(pensarea pediculilor vasculari, schimbarea câmpurilor), se vor evita zdrobirea sau morselarea
frgmentului bioptic;
• fragmentele bioptice trebuie să includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral.
includerea în limitele de rezecţie şi a unor margini de ţesut sănătos sau a ţesutului de la baza
leziunii în cazul biopsierii unor leziuni polipoide sau proliferative;
• biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare directă a
celulelor maligne eliberate din ţesutul tumoral;
• se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; se va face tot efortul de a
obţine material adecvat după prima prelevare bioptică;
• biopsia din formaţiuni polipoide trebuie să cuprindă şi ţesut de la baza de implantare a
leziunii;
• drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebie evitat pe cât posibil, iar efectuara acestuia
prin contraincizie este prohbit;
Chirurgia joacă de asemenea un rol diagnostic al unor alte leziuni suspecte, la pacienţii cu
cancer (biopsierea unor leziuni necanceroase) ( 1,4)
Chirurgia poate fi o metodă sigură pentru a vindeca pacienţii cu tumori solide cu condiţia ca
tumorile să fie limitate numai la sediul de origine. Chirurgia rămâne metoda principală de
tratament a majorităţii tumorilor solide. Pentru unele cazuri rămâne singura şansă de
vindecare. Aceasta este posibil numai când tumorile sunt limitate la organul de origine. Din
nefericire, circa 70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze în afara sediului de origine.
Extensia bolii neoplazice prin afectare ganglionară locoregională este un factor de risc pentru
boala metastatică. În aceste situaţi, chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind
necesară asocierea altor proceduri terapeutice adjuvante.
Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer poate fi împărţit în şase arii:
• chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau
integrată cu alte modalităţi adjuvante.
• chiurgia de reducere a volumului tumoral- citoreducţie ( ex. cancerul ovarian)
• rezecţia chirurgicală a metastazelor ( metastazectomie) cu intenţie curativă ( ex.
metastazele pulmonare la pacienţii cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer
colo-rectal)
• chirurgia pentru tratamentul urgenţelor oncologice.
• chiurgia paliativă
• chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
Principiul radicalităţii
Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare în cancer este a se obţine controlul local optim
al leziunii. Controlul local este definit ca eliminarea procesului neoplazic şi realizare unui
micromediu în care recidiva tumorală este minimalizată. Scopul final este acela de rezeca în
totalitate tumora şi a maximaliza conservarea funcţei de organ.
Termenul de “ chirurgie radicală” este fondat pe principiul exerzei extinse a unui organ în
întregime şi a ganglionilor loco-regionali. Principiul se bazează pe conceptul evoluţei bolii
maligne în etepe succesive, cu posibilitatea de a fi controlata prin excizii largi. Conceptul de
radicalitate este depăşit de situaţiile în care în ciuda unei mutilări severe nu se asigură
vindecarea, în special chirurgia radicală nu poate preveni apariţia metastazelor la distanţă.
Principiul radicalităţii sau “ exerezei radicale” s-a impus de manieră empirică: pentru a evita
recidivele locale în patul operator, exereza tumorii trebuie să fie totală adică să fie efectuată în
ţesut sănătos: fără efracţia tumorii. “Marginile de securitate” definesc distanţa dintre ţesutul
canceros şi tranşa de secţiune. Marginile de securitate sunt variabile în funcţie de sediul
tumorii. În majoritatea cazurilor, o margine de la 1 cm la mai mulţi centimetri este suficientă.
Marginile adecvate de rezecţie sunt definite în funcţie de tipul tumorii şi de experienţa clinică.
De exemplu, margini de rezecţie de 5 cm sunt adecvate pentru cancerele de colon primare, în
timp ce pentru cancerele rectale sunt acceptate margini de rezecţi la 2 cm distal de marginea
cancerelor rectale.
