Sunteți pe pagina 1din 45

3.

PATOLOGIA GERIATRICĂ

Din totalul persoanelor care au atins vreodată vârsta de 65 de ani, mai


mult de două treimi supravieţuiesc în prezent. Deşi implicaţiile excepţionale ale
acestei statistici sunt privite adesea din punct de vedere demografic şi economic,
impactul vârstei asupra asistenţei medicale este de asemenea considerabil şi
necesită adaptări semnificative în cazul abordării pacientului mai vârstnic.

Consideraţii generale în medicina geriatrică

Îmbătrânirea organismului uman este cel mai bine caracterizată prin


limitarea progresivă a resurselor homeostatice ale fiecărui sistem de organe. Acest
declin, cunoscut sub denumirea de „homeostenoză", începe din a treia decadă de
viaţă şi este gradat, linear, dar şi cu variaţii individuale. Declinul fiecărui sistem de
organe (Tabelul 3.1) este independent de modificările din alte sisteme de organe şi
este influenţat de regimul alimentar, mediu şi de obiceiurile personale.
Din aceste considerente decurg câteva principii: cu vârsta, indivizii devin
tot mai diferiţi, contrazicînd orice stereotipuri de îmbătrînire; un declin brusc al
oricărui sistem sau funcţie este întotdeauna datorat unei maladii şi nu „îmbătrînirii
normale"; „îmbătrînirea normală" poate fi atenuată în oarecare măsură prin
modificarea factorilor de risc (de ex., hipertensiunea, fumatul, sedentarismul) şi
„vârstnicul sănătos" nu este un paradox. în absenţa bolii, declinul rezervelor
homeostatice nu generează o anume simptomatologie şi nu impune restricţii ale
activităţii zilnice, în ciuda vârstei.
Aprecierea acestor date poate face mai uşoară înţelegerea creşterii
spectaculoase a longevităţii. în prezent, speranţa medie de viaţă este de 17 ani la
vârsta de 65 ani, de 11 ani la 75 de ani, de 6 ani la vârsta de 85 de ani, de 4 ani la
vârsta de 90 ani, iar la vârsta de 100 ani de 2 ani. Mai mult, cea mai mare parte a
acestei perioade se caracterizează prin lipsa handicapului semnificativ -numai
30% dintre vârstnicii peste 85 de ani nu-şi pot desfăşură activităţile zilnice în
totalitate şi doar 20% depind de îngrijire calificată. Aceste cifre şocante şi adeseori
ignorate au implicaţii substanţiale în depistarea bolilor, consilierea pacientului şi

1
luarea deciziilor medicale.

Tabelul 3.1 Modificări corelate cu vârsta şi consecinţele lor1


Organul sau Modificările fiziologice corelate cu Consecinţele modificărilor Consecinţe ale bolilor,
2
sistemul vârsta fiziologice corelate cu vârsta nu ale vârstei
↑Volumul de distribuţie al
↑Grăsime corporală Obezitate
medicamentelor liposolubile
Generale
↓Volumul de distribuţie al
↓Apa totală din organism Anorexie
medicamentelor hidrosolubile
↓Acomodarea
Presbiţia ↑Sensibilitatea la lumină
Orbire
Ochi şi urechi Opacifierea cristalinului Dificultăţi de discriminare a
Surditate
↓Acuităţii, pentru frecvenţele înalte cuvintelor dacă există un
zgomot de fond
Perturbarea homeostaziei glucozei
↑Glicemia ca răspuns la Diabet zaharat
↓Clearance-ul tiroxinei (şi producţia)
afecţiunile acute Disfunctie tiroidiană
↑ADH, ↓renina, ↓ aldosteronul, + +
Endocrin ↓Doza T4 necesară în ↓Na , ↑K
↓Testosteronul
hipotiroidism Impotenţă
↓Absorbţia vitaminei D şi activarea
Osteopenie Osteomalacie, fracturi
acesteia
Elasticitatea pulmonară şi rigiditatea Dezechilibru ventilaţie-perfuzie
Respirator Dispnee, hipoxie
cutiei toracice şi ↓Pa02
Hipotensiune la ↑ frecvenţei
cardiace, depleţia
Sincopă
volemică sau pierderea
↓Complianţa arterială şi ↑ TAS->
contracţiei atriale
HVS
↓Debitul cardiac şi bradicardie
Cardiovascular ↓Responsivitatea ß-adrenergică Insuficienţă cardiacă
ca răspuns la stres
↓Sensibilitatea baroreceptorilor şi
Perturbarea modificării
↓automatismul nodului SA
tensiunii arteriale în
Bloc cardiac
ortostatism, la depleţia
volemică
Întîrzierea metabolizării unor Ciroză
↓Funcţia hepatică
medicamente Osteoporoză, deficit de
↓Aciditatea gastrică +
Gastrointestinal ↓Absorbţia de Ca2 pe vitamină B12
↓Motilitatea colonului
stomacul gol Fecalom
↓Funcţia anorectală
Constipaţie Incontinenţă fecală
↓Rezerva medulară Răspuns la PPD fals-negativ
Hematologice şi Anemie
↓Reactivitatea celulelor T Factor reumatoid fals-pozitiv,
sistemul imun Afecţiuni autoimune
↑Autoanticorpii anticorpi antinucleari
Perturbarea excreţiei unor
↓Rata FG medicamente
↑Creatinină serică sau
Renal ↓Funcţia de concentraţie-diluţie a Răspuns întârziat la restricţia +
↑Na
urinei (vezi şi Endocrin, mai sus) sau la supraîncărcarea salină
sau hidrică, nicturie
Infecţii urinare
Atrofia mucoasei vaginale sau
simptomatice
ureterale Dispareunie, bacteriurie
Urogenital Incontinenţă urinară,
↓Contractilitatea vezicii urinare ↑Volumul urinar rezidual
retenţie de urină
Hipertrofia de prostată
Cancer de prostată
↓Masa corporală efectivă, masa
Osteoarticular şi ↓Forţa Perturbări funcţionale
musculară
musculai Osteopenie Fractură de şold
↓Densitatea osoasă
Atrofia cerebrală Uitare, senescenţă benignă Demenţă, delir
↓Sinteza de catecolamine cerebrale Semne de afectare a lobului Depresie Boală
↓Sinteza dopaminergică la nivelul frontal Parkinson
Sistem nervos
creierului Mers ţeapăn Căderi
↓Reflexele de echilibru ↑Balansul corpului Apnee în timpul
↓Stadiul 4 al somnului Trezire matinală, insomnie somnului
1.După Resnick NM: Geriatrie Medicine. In: Harrisson: Principii de Medicină internă, ed.14 Fanci AS et al McGraw-Hill,
1998.
2.Modificări observate în general la bătrânii sănătoşi fară simptome şi afecţiuni decelabile la nivelul organelor şi sistemelor studiate. De
obicei, modificările sunt importante numai atunci când sistemul este suprasolicitat sau se supraadaugă şi alţi factori (de ex., medicaţie,
procese patologice sau modificări ambientale); în caz contrar, simptomele apar rareori

Pe de altă parte, odată cu înaintarea în vârstă creşte probabilitatea

2
apariţiei unor boli, infirmităţi şi efecte iatrogene. Asociate cu scăderea rezervelor
fiziologice, aceste probleme suplimentare (dacă există) fac ca vârstnicii să fie mai
vulnerabili la orice suprasolicitare ambientală, patologică sau farmacologică.
înţelegerea implicaţiilor acestor fapte este crucială pentru cei care unnează să
asigure asistenţa optimă pacienţilor vârstnici, mai ales celor peste 75-80 de ani.

ani.

Figura 3.1 Simptomele cele mai frecvente apar atunci când capacitatea de
compensare a disfuncţiei sistemului de organe este inadecvată. Astfel, chiar şi
disfuncţiile uşoare pot produce simptome, dacă mecanismele compensatorii sunt
ineficiente. Datorită faptului că insuficienţa mecanismelor compensatorii apare
frecvent la pacienţii vârstnici, evaluarea şi tratarea majorităţii simptomelor trebuie
extinse dincolo de organul sau sistemul considerate de obicei a fi cauza lor.
(Reprodus, cu permisiune, după Resnick NM: An 89-year-old woman with urinary
incontinence. JAMA 1996; 276:1832.)

