UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra de Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

Șef catedră: Doc. Hab., Prof. Univ. Gheorghe Rojnoveanu

Conducător: Conf. univ. Gh. Contu

FOAIE DE OBSERVAȚIE
CLINICĂ

Curator: studenta anului IV

Facultatea Medicina 1 gr. 1404

Dodul Cristina

Data examinării 03.10. 2017

Data prezentării fișei de observație 24.10. 2017
 I. Date de pașaport
Numele și prenumele: Cazacu Leonid Elisei
Vîrsta: 01.02.1959 (58 ani)
Sexul: Masculin
Starea civilă: Căsătorit
Locul de muncă: pensionar
Locul de trai: mun. Chisinau, s-l Cricova, str. Frunze37
Data internării: 22.09.2017
Tipul internării: urgent
Trimis de: AMU Riscani
Diagnosticul de trimitere Apendicita acuta
Diagnosticul la internare: Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic: Pancreatita acuta
Diagnosticul definitiv clinic: Pancreatita acuta hemoragica

II. Acuzele
La momentul internarii pacientul acuză durere acuta,brusca in abdomen pe la orele
04:00, vome de 2 ori, lipsa scaunului timp de 4 zile. Durerile au aparut in regiunea
epigastrica cu iradierea in tot abdomenul si accentuarea lor in fosa iliaca dreapta.
La momentul examinarii pacientul acuza slabiciune, lipsa poftei de mincare,dureri
in regiunea plagilor postroperatorii, febra si eliminari sero-sanguinolente.
III. Istoricul bolii
Se considera bolnav aproximativ pe data de 21.09.2017 dupa ce a mincat seara
salata de rosii si a baut 2 pahare de vin a aparut durere brusca in regiunea
epigastrului la ora 04-00.Pacientul a chemat ambulanta si a fost adus la Spitalul de
Urgenta, unde l-a examinat chirurgul de garda cu examen clinic specializat: Limba
umeda,curata. Abdomenul suplu,simetric,participa in actul respirator,dureros la
palpare in epigastru si pe flancul drept al abdomenului,palpator se prezinta
rezistenta musculara in fosa iliaca dreapta, Blumberg pozitiv.Semne de iritare
peritoneala negative.Peristaltism prezent. Per rectum:ampula rectala cu peretii
elastici,nedurerosi.In lumen sunt mase fecale oformate. Dupa ce pacientul a dat
analiza de singe,care a constatat leucocitoza, analiza de amilaza in urina (530), a
trecut FEGDS (gastro-duodenopatie eroziva), radiografia abdomenului (norma),
USG abdominala ( ecostructura pancreasului neomogena,ecogenitate sporita) lui i s-
a propus laporoscopie diagnostica. Interventia a fost sub anestezie generala si a
depistat pancreatita acuta hemoragica. Dupa ce pacientul continua sa primeasca
tratamentul medicamentos in sectia Chirurgia Nr.2.

IV.Istoricul vieții
Date biografice succinte: locul nașterii – satul Cricova, numarul de copii - 2. Starea
civilă - căsătorit.
Conditiile de viata, regimul alimentar - alimentația calitativ și cantitativ potrivită.
Condiții de muncă: timp de 20 de ani a lucrat ca militar,la moment se afla la
pensie.Nu se consideră supus unor noxe profesionale specifice.
Deprinderi nocive: Fumatul, consumul de alcool, abuzul de droguri -neagă.

Antecedente personale patologice:La virsta de 4 ani a avut varicela, alte boli

antecedente neaga.

Anamneza alergologică: neaga

Antecedente eredocolaterale: nu au fost evidențiate.
Anamneza epidemiologică: neagravată.

V. Examenul obiectiv
1. Starea generală: de gravitate medie.
2. Poziția bolnavului: activă.
3. Conștiința: clară.
4. Tipul constituțional: hiperstenic.
5. Faciesul: obișnuit.
6. Tegumentele - roz-palide, calde; mucoasele vizibile - culoarea roza. Nivelul de
umiditate a tegumentelor - scăzut și elasticitatea - moderată. Erupții,
depigmentări, ulceratii, fistule - lipsesc. Țesut subcutanat: – dezvoltat normal,
grosimea pliului în regiunea Traube 4 cm. In regiunea abdomenului se afla 4
plagi postoperatorie fara complicatii.
7. Edeme periferice: absente.
8. Ganglionii limfatici periferici: nu sunt palpabili.
9. Capul , gîtul– proportional. Punctele de ieșire a nervilor- indolore.
10. Aparatul muscular - moderat dezvoltați, tonusul menținut.
11. Aparatul osteoarticular – integru. Miscarile in articulatii normale.

APARATUL RESPIRATOR
1. Inspecția: Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Vocea este
neschimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii sau retractii
intercostale. Fosetele supra și subclaviculare sunt în normă, ambele torace participă
uniform în actul de respirație, frecvența respirației 18 resp/min. Tipul respiratiei-
abdominal.
2. Palpația: vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonară,
elasticitatea cutiei toracice este păstrată, puncte dureroase nu se palpează.
3. Percuția: pe toată aria pulmonară sunet clar pulmonar.
 4. Auscultația: murmur vezicular se auscultă pe întreagă arie pulmonară, ralurile
sunt absente, frotația pleurală nu se auscultă.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
1 Inspecția: Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor
carotide-nu este prezenta, turgescenţa sau dilatarea venelor jugulare este absentă ,
pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: nu se evidențiază șocul apexian, pulsaţii in regiunea
epigastrică sunt absente.
2. Palpația: la palpaţie şocul apexian situat in spațiul intercostal 5 cu 1,5 cm lateral
de linia medioclaviculara stinga. Freamăt catar sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină. Pulsație în epigastru nu se determină.
3. Percuția: matitatea relativă a cordului:
Configuraţia cordului este normală.
4. Auscultația: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Sufluri cardiace și
extracardiace lipsesc. La auscultația arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
T/A- 140/90 mmHg, FCC - 18, PS - 110 bătăi/min.
Examenul venelor: turgescența și pulsația vv.jugulare sunt absente. Varicele,
hiperemia locală a tegumentelor, sedimente dure nu se determina. Durerea la
palpație pe traseul venelor e negată.

APARATUL DIGESTIV
1.Acuze: pacientul acuză durerea difuza pe tot abdomenul cu accentuare la nivelul
plagilor postoperatorii, inapetenta,slabiciune, febra 37.4.
2. Inspecția:Starea generala de graviditate medie. Tegumentele si mucoasele roz-
palide, limba umeda,curata.
La inspecția abdomenului peristaltismul intestinal nu se observă.Abdomen este
mărit în volum,simetric, participă în actul de respirație. Plagile postoperatorii
aseptice,fara complicatii. Eliminari serohemoragice moderate pe dren.
3. Palparea: Abdomeul suplu,moale.Durerea in regiunea plagilor si sub rebordul
costal sting.Rezistenţa slaba musculară în proiecţia pancreasului (semnul Körte).
4. Percuția: este dureroasă în epigastru, este slab pozitiv “semnul clopoţelului”
(Razdolski), matitate deplasabilă în zonele inferioare (semnul Kerven).
5. Auscultația:peristaltism prezent.
Ficatul:
1.Inspectia:
Proeminenţă sub rebordul costal drept cu 4 cm.
2.Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4
– 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
3.Palparea:
Ficatul sub marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
indolor.
Vezica biliară
1.Percuția:
In punctul cistic nu se constată durere - semnul Razdolski este negativ.
2.Palparea:
Nu se determină simptomele Grecov-Ortener, Murphy, Mussi-Gheorghievski,
APARATUL URO-GENITAL
1.Inspecţia:Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii
lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
2.Palpaţia:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
3.Percuţia:
Semnul Giordano - negativ bilateral.
SISTEMUL NERVOS
 Reflexele: de acomodarea pupilei la lumină prezente, egale D=S, osteo-
articulare – vii.
 Semne meningiale lipsesc.

VI.Status localis
Durerea in regiunea epigastrului cu iradierea difuza pe tot abdomen. Plagile
postoperatorie fara complicatii, 3 drenuri cu eliminari sero-sanguinolente 80 ml.
VII. Diagnostic prezumtiv
Luind in vedere acuzele pacientului:durere acuta si brusca in regiunea epigastrului
si in fosa iliaca dreapa,aparuta dupa consumul de alcool,vome de 2
ori,greturi,semnele Blumberg, Kerte si Razdolski sunt pozitive;pulsul accelerat,lipsa
febrei, se considera diagnoza de pancreatita acuta sau apendicita acuta.
Pentru confirmarea diagnosticului se recomandă efectuarea următoarelor
investigații paraclinice:
1.Analiza generală a sîngelui: hemoleucograma

2.Analiza biochimică a sîngelui

3. Grup sanguin, Rh factor

4.Analiza generală a urinei

5 . ECG.

6. Radiografia abdomenului pe gol

7. USG organelor abdominale

8.FEGDS

9.Laparoscopia diagnostica

10 Amilazemia
 VIII. Examen paraclinic
Laparoscopia diagnostica a fost efectuata pe data de 22.09.2017 sub anestezie
generala. S-a depistat prezenta lichidului liber in aproximativ 1000 ml,tulbure,de
nuanta rosietica-galbuie.Ansele intestinului a fost balonate
exprimat,hiperemiate.Apendicele fara semne de inflamatie.Abdomenul a fost drenat
cu 3 drenuri: subdiafragmal din dreapta,bazinul mic,flancul sting si bazinul din
stinga.
Ultrasonografia abdominala 29.09.2017
Modificari difuze moderat exprimate in structura ficatului.Pancreatit cronica,fara
dereglari de pasaj.Infiltrat inflamator 64*35 mm,alcatuit din anse intestinale,tesut
grasis si apendice in proiectia fosei iliace pe dreapta.

Rezultatul investigației la grupa de sînge,factor Rhessus și anticorpi-Rh 22.09.2017

Grupa de sînge determinată : A(II), Rh+, Kell-
Radiografia abdomenului 22.09.2017
Aer liber,nivele lipsesc.
Investigatie endoscopica 22.09.2017
Insuficienta cardiei cu reflux gastro-esofagian.Gastro-duodenopatie eroziva.
Analiza generală a sîngelui pe data 22.09.2017
Er – 4,1* /l
Hb – 141g/l
IC – 1.0
Leucocite – 13.5* /l
Hematocrit 41%
Trombocite 320 * /l
Concluzie: Hiperleucocitoza
Analiza biochimică 22.09.2017
Proteina totală 51g/l (norma 65-85)
Ureea 6.6mmol/l (norma)
Creatinina 52 mkmol\l (norma)
Bilirubina totală 17 mkmol/l (norma)
Bilirubina conjugată 4 mkmol/l (norma)
Glucoza 5,8mmol/l (norma)
ALAT 17 U/e(norma)
ASAT 27 U/e (norma)
b-lipoproteine 37unități (norma)
Amilaza 37 U/e (norma)
Fosfataza alcalina 61 U/e (norma)
GGTP 21 U/e (norma)
Concluzie:Concentratia scazura a proteinelor in singe
 Analiza urinei pentru data 2309.2017
Cantitatea: 300 ml
Culoarea: galbenă
Densitatea relativă: 1016
Reacția: acidă
Transparența-transparentă
Epiteliu plat: 2-4 în cîmpul vederii
Eritrocite 10-12 in cimpul vederii
Concluzie: prezenta eritrocitelor in urina.
Amilazemia 530, mai sus de norma,ceea ce ne spune despre patologia pancreasului
ECG
Ritm sinusal 110. Axa electrica normala.Semne de hipertrofie ventricului sting.

IX. Diagnosticul diferențial

Boli chirurgicale Debutul bolii Simptoame caracteristice Examene paraclinice

ulcerul Debutul acut,brusc, Semnele peritonetei-abdomen Pe radiografia
gastroduodenal lovitura de „de lemn”, Blumberg abdominala aer sub
perforat „pumnal”in pozitiv,dispare matitatea diafragmul drept-
epigastru, hepatica pneumoperitoneu
antecedente FGDS- ulcer perforat
ulceroase
ocluzia intestinală Durerea intensiva Abdomen asimetric,simptom Pe radiografia
acuta in crize, Voma Wahl, lipsa transitului intestinal abdominala-semnele
multipla,uneori cu si eliminarilor gasoase Cloiber
continut fecaloid
colecistită acută Durerea localizata La palpatie vezica biliara marita USG- vezica biliara
in hipocondrul marita,cu pereti
drept cu iradierea in neregulati cu prezenta
omoplatul si umarul calcurilor vezicale
drept
infarctul miocardic Durerea In anamneza- stenocardie sau ECG- semnele
retrosternala care prezenta factorilor de risc isemiei.In singe
iradieaza in umarul troponine crescute
sting.Poate fi
localizata si in
epigastru
Apendicita acuta Durerea Semnul Nu sunt examene
spontana,brusca, Blumberg,Voskresenski,Razdols paraclinice specifice,
apare in ki,Rowsing,Coup,Obraztov si leucocitoza
epigastru,dupa 4-6 alt. pozitive
ora coboare in fosa
iliaca dreapta
 X. Diagnosticul clinic

În baza acuzelor bolnavului, anamnezei bolii, examenului obiectiv, diagnosticului

diferențial si laparoscopiei diagnostice se poate pune diagnostic de pancreatita
acuta hemoragica.

XI. Planul de tratament

Tratament medicamentos:
1) Pentru combaterea durerii,lichidarea spasmului si amelioararea
microcirculatiei in pancreas:
Sol.Tramadol 5%-2ml i/m,la durere
Sol. Papaverina 2%-2ml i/m, 3 ori pe zi
Comp.Ketoprofen 0,1 per os, 2 ori pe zi

2) Pentru combaterea socului si restabilirea hemostazei

Sol. izotonă – sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, perfuzie, pini la 1 l in 24 de ore
Sol. Vitamina C 5%-5 ml , o data pe zi
Sol.Glucoza 5% 500 ml, i/v,cite un flacon pe zi
Sol.Furosemid 1%-2ml, i/vm imediat dupa infuzie

3) Pentru suprimarea secretiei pancreatice si inactivarea fermentilor

proteolitici:
Sol.Aprotinina 100.00 UA-10 ml, in perfuzie,cite 6 ampule pe zi
Comp. Ranitidina 1.5 , per os,2 ore pe zi

4) Pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv

Comp. Metoclopramid 0,01 ,per os, 3 ore pe zi

5)Pentru prevenirea complicatiilor

Sol. Gentamicina30 mg, 3 ori pe zi
ZILNIC
22.09.2017 20:57
Starea generală a pacientului graviditate medie,stabila. Acuzele- dureri moderate la
nivelul plagii postoperatoree si mezogastru
Tegumentele –roz palide În plămîni murmur vezicular bilateral. FR=17min
TA=130/80 mmHg Ps=81 bătăi/min. Abdomenul moale,moderat dureros la palpare
in regiunea plagilor postoperatorii. Semnele de iritare peritoneală - negative.
Peristaltism prezent. Diureza adecvată. Status localis- pansament aseptic. Pe drenuri
sunt eliminari sero-sanguinolente 200 ml.

25.09.2017 08:00
Starea generală a pacientului stabila. Acuzele- dureri moderate la nivelul plagii
postoperatoree si etajul superior al abdomenului.
Tegumentele –roz palide.În plămîni murmur vezicular bilateral. FR=16min TA=125
/80 mmHg Ps=82 bătăi/min. Abdomenul moale,moderat dureros la palpare in
regiunea plagilor postoperatorii. Semnele de iritare peritoneală - negative.
Peristaltism prezent. Diureza adecvată. Status localis- pansament aseptic. Plaga
postoperatorie fara semne de inflamatie.Pe drenuri sunt eliminari sero-
sanguinolente moderate
01.10.2017
Starea generală a pacientului –graviditate medie
Acuzele- dureri moderate la nivelul plagii postoperatorii si etajul superior al
abdomenului, slabiciune generala pronuntata. Febra 37.7
Tegumentele –roz palide.În plămîni murmur vezicular bilateral. FR=16min TA=130
/80 mmHg Ps=82 bătăi/min. Abdomenul moale,moderat dureros la palpare in regiunea
plagilor postoperatorii. Semnele de iritare peritoneală - negative. Peristaltism prezent.
Diureza adecvată. Status localis- pansament aseptic. Plaga postoperatorie fara semne de
inflamatie.Pe drenuri sunt eliminari sero-sanguinolente 80-90 ml.
Epicriza
Pacientul Cazacu Leonid, anul nasterii 1959, nascut in satul Cricova pe data de
21.09.2017 dupa ce a mincat seara salata de rosii si a baut 2 pahare de vin a simtit
durere brusca in regiunea epigastrului la ora 04-00.Pacientul a chemat ambulanta si
a fost adus la Spitalul de Urgenta, unde l-a examinat chirurgul de garda. Pacientul a
trecut examenele paraclinice ca: analiza de singe,amilazemia,analiza
urinei,biochimia singelui, ECG,FEGDS, radiografia si USG abdomenului.Dupa, pentru
a exclude diagnoza de apendicita acuta i s-a propus laparoscopia diagnostica care a
confirmat diagnoza pancreatitei acute. Pacientul se afla in stationar si continua sa
primeasca tratamentul medicamentos in sectia Chirurgia Nr.2.
Recomandari:
1) Pansamente aseptice.
2) Regim alimentar - alimentația calitativ și cantitativ sănătoasă.
3) regim de muncă:
- evitarea lucrului fizic intens;
- evitarea cresterii in greutate

XII. Prognostic
Prognostic pentru viața – favorabil, in caz de urmarea tratamentului, respectarea
modului sanatos de viata cu un regim de dieta.
Reabilitare- posibilitate de cronicizare cu accese de acutizare periodice
Pronostic pentru munca – restabilireacapacitatii de munca