Calitatea exerezei este controlată prin examenul histo-patologic al piesei operatorii. Prezenţa
invazei tumorale în tranşele de rezecţie reprezintă un factorde recidivă locală şi justifică
indicarea unei reintervenţii mai largisau radioterapia postoperatorie. Rezecţia chirurgicală a
tumorilor solide determină rezultate excelente în controlul local dacă tumora este cu adevărat
localizată şi reprezintă actual singura opţiune curativă în majoritatea tumorilor solide.
Unul dintre obiectivele majore ale terapiei chirurgicale a tumorii primare o reprezintă
obţinerea marginilor de rezecţie negative- înlăturarea leziunii primare cu margini adecvate în
ţesutul sănătos înconjurător pentru a minimaliza riscul de recidivă locală. Obţinerea
marginilor de rezecţie negative ( neinvadate tumoral) presupune:
- margini complete de rezecţie în ţesut sănătos în jurul leziunii primare
- secţiunile “la gheaţă” utilizate pentru a evalua marginile de rezecţie în
circumstanţe de dubiu
- limfadenctomia completă a adenopatiilor regionale suspecte a fi invadate
- rezecţia organelor adiacente invadate
- rezecţia în bloc sau biopsii pe traiectul de biopsie şi a sinusurilor tumorale.
Rezecţiile locale largi, în care formaţiunea tumorală este extirpată în ţesut normal până la o
limită de securitate oncologică, poate reprezenta mijlocul terapeutic adecvat pentru
neoplasmele cu ritm lent de creştere, grad de diferenţiere înalt, fără metastaze în ganglionii
regionali.
Extensia intervenţiei va fi aleasă cu mare atenţie pentru a obţine margini de siguranţă în ţesut
sănătos, problema sechelelor postoperatorii rămânând în plan secundar.
Definirea acestei margini va fi în funcţie de biologia tumorală, gradul de diferenţiere tumorală
şi localizarea anatomică. Magnitudinea intervenţei chirurgicae este modificată în tratamentul a
numeroase cancere prin utilizarea tratamentului chirurgical. Când limitele de rezecţie libere
nu sunt obţinute ( verificare histologică) se vor lua în discuţie alte opţiuni postoperatorii (
adjuvante) precum:
• supravegherea clinică;
• reintervenţia ulterioară;
• chimioterapia adjuvantă sau radioterapia.
Intervenţiile cu intenţie curativă presupun îndepărtarea tumorii macroscopic şi, pe cât posibil
extensiile loco-regionale microscopice ale acestuia. Marginile de rezecţie sunt controlate de
obicei, microscopic. În funcţie de starea macroscopică şi microscopică, rezecţia poate fi de
tip:
R0- margini de rezecţie microscopic negative;
R1- margini de rezecţie macroscopic negative dar microscopic positive;
R2- margini de rezecţie macroscopic positive.
Chirurgia conservatorie
Tendinţa actuală evoluează spre o chirurgie limitată sau conservatorie, în anumite situaţii
bine precizate, ţinând cont de posibilităţile altor modalităţi terapeutice disponibile după actul
chirurgical, susceptibile să amelioreze supravieţuirile pe termen lung. Conceptul tratamentului
conservator este posibil numai prin integrarea de la început a gestului chirurgical într-o
strategie globală ce asociază radio- şi chimioterapia.
Chirurgul care va intreprinde tratamenul definitiv al unei tumori solide va parcurge etapele:
• identificarea pacienţilor care pot fi vindecaţi numai prin tratament local ;
alegerea şi planificarea unui tratament local care să reprezinte opţiunea cea mai echilibrată
între rata de vindecare şi impactul morbidităţii postoperatorii asupra calităţii vieţii
• administrarea unui tratament adjuvant care poate ameliora controlul local,
invazivitatea şi diminua riscul de metastazare.
• alegerea tratamentului local adecvat a unui cancer variază în funcţie de: stadiul şi
localizarea tumorii, starea generală de sănătate a pacientului, morbiditatea anticipată şi
mortalitatea procedurii, probabilitatea de success a tratamentului, disponibilitatea şi
eficacitatea altor mijloace terapeutice.
