Afecţiuni ale aparatului cardiovascular

Patologia CV cuprinde mai multe entități clinice cu care ne putem întâlni în cabinet:
 boala coronariană;
 insuficiența cardiacă;
 tulburările de ritm cardiac;
 valvulopatiile;
 malformațiile congenitale ale inimii;
 cardiomiopatiile;
 HTA;
 hTA;
 bolile arterelor;
 bolile venelor;

1. Boala coronariană BC:

 reunește un grup de afecțiuni ce au în comun o suferință cardiacă de origine ischemică,
produsă de un dezechilibru între aportul de O2 la nivelul miocardului și necesitățile
acestuia;
 Clasificarea cel mai frecvent folosită în practică se bazează pe prezența/absența
durerii coronariene:
1. Cadiopatia ischemică dureroasă , CI:
a. AP, angina pectorală(stabilă);
b. AP instabilă:
 angina ’’de novo’’ cu debut recent;
 angina ’’crescendo’’ sau agravată;
 angina de repaus sau spontană;
 angina precoce post IM;
 angina variantă(Prinzmetal);
c. IMA:
2. CI nedureroasă:
 insuficiența cardică ischemică;
 tulburări de ritm și cord de origine ischemică;
 moartea subită coronariană;

Clinic:

1. AP stabilă:
 crize dureroase care nu își modifică frecvența, durata, caracterul, modul de declanșare
2. AP instabilă:
 crize dureroase cu intensitate > decât la cele precedente și mai frecvente, durată >,
produse de eforturi mici;
 lipsa de răspuns la tratamentul administrat și scăderea efectului produs de nitrați;

Tratamentul medicamentos al bolnavilor coronarieni poate cuprinde:

 nitrați: Nitroglicerină, Pentaeritril tetranitrat
 β blocante: Propranolol
2+
 blocante ale canalelor de Ca : Nifedipină, Verapamil
 anticoagulante plachetare: Aspirină, Dipiridamol
 anticoagulante ca: Heparine, Worfarină
 hipoglicemiante de diferite tipuri
Conduita în cabinetul stomatologic:
1. Anamneză:
 au existat crize de AP
 ?există IM, când
 există diagnosticul de insuficiență cardiacă
 există trament medicamentos regulat
 există tratament anticoagulant
 pacientul este în evidența unui medic cardiolog?
2. IM < 6 luni => trament în spital:
3. În cabinet se pot trata:
 IM > 6 luni
 AP stabilă
 CI nedureroasă
4. Atitudine:
 consult cardiologic
 respectarea orei de programare
 administarea medicației de rutină

Atitudinea față de tratamentul anticoagulant:

1. indiferent de doza de anticoagulant obișnuită, nu se vor efectua manopere sângerânde
fără a investiga în prealabil constantele hemostazei prin:
 APTT, timpul parțial de tromboplastină activată !30-40 secunde
 INR, International Normalised Ratio, timpul de protrombină
 număr de trombocite 150-400 mii
 => !! Urgențele se tratează doar în condiții de internare
2. pacienții care sunt sub trament de anticoagulante orale, vor fi încadrați în funcție de
indicațiile pentru care se administrează, în una din categoriile:
a. tratamentul nu poate fi întrerupt(purători de valve mecanice):
 NU se tratează ambulator deoarece înlocuirea anticoagulantului oral cu heparină trebuie
facută sub monitorizarea atentă a coagulopatiei;
b. tratamentul poate fi întrerupt/menținut la nivele minime:
 purtători de valve biologice, proteze vasculare
 bypass vascular
 fibrilație atrială paroxistică
 stenoză mitrală
 tratament profilactic pentru tromboza venoasă și arterială

Determinarea valorii INR:

 ≤ 2,1 se va efectua intervenția și se va continua tratamentul anticoagulant fără întrerupere
 ≥ 2,1 se va temporiza intervenția 24-48 de ore pentru a se ajunge în situația de la punctul
anterior;
 3. tratamentul ambulator cu heparine, cu greutate moleculară mică/uzuală, soluție
injectată în mai multe prize:
 realizarea intervenției cu 2-3 ore înainte de o administrare de heparină, fară întreruperea
tratamentului
 înainte de programarea pacientului se va lua legatura cu medicul curant, pentru stabilirea
protocolului terapeutic
 tratamentul continuu cu heparină(pe ’’pompă’’)
 nu se fac manopere sângerânde în ambulatoriu

4. la toți pacienții cu tratament anticoagulant:

 se administrează Paracetamol, AINS cox 2 pentru asigurarea analgeziei, acestea
neafectând agregarea plachetară
 nu se vor administra tratamente injectabile im ci doar iv => anestezie plexală
 se realizează o hemostază riguroasă: dacă un pacient declară că urmează tratament
anticoagulant, după realizarea manoperei se face -> trimitere la spital
 măsurarea TA înainte de începerea tratamentului stomatologic : dacă TA este cu 20-
30mmHg >/< față de valorile tensionale obișnuite ale pacientului: => temporizarea
tratamentului stomatologic plus consult cardiac
 analgezie optimă po înainte de începerea tratamentului
 la pacienții anxioși se administrează cu ½ oră înaintea tratamentului 7,5mg Midazolam,
pentru sedare
 poziție semișezândă în cazul IC asociate
 vasoconstrictori în substanța anestezică maxim 1:200.000
 Felipresina nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care
riscul folosirii la pacineți cu afecțiuni CV este mic, Este însă ocitocic în combinație cu
prilocaină 3%
 capsulele de Nitroglicerină și O să fie la îndemână
2

Atitudinea de urgență:
 în cazul durerii coronariene AP se datorează ischemiei acute a miocardului și se
manifestă prin:
 debut brusc
 dureri retrosternale/iradiante spre axilă, partea ulnară a bratului, gât, mandibulă
 dureri cu durată de la câteva secunde la maxim 20 de min
 senzație de presiune/constricție toracică
 dispnee
 palpitații(aritmii)
 neliniște
Tratamentul:
 întreruperea tratamentului stomatologic;
 poziție semișezândă puțin paralel la orizontală, ’’pat pentru inimă’’;
 oxigenoterapie (O ): 4-6 luni pe mască/canulă nazală;
2
 psihoterapie;
 monitorizare TA și puls
 se administrează Nitroglicerină sub formă de capsule de 0,5mg, 1 capsulă
 se aşteaptă 5 minute
 se reia doza dacă simptomatologia nu se remite și TA > 100mmHg
 nitroglicerina se administrează numai dacă TA sistolică este > 100mmHg
 aspirină 100-250mg(1 tb de uz cardio sau ½ tb abișnuită):
 mestecată/lăsată să se topească sl
 este contraindicată la pacienți cu antecedente de HDS, ulcer
gastric și duodenal
 nu se indică dacă există tratament cronic cu
aspirină/antiagregant nesterioidian
Persistența durerilor peste 20’ în ciuda tratamentului aplicat => IM la care clinic mai avem:
 senzație de sfârșit iminent
 frică de moarte
 cianoză
 trugescența jugularelor
 dispnee gravă, prezența ralurilor ce pot fi auzite de la distanță, EPA

Atitudinea terapeutică:
 medicamentele se administrează numai po/iv și nu im deoarece, astfel nu mai poate fi
aplicată terapia fibrinolitică şi se pot vicia valorile CK(marker al IM - creatinkinaza
eliberată din musculatura cordului)
 ambulanță 112
 O2
 analgetice: − Algocalmin − metamizol
− Tramal
− Ketonal
− Fortral dacă pacientul are pulsul < 100/min
 vor fi monitorizate funcțiile vitale: resp
Dacă există suspiciunea de EPA(< 100mmHg):
 ! trunchiul vertical și membrele inferioare decliv, pentru a favoriza staza venoasă
1. TA scazută pledează pt șoc cardiogen => prognostic scăzut:
2. În TA crescută >150-160mmHg se administrează:
 Furosemid 20mg iv ’’în bolus’’, doza se poate repeta la 10 min până la 80mg
 dacă dispneea nu cedează și TA este crescută: Nitroglicerină sl, 1 tb/2 pufuri repetate 5-
10 min
 ! dacă nu cedează și TA > 100mmHg
 dacă există TA crescută se poate administra Nifedipin 10mg sl
 nu se administrează concomitent cu Nitroglicerină,
 dacă totuși dispneea nu cedează și TA > 100mmHg => ’’Flebotomia închisă’’ -
diminuează refluxul venos din extremități spre inimă, scăzând astfel presarcina
 se aplică manșete de tensiometru la toate cele 4 extremități si se umflă doar la 3
extremități, cu o presiune medie între TA sistolică și diastolică
 la fiecare 10 min se schimbă ordinea manșetelor, astfel încât manșeta desumflată să
ajungă la toate cele 4 extremități
 dacă în cabinet există o manșetă de tensiometru se aplică pe rând câte 10 min la
membrele inferioare
3. TA normală 100-150mmHg același răspuns ca și în cazul TA crescute dar fără
Nifedipină
4. Dacă există fenomene respiratorii spastice:
 raluri sibilante
 wheezing
 expir prelungit
 se vor administra 2 pufuri de spray β mimetic (bronhodilatatoare: Salbutamol, Ventolin)