Acest capitol este bazat pe următoarele principii:


1. Mai întâi, debutul clinic al bolii, la pacientul vârstnic, este adeseori
atipic. Efortul homeostatic datorat unei noi afecţiuni induce adesea simptome
asociate unui alt sistem sau organ, mai ales la nivelul celor compromise de o
afecţiune anterioară; simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului de
organe care este „veriga cea mai slabă". De exemplu, mai puţin de un sfert dintre
vârstnicii cuhipertiroidie prezintă triada clasică de guşă, tremor şi exoftalmie; mai
probabile sunt fibrilaţia atrială, confuzia, depresia, sincopa şi slăbiciunea. Datorită
faptului că „veriga cea mai slabă" este adesea creierul, traetul urinar inferior,
sistemul cardiovascular sau musculoscheletic, predomină un număr limitat de
simptome de prezentare - confuzia acută, depresia, căderea, incontinenţa şi

3
sincopa - indiferent de boala de bază. Astfel, la vârstnic, indiferent de simptomele
de prezentare, diagnosticul diferenţial este în linii mari acelaşi. Corolarul este la fel
de important: spre deosebire de pacienţii tineri, la vârstnici sistemul de organe
asociat cu un anumit simptom este mai puţin probabil cauza simptomului respectiv.
Astfel, comparativ cu persoanele de vârstă medie, confuzia acută la pacienţii
vârstnici este mai rar datorată unei noi leziuni cerebrale, incontinenţa unei
afecţiuni vezicale, fracturile unei osteoporoze, căderea unei neuropatii sau sincopa
unei afecţiuni cardiace.
2. În al doilea rând, la pacientul vârstnic boala se manifestă într-un stadiu
mai precoce, datorită disfuncţionalităţii mecanismelor compensatorii (Figura 3-1).
Insuficienţa cardiacă poate fi precipitată de un hipertiroidism minor, o disfuncţie
cognitivă severă de un hiperparatiroidism uşor, retenţia urinară de o uşoară
hipertrofie a prostatei şi coma hiperosmolară noncetozică de o intoleranţă uşoară
la glucoză. Astfel, paradoxal, tratamentul bolii de bază poate fi mai uşor la
vârstnici, deoarece aceasta este într-un stadiu mai precoce în momentul
prezentării. Un alt aspect al acestui principiu este posibilitatea dezvoltării reacţiilor
adverse la doze mici de medicamente, care, de obicei, nu produc efecte
secundare la persoanele mai tinere. Pentru exemplificare, un anti- colinergic slab
(de ex., difenhidramina) poate determina confuzie, diureticele pot precipita
incontinenţa urinară, digoxinul poate produce depresie chiar şi la valori serice
normale iar simpaticomimeticele pot precipita retenţia urinară la bărbatul mai
vârstnic cu o uşoară obstrucţie prostatică.
Din nefericire, predispoziţia de a dezvolta o simptomatologie într-un stadiu
mai precoce al bolii este adesea contrabalansată de modificarea atitudinii faţă de
boală, care apare odată cu înaintarea în vârstă. Trăind într-o perioadă în care
simptomatologia şi infirmitatea erau acceptate ca o consecinţă normală a
îmbătrînirii, este puţin probabil ca vârstnicii să caute asistenţă înainte ca
simptomele să devină debilitante. Prin urmare, orice simptom, mai ales cele
asociate cu modificări ale stării funcţionale, trebuie luate în serios şi evaluate cât
mai rapid.
3. În al treilea rând, datorită compromiterii simultane a mai multor
mecanisme homeostatice, există adesea mai multe dis- funcţii tratabile, iar
ameliorări minime ale fiecăreia pot aduce un beneficiu general spectaculos. De

4
exemplu, disfuncţiile cognitive la pacienţii cu maladie Alzheimer pot răspunde mult
mai bine la intervenţiile asupra bolilor coexistente decât la donepezil (Figura 3-2).
Abordări similare sunt valabile în cazul multor sindroame geriatrice frecvente, cum
sunt căderile, incontinenţa, depresia, sincopa sau fracturile.
4. În al patrulea rând, multe dintre rezultatele anormale Ia pacienţii tineri
sunt relativ obişnuite la vârstnici şi se poate ca acestea să nu explice un anumit
simptom. în această categorie intră bacteriuria, extrasistolele ventriculare,
hipomineralizarea osoasă, scăderea toleranţei la glucozăşi contracţiile involuntare
ale vezicii urinare. în schimb, acestea pot fi numai rezultate întîmplătoare, ducînd
la erori diagnostice şi terapeutice. De exemplu, găsirea unei bacteriurii nu trebuie
să finalizeze investigaţiile pentru depistarea cauzei febrei la pacientul vârstnic cu o
afecţiune acută, iar o valoare crescută a glicemiei la examenele de rutină - mai
ales în cazul bolnavului acut - nu trebuie să fie considerată cauza unei neuropatii.
Pe de altă parte, alte anomalii nu trebuie subevaluate şi puse pe seama vârstei
înaintate - de exemplu nu există anemie, impotenţă, depresie sau confuzie de
vârstă. (Tabelul 3.1)
5. În al cincilea rând, deoarece simptomatologia vârstnicului are adesea
etiologie multiplă, „regula sărăciei" diagnostice nu este întotdeauna valabilă. De
exemplu, febra, anemia, embolia retiniană şi suflul cardiac sugerează aproape în
modreflex un diagnostic de endocardită la pacienţii tineri, dar la vârstnici reflectă
mai degrabă o hemoragie indusă de aspirină, o embolie colesterolică, o scleroză
aortică nesemnificativă sau o boală virală. O maximă utilă este „Nu te gîndi
niciodată la un singur diagnostic dacă ar merge şi trei".
Mai mult, chiar dacă diagnosticul este corect, este puţin probabil ca prin
tratarea unei singure afecţiuni să se obţină vindecarea unui pacient vârstnic. De
exemplu, la pacientul tînăr, incontinenţa secundară contracţiilor involuntare ale
vezicii urinare este tratată eficient cu ajutorul unei medicaţii relaxante vezicale. La
un vârstnic însă, la care incontinenţa este asociată cu prezenţa unui fecalom, care
ia medicaţie ce estompează percepţia senzorială şi care are mobilitatea şi
dexteritatea manuală reduse datorită artrozelor, este improbabil ca tratarea doar a
disfuncţiei vezicale să reinstaleze continenţa. Pe de altă parte, reluarea tranzitului
intestinal, oprirea medicaţiei nocive şi tratamentul artrozelor pot reinstala
continenţa fară relaxante vezicale. Necunoaşterea acestor principii duce adeseori

5
la prescrierea unui tratament „ineficient" şi la un nihilism terapeutic nejustificat în
cazul pacienţilor vârstnici.
6. În al şaselea rând, deoarece vârstnicul este mai predispus la
consecinţele negative ale bolii decât pacientul tînăr, tratamentul - şi chiar profilaxia
- pot fi tot atât de eficiente, sau chiar mai mult. De exemplu, efectul benefic al
exerciţiilor fizice asupra supravieţuirii, ca şi tromboliza şi terapia cu beta-blocante
după infarctul miocardic, par să fie cel puţin la fel de impresionante la pacienţii
vârstnici ca şi la cei tineri; iar tratamentul antihiper- tensiv şi al atacurilor ischemice
tranzitorii, ca şi imunizarea împotriva gripei sau pneumoniei pneumococice, sunt
mai eficiente la vârstnici decât la pacienţii tineri. în plus, profilaxia la pacienţii
vârstnici trebuie adesea înţeleasă într-un context mai larg. De exemplu, deşi
tratamentele pentru creşterea densitătii osoase la pacientul vârstnic sunt limitate,
fracturile pot fi totuşi prevenite prin intervenţii care ameliorează echilibrul, cresc
forţa musculară a membrelor inferioare, tratează afecţiunile medicale asociate,
refac deficitele nutriţionale, opresc medicaţiile nocive şi care reduc riscurile
ambientale.
Pe scurt, tratamentul optim al persoanelor vârstnice necesită adesea
tratarea nu numai a sistemului de organe asociat, de obicei, bolii - permiţînd,
adeseori, chiar ignorarea totală a acelui sistem de organe.
Aceste principii ghidează discuţiile ce urmează, axate pe implicaţiile
specifice privind evaluarea şi tratamentul pacienţilor geriatrici.