Operabilitatea
Oprabilitatea rezultă din determinarea riscului operator şi a beneficiului aşeptat după chirurgia
oncologică. Un pacient este operabil când condiţia sa fizică şi capacitatea funcţională permit
intervenţia cu un risc vital moderat sau nul. Operabilitatea este apreciată de către medicul
anestezist după un bilanţ al stării generale şi a comorbidităţilor existente.Metodele actuale de
anestezie au permis creşterea indicaţiilor chirurgei oncologice. Sunt utilizate toate tehnicile de
anestezie: locală, regională ( epidurală sau rahianestezia) şi generală.
Rezecabilitatea
Noţiunea de rezecabilitate defineşte capaciatatea de a realiza o exereză cu intenţie radicală. În
anumite situaţii, o exeereză radicală nu este indicată în prima linie de tratament, dacă
intervenţia chirurgicală comportă un risc vital sau probabilitatea unei recidivelocale precoce
precum:
- cancerul infllamator de sân cu noduli de permeaţie;
- sindromul Pancoast Tobias;
- carcinomatoza peritoneală de origine digestivă sau ovariană;
- adenopatia fixă la marile vase ale mediastinului sau lombo-aortici,
- cancerul pelvin fixat la perete sau invadând plexul sacrat;
- tumora infiltrantă a trunchiului cerebral;
Tehnici chirurgicale
A. Tehnica disecţiei “in bloc” este cea mai frecvent utilizaă în cancerele cu diseminare
predominent limfatică şi este cel mai bine dezvoltat în cancerele capului şi gâtului, cancerele
gastrice şi esofagiene. Nu a demonstrat avantaje în cancerele intestinale unde disecţia in bloc
agresivă cu limfadenectomie .
Chirugi ganglionului santinelă
Chirurgia minimă invazivă
Chiurgia conservativă versus radicală (6).
B. Rezecţia radicală a ganglionilor loco-regionali
Ganglionii loco-regionali reprezintă cel mai frecvent sediu de metastazare al tumorilor solide.
Deoarece, invazia ganglionilor loco-regionali reprezintă un factor important prognostic în
stadializarea pacienţilor cu cancer. Din acest motiv, excizia ganglionilor regionali (
limfadenectomia) este frecvent efectuată la momentu rezecţiei tumorii primare: Pe lângă rolul
informaţiilor de stadializare, limfadenectomia loco-regională determină un control loco-
regional al cancerului. Un exemplu în acest sens sunt pacienţiii cu melanom malign metastatic
în ganglionii loco-regionali; este bine documentat că înlăturarea ganglionilor loco-regionali
poate determina un beneficiu de supravieţuire pe termen lung de aproximativ 20-40% la
pacienţi în funcţie de extensia ganglionară. Excizia ganglionilor regionali poate fi terapeutică.
Există controverse cu privire la rolul limfadenectomiei în chirurgia tumorilor solide privind
momentul limfadenectomiei ca şi la extensia acestei proceduri. Cu cât este mai extinsă
limfadenectomia cu atât este posibilă o stadializare mai precisă dar cu preţul unei mobidităţi
crescute. În tumorile solide precum: melanoame, cancee mamare şi cancerele sferei ORL,
limfadenectomia selectivă la momentul rezecţei tumorii primare a fost preconizată pentru
ameliorarea supravieţuirii. Introducerea limfadenectomiei selective bazată pe conceptul
ganglionului santinelă a ameliorat spectaculoscapacitatea de stadializare a ganglionilor
limfatici regionaliîn anumite cancere. Se pare că este mai important, ca excizia iniţială a
gaglionilor regionali este mai importantă pentru stadializare decât pentru efectul terapeutic.
Când boala malignă este localizată, scopul este curativ şi radical: îndepărtarea completă a
tumorii locale şi a ganglionilor loco-regionali.