Tabloul clinic EPA:

 dispnee paroxistică indusă, cu debut brusc
 ortopnee
 raluri umede ce se aud de la distanță
 spută nazală, spumantă
 neliniște
 tahicardie
 stază în venele gâtului, puls venos jugular
 cianoză
 TA normală/scazută/crescută
 dacă la evaluarea imediată a funcțiilor: respiratorie și circulatorie, apare stopul
cardiorespirator, resuscitarea trebuie începută rapid, deoarece hipoxia cerebrală mai lungă
de 4-6 min duce la leziuni cerebrale ireversibile;
 măsurile de resuscitare trebuie continuate până la stabilizarea funcțiilor vitale sau
preluarea pacientului de către un echipaj specializat;
 la apariția stării de inconștiență se notează ora și se așează pacientul în poziție orizontală
pe un plan dur: podea sau scaun stomatologic;
 se trece la protocolul de resuscitare primară: ABC: − A: airway
− B: breathing
− C: circulate, masaj cardiac
(după principiile Safar)
A Airway:
A. Eliberarea căilor aeriene:
 este prima prioritate dacă se constată că pacientul nu respiră sau respiră ineficient la
consult cu zgomot cu balans toracoabdominal;
 uneori această manevra este suficientă pentru reluarea respirațiilor spontane;
 extensia capului este prima măsură, rezultând punerea în subtensiune a structurilor
anatomice ale gâtului, ridicând limba și peretele posterior al faringelui;
Dacă astfel calea aeriană nu se deschide suficient se face:
 ridicarea mentonului, ținând de ramura orizontală a mandibulei fără a apăsa pe planșeu;
 dacă nici această manoperă nu este suficientă se face:
 ridicarea gâtului pacientului, mâna salvatorului va fi aplicată pe fruntea și mentonul
pacientului, întinzând capul și ridicându-l spre spate;
 propulsia mandibulei, reanimatorul se va așeza în spatele capului pacientului cu mâinile
de o parte și de alta a feței acestuia, împingând cu vârful degetelor ramurile verticale ale
mandibulei;
 corpii străini aflați în cavitatea orală sau faringe vor fi îndepărtați manual sau cu ajutorul
aspiratorului;
 dacă pacientul poartă proteze mobile este preferabil ca acestea să rămână pe loc, lipsa
dinților face dificilă ventilația;
 la pacienții în comă profundă permeabilizarea căilor aeriene poate fi menținută prin pipe
orofaringiene, dacă există experiență în folosirea lor;

B. Breathing:
 respirația gură la gură, sau ventilația gură la gură, ”după ultimele protocoale nu se mai
face”;
 o mână va apăsa pe fruntea pacientului pentru a o menține în extensie, indexul și policele
vor pensa narinele pentru a împiedica ieșirea aerului;
 reanimatorul va respira amplu, apoi va aplica buzele etanș pe gura pacientului și va
expira de 2 ori profund în căile aeriene ale pacientului, fiecare expir va dura 1-1,5
secunde;
 se poate aplica o batistă pe gura pacientului;
 eficiența ventilației va fi monitorizată, observând amplitudinea mișcărilor toracice ale
pacientului și ascultând și simținâd expirul pasiv;
 între ventilații se va lăsa timp suficient pentru expir, 1-2sec.
 1. Ventilația gură la nas:
 se face dacă:
 ventilația gură la gură nu se poate realiza;
 nu se poate etanșa calea aeriană;
 sau gura nu poate fi deschisă;
 capul este în aceeași poziție dar mandibula va fi împinsă anterior și gura închisă;
 buzele se aplică entanș în jurul nărilor pacinetului, în timpul inspirului activ al
pacientului;
 în timpul expirului pasiv gura va fi lăsată deschisă;
 dacă reanimatul prezintă simptome de hiperventilație precum amețeli, parestezii, tinitus,
frecvența sau amplitudinea respirațiilor vor fi reduse;

Ventilația:
 se poate realiza și cu ajutorul unei măști sau balon autogonflant, dacă sunt la îndemână și
există experiență în folosirea lor;
 dacă ventilația nu este eficientă, toracele nu se destinde, se presupune că nu sunt libere
căile aeriene ale pacientului, ca atare se va încerca repoziționarea capului și aplicarea mai
etanșă a buzelor în timpul expirului;
 totodată se va controla dacă există corpi stăini în faringe, asfel încât dacă obstrucția
persistă se va face manevra Heimlich - pentru eliberarea căilor aeriene superioare de
corpii străini aspirați;
Principii ale manevrei Heimlich:
 presiunea subdiafragmatică produce o presiune în arborele respirator cu direcția de la
plămâni spre trahee și laringe, antrenând astfel corpii străini;
1. Poziția ortostatică:
 salvatorul se plasează în spate;
 înconjoară cu brațele talia, cu o mână face pumn și-l plasează pe abdomenul pacientului
mai sus de ombilic și sub apendicele xifoid;
 apoi se cuprinde propriul pumn cu cealaltă mână și apasă pe abdomen cu o mișcare
rapidă de jos în sus;
 fiecare împingere trebuie să fie o mișcare separată și instinctă;

2. Poziția sezândă:
 principiul este același, spătarul scaunului oferind un sprijin solid ce pare să crească
efectul împingerii subdiafragmatice.
3. Poziția orizontală:
 se folosește la pacientele gravide sau la pacienții extrem de obezi, presiunea aplicându-se
pe torace și substernal;
 pe torace ca la masajul cardiac extern;
 indiferent de tehnică se va repeta de 6 până la 10 ori, pentru a disloca corpul străini
 4. Autosalvarea:
 se așează mâinile în aceeași poziție ca și cum aș salva pe altcineva sau se folosește în
locul mâinilor o margine de masă, spătarul tare al scaunului;

5. La copiii mici:
 există același principiu, dar presiunea diafragmatică trebuie să fie bine dozată;
 copiii pot fi ținuți în brațe sau culcați pe un suport dur;
 !tracțiunea nu se face perpendicular, deoarece apar leziuni ale aortei;

Manevre HEIMLICH la copii mici:

 6. Lovitura cervicală sau interscapulară:
 precede manevra Heimlich;

Dacă obstrucția persistă se va efectua: Cricotireotomie:

C. Circulate: (masajul cardiac):
 diagnosticul de oprire a circulaţiei sangvine: va fi pus încă din faza de eliberare a căilor
aeriene;
 astfel în timp ce se efectuează extensia capului se va palpa fără presiune pulsul
carotidian, timp de 10-15 sec.
 dacă în acest interval nu este sesizată nici o undă de puls se va începe imediat
compresiunea;

 reanimatorul va așeza mediusul mâinii pe joncțiunea sternoxifoidiană și indexul imediat

deasupra pe stern;
 cealaltă mână va fi asezată cu podul palmei deasupra indexului;
 apoi mâna care a palpat va fi așezată cu podul palmei peste mâna așezată pe stern și se
vor începe compresiile ritmice;
 o altă metodă de determinare a locului unde se fac compresiunile toracice este în
jumătatea inferioară a sternului, imediat sub mijlocul sternului: jumătatea distanței dintre
manubriul sternal și apendicele xifoid;

 reanimatorul trebuie să fie așezat deasupra pacientului, cu brațele întinse și să exercite

suficientă presiune pentru ca sternul să coboare 4-5 cm la fiecare compresie;
 degetele vor fi ținute strânse sau desfăcute la distanță de cușca toracică;
 timpul de compresie este egal cu timpul de relaxare;
 vor fi evitate mișcările bruște ce pot produce rupturi de organe;
  dacă există un singur operator: se fac 2 respirații de 1-1,5 sec fiecare, după fiecare 30 de
compresii cardiace efectuate cu un ritm de 80-100/min, astfel încât să avem 12-15
respirații pe min.;
 dacă există doi reanimatori: unul se va ocupa de ventilație și celălalt de compresiunile
toracice, urmând să se schimbe între ei;

 eficiența măsurilor de resuscitare va trebui evaluată periodic;

 pulsul carotidian trebuie căutat la 1 min de la începerea manoperelor și apoi la fiecare 4-5
minute;
 în cazul ideal fiecare compresiune toracică ar trebui să genereze o undă de puls palpabilă,
tensiunea arterială sistolică ar trebui să ajungă la mai mult de > 80 mmHg;
 prezența reflexului fotomotor este un semn de bună oxigenare cerebrală;
 midriaza nu înseamnă obligatoriu moarte cerebrală și nu este o indicație de oprire a
manoperelor de resuscitare;

