Protocol privind diagnosticul si Edifja: tratamentul sindroamelor Nr. de ex. 4 ps sh Spitalul Clinic coronariene acute fara Revizie 0 : ‘supradenivelare de segment ST | Nr. de ex, 0 Judefean de Urgenta (NSTE-SCA) Pagina 1 din 24 Me Targu Mures Exemplar ar. 1 | COD: PR - 0011 ~ Cardiologie 1051 SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA TARGU MURES ind diagnosticul si tratamentul sindroamelor coronariene acute fard supradenivelare de segment ST (NSTE-SCA) COD: PR - 0011 - Cardiologie - 1051 NOTA: Este interzisé copierea partiala sau totala a acestui protocol fara acordul emitentulul ‘Acest protocol ecto proprictatea intelectualé a Spitalului Clinic Judejean de Urgenta Targu Muresdbl Spitalul Clinic Judefean de Urgenta |" Targu Mures Protocol privind diagnosticul gi | Edijia: tratamentul sindroamelor Nr. de ex. 1 coronariene acute féré Revizia 0 ‘supradenivelare de segment ST | Nr. de ex0 NSTE-SCA) Pagina 2 din 24 COD: PR- 0011 - Cardiologie 10s1_| Pxemplar nr 1 1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea gi aprobarea editiei sau, dupa caz, reviziei in cadrul editiei protocolului: Elemente | Nr. privind | ert. | responsabitii | Numele si prenumete Functia Data | Semnatura operafiunea 1 2 3 4 5 1.1 | Elaborat Dr. Blendea Ciprian Medic 19.04.2017 i 12_|Verificat Prof. univ. Sef Sectie clinic’ [24.04.2017 Dr. Benedek Theodora | Cardiologie H) E 13° | Avizat forma Conf. univ. Medic primar 25.04.2017 K PS 0025 dr Voidéizan Septimiu_| SMCSM T4 | Avizat Conf univ. Director medical [23.05.2017 | 7 dr.Lorinezi Zoltan presedinte Consiliu Medical 1.5 | Aprobat Dr. Puiac loan Claudiu | Manager Proces co (i Nr.14607 \ _ 12.06.201 2. Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor protocolului Nr. | Edifia/Revizia in | Componenta | Modalitatea | Data la care se aplica crt.| cadrul editiei revizuité iziei prevederile editie/ sau reviziei ed| 1 2 3 4 2.1 | Editia I 12.06.2017, 2.2 | Revizia1 2.3 | Revizia2 cadrul editiei protocolului 3. Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din Nr. | Scopul | Exemplar | Nume gi prenume arhivare_| original ert | difueari | ne Functia | Data primirii | Semnatura 1 2 3 4 5 6 ai bapteare copie | Conf. univ. Director 26.06.2017 [| \ | | | dr. Lérinezi Zoltan _| medical UK 3.2 | Aplicare | Tex. Sectie Clinica Medici 26.06.2017 | Fe original | Cardiologie | 3.3 | Evidenfa | 1 ex. Pantea Ana Voichita | Sef SMCSM | 26.06.2017 4. Scopul protocolului ‘Scopuri generale: 4.1. Stabileste modul de realizare a protocoalelor de diagnostic si tratament In fiecare structuré a unitatii sanitare. 4.2. Da asigurairi cu privire la existen{a documentatiei adecvate derulaiii activit&i;[ Protocol privind diagnosticul §| | Eaija: i , ‘tratamentul sindroamelor Nede ex. 1 Spitalul Clinic coronariene acute fard Revizia 0 Judefean de Urgenté| supradenivelare de segment St _| Nr de ex 0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 3 din 24_| Exemplar nr. 1 COD: PR~ 0011 - Cardiologie 1051 4.3, Asigura continuitatea activitati, inclusiv in conditii de fluctuatie a personalului; 4.4. Sprijina auditul si/sau alte organisme abilitate si actiuni de auditare si/sau control, iar pe manager, in luarea deciziei. Scop specific: 4.5. Protocolul stabileste managerierea etapelor de diagnostic si tratament la pacientii cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare de segment ST (IMA nonSTEMl) 5. Domeniul de aplicare a protocolului §.1. Precizarea (definirea) activitatii la care se refera protocolul; Protocolul este elaborat pentru a servi la ghidarea conduitei met miocardic acut NONSTEMI. 5.2. Delimitarea explicita a activitafii de lucru in cadrul sectiilorcompartimentelor care vor implementa acest protocol; 5.3. Listarea principalelor activitati de care depinde si/sau care depind de protocolul de lucru; Activitati de care depinde protocolul de lucru: ~ activitati ale sectiilor/compartimentelor furnizoare de date pentru protocolul de lucru Activitati care depind de protocolul de lucru: - toate activitatile de diagnostic si tratament din fiecare sectie/compartiment din cadrul Spitalului Clinic Judefean de Urgent Targu Mures 6. Documente de referinta Legislatie primara: Legislatie specifica: Ordinul-585/2013-Ministerul SAnaitatii — Ghidul ESC de management al sindroamelor coronariene acute la pacientii care se prezinta fra supradenivelare de segment st http://www. romanianjournalcardiology ro/wp-content/uploads/2016/02/qhid-4-24 le la pacientii cu infarct 1.Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A,Femandez-Aviles F,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wins W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.EurHeart J 2007;28:1598~1660. 2.Hamm CW, Méllmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute coronary syndrome. In: A.J Camm, T-F.Lscher, P.W. Serruys(Eds): The ESC Textbook of CardiovascularMedicine; 2nd edition. Oxford University Press 2009. 3.Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945, 4.Wright RS, C, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE jr, Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger NK, Zidar JP. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Pacients With Unstable Angina’ Non-ST-Elevation Acute Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2011 57:1920-1959. 5.Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL. Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, TaggartProtocol privind diagnosticul si | Edifia: I is ‘tratamentul sindroamelor Nr. de ex. 4 Spitalul Clinic coronariene acute fara Revizia 0 Judetean de Urgent | —supradenivelare de segment ST | Nr_de ex0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 4 din Da Exemplar nr. 1 GOD: PR- 0011 ~ Cardiologie 1081 D. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic 6. Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31:2501-2555. 7. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, Lindahl B,Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M, Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W,Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use ofcardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J 2010; 31:2197-2204 8.Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341-1381 Legislatie secundara: Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului Sanatatii, publicat in Monitorul Oficial, Parteal nr. 608bis din 03/09/2009. 7. Definitii gi abrevieri ale termenilor utilizafi in protocolul de lucru Abrevieri ale termenilor. Nr.