SELECTAREA EFECTELOR DIAGNOSTICULUI DE PLEUREZIE ŞI A

DISFUNCŢIEI RESTRICTIVE

Definiţie: Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multiplă

caracterizate prin apariţia unui exudat în cavitatea pleurală, în cantitate
variabilă, liber sau închistat, având aspecte şi sedii diferite

Patogenia formării EXUDATULUI

 În apariţia procesului inflamator în pleură un important rol joacă:
 staza sângelui în capilarele pleurei,
 mărirea permeabilității capilarelor,
 creşterea presiunii intracapilare şi
 acumularea lichidului în porţiunile latero-inferioare ale cavităţii
pleurale, unde este presiunea negativă mai mare.
 Acumularea lichidului în cantităţi mari duce la:
 comprimarea plămânului şi
 deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă cu
 dereglarea funcţiei organelor respiratorii şi circulatorii.

Manifestări clinice:
DUREREA TORACICĂ. Durerea se manifestă în timpul inspirului, normal sau
profund şi poate iradia până la nivelul scapulohumeral, este agravată la tuse,
schimbarea poziţiei sau strănut
Elementele de bază:
Simptome funcţionale:
 junghi toracic, localizat la baza toracelui sau submamelonar, se
accentuează la inspir profund şi în timpul tusei;
 dispnee - limitarea respiraţiei din cauza durerii sau colecţiei pleurale
mari.
 tuse seacă iritativă chinuitoare, declanșată de schimbările de poziție
(tuse pleurală), intensifică durerea;
Bolnavii adoptă o atitudine antalgică
(Poziţie forțată pentru uşurarea durerii - diminuează intensitatea unor tulburări
organice sau funcţionale.
 în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice - poziţii de drenaj al
bronşiilor
 în pleurită bolnavul stă pe partea sănătoasă pentru a-şi calma durerea
 în pleurezie bolnavul stă pe partea bolnavă pentru a putea ameliora
respirația şi hematoza (oxigenare - permite transformarea, în plămâni, a
sângelui venos încărcat cu CO2 în sânge arterial încărcat cu O2 -
eliminarea CO2 şi fixarea O2
Este o poziție de necesitate prin care pacientul ajută inconștient ventilația şi
circulația la nivel pulmonar)
La inspecţie:
asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat);
eventual bombarea regiunii bazale în acumulări masive;
ampliaţia respiratorie poate fi redusă sau absentă.
La palpare
imobilitatea hemitoracelui afectat, cu contractura muşchilor paravertebrali
(semnul spinalilor Ramond)
La percuţie:
matitate declivă
(Sunetul mat (matitatea) - intensitate mică, durată scurtă, tonalitate mult
crescută - este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian,
cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar
fi o colecţie de lichid sau o tumoră.)
deasupra matităţii, în regiunea sub- şi supraclaviculară poate apare o zonă de
hipersonoritate – skodism – probabil prin hiperinflaţia vârfului pulmonar.
(Sunet timpanic (timpanism): intens, timbru musical (de timpan); apare asupra
organelor cu aer în spaţii circumscrise, cu pereţi regulaţi, de exemplu: caverne
pulmonare, pneumotorace, plămânul relaxat (skodism) sau asupra abdomenului
normal)
deplasarea mediastinului şi a cordului
La auscultaţie:
murmurul vezicular este diminuat sau abolit
(Scăderea intensității şi abolirea murmurului vezicular se întâlnesc în: obstrucții
bronhice, hiperaeraţie pulmonară, îngroșarea pleurei şi a peretelui toracic prin
edem, prezenţa de lichid la nivelul pleural.
Modificările expirului pot fi: alungirea sa (în BPOC, emfizem, dispnee astmatică)
şi respirația sacadată, care arată o jena datorită unei obstrucții incomplete, unei
dureri sau unei aderenţe.
Abolirea murmurului poate să fie urmată de liniște respiratorie (în obstrucții
complete: atelectazie completă, pneumotorax total, pahipleurite importante,
pleurezii şi edeme parietale) sau poate fi înlocuit cu alt zgomot, reprezentat de
suflul tubar care se mai numește şi respirație bronşică)
suflul pleuretic sau tubo-pleuretic (când lichidul este peste 1500 ml), ducând la
bombarea hemitoracelui afectat, pectorilocvie afonă, egofonie
Explorării funcţionale:
 volumele statice (de repaus) şi dinamice (forţată) diminuate
 capacitatea vitală diminuată
 hipokinesia toracelui
 creşterea travaliului respirator
Din cunoştinţele despre patologie
Afectarea primei etape a respiraţiei – ventilaţia – are consecinţe şi asupra celorlalte
două: hematoza şi transferul gazelor sangvine

PATTERN DVR – caracteristică – Ampliaţia maximă a STP este afectată.

Severitatea restricției se bazează pe gradul de scădere a CVF → hipoventilaţie
alveolară
Pleurezia/Pahipleurita = boli care supraîncarcă mecanic STP
 CV mai puţin de 80% din valoarea de referința
 VEMS/CVF% normal sau  peste 80% din valoarea de referința
 VEMS mai puțin de 80% din valoarea de referința
  V max. ind (diminuare a capacităţii cinematice a sistemului
toracopulmonar )

Principalele cauze în DVR:

Parenchimatoasă: sarcoidoza (boală inflamatorie multisistemică), fibroza
pulmonară idiopatică(FPI), pneumoconiozele, alte pneumopatii interstiţiale
(medicamentoase, de iradiere, pneumonii de hipersensibilitate, vasculite)
Extraparenchimatoasă: boli neuromusculare (paralizia diafragmului, miastenia
gravis, sindromul Guillain-Barre, distrofii musculare) boli de perete toracic
(cifoscolioza, obezitatea, SA)
Poate fi de cauză:
 PARENCHIMATOASĂ - disfuncţia este predominant inspiratorie
 EXTRAPARENCHIMATOASĂ
 disfuncţia este predominant inspiratorie
 combinată – disfuncţia este inspiratorie şi expiratorie
TRAVALIUL RESPIRATOR CREŞTE din două motive:
 limitarea mişcărilor respiratorii prin rigiditatea
 ţesutului pulmonar
 cutiei toracice
 scoaterea din funcţie a unor segmente sau teritorii pulmonare
(lobectomii, atelectazie prin obstrucţie sau compresie, infiltrate pulmonare
masive).
 Apare TAHIPNEEA SUPERFICIALĂ.
Caracteristic DVR este DEFICITUL DE VOLUME PULMONARE.
ÎN FORMELE EXTRAPARENCHIMATOASE CU DISFUNCŢIE INSPIRATORIE
dată de:
 RIGIDITATEA PERETELUI TORACIC sau
 SLĂBICIUNEA MUSCULATURII RESPIRATORII
plămânul nu este suficient destins
ÎN FORMELE EXTRAPARENCHIMATOASE CU DISFUNCŢIE COMBINATĂ –
INSPIRATORIE ŞI EXPIRATORIE:
 ↓↓↓ Capacitatea pulmonară totală (CPT)
 ↑ Volumul rezidual (VR) este afectată şi capacitatea de a expira până la
VR, adică până la poziţia expiratorie de repaus
 ↓ Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) mai puțin de 80% din
valoarea de referinţă
 Indicele de permeabilitate bronşică IPB sau VEMS/CVF% prezintă
variabilitate, depinzând de forţa muşchilor respiratori:
 dacă aceasta este mult scăzută, capacitatea de a face un expir forţat
rapid este micşorată iar IRB ↓ va fi sub valoarea prezisă.
 dacă forţa muşchilor respiratori este conservată, dar peretele
toracic este anormal de rigid astfel că nu se poate ajunge la
poziţia expiratorie de repaus, IRB poate fi normal sau crescut.
 ↓ Ventilaţia maximă indirectă (Vmax ind. = VEMSx30) → diminuare a
capacităţii cinematice a sistemului toracopulmonar.

Scăderea CV denotă:
 limitarea posibilităţilor de creştere a expansiunii toracice,
 limitarea posibilităţilor de creştere a expansiunii pulmonare
 limitarea posibilităţilor de creştere a ambelor expansiuni
 deci imposibilitatea creşterii ventilaţiei pe minut (la efort)
care doar prin frecvenţă mai poate face faţă solicitărilor; ceea ce măreşte enorm
travaliul ventilator.
Scăderea VEMS denotă:
 scăderea forţei de contracţie a mușchilor ventilatori
 scăderea retracţiei elastice (reculul elastic) a parenchimului (emfizem)
 creşterea rezistenţei la flux opusă de segmental periferic al căilor aeriene.
(bronşită, astm)
VEMS/CVF% normal sau  peste 80% din valoarea de referință
forţa muşchilor respiratori este conservată, dar peretele toracic este anormal de
rigid astfel că nu se poate ajunge la poziţia expiratorie de repaus
(efortul respirator este mare în prima secundă a expirului şi reuşeşte să elimine un
procent mare din aerul pulmonar, care este scăzut)???
?? VEMS/CV% = indice de permeabilitate bronşică (IPB)
depinde de forţa muşchilor respiratori:
 dacă aceasta este mult scăzută, capacitatea de a face un expir forţat
rapid este micşorată iar IRB va fi sub valoarea prezisă.
 dacă forţa muşchilor respiratori este conservată, DAR peretele toracic
este anormal de rigid astfel că nu se poate ajunge la poziţia expiratorie
de repaus, IRB poate fi normal sau crescut.

MANAGEMENTUL KINETIC
EVALUARE CLINICO-FUNCŢIONALĂ:
1. ANAMNEZA: Obţinem nişte date în legătură cu pacientul, motivele internării şi
istoricul bolii
În plus, se face examenul obiectiv al aparatului respirator :
- Inspecţia generală, atitudine şi poziţie, cauzele acestei poziţiei (durere), simetria
corpului.
- Palparea toracelui, spaţiilor intercostale, plămânilor, musculaturii. Se notează
forma acestora, starea şi simetria lor, durerea la palpare şi amplitudinea,
simetria şi frecvenţa mișcărilor respiratorii.
- Percuţia se face din aşezat, se apreciază tonalitatea, intensitatea şi timbrul
sunetului produs la percuţia examinatorului. Se face manevra Hirtz pentru a
evalua mobilitatea diafragmului.
(Manevra Hirtz = metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea respiratorie a
unui individ, respectiv mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei punând
bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se
percuta în expir profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate a
diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la
sportivi. Limita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi
poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc.
- Auscultaţia termină examenul obiectiv, ea pune în evidenţă suflul tubar şi
murmurul vezicular. În cazul pleureziei, murmurul vezicular va fi diminuat sau
abolit, şi se va aude sunetul frecăturii pleurale.

2. DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL
 GREUTATE ŞI ÎNĂLŢIME
 EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII: PFR SAU: CV (→ INDICELE
SKIBINSCHI), TESTUL APNEEI, TESTUL LUMÂNĂRII SAU BULE ÎN APĂ
EXPIR FORŢAT/INSPIR FORŢAT)
 EVALUAREA
 SEMNELOR VITALE:
o FRECVENŢA RESPIRATORIE
o FRECVENŢA CARDIACĂ → FCMx
o TENSIUNEA ARTERIALĂ
 TIPULUI DE RESPIRAŢIE ŞI MIŞCĂRILE RESPIRATORII
 POSTURII PACIENTULUI, SE NOTEAZĂ POZIŢIILE ANTALGICE PE
CARE LE IA.
  MORFOLOGIA TORACELUI
 MOBILITATEA ARTICULARĂ TORACE SUPERIOR
 EVALUARE - INDICELE HIRTZ/ INDICELE DE ARMONIE
ERISSMAN
 STAREA MUSCULATURII CERVICOTORACALE ŞI
TORACOABDOMINALE
 TUSEA
 SEMNE DE INSUFICIENŢĂ CARDIORESPIRATORIE
 EVALUAREA DURERII (VAS)
 EVALUAREA TOLERANŢEI LA EFORT: REFLEX OCULO-CARDIAC,
GRAD DE DISPNEE, TEST MERS 6 MINUTE → SCALA KATTUS ŞI BORG
+ calculele
 APRECIEREA STĂRII PSIHICE (gradul de inteligenţă, tipul de
personalitate, dorinţa de colaborare etc.)

STABILIREA OBIECTIVELOR DE RECUPERARE (GENERALE ŞI SPECIFICE)

PE BAZA EFECTELOR DIAGNOSTICULUI DE PLEUREZIE ŞI A
DISFUNCŢIEI RESTRICTIVE

OBIECTIVE GENERALE şi SPECIFICE

STABILIREA PROGRAMULUI DE RECUPERARE

Mobilizarea cutiei toracică în timpul respiraţiei (expansiuni costale)
Antrenarea mușchilor inspiratori
Folosirea masajului limfatic
Folosirea tehnicilor de relaxare
Folosirea mijloacelor intuitive, cu feedback (spirometru)
Reantrenarea la efort, exerciţii de creştere a capacităţii de efort a pacienţilor
Structurarea obiectivelor de recuperare generale şi specifice:

 Ameliorarea expansiunii pulmonare care este limitată datorită procesului pleural

 Ameliorarea ampliaţiei respiratorii care este redusă sau absentă.
 Ameliorarea volumul maxim mobilizabil (CV) care este mai mic decât valoarea standard.
 Ameliorarea travaliului respirator. Travaliu respirator inadecvat   (creştere), reducerea debitului
ventilator şi deci a ventilaţiei alveolare,
 Ameliorarea raportului ventilaţie alveolară/perfuzie.
Există Hipoventilaţie alveolară care apare atunci când Pco2 arterială (Paco2) creşte peste limita normală de
37-43 mmHg, dar, în sindroamele clinice cu importantă hipoventilaţie, Paco 2 este cuprinsă între 50 si 80
mmHg.
 Corectarea gazelor sanguine şi restabilirea sensibilității centrului respirator.
 Sincronizarea şi mărirea amplitudinii deplasării compartimentelor toracic şi abdominal
 Creşterea activităţii şi tonicităţii diafragmului, a muşchilor inspiratori accesori şi a muşchilor
expiratori - abdominali

Objective generale :
Evacuarea lichidului
Desfiinţarea spaţiului inter-pleural
Prevenirea apariţiei aderenţelor
Corectarea tulburărilor de postură
Ameliorarea stării inflamatorie
Scaderea frecvenţei respiratorie
Scaderea travaliului ventilator
Ameliorarea sindromului restrictiv
Preveni agravarea stării generale a pacientului

Obiective specifice :
Menţinerea amplianţei pulmonare
Menţinerea expansiunii toracice
Ameliorarea inspirului
Recuperarea functionalităţii plămânului atins
Tratarea cauzei subiacentă

Mijloacele utilizate în alcătuirea programelor de recuperare - refacere :

Posturare :
De mai multe ori pe zi, de 10 până 15 minute pentru fiecare

Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din decubit ventral şi dorsal

Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din aşezat
Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din ortostatism
Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din decubit lateral :
Decubit lateral cu partea afectată deasupra
Decubit lateral cu partea afectată dedesubt (măreşte suprafaţa de contact între
lichid şi pleura)

Reeducarea respiratorie asistată şi rezistenţe manuale

Reeducarea respiraţiei costale
Reeducarea respiraţiei diafragmatice
Reeducarea respiraţiei hemidiafragmatice
Lucru cu inspir sub pragul de durere bazat pe inspiraţii diafragmatice în diferite
poziţii
Lucru cu predominanţă expiratorie, expiruri dinamice pentru a mări presiunea şi
a majora drenajul limfatic
Sincronizarea respiraţiei cu corectarea posturii