zilele zilelor zile zile 1. Cat de des ai fost capabil sa folosesti autobuzul sau 1 2 3 4 5 alte mijloace de transport 2. Cat de des ai iesit din casa, macar pentru o parte a 1 2 3 4 5 zilei? 3. Cat de des ai fost capabil sa faci cumparaturi 1 2 3 4 5 in cartierul tau? 4. De cate ori ai cerut ajutor 1 2 3 4 5 sa iesi inafara casei tale? 5. Cat de des ai stat in pat sau in scaun majoritatea 1 2 3 4 5 timpului din zi sau intreaga zi? Total
II. MERS SI INDOIRI
Toate Majoritatea Unele Cateva Niciodata
zilele zilelor zile zile 6. Ai avut probleme in realizarea unor miscari viguroase, cum ar fi 1 2 3 4 5 alergatul, ridicarea greutatilor sau participarea la un sport solicitant? 7. Ai avut probleme sa mergi cativa metri sau sa urci 1 2 3 4 5 cateva scari? 8. Ai probleme de indoiri, 1 2 3 4 5 ridicari sau opriri? 9. Ai probleme sa mergi un 1 2 3 4 5 metru sau sa urci o scara? 10. Ai avut probleme sa 1 2 3 4 5 mergi fara ajutorul unei persoane sau fara ajutorul unei carje, a unui baston? Total
III. ACTIVITATI DE AUTOINGRIJIRE
In timpul ultimei luni ...
Intotdeauna Foarte Cateodata Aproape Niciodata
des niciodata 11. Ai nevoie de ajutor sa faci baie 1 2 3 4 5 sau dus? 12. Ai nevoie de 1 2 3 4 5 ajutor sa te imbraci? 13. Ai nevoie de ajutor pentru a folosi 1 2 3 4 5 toaleta? 14. Ai nevoie de ajutor sa te dai jos 1 2 3 4 5 din pat sau sa urci la loc? Total
IV: ACTIVITATI CASNICE
In timpul ultimei luni ...
Intotdeauna Foarte Cateodata Aproape Niciodata
des niciodata 15. Ai putut sa faci cumparaturi fara ajutor daca aveai 1 2 3 4 5 mijloacele de transport adecvate? 16. Ai putut sa-ti prepari mancarea daca aveai la 1 2 3 4 5 indemana toate ustensilele? 17. Ai putut sa faci 1 2 3 4 5 diverse treburi casnice daca ai avut uneltele potrivite? 18. Ai putut sa-ti speli rufele daca aveai la 1 2 3 4 5 dispozitie masina de spalat? Total
V. ACTIVITATI SOCIALE
Toate Majoritatea Unele Cateva Niciodata
zilele zilelor zile zile 19. Cat de des te intalnesti 1 2 3 4 5 cu prieteni sau rudenii? 20. Cat de des iti inviti prietenii sau rudeniile la 1 2 3 4 5 tine acasa? 21. Cat de des ti-ai vizitat prietenii sau rudeniile la ei 1 2 3 4 5 acasa? 22. Cat de des vorbesti la telefon cu prietenii 1 2 3 4 5 apropiati sau cu rudele? 23. Cat de des mergi la intalnirile de la biserica, ale 1 2 3 4 5 unui club sau ale unei echipe? Total
VI. SUPORT DIN PARTEA FAMILIEI SI A PRIETENILOR
In timpul ultimei luni...
Intotdeauna Foarte Cateodata Aproape Niciodata
des niciodata 24. Ai simtit ca familia si prietenii ti- ar fi alaturi daca ai 1 2 3 4 5 avea nevoie de asietenta lor? 25. Ai simti ca familia 1 2 3 4 5 si prietenii ar fi sensibili la nevoile tale personale? 26. Ai simtit ca familia si prietenii au fost interesati sa te 1 2 3 4 5 ajute sa-ti rezolvi problemele? 27. Ai simti ca familia si prietenii inteleg 1 2 3 4 5 efectele diagnosticului? Total
VII. DUREREA ASOCIATA ARTRITEI
In timpul ultimei luni ...
28. Cum ai descrie Severa Moderata Medie Foarte Deloc
durerea asociata usoara artitrei pe care o ai? 1 2 3 4 5
In timpul ultimei luni ...
Toate Majoritatea Unele Cateva Niciodata
zilele zilelor zile zile 29. Cat de des simti durere 1 2 3 4 5 severa asociata artitrei? 30. Cat de des ai simtit durere la nivelul a doua 1 2 3 4 5 sau mai multe articulatii? 31. Cat de des a durat rigiditatea matinala mai 1 2 3 4 5 mult de o ora de la momentul trezirii? 32. Cat de des ti-a afectat durerea capacitatea de a 1 2 3 4 5 dormi? Total VIII. MUNCA
In timpul ultimei luni ...
33. Care a fost Munca Activitati Teme Somaj Invalid Pensionar
forma de munca platita casnice practicata 1 2 3 4 5 6
In timpul ultimei luni ...
Toate Majoritatea Unele Cateva Niciodata
zilele zilelor zile zile 34. Cat de des nu ai putut sa faci munca platita, treburi 1 2 3 4 5 casnice sau teme? 35. In ziele in care ai lucrat cat de des a trebui sa ai un 1 2 3 4 5 program scurt? 36. In zilele in care ai lucrat cat de des ti s-a intamplat sa 1 2 3 4 5 nu lucrezi cat de atent si acurat posibil? 37. In zilele in care ai lucrat cat de des a trebuit sa schimbi modul in care: 1 2 3 4 5 muncesti la locul de muca, realizezi treburile casnice, faci temele? Total
IX. DISPOZITIE
In timpul ultimei luni ...
Intotdeauna Foarte Cateodata Aproape Niciodata des niciodata 38. Cat de des ai simtit placere in 1 2 3 4 5 timpul activitatilor realizate? 39. Cat de des ai avut o dispozitie proasta 1 2 3 4 5 sau foarte proasta? 40. Cat de des ai simtit ca nimic din ce 1 2 3 4 5 ai vrut nu a iesit cum ti-ai dorit? 41. Cat de des ai simtit ca celorlalti le- 1 2 3 4 5 ar fi mai bine daca ai fi mort? 42. cat de des te simti atat de prost incat crezi ca nimic nu te poate binedispune? Total