Condiţiile optime pentru acest tip de intervenţie sunt îndeplinite când ganglionii limfatici sunt
situaţi adiacent de tumora primară, sau când există o cale de drenaj limfatic ce poate fi
extirpată fără afectarea organelor vitale.
Prototipul acestui tip de intervenţie este cel preconizat de W. Halstedt ce a aplicat principiul
exciziei în bloc a ganglionilor limfatici în cancerul mamar.
Această tehnică a constituit un principiu care a dominat chirurgia oncologică în trecut.
În prezent, se acceptă ca indicaţie „disecţia în bloc” a ganglionilor limfatici regionali atunci
când există interesarea clinică a ganglionilor de către tumora metastazată.
Prezenţa invaziei ganglionilor regionali reprezintă o indicaţie majoră pentru chimioterapia
sistemică adjuvantă.
Exereza unei tumori este considerată radicală dacă intreprinde o margine „adecvată” de ţesut
sănătos, în afara pseudocapsulei tumorale (în cazul sarcoamelor de părţi moi) dovedită prin
verificări multiple bioptice în patul de exereză.
F. Chirurgia citoreductivă
În unele situaţii, tratamentul extensiei locale a bolii maligne necesită înlăturarea tuturor
tumorilor voluminase prin chirurgie. Rezecţia chirugicală parţială a bolii reziduale
voluminoase la anumiţi pacienţi selectaţi poate ameliora capacitatea altor modalităţi
terapeutice de a combate boala reziduală nerezecabilă. Chirurgia citoreductivă urmăreşte
reducerea volumului tumoral („debulking surgery”) pentru a creşte eficacitatea chimio- şi
radioterapiei ulterioare. Aceasta nu are rol în eradicarea tumorii ci în obţinerea status-ului de
„boală minimă reziduală”. Chirurgia citoreductivă rămâne limitată în tumorile pentru care
există alte metode eficace de control a leziunilor reziduale nerezecabile, precum cancerul
ovarian, unele tumori ale copilului şi în fazele avansate ale bolii neoplazice. Standardele
actuale de tratament ale pacientelor cu cancere ovariene epiteliale avansate presupun chirurgia
cu efort citoreductiv maxim (ceea ce presupune absenţa tumorilor restante macroscopic
evidente) urmată de şase cicluri de chimioterapie.
Definiţia citoreducţiei optime s-a schimbat în timp, de la „nici un nodul cu diametru > 2 cm”
la „absenţa nodulilor tumorali cu diametrul de > 1 cm”.
Entuziasmul pentru chirurgia citorductivă a condus în unele circumstanţe la utilizarea
inadecvată a chirurgei pentru contrlolul bolii voluminoase.
Cu excepţia unor rare situaţii de paliaţie, chirurgia citoreductivă nu are un rol la pacienţii
pentru care nu există alte terapii eficace.
H. Chirurgia paliativă
Chirurgia paliativă urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii pacientului, permite ameliorarea stării
generale şi a tulburărilor funcţionale. Chirurgia paliativă este întreprinsă pentru a ameliora
simptimele în absenţa şansei de vindeare. Aceasta este desemnată pentru a ameliora calitatea
vieţii.
O intervenţie paleativă este justificată pentru a elimina: durerea, hemoragia, infecţia, ocluzia
intestinală sau complicaţiile lor.
Exemple de intervenţii chirurgicale paliative sunt:
- colostomia;
- gastro-entero-anastomoza;
- cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice;
- mastectomia simplă (de toaletă) în tumorile ulcerate, suprainfectate ale sânului, care se poate
practica şi în prezenţa metastazelor la distanţă;
- amputaţia toracică sau pelvină pentru tumorile dureroase ale extremităţilor;
- intervenţiile efectuate pentru controlul durerii.
Exemple de simptome care pot fi paliate chirurgical:
Icterul poate fi paliat chirurgical prin coledocoenterostomie sau colecistenterostomie, bypass
biliaro-enteric.
