Referat

Bolile chirurgicale ale glandei tiroide

Glanda tiroidă este cea mai mare glandă situată la nivelul gâtului. Acesta este
localizată în regiunea antero-laterală a gâtului. GLanda tiroidă are forma unui fluture cu
doua aripi, fiind reprezentată DE un lob în stânga și un lob în dreapta care înconjoară
traheea.

Funcția unică a tiroidei este de a face hormoni tiroidieni. Acest hormon are un efect
aproape asupra tuturor țesuturilor din organism care crește activitatea celulară. Prin
urmare, funcția tiroidei este de a reglementa metabolismul organismului. Irigaţia
sangvină a tiroidei este asigurată de arterele tiroidiene superioare (din carotida externă)
şi inferioare (din
trunchiul tiro-cervical). Uneori există o arteră tiroidiană ima (din crosa aortei sau
trunchiul brahiocefalic). Drenajul venos se face prin venele tiroidiene, jugulară externă,
trunchiul tireo-linguo-facial. Limfaticele drenează în ganglionii cervical şi mediastinali.
Inervaţia simpatică şi parasimpatică se face prin intermediul nervilor laringieni superior
şi inferior recurent.

În ultimele 2 decade, utilizarea pe scară largă a ultrasonografiei pentru evaluarea

tiroidei şi regiunii cervicale a determinat o creştere dramatică a prevalenţei nodulilor
tiroidieni clinic nepalpabili, estimată între 20 şi 76% în populaţia generală. Mai mult,
20-48% din pacienţii cu un singur nodul tiroidian palpabil au noduli suplimentari la
evaluarea ecografică, fapt ce determină actual o epidemie de noduli tiroidieni, cu impact
asupra practicii medicale. Nodulii tiroidieni sunt mai frecvenţi la persoanele în vârstă, la
femei, în zonele de carenţă de iod şi la cei cu istoric de expunere la radiaţii.

Clasificarea tireopatiilor
I. Guşa endemica:
- După gradul de mărire în volum a tiroidei – 0, 1, 2, 3, 4, 5;
- După forma: difuză, nodulară (50%) şi mixtă;
- După starea funcţională: eufuncţională, hiperfuncţională şi hipofuncţională
(cu semne de cretinism);
- După localizare: unilateral, bilateral, retrolateral (5-10%), guşă linguală (2-
9%), guşă aberanta etc.;
II. Guşa sporadică clasificata după volum, forma şi stare funcţională ca şi guşa
endemică.
III. Adenomul toxic tiroidian (Plummer).
5
1
 IV. Guşa toxică difuză (boala Basedow-Graves, tireotoxicoza hipertitoidia pura
prima) cu clasificare după gravitate: uşoară; medie; gravă.
V. Hipotireoza de gravitate: uşoară; medie; gravă.
VI.Maladiile inflamatorii a glandei tiroide: tiroidita şi strumita acută (purulentă şi
nepurulentă); tiroidita subacută de Kerven; tiroidita cronică (Ridel, Hashimoto);
tiroidita specifică (tuberculoasă, sifilitică, etc).
VII. Maladiile parazitare: chist hidatic, actinomicoză.
VIII. Cancerul tiroidian sau “guşa malignă”:
A. tumori maligne epiteliale (90%), carcinome:
1. forme diferenţiate (80%): papilar (55-70%), folicular (15-20%);
2. forme nediferenţiate: anaplazie (5%), medular (5-10%).
B. tumori conjunctive (1%), sarcom, limfom, cancer metastatic în tiroidă.
Clasificarea stadială a cancerului tiroidian
Tumora primară “T”:
Tis – carcinom “in situ”;
T0 – fără semne de tumoră primară;
T1 – nodul unic situat la nivelul unui lob, fără modificarea mobilităţii glandei;
T2 – noduli multipli situaţi într-un singur lob, fără modificarea mobilităţii
glandulare;
T3 – tumora bilaterală sau nodul unic situat la nivelul istmului, fără modificarea
mobilităţii glandulare;
T4 – tumoră depăşind capsula glandei;
Adenopatia regională “N”:
N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali;
N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali, homolaterali, care
sunt mobili;
N2 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali contralaterali,
mediani sau bilaterali, care sunt mobili;
N3 - cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali, care sunt fixaţi.
Metastazele la distanţă “M”:
M0 – fără semne de matastaze la distanţă;
M1 – prezenţa metastazelor la distanţa.
Clasificarea preterapeutică:
Stadiul I T0 – T2; N0, M0
creştere intracapsulară
Stadiul II T0 – T2; N1 sau N2, M0
Stadiul III T3 sau N3. M0
Stadiul IV T0-T3, N0 -N3, M creştere extracapsulară

Boli ale glandei tiroide

Gușa.

O guşă tiroidiană este o extindere dramatică a glandei tiroide. Gușele sunt adesea eliminate din
motive estetice sau, mai frecvent, pentru că aceasta comprima alte structuri vitale ale gâtului,
inclusiv traheea și esofagul făcând dificile respirația și înghițirea. Uneori, gușele pot crește piept,
unde acestea pot provoca de asemenea probleme. Guşa poate evolua cu eutoridie, cu
hipotiroidie (mixedematoasă) sau hipertiroidie (Bazedowifiată). Formele cu
eutiroidie sau hipertiroidie se numesc guşi netoxice (simple). Guşa poate fi
congenitală sau câştigată (sporadică şi endemică).
Tratamentul. Tratamentul guşilor este profilactic, medical, chirurgical şi are
următoarele obiective: substituirea deficitului de iod, normalizarea nivelului sanguin
de hormoni tiroidieni şi înlăturarea fenomenelor compresie.
A. Profilactic – chimioterapia cu iod este cel mai eficace mijloc de prevenire a
guşii. Se aplică în zonele endemice şi la persoanele care au necesităţi crescute
de iod (sarcină, alăptare, pubertate, etc.) şi constă în ingerarea zilnică de sare
iodată (iodură de potasiu – 20 mg% KI) sau prin administrarea tabletelor de
iodură de potasiu (1tb =1 mg% KI) ori soluţiei de KI 2% (10 picături = 1 tb
iodat) .
B. Tratamentul medical – este indicat în cazul guşilor benigne, mici, necomplicate
şi presupune:
 Iodoterapia: iodul se administrează sub forma soluţiei Lugol în doză de 10
picături pe zi, este rezervată pregătirii preoperatorii;
 Antitiroidiene de sinteză – numai pentru guşă hipertiroidizată cu doze de
atac, până la eutiroidizare 2 săptămâni, apoi doze de întreţinere.
C. Tratamentul chirurgical aplicat după indicaţii bine codificate, de regulă este
eficient şi cu riscuri minime (Fig. 1).
Indicaţia operatorie se impune în următoarele situaţii :
- eşec al tratamentului medical (după 6 luni de tratament corect administrat).
- guşile nodulare;
- guşile voluminoase compresive;
- guşile hipertiroidizate;

5
4
 - guşile cu tendinţă la
strumită;
- guşile suspecte de
malignizare.
Gesturile chirurgicale adresate
guşilor vor fi efectuate după o
pregătire preoperatorie a bolnavului,
care include iodterapie, sedative,
tranchilizatoare, vitaminoterapie,
evitarea stresului. Se practică:
 tiroidectomia subtotală Kocher
sau subfascială tip Nicolaev, cu
conservarea a două lame
pretraheale de ţesut tiroidian (4-6 gr); necesare pentru menţinerea unui echilibru
hormonal şi care realizează o protecţie faţa de riscul lezării nervului recurent
şi/sau glandelor paratiroide;
 hemitiroidectomia (lobectomia cu istmectomie);
 enucleo-rezecţia: exirparea nodulilor sau chisturi izolate;
 tiroidectomia totală – atitudine considerată exagerată pentru o afecţiune totuşi
benignă (guşă polinodulară).
Anestezia poate fi locală sau generală. Incizia în cravată, cosmetică, pe pliul
cutanat cervical anterior cu 2 cm cranial de fosa jugulară a sternului.

Cancerul tiroidian.

Cancerul tiroidian poate apărea la orice categorie de vârstă, deși apare cel mai frecvent după vârsta de
30, iar agresivitatea crește semnificativ la pacienții mai în vârstă. Cancerul tiroidian nu prezintă
întotdeauna simptome; de multe ori, primul semn de cancer tiroidian este un nodul tiroidian.

Factori care sugerează creşterea riscului de potenţial malign:

-Vârsta mai mică 20 ani sau mai mare 70 ani

- Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului

- Disfonie, disfagie, tuse

- Nodul cu dimensiuni în creştere

- Nodul ferm sau dur, cu limite rău delimitate la palpare

- Adenopatie latero-cervicală

- Nodul fixat pe ţesuturile adiacente

- Sexul masculin
Nodulii tiroidieni solitari.

Există mai multe caracteristici ale nodulilor solitari ale tiroidei care îi fac suspecți de malignitate. Deși
aproximativ 50% din populația poate avea un nodul tiroidian, majoritatea acestora sunt benigne.
Ocazional, nodulii tiroidieni pot avea caracteristici de malignitate și necesită fie o biopsie, fie o excizie
chirurgicală.

Hipertiroidismul.

Această afecțiune este caracterizată de prezența a prea mult hormon tiroidian. Metodele actuale
folosite pentru tratarea unui pacient cu hipertiroidism sunt: iodul radioactiv, medicamente anti -
tiroidiene sau intervenții chirurgicale. Fiecare metodă are avantajele și dezavantajele sale și este
selectat pentru fiecare pacient în parte. De multe ori, este nevoie ca toate cele trei metode să fie
folosite. Chirurgia este cel mai puțin folosită pentru a rezolva problemele cauzate de hipertiroidism.

Criteriul optim de operabilitate este stare de eutiroidie

apreciată pe criterii clinice (curba pulsului stabilizată la
80-90/min, curba ponderală staţionară sau în creştere,
sedare psiho-motorie evidentă, temperatura în limite
normale) şi paraclinice (hemograma, proteinemia,
glicemia, ureea, tiroxinemia în limite normale).
Se practică tiroidectomia subtotală,
subfascială procedeul Nicolaev indicată în următoarele
situaţii clinice:
- eşec sau recidivă după tratament medical corect
efectuat;
- în cazuri ce contraindică folosirea iodului radioactiv;
- în formele severe de la început, la persoane sub 40 ani;
- în formele complicate cu cardio-tireoză şi alte fenomene de visceralizare;
- în guşile nodulare hipertiroidizate;
- în hipertiroidii cu hipertrofie tiroidiană compresivă sau retrosternală.
Hipotiroidismul.

Această afecțiune este caracterizată de prea puțin hormon tiroidian și este o problemă frecventă.
De fapt, hipotiroidismul poate fi prezent pe parcursul mai multor ani înainte de a fi diagnosticat
și tratat. Există mai multe cauze ale acestei afecțiuni. Hipotiroidismul poate fi asociat chiar și cu
sarcina. Tratamentul pentru toate tipurile de hipotiroidism este, de obicei, unul simplu.

Tiroidita.

Tiroidita este un proces inflamator continuu în glanda tiroidă. Tiroidita pot prezenta cu un număr
de simptome cum ar fi febra și durerea, dar poate prezenta de asemenea constatări subtile de hipo
sau hipertiroidism. Există o serie de cauze, unele mai frecvente decât altele.

Intervențiile chirurgicale ale tiroidei

Chirurgia tiroidiană este utilizată pentru tratamentul nodulilor tiroidieni, cancer tiroidian și
hipertiroidism. In timpul acestei proceduri, o parte sau toată glanda tiroidă este eliminată.

În timpul intervenției chirurgicale, se face o incizie în piele. Mușchiul și alte țesuturi sunt trase
deoparte pentru a expune glanda tiroidă.

Mulți oameni sunt externați din spital la o zi sau două după operație. Timpul petrecut în spital și
recuperarea depind de vârstă și starea generală de sănătate, dificultatea operație sau prezența
cancerului.

Chirurgia este utilizată pentru a trata problemele glandei tiroide în cazul în care:

- Cancerul tiroidian este prezent sau este suspectat.

- Un nodul benign este suficient de mare pentru a provoca probleme de respirație sau înghițire.

- Un nodul (chist) plin cu lichid recidivează după ce a fost golit o dată sau de două ori.

- Hipertiroidismul nu poate fi tratat cu medicamente sau iod radioactiv.

Chirurgia este rar utilizată pentru a trata hipertiroidismul. Acesta poate fi utilizată în cazul
glandei tiroide care este atât de mare încât face înghițirea sau respirație dificilă. De asemenea,
chirurgia este folosită în cazul cancerului tiroidian.

Totodată, se poate apela la chirurgie în cazul gravidelor sau în cazul în care medicamentele
antitiroidiene nu sunt tolerate. În funcție de motivul operației, se poate îndepărta o parte sau
întreaga glandă tiroidă. Chirurgia este rar utilizat pentru a trata hipertiroidie.

Tiroidectomia totală.
Chirurgul va elimina întreaga glandă și ganglionii limfatici din jurul glandei. Ambele secțiuni
(lobi) ale glandei tiroide sunt de obicei îndepărtate.

Lobectomia tiroidiană.

Lobectomia tiroidiană implică lobectomie totală sau cvasitotală cu sau fără istmectomie; dacă
trebuie completat cu o tiroidectomie, aceasta este mai uşor de realizat tehnic dacă istmul a fost în
prealabil rezecat. După eliminare, nodului va fi examinat pentru a se vedea dacă există celule
canceroase.

Tiroidectomia parțială.

Chirurgul va elimina un lob complet, istmul, și o parte din celălalt lob. Aceasta tehnică este
utilizată pentru hipertiroidismul provocat de boala Graves.