Complicațiile manoperelor de resuscitare pot fi:

 lezarea ficatului, complicație gravă cu risc vital datorită compresiei toracice prea joasă pe
apendicele xifoid;
 distensia gastrică excesivă datorită hiperventilației incorecte, cu risc de regurgitare și
aspirare a conținutului gastric;
 fracturi si luxații ale coastelor, apar frecvent și nu sunt o complicție majoră.
 alte leziuni:
 pleuropulmonare;
 ruptura gastrică;
 ruptura splenică;
 leziuni miocardice;
 riscul apariției complicațiilor nu trebuie să împiedice efectuarea manoperelor de
resuscitare;
splenică, leziuni miocardice.
Riscu Insuficienţa cardiacă cronică: l apariției

c
 om= reprezintă incapacitatea miocardului de a furniza circulației periferice un volum
sanguin suficient;
 nu este o entitate patologică ci urmare a uneia sau mai multor afecțiuni cardiace, cauzele
cele mai frecvente fiind: HTA si boala coronariană, ce evoluează inițial cu insuficiență
ventriculară stângă apoi insuficiență cardiacă globală;
 dacă ventriculul este afectat se deosebesc: − insuficiență ventriculară stângă;
− insuficiență ventriculară dreaptă;
− insuficiență cardiacă globală;

Simptomatologia: de resuscitare.
 insuficiență cardiacă stângă, dispnee de repaus și effort;
 astm cardiac;
 ortopnee mai ales nocturnă(pe câte perne dormiți?);
 cianoză, apare în cazuri grave care se prezintă la cabinetul stomatologic;
 insuficiență cardiacă dreaptă care se caracterizează prin:
 edeme ale părților declive, perimaleolare sau gambiere;
 stază in venele gâtului;
 ficat de stază palpabil;
 cianoză preriferică;
Bolnavii cu insuficiență cardiacă urmează tratament cu:
 tonicardiace digitalice precum: Digoxin, Lanoxin, Deslasonid;
 diuretice: hidroclorotiazida - Nefrix - indapamid: Tertensif, este hipertensiv;
 furosemid: Furosemid, Lasix;
 inhibitori de enzimă de conversie: captopril, enalapril, perindopril;
Conduita în cabinetul stomatologic:
 tratamente ambulatorii pacineților cu insuficiență cardiacă compensată, urmatoarele
măsuri:
 nu se întrerupe tratamentul de fond
 reducerea descărcărilor de catecolamine endogene prin:
 evitarea stress-ului dat de asteptările prelungite
 psihoterapie, sedințe scurte
 analgezie bună: nu se folosesc corectivi vasoconstrictori la bolnavii digitalizați, deoarece
pot apare tulburari grave de ritm cardiac
 premedicație sedativă: Midazolam(Dormicum) 7,5mg/os
 tratamentul se face în poziție semisezândă și se face profilaxia endocarditei bacteriene
dacă există valvulopatii asociate
Tulburările de ritm cardiac:
 rezultă ca o modificare a excitabilității și/sau conductibilității cardiace
 reprezintă expresia unei cardiopatii preexistente, putând influența evoluția negativă chiar
letală a acesteia;
 dar poate apare și la pacienții sănătoşi;
 există numeroase forme de aritmii, ele se clasifică generic în tahiaritmii și bradiaritmii;
 o categorie aparte o reprezintă aritmiile tratate cu pacemaker sau defibrilatoare
implantate;

Diagnosticul aritmiilor:
 nu se face în cabinetul stomatologic,
 medicul stomatolog poate decela:
 bradicardie, ceea ce înseamnă mai puțin de 50 de bătăi pe minut în repaus
 tahicardie cu mai mult de 100 de bătăi pe minut în repaus
 aceasta se face prin:
 palparea pulsului la nivelul arterei radiale sau carotide
 folosirea unui stetoscop precordial
Cauzele de aritmie sunt:
 cardiopatii: boala coronariană, miocardite, cardiomiopatii, valvulopatii
 intoxicații medicamentoase cu tonice cardiace antiaritmice, antidepresive, intoxicații cu
alcool, nicotină
 tulburări psihice, hormonale, metabolice, respiratorii
Conduita în cabinetul stomatologic:
 tulburările de ritm instabile se tratează în secții de chirurgie:
 tahicardie paroxistică supraventriculară(TPS)
 fibrilație atrială paroxistică sau flutter-ul atrial
 tahicaride ventriculară sau fibrilație ventriculară în antecendente
 bloc atrioventricular gradul II și III fără pacemaker
 boala de nod sinusal fără pacemaker
Atitudinea în cabinetul stomatologic față de pacienții cu aritmie stabilă diagnosticată:
 nu se întrerupe tratamentul de fond
 se va evita stress-ul în timpul tratamentului, pentru evitarea descărcării catecolaminelor
endogene
 nu se folosesc vasoconstrictori, pot determina crize anginoase sau tahiaritmii
 se va evita injectarea intravasculară a substanțelor anestezice(aspirație obligatorie)
datorită efectelor aritmogene sau toxice centrale

Măsurile în cazul pacineților cu fibrilație atrială cronică diagnosticată:

 se va întrerupe anticoagulantul oral
 se măsoară frecvența cardiacă cu stetoscopul, masa precordială: dacă frecvența cardiacă
este mai mare de 150 batai/min sau mai mică de 60 de batai/min se îndrumă pacientul la
cardiologie;
 Când rezultă tulburări de ritm cardiac în cursul tratamentului stomatologic avem
următoarele simptome:
 dispnee;
 angină pectorală;
 hipotensiune arterială;
 pierderea stării de conştiență;
 sincopă;
 tabloul clinic al stopului cadiorespirator;

Atitudinea față de pacienții cu pacemaker cardiac:

 consult cardiologic;
 continuarea medicației de fond;
 nu necesită ATB decât dacă există o valvulopatie asociată;
 monitorizare puls, tensiune arterială, în timpul tratamentului pentru depistarea precoce a
eventualelor tulburari de ritm;
 atenție la interferențele câmpurilor electromagnetice generate de diferitele aparate
folosite în cabinetul stomatologic:
 micromotorul electric determină interferențe, ca atare se folosește aeromotorul;
 detartrajul cu ultrasunete produce interferențe, ca atare se face detartraj manual;
 electrocauterul unipolar detemină interferențe și se folosește cauterul bipolar;
 bisturiul electric este interzis a se folosi;
 aparatele de făcut radiografii și laserul de uz stomatologic nu dau interferențe;

Interferența câmpurilor electromagnetice generate de diferite aparate folosite în

cabinetul stomatologic:

APARATE INTERFERENȚE RECOMANDĂRI

1. Micromotorul electric + Aeromotor

2. Detartraj us + Detartraj manual

3. Electrocauterul monopolar + Cauter bipolar

4. Bisturiul electric + Se interzice folosirea

acestuia
5. Rx - Fară interferențe

6. Laser - Fară interferențe

 Malformaţiile congenitale ale inimii

Clasificare:
I. Necianogene:
1. Necianogene cu şunt:
 atrial: DSA, defect de sept atrial;
 ventricular: DSV, defect de sept ventricular;
 la nivel de aortă pulmonară;
 la nivele multiple;
 rădăcina aortei, cord drept;
2. Necianogene fără şunt:
a. malformații ale cordului stâng:
 stenoză mitrală;
 insuficiență mitrală;
 stenoză aortică;
 insufciență aortică;
b. malformații ale cordului drept:
 stenoză pulmonară;
 insuficiență pulmonară;
II. Cianogene:
 trilogia Fallot: stenoză pulmonară cu DSA;
 tetralogia Fallot;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 tratamentele stomatologice sângerânde la acești pacienți, vor ține seama de faptul că
manoperele sângerânde la nivelul mucoasei orale/alte țesuturi contaminate produc o
bacteriemie tranzitorie;
 datorită defectelor anatomice cardiace, bacteriemiile cu germeni susceptibili pot
determina apariția endocarditei bacteriene;
 !complicație infecțioasă cu risc vital;
 Factori care influențează apariția endocarditei datorită bacteriemiei cu germeni
(contaminați prin manevre stomatologice sângerânde):