Ascita – montarea unor şunturi peritoneal-venos ( Leveen) ce poate fi inserat pntru a înlătura
ascita.
Durerea – opţiuni chirurgicale oncologice pentru a ajuta pacientul cu durere:
citoreducţia chirurgicală a unei tumori voluminoase ( ex. intraabdominal, sarcoame de părţi
moi)
stabilizarea fracturilor patologice şi fizarea profilactică a metastazelor osoase medulare;
abordul neurochirurgical al durerii inclusiv cordotomia;
splanchnectomia toracoscopică pentru durerea intratabilă secundară cancerului pancreatic.
Sângerarea gastrointestinală - pentru care se aplică o varietate de tehnici endoscopice şi
radiologice, scleroterapia ( ulcerţia benignă) coagularea laser etc.
I. Chirurgia metastazelor
Valoarea chirurgiei în vindecarea pacienţilor cu boală metastatică tinde să fie supraestimată.
Ca un principiu general, pacienţii cu un singur sediu metastatic care poate fi rezecată fără o
morbiditate semnificativă trebuie să fie supuşi metastazectomiei. Unii pacienţi cu metastaze
limitate la plămân sau ficat pot fi vindecaţi prin rezecţie chirurgicală. Această modalitate este
adecvată la pacienţii care nu răspund bine la terapia sistemică ( ex. melanomul malign).
Rezecţia metastazelor hepatice la pacienţiii cu canceel colo-rectale determină creşterea
supravieţuirii. Numeroşi pacienţi cu un număr redus de metastaze pulmonare, hepatice,
cerebrale pot fi propuşi pentru metastazectomie. Această modalitate este o alternativă, mai
ales la pacientii care nu răspund la chimioterapie.
Rezecţia metastazelor pulmonare, în sarcoamele de părţi moi şi cele osoase poate asigura
supravieţuiri pe termenlung peste 30% din pacienţi. Curele de vindecare pot creşte atunci
când sunt susţinute de chimioterapia sistemică.imilar, rezecţia metastazelor hepatice, în
special în cancerele colo-rectale poate conduce la vindecări pe termen lung la 25% dintre
pacienţi.
Metastazectomia leziunilor cerebrale solitare se poate considera la pacienţii la care, creierul
reprezintă singurul sediu de metastazare. Localizare metastazei unice şi sechelele funcţionale
vor fi evaluate în decizia terapeutică.
Intervenţiile chirurgicale în boala metastatică pot avea loc şi în scopul plasării unor catetere
pentru perfuzia loco-regională tumorală a citostaticelor (administrarea de 5-FU la nivelul
arterei hepatice în metastazele hepatice).
Laparoscopia poate oferi mai multe avantaje în plasarea cateterelor.
Rezumat:
1. Rosenbrg SA. Principles of surgical oncology. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho
RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of
oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 283-293.
2. Rancea CA. Principiile chirurgiei oncologice. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneală. Curs
pentru studenţiEd. Medicală Universitară Iuliu Haţegaanu, Cluj –Napoca 2007: 98- 105.
3. Thankamma A, Barett A, Hatcher H, Cook. Oxford desk reference oncology. Oxford University
Press.2011: 38-40.
4. Kuo EY, Finkelstein SE, Rebecca Aft. Principles and practice of surgery in cancer therapy. In
Govondan R(ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:1-14.
5. Sabel SM, Diehl KM, Chang AE. Principles of surgical therapy in oncology. In Chang AE et al.(eds)
Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 58- 72.
6. Niederhuber JE. Surgical interventions in cancer. In Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE,
Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone
Elsevier, Phildelphia PA 2008: 407- 416.
7. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L (ed): Oncologie generală. Editura
„ Egal” Bacău: 2000: 226-236.
8. Surgical oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payne M ( eds) Oxford Handbok of Oncology ,
3th edition, Oxford University Press 2009: 63- 78.
9. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies.In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil
R ( eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of trnslational reserch.
Informa Healthcare 2007: 115-120.