Evaluarea vârstnicului

Evaluarea pacientului vârstnic se poate realiza pe parcursul mai multor


consultaţii, amploarea acesteia putînd fi determinată de starea clinică a
pacientului. Timpul investit iniţial în diagnostic şi profilaxie poate reduce
morbiditatea ulterioară şi utilizarea resurselor, crescînd satisfacţia pacientului şi
medicului în egală măsură.
În plus, multe informaţii pot fi obţinute, din chestionare completate, de
pacient sau de persoana care îl îngrijeşte, ca şi prin observaţie directă. De
exemplu, este util ca medicul să salute pacientul în sala de aşteptare, observînd
răspunsul afectiv şi cognitiv, forţa strîngerii de mînă, uşurinţa ridicării de pe scaun

6
fară a se folosi de braţe, lungimea şi stabilitatea paşilor şi abilitatea de a trece prin
coridor pentru a se aşeza pe scaunul din cabinet. Consemnarea datelor în cabinet,
în timp ce pacientul se îmbracă sau se dezbracă, oferă posibilitatea de a aprecia
funcţia cognitivă a acestuia, abilitatea motorie fină, echilibrul şi raţionalitatea. Acest
tip de observaţii facilitează decelarea unor afecţiuni ce pot trece altfel
neobservate, aduc mai multe informaţii decât examenul fizic standard şi adesea
scurtează evaluarea clinică.
Anamneza
Majoritatea pacienţilor vârstnici furnizează date anamnestice corecte;
totuşi, multitudinea acuzelor poate îngreuna obţinerea anamnezei, fiind necesară
alocarea unui interval de timp adecvat. In cazul pacienţilor cu dificultăţi de
înţelegere sau comunicare datele vor fi obţinute de la familie, prieteni, personalul
de îngrijire şi din fişele medicale.
Frecvent, vârstnicii omit să menţioneze afecţiuni importante - nu pentru că
acestea nu îi deranjează, ci pentru că le consideră mai degrabă rezultatul
îmbătrînirii decât al bolii. În această categorie intră căderile, depresia, perturbările
cognitive, alcoolismul, excesul de medicamente, incontinenţa şi disfuncţia sexuală.
Deoarece toate sunt surse de morbiditate frecvente, dar tratabile, fiecare dintre ele
trebuie analizată corespunzător.
De asemenea, trebuie evaluat şi aportul alimentar. La numeroşi vârstnici,
aportul alimentar este redus nu numai sub aspect caloric şi proteic, dar şi în fier,
calciu, folat şi vitamină D. În afara afecţiunilor medicale coexistente, aceste
deficite sunt explicate de veniturile insuficiente, problemele de aprovizionare şi
preparare a alimentelor, obiceiurile alimentare, perturbarea mirosului sau gustului,
dificultăţi legate de protezele dentare, tulburări cognitive sau depresie. Pe de altă
parte, anumiţi vârstnici consumă vitamine în exces, multe dintre acestea (de ex.,
vitamina A şi D) putînd fi toxice prin acumulare. Astfel, mai ales pentru pacienţii
vârstnici cu scădere ponderală, diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă mai
mult decât lista obişnuită de cauze medicale.
O anamneză atentă este esenţială în cazul confuziei recente instalate la
un pacient vârstnic. Considerând confuzia expresie a demenţei, fară a investiga şi
alţi factori cum ar fi maladiile coexistente, un nou agent farmacologic sau doze
mari de medicamente ce pot produce delir, se pot omite afecţiuni severe şi uşor

7
corectabile. Situaţia poate fi şi mai gravă dacă delirul este trecut cu vederea şi
greşit atribuit unei demenţe cu tulburări comportamentale, pentru care se prescriu
tranchilizante sau psihotrope (mai ales în azile sau în spitale) ce pot agrava şi mai
mult delirul.
Directive preliminarii
Toţi pacienţii vârstnici trebuie întrebaţi dacă şi-au elaborat directivele
preliminarii, caz în care o copie trebuie ataşată la fişa medicală. Aceste directive
pot consta din (1) desemnarea sau împuternicirea unei persoane care în numele
pacientului are dreptul să ia decizii asupra asistenţei medicale, dacă pacientul nu
mai este capabil să o facă; (2) un testament sau directive medicale, în care
pacientul specifică doleanţele terapeutice în anumite situaţii, dacă ar fi incapabil să
comunice în momentul critic; sau (3) o combinaţie a celor două puncte anterioare.
Pe teritoriul SUA, există diferite formulare, juridic echivalente, în majoritatea
cazurilor putînd fi completate de pacient sau de împuternicit în prezenţa martorilor,
fară consiliere juridică.
Indiferent dacă pacientul şi-a întocmit sau nu directivele preliminarii, este
util să se specifice în fişa medicală cine trebuie să ia deciziile medicale în cazul în
care pacientul nu mai are posibilitatea să o facă. Pacienţii trebuie încurajaţi să
discute cu medicul şi cu persoana împuternicită despre resuscitare, intubaţie, ali-
mentaţia parenterală, spitalizare, etc., în cazul stării de sănătate curente şi în
perspectiva declinului ulterior. Deşi lista posibilităţilor este potenţial infinită, adesea
situaţiile pot fi anticipate, cum ar fi intubaţia în cazul unui BPOC sau alimentaţia
prin sondă în cazul unui accident vascular cerebral major la uri pacient cu fibrilaţie
atrială. în plus, acest tip de conversaţii poate şi trebuie să aibă loc la un moment
dat. Exprimarea din timp a preferinţelor şi opţiunilor pacientului poate fi de ajutor
atât familiei cât şi medicului în luarea deciziilor dificile, oferind posibilitatea
împuterniciţilor să exprime opţiunea aşa cum ar fi dorit-o pacientul.

Examenul fizic

În cazul pacienţilor examinaţi pentru evaluarea de rutină,ste necesară


depistarea bolilor care pot afecta starea funcţională, deoarece de cele mai multe
ori infirmitatea funcţională este curabilă, deşi adesea nu este decelată. Un inventar

8
minimal este prezentat în Tabelul 3.2.
La ceilalţi pacienţi, multiplele cauze care interacţionează şi contribuie la
disfuncţionalitate justifică un examen complet, inclusiv examenul pelvic la femei şi
tuşeul rectal la ambele sexe; unele elemente pot fi evaluate la consultaţiile
ulterioare. Greutatea şi variaţia posturală a tensiunii arteriale trebuie determinate
la fiecare consultaţie. Vederea şi auzul trebuie de asemenea verificate; dacă
există disfuncţii auditive trebuie îndepărtate dopurile de ceară din canalul auditiv
extern. Trebuie evaluată starea danturii. Cavitatea bucală trebuie examinată cu
proteza îndepărtată, reamintindu-ne că leziunile maligne bucale sunt mai frecvent
roşii decât albe. Deşi afecţiunile tiroidiene sunt mai frecvente la vârstnici, deoarece
sensibilitatea şi specificitatea acuzelor sugestive sunt substanţial mai scăzute
decât la tineri, examenul fizic rareori poate asocia sau exclude disfuncţia tiroidiană
la pacienţii vârstnici. Examinarea sînului nu trebuie trecută cu vederea, din
moment ce la femeile în vârstă riscul cancerului mamar este mai mare, iar
autoexaminarea sînului mai puţin probabilă faţă de femeile tinere. Suflul sistolic
din scleroza aortică este frecvent şi poate fi dificil de diferenţiat de cel din stenoza
aortică, mai ales că prezenţa celui de-al patrulea zgomot la pacientul vârstnic nu
indică o cardiopatie clinic semnificativă, iar impulsul caro- tidian maximal este în
mod normal mai amplu cu vârsta datorită rigidităţii crescute asociate procesului de
îmbătrînire.
În cazul pacienţilor cu perturbări cognitive, este importantă căutarea
asterixisului. Dacă deteriorarea a fost bruscă, trebuie verificate semnele disfuncţiei
lobului parietal nedominant, inclusiv confuzia dreapta-stînga, neglijarea unei părţi
şi apraxia.
La pacienţii inactivi şi la cei cu incontinenţă urinară sau fecală, trebuie
verificată prezenţa fecalomului. La pacienţii cu incontinenţă urinară - mai ales la
bărbaţi - o vezică destinsă trebuie avută în vedere, din moment ce aceasta poate fi
unicul semn al unei retenţii urinare; mai trebuie evaluate sensibilitatea perineală şi
reflexul bulbocavernos. Pacienţii care au episoade de cădere trebuie observaţi în
timpul ridicării de pe scaun, aplecării în faţă şi ridicării, în timpul mersului pe o
distanţă de circa 3 metri, întoarcerii şi reaşezării din nou; anomaliile de mers şi de
echilibru trebuie evaluate în timp ce pacientul ţine ochii deschişi şi închişi, după o
împingere la nivel sternal. La pacienţii cu perturbări de mers este importantă

9
examinarea atentă a piciorului şi a încălţămintei. Dacă pacientul foloseşte cîrje sau
suport de mers, trebuie verificată lungimea sau înălţimea (de ex., dacă distanţa de
la nivelul pumnului pînă la pămînt este corespunzătoare) şi dacă priza manuală
este corectă. Dacă pacientul este imobilizat în scaun sau ia pat, tegumentele
trebuie examinate pentru apariţia zonelor eritematoase sau evidenţierea precoce a
ulceraţiilor de la nivelul punctelor de presiune. în sfîrşit, trebuie evaluate semnele
de „dezinhibiţie frontală" (de ex., reflexul de sucţiune, reflexul rotulian, reflexele de
apucare) ca şi absenţa reflexului ahilian şi a sensibilităţii vibratorii la nivelul
picioarelor, modificări ce pot fi întîlnite la vârstnicii fară altă manifestare a unei
afecţiuni neurologice.