29% din cazuri defecte anatomice cardiace

66% pacienți cu proteze valvulare

Endocardita bacteriană sau boala Osler:

 debutul bolii: de la câteva zile la 4-6 săptămâni;
 acută: presupune germeni extrem de violenți pe un cord nelezat, posibil sensibilizat la
toxina microbiană;
 subacută: cu germeni consensuali bacterii/levuri, virusuri/rickettsii, deci nu în
exclusivitate cu agenți bacterieni, de unde rezultă și numele de endocardită infecțioasă
care se grefează pe un endocard lezat în două feluri: congenital, dobândit;
 cel mai frecvent factor incriminat este Streptococcus viridans: pe locul I
 apoi bacilii gram negativi spirili, levuri, virusuri;
 originea stomatologică a infecției endocardice se află înaintea celei:
 ORL;
 tractului genito-urinar;
 infecţiilor tubului digestiv;
 pentru a împiedica fixarea agenților patogeni pe valvele lezate trebuie efectuat un
tratament profilactic ATB anterior actului chirurgical de preferință cu un BACTERICID;
Debutul endocarditei:
 după tratamentul stomatologic necorespunzător pacienților care prezintă cardiopatie
valvulară;
 febră mare;
 frison;
 astenie crescută;
 paloare;

Identificarea pacienților cu risc pentru endocardita bacteriană subacută:

 pacienți care necesită profilaxie ATB;
 ATB endocarditei este indicată tuturor pacienților cu risc mare/mediu ÎNAINTEA
efectuării oricărei manopere sângerânde în cavitatea bucală, atât în cele chirurgicale cât și
în cele stomatologice.
1. pacienți cu risc major:
 purtători de proteze valvulare;
 pacienți cu antecedente de endocardită bacteriană;
 pacienți cu malformații complexe cianogene;
 pacienți cu șunturi sintetico-pulmonare chirurgicale;
2. pacienți cu risc mediu:
 valvulopatii necontrolate;
 defecte septale necontrolate;
 persistența canalului arterial;
 coarctație de aortă;
 cardiomiopatie hipertrofică;
 prolaps de valvă mitrală cu regurgitație;
 transplant de cord;
Pacienți care nu necesită profilaxie:
 malformații cardiace corectate > 6 luni;
 prolaps de valvă mitrală fară regurgitație;
 sufluri inocente/funcționale;
 RAA în antecedente fară sechele valvulare;
 purtători de pacemaker/defibrilatoare implantate;
 IM cronic;
 bypass coronarian;
Manopere stomatologice care necesită profilaxie la pacienți cu risc mare și mediu:
 extracții dentare;
 tratamente parodontale !!inclusiv detartraj;
 implante dentare;
 tratamente de canal;
 montarea aparatelor ortodontice, dar nu bracket;
 anestezie intraligamentară;
Manopere care nu necesită profilaxie:
 obturații;
 tracțiuni elastice;
 îndepărtarea firelor de sutură;
 extracții dinți deciduali;

 dacă în cursul unei intervenții stomatologice considerată nesângerândă rezultă o

sângerare neprevăzută se face ATB cât mai rapid;
 incidența și amplitudinea bacteriemiei pot fi reduse prin aplicarea gelului sau clătirea
cavității bucale cu soluții de clorhexidină înaintea efectuării manoperelor cu risc;
 folosirea lor repetată este contraindicată datorită riscului selecționării unor
microorganisme rezistente;
 este indicat ca la fiecare ședintă să se efectueze cât mai multe intervenții;
 dacă sunt necesare tratamente repetate, rezultă un interval de 9-14 zile între ele, interval
care să permită refacerea florei orale și se administrează ATB din altă clasă;
 Dozele de ATB recomandate de American Heart Association(AHA):
SITUAȚIE ATB – REGIM DE ADULȚI
ADMN.

Profilaxie standard Amoxicilină- po cu o oră 2g

înainte
Pacientul nu poate primi Amoxicilină sau Ampicilină- 2g
medicație orală im/iv cu o oră înainte

Pacient alergic la Clindamicină- po cu o oră 600mg

Peniciline înainte
Cephalexin/Cefadroxil- po cu 2g
o oră înainte
Azitromicin/Claritromicin- 500mg
po cu o oră înainte
Pacienți alergici la Clindamicină- im/iv cu o oră 600mg
Peniciline și la care nu înainte
se poate administra
medicație orală
Cefazolin- im/iv cu 30 min 1g
înainte
Regimurile de ATB:
 sunt aceleași la toți pacienții la care se indică profilaxia, indiferent de gradul de risc/tipul
intervenției;
 toate variantele cuprind o singură doză de ATB;
 s-a renunțat la administrarea de Penicilină/Ampicilină datorită farmacocineticii
inadecvate;

La cei alergici la ATB din clasa penicilinelor:

 (Amoxicilina, este din aceeași grupă);
 Lincomicine-clindamicina: Dalacin, Clindacin, Klindan;
 Macrolide: Claritromicina, Azitromicina;
 preț crescut: Fromilid, Claritromicină;
 preț scăzut: Sumamed;
 cefalosporinele: nu vor fi folosite la pacienți cu hipersensibilitate de tip imediat la
cefalosporine, la toți ceilalți pacienți se administrează cefalosporine de generația I:
Cefalexin , Cefadroxil;
 Afecțiuni ale aparatului respirator

Dintre afecțiunile aparatului respirator următoarele prezintă importanță pentru

medicul stomatolog:
 afecțiuni pulmonare infiltrative;
 astmul bronșic;
 bronhopneumopatia cronică obstructivă BPOC;
 TBC pulmonară;

I. Afecțiuni pulmonare infiltrative:

 se formează prin distrucția parenchimului pulmonar și înlocuirea acestuia cu țesut
conjunctiv;
 sarcoidoza;
 silicoza;
 azbestoza;
 fibroza pulmonară indusă de bleomicină și alte medicamente;
Manifestări clinice:
 dispnee;
 tuse seacă neproductivă;
 manifestări care se însoțesc ulterior de semne ale insuficienței respiratorii și încărcarea
inimii drepte;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 restricții la pacienții cu afecțiuni respiratorii infiltrative necomplicate;
 când există insuficiență cardiacă => protocolul;
II. Astmul bronșic:
 reprezintă crize de dispnee paroxistică predominant expiratorie, produse de stenoza
bronhiilor mici;
 crizele sunt însoțite de edemul mucoasei și hipersecreție bronșică;

1. Astm extrinsec:
 bronhospasmul este rezultatul unor alergogeni extrinseci, praf, polen, păr de animal,
alimente, medicamente, etc;
 este mediat de igE și apare frecvent la copii
 este adesea asociat cu: − rinită alergică
− exemă atopică;
 2. Astm intrinsec:
 bronhospasmul este cauzat de factori nonalergici;
 factori infecțioși: bronșite cronice, sinuzite;
 fumat;
 noxe toxice;
 medicamente;
 stress;
 apare mai frecvent la adulți;

Apariția crizelor poate fi favorizată de:

 efort fizic;
 expuneri repetate la: frig, ceață; umezeală;
 treceri bruște de la aer cald la aer rece;

Criza de astm bronșic:

 debut: lent, brutal;
 este precedată de: − tuse seacă;
− cefalee;
− transpirație;
 simptome accentuate de starea de anxietate;
 debutul brutal;
 durează ore/zile;
 absența tusei/expectorației;
 cianoză;
 semn de insuficiență respiratorie marcată cu tendința de obstrucție a căilor respiratorii,
poate evolua spre coma hipercapnică;
 torace mobil (semn patognomonic);