[ Abrevierea Termenul abreviat crt. 1._ [SCA sindrom coronarian acut [2 Taptt timpul parfial de tromboplastina activata [3 | case bypass coronarian | 4._[Ck creatin kinaza 5. [ECG electrocardiograma 6._| GRACE Global Registry of Acute Coronary Events 7. | STEMI Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST 8. _[NSTEMI Infarct miocardic fara supradenivelare de segment ST 9. [NT-proBNP Peptidul natriuretic cerebral —prohormon N terminal {10. [hsGRP Proteind C reactiva ultra-sensibila 41. [CT Tomografia computerizata 72. [TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction 13. [UFH Heparina nefractionata 8. Descrierea protocolului 8.1. Generalitati Acest protocol este elaborat pentru a servi in conduita de diagnostic si tratament al sindroamelor coronariene acute fara supradenivelare presistenta de segment ST. Astfel, acest segment de pacienfi nu prezinté supradenivelare de segment ST, ins ei pot prezenta supradenivelare tranzitorie de segment ST, unde T negative, aplatizate, pseudonormalizare de segment ST sau chiar pot avea un aspect electrocardiografic normal la prezentare. In cazul acestor pacienfi este necesaré evaluarea seriaté a aspectului electrocardiografic si determinarea enzimelor de citoliz4 miocardicd inalt specifice in dinamicd. La prezentare,a” Protocol privind diagnosticul $i Editia: I I sinds hor de 1 Spitalul Clinic T caanan ane neete fa wis 0 Judefean de Urgentét | Nr de exo Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 5 din 24 COD: PR- 0011 - Cardiologie tos1_| e™Per:# diagnosticul sindroamelor coronariene acute fara supradenivelare de segment ST, este bazat pe masuratori ale enzimelor de citoliz miocardica inalt specifice (troponina), in functie de care va conduce mai departe la clasificarea in infarct miocardic far supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angina pectorala instabila 8.1.1. Derularea operatiunilor si actiunilor/activitatii Simptomul principal al pacientului cu SCA este reprezentat de durerea toracic&, dar clasificarea Pacienfilor cu suspiciune de sindrom coronarian se face cu ajutorul electrocardiogramei cu 12 derivatii. Astfel, in functie de aspectul electrocardiografic de la prezentare pacientii pot fi inclusi in dou entitati a bolii ateromatoase coronariene cu definifii si management terapeutic diferit: A. Pacienti cu durere toracica acuta gi suprade! min). Aceasta patologie reprezinté un SCA cu supradenivelare de segment ST (SCA-STE) si are in general ca substrat fiziopatologic ocluzia coronariand acuté cu aspectul caracteristic de ischemie acuta trasmurala. Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de repermeabilizarea coronariana rapida, completa si sustinuta prin angioplastie coronariana primara sau terapie fibrinolitica. elare persistenta de segment ST (>20 B, Pacienti cu durere toracica acuta dar fara supradenivelare persistenta de segment ST. Pacientii cu aceasta patologie nu prezint subdenivelare persistenté de segment ST, in aceasta situatie fiind intanit& inversiunea de unda T, unda T aplatizata, pseudonormalizarea undelor T, sau lipsa modificarilor ECG la prezentare. Strategia initiala aplicat acestor pacienti este cea de ameliorare a ischemiei si a simptomelor, de monitorizare a pacientului prin ECG-uri seriate, si masurarea repetata a markerilor de necroz& miocardica. 8.1.2 Definitie Elementul cheie al sindromului coronarian acut este reprezentat in mod caracteristic de durerea toracica. Etapele de diagnostic al unui SCA-NSTE este format din coroborarea tabloului clinic cu excluderea bazaté pe ECG a unei ischemii miocardice acute transmurale, urmatd apoi de integrarea enzimelor de citolizé miocardica inalt specifice (troponina cu ajutorul c&rora se va face distinctia intre NSTEMI si angina pectorala instabild. Investigatiile imagistice se vor utiliza Pentru a confirma sau infirma diagnosticele diferentiale. Certitudinea diagnostica si stratificarea riscului sunt strans legate intre ele. In cazul SCA diagnosticul si evaluarea riscului prezinta o etapa care trebuie privita ca un proces comun in funcfie de care este stabilit nu numai diagnosticul, diagnosticul diferential ci si tratamentul specific al pacientului cu SCA. Astfel, pe parcursul procesului de stabilire al diagnosticului gi eliminare al afectiunilor cardiace in cadrul diagnosticului diferential, riscul este evaluat in mod constant, servind ca $i ghid in stabilirea managementului terapeutic, Astfel riscul nu trebuie infeles in mod unitar, ci mai degraba continuu, de la pacienii cu risc foarte inalt la pacienfii cu risc intermediar sau scdzut“]__ Protocof privind diagnosticul §1 | Eaija: ; ini tratamentul sindroamelor | Nr. de ex. 1_ Spitalul Clinic coronariene acute fara | Yudefean de Urgenté| supradenivelare de segment ST Targu Mures (NSTE-SCA) COD: PR - 0011 - Cardiologie 1051 8.1.3 Tablou clinic $i istoric Prezentarea clinic’ a pacientilor cu sindrom coronarian fara supradenivelare de segment ST cuprinde o paleta larga de simptome. in mod caracteristic putem prezenta urmatoarele tipuri de acuze: + Durere precordiala cu durata prelungita debutata in repaus (>20 minute) ' Angina pectorala nou instalata (de novo) * Angina pectorala catalogata anterior ca stabil, cu scdderea recenta a pragului anginos (Angina pectoral agravat’) * Angina pectorala postinfarct miocardic. Durerea precordiala cu caracter prelungit este de departe cel mai intalnit simptom la pacientii cu SCA, in timp ce angina de novo si cea agravatd sunt in proportie mai scSzuta intalnite. Limitarea diagnosticului clinic este reprezentata de faptul cd nu se poate face distinctie intre ACS cu sau fara supradenivelare de ST strict pe baza simptomatologiei. Prezentarea clinica tipicd in NSTE-ACS este reprezentata de presiunea sau senzatia de greutate retrostemala ("angina") care iradiaza tn bratul stang, gat sau mandibula, care poate avea caracter intermitent (de obicei cu durata de cAteva minute) sau persistent. Angina poate fi insofita de alte simptome precum diaforez, great, durere abdominal, dispnee gi sincopa. Alta categorie de pacienti sunt cei care se prezinté in serviciul de urgenta cu acuze atipice, acestia nefiind din pacate o exceptie. Printre acestea putem enumera durerea epigastric, sindromul dispeptic, indigestia ou debut recent, durerea toracica cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleurtice, dispneea progresiva. Pacientii ce se prezint cu acuze atipice sunt de regula pacientii tineri (25-40 ani) si cei cu varsta peste 75 ani, pacienti de sex