1. CARTE INTERNAŢIONALA DE ASIGURARE 2. EMISA SUB AUTORITATEA: 9.

Numele si adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului)

Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
PENTRU AUTOVEHICULE 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD BIROUL ASIGURATORILOR DE SC M&J TRANS AUTO TAXI - STRADA VALEA
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R)
AUTOMOBILE ARGESULUI NR. 2A, BL. -, SC. -, AP. -, BUCURESTI,
3. VALABILITATE - VALID 4. Codul tarii/Codul asiguratorului/Numarul
Country Code/Insurer's Code/Number
SECTOR 6
DE LA - FROM PÂNĂ - TO
10. Aceasta carte a fost eliberata de / The card has been issued by: 11. Semnatura asiguratorului
Ziua - Day Luna -
Month
Anul - Year Ziua - Day Luna -
Month
Anul - Year
RO / 01 / TO / XZ Signature of Insurer

15 07 2015 14 01 2016
005077395 S.C. Asigurarea Romaneasca -
(Aceste doua date inclusiv - Both Dates Inclusive) ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A.
B-dul Carol I nr. 31-33, Sector 2, 020912, Bucuresti
5. Nr. înmatric/înreg.,(sau in lipsa) nr. de identificare 6. Categoria vehiculului* 7. Marca Vehiculului
Telefon: +40 21 601 10 99
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. Category of Vehicle* Make of Vehicle
Fax: +40 21 601 12 89
B170RTK DACIA
A E-mail: office@asirom.ro
www.asirom.ro

8. VALABILITATEA TERITORIALA

Aceasta carte este valabila in tarile în care casuta corespunzatoare de mai jos nu este barata (pentru
informatii suplimentare, va rugam sa accesati www.cobx.org ).
În fiecare tara vizitata, Biroul acelei tari garanteaza acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat
prin utilizarea vehiculului mentionat mai sus, în conformitate cu legea din acea tara privind asigurarea
obligatorie.
Pentru identificarea Biroului relevant, va rugam sa verificati verso-ul cartii.

(1)
A B BG CY CZ D DK E EST F FIN

GB GR H I IRL IS L LT LV M N

NL P PL RO S SK SLO CH AL AND BIH

(2)
BY HR IL IR MA MD MK MNE RUS SRB TN

TR UA

(1) Raspunderea asiguratorului, prevazuta în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitata la aria
geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(2) Raspunderea asiguratorului, prevazuta în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitata la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE:
A. AUTOTURISM / CAR C. AUTOCAMION SAU TRACTOR/ LORRY OR TRACTOR E. AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G. ALTELE/ OTHERS
geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.
B. MOTOCICLU / MOTORCYCLE D. BICICLETA CU MOTOR/ CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCA/TRAILER

POLIŢA DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILA AUTO RCA Seria: RO / 01 / TO / XZ Nr. 005077395

S.C. Asigurarea Romaneasca - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. R.C. J40/304/1991 C.U.I. 336290
Tel.: Denumire Broker / Agent: TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE
Sucursala / Agenţia: ALBA Cod Broker / Agent: IAB0001416
Comision de intermediere: 15,00 %, respectiv 180,90 lei *
Nume/Denumire Asigurat: SC M&J TRANS AUTO TAXI Fel, Tip, Marca, AUTOTURISM, DACIA, LOGAN

PROPRIETAR Model Vehicul:

C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 27046662 Nr. înmatriculare/înregistrare: B170RTK

Nume/Denumire Asigurat: Nr. identificare - Serie CIV/ UU1LSDAEH37856335 /

UTILIZATOR nr. inventar F384608

C.U.I. / C.N.P. Utilizator: Capacitate cilindrica / Putere: 1390 / 55

Adresa Asigurat / Utilizator/ STRADA VALEA ARGESULUI NR. 2A, BL. -, Nr. Locuri / masa totala 5 / 1535
Tel. SC. -, AP. -, BUCURESTI, SECTOR 6 TEL: maximă autorizata:
0722336178

Valabilitate poliţă: de la 15.07.2015 pâna la: 14.01.2016

emisa in data de: 13.07.2015

Clasa B/M: B0Prima de asigurare: 1,206.00 RON

încasata cu: chitanta broker din data de: 13.07.2015
* Cheltuiala medie de achiziție directă și comisionul sunt incluse în prima de asigurare Vignetă RCA
Nr. înmatriculare / B170RTK /
Limita de despăgubire pentru (echivalent) 5.000.000 EURO Serie caroserie
UU1LSDAEH37856335
vătămari corporale si deces este de:
Limita de despăgubire pentru (echivalent) 1.000.000 EURO Data la care 14 01 2016
expira asigurarea:
pagube materiale este de: Zi Luna An

Autoritatea de Supraveghere Financiară primeşte şi răspunde la toate sesizările şi reclamaţiile privind activitatea
asigurătorilor, reasigurătorilor şi intermediarilor în asigurări şi/sau reasigurări;
RO/01/TO/ XZ
Condiţiile contractuale sunt prevăzute în Normele privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru prejudicii 005077395
produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiară.

rzl9HthMADJw0PznysXgApwLydZXpHzQ