Tablou clinic:
 dispnee predominant expiratorie;
 Wheezing;
 torace destins, puțin mobil (semn patognomonic);
 scăderea debitului respirator;
 ascultație: raluri sibilante, bilaterale, difuze cu abolirea/diminuarea mișcărilor ventilatorii;
 tahicardie frecvent însoțită de HTA;
 cianoză care rezultă ulterior datorită hipoxiei;
Starea de rău astmatic:
 = reprezintă stadiul clinic cel mai sever al astmului bronșic refractar la tratament cu
bronhodilatatoare obișnuite;
Tratament de fond:
 se realizează în funcție de: severitatea, frecvența, etiologia crizelor, administrându-se:
1. Bronhodilatatoare inhalatorii:
 Parasimpaticolitice;
 IPATROPIUM- Atrovent;
 Ipravent;
2. Bronhodilatatoare inhalatorii β - adrenergice:
 orciprenalina: Alupent, Asmpert;
 terbutalina: Briconyl;
 fenoterol: Berotec;
 salbutamol: Salbutamol, Ventolin;
3. Metilxantine:
 teofilina: Teofilina, Teotard
 aminofilina: Miofilin, Eufilin
4. Cromoglicat de Na: Cromohexal;
5. Nedocromil sodic: Tilade;
6. Inhibitori de leucotriene: montelukast sodic 4,16 mg, Singulair;
7. Corticoizi inhalatori:
 beclamethason: Aldecin, Beclomet;
 budesonide: Pulmicort;
 flunisolide: Bronilide;
 fluticasonum: Flixotide;
 triamcinolon: Asmacort;
Conduita în cabinetul stomatologic:
1. Prevenirea declanșării crizei de astm bronșic în cabinet are la bază următoarele
evenimente:
 identificare pacientului cu astm bronșic;
 identificare factorilor declanșatori;
 profilaxia crizei;
 de obicei pacienții sunt diagnosticați și dispensarizați de medicul internist;
Se recomandă:
 temporizarea tratametului standard(TS) dacă există: − infecție a aparatului respirator;
− wheezing;
 înaintea oricărui TS trebuie identificați:
 factorii agravanți;
 frecvența crizelor;
 gravitatea crizelor;
 medicația folosită și răspunsul la aceasta;
 continuitatea tratametului de fond;
 prezența inhalantului la îndemâna medicului stomatolog;
 în cazul pacienților tratați cu corticoizi, înaintea intervenției sângerânde trebuie consultat
medicul curant pentu o eventuală mărire a dozei preoperatorii;
 TS în sedințe scurte cu scăderea stress-ului prin analgezie bună la care se poate asocia o
premedicație cu Midazolam 7,5 mg po
2. Evitarea declanșării reacțiilor adverse rezultate din interferența tratamentului
aplicat cu tratamentul de fond:
 se va evita folosirea anestezicelor cu vasoconstrictori deoarece acestea conțin sulfiți,
conservanți pentru prevenirea oxidării vasoconstrictorului;
 pot declanșa crize severe de astm;
 8,4% din astmaticii corticodependenți sunt sensibili la sulfiți;
 0,8% din astmaticii necorticodependenți sunt sensibili la sulfiți;
 se evită administrarea de: Eritromicină, Azitromicină, Clindamicină (datorită efectului
toxic la asocierea cu metilxantine);
 se evită administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene(Aspirina), pot precipita criza de
astm accentuând bronhospasmul;
Bronhospasmul determină apariția de:
 dispnee de tip expirator;
 raluri sibilante;
 wheezing;
 tahicardie;
 acestea pot apare în mai multe circumstanțe:=>
 la un pacient astmatic cunoscut, criza de astm;
 la un pacient fară astm care dezvoltă o alergie, în acest caz bronhospasmul este însoțit de
alte fenomene alergice de tip imediat: − erupție cutanată pruriginoasă
− edeme;
− șoc anafilactic;
 în cadrul fenomenelor de insuficiență cardiacă stângă (astm cardiac): în acest caz există
dispnee mixtă și este insotiță de: ortopnee şi raluri de stază;
Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic:
 indiferent de cauza bronhospasmului =>
 întreruperea TS;
 O pe mască sau canulă nazală(2-3L/minut);
2
 două pufuri dintr-un spray cu substanță β mimetică din trusa de urgență sau de la pacient;
 se vor îndepărta toți eventualii alergogeni ;
 monitorizare TA și puls, prezența tahicardiei nu reprezintă o contraindicație pentru
administrarea de β mimetice;
 dacă bronhospasmul nu cedează în 5’ trebuie repetată administrarea de β mimetice
 dacă după încă 5’ dispneea nu remite se administrează Aminofilină 240-250mg iv foarte
lent(în aproximativ 10 minute), concomitent monitorizarea pulsului. Dacă rezultă
extrasistole se întrerupe injectarea
 112;
 dacă bronhospasmul nu cedează în contextul unei IC se administrează HHC 200mg în
bolus, Clemastin 2-4mg iv;

III. Bronhopneumopatia cronică obstructivă BPOC:

 BPOC se referă în general la o combinație de:
 bronșită cronică:
 producție excesivă de mucus;
 tuse productivă, persistentă mai mult de 3 luni/1 an, 2 ani consecutiv;
 plus emfizem pulmonar: dilatare și distrugere de alveole distal de bronhiolele terminale;
Simptomatologie:
 tuse;
 expectorație vâscoasă mai ales dimineața;
 dispnee de efort ce poate deveni permanentă;
 infecții bronșice recidivante;
În stadiile mai avansate:=>
 cefalee;
 somnolență;
 amețeli;
 nervozitate;
 inapetență cu scădere în greutate;
 semne de insuficiență respiratorie: − tahipnee;
− dispnee;
− cianoză centrală;
 semne de hipercapnie: − tremurături;
− dilatație venoasă conjunctivală;
− semne de HT intracraniană;
Tratamentul:
 este adaptat în funcție de gravitatea și de manifestările clinice diferite;
 nu există un tratament specific și nici unul cauzal;
 toate mijloacele terapeutice:
 ATB;
 fluidificante ale sputei;
 expectorante;
 bronhodilatatoare;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 temporizare dacă există insuficiențe respiratorii active;
 la pacienții în tratament de fond cu bronhodilatatoare inhalatorii, acestea se administrează
profilactic înaintea terapiei/TS;
 la pacienții cu BPOC corticodependenți se face colaborarea cu medicul curant, dublarea
dozei cu corticoizi în ziua în care se efectuează intervenția sângerândă;
 prudență la sedative, multe din ele deprimă funcția respiratorie;
 dacă tratamentul de fond cuprinde bronhodilatatoare: Aminophillyne, β - agoniste și
2
tonice cardiace se vor evita pentru ALR:
 procaina și hostacaina, pot declanșa bronhospasm;
 vasoconstrictoarele adrenergice, conțin sulfiți ce pot declanșa un bronhospasm și cresc
efectele aritmogene ale digitalicelor;
 IV. Tuberculoza pulmonară TBC:
 este o boală infecto-contagioasă produsă de Mycobacterium tuberculosis afectând întreg
organismul și în special aparatul respirator;

Bacilul Koch descoperit prima dată de Robert Koch în 1882

Principalele căi de transmitere:

 aerogenă, prin picăturile Flügge;
 enterogenă, prin lapte de vacă contaminat;
 Carl Georg Friedrich Wilhelm Flügge (September 12, 1847 - December 10, 1923) was a
German bacteriologist and hygienist who was a native of Hannover. He studied medicine
inGöttingen, Bonn, Leipzig and Munich, and in 1878 was a lecturer of hygiene in Berlin.
Semne clinice:
 în general nespecifice;
 boala fiind frecvent asimptomatică;
 eventual putând apare simptome gripale;
Astfel putem întâlni:
 subfebrilitate prelungită;
 transpirații nocturne;
 astenie;
 tuse cronică;
 expectorație cu aspect ’’numismatic’’;
 durere toracică;
 inapetență cu scădere ponderală;
 hemoptizii(!de obicei semn grav);
Conduita în cabinetul stomatologic:
 la pacienții compensați fară insuficiență respiratorie nu există măsuri specifice;
 măsuri de protecție pentru:
 personalul medical prin măști de protecție;
 pacienții cabinetului, fixarea datei de programare la sfârșitul programului;
 cabinet, dezinfecție suprafețe și aparatură stomatolgică cu tuberculicide;
 Asthma and Allergies

Topics Covered
 What is asthma?
 Who is most at risk to get asthma?
 What does the indoor environment have to do with asthma?
 How can you reduce exposure to indoor asthma triggers?
 What can I do to help educate others about indoor asthma triggers?

What is Asthma?
 a chronic inflammatory disorder of the airways;
 it is treatable, but not yet curable;
 it is not the same as allergies, but allergies MAY cause asthma;
 not contagious;
 can be life-threatening!
Asthma Facts
 about 17 million Americans have asthma, including about 5 Million children It is the
most common chronic childhood disease;
 asthma causes more hospital stays than any other childhood disease;
 cost of lost workdays of parents with asthmatic children is near $1 billion;
 it is a leading cause of school absences;

Who is most at risk to suffer from asthma?

 Children;
 low-income, urban residents;
 some minorities;
 allergic individuals;
 people with hereditary disposition for asthma (genetics);
What happens during an asthma episode?
 airways narrow, caused by:
 tightening of the muscles that surround the airways;
 swelling of the inner lining;
 increase in mucous production;
What does an asthma episode feel like?
 jog in place for 2 minutes;
 place a straw in your mouth and breathe only through the straw by pinching your nose
closed;
 how do you feel?
Warning Signs of Asthma
 coughing (especially when it is not a cold);
 wheezing (a squeaking sound when breathing);
 fast breathing;
 poor skin color;
 shortness of breath;
 hunched over posture;
 restless during sleep;
 fatigue;
 space between the ribs may sink in when breathing;
 anxiety;
 vomiting;
Warning Signs of Asthma
 strained breathing;
 prominent neck muscles;
 out of breath after physical activity;
 IMPORTANT: These symptoms don’t necessarily mean it is asthma;
Asthma can be controlled!
 there are excellent medicines available now that can control asthma--some must be taken
on a daily basis;
 environmental “triggers” of asthma--which are different for everyone--can be controlled
to reduce asthma symptoms;
What can you do to manage asthma?
 everyone needs a written Asthma Action Plan; this includes:
 medication;
 identification and avoiding of asthma “triggers”;
 peak flow monitoring (over age 5);
 emergency plan;
What to do if a child has an asthma episode
 reassure the child with a calming manner;
 review Action Plan;
 use medication if necessary and available;
 identify what triggered the symptoms and remove child from triggers;
 inform parents/emergency contact if severe;
 call 911 in emergency;
Types of medications 2 main types
1. controller or everyday medications;
 intal, Singulair;
 pulmocort, Aerobid;
 azmacort, Serevent;
 these control inflammation in the lungs on an everyday basis
2. rescue or “Quick-Relief” medications:
 Albuterol, Serevent;
 Xopenex, Ventolin;
 these help to control broncospasms--release “squeezing” of the airways;

Asthma medicines can be given in different forms

 metered-dose inhalers;
 inhalers can be used with “spacers”;
 these are especially useful with young children;
 nebulizers;
 pills;
Peak Flow Meters
 a portable device that can help measure air flow in and out of the lungs;
 may not be useful for children under the age of 5;
 can be a good indicator of air flow in and out of the lungs in those over age 5;
Treatment is needed quickly for asthma
 fever over 100 F;
 wheezing or coughing that does not get better after giving “quick-relief” medicines;
 peak flow is less than 80% of best;
 difficulty breathing that does not get better after asthma medicines;
 too weak or tired;
Common Asthma Triggers
1. Allergens:
 molds;
 dust;
 animals;
 pollen;
 food;
 pests (cockroaches);
2. Irritants:
 secondhand smoke;
 strong odors;
 ozone;
 chemicals/cleaning compounds;
3. Other asthma triggers
 viral respiratory infections: colds, flu, often worse at night after lying down;
 exercise;
 changes in weather: cold air, wind, humidity;
Indoor Air Pollution: A Major Health Concern
 most people spend 90% of their time indoors;
 toxin levels indoors may be higher than outdoors because of energy tight buildings;
 most of the common asthma triggers are found indoors;

5 Most common indoor environmental triggers

 secondhand smoke;
 dust mites;
 mold;
 pets;
 cockroaches;
Other indoor Triggers: Household Products:
 vapors from cleaning solvents (non-water based), paint, liquid bleach, mothballs, glue;
 spray deodorants, perfume;
 bleach, pesticides, oven cleaners, drain openers, aerosol spray products;

Recognize asthma triggers to control indoor air:

 not all triggers affect every person;
 3 Basic Strategies to improve indoor air quality:
 identify the problem;
 control the source;
 mitigation--get rid of the pollutant or triggering substance;
Pollen:
 transported by wind;
 grass, ragweed, pine, birch, oak trees;
 can get indoors during pollen season;
 close windows during pollen season;
 caulk and weather-strip doors and windows;

Secondhand Smoke
 contains more than 4,000 substances (over 40 are carcinogenic);
 is particularly harmful to young children;
 can trigger asthma attacks;
 causes coughing, excess phlegm, reduced lung capacity and other lung irritation;
Byproducts of Smoke
 particles such as nitrogen dioxide and sulfur dioxide may cause decreased lung function;
 increased risk of respiratory tract infections (bronchitis, pneumonia);
 not only tobacco smoke--also caused by burning wood, candles, coal, kerosene, natural
gas;
Avoiding Secondhand Smoke
 do not allow smoking indoors or in vehicles;
 limit use of fireplaces and candles;
 exhaust fan over gas stoves;
 smoke particles stick to clothing--can affect young child when held in arms;
Dust Mites:
 too small to be seen;
 found almost everywhere!
 live in soft bedding;
 feed on dead skin cells;
 mites and mite droppings can be asthma triggers;
 live in warm, humid places;
Avoiding Dust Mite Triggers
 wash sheets and blankets once a week in very HOT water (130 F);
 use air conditioner in summer to lower humidity levels;
 remove carpets if possible;
 damp clean hard surfaces;
 vacuum often with HEPA vacuum or microfiltration bags;
 low indoor humidity-between 30-50%;
Avoiding Dust Mite Triggers
 cover mattresses and pillows in dust-proof (allergen-impermeable) zippered covers;
 vacuum mattress, chairs and carpeting;
 replace pillows every 5 years;
Pets/Animals:
 skin flakes, urine, and saliva of warm blooded animals can be asthma triggers;
 triggers can remain inside for several months after an animal is removed, even with
cleaning;
Molds:
 a type of fungus;
 grow on damp surfaces;
 molds grow by releasing spores;
 grow on organic materials: wood, drywall, wallpaper, carpet, foods;
Avoiding Mold Triggers:
 mold problems are caused by excess moisture :correct the moisture problem first!
 maintain low indoor humidity (between 30-50%) ;
 warm air holds more water than cold air;
 fix leaky plumbing;
 empty and regularly clean refrigerator drip pans;
 run a bathroom fan during bathing;
 exhaust the dryer to the outdoors;
 control moisture in the crawlspace;
 replace carpet with hard-surface floors in basement;
 use air conditioner to lower humidity;
More on Mold
 don’t need to test for mold--if you see it or smell it--then you have mold;
 clean up small areas with a bleach solution--;
 1/2 cup of bleach to 1 gallon of water;
 limit houseplants--since soil/leaves contain mold--at least in bedrooms;
 clean when children are not present;
Pests (especially Cockroaches)
 many people are allergic to the body parts and droppings of cockroaches;
 people who have dust allergies frequently have cockroach allergies;
Avoiding Pests:
 avoiding pests like cockroaches is hard to do in Alabama--we have mild winters,
humidity and lots of rainfall;
 3 steps to avoid pests indoors: − prevention;
− identification;
− control;
Preventing Pests:
 get rid of places for pests to hide and sources of food and water;
 reduce clutter (boxes, stacks of newspapers, grocery bags);
 do not leave food or garbage out;
 clean up food spills and crumbs;
 caulk cracks and crevices;
Controlling Pests
 make sure you identify the pest before using pesticides;
 use less toxic baits, boric acid or traps first--before using toxic pesticides;
 if you use sprays:
 limit spray to infested area;
 ventilate room--sprays may be a trigger for asthma or cause lung irritation;
Air Cleaners and Filters:
 use Air Cleaners only as a last resort;
 HEPA filters (High Efficiency Particle Air);
 do not use air cleaning devices that produce ozone;
Filters/Air Cleaners
 know the size of the room to be treated before purchasing the unit;
 keep filters changed or cleaned frequently;
 some gases and very small particles are difficult to remove;
Other Asthma Triggers
 exercise;
 people with asthma should be able to participate in exercise;
 sometimes, taking inhaler medicine before exercising may help;
 colds/Flu/Respiratory infections;
 often these illnesses will trigger asthma symptoms or make them worse--get a flu shot;
 cold weather sometimes triggers asthma;
Review of Actions to Control Asthma
 make sure everyone with asthma has a Asthma Action Plan;
 be aware of medicines used to treat asthma and have emergency contact numbers in case
of asthma episodes;
 control the environment to prevent triggers: dust, pests, mold, secondhand smoke, strong
odors and cleaning solvents;
 Afecțiuni ale sistemului nervos

 cuprind manifestări: − neurologice;

− psihice;

Afecțiuni ale sistemului nervos central

1. Cefaleea:
 durerea de cap este un simptom destul de des întâlnit ;
 apare sporadic/poate fi cronică și sistematizată;
 au fost descrise numeroase sidroame în care sindromul principal este cefaleea;
 dintre acestea, migrena și sindromul de compartiment reprezintă entități clinice frecvent
întâlnite;
a. Migrena:
 este o formă benignă de cefalee recurentă și/sau o tulburare neurologică(greață,
fatigabilitate);
 care alternează cu intervale libere;
 fiind frecvent declanșată de stimuli stereotipi: foame, oboseală, neurastenie, etc;
 este mai frecventă la femei;
 prezintă predispoziție ereditară;
 fenomene vasomotorii craniene ce apar în timpul atacurilor sau pot să fie secundare unei
afecțiuni a SNC;
Manifestări clinice specifice diferitelor subtipuri:
 migrena comună:
 cefalee benignă periodică cu durată de câteva ore, fără cauză;
 poate fi asociată cu greață, vărsături;
 migrena clasică:
 cefaleea este precedată de fenomene neurologice, vizuale, scotoame, halucinații;
 aceste fenomene durează 20’-25’;
 fenomenele neurologice nu sunt niciodată simultane cu durerea;
 migrena bazilară:
 caracterizată prin tulburări ale trunchiului cerebral, vertij, diplopie, ce pot/nu să fie
însoțite de cefalee occipitală;
 tulburările senzoriale pot persista pâna la 5 zile;
 recuperarea este completă;
 migrena facială:
 se mai numește carotidodinie;
 durerea apare cu frecvență mai mare în regiunea mandibulei și a gâtului;
 mai rar durerea apare periorbitar și maxilar;
 durerea este continuă, surdă, cu exacerbări periodice;
 durere însoțită de:
 pulsații ample ale arterei carotide comune;
 edem al țesuturilor moi care acoperă carotida, frecvent
ipsilateral, cu durere;
Tratament:
 tratamentul este strict individualizat și poate cuprinde:
 AINS: − Acid acetilsalicilic: Aspirin, Europirin, Upsaris;
− Paracetamol: Eferalgan, Panadol;
− Ibuprofen: Advil, Nurofen;
 codergocrin: Hidergin;
 cofeina;
 sumatriptan: Imigran;
 opiacee: în cazuri grave;

În cazul pacienților cu migrene frecvente care răspund greu la terapie, poate fi

administrat un tratament profilactic cu:
 β blocante: propranolol;
 antidepresive triciclice: amitriptilină/IMAO: fenelzina;
 antiepileptice: acid valproic;
2+
 blocanți ai canalelor de Ca : Verapamil;
 antagoniști ai serotoninei: metilsergida;

Tratamentul nonfarmacologic:
 evitarea stress-ului;
 identificarea și evitarea factorilor declanșatori;
 tehnici de relaxare și condiționare;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 evitarea factorilor declanșatori(anamneză);
 scăderea stress-ului prin: − ambient primitor;
− psihoterapie;
− analgezie bună;
− sedare preoperatorie: Midazolam 7,5mg po
 administrarea analgeticului antiinflamator înainte de începerea intervenției, care asigură o
bună analgezie și profilaxia crizei dureroase;
 la pacienții tratați în ultimele 3 săptămâni cu antidepresive, Nu se folosesc
vasoconstrictori tari ca și adrenalină/noradrenalină;
 b. Cefaleea compartimentală:
 sau: − sindromul Reader;
− cefalalgia histaminică;
− nevralgia sfenopalatină(sindromul Sluder);
 tipul acut: − 1-3 episoade dureroase, scurte, periobitare pe zi;
− timp de 4-8 săptămâni urmate de intervale libere de cca un an;
 tipul cronic: caracterizat prin absența perioadelor de remisie;
 fiecare dintre cele două forme poate trece din una în cealaltă;
↗
 este mai frecvent întâlnită la O
Clinic:
 durerea are o durată de 30-120 minute;
 lăcrimare homolaterală;
 conjunctivită;
 ptoză labială;
 greață;
 poate fi declanșată de consumul de alcool;

Tratamentul cronic poate cuprinde:

 săruri de Li;
 Prednison ;
 Metilsergida, antagonist al serotoninei;
2+
 blocanți ai canalelor de Ca;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 nu se întrerupe tratamentul;
 la pacienții corticodependenți se cresc dozele de corticoizi;
 ATB;
 declanșarea crizei în timpul tratamentului presupune:
 O timp de 5 minute;
2
 Xilina 4% intranazal(produce blocul gg sfenopalatin la
nivelul cornetului inferior);
 IMIGRAN- inj sc;
Convulsiile
 = reprezintă fenomene paroxistice datorită descărcării anormale, excesive și nesincrone a
unui grup de neuroni din SNC;
 în funcție de localizarea factorului, manifestările clinice pot fi foarte variate, de la
convulsii generale, dramatice, la fenomene minore:
 inatenție;
 fenomene psihice greu sesizabile de către martori: ’’vezi persoana apoi treci mai
departe’’;

1. Convulsii portale(locale):
 afectează doar anumite regiuni ale cortexului, respectiv ale corpului;
 motorii;
 senzitive;
 vegetative ;
 psihice;
 starea de conștiență poate fi/nu afectată;
 se pot generaliza;
2. Convulsii generalizate:
 însoțite obligatoriu de pierderea conștienței:
 absente, petit mal;
 tonico-clonice, grand mal;
 atipice;
 atonice;
 mioclonice;
Epilepsia:
 este o situație clinică caracterizată prin convulsii cronice(mai mult de 2), datorită unei
afecțiuni subiacente;
 cauzele sunt multiple: 30% idiopatice;
 incidența în populația mondială 5-10%;

Tratamentul:
 tratamentul medicamentos este individualizat și se administrează profilactic;
 poate cuprinde una/mai multe substanțe:
 Fenitoină;
 Carbamazepină;
 Acid valproic;
 Fenobarbital;
 Primidonă;
 Etosuximid;
 Gabapentin;
 Lamotrigin;
 Clonazepam/Diazepam;

Convulsiile pot avea și alte cauze decât epilepsia:

 intoxicațiile cu substanțe excitatorii ale SNC: cocaină, anestezice locale, etc;
 hipoglicemia;
 traumatismele;
 AVC;
 tumori cerebrale;
 sevrajul etilic;
Conduita în cabinetul stomatologic:
 epilepsie cunoscută => tratament în secțiile de chirurgie OMF;
 pacienții considerați vindecați, cu tratamentul întrerupt de neurolog de mai mult de 3 luni
fără recurențe, TS/tratamentele stomatologice se pot efectua în cabinet dacă se iau
următoarele precauții:
 se va evita stress-ul prin administrare de 7,5mg Midazolam po;
 şedinte scurte în care se va folosi doza minimă eficientă de anestezic cu vasoconstrictor
pentru a scădea riscul intoxicației ac cu AL;
 ăn cazul în care pacientul: nu știe, nu declară, suferă de hipoglicemie, are AVC, în
timpul tratamentului stomatologic, rezultă următoarea atitudine de urgență în cabinet:
 diagnostic ușor de pus în crizele tonico-clonice(grand mal);
 diagnostic greu de pus în crizele atonice, atipice, mioclonice,
inatenției(petit mal);
 spre deosebire de sincopă la care recuperarea este posibilă și completă, convulsiile sunt
urmate de:
 stări postcritice cu: cefalee, amețeli, somnolență, acestea fiind de
durată variabilă;
 relaxare sfincteriană uneori;

Tratamentul de urgență TU:

 întreruperea tratamentului stomatologic;
 pacientul în decubit dorsal, poziție laterală de siguranță, rotat lateral, capul în extensie,
pentru a preveni căderea limbii în faringe și aspirarea eventualelor vărsături;
 curățirea gurii și a faringelui de:
 sânge ;
 corpuri ce pot fi aspirate;
 comprese;
 resturi dentare;
 materiale de amprentă;
 proteze mobile;
 desfacerea hainelor/oricăror accesorii vestimentare strâmte: curea, cravată, sutien;
 în cazul convulsiilor tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare a unei pene de
cauciuc/oricărui obiect, care să împiedice traumatizarea limbii și care sa nu poată fi
aspirat
 dacă convulsiile durează mai mult de 10-15 sec =>
 Diazepam 15-20mg, fracționat în bolusuri de 2,5mg;
 Midazolam 5-10mg în bolusuri de 1mg până la oprirea
convulsiilor;
 în cazul apariției apneei => măsurile de la stopul cardiorespirator ;
Poziția de recuperare a pacientului:

Bolile cerebrovasculare:
 la pacienți cu AVC(ischemice/hemoragice) => tratament stomatologic în spital;
 pacienți cu sechele ce permit o viață cvasinormală => TS în cabinet;
 nu vor fi tratați în cabinet pacienții cu sechele ce afectează deglutiția și coordonarea sa cu
respirația datorită riscului de aspirație;

Terapia medicamentoasă a acestor pacienți cuprinde:

 antihipertensive;
 antiagregante plachetare;
 antidislipidemice;
 anticoagulante;
 antidepresive;

Conduita în cabinetul stomatologic:

 dacă există tratament antihipertensiv, rezultă măsurile de la HTA;
 tratament anticoagulant;
 dacă există tratament cu antihipertensive, rezultă ALR fără catecolamine;

Hipotensiunea ortostatică:
 reprezintă o disfuncție vegetativă ce implică menținera TA sistemice la trecerea de la
clinostatism la ortostatism;
 poate fi: − diabetică;
− etilică;
Conduita în cabinetul stomatologic:
 nu se administrează sedative;
 ALR cu vasoconstrictor;
 se evită trecerea bruscă la ortostatism;
 în cazul sincopei, rezultă tratament specific;
Afecțiuni ale sistemului endocrin
Diabetul zaharat:
 este afecțiunea endocrină cu cea mai mare incidență mondială
 în România 400.000
 cuprinde un grup de afecțiuni heterogene care au în comun un deficit absolut/relativ de
insulină
 tulbuări metabolice induse hormonal
 microangiopatie difuză

Complicații tardive la nivelul organelor țintă:

 cristalin
 sistem nervos
 retină
 sistem cardiovascular
 rinichi
 sistem imunitar

Există cel puțin două tipuri de DZ:

1. Tipul I:
 secreție pancreatică scăzută de insulină
 tratament igieno-dietetic, insulină
2. Tipul II:
 rezistență periferică crescută de insulină
 tratament igieno-dietetic;
 antidiabetice orale ce acționează prin:
 reducerea absorbției intestinale a glucidelor;
 ameliorarea răspunsului periferic la insulină;
 creșterea secreţiei pancreatice de insulină;
Complicațiile DZ:
1. Acute:
 hipoglicemia;
 hiperglicemia;
 cetoacidoza;
2. Cronice:
 retinopatie;
 cataractă;
 neuropatii;
 angiopatii periferice și coronariene;
 nefropatii;
 imunodepresie;
 parodontopatii;
Conduita în cabinetul stomatologic:
 înainte și după TS programate => controlul glicemiei de către pacient și menținerea ei
între: 80-250mg/dl
 în caz de urgență => TS de urgență, apoi => îndrumare către medicul nutriționist pentru
reevaluarea terapiei
 programarea să nu interfere orarul de masă al pacientului
 dacă pacientul nu mănâncă, nu va fi administrată nici o doză de insulină/antidiabetice
orale, astfel => hipoglicemie
 şedințe scurte, să nu interfereze regimul alimentar
 concentrații scăzute de vasoconstrictori > 1/200.000, deoarece:
 datorită neuropatiei diabetice rezultă risc crescut de lezare a trunchiurilor nervoase prin
ischemie
 pacienții cu neuropatie diabetică și tendință la hipotensiune ortostatică: Nu se dau
sedative, ”scaun la orizontală”
 pacienții cu niveluri ale glicemiei greu de controlat > 250mg/dl => ATB, pentru
prevenirea complicațiilor infecțioase locale, înaintea intervenției stomatologice
Profilaxia ATB în cabinetul stomatologic:
 ATB pe cale generală sunt utile pentru profilaxia și vindecarea infecțiilor
 tratamentul profilactic se adresează pacienților care nu prezintă nici o infecție, dar au un
risc crescut de a o dezvolta, ca urmare a efectuării unei intervenții sângerânde
 profilaxia se realizează prin administrare de ATB puțin înainte de a realiza intervenția
 se folosește un ATB al cărui spectru cuprinde bacterii care dezvoltă cel mai frecvent tipul
de infecție la care este susceptibil pacientul
O profilaxie corectă trebuie să ia în considerare următorii factori:
 gradul de risc al pacientului de a dezvolta o complicație infecțioasă, ca urmare a unei
intervenții chirurgicale
 probabilitatea ca operația efectuată să se complice cu o infecție
 posibilele reacții adverse ale ATB folosite
 raportul cost/beneficiu al tratamenului profilactic
Ignorarea oricărui factor enumerat, poate duce la abuz de ATB cu:
 favorizarea dezvoltării rezistenței microbiene
 apariția de reacții adverse
 costuri excesive
 durata administrării profilactice a ATB trebuie să fie cea minimă, care acoperă perioada
de risc maxim a însămânțării microbiene, ceea ce în majoritatea cazurilor înseamnă,
administrarea unei singure doze
 ATB pot fi administrate atât pentru profilaxia complicațiilor infecțioase locale cât și
sistemice
Profilaxia complicațiilor infecțioase locale:
 în chirurgia orală, se realizează în primul rând prin respectarea strictă a măsurilor de
asepsie si antisepsie, în al doilea rând prin administrarea de ATB
 majoritatea manevrelor stomatologice nu necesită administrare profilactică de ATB
 se indică doar la: − pacienți imunodeprimați
− în intervenții laborioase
− introducerea de materiale străine, implante
Afecțiuni a căror prezență indică profilaxia cu ATB pentru intervenții de chirurgie orală:
a. boli maligne:
 leucemii,
 boala Hodgkin,
 alte afecțiuni maligne hematologice
b. boli metabolice:
 DZ la limita compensării,
 pacienți hemodializați,
 dializa peritoneală cronică
c. altele:
 radioterapie,
 osteoradionecroza OMF,
 pacienți cu transplante,
3
 neutrofilii < 100/mm ,
 cateter central cronic,
d. medicamente:
 imunosupresoare,
 corticoizi,
 agenți citotoxici

Regimurile de profilaxie:
 Amoxicilina: Amoxicilină, Duomox, E-Mox, Ephamax, Moxilen, Ospamox:
 2g po, 1 oră preoperator la adulți
 50mg/kg po, 1 oră preoperator la copii
 Clindamicina: Dalacin, Clindacin, Klindan, Lendacin
 300mg po, 1 oră preoperator la adulți
 20mg po, 1 oră preoperator la copii
 5-7 zile
 în cazul extracțiilor dentare laborioase, se indică și la pacienții imunocompetenți acceași
schemă ca la cei imunodeprimați
 în cazul introducerii de implante endoosoase, inclusiv la pacienții imunocompetenţi
 Amoxicilină 2g po, 1 oră preoperator + 500mg po la 18 ore, 3
zile preoperator
 Clindamicină 300mg po, 1 oră preoperator + 300mg/150mg po
la 6 ore, 3 zile preoperator
 asociere de Clorhexidină 3 zile
 pacientul la care s-a efecutat o intervenție de chirurgie orală, va fi urmărit de stomatolog
sau nutriționist, timp de 7-10 zile postoperator, în funcție de amploarea intervenției
 trebuie să se adapteze tratamenul diabetului la modificările metabolice postoperatorii
Coma:
A. Coma hiperglicemică:
 este diferită de coma acidocetonică;
 asemănătoare cu coma uscată;
 debutul este lent, în decurs de ore, după mâncare/stress;
 atitudine liniștită cu somnolență din ce în ce mai mare, hipotonie marcată, hipo/arefelxie
osteotendinoasă;
 pielea și gura uscate;
 miros acetonic;
 limba uscată, roșie;
 fungozități bucale;
 respirație Kussmaul, adâncă, zgomotoasă, cu suspine, uneori cu pauze între inspir şi
expir;
 pulsul frecvent până la 140/min, dar slab;
 hipotensiune arterială;

B. Coma hipoglicemică:
 coma umedă
 debut brusc, după o injecție cu insulină, la un pacient înfometat
 agitație psihomotorie
 anxietate
 senzație imperioasă de foame
 hipertonie marcată, contracturi generalizate
 trismus
 tremurături de tip epileptic
 hiporefelxie osteotendinoasă
 piele umedă, acoperită de transpirații abundente, de unde și numele de comă umedă
 hipersalivație
 respirație superficială, polipneică
 puls puternic, bine bătut
 hipertensiune arterială
 formula memotehnică în coma hiper/hipoglicemică: ”toate f hipo și hiper”
Tratament:
A. Coma hiperglicemică, acidocetonică:
 datorită deshidratării prin poliurie, vărsături, respirații, care duc la uscăciunea pielii și a
gurii => perfuzie cu ser fiziologic/electroliți
 insulină, pefuzia permite adminstrarea insulinei
 prin felul în care se derulează în timp și gravitate, permite chemarea SMURD

B. Coma hipoglicemică:
 deoarece homeostazia cerebrală necesită un aport obligatoriu de glucoză, intervenția
trebuie să fie rapidă, până nu se instalează leziunea cerebrală
a. pacient încă conștient =>:
 1,2 lingurițe de miere
 4 bucăți de zahăr cubic
 25g dextroză în apă/suc
b. pacient în comă:
 1,2 până la 4 fiole de glucoză iv
 Glucagon/adrenalină im, dacă nu se poate aborda o venă
 => mobilizare de glicogen din ficat
 Ca gluconic/CaCl2 iv pentru profilaxia tulburărilor cerebrale
 la trezire => glucoză po