feminin, pacienti diabetici, pacienti cu boala renal cronica sau demenja. Absenta durerii toracice poate duce la lipsa sau intarzierea diagnostiului. Provocarile diagnostice gi terapeutice apar in cazurile in care electrocardiograma este normala cvasinormalaé sau dimpotriva, cand electrocardiograma este anormala din cauza condifilor subiacente precum defecte de conducere intraventriculara sau hipertrofia de ventricul stang. Din punct de vedere clinic sunt ins caracteristici ale simptomatologiei care au o specificitate inalta pentru boala aterosclerotica coronariana cu ajutorul c&rora clinicianul se poate orienta cdtre 0 etiologie cardiac a bolii. Astfel, exacerbarea simptomatologiei la efort sau ameliorarea la fepaus sau dupa administrarea de nitrati pledeaza pentru diagnosticul de ischemie miocardica. Simptomatologia debutat in repaus are prognostic negativ in comparafie cu simptomatologia aparutd la efort. La pacientii cu simptomatologie intermitenta, cresterea frecventei episoadelor anginoase care preceda evenimentul cheie poate avea impact asupra prognosticului. Evidentierea tahicardiei, hipotensiunii arteriale sau a insuficien{ei cardiace sunt indicatori de Prognostic negativ si determina diagnosticul rapid gi tratament de urgenta. Nu in ultimul rand este necesara identificarea eventualelor circumstante clinice care pot agrava sau precipita un SCA, precum prezenta anemiei, a unui sindrom infectios, a inflamatiei, a febrei sau a unei disfunctii metabolice sau endocrinologice (aici un rol important jl au disfunctiile endocrine din sfera glandei tiide), Pentru a creste gradul de suspiciune la un pacient asimtomatic putem ‘cduta stigme ale bolii aterosclerotice sau @ eventualilor factori de risc cardiovascular. Astfel, prezenta sexului masculin, varsta inaintatd, istoricul de manifestare al bolii aterosclerotice in alt teritoriu (boala arterial periferic, sau in teritoriul carotidian), prezenta diabetului zaharat si a bolii renale, manifestarile precedente de boal& aterosclerotic& coronariana, de exemplu un infarct miccardic in antecedente, intervenjia percutanaté coronariana (PCI), sau chirurgia ‘coronariana prin by-pass (CABG), de asemenea cresc probabilitatea de NSTE-ACS. 6Protocol privind diagnosticul si] Eaijar A tratamentul sindroamelor Nr. de ex. 1 Spitalul Clinic coronariene acute fara Revizia 0 Judefean de Urgenta| supradenivelare de segment ST__| Nr. de ex 0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 7 din 24_| Exemplar nr. 1 | COD: PR - 0014 ~ Cardiologie 1051 Examenul obiectiv De cele mai multe ori examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu evidentiaz’ elemente Patologice, examinarea clinica fiind deseori normal. Decelarea unor semne de insuficienta cardiaca sau instabilitate hemodinamica trebuie s4 urgenteze g&sirea unui diagnostic definitoriu si a tratamentului corespunzator. O etapa important in stabilirea unui diagnostic este excluderea unei cauze non-cardiace a simptomatologiei precum embolia pulmonara acut’, disectia acuta de aorta, pericardita acuta, valvulopatiile sau eventualele cauze extracardiace, Precum patologia pulmonara acuta (pneumotoraxul, pneumonia, pleurezia). Decelarea unei diferente semnificative a valorii tensionale intre membrele superioare $i inferioare, a unor sufluri cardiace sau a unei frecdturi pericardice, reproducerea durerii la palpare sugereaza alt diagnostic decat NSTE-ACS. Alte semne precum paloarea, transpirafille profuze sau tremorul pot orienta spre conditii precipitante precum anemia sau tireotoxicoza 8.1.4 Electrocardiograma Electrocardiograma de repaus in 12 derivatii reprezinta prima modalitate de diagnostic in evaluarea pacientului cu suspiciune de NSTE-ACS. Ea ar trebui sa fie inregistrat in 10 minute de la momentul prezentarii in serviciul de urgent& si interpretaté de un medic specialist Supradenivelare persistent& de segment ST (> 20 min) sugereaza un infarct miocardic acut ‘STEMI care are un management terapeutic diferit. In absenta supradenivelarii de segment ST, trebuie obfinute inregistrari electrocardiografice in dinamic& cand pacientul prezinta indice de Suspiciune inalté. Este recomandatd compararea aspectului electrocardiografic inregistrat anterior statusului simptomatic cu cel de la prezentare dac& este posibil, in special dacd Prezinta patologie cardiacd cunoscuté precum hipertrofie ventricular stanga sau infarct miocardic in antecedente. Modificarile de segment ST gi cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numérul derivatillor si amplitudinea subdenivelarilor de segment ST sunt indicatori ai severitafii si extensiei ischemiei miocardice si se coreleazi cu Prognosticul. Subdenivelarea de segment ST> 0,5 mm (0,05 mV) in doua sau mai multe derivatii consecutive, la pacientii cu un context clinic sugestiv, indic& NSTE-ACS gi se coreleaz& direct proportional cu prognosticul. Subdenivelarea de ST >= 2 mm se asociaza cu cresterea semnificativa a mortalitati. Subdenivelarea segmentului ST asociaté cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST include pacientul intr-un subgrup cu risc inalt. Comparativ cu pacientii ce prezinta subdenivelare de segment ST, pacientii ce prezinté inversiuni ale undei T (> 1 mm) in detivatiile cu unde R predominante au un risc mai sc&zut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare, pacientii cu riscul cel mai scazut find cei care au_un aspect electrocardiografic normal la internare. Cu toate acestea, evidentierea unor unde T adanci negative, simetrice in derivatiile precordiale se coreleaz& adesea cu existenta unei leziuni critice la nivelul ADA sau chiar a trunchiului comun de ACS. Trebuie accentuat faptul cA un aspect electrocardiografic normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA. in mod particular, ischemia in teritoriul arterei Ccircumflexe poate “sc&pa' frecvent electrocardiogramei conventionale cu 12 derivatii, ins& poate fi detectata in derivatiile VAR si V3R, ca si in derivatiile V7-V9. Evidentierea tranzitorie a unei tulburari de conducere intraventriculare poate sugera ischemie miocardica. 8.1.5 Biomarkerii Enzimele de citoliza miocardic& Dintre enzimele de citolizé miocardic&: Troponinele cTnT sau cTnt sunt markerii preferati in Practica clinica, acestia reflectand injuria miocardica cu un grad de specificitate si sensibilitate net superioare comparativ enzimelor de citolizé miocardica clasice precum creatinkinaza (CK)[ Protocol privind diagnosticul $i | Eaija: It ; tratamentul sindroamelor Nr. de ex.4 Spitalul Clinic coron: ute fara Revizia 0 Judetean de Urgenti| supradenivelare de segment St | Nr-do-ox0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 8 din 24 Exemplar nr. 1 COD: PR- 0011 - Cardiologie 1051_| sau izoenzima acesteia MB (CK-MB). Un marker de citolizA cu grad Inalt de sensibilitate este Teprezentat de mioglobina care insd prezint& un grad scazut de specificitate in detectia injuriei miocardice, aceasta nefiind recomandata de rutind in diagnosticul SCA. Decelarea unor valori crescute ale troponinelor este independenta gi are efect adifional la factorii de risc precum modificarile ECG in repaus sau la monitorizarea continua, sau markeri ai activit&tii inflamatorii De asemenea, identificarea pacientilor cu niveluri crescute ale troponinelor este foarte utild in vederea selectiei unei terapiei adecvate la pacientii cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment ST. Sensibilitatea inalta a testelor de troponina permite detectarea lezarii miocardice nedeterminata prin CK-MB pana la o treime din pacientii cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment ST. Astfel, Troponinele cardiace joaca un rol indispensabil in stabilirea diagnosticului si stratificarea fiscului, f&c&nd posibila distinctia intre IMA NSTEMI si angina pectoral instabila. In practica clinica, un test cu capacitate crescuté de excludere a diagnosticului (valoare predictiva negativa) si de diagnostic corect al SCA (valoare predictiva pozitiva) prezinté un element de diagnostic central, Standard, valoarea limita de diagnostic pentru infarctul miocardic este definité ca o valoare a troponinei cardiace ce depaseste percentila 99 pentru o populatie de referinta normala. In SCA-NSTE, 0 crestere minora a troponinei se remite cel mai frecvent in 48-72 h. Nu s-au identificat diferente fundamentale intre troponina T gi troponina I. Un aspect important de subliniat este faptul c& 0 crestere a troponinei poate fi intalnita si in alte patologii cu fisc vital ce au ca manifestare clinicd durerea toracic& precum: disectia anevrismelor aortice sau embolismul pulmonar si trebuie intotdeauna avute in vedere ca diagnostice diferentiale. Cresteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea in cadrul leziunilor miocardice non- coronariene. Diagnosticul unui sindrom coronarian acut far supradenivelare de segment ST nu ar trebui stabilit pe criterii ce tin strict de valorile biomarkerilor cardiaci a caror crestere trebuie interpretata in context clinic, fiind astfel necesara confruntarea cu alte afectiuni ce pot determina cresterea valorilor troponinei,(Tabelul 1) Markeri ai activitatii inflamatorii Dintre markerii inflamatorii it westigafi in ultimiii 10 ani, proteina C reactiva masurata prin determinari de inalté sensibilitate (hsCRP) prezinté o corelare inalté cu rata evenimentelor cardiovasculare. Din punct de vedere fiziopatologic lezarea tesutului miocardic reprezinté un factor major de inflamalie, astfel, se presupune ca un proces inflamator acut se suprapune peste un status inflamator cronic, ambele contribuind la prognosticul pe termen lung in sindroamele coronariene acute fara supradenivelare de segment ST. Ultimele studii sugereaza ca la pacientii cu SCA fara suprandenivelare de segment ST troponin- negative, nivelurile crescute ale hsCRP sunt predictori ai mortalitatii pe termen lung (> 6 luni). Totusi, hsCRP nu are rol diagnostic pentru sindroamele coronariene acute. Markeri ai activarii neuroumorale Activarea neuroumorala a inimii poate fi evaluata prin determinarea nivelului plasmatic al peptidelor natriuretice secretate de c&tre cord. Peptidele natriuretice precum BNP sau Prohormonul sau N-terminal (NT-proBNP) sunt inalt sensibile si relativ specifice pentru detectarea disfunctiei de VS. in cadrul SCA-NONST, pacientii cu niveluri crescute ale BNP sau NT-proBNP prezinta rate ale mortalitati de trei pana la cinci ori mai mari comparativ cu pacientiiProtocol privind diagnosticul gi | Edija: ‘tratamentul sindroamelor Nr deex.1 Spitalut Clinic coronariene acute fara Revizia 0 Judetean de Urgenfa| —supradenivelare de segment ST _| Nr. de ex 0 j | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 9 din 24 Exemplar nr. 4 COD: PR - 0011 ~ Cardiologie 1051 cu niveluri mai reduse, fapt independent de valorile troponinei si hsCRP. Indicele de risc direct proportional cu valoarea serica igi mentine valoarea si atunci cdnd este adjustat cu varsta, clasa killip gi fractia de ejectie VS. Totugi, reprezinta markeri de prognostic pe termen lung, si au valoare limitaté in strafificarea inifiala a riscului si pentru alegerea strategiei terapeutice inifiale a NSTE-ACS. 8.1.7 Ecocardiografia Evaluarea ecocardiograficé la pacienfii cu sindrom coronarian acut far supradenivelare de segment ST confera o multitudine de informafii cu privire la introducerea pacientului intr-o categorie de risc si ajuté clinicianul in algoritmul diagnosticului diferential cu alte afectiuni cardiovasculare ce au ca gi simptomatologie durerea precordiala. Astfel, functia sistolica a ventriculului reprezinté 0 variabilé important de prognostic la pacienfii cu boal& cardiaca ischemic si poate fi apreciata usor si cu acuratefe cu ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie sau akinezia segmentara a perefilor ventriculului stang poate fi evidentiata in timpul episodului ischemic, cu revenirea la normal odata cu rezolufia ischemiei, De asemenea evaluarea ecocardiografica poate evidefia diagnostice diferentiale precum stenoza aortic’, disectia de aorta, embolismul pulmonar sau cardiomiopatia hipertroficé. De aceea, efectuarea ecocardiografiei trebuie practicaté de rutina in unitatile de urgentA dac& aceasta este disponibita. 8.1.8 Scoruri de rise Mai multe scoruri au fost elaborate in vederea stratificarii riscului ischemic si hemoragic la Pacientii cu SCA. in practica clinica sunt utilizate doar scorurile simple. Scorurile de rise pentru prognostic. Pentru aprecierea riscului evenimentelor ischemice pe termen scurt si mediu, scorurile de risc GRACE si TIMI sunt cele mai raspandite. Scorul derisc GRACE, a fost conceput pe o populatie larga ce cuprinde intreg spectrul ACS. Factorii de risc obtinuti s-au referit la decesele intraspitalicesti $i decesele post externare la 6 luni, acestea avand putere predictiva independent&. Complexitatea lor cere, totusi, tehnici speciale pentru aprecierea riscului (grafice, tabele, programe computerizate). Software-uri PC sau PDA a nomogramei simplificate sunt disponibile gratuit la http:/www.outcomes. org/grace. Conform scorului de risc GRACE, au fost dezvoltate 3 categorii de risc. Pe baza comparatiei directe, scorul de risc GRACE este recomandat pentru clasificare la internare si la externare in Practica clinica curenta. Mortalitatea intraspitaliceasca gi la 6 luni in categorille de rise scazut, intermediar si inalt, conform scorului de risc GRACE sunt redate in figura nr 2. Pentru calcularea scorului Grace sunt folositi 8 parametri ce includ: + Varsta + Alura ventricular + Tensiunea arteriala sistolica + Clasa KILLIP la internare + Valoarea serica a creatininei + Prezenta stopului cardiac + Modificarile de segment ST + Cresterea enzimelor de citoliza miocardica.tratamentul sindroar Nr. de ex. 1 Revizia 0 A ‘| Protocol privind diagnosticul si] Edijia: 1 Spitalul Clinic coronariene acute fa Judetean de Urgenfa| — supradenivelare de segment ST | | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 10 din 24 Exemplar nr. 4 COD: PR- 0011 ~ Cardiologie 1051 8.1.9 TRATAMENT Tratamentul SCA fara supradenivelare de segment ST descrise in acest capitol au la bazd dovezi obtinute din numeroase studi clinice sau meta-analize. Sunt discutate doua categorii ale tratamentului acut: A. Tratamentul farmacologic reprezentat de agenfi antiischemici, anticoagulante, antiagregante plachetare B. Tratamentul de revascularizare miocardic& Abordarea terapeutica a sindroamelor coronariene acute fara supradenivelare de segment ST priveste atat terapia medical cAt si terapia de revascularizare miocardica. Tratamentul farmacologic va fi efectuat la toti pacientii cu SCA fara supradenivelare de segment ST. Tratamentul de revascularizare este indicat in functie de gradul de risc ischemic in care se incadreaza pacientul. A. Tratamentul farmacol Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scdderea frecventei cardiace, scaderea tensiunii arteriale, sau scdzdnd contractilitatea VS) si/sau induc vasodilatatie. Recomandari pentru tratamentul ischemic ce cuprinde tratamentul betablocant, cu nitrati si medicamente noi se regasesc in tabelul 3. 8.1.10 Tratamentul farmacologic reprezentat de agenti antiischemici, anticoagulant, antiagregante plachetare Beta-blocantele Dovezi ale efectului benefic al beta-blocantelor in NSTEMI se bazeaza pe date limitate din trialurile randomizate, impreuna cu consideratile fiziopatologice gi extrapolarile din experienta acumulats din angina stabil gi infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. Medicatia betablocanta inhib& competitiv efectele la nivel miocardic ale catecolaminelor circulante. La pacientii cu NSTE-ACS, beneficiul principal al betablocantelor il reprezint’& efectele acestora asupra receptorilor beta-1, avand ca rezultat scderea consumului miocardic de oxigen. Doua trialuri randomizate dublu-orb au comparat beta-blocantele cu placebo in angina instabilé. O meta-analizA a sugerat c& tratamentul cu beta-blocante a determinat feducerea cu 13% a riscului de evolutie in STEMI. Desi in aceste trialuri relativ mici, nu a fost demonstrat nici un efect semnificativ aspra mortalitatii in NSTE-ACS, rezultatul poate fi extrapolat din studiile largi randomizate la pacientii cu infarct miocardic nespecificat. Medicatia betablocanta este recomandata in NSTE-ACS la tofi pacientii in absenta contraindicafillor, cu un grad crescut de tolerabilitate si o frecventa ventricular {int intre 50-60/min. Pacientii care Prezinté BAV gr III, BAV gr Il high degree, cei cu istoric de astm bronsic gi cei cu disfunctie acut de VS nu trebuie sa primeasca beta-blocante. Nitratii Folosirea terapiei cu nitrati in SCA se bazeazd pe consideratii fiziopatologice. Beneficile terapeutice ale nitratilor sunt legate de efectele lor periferice gi la nivelul circulatiei coronariene. Beneficiul terapeutic major este probabil legat de efectele vasodilatatoare care determina scaderea presarcinii $i a volumului telediastolic al VS, rezultand scderea consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitrafii produc dilatafie la nivelul arterelor coronare normale si aterosclerotice si cresc fiuxul sangvin in vasele colaterale. 10[— - Protocol privind diagnosticul si | Edija: 1! a ‘tratamentul sindroamelor Ne de ex. 1 Spitalul Clinic coronariene acute fara | Revizia 0 Judetean de Urgenté| — supradenivelare de segment ST | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 11 din 24 r,t COD: PR- 0011 - Cardiologie 1051_| "PI * Pana in prezent nu exista trialuri randomizate placebo-controlate pentru a confirma beneficiile acestei clase de medicamente in ameliorarea simptomatologiei sau in reducerea evenimentelor cardiace adverse semnificative. Medicamente noi Wabradina este un agent farmaceutic ce inhib& selectiv curentul primar la nivelul nodului sinusal, cu efect cronotrop negativ. Poate fi folosit la pacientii ce prezinta contraindicatie la betablocante. Trimetazidina exercité efecte metabolice, fara modificari hemodinamice. Ranolazina exercitd efecte antianginoase prin inhibarea curentilor lenti de sodiu. A fost ineficient in reducerea evenimentelor majore cardiovasculare in MERLIN-TIMI. Nicorandilul are Proprietati nitratlike. Nicorandilul reduce semnificativ rata de aparitie a endpointului primar compozit (deces coronarian, infarct miocardic non-fatal sau spitalizare pentru durere cardiac) la pacientii cu angina cronica stabila in studiul IONA, dar nu a fost niciodata testat la pacienfii cu NSTE-ACS. Blocantele canalelor de calciu determina ameliorarea simptomelor la pacientii aflafi deja in tratament cu nitrafi si beta-blocante; sunt utili la pacientii ce prezint contraindicatii la beta-blocante si intr-un subgrup de pacienti cu anginavasospastica (|-B). Agenti antiplachetari Activarea plachetara si agregarea consecutiva prezinté un mecanism crucial in propagarea trombozei intraluminale, acestea fiind principalele tinte terapeutice in tratamentul SCA. Terapia antiagreganta trebuie instituita cat mai precoce posibil dupa ce diagnosticul de SCA-NSTE a fost stabilit. Initierea cat mai precoce a tratamentului antiagregant reduce semnificativ riscul complicatiilor ischemice si al recurentelor evenimentelor aterotrombotice. Functia plachetara poate fi inhibata de catre 3 clase de substante: aspirina, inhibitori ai receptorului P2V12, si inhibitorii de receptori GP llb/illa. (Tabelul 4) Terapia antiagreganta trebuie adaptata in functie de varsta, functia renal si riscul hemoragic al pacientului. (Figura 5) Terapia anticoagulanta. Tratamentul antocoagulant este utilizat in sindroamele coronariene acute fara supradenivelare de segment ST datorité efectului de inhibare a generarii trombinei si/sau activitatii acesteia. La momentul de fata exist dovezi clare cé medicatia anticoagulant este eficienta impreund cu medicatia antiplachetara, iar combinarea celor doud este mai eficienta decat folosirea doar a uneia dintre terapii. Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de sangerare. Factorii de tise pentru sangerare sunt bine definiti. Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulaii + Heparina nefractionaté(UFH) in perfuzie intravenoasa, + Heparine cu greutate molecular mica in administrare subcutanata; + Fondaparina in administrare subcutanata; + Inhibitori directi ai trombinei in perfuzie intravenoas&;, Heparina nefractionata Heparina nefractionata reprezinta un amestec heterogen de molecule polizaharidice, cu greutate moleculara Intre 2000 gi 30 000 (majoritatea 15-18 000) Da. Inhibarea factorului Il a necesita legarea heparinei la trombind si antitrombind, lucru care poate fi realizat daca lan{urile confinand secventa polizaharidicé contine cel putin 18 unitati zaharidice pentru a realiza o[i ‘| Protocol privind diagnosticul si | Eaijia i tratamentul sindroamelor Nr. deex.1 Spitalul Clinic coronariene acute fara Revizia 0 | Judetean de Urgenta| supradenivelare de segment St | Nr. de ex 0 | Targu Mures {NSTE-SCA) Pagina 12 din 24 | cop: PR- 0011 - Cardiologie 1051_| [PIA mr # catena suficient de lung’ pentru a lega factorul Ila. UHF este slab absorbita prin administrare subcutanata, astfel find preferata administrarea intravenoasa, Fereastra terapeutica a heparinei nefractionate este ingustd, faicdnd necesari monitorizarea frecventd a timpului partial de tromboplastina activaté (aPTT), cu un nivel tinté optim de 50-75 sec, corespunzAnd la 1,5-2,5 ori mai mare ca limita superioar& a normalului. Anticoagularea la valori mari ale aPTT, creste riscul de complicatii hemoragice, fara a avea beneficii antitrombotice suplimentare. La valori Scazute ale aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este limitat. Se recomanda o doz de heparina nefractionata ajustata in functie de greutate cu un bolus inifial de 60-70 Ul/kg, ‘maxim 5000 UI, urmata de perfuzie endovenoasa continua cu 12-15 Ulikg/h, si reglare a dozei de perfuzie in functie de valoarea APTT. Efectul anticoagulant al heparinei nefractionate se Pierde la cteva ore de la intrerupere, timpul de injumatatire fiind de 60 minute. Heparinele cu greutate molecular’ mica Heparinele cu greutate moleculara mica reprezinta o clas de compusi derivati din heparina cu greutate moleculara intre 2000 si 10000 Da. HGMM sunt mai avantajoase din punct de vedere farmacologic fata de heparina nefractionata. Ele au propietatea de a se leaga de antitrombina prin secventa pentazaharidica, aceasta fiind la baza activitatii factorului antiXa. Astfel activitatea factorulul anti la este mai sc&zuta decat cu heparina nefractionata si depinde de greutatea moleculara, cu cresterea activitatii odat& cu cresterea greutatii moleculare. Avantajele HGMM Sunt reprezentate de absorbtia aproape completa prin administrarea subcutanatd, legarea mai scazuta de proteinele plasmatice, activarea plachetaré mai redusa, si, prin aceasta, un efect predictibil dozé-efect. Suplimentar, exist un risc mai mic de trombocitopenie indus& de heparina (HIT) cu HGMM comparativ cu UFH, datorité interactiunii mai mici cu factorul plachetar 4 (PF4) HGMM sunt eliminate partial pe cale renala. Heparinele cu greutate moleculard mica sunt contraindicate in insuficienta renala cu CiCr < 30 mLmin, sau este recomandat adaptarea dozei in caz de insuficienta renal. Dozele de HGMM folosite in anticoagularea pacientilor cu angina pectoral instabilé sunt ajustate in funcfie de greutatea corporala si sunt identice cu cele utilizate in tromboembolismul venos, care sunt mai mari decat cele utilizate in profilaxia trombozei venoase profunde (TVP). In NSTE-ACS, HGMM sunt administrate de obicei subcutanat la 12 ore pentru evitarea unui nivel inadecvat de factor antixa. In TIML11A, unde doza de enoxaparinda fost de 1,5 mg/kg de dou oti pe zi, pacientii cu sAngerari majore aveau nivelul de activitate al factorului antiXa intre 1,8-2 UlmL. Sangerarea excesiva determina reducerea dozei. Folosind dozele curente, monitorizarea activitatii antixa nu este necesara, cu exceptia pacientilor cu insuficienta renala si obezitate. Tratamentul poate fi prelungit fara ca pacientul sa fie imobilizat, ceea ce permite ca tratamentul s& poat’ fi continuat pana la decizia efectudrii coronarografiei. Riscul de sAngerare se coreleaza cu doza si creste cu varsta, sexul feminin, greutate corporala mica, disfunctie renal gi proceduri invazive. Efecte terapeutice. Eficacitatea HGMM la pacientii cu NSTE-ACS tratati cu aspirina vs. placebo a fost evaluata in studiul FRISC, folosind dalteparind 120 Ukg de doua ori pe zi si intr-un alt studiu de dimensiuni mai mici. Rezultatele au aratat reducerea substantialé a riscului de deces si infarct miocardic, cu o crestere modesta a riscului de sngerare. Mai multe studii au evaluat eficacitatea si siguranta diferitelor heparine cu greutate moleculard mica comparativ cu heparina nefractionata. Daiteparina si nadroparina s-au ardtat la fel de eficiente ca i UFH la pacienti aflati in tratament cu aspirina, Dalteparina a fost mai eficienta la pacientii cu troponin pozitiva decat la cei cu troponin negativa. Enoxaparina a fost comparaté cu UFH in mai multe studii clinice. Enoxaparina a fost folositai n combinatie cu aspirina si thienopiridinele in multe studii 12Edifiar 0 Nr. de ex. 1 | adbiide Spitalul Clinic Revizia D Judetean de Urgenfé| supradenivelare de segment St | Nr de ex 0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 13 din 24 Exemplar ar. | COD: PR - 0011 - Cardiologie 1054 clinice $i observationale recente, aparent fara a pune probleme de siguranta, in mod particular ‘in ceea ce priveste sangerarea. Indicatiile de anticoagulare sunt redate in Figura nr 5. 8.1.11 Tratamentul de revasularizare miocardicd Tratamentul de revascularizare miocardic la pacientii cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare de segment ST amelioreaza statusul simtomatic, imbunatateste prognosticul si scurteazi_perioada_ de _—spitalizare. —Stabilirea © momentului. de —_explorare coronariana/revascularizare miocardica, precum si tipul de revascularizare ales (PTCA vs CABG) este coordonat de mai multi factori, acestia incluzdnd condifii ce tin de pacient, Coexistenfa factorilor de risc, a comorbiditatilor si nu in ultimul rand statusul patului coronarian decelat la coronarograife, Pentru a decide timpul optim de revascularizare se recurge la incadrarea pacientului intr-o categorie de risc. Pentru acest lucru se va recurge la calcularea scorului GRACE, respectiv evaluarea statusului pacientului dupa urmatoarele criteri: Criterii de risc tnalt cu indicatie de strategie invaziva: Criterii Majore: Cresterea/scaiderea importanta a troponinei Modificari dinamice ale segmentului ST si a undei T (simptomatice sau silenfioase) vat Criterii minore: Diabetul zaharat Insuficienga renala (@RFG sub 60 mlimin/1,73 m2) Fractie de ejectie sub 40% Angina precoce postinfarct PCI recent CABG in antecedente Scorul GRACE intermediar/inalt NOMPRON + Momentul angiografiei poate fi clasificat in patru categorii, in functie de profilul de rise al fiec&rui pacient in parte: Strategia invaziva imediaté (>2 h). In paralel cu programul STEMI, aceasta strategie este fecomandatd la pacientii cu ischemie in dezvoltare, caracterizata prin cel putin un criteriu de risc foarte ridicat. Strategia invaziva timpurie (24h). Majoritatea pacientilor din aceasta categorie rispund la tratamentul cardiologic initial ins4, prezinté un profil de tisc ridicat si necesité explorare coronariana /revascularizare timpurie. Sunt inclusi pacientii ce au cel putin un criteriu de risc foarte ridicat. Strategia invaziva (>72h). Este intarzierea maxima admis& la pacientii ce nu prezinta recurenta simptomatologiei, dar cu cel putin un factor de risc intermediar. Strategia invaziva selectiva. Este recomandata la pacientii care nu prezinta recurenta simptomatologiei, fara anomalii la aspectul ECG inifial sau ulterior gi fara crestere a enzimelor de citolizé miocardica inalt specifica (troponina). In acest context se recomanda un test noninvaziv de stres (preferabil cu imagistica) sau explorarea noninvaziva a patului vascular coronarian.| Protocol privind diagnosticul si] Edita. I a tratamentul sindroamelor Nr. de ex. 1 Spitatul Clinic coronariene acute fara Revizia 0 Judetean de Urgenfa| —supradenivelare de segment St __| Nr. de ox 0 | Targu Mures (NSTE-SCA) Pagina 14 din 24 | Exempiar nr. 4 COD: PR - 0011 - Cardiologie 1051 9.1 Responsabilitafi Responsabili de proces sunt medicii primari, specialisti si rezidenti cardiologi, medici rezidenti in alte specialitati, implicatj in activitatea medicala zilnica a sectiei Cardiologie sau care efectueazA garzi in sectia clinic’ Cardiologie. Echipa de proces: medici, asistente, infirmiere, ingrijtoare. 9.1. 2 Resurse necesare 9.1.3 Resurse materiale birouri, birotica, PC gi imprimanta, program informatic, xerox, internet = acte normative actualizate zilnic cu noile modificari aparute ~ spatiu de depozitare arhiva, securizat in mod corespunzator pentru a se putea pastra documentele rezultate in urma activititii curente, in condifii optime de securitate gi confidentialitate a documentelor 9.1.4, Resurse umane 9.2, Masuri pentru asigurarea calitatii 9.1.1 Protocolul se actualizeazé/va fi supus reviziei ori de cate ori se constata necesitatea, in urma schimbérilor intervenite in proces sau in urma actualizarii documentatiei de referinta. Actualizarea protocoalelor se bazeaz pe consultarea periodica a literaturii de specialitate, pe Participarea medicilor la cursuri de educatie medical& continua, simpozioane, mese rotunde, consultarea ghidurilor de practic’ medicala. 9.1.2. Urmarirea implementari fiecarui protocol elaborat, avizat, aprobat este responsabilitatea RMC, Director Medical, Director Ingrijri Medicale, medicului sef de sectie. 9.1.3. In functie de particularitatile cazului care determina o anumita conduita diagnostics sau terapeutica, si necesita in mod voluntar o abordare diferita fati de cerintele mentionate in acest protocol, responsabilul de proces/echipa de proces valvor justifica in documentatia aferenta, aceasta abordare diferita. 9.1.4. Evaluarea eficientei si eficacitétii protocoalelor se efectueazé anual pana la data de 01.02. a anului, de catre medicul sef al sectie, RMC si Director medical conform indicatorilor din tabelele de mai jos. ‘Tabel 1. Indicatori de eficacitate a activitatii medicale pe baza protocolului elaborat INDICATORI DE EFICACITATE cose | SGT ol on cS FTO Pecan | Ca | ewe ut | ere | esce |e = ss a decvotat o | careau | Sets | Sdaavotat | matmutt | desvltat mal SSpes | scree. | come, | amet | Semee | octane Ta” | cams | coma | ea, | deat, | mun do sats [sate ma coment | arma ‘0 1 72 8 a 8 ce “Durata medie de spitalizare (DMS) = suma numarului de zie de spitalizare pentru toate cazuriie rézolvatel Rumarul de cazuri rezolvate (numarul de zile de spitalizare ale unui caz rezolvat se calouleaza ca diferenta intre data externéii si cea a internarii) Complicatia acuta este definita ca find complicatie acuta a patologiel mentionate si nu decompensarea unei comorbiditay 14| dea | Spitalul Clinic Judefean de Urgenté | Targu Mures Protocol privind diagnosticul si tratamentul eindroamolor coronariene acute fard ‘supradenivelare de segment ST (NSTE-SCA) COD: PR 0011 ~ Cardiologie 1054 Edifa Nr de ex. 4 Revizia 0 Nr de ex 0. Exemplar nr. 1 ‘Tabel 2. Indicatori de eficienta a activitatii medicale pe baza protocolului elaborat INDICATORI DE EFICIEN’ Cost meats iret | Sostmestudirct | Costmadu drect | Costmedu dest | sgctatcasutor | directa cazulor ‘al cazurilor camyetoncere nut Ls ca care au dezvoltat | care au dezvoltat decedate ian Seevoa) aarrolet oF dezvoltat dous | mai mult de doud complicatii acute compleapiacite | complcapelscits | comes cute aol Leontecee * 2 7 2 z ™ Pagina 15 din 24 15Edita: 1 Protocol privind diagnosticul i tratamentul sindroamelor_—_| nr de ex. 4 Spitalul Clinic Judefean de | °ronariene acute fara supradenivelare de segment ST (NSTE- | Fao 5 Urgenta Targu Mures sca) Nr. deex 0 COD: PR - 00114 - Cardiologie 1051 Pagina 16 din 24 Exemplar nr. 4 derularea activitat Actiunea/operatiunea Responsabil Termen Tntoomirea referatelor de necesitate cu privire | Medic geffasistenta geld de sectie Lunar la materiale sanitare gi echipamente ‘Aprobarea necesarului de materiale de | Conducerea spitalului/Director financlar-contabil Lunar materiale sanitare, —echipamente i medicamente Aprovizionarea secfjilor cu materiale sanitara, Serviciul Aprovizionare, magazia Lunar, conform echipamente si medicamente programairilor intocmirea protocolului de lucru Medic curant Permanent Respectarea si ajustarea protocolului de lucru | Medic curant Permanent Tntocmirea planului_ de management _ al | Medic curant Permanent pacientului, completarea corespunzatoare a FOcG ‘Consemnarea in FOCG Medic curant Permanent Verificarea elaborarii gi respectrii protocolului | Medic gef sectie Prin sondaj de lucru Verificarea respectaril gi monitorizarea | Director medical, medic gef sectic Prin sondaj protocolului de lucruEda | Protocol privind diagnosticul gitratamentul sindroamelor_— | fire ex. 4 Spitalul Clinic Judetean de | coronariene acute fara supradenivelare de segment ST (NSTE- | Rao Urgenta Targu Mures eon Nr de ex 0 COD: PR- 0011 ~ Cardiologie 1051 | Pagina 17 din 24 Exemplar nr. 1 10. Anexe, inregistrari, arhivari anticoagulant Nr. . anne Denumirea anexei Elaborator Aproba Tabel1 Prof. univ. 1 | Cauze posibite noncoronariene de | PrBlendea | 5, Benedek Theodora crestere a troponinei Pt Sef Sectie clinic& Cardiologie Figura nr 1. Mortalitatea DrBlendea intraspitaliceasca gi la 6 luni la Ciprian | prot univ populatille din registru aflate in au 2 | categorile de rise scazut, mediu gi ee GoneCInER Can - crescut, conform scorului de rise ec ologie GRACE , , Dr-Biendea | Prof. univ. SI roa snecariert cn Deny Ciprian | Dr. Benedek Theodora Sef Sectie clinica Cardiologie Dr-Blendea | Prof. univ. 4 | Fig 3. Inhibitor: P2¥12 Ciprian | Dr. Benedek Theodora Sef Sectie clinica Cardiologie Dr.Blendea | Prof. univ. 5 | Fig 4. Recomandati Inhibitori P2Y12 | Ciprian | Dr. Benedek Theodora ef Sectie clinic& Cardiologie , Dr Blendea | Prof. univ 6 _ | Fig 5. Recomandari pentru Ciprian | Dr. Benedek Theodora Sef Sectie clinica CardiologieBi | Spitalul Clinic Judetean de coronariene acute fra supradenivelare de segment ST (NSTE- [poo Urgenfa Targu Mures SCA) | ~ [Edi Protocol privind diagnosticul gi tratamentul sindroamelor | Nellis ox 1 Nr. de ex 0 COD: PR - 0011 - Cardiologie 1051 Pagina 18 din 24 Exempiar nr. 1 14. Cuprins Numarul componentei in cadrul protocolulut Denumirea componente din cadrul protocolului Pagina Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea edifiei sau, dupa caz, reviziel in cadrul edifiei | protocolului: Situatia editiilor gi a reviziilor in cadrul edifiilor protocolului Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din cadrul edifiei protocolului Scopul protocolului Domeniul de aplicare a protocolului Documente de refering. Definiti si abrevieri ale termenior utilizafi in protocolul de lueru Descrierea protocolului Generalitati 8.1.2 Definitie 8.1.3 Tablou clinic i istoric 8.1.4 Electrocardiograma 8.1.5 Biomarkerit 8.1.7 Ecocardiografia 8.1.8 Scoruri de risc 8.1.9 Tratament (00 0]co/a/olala)alalesles|olnln] ro 8.1.10 Tratamentul farmacologic reprezentat de agenti antiischémici, anticoag., antiagregante plachetare Tngrijirea in prespital sau ingrijirea intraspitaliceasca precoce 8.1.11 Tratamentul de revasularizare miocardicd Responsabilitati Resurse necesare Resurse materiale Resurse umane Masuri pentru asigurarea calitatiiProtocol privind diagnosticul si tratamentul sindroametor | Nellis oy 4 Spitalul Clinic Judefean de | cofonariene acute fara supradenivelare de segment ST (NSTE- N= SC ®%* ‘sony Revizia 0 Urgenta Targu Mures Nr. de ex 0 COD: PR - 0011 ~ Cardiologie 1051 | Pagina 19 din 24 - Exempiar nr. 7 12.ANEXE ANEXA NR. 1 Cauze posibile noncoronariene de crestere a troponinei 1.Disfunetie renala acuta sau cronica 2.Insuficienta cardiaca congestiva severa- acuta sau cronica 3.Criza hipertensiva 4.Tahi sau bradi-aritmii 5.Embolie pulmonara, Hipertensiune pulmonara severa 6.Boll inflamatorii, de ex: Miocardita 7.Boala neurologica acuta, incluzand AVC sau hemoragie subarahnoidiana 8.Disectie aortica, boala valvulara aortica sau cardiomiopatie hipertrofica 9.Contuzie miocardica, ablatie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardica 10.Hipotiroidism 44, Sindromul de balonizare apicala (C 12.Boli infiltrative, de ex. Amiloidoza, hemocromatoza 13.Toxicitate medicamentoasa, ex: adriamicina 14.Arsuri, daca afecteaza > 30% din suprafata corporala 15.Rabdomioliza 16.Pacienti cu boli terminale, in special insuficienta respiratorie, sepsis Tabel nr 1 Cauze posibile noncoronariene de crestere a troponineiit Protocol privind diagnosticul sitratamentul sindroamelor_ | Acta: Spitalul Clinic Judefean de | coronariene acute féra supradenivelare de segment ST (NSTE- ‘SCA) Revizia 0 Urgenta Targu Mures Nr de exo COD: PR - 0011 - Cardiologie 1054 Pagina 20 din 24 Exemplar cr. 1 ANEXA NR. 2 Categoria de risc (terble} Deces intrasptalicese(%) « reser Categoria de risc (tertile) Deces pana la 6 fund de la externare [36] Creat 218 24 Fig. nr 4. Mortalitatea intraspitaliceasca si la 6 luni la populatiile din reyistiu aflate in categoriile de risc scazut, medlu si crescut, conform scorului de risc GRACEProtocol privind diagnosticul si tratamentul sindroamelor Edita: 1 dP Spitalul Clinic Judefean de eofonariene acute fird supradenivelare de segment ST (NSTE- [S26 1 F Urgenta Targu Mures SCA) Nr. de exo COD: PR - 0011 - Cardiologie 1051 Pagina 21 din 24 Exemplar nr. 1 ANEXA NR. 3 Recomandari amancat pi eeeeo Ie a0z cu cecare Fig 2. Recomandari pentru tratamentul antiischemic cuppoceneUrgenfa Targu Mures SCA) Nr. de ex 0 COD: PR- 0011 - Cardiologie 1051 Pagina 22 din 24 Exempiarnr. 7 Protocol privind diagnosticul gi tratamentul sindroamelor | Kole Ue 4 Spitalul Clinic Judetean de | coronariene acute fard supradenivelare de segment ST (NSTE- [NSS 2% “ANEXA NR. 4 Fig 3. Inhibitori P2Y12Protocol privind diagnosticul si tratamentul sindroamelor Edifia: I Spitalul Clinic Judefean de | °otonariene acute fara supradenivelare de segment ST (NSTE- Nee ex 1 Targu Mu SCA) Nr.de ex0 irgu Mures COD: PR - 0014 - Cardiologie 1051 Pagina 23 din 24 - ‘Exemplar nr. 1 ANEXA NR 5 Teagreeu au cosicagres fe Sonsaers Fig 4. Recomandari Inhibitori P2Y12Edifiart Protocol privind diagnosticul si tratamentul sindroametor_ | Nr. deex. 4 Spitalul Clinic Judetean de coronariene acute fara supradenivelare de segment ST (NSTE- Rema Urgenta Targu Mures SCA) Nr. deex 0 ‘COD: PR - 0011 - Cardiologie 1081 Pagina 24 din 24 Exemplar nr. 1 ANEXA NR 6 Recomandari icoagulerea este recomandeté pent 10} 5 Ci Ge profit efice G scoegulantul ini in cea ucliza spenblia, HNF cue tnd oxeparing Au omendete sse¢! jameniulul anticoagulant at ebUl $2 fe luatd in con (cepva cezunlor n care acesteg sunt ncicare inveruperes jerare dup? 0 procedut verve cue 32 Necerné [NF ji recomancara, Senimparea ince Fig 5. Recomandar pentru anticoagulante