FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Copilul : S.Dominic
Diagnosticul clinic: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul bolii
L.50)
Diagnosticul principal: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul
bolii L.50)
Diagnostice secundare (complicaţii): : absente
Boli concomitente : Anemie fierodificitară gr. I (Codul bolii D.50)
Începutul curaţiei : 19.11.18
Finisarea curaţiei : 27.11.18
Zile curaţiei : 7 zile

2019

FOAIE DE OBSERVAŢIE
Numele, Prenumele copilului: S. Dominic
Data naşteri: 06.07.2017
Vârsta : 1 an și 4 luni
Domiciliul: Mun. Chisinau, Chisinau
Ocupaţia: gradinița de copii nu frecventează, neorganizat
Data si ora spitalizarii: 18.11.2018 12:55
Data externarii: 27.11.2018
Zile pat spitalizate: 9 zile.
Trimis de: IMSP ‘‘Centrul National de Asistenta Urgenta Prespitaliceasca”
Diagnosticul de trimitere: Urticarie alergica L.50
Diagnostic la internare: Urticarie alergica L.50

I. Anamneza bolii

1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare-din foaie de observaţie:
Erupții maculo-papuloase difuze, de culoare roșu aprins, apărute acut, de diferite
dimensiuni, fără prurit. Localizate pe obraji, torace, abdomenul, regiunea lombara,
suprafața anterioară a gambelor.
Acuze la ziua curaţiei: La momentul curației, acuza:
Erupții persistente, localizate pe obraji, abdomenul, suprafața anterioară a gambelor, fără
prurit.

ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pacientul se consideră bolnav din 16 noiembrie 2018, cînd dupa consumul de crenvuști au
apărut erupții cutanate roșii pe obraji. Mama i-a administrat Sirop Zyrtec 5 picături pe zi.
Starea copilului nu s-a ameliorat, erupțiile au inceput să apare pe tot corpul, inclusiv:
torace, spate, abdomenul, partea anterioară a membrelor superioare și inferioare. Pe data de
18.11.18 mama a solicitat urgența. Pacientul se internează în mod de urgență, cu scop de
diagnostic și tratament în secția Alergologie a IM și C.
Concluzie: Din cadrul acuzelor și istoricului bolii, deducem că este prezentă alergie de
etilogie alimentară, urticarie.
Tratamentul antihistaminic nu a avut un efect pozitiv asupra stării de sănătate a pacientului,
deaia este necesar revizuirea tratamentului.

II. Anamneza vieții

Date despre perioada perinatală:
-Copil născut de la sarcina 1, nașterea 1, la 40 saptamini. Naștere fiziologică. în or.
Chișinău
- Evoluţia sarcinii: toxicoză în I trimestru de sarcină (greaţă, vomă).
-Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii: Nu au fost specificate partucularitați specifice
în alimentație ; Noxe profesionale- absente ; Iminenţă de avort spontan nu a fost.
 -Măsuri de profilaxie- Mama nu a administrat Vit B12 ,B9 și nici preparate din Fe in
pofida faptului ca medicul de familie a prescris aceasta; Profilaxia cu Vit D nu s-a efectuat.

Perioada neonatală:
Masa – 3650 g (percentile 25-75 %), lungimea coprului 52 cm (percentile 25-75 %),
perimetrul cranian – 36cm (percentila 75-90% ), perimetrul toracic - 35cm (percentile 50-
75%) ; Nota pe scara Apgar 8/9;
o a ţipat imediat după naștere;
o a fost vaccinat conform calendarului;
o cordonul ombilical a căzut a 3-a zi după naștere, s-a
cicatrizat a 6-a zi;
o copilul a fost expus la sîn în prima oră după naștere;
o nu a primit vitamina D în scop profilactic

1. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dinamica creşterii masei corporale și a înălțimei copilului
Luna Masa corporală Înălțimea
1 4,4 kg 54,3 cm
2 5,4 kg 57,8 cm
3 6,0 kg 60,0 cm
4 6,7 kg 63,4 cm
5 7,4 kg 65,7 cm
6 8,1 kg 68,0 cm
12 11,5 kg 78,0 cm
16 13,0 kg 82,0 cm

A început să apuce obiectele cu mîinile la 2 luni, pe șezute a început să stea la 6 luni, a

început să se tîrască la 4 luni, a început să meargă la 1 an; la moment: merge singur,
aruncă jucăriile, dă jucariile cînd i se cere, vine cănd este strigat, pronunță 12 cuvinte.
 Erupția dinților a început la 6 luni;
 Concluzie: Dinamicul dezvoltării fizice și neuropsihice este pozitiv, în limitele de
vîrsta.

2. Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimentat natural pînă la 6 luni, apoi a fost introdusă diversificarea cu
terciuri, piure din fructe incepind din luna 6 .
La moment se alimentează de 5 ori pe zi, volumul total al bucatelor zilnice este de 1100
ml.
3. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Vaccinele au fost realizate conform calendarului RM de vacinare, ultimul
fiind ROR-1 la virsta de 12 lunii, pe data de 14.08.2018. Reacții alergice
la vaccini nu au fost.
Virsta Hep-B Tub Polio- Infectie Infectie Infectie cu Difterie Difter Rujeola
er- mielita cu rota- Hib pneu- Tetanos ie Oreion
culo VPO virus mococi PC Tuse Tetan Rubeola
za RV conv. os DT ROR
BC DTP
G
24 ore Hep-B0
2-5 zile BC
G1
2 luni Hep-B1 VPO1 RV1 Hib1 PC1 DTP1
4 luni Hep-B2 VPO2 RV2 Hib2 PC2 DTP2
6 luni Hep-B3 VPO3 RV3 Hib3 PC3 DTP3
12 luni ROR1

Vitamina D: profilaxia nu a fost efectuată.

4. Patologii suportate:
 Infecția respiatorie acută 12.09.2018, cu acuze: febra 38,0 C,
rinoree de 3 zile. Pacientul a administrat Nurofen sirop pentru
copii, cite 2,5 ml dimineata și seara (2 zile).

5. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

 Mama și tata copilului sunt alergici la alimentație ( citruce,
murături)
 La copil este 1 epizod de patologie cu manifestări alergice.

6. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

Tata: 28 ani, manager ,starea sanatatii satisfăcătoare, factori nocivi - neagă.
Mama: 25 ani, nu lucrează, starea sănătăţii -
satisfăcătoare, factori nocivi - neagă.

7. Anamneza epidemiologică contactul cu bolnavii cu

TBC,HIV/CIDA,hepatita neaga ( pe parcursul ultimelor 2-3 săptămîni)
 Concluzii:
Din cadrul acuzelor, istoricului bolii,istoricului vietii, deducem că este o alergie alimentară,
manifestată prin urticarie acută. Tratamentul antihistaminic primit acasă nu a avut un efect
pozitiv asupra stării de sănătate a pacientului, deaia este necesar revizuirea tratamentului.
Copilul manifestă 1 epizod de maladie alergică, fiind dintr-o familie cu arborele genialogic
împovărat cu patologie alergică.

III. Examenul obiectiv al bolnavului

Starea generală a copilului
 Gravitate medie
 Atitudinea pacientului - pozitivă, contactează cu cei din jur fără problem, fiind
sociabilă;
 Poziţia pacientului: activă;
 Conştiinţa: clară;
 Dispoziţia: bună;
 Somnul liniștit;
 Pofta de mâncare - nemodificată.

Date antropometrice:
Greutatea – 13 kg( percentile 75-90 %), talia- 82 cm( percentile 75-90 %), perimetrul
cranian – 48 cm( percentile 25-75% ), perimetrul toracic – 48 cm ( percentile 25-75 %)
IP= 13/12= 1.08 (0,9-1,1)- normotrof
IN= 13 /12.8= 1.01 (0,9-1,1)- normotrof
IS= 97% (Malnutriție: gr.I: 95-91%; gr.II: 90-86%; gr.III: <85%)- normotrof
IMC = 19.4 /m2 (18,0-22,4)- normotrof
Constituţia – normostenică.
Concluzii: Dezvoltarea fizică armonioasă, medie, normostenic. Tipul
mezosomatic.

Tegumentele si mucoasele vezibele:

Culoarea tegumentelor roz-pala.
Pielea elasticitatea pastrata, umiditate normala; eruptii cutanate cu contur clar, delimitat, cu
tendinta de confluenta, de culoare rosie, dimensiuni de la 0,3-2,3 mm.Localizate pe
suprafata anterioara a abdomenului, pe fața, regiunea femurala partea anterioara, pe torace.
Fanere – părul-cutar,lucios; unghiile-de forma ovala,curate,fara dereglari trofice.
Tesutul celulo-adipos subcutanat uniform distribuit , grosimea linga ombilic,sub scapula-
1,5cm(N=1-2cm),la surafata interna a coapsei-3 cm(N=3-4cm).
Edemele – absente
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determina, sint nedurerosi, nu sunt mariti in
dimensiuni;
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina;
Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, pulsatia venelor
jugulare nu se determina;
Muschii – dezvoltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus pastrat in memebre.

Sistemul osteo-articular:
Dimensiunea şi forma capului- Mezocefalică, PC- 48 cm , modificările patologice acestora
acestora (bosa frontală, parietală, proeminenţa occipitală, craniotabes,)- absente , fontanelei
anterioare- inchisă.
Forma cutiei toracice- Conică , Unghiul constal 90 grade, PT- 48 cm ,
Semne de rahitism, şanţul Harisson, „brăţări metafizare”, „mătănii condro-costale”,
deformarea coloanei vertebrale şi ale extremităţilor, picior plat;- absente .

Aparatul respirator:
Inspecţia:
 Frecvenţa respiraţiei – 32 resp./ minut;
 Ritmul - respiraţie ritmică;
 Tipul respiraţiei: mixtă;
 Respiraţia nazală: liberă;
 Vocea: nemodificată;
 Tusea la momentul examinării – absenta.

Palpaţia: elasticitatea toracelui este pastrată. Puncte dureroase în spațiile intercostale și pe

parcursul vertebrelor lipsesc. Uniformitatea şi participarea în actul de respiraţie- toracele
participă simetric în actul de respirație. Freamatul vocal anterior, lateral si posterior este
simetric si uniform din ambele parti.
Percuția comparativă: sunet clar pulmonar pe toată aria.

Percuţia topografică:
 1.Limitelepulmonare apexiene Dreapta Stînga
a) anterioare 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 3 cm 4 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -
b) medioclaviculară Coasta 6 -
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 6 cm 5 cm
pe linia axilară medie

Auscultativ – respitatie vesiculară pe toată aria pulmonară, raluri nu se percep. Raluri

uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaţii, frecături
pleurale cu precizarea localizării sunt absente.
-Ascultatie pulmonara în puncte simetrice este aceeasi.

Aparatul cardiovascular:
Frecvența contracțiilor cardiace – 116 bpm
Acuzele: pacientul nu prezintă acuze specifice sistemului cardio vascular;
Inspectia: la inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor
carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecția regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracție. Șocul apexian se determină pe linia
medioclaviculară, spațiul intercostal V, cu 2 cm medial. Pulsații în regiunea epigastrică nu
se determină.
Palparea cordului: șocul apexian este situat în spațiul intercostal stîng IV, pe linia
medioclaviculară. Suprafața șocului apexian aproximativ 2 cm², înalțimea, puterea și
rezistența sunt în normă. Șocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic și
diastolic la palpație nu se determină.
Percuția:
Matitatea relativa a cordului:
 limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
 limita stîngă se află în spațiul intercostal 5 stîng, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
 limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei II.

Auscultatie:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore;Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe
artera carotidă.
Modificări de ritm nu se atestă. Modificări de sonoritate, dedublări, accentuări sau
diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină.
Investigarea vaselor sangvine:
la palpare, pulsul se determina pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si
tibialis posterior. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic
la ambele miini, cu frecventa 116 b/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar
lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,palpator segmente dure si/sau
dureroase nu se determina.

Aparatul digestiv:
Ispecția cavitații bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, fără depuneri
patologice. Dinții sanați.
Istmul faringian – culoarea roz ,absenţa depunerilor,
Starea amigdalelor – semne de inflamatie absente.
Limba – culoarea roz , umedă, curată, modificări de relief nu se atestă , starea papilelor
linguale normală , ulceraţii absente , motilitatea limbii prezentă , dinţii (dentiţia de lapte)
Inspecția abdomenului: Forma și configuraţia- ovală,simetrică. Modificări de volum,
tulburări circulatorii (circulaţia colaterală)- absente .Peristaltismul- prezent fiziologic.
Participarea abdomenului în actul de respiraţie- slab participă . Starea ombilicului- curat
fără modificări patologice.
Palparea superficială: moale, abdomenul indolor, semnul Sciotkin – Blumberg este
negativ.
Palparea profundă glisantă după Obraztov – Strajescu: colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafața netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafața
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă.
Percuția: se determina sunet mat in toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală
nu se determină lichid liber sau incapsulat.
Auscultația: Frotație peritoneală nu se auscultă.
Splina: Inspecția. La inspecție nu se determină proeminentă în hipocondrul stîng.
Percutia. Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ
4 cm.
Palpația. Palpator splina nu se palpează.
Ficatul si vezica biliară:
Inspecția
La + 1,5 cm de la rebordul costal drept indolor , marginile regulate, de consistență
obișnuită , vezica biliară nu se palpează.
Percuția
Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov:
Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune nu se observă
proeminență.
Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov
Punctul 1 - limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă – la nivelul marginii
inferioare a coastei V.
Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă – cu 1cm iese de sub
rebordul costal drept.
Punctul 3 - limita superioară pe linia mediană anterioară, care se determină prin trasarea
unei orizontale de la P1 pînă la traversarea liniei mediane anterioare.
Punctul 4 - limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 2 cm mai jos de apofiza
xifoidă.
Punctul 5 - limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII
intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară dreaptă (P1 – P2) - 5 cm.
Dimensiunile pe linia mediană anterioară (P3 – P4) – 4 cm.
Dimensiunile pe arcul costal stîng (P3 – P5) – 5 cm.
Vezica biliară:
Vezicula biliară nu se palpează, simptomele Merphy, Ortner –Grecov si Mussi-
Gheorghievski negative.

Aparatul reno-urinar:
Inspecţia:, edeme absente, regiunea lombara fara modificari patologice.
Palparea: renală-rinichii nu se palpeaza, vezica urinară nu se palpeaza.
Percuţia limitei superioare a vezicii urinare- urinară la nivelul simfizei pubiene.
Semnul Gordano – Pasternaţki-negativ.
Urina: galbena, transparenta.

Sistemul nervos:
Status psihoneurolog adecvat.
Conștiința clară. Atitudinea, memoria – păstrate. Gîndire, atitudine pozitivă. Vorbirea clară,
somnul liniștit. Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustative – neafectate.

Sistemul endocrin: modificări ale taliei şi a masei corporale nu sunt prezente, starea
glandei tiroide fara modificari patologice.
Dezvoltarea sexuală - caracteristicile sexuale secundare corespund vârstei.

IV. Diagnosticul prezumtiv

1. Acuze:
A. La momentul internării:Erupții maculo-papuloase difuze, de culoare roșu aprins,
apărute acut, de diferite dimensiuni, fără rurit. Localizate pe obraji, torace, abdomenul,
regiunea lombara, suprafața anterioară a gambelor.
B. La momentul curației: Erupțiile continue, localizate pe obraji, abdomenul, suprafața
anterioară a gambelor, fără prurit.
2.Date din istoricul actualei boli:
Pacientul se consideră bolnav din 16 noiembrie 2018, cînd dupa consumul de crenvuști au
apărut erupții cutanate roșii pe obraji. Mama i-a administrat Sirop Zyrtec 5 picături pe zi .
Starea copilului nu s-a ameliorat, erupțiile au inceput să apare pe tot corpul, inclusiv:
torace, spate, abdomenul, partea anterioară a membrelor superioare și inferioare. Pe data de
18.11.18 mama a solicitat urgența. Pacientul se internează în mod de urgență, cu scop de
diagnostic și tratament în secția Alergologie a Instituție Publlică Institutul Mamei Şi
Copilului.
3.Datele examenului obiectiv: eruptii cutanate cu contur clar de tip maculo-papuloase ,
delimitat, cu tendinta de confluenta, de culoare rosie, dimensiuni de la 0,3-2,3 mm, fără
prurit. Localizate pe suprafata anterioara a abdomenului, pe fața, regiunea femurala partea
anterioara, pe torace.

Putem presupune urmatorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv: Maladie alergică. Urticarie acută, forma generalizată.
Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului
1) Analiza generală a sîngelui ( Hemoglobina, Eritrocite, Leucocite, Indicele de
culoare, Limfocitele, Nesegmentatele, Segmentatele, Eozinofilele, Monocitele,
VSH,trombocitele,timpul de coagulare,timpul de singerare)
2) Analiza biochimică a sîngelui(Glucoza, ALAT, ASAT, Calciu)
3) Analiza general a urinei ( Culoarea, Transparența, Densitatea, Proteine, Leucocite,
Epiteliu plat, Reacția acidă)
4) Ultrasonografia organelor abdominale .
5) Examenul parazitologic a maselor fecale
6) Analiza sîngelui la Ig E.

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1) Analiza general a sîngelui (19.11.18)

Parametrul Interval biologic de referință Rezultate

Hemoglobina 110-130 g/l 96

Eritrocite 3,8-4,6x10⁶/uL 3,0
Indice de culoare 0,77-0,91 0,91

Leucocite 6,6 -11,4x10⁹/L 6,7

Neutrofile nesegmentate 0,8-3,2% 2
Neutrofile segmentate 21-43% 31
Eozinofile 0-5% 5,0
Limfocite 45-67% 50
Monocite 3,8-10,2% 5,0
Trombocite 180-320x10⁹/L 270
VSH 4-10mm/h 5
 Concluzie: Anemie fierodeficitară gradul I. ( Scăzut numărul eritrocitelor și a Hb).

2) Analiza biochimică a sîngelui (19.11.18)

Parametru Interval biologic de Rezultate Rezultate repetate pe
referință data de 23.11.2018
Calciu 2,2-2,85mmol/l 2,4 2,5
ALT 1-49U/L 22,88 23,0
AST 1-46U/L 39,8 40,0
Glucoza 3,89-5,84mcmol/l 6,0 4,0

Concluzie: Analiza biochimică la limitele normei de vîrsta.

3) Analiza generală a urinei (20.11.18)
Parametrii Valori de referință
Cantitatea – 10ml -
Culoarea - galbenă Galbenă
Densitatea –1020 1015-1022g/l
Reacția – acidă Slab acidă
Transparența - transparentă Transparentă
Proteine – negativ <0,033g/l
Epiteliu plat – 2-4 0-5 în c/v
Leucocite – 2-3 1-4 în c/v

Concluzie: Analiza generală la limitele normei de vîrsta.

Metode intsrumentale:
4) Ultrasonografia organelor abdominale
Ficatul: lobul drept 91 mm, lobul sting 31 mm, vena portă 6 mm, contur regulat,
parenchim omogen, ecogenitate crescută ușor; Vezica biliară – 34 x9 mm,
contractata. Pancreas 7x8x9mm, contur regulat, parenchim omogen. Splina 58
mm, omogenă.
Concluzie: Nu prezinta devieri in examenul ultrasonografic.

5) Examenul parazitologic a maselor fecale:

Amprenta anala –negativ.

VI. Diagnosticul diferenţial

Criterii Urticatie Toxicodermia Dermatita

Caracteristica vezicule, umflate, Erupție cutanată polimorfe Veziculele de diferite
eruptiilor strâns roz, simetrice, cu o dimensiuni
strălucitoare, predominanță de elemente
ridicate deasupra buloase la nivelul pielii și
 pielii, diverse la mucoase
dimensiuni
(diametru de la 0,5
până la 10-15 cm)
și forme, de multe
ori în mijlociu cu
zona palida in
centru
Evolutia bolii blistere dispar (uneori persistă erupții cutanate și proces agraveaza fără
dupa câtevaminute), fără o predispuse la tratament cu apariția de
urmă; papule (in urticarie generalizareaprocesului in noi elemente in alte parti
cronica) poate persista mai absența tratamentului ale corpului
mult de o zi
Intensitatea mâncărime pronunțată, pronunțată
mâncărimii senzație de arsură

Starea generala agravarea starii generale: agravarea starii generale: agravarea starii generale:
frisoane, artralgii, dispnee; artralgii, febră, tulburări artralgii, dureri
răgușeală, dificultăți de diareice abdominale, febră
respirație, febră (urticarie)
Indicele de  biopsie cutanată (examen histopatologic)
laborator  hemogramă (numărătoare eozinofile)
 confirmarea terenului atopic (IgE seric total crescut, Ig E specifice cu teste RAST)
 examen bacteriologic (examen direct secreţie, cultură, antibiogramă)
 examen micologic (examen direct, cultură)
 testarea sensibilităţii la pneumalergeni ( 70% din pacienţi prezintă sensibilitate la
praful de casă)
 testarea sensibilităţii la alergeni alimentari - prick test (pozitiv, papulă cu diametru
minim de 2 mm, sau eritem cu diametru minim de 3 mm)
 teste de provocare (alergeni ingeraţi sau aplicaţi la nivelul mucoasei nazale)

Diagnosticul clinic definitiv :

In baza urmatoarelor:
1.Acuze:
A. La momentul internării:Erupții maculo-papuloase difuze, de culoare roșu aprins,
apărute acut, de diferite dimensiuni, fără rurit. Localizate pe obraji, torace, abdomenul,
regiunea lombara, suprafața anterioară a gambelor.
B. La momentul curației: Erupțiile continue, localizate pe obraji, abdomenul, suprafața
anterioară a gambelor, fără prurit.
2.Date din istoricul actualei boli:
Pacientul se consideră bolnav din 16 noiembrie 2018, cînd dupa consumul de crenvuști au
apărut erupții cutanate roșii pe obraji. Mama i-a administrat Sirop Zyrtec 5 picături pe zi.
Starea copilului nu s-a ameliorat, erupțiile au inceput să apare pe tot corpul, inclusiv:
torace, spate, abdomenul, partea anterioară a membrelor superioare și inferioare. Pe data de
18.11.18 mama a solicitat urgența. Pacientul se internează în mod de urgență, cu scop de
diagnostic și tratament în secția Alergologie a Instituție Publică Institutul Mamei și
Copilului.
3.Datele examenului obiectiv: eruptii cutanate cu contur clar de tip maculo-papuloase ,
delimitat, cu tendinta de confluenta, de culoare rosie, dimensiuni de la 0,3-2,3 mm, fără
prurit.Localizate pe suprafata anterioara a abdomenului, pe fața, regiunea femurala partea
anterioara, pe torace.
Examenului de laborator, instrumental şi suplimentar:

Analiza generală a sîngelui: Anemie fierodeficitară (Hb 96,0 și numărul eritrocitelor 3,0)
Putem stabili următorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul bolii L.50)
Diagnosticul principal: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul bolii L.50)
Diagnostice secundare (complicaţii): : absente
Boli concomitente : Anemie fierodificitară gr. I (Codul bolii D.50)

VII. Etiologia şi patogenia bolii

Dupa istoricul actualii boli erupții au apărut dupa ce copilul a consumat crenvusca, deci
presupunem că etiologia urticariei e alimentara.
Urticaria și angioedemul apar ca răspuns la mediatorii mediatori de eliberare, incluzând
histamina, leucotriena, factorul de activare a trombocitelor, prostaglandinele și citokinele
din celulele mastocite prezente în piele. O varietate de stimuli pot stimula celulele
mastocite și bazofilele pentru a elibera mediatorii lor chimici. De obicei celulele mastocite
degranulează atunci când se realizează legătura între membrana legată de IgE. Eliberarea
acestor mediatori are ca rezultat vasodilatația, scurgeri vasculare crescute și prurit.
Bazofilele din sistemul circulator se pot localiza, de asemenea, în țesuturi și eliberează
mediatori asemănători cu celulele mastocitare. Pacienții cu urticarie au un conținut ridicat
de histamină în piele, care este mai ușor eliberat. Anafilaxia este mediată de IgE, în timp ce
reacțiile anafilactoide rezultă din mecanisme care se datorează mecanismelor
nonimunologice. Ambele reacții sunt acute, severe și pot pune viața în pericol ca urmare a
eliberării masive a mediatorilor inflamatorii. Urticaria, angioedemul și anafilaxia sunt cel
mai bine considerate simptome, deoarece au o varietate de cauze. Nu toate activarea
celulelor mastocite este mediată de IgE. Stimulările imunologice, nonimunologice, fizice și
chimice pot produce degranularea celulelor mastocite și a bazofilelor. Anafiletoxinele, C3a
și C5a, pot determina eliberarea histaminei într-o reacție mediată de IgE. Anafiletoxinele
sunt generate în boala serului (reacții la transfuzii de sânge) și în bolile infecțioase,
neoplazice și reumatice. În plus, degranularea celulelor mastocite poate să apară dintr-un
efect farmacologic direct sau din activarea fizică sau mecanică, cum ar fi urticaria,
expunerea la medicamente pentru opiacee și dermatografia. Urticaria / angioedemul poate
fi clasificată în trei subcategorii: acută, cronică și fizică. Prin definiție
urticaria acută și angioedemul sunt erupții și umflături difuze care durează mai puțin de 6
săptămâni. De altfel, istoria este destul de utilă pentru a determina cauza reacției acute. Un
mecanism IgE se găsește mai frecvent în urticaria acută decât în urticaria cronică.
Urticaria cronică și angioedemul se caracterizează prin persistența simptomelor după 6
săptămâni. Urticaria cronică poate fi idiopatică cu cauză cauzală necunoscută
factori; 35% până la 40% din cazurile de urticarie cronică au un proces autoimun datorită
autoanticorpilor IgG care se leagă direct la IgE sau la receptorul IgE. Urticarie fizică și
angioedem se caracterizează prin factori externi cunoscuți, care pot include presiune,
răceală, căldură, exerciții fizice sau expunere la soare sau apă.
Leziunea din urticarie reprezintă un edem dermic (urticaria superficială) datorat unei
vasodilatări cu sporirea permiabilității capilare consecutive unui aflux de mediatori ai
inflamației.Sursa de proveniență a mediatorilor sunt:-celulare (mastocite, bazofile,
eozinofile, celulele endoteliale…)-plasmatice- nervoase- Histamina și tiramina mai pot
proveni și din anumite alimente.
Mecanismul imunologic: hipersensibilitatea imediată de tip anafilactic madiată prin Ig E
(tip I ).

VIII. Tratamentul pacientului

 Regim liber.
Masa Nr.3 hipoalergica:
-exclude alergenii alimentari (galbenuș de ou, pește, căpșune,zmeură,
portocale,mandarinem miere de albine, nuci, caise, cafea, cacao, ciocolată), produsele
afumate, prăjite,conservate, substanțele extractive (zeama de carne, pește), coloranții
alimentari.
Meniul pe o zi. Ora 10.00, dejun: terci de orz, pireu de carne de iepure, ceai pîine de secară
cu unt.Ora 13.00, prînzul: supă din varză,piure de legume, carne de vită fiartă, terci de
arpacaș, ceai, păine de secară. Ora 16.00, cina: părjoale din carne de vită fierte în aburi,
pireu de dovleci, pîine de secară. Ora 19.00, înainte de culcare: chefir.
Tratament medicamentos:
1. Desensibilizante per orale :
- Sirop Zyrtec 5 picături pe zi, timp de 10 zile (H1-antihistaminic, reduc permeabilitatea
venoasã crescutã prin histaminã si in acest fel diminuã formarea edemului, papulei si
pruritului) sau
- Picături per orale Fenistil 1mg/ml , cîte 10 picături de 3 ori pe zi, 10 zile
2. Desensibilizante parenterale:
- Soluție Suprastin in amp., 20 mg/ml, cîte 0,25 ml de 2 ori pe zi , 7 zile (H1-antihistaminic,
reduc permeabilitatea venoasã crescutã prin histaminã si in acest fel diminuã formarea
edemului, papulei si pruritului)
3. Corticosteroizi:
- Sol.Prednisolon 10 mg-1ml de 2 ori pe zi intravenos, la a 3-5 zi de boala, după
administrarea de Sol. Dexametazon (glucocorticosteroid,acţiune antialergicã şi
imunodepresivã marcatã, urmare a împiedicãrii sintezei interleukinei 2 (IL-2) şi kininelor
de cãtre limfocitele T, urmare a scãderii proliferãrii acestora.,concomitent sunt diminuate
consecinţele inflamatorii ale reacţiei Ag-Ac.)
-Sol.Dexametazon 2 mg + Sol. NaCl 0,9 % 20,0ml intravenos de 2 ori pe zi, primele 3 zile.

IX. Zilnicul de evidenţă a bolnavului 19.11.18

FCC- 116 b/min FR 30 r/min T 36.5 C.
Starea pacientului – gravitate medie,stabila.
Acuze: persistența erupțiilor, fără prurit.
Se afla la regim de salon cu mama,confort termic,igienic.Constienta este clara. Tegumentele
cu eruptii localizate pe fata, torace,abdomen, partea anterioara a gambelor.
Ascultativ in pulmonic respiratie veziculară,raluri patologice lipsesc. Ascultativ zgomotele
cardiace clare,ritmice,sonore.
Abdomenul usor balonat,moale la palpare, nedureros. Ficatul se palpează + 1cm sub
rebordul costal drept, lienul nu se palpează. Scaunul 1 dată pe zi.
20.11.18
FCC- 110 b/min FR 32 r/min T 36.6 C
Starea pacientului – gravitate medie,stabila.
Acuze: persistența erupțiilor, fără prurit.
Se afla la regim de salon cu mama,confort termic,igienic.Constienta este clara.
Tegumentele cu eruptii localizate pe fata, torace,abdomen, partea anterioara a gambelor.
Ascultativ in pulmonic respiratie veziculară,raluri patologice lipsesc. Ascultativ zgomotele
cardiace clare,ritmice,sonore.
Abdomenul usor balonat,moale la palpare, nedureros. Ficatul se palpează + 1cm sub
rebordul costal drept, lienul nu se palpează. Scaunul 1 dată pe zi.
23.11.18
FCC- 117 b/min FR 31 r/min T 36.8 C
Starea pacientului – gravitate medie,stabila.
Acuze: persistența erupțiilor, fără prurit.
Se afla la regim de salon cu mama,confort termic,igienic.Constienta este clara.
Tegumentele cu eruptii localizate pe fata, torace,abdomen, partea anterioara a gambelor.
Ascultativ in pulmonic respiratie veziculară,raluri patologice lipsesc. Ascultativ zgomotele
cardiace clare,ritmice,sonore.
Abdomenul usor balonat,moale la palpare, nedureros. Ficatul se palpează sub rebordul
costal drept, lienul nu se palpează. Scaunul 1 dată pe zi.
27.11.18
FCC- 115 b/min FR 35 r/min T 36.9 C
Starea pacientului – satisfăcătoare
Acuzele absente.
Tegumentele roz-pale, curate, cu hiperpigmentări in locul erupțiilor .
Ascultativ in pulmonic respiratie veziculară,raluri patologice lipsesc. Ascultativ zgomotele
cardiace clare,ritmice,sonore.
 Abdomenul usor balonat,moale la palpare, nedureros. Ficatul se palpează sub rebordul
costal drept, lienul nu se palpează. Scaunul 1 dată pe zi.

X. Prognosticul.
Luînd în considerație istoricul bolii, acuzele pacientului, datele din examenul
obiectiv și rezultatele investigațiilor:
Pronosticul este favorabil, în cazul urmării recomandărilor medicului alergolog și mediului
de familie.

XI. Epicriza.
Copilul : S.Dominic
Diagnosticul clinic: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul bolii L.50)
Diagnosticul principal: Urticatie acută alergică, forma generalizata (Codul bolii L.50)
Diagnostice secundare (complicaţii): : absente
Boli concomitente : Anemie fierodificitară gr. I (Codul bolii D.50)
Data internarii : 18.11.18
Datele clinico-paraclinice :
1) Analiza general a sîngelui (19.11.18)
Hemoglobina 96 g/l
Eritrocite 3,0 x 10^6/ uL
Indicele de culoare 0,92
Leucocite 6.7 x 10^9/L
Nesegmentate 2,0%
Segmentate 31 %
Eozinofile 5,0%
Limfocite 50,0%
Monocite 5,0 %
2) Analiza generală a urinei(20.11.18)
Cantitatea 10,0 ml
Culoarea – galbenă
Densitatea – p/u
Reacția – acida
Transparența – transparenta
Proteine –negativ
Epiteliu plat – 6-8
Leucocite – 2-3
3) Analiza biochimică a sîngelui (19.11.18)
Glucoza 6,0 mmol/l, repetată cu rezultat: 4,0 mmol/l
ALAT 22.88 U/L
ASAT 39,8 U/L
Calciu 2,42mmol/l

4)Ultrasonografia
a)Organele abdominale
Ficatul: lobul drept 91 mm, lobul sting 31 mm, vena portă 6 mm, contur regulat, parenchim
omogen, ecogenitate crescută ușor;Vezica biliară – 34 x9 mm, contractata. Pancreas
7x8x9mm, contur regulat, parenchim omogen.Splina 58 mm, omogenă
Concluzie: Nu prezinta devieri in examenul ultrasonografic.
5)Examenul parazitologic a maselor fecale
Amprenta anala -negativ
Diagnosticul principal: Urticatie acută alergică, forma generalizata Codul bolii L.50
Diagnostice secundare (complicaţii): : absente
Boli concomitente : Anemie fierodificitară gr. I Codul bolii D.50
Tratamentul urmat
-Tab.Alergostop 0,025 mg de 3 ori pe zi, (10 zile)
-Sol.Dexametazon 2 mg + Sol. NaCl 0,9 % 20,0 ml intravenos de 2 ori pe zi , (3 zile)
-Comp.Prednisolon 5 mg 2 ori pe zi 5 zile, (4 zile)
-Sol.Prednisolon 10 mg-1ml de 2 ori pe zi intravenos , (3 zile)
Dinamica stării generale a copilului: starea generală a pacientului – fără complicații.
Evoluția bolii în dinamică – manifestările au scazut treptat în intensitate pînă au dispărut cu
semne de hiperpigmentare.
Particularităţile evoluţiei bolii: evoluție stabilă, fără complicații.La a cîta zi de
spitalizare este externat copilul, starea generală la externare: copilul a fost externat la a
9-a zi de la spitalizare. Starea lui la externare – satisfăcătoare
Recomadări
 Regim liber
 Masa alimentară Nr.3 hipoalergică (exclude alergenii alimentari (galbenuș de ou,
pește, căpșune,zmeură, portocale,mandarinem miere de albine, nuci, caise, cafea,
 cacao, ciocolată), produsele afumate, prăjite,conservate, substanțele extractive
(zeama de carne, pește), coloranții alimentari)
 Medicamente:
-Zyrtec 5 pic 1 în zi (10 zile).
- Sirop Ferrum Lek® - 6 ml pe zi 1 lună, cu apa înainte mesei cu 30-40 minute.
- Analiza generală a sîngelui peste 4 săptămîni (monitorizarea Hb cu corijarea dozei de
Ferrum Lek®, posibil 3 ml zilnic timp de 1 lună) .
- Evidenta: la medic alergolog si medic de familie.
- Profilaxia cu vit.D. sol. apoasă, 1 pic zilnic 500 UA (1 lună).

XII. Bibliografie
1. Manual de Pediatrie sub redacția prof. univ. Nineli Revenco, 2014
2. Manual Alimentația rațională si dietetică a copiilor, Chisinau 2014, sub redacția
A. Vasilachi.
3. Protocol clinic naţional „Dermatita atopică la copil”, Chişinău 2009
4. Protocol clinic instituțional, IMSP Institutul mamei și copilului „Urticaria la
copil”, Chişinău 2016
5. Protocol clinic naţional „Anemia fierodeficitară la copil”, Chişinău 2015
6. Manual Nelson Essentials of Pediatrics 7th Edition