Examinarea statusului mental

în afara evaluării stării emoţionale şi a gîndirii, anumite testări ale funcţiei


cognitive sunt esenţiale la toţi pacienţii vârstnici, chiar dacă se rezumă numai la
verificarea diferitelor elemente din anamneză pentru stabilirea concordanţei; de
exemplu, pacienţii pot afirma că mănîncă bine şi preferă peştele dar ulterior
descriu o listă de cumpărături fară peşte şi numai cantităţi limitate din alte
alimente. Pacienţii cu demenţă uşoară îşi pot masca deficitele intelectuale printr-
un comportament agreabil şi cooperant. Prin urmare, examinatorul trebuie
întotdeauna să verifice conţinutul. Pacienţii care urmăresc ştirile, trebuie întrebaţi
despre evenimentele care îi interesează şi motivaţia interesului; acelaşi lucru se
aplică şi în cazul cititului, evenimentelor sociale - chiar şi pentru „spectacolele
lejere" de televiziune.
Dacă în urma acestor tipuri de conversaţie se suspicionează un deficit
cognitiv, medicul trebuie să-i explice pacientului că evaluarea statusului mental
este parte componentă a fiecărei examinări complete, iar pacientul nu trebuie să
se simtă exclus şi ofensat. O examinare care testează numai orientarea spaţială,
temporală şi interumană nu este suficientă pentru decelarea perturbărilor
intelectuale uşoare sau moderate. Pentru depistarea rapidă, simpla evaluare a
orientării şi solicitarea pacientului să deseneze un ceas cu limbi care să indice o
anumită oră (de ex., ora 2 fară 10 minute) poate aduce informaţii suficiente
referitoare la statusul cognitiv, deficitele vizuospaţiale, capacitatea de înţelegere şi

10
execuţie a instrucţiunilor într-o ordine logică ca şi despre prezenţa sau absenţa
perseverenţei. Pentru o examinare întrucâtva mai detaliată, se poate folosi orice
baterie de teste pentru evaluarea statusului mental, cea mai folosită fiind Mini-
Mental Status Examination sau testul Folstein, care acordă un punctaj numeric ce
poate fi de mare valoare în evaluarea de bază şi care poate fi efectuat şi de
personalul non-medical în 5- 10 minute. Oricum, indiferent de testul folosit,
punctajul total este mult mai puţin util din punct de vedere diagnostic decât
cunoaşterea specifică a domeniului deficienţei. Ca regulă generală, deficitul
excesiv pentru memoria recentă este sugestiv pentru demenţă, în timp ce deficitul
pentru memoria de scurtă durată (de ex., o listă de obiecte) sugerează depresia.
La pacienţii cu deficite de atenţie - recunoscute prin imposibilitatea de a spune în
ordine inversă literele cuvîntului „lume", denumirile celor cinci degete sau să
enumere lunile anului în sens invers - delirul este probabil prezent, acurateţea
restului testului fiind astfel dubioasă. Oricum, interpretarea corectă a testului se
poate face doar în contextul evaluării capacităţii de înţelegere, nici una dintre
întrebările sau comenzile date nefiind suficientă pentru a diagnostica sau exclude
deficitul cognitiv. Mai mult chiar, acestea nu sunt decât metode de depistare ce
trebuie la rândul lor interpretate în contextul funcţiei de bază a intelectului
pacientului dat; câteva răspunsuri incorecte au semnificaţie diferită la un pacient
anterior performant: un inginer îngrijorat de apariţia unor greşeli intelectuale
recente nu trebuie să se simtă reasigurat de un punctaj perfect la un test de
depistare.

Tabelul 3-2. Procedee de evaluare la vârstnici


Funcţia
Procedee de evaluare Rezultate anormale Intervenţii sugerate
vizată
Testaţi fiecare ochi cu ajutorul hârtiei Imposibilitatea de a
Trimitere la un oftalmolog sau un
Vederea Jaeger în timp ce pacientul poartă citi la dimensiuni mai
optometrician
lentile de corecţie (dacă este cazul). mari de 20/40
Examinaţi canalele auditive pentru
Şoptiţi o întrebare la care răspunsul nu depistarea dopului de cerumen şi
este prea dificil cum ar fi „Cum vă Imposibilitatea de a curăţaţi-le dacă este necesar. Repetaţi
Auzul numiţi?” la fiecare ureche, timp în care răspunde la întrebarea; dacă anomalia persistă
faţa examinatorului este în afara întrebare indiferent la care ureche, trimiteţi la un
câmpului vizual. control audiometric şi recomandaţi
eventual o proteză.
Examinaţi complet braţul
(musculatură, articulaţii şi inervaţie),
Proximal: „Puneţi ambele mâini la Incapacitatea de a
Braţele acordând atenţie durerii, slăbirii forţei,
spatele capului”. Distal: „Luaţi lingura”. executa comanda
limitării amplitudinii mişcărilor. Puteţi
face o trimitere la fizioterapeut.
Urmăriţi pacientul după ce îi cereţi Efectuaţi o evaluare completă
Incapacitatea de a
următoarele: „Ridicaţi-vă de pe scaun, neurologică şi osteo-musculo-
Picioarele merge sau de a se
mergeţi 10 paşi, întoarceţi-vă şi articulară, acordând atenţie forţei
ridica din scaun
aşezaţi-vă pe scaun”. musculare, durerii, amplitudinii

11
mişcării, echilibrului şi examinării
consacrate a mersului. Aveţi în vedere
o consultaţie la fizioterapeut.
Precizaţi frecvenţa şi cantitatea.
Verificaţi cauzele corectibile, incluzând
Continenţa „Aţi pierdut vreodată urină sau v-aţi
„Da” iritaţiile locale, stările poliurice şi
urinară udat?”
medicaţia. Aveţi în vedere un consult
urologic.
Întrebaţi: „Aţi slăbit cu circa 5
„Da”, sau greutatea
kilograme sau mai mult în ultimele 6
este sub media
Nutriţia luni, fară un anume regim alimentar?”. Efectuaţi o evaluare medicală corectă.
normală pentru
Măsuraţi greutatea pacientului.
înălţime
Măsuraţi-i înălţimea.
Evaluaţi statusul mental prin testul
Folstein, Mini-Mental Status
Daţi următoarele instrucţiuni: „Voi numi Evaluation. Dacă scorul este mai mic
Incapacitatea de a
trei obiecte (creion, camion, carte). Vă de 24, căutaţi cauzele perturbării
Statusul enumera cele trei
voi pune să le repetaţi acum şi apoi de cognitive. Precizaţi debutul, durata şi
mental obiecte după un
câteva ori peste câteva minute”. (Vezi fluctuenţa simptomelor evidente.
minut
comentariul din text) Revizuiţi medicaţia. Evaluaţi starea de
conştienţă şi efectul. Efectuaţi testele
de laborator corespunzătoare.
Evaluaţi depresia la bătrâni prin testul
Geriatrie Depression Scale. Dacă
scorul este pozitiv (scor sub 5),
Întrebaţi: „Vă simţiţi adeseori trist sau
„Da” sau „Nu cred verificaţi dacă i se administrează
Depresia deprimat?” sau „în ce stare de spirit
că este foarte bine” antihipertensive, psihotrope sau alt tip
sunteţi?”
de medicaţie potenţial nocivă. Aveţi în
vedere un tratament farmacologic
adecvat sau psihiatric.
Coroboraţi răspunsurile cu aspectul
pacientului; întrebaţi şi aparţinătorii
Întrebaţi: „Puteţi să vă daţi jos din pat dacă nu sunteţi sigur de acurateţea
singur?”, „Vă puteţi îmbrăca singur?”, „Nu” la toate răspunsurilor. Determinaţi motivaţia
ADL- IADL2
„Vă puteţi pregăti singur mâncarea?” întrebările handicapului (motivaţia comparată cu
„Vă faceţi personal cumpărăturile?” limitările fizice). Instruiţi măsuri
adecvate medical, social, intervenţii
ambientale.
Întrebaţi: „Aveţi probleme cu urcatul
scărilor în interiorul sau în afara
Mediul locuinţei?”. Întrebaţi despre pericolele Evaluaţi siguranţa la domiciliu şi
„Da”
casnic potenţiale în interiorul locuinţei, instruiţi măsuri corective adecvate.
respectiv ţevi de baie, carpete sau
iluminare.
Alcătuiţi o listă de persoane
Întrebaţi: „Cine va avea posibilitatea să identificate din fişa medicală.
Ajutorul
vă ajute în cazul că vă îmbolnăviţi sau Familiarizaţi-vă cu resursele pe care le
social
apare vreo urgenţă?” poate oferi comunitatea pentru
asistenţa vârstnicului.
'Modificat după Lachs MS şi coîab.: A simple procedure for funcţional screening în oldorly patients Ann intern Med 1990.
2
Activities of daily living-instrumental activities of daily living (activităţile zilnice curente -activităţile instrumentale zilnice).

Evaluarea capacităţii funcţionale la vârstnici

Pentru pacienţii vârstnici nu este suficientă simpla întocmire a anamnezei,


efectuarea examenului fizic şi enumerarea diagnosticelor; există şi alte probleme
ce includ atacurile vasculare cerebrale anterioare, cancerul prostatic metastatic şi
osteoporoza, şi care pot fi întîlnite la un judecător al Curţii Supreme la fel de bine
ca la un pacient imobilizat la pat, internat într-un azil.
Prin urmare, descrierea clară a incapacităţii funcţionale a pacientului este
esenţială. Trebuie evaluate activităţile de bază din viaţa de zi cu zi (activities of

12
daily living - ADL), inclusiv capacitatea de a se urca sau coborî din pat, de a se
aşeza sau ridica de pe scaun sau de pe toaletă, capacitatea de a se spăla,
îmbrăca, alimenta sau deplasa. Activităţile mai complexe - cunoscute şi ca
activităţi instrumentale din viaţa de zi cu zi (instrumental activities of daily living -
IADL) - trebuie de asemenea evaluate, inclusiv capacitatea de a face cumpărături,
gătitul, folosirea banilor, activităţile gospodăreşti şi spălatul rufelor, folosirea
telefonului şi deplasarea în afara locuinţei. La fel, trebuie evaluate circumstanţele
socio-economice şi sistemele de ajutor social.
În majoritatea cazurilor, un chestionar referitor la aceste activităţi este
suficient şi poate fi completat de pacient sau de familie. Pentru pacienţii mai taraţi,
evaluarea locuinţei de către o persoană instruită poate fi benefică, nu numai
pentru identificarea problemelor inaparente la consultaţia din cabinet dar şi pentru
a oferi sfaturi practice. De exemplu, riscul de accidentare poate fi redus prin
eliminarea obstacolelor ambientale, prin instalarea barelor de sprijin, a iluminării
mai bune şi a alarmelor de fum.
Se poate iniţia documentarea pentru serviciile sociale, iar familiile
pacienţilor cu disfuncţii cognitive, care încă şofează sau gătesc, sunt sfătuite să
închidă gazele, să facă inaccesibil automobilul sau să intre în posesia cheilor.
Evaluarea funcţională şi atenţia pentru ameliorarea statusului funcţional
sunt adesea cele mai importante contribuţii pe care echipa de asistenţă medicală
le poate face pentru a ameliora calitatea vieţii pacientului şi pentru a preveni sau
întârzia instituţionalizarea.

Investigaţii de laborator

Cu câteva excepţii, constantele de laborator au aceleaşi valori pentru


vârstnici ca şi pentru adulţii tineri. P02 arterial scade ca urmare a colabării căilor
aeriene mici asociată vârstei, mai marcată în regiunile pulmonare bazale; avînd în
vedere şi faptul că acestea sunt şi zonele cel mai bine perfuzate, apare
disproporţia raportului ventilaţie-perfuzie. Pa02 poate fi estimată scăzînd din 104
produsul dintre vârsta pacientului x 0,42 (în decubit) sau dintre vârsta pacientului x
0,27 (poziţie şezîndă).
Viteza de sedimentare a hematiilor creşte într-o oarecare măsură cu

13
vârsta, dar valorile normale prezintă variaţii mari iar utilitatea sa la vârstnici nu este
bine stabilită. Glicemia â jeun nu se modifică semnificativ cu vârsta, dar glicemia la
2 şi la 3 ore postprandial este mai mare decât la adulţii tineri. Determinarea
hemoglobinei Alc este utilă pentru tratamentul diabeticilor vârstnici; oricum, trebuie
să se aibă în vedere că există valori uşor crescute şi la pacienţii nediabetici mai
vârstnici. Deşi rata filtrării glomerulare scade în medie cu 40% odată cu înaintarea
în vârstă, variaţiile individuale - ca şi a altor parametri fiziologici - sunt mari,
existînd un uşor declin şi la vârstnicii sănătoşi fară hipertensiune. Oricum, în
absenţa afectării renale, chiar şi pacienţii care prezintă o scădere a ratei FG legată
de vârstă nu prezintă o creştere a creatininemiei, deoarece producţia de creatinină
scade prin scăderea masei musculare a organismului.

Vârstnicul tarat şi cei cinci „I”

Cele mai frecvente afecţiuni ale vârstnicului sunt enumerate în


Tabelul 3.3 şi prezentate în altă parte în text. Totuşi, anumite probleme medicale
nu se prezintă atât de clar pentru un diagnostic specific de organ. Aceste aspecte
sunt mai frecvent întîlnite la vârstnicul tarat, mai ales la persoanele peste 80 de
ani, şi sunt deseori prezentate prin sintagma „celor cinci I": (1) disfuncţie
intelectuală, (2) imobilitate, (3) instabilitate, (4) incontinenţă şi (5) reacţii
medicamentoase iatrogene.

Disfuncţia intelectuală

Un uşor declin al memoriei şi al vitezei de prelucrare a informaţiei este


normal odată cu înaintarea în vârstă, dar nu afectează activitatea zilnică şi de
obicei nu se agravează. Dimpotrivă, demenţa este o disfuncţie intelectuală
dobîndită, persistentă şi cu evoluţie progresivă, afectînd cel puţin două din
următoarele sfere ale activităţii mentale: limbajul, memoria, dexteritatea spaţio-
vizuală, comportamentul emoţional sau personalitatea şi cogniţia (calculul,
raţionamentul, judecata abstractă, etc.). Deoarece demenţa este probabil cea mai
de temut dintre afecţiunile vârstni- cului, este foarte important ca pacienţilor cu un

14
declin normal al memoriei datorat înaintării în vârstă să li se spună că demenţa nu
este o afecţiune inevitabilă.
O disfuncţie intelectuală clinic semnificativă afectează un procent de 5-
10% din vârstnicii peste 65 de ani şi 20% din populaţia peste 80 de ani, deşi
estimările care includ persoanele cu deficite subtile ajung la un procent de 47% în
cazul persoanelor peste 85 de ani. Aproximativ 60-70% din cazurile de demenţă
senilă sunt de tip Alzheimer, 10-20% sunt demenţe vasculare, iar 20-30% prezintă
semne ale ambelor boli. Demenţa vasculară include (1) infarctele corticale
multiple, (2) boala Binswanger (encefalopatia arteriosclerotică subcorticală) şi (3)
infarctele lacunare.

Tabelul 3.3 Afecţiuni mai frecvente la vârstnici


1. Ateroscleroză cardiovasculară şi cerebrovasculară ce produce infarct miocardic,
accidente vasculare cerebrale, demenţă prin infarcte multiple, anevrism aortic
abdominal şi vasculopatii periferice (vezi Capitolele 10,12 şi 24).
2. Afecţiuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere (vezi
Capitolul 10).
3. Demenţă senilă de tip Alzheimer (vezi în text).
4. Polimialgia reumatică (vezi Capitolul 20).
5. Diabetul zaharat de tip II şi hiperglicemia noncetozică (vezi Capitolul 27).
6. Cancerul, mai ales colonic, prostatic, pulmonar, mamar şi cutanat (vezi
Capitolul 4).
7. Escarele de presiune (vezi Capitolul 6).
8. Tuberculoză (vezi Capitolul 9).
9. Degenerescenţă maculară, cataractă şi glaucom (vezi Capitolul 7).
10. Surditatea (vezi Capitolul 8).
11. Mielom multiplu, mielodisplazie şi mielofibroză (vezi Capitolul 13).
12. Constipaţie, fecalom şi incontinenţa anală (vezi Capitolul 14).
13. Artroză, stenoza canalului vertebral, osteoporoză, fractură de şold, depuneri
articulare de cristale (guta, pseudoguta) şi boala Paget (vezi Capitolul 20).
14. Boala Parkinson (vezi Capitolul 24).
15. Depresie şi suicid (suicidul mai frecvent la bărbaţii albi) (vezi Capitolul 25).
16. Bronhopneumonie cronică obstructivă (vezi Capitolul 9).
17. Hiperplazie benignă de prostată (vezi Capitolul 23).
18. Diverticulită şi angiodisplazie (vezi Capitolul 14).
19. Herpes Zoster (vezi Capitolul 6 şi 32).
20. Hipotermie sistemică (vezi Capitolul 38).

Tabelul 3.4. Factori sugestivi pentru demenţa prin infarcte multiple: scorul
de ischemie modificat după Hachinski1
Caracteristici Scor2
Debut brusc 2
Deteriorare treptată 1
Acuze somatice 1
Incontinenţă emoţională 1
Hipertensiune prezentă sau în 1

15
antecedente
Accidente vasculare cerebrale în 2
antecedente
Simptome neurologice de focar 2
Semne neurologice de focar 2
1
Fischcr P şi colab.: Prospective neuropathological validation of Hachinski's Ischaemia Score.1991.
2
Un scor total de cel puţin 6 este considerat diagnostic pentru demenţă prin infarcte multiple.

Tablou clinic
Cea mai precoce manifestare a demenţei este de obicei uitarea, care nu
este asociată cu depresia sau cu lipsa atenţiei. Majoritatea pacienţilor cu demenţă
îşi menţin jovialitatea chiar în faţa perturbărilor cognitive evidente; astfel, o
impresie clinică de conservare a funcţiei intelectuale fară testarea statusului men-
tal poate omite diagnosticul. Pe măsură ce afecţiunea progresează, calculul
numeric devine mai dificil, cuvîntul potrivit este mai greu de găsit, apar probleme
de concentrare, dificultăţi în activităţile obişnuite cum ar fi îmbrăcatul, gătitul şi
păstrarea echilibrului financiar, apoi o pierdere gravă a memoriei şi, în final,
dezorientarea gravă şi dezinserţie socială. Demenţa senilă, de tip Alzheimer, are
un debut insidios, este constant progresivă şi urmată de deces 8-10 ani mai târziu.
Debutul rapid al perturbării cognitive sugerează delirul, depresia, toxicitatea
medicamentoasă sau accidentul vascular cerebral. Demenţa vasculară este mai
frecventă la bărbaţi, fiind asociată cu hipertensiune, cu sau fară istoric de atacuri
ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale şi avînd un risc crescut de
evoluţie în mai multe etape distincte identificabile. De obicei, pentru diagnosticul
clinic se foloseşte scorul ischemiei al lui Hachinski, modificat (vezi Tabelul 3.4), un
punctaj de cel puţin şase fiind sugestiv pentru demenţa vasculară. Deşi boala
Alzheimer poate coexista cu demenţa vasculară, identificarea ultimei este
importantă deoarece progresia acesteia poate fi încetinită prin medicaţie
antihipertensivă, aspirină, tratamentul fibrilaţiei atriale şi oprirea fumatului.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe istoric şi examenul fizic şi al statusului mental
- la care se adaugă revizuirea atentă a medica- ţiei administrate şi a consumului
de alcool - şi investigaţii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfuncţiilor
cognitive. Investigaţii utile sunt electroliţii serici, calcemia, glicemia, nivelul TSH, al
vitaminei B12, testele funcţionale renale şi hepatice, nivelele serice

16
medicamentoase şi sumarul de urină, ca şi nivelul oxigenului arterial dacă se
suspicionează hipoxemie. Determinarea litrului VDRL este indicat numai la
persoanele la care se bănuieşte un sifilis terţiar. O investigaţie nouă care măsoară
nivelele apolipoproteinei E , nu face o distincţie clară între vârstnicii cu boală
Alzheimer şi cei cu alte cauze de demenţă.
RMN-ul sau CT-ul trebuie efectuate în majoritatea cazurilor cu semne
precoce de demenţă apărute într-un interval de timp relativ scurt (câteva luni pînă
la 1-2 ani). După acest interval, ele trebuie efectuate numai pentru indicaţii
precise. Ambele investigaţii sunt utile pentru excluderea hematomului subdural,
tumorilor de lob frontal, hidrocefaliei, accidentelor vasculare ischemice sau
hemoragice şi demenţei vasculare, care pot mima demenţa de tip Alzheimer. Cu
toate acestea, RMN sau TC „sugestive pentru boala Alzheimer", nu sunt
diagnostice. Modificări similare pot apare şi la vârstnicii cu funcţie cognitivă
normală şi nu trebuie să împiedice efectuarea altor investigaţii pentru excluderea
unor cauze tratabile de demenţă.
În cazurile dificile, testarea neuropsihologică poate fi utilă pentru
diferenţierea cauzelor de disfuncţie cognitivă, incluzînd depresia, boala Alzheimer,
accidentul vascular cerebral, delirul şi sindromul Korsakoff, în plus, astfel de
investigaţii pot identifica păstrarea unor elemente ale funcţiei cognitive, chiar dacă
etiologia perturbării cognitive este cunoscută. Aceste date pot fi utile în
amenajarea facilităţilor ambientale ale pacientului pentru a optimiza funcţia.
Semnificaţia bolii Binswanger (encefalopatia arteriosclerotică
subcorticală), detectată prin TC sau RMN, mai trebuie elucidată, deoarece
hipodensitatea materiei albe periventriculare poate fi întîlnită atât la persoanele
normale cât şi la pacienţii cu demenţă.
Hidrocefalia cu presiune normală trebuie avută în vedere la bolnavii cu
demenţă uşoară care mai prezintă şi tulburări de echilibru şi incontinenţă urinară.
Intervenţiile chirurgicale de derivaţie cerebrospinală pot fi utile, dar este greu de
estimat care pacienţi vor prezenta ameliorări clinice. O simptomatologie de durată
scurtă, cu tulburări precoce de echilibru şi existenţa unei cauze specifice se
corelează cel mai bine cu beneficiul chirurgical. Pacienţii cu demenţă moderată
spre severă rareori răspund la tratamentul chirurgical.

17
Tabelul 3-5. Criteriile DSM-IIIR de diagnostic pentru delir
A. Reducerea capacităţii de menţinere a atenţiei la stimuli externi
(de ex., întrebările trebuie repetate din cauza instabilităţii atenţiei) şi
reducerea capacităţii de a schimba subiectul atenţiei la stimuli externi noi (de
ex., continuă să răspundă la întrebarea precedentă).
B. Gândire dezorganizată, aşa cum se constată din vorbirea
dezorganizată, irelevantă sau incoerentă.
C. Cel puţin două dintre următoarele elemente:
1. Scăderea nivelului stării de conştienţă; de ex., dificultăţi în menţinerea
stării de veghe pe parcursul examinării.
2. Perturbări de percepţie: interpretări greşite, iluzii sau halucinaţii.
3. Perturbări ale ciclului veghe-somn cu insomnie sau somnolenţă diurnă.
4. Activitate psiho-motorie crescută sau scăzută.
5. Dezorientare temporară, spaţială sau umană.
6. Perturbări de memorie, de exemplu, incapacitatea de a învăţa un
material nou, cum ar fi denumirea câtorva obiecte fară legătură unul cu altul,
după 5 minute, sau reamintirea unor evenimente trecute, cum ar fi evoluţia
episoadelor curente ale afecţiunii.
D. Caracteristicile clinice se dezvoltă într-o scurtă perioadă de timp (de obicei
ore sau zile) şi tind să fluctueze în cursul unei zile
E. Fie (1) sau (2):
1. Evidenţierea din anamneză, examenul fizic sau din testele de laborator a
unui anumit factor organic (sau a mai multor factori) etiologic consideraţi a avea
legătură cu perturbarea.
2. în absenţa unor astfel de date, se poate presupune existenţa unui astfel
de factor organic etiologic dacă perturbarea nu poate fi atribuită nici unei
afecţiuni mentale non-organice; de exemplu, episoadele maniacale care să
producă de agitaţie şi tulburările de somn.

Un mic procent din pacienţi prezintă o afecţiune al cărei tratament


corectează demenţa. Oricum, la un procent mult mai mare, funcţia cognitivă poate
fi semnificativ ameliorată prin întreruperea medicaţiei care exacerbează confuzia
şi prin detectarea şi tratarea afecţiunilor care au precipitat apariţia demenţei, aşa
cum ar fi insuficienţa cardiacă, hipoxia, bolile tiroidei, anemia, medicaţia,
alcoolismul şi depresia.
Diagnostic diferenţial
Una dintre cele mai importante îndatoriri ale medicului care se ocupă de
pacienţii vârstnici este diferenţierea demenţei de depresie şi de delir, deşi acestea
coexistă în numeroase situaţii (vezi Tabelul 3.5). Delirul este o stare confuzională
caracterizată prin lipsa atenţiei, debut rapid şi o evoluţie fluctuantă, care poate
persista luni de zile dacă nu este tratată . Spre deosebire de delirium tremens,
delirul vârstnicului de regulă nu se asociază cu semne de creştere a activităţii
vegetative. Astfel, la bătrînii spitalizaţi, delirul trece adesea neobservat şi poate fi
greşit catalogat ca demenţă. Delirul apare cel mai adesea la persoanele peste 80
de ani cu perturbări cognitive preexistente. Etiologia sa este multiplă, cele mai

18
frecvente cauze fiind bolile grave, agenţii farmacologici, hiper- sau hiponatriemia,
febra şi deshidratarea. Următoarele cauze frecvente, generatoare de stări
confuzionale, pot fi omise dacă nu sunt cercetate în mod special.
A. Medicaţia şi drogurile: O mare varietate de agenţi, inclusiv excesul de
medicamente, pot produce confuzie la vârstnic. Cel mai adesea este vorba de
alcool, sedative, hipnotice, blocanţi H2, digoxin, neuroleptice, antidepresive,
anticolinergice, antihi- pertensive, folosirea cronică a cantităţilor mari de salicilaţi,
AINS, meperidin şi propoxifen. Aşa cum se întîmplă adeseori, dacă pacientul
primeşte un anumit agent farmacologic sub diferite denumiri comerciale, este
foarte posibilă apariţia confuziei induse medicamentos.
B. Depresia: (Vezi „Anamneza psihiatrică" prezentată mai sus şi
„Tratamentul depresiei", mai jos. A se vedea şi Capitolul 25). Prevalenţa depresiei
(5-10%) nu se modifică cu vârsta, dar adesea este trecută cu vederea, incidenţa
maximă a suicidului fiind la bărbaţii albi peste vârsta de 75 de ani. Diagnosticul se
pune pe baza deprimării stării afective timp de cel puţin două săptămâni
consecutive plus cel puţin patru din cele opt semne „vegetative", incluzînd
tulburările de Somn, lipsa de /nteres, sentimentele de Finovăţie, scăderea
energiei, scăderea capacităţii de Concentrare, scăderea Apetitului,
agitaţie/retardare Psihomotorie şi idei de Suicid. Acestea pot fi reţinute
mernotehnic prin formula SIVECAPS. Pentru diagnostic mai este utilă
menţionarea antecedentelor depresive personale sau heredo- colaterale,
răspunsul anterior la medicaţia antidepresivă sau prezenţa anhedoniei (adică,
foarte puţine motive care să le creeze plăcere). Depresia se poate suprapune
peste o uşoară demenţă sau poate chiar să o mimeze, deoarece scăderea
atenţiei, pierderea simţului umorului, irascibilitatea şi scăderea performanţei la
testarea statusului mental sunt comune ambelor situaţii. Un element diagnostic util
este faptul că pacientul depresiv mai probabil acuză dificultăţi la răspunsurile din
chestionarul pentru evaluarea statusului mental, în timp ce pacientul dement dă
impresia de persoană uitucă la răspunsurile incorecte, cu excepţia stadiilor
precoce ale bolii. Nu este mai puţin adevărat că diferenţierea poate fi dificilă,
necesitînd uneori o probă terapeutică cu antidepresive sau un consult psihiatric.
C. Alte probleme psihiatrice: Confuzia poate fi rezultatul anxietăţii şi
dezorientării consecutive internării în spital sau în alte medii nefamiliare.

19
Anxietatea severă adăugată unui comportament psihotic sau pierderii normale a
memoriei poate fi greşit diagnosticată ca demenţă. Deprivarea de somn poate
produce confuzie.
D. Tulburări senzoriale: Pierderea auzului nu produce numai izolare
socială, ci duce şi la răspunsuri nepotrivite, greşit interpretate ca manifestări ale
demenţei. Comportamentul ce decurge din anomaliile de percepţie la pacienţii cu
leziuni ale lobului parietal non-dominant poate fi greşit interpretat ca demenţă.
E. Tulburări metabolice şi endocrine: La vârstnici, hiponatremia este o
etiologie frecventă a stării de confuzie, datorită creşterii corelate cu vârsta a
răspunsului hormonului antidiuretic (ADH) la stresul psihologic, şi datorită
sindromului de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH). Hipernatremia
determină de asemenea confuzie; la vârstnici, factorii predispo- zanţi sunt
scăderea setei şi reducerea capacităţii de concentrare renală legate de vârstă şi
exacerbate de afecţiunile renale, medicaţia diuretică şi de afecţiuni ce reduc
accesul liber la apă. Hipo- sau hiperglicemia, disfuncţiile tiroidiene, hiperpara-
tiroidismul, insuficienţa hepatică, renală şi cardiorespiratorie pot de asemenea,
produce stări confuzionale metabolice. Confuzia secundară hipercalcemiei este
foarte probabilă în afecţiunile osoase mai frecvent întîlnite la vârstnici (de ex.,
metastaze neo- plazice, boala Paget, mielomul multiplu).
F. Disfuncţii vezicale şi intestinale: Retenţia urinară acută şi fecalomul
sunt cauze uşor de tratat ale delirului, mai ales la vârstnicii spitalizaţi. Este foarte
importantă decelarea acestor entităţi anterior instituirii tratamentului neuroleptic,
care la aceşti pacienţi poate fi nu numai inutil dar şi nociv, putînd exacerba delirul.
G. Deficite nutriţionale: Perturbările cognitive pot fi secundare deficienţei
de vitamină B12, niacină, riboflavină sau tiamină.
H. Traumatisme: Hematomul subdural trebuie întotdeauna avut în vedere
ca posibilă etiologie a confuziei deoarece dimensiunile creierului se reduc cu
vârsta, în timp ce sinusurile venoase sunt fixate de dura, facînd probabilă
hemoragia în cazul traumatismelor minime. Căderile însoţite de lovirea capului pot
fi uitate sau omise în timpul relatării anamnestice şi necunoscute de familie, iar
cefaleea este adesea absentă în hematomul subdural cronic.
I. Tumori: Leziunile metastatice şi glioamele pot produce perturbări
cognitive sau depresie, la fel ca şi tumorile din afara sistemului nervos

20
(sindroamele paraneoplazice).
J. Infecţii: Infecţiile acute la vârstnici pot produce confuzie chiar şi în
absenţa febrei. Infecţiile cronice pulmonare, osoase, renale, cutanate (asociate
escarelor de presiune) şi ale sistemului nervos central (inclusiv SIDA) pot avea de
asemenea aspectul unei demenţe. Sifilisul sistemului nervos central este în
prezent o cauză rară de demenţă.
K. Accidente cardiovasculare sau cerebrovasculare: Infarctul
miocardic, insuficienţa cardiacă congestivă sau embolia pulmonară pot îmbrăca
aspectul unei stări confuzionale. Accidentele vasculare cerebrale care interesează
lobul parietal non- dominant sau cele care produc afazie fluentă sau de redactare
adesea sunt greşit interpretate ca fiind demenţe.
Tratament
A. Conduita terapeutică în demenţă: Prima şi cea mai importantă etapă
terapeutică în cazul pacientului vârstnic „dement" este detectarea şi corecţia
tuturor factorilor tratabili ce contribuie la disfuncţiile cognitive (vezi mai sus).
Pînă de curând, nu a existat un tratament specific pentru boala Alzheimer, însă doi
inhibitori de acetilcolinesterază - donepezil şi tacrin - s-au dovedit eficienţi în
stadiile precoce ale bolii. Dintre ei, este preferat donepezilul, întrucât permite
administrarea într-o singură priză zilnică, are mai puţine efecte secundare şi inte-
racţiuni medicamentoase şi nu este hepatotoxic. Posologia sa este de 5 mg la
culcare, doza putînd fi crescută la 10 mg după 4- 6 săptămâni. Din nefericire,
ambii agenţi au un efect clinic modest, sunt scumpi, niciunul nu încetineşte
progresia bolii, iar durabilitatea răspunsului este necunoscută. Cu toate acestea,
efectele lor sunt măsurabile şi consistente şi cel puţin un studiu a demonstrat că
aceşti agenţi pot amîna nevoia de îngrijire la domiciliu. Alţi agenţi promiţători, dar
insuficient studiaţi, includ ginkgo biloba, estrogenii, AINS şi dozele mari de
vitamină E.
În ciuda eficacităţii limitate a terapiei specifice, medicul are un rol
important în tratarea pacientului şi instruirea familiei. Etapele importante, ce
trebuie repetate ori de câte ori funcţia mentală suferă o deteriorare bruscă, sunt
următoarele:
1. Oprirea medicaţiei neesenţiale, mai ales a sedaţivelor şi hipnoticelor.
2. Tratarea afecţiunilor medicale sau psihiatrice asociate, cum ar fi

21
depresia, malnutriţia, disfuncţia tiroidiană şi chiar infecţiile uşoare (de ex., abcesul
subunghial al degetului de la picior). Rezolvarea acestor probleme poate aduce o
ameliorare spectaculoasă a perturbărilor comportamentale şi funcţionale, deşi
beneficiul maxim poate fi obţinut abia după câteva luni.
3. Identificarea şi înlăturarea posibilităţilor de accidentare din mediul
casnic şi realizarea aranjamentelor necesare pentru serviciile comunitare. (A se
vedea „Evaluarea funcţională" mai sus, şi „Sumar".)
4. După excluderea cauzelor primare şi după ameliorarea aranjamentului
ambiental, comportamentul disruptiv trebuie tratat farmacologic după cum este
prezentat în Capitolul 25, cu toate că aceasta se va face în general cu doze mici.
5. În stările de demenţă, directivele preliminarii trebuie elaborate cât mai
precoce, pentru a respecta punctul de vedere al pacientului în deciziile etice din
situaţiile dificile viitoare (vezi mai sus).
6. Ajutarea familiei pacientului să facă faţă acestei situaţii devastatoare.
Trebuie obţinută o decizie juridică pentru tratamentul ulterior şi pentru dispoziţiile
finale de succesiune. Familia trebuie avertizată că orice modificare bruscă în
starea funcţională a pacientului se datorează medicaţiei sau unei alte afecţiuni, şi
nu demenţei, caz în care medicul trebuie înştiinţat imediat. Familia va fi îndrumată
să citească Ziua cu treizeci şi şase de ore, de Mace şi Rabins (Johns Hopkins
University Press, 1981) sau unul dintre numeroasele ghiduri utile. Asociaţiile de
ajutor, cum ar fi Asociaţia Alzheimer, sunt adeseori de mare ajutor pentru familie,
putînd anticipa problematica. Centrele de asistenţă diurnă îi dau pacientului
posibilitatea să se integreze, uşurând sarcina familiei. Trebuie urmărite atent
semnele de abuz împotriva bătrînilor din partea membrilor de familie prea agitaţi.
B. Conduita terapeutică în depresie: La pacienţii spitalizaţi - cînd
corecţia factorilor favorizanţi medicali şi farmacologici este ineficientă şi cînd nu
există antecedente de manie sau depresie - metilfenidatul, 5-10 mg la ora 8:00 şi
12:00 dimineaţa (pentru a evita insomnia), este adesea foarte eficient, cu beneficii
decelabile în numai câteva zile.
Pentru restul pacienţilor cu depresie majoră, nu există nici un tratament
antidepresiv ideal Toate medicamentele au o eficacitate aproape egală, dar există
diferenţe semnificative în ceea ce priveşte efectele secundare (vezi Capitolul 25).
Medicul trebuie să cunoască bine unul sau două produse, pe care să le utilizeze la

22
pacienţii deprimaţi cu retard psiho-motor (de ex., desipramina, sertralină) sau cu
agitaţie (de ex., nortriptilina, trazodon); datorită puternicelor efecte secundare
anticolinergice şi ortostatice, amitriptilina trebuie evitată pe cât este posibil la
pacienţii vârstnici. Doza iniţială trebuie să fie mică iar creşterea trebuie făcută
încet pentru a evita efectele secundare grave; dozele scăzute (de ex., nortriptilina,
10-15 mg zilnic; desipramina, 25-75 mg zilnic) sunt adesea eficiente la vârstnici.
Pentru a anticipa şi minimaliza efectele secundare anticolinergice, hipotensiunea
ortostatică, sedarea, confuzia, simptomatologia mentală bizară, complicaţiile
cardiovasculare şi supradozajul medicamentos cu intenţie de suicid, este
necesară o supraveghere atentă. Reacţiile medicamentoase adverse nu trebuie
atribuite procesului de îmbătrînire.
La vârstnici, experienţa referitoarea la agenţii tetraciclici şi inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei este limitată. Cu toate acestea, ei au o largă
utilizare, deoarece au mult mai puţine efecte secundare cardiovasculare şi
anticolinergice decât cei tri- ciclici. Totuşi, eficacitatea lor este mai scăzută decât a
antidepresivelor triciclice, costul este mult mai ridicat şi ocazional pot avea alte
efecte secundare semnificative. Inhibitorii de mono- aminoxidază sunt uneori
benefici după ce alte antidepresive sunt ineficiente. Totuşi, adesea provoacă sau
exacerbează hipotensiunea ortostatică (riscul maxim la 4-5 săptămâni) şi de
aceea trebuie folosite cu precauţie la vârstnici; nu trebuie folosite în combinaţie cu
alţi compuşi ciclici. Terapia electroconvulsivantă a fost folosită cu succes şi este de
obicei bine tolerată de pacienţii vârstnici cu depresie severă în ciuda tratamentului
medicamentos; totuşi, adesea este necesară farmacoterapia de întreţinere.

Imobilizarea (Imobilizarea în scaun sau la pat)

Deşi frecventă la persoanele în vârstă, reducerea mobilităţii nu este


niciodată normală şi este adesea tratabilă dacă etiologia sa este identificată.
Cauzele principale ale imobilizării sunt scăderea forţei musculare, anchiloza,
durerea, dezechilibrul şi problemele psihologice. Slăbirea forţei poate fi rezultatul
nefolosirii musculaturii, malnutriţiei, tulburărilor electrolitice, anemiei, neuropatiilor
sau miopatiilor. La vârstnici, cea mai frecventă cauză de anchiloză este
osteoartrita, dar boala Parkinson, artrita reumatoidă, guta şi pseudoguta sunt de

23
asemenea întîlnite, iar medicaţia de tip haloperidol poate avea o contribuţie.
Polimialgia reumatică nu trebuie exclusă la vârstnicii cu dureri şi anchiloză, mai
ales la nivelul centurilor pelvină sau scapulo-humerală şi cu simptomatologie
sistemică asociată (vezi Capitolul 20). Un VSH normal nu exclude diagnosticul.
Durerea, fie de origine osoasă (de ex., osteoporoză, osteo- malacie, boala
Paget, metastaze osoase, traumatism), articulară (de ex., osteoartrită, poliartrită
reumatoidă, gută), bursală sau musculară (de ex., polimialgia reumatică,
claudicaţia intermitentă sau „pseudoclaudicaţie"), poate imobiliza pacientul. Afecţi-
unile labei piciorului sunt obişnuite şi includ negii plantari, ulceraţiile, bursita
halucelui, durioamele şi unghiile încarnate şi cele crescute excesiv. Pantofii
nepotriviţi sunt cauze frecvente ale acestor probleme.
Tulburările de echilibru şi teama de a cădea sunt cauze importante de
imobilizare. Dezechilibrul este adeseori rezultatul mai multor cauze coexistente,
incluzînd debilitatea generală, perturbările neurologice (de ex., accidentul vascular
cerebral; mielopatia cervicală; neuropatia periferică din diabet, alcoolism sau
malnutriţie; anomaliile vestibulocerebeloase), anxietatea, hipotensiunea ortostatică
sau posturală, sau medicaţia (de ex., diureticele, antihipertensivele, sedativele,
neurolepticele şi anti- depresivele); de asemenea, dezechilibrul poate fi secundar
repausului prelungit la pat (vezi „Instabilitatea", mai jos).
Afecţiunile psihologice, cum ar fi anxietatea sau depresia severă, pot contribui la
imobilizare.
Tratament
A. Consecinţe: Pentru vârstnici, riscurile repausului la pat sunt multiple,
serioase, cu instalare rapidă şi greu reversibile. