UTM - FACULTATEA DE MEDICINĂ -

MEDICINĂ GENERALĂ

CURS NR. 5 ABILITĂȚI ȘI TEHNICI DE

EXAMINARE A PACIENTULUI

Șef lucrări
Dr. FURDU LUNGUȚ EMILIA
Medic primar neurologie
Doctor în științe medicale
Competență în neurofiziologie
Spital CF 2 București
 APARAT AUDITIV
Urechile
Anamneză:
 „Cum stați cu auzul?”
 „Tulburare uni sau bilaterală?”
 „Debut brusc sau treptat?”
 „Aveți și alte simptome asociate?”
Surditatea
• congenitală
• dobândită
Surditatea de transmisie (de conducere)
• afecțiuni ale urechii externe sau medii
Surditate neurosenzorială (de percepție)
• afecțiuni ureche internă
• afecțiune n. cohlear
• afecțiuni ale conexiunilor n. cohlear și creier
 dificultăți în înțelegerea vorbirii
 mediile zgomotoase agravează tulburarea auditivă
Surditate de conducere
• mediile zgomotoase au rol de ameliorare
  aminoglicozidele
Medicamente care  aspirina
afectează auzul  AINS
 Furosemidul, etc.
Simptome asociate cu (pierdere) afectare auz
 durerea (otalgia)
 vertijul
Din anamneză
 utilizare medicamente
 expunere prelungită la zgomote puternice
Otalgia • afectare ureche externă = otită externă
• asociere cu simptome de infectare respiratorie,
afectare ureche medie = otita medie
Se întreabă pacientul dacă a avut scurgere la nivelul
urechii asociată cu otalgie sau traumatism
Dacă prezintă tinitus:
• sunet perceput fără stimul extern, fiind cu caracter
muzical, șuierat, vâjâit
• perceput uni sau bilateral
• poate fi însoțit de pierderea auzului
  senzație de rotație a propriului corp sau a
Vertij
mediului înconjurător
 sugerează afectare a urechii interne, leziuni
periferice sau centrale ale nv III sau ale
nucleilor cerebrali
Tinitus + pierdere auz = B. MÉNIÈRE
Secreții - cerumen:
• consistența moale, resturi tisulare
• secreții de la nivelul unui timpan perforat
• secreții determinate de otite medii acute sau cronice
 Ureche - Anatomie
Ureche externă
 pavilionul urechii (țesut
cartilaginos)
 helix (marginea exterioară curbată)
 antihelix (paralel cu helixul,
curbată)
 lobul urechii (porțiune moale a pav.
urechii)
 tragus (în spatele său se deschide
conductorul auditiv extern
Conduct auditiv extern (lungime ~ 24 mm)
Testare (auz)
acuitate
auditivă

 conducere aeriană → prima fază a căii auditive normale

 conducere osoasă → scurtcircuitează urechea externă și
medie, poate fi folosită în scop diagnostic
Diapazon – plasat pe capul
pacientului transmite mișcarea
vibratorie oaselor craniene,
stimulând direct cohleea
(conducerea aeriană mai
sensibilă decât cea osoasă)
Se imprimă vibrația
diapazonului, și se așeză pe
vertex sau la jumătatea frunții
Testul lateralizării (WEBER)
 Surditate de transmisie unilaterală,
sunetul este auzit de urechea afectată
(lateralizat de p. afectată)
 Surditate neurosenzorială
unilaterală, sunetul este auzit de
urechea neafectată
Testul de comparare a conducerii aeriene (CA) cu cea
osoasă (CO) = proba Rinne
 se așează diapazonul în vibrație pe procesul mastoid
• Când pacientul nu mai aude sunetul, se plasează
rapid diapazonul în dreptul CAE – se verifică
dacă sunetul mai poate fi auzit
• „U” - ul diapazonului trebuie orientat anterior
pentru a maximiza intensitatea sunetului
perceput de pacient
• Normal – sunetul este auzit mai mult prin
mediul aerian decât prin cel osos (CA>CO)
 Ex. extern
Cheloidul
• masă nodulară
• țesut cicatriceal
• se dez. la nivelul oricărei
cicatrici
• frecvent se dezvoltă la nivelul
uni lob auricular
• tratamentul poate fi urmat
de recidive
Tofii
• depozite de cristale de acid
uric, în guta cronică tofacee
• noduli duri
• situați pe helix
• la persoane cu niveluri
sanguine înalte și susținute
ale acidului uric
• apar și în alte zone
- periarticular
- la nivelul mâinilor
- la nivelul picioarelor
Chistul cutanat (în trecut numit chist sebaceu)
 formațiune cupuliformă
 dezvoltată în derm
 formează un sac ferm, închis,
benign
 histologic
- chist epidermoid (la nivel față + gât)
sau
- chist trichilemal (pilar sau sebaceu)
prezent de obicei pe scalp
Condrodermatita nodulară cronică

 leziune inflamatorie cronică

 papulă dureroasă
 la nivel helix, antehelix
 eritem local
 Carcinom bazocelular
 suprafață lucioasă, cu vase
telangiectasice caracteristice
 formațiune neoplazică des
întâlnită
 evoluție spre creștere și
ulcerație
 persoane cu fototipuri deschise
și istoric de expunere exagerată
la soare
 Noduli reumatoizi

 poliartrita reumatoidă se
caracterizează prin
prezența unor noduli
subcutanați pe helix,
antehelix la nivelul
mâinilor, margine ulnară,
articulația cotului
Nasul și sinusurile paranazale
Treimea superioară a nasului
este susținută de țesut osos, iar
cele 2/3 inferioare de țesut
cartilaginos
Aerul pătrunde în cavitatea
nazală prin cele două orificii
narinare, apoi trece prin vestibul
ulterior către nasofaringe
Peretele medial al fiecărei fose
nazale este reprezentat de
septul nazal

Peretele lateral – alcătuit din

structuri anatomice complexe
Cornetele nazale = lame osoase
curbate care proemină în fosele
nazale și sunt acoperite de o
mucoasă bogat vascularizată
Sinusurile paranazale = Cavități pline de aer situate în
interiorul oaselor craniene, sunt căptușite de mucoasă
bogat vascularizată
Tehnici de examinare
Se verifică
 prezența obstrucției nazale
 se examinează fiecare vestibul nazal
 se inspectează interiorul cu ajutorul otoscopului
Apoi se palpează punctele sinusale pentru
a decela sensibilitatea
 sinusurile frontale
 sinusurile maxilare
Durere → sinuzită acută
+
sensibilitate locală
+
febră
+
rinoree
Modificări ale faringelui, palatului, mucoasei orale
Aspect normal

Cavitate bucală - faringe

Limba – fața ventrală și dorsală
 Modificări ale faringelui, palatului, mucoasei orale
- Patologie -

Hipertrofia amigdaliană (fără

semnificație patologică)

• pot fi mărite în volum fără a

fi infectate (mai ales la copii)
• proemină medial
• culoare roz
 Tonsilita exudativă
• faringe eritematos
• exudat alb pe suprafața
amigdalelor
• febră, adenopatie cervicală
• de regulă infecție cu
streptococ grup A sau
mononucleoză infecțioasă
 Faringita • faringe eritematos fără exudat

Eritem și hiperemie Eritem difuz și intens

moderate
DIFTERIA
(infecție provocată de
Corynebacterium diphtheriae

 rară, mică importanță

 stabilirea promptă a dg. este esențială pentru instituirea
tratamentului salvator
 faringe roșu închis
 uvula, faringele și limba prezintă exudat cenușiu
(pseudomembrane)
 boala evoluează cu obstrucția căilor aeriene
CANDIDOZA  infecție micotică determinată de
Candida albicans
 afectează palatul sau întreaga
cavitate bucală
 placarde albe, groase, aderente
 factori predispozanți:
• tratamente prelungite cu
antibiotice
• tratamente prelungite cu
cortizon
• SIDA
 Sarcomul Kaposi din SIDA

 culoare purpurie închisă a

leziunilor
 caracteristică pentru
sarcom Kaposi
 leziuni aplatizate sau
supradenivelate
 în SIDA palatul este un
sediu frecvent de apariție a
acestei tumori
 TORUS PALATIN
 ecrescență osoasă situată pe
linia mediană
 frecventă la adulți
 dimensiune și nr. de lobuli
sunt variabile
 exostoză inofensivă

 pacientul din imagine prezintă proteză care se mulează

în jurul toruslui
 Punctele Fordyce
 glande sebacee normale,
care apar ca mici puncte
gălbui situate pe mucoasa
jugală sau pe buze
 caracter benign
 nu sunt foarte numeroase
Semnul Koplik
 semne precoce de rujeolă
(pojar)
 puncte albe mici, care
seamănă cu granulele de sare,
dispuse pe un fundal roșu
 apar pe mucoasa jugală în
apropierea primului și al
celui de-al doilea molar
Petesiile  pete roșii mici, apărute prin
extravazarea sângelui din
capilare
 pot fi provocate de mușcarea
accidentală a obrazului
 petesiile mucoasei orale pot
avea ca substrat infecții sau
scăderea agregării plachetare,
traumatisme
 LEUCOPLAZIA

 placard albicios, îngroșat care

poate apărea oriunde pe
mucoasa orală
 imaginea prezentată, este
cauzată de mestecarea de
rutină a tutunului (iritant local)
→ acest tip de proces iritativ
poate duce la cancer
 Modificări ale dinților și gingiilor
 frecventă la adolescenți și adulții Gingivita marginală
tineri
 marginile gingivale edemențiate și
eritematoase
 papilele interdentare turtite,
tumefiate, roșii
 tartrul (pelicula albicioasă moale
formată din săruri ale secreției
salivare, proteine, bacterii –
contribuie la gingivită) nu se
vizualizează.
Gingivita acută ulcero-necrotică
 debut brusc, însoțit de febră, stare
generală alterată, adenopatie
 la adolescenți, adulții tineri
 pe papilele interdentare apar
ulcerații
 procesul distructiv (necrotic) se
extinde de-a lungul marginii
gingivale unde se formează o
pseudomembrană cenușie
 gingii roșii, dureroase, sângerează
 halenă
Hiperplazia gingivală
 gingii hiperplazice
 tumefiate
formează mase confluente
care pot acoperii dinții
 eritem inflamator
 cauze
- tratament cu dilantină
- pubertate
- sarcină
- leucemie
 Tumora de sarcină
(epulis gravidorum,
granulom piogenic)

- hiperplazie gingivală localizată, poate forma o masă

tumorală cu origine la nivelul unei papile intermediare
- tumoră eritematoasă, moale, friabilă, sângerează ușor
- apariția în sarcină apreciată la ~ 1%
 Atriția dentară; retracția gingivală

• apare la vârstnici
• suprafețe de masticație ale
dinților tocite
• dentina galben-maronie, devine
vizibilă = proces numit atriție
• apare și retracție gingivală, care
duce la expunerea rădăcinii
dinților
• aspect „dinte mai lung”
 Eroziune dentară

 dinții pot fi erodați sub

acțiunea unor substanțe
chimice
 modificarea poate fi
rezultatul regurgitării
recurente a conținutului
gastric, ex. în bulimie
 Abraziunea dentară cu apariția incizurilor pe
suprafața ocluzală

 traumatisme repetitive
(ținerea între dinți a
cuielor sau agrafelor)
 spre deosebire de dinții
Hutchinson, marginile
laterale ale dinților au
contururi normale
 Dinții Hutchinson
 dinți de dimensiuni mici
 implantați la distanțe mai mari
 incizuri la nivelul suprafețelor
ocluzale
 incisivii centrali superiori
definitivi sunt cel mai frecvent
afectați
= reprezintă semn de sifilis
congenital
 Modificări ale limbii și sublingual

 Limba geografică
 afecțiune benignă
 pe fața dorsală a limbii
apar zone roșii netede,
denudate cu atrofia
papilelor filiforme
 aspect de desen geografic
variabil în timp
TETNICI DE
EXAMINARE A LIMBII
Limba păroasă
 pe fața dorsală a limbii se
găsesc papile „păroase”
alungite de culoare gălbuie,
maronie sau neagră
 afecțiune benignă
 poate apare după
tratament antibiotic dar și
spontan
 Limba fisurată

 fisurile apar odată cu

înaintarea în vârstă
 se mai numește „limbă
scrotală”
 resturile alimentare se pot
acumula la nivelul fisurilor
având efect iritant
 caracter benign
Limba netedă
 limbă netedă, depapilată
(glosita atrofică)
 dureroasă
 deficit de:
- riboflavină
- niacină
- ac. folic
- vitamina B12
- piridoxină
- fier
- tratament cu citostatice
 CANDIDOZA

 depozit albicios consistent produs de infecția cu Candida

 infecția poate fi prezentă și în absența depozitului albicios
- după tratament antibiotic
- la pacienți imunodeprimați
 Leucoplazia păroasă
 placarde albicioase
supradenivelate cu suprafața
granulată sau ondulată
 pe marginile laterale ale limbii
 spre deosebire de candidoză, nu
pot fi îndepărtate prin raclaj
 specifice pentru infecția HIV și
SIDA
 Sublingual
 Varicozități
• apar odată cu înaintarea
în vârstă
• de culoare violacee sau
negru-albăstruie
• nu au semnificație clinică
Ulcere aftoase
(afte bucale)  ulcerație dureroasă
 formă rotundă sau ovalară
 culoare albă sau galben
cenușie înconjurate de halou de
mucoasă eritematoasă
 pot fi leziuni unice sau multiple
 se vindecă în 7 - 10 zile
 pot exista recurențe
Leziuni mucoase din sifilis

o leziuni nedureroase
o în sifilis secundar
o au grad înalt de contagiozitate
o supradenivelate, ovale
o acoperite de o membrană
cenușie
o pot fi multiple și pot avea și
alte localizări în cavitatea
bucală
 Leucoplazia
 placard persistent, nedureros,
de culoare albă
 apare pe mucoasa orală
 suprafața ventrală a limbii are
aspect „pictat în alb”
 Suspiciune de neoplazie
(necesară biopsia mucoasă)
 Tori mandibulari

 excrescențe osoase
rotunjite, situate pe
suprafețele interne ale
mandibulei
 apar bilateral
 asimptomatice
 inofensive
 Carcinomul planșeului bucal

 leziune ulcerată
 în regiunea unde carcinomul
apare frecvent
 medial de ulcerație,
porțiunea de mucoasă se
numește „eritroplazie”
 sugerează posibilă neoplazie
 GÂTUL

În scop didactic,
fiecare parte a
gâtului a fost
împărțită în zone
triunghiulare
 Triunghi anterior
• superior - mandibula
• lateral - m. sternocleidomastoidian
• medial - linia mediană a gâtului
Triunghi posterior
• m. sternocleidomastoidian → m. trapez
→ clavicula
A! M. omohioidian încrucișează partea inferioară
a acestui triunghi putând fi confundată cu un gg
limfatic sau tumoră
 Vasele mari
• profund de planul m. SCM
trec vasele sanguine mari ale
reg. cervicale:
 artera carotidă
 vena jugulară internă
 vena jugulară externă
→ traiect oblic
(utilă în determinarea
presiunii venoase jugulare)
Structuri ale liniei mediane
Ganglionii
limfatici
 Grupe ganglionare
1. Preauricular = anterior de ureche
2. Retroauricular = superficial față de
procesul mastoid
3. Occipital = la baza craniului posterior
4. Satelit tonsilar = la unghiul
mandibulei
5. Submentonier = pe linia mediană (la
câțiva cm posterior de protuberanța
mentală)
6. Submandibular = la jumătatea distanței dintre unghiul
mandibulei și protuberanța mentală
7. Cervical superficial = superficial de mușchiul
sternocleidomastoidian
8. Cervical posterior = de-a lungul marginii anterioare a m.
trapeez
9. Lanțul cervical profund = profund de mușchiul SCM,
adesea inaccesibili ex. clinic
10. Supraclavicular = profund în unghiul format de
clavicula și m. SCM
 Glanda tiroidă
• se extinde ușor capul pacientului către posterior
• cu o sursă de iluminare tangențială orientată supero-inferior
dinspre protuberanța mentală a pacientului
• se inspectează regiunea situată inferior de cartilagiul cricoidian
În timpul deglutiției
 Palparea glandei tiroide

Repere:
 cartilaj tiroidian
 cartilaj cricoidian, inferior
de primul istmul tiroidian
→ în dreptul inelelor
traheale 2,3,4,

Gușa:
 termen cu caracter general folosit pentru
glanda tiroidă de dimensiuni crescute
Vă mulțumesc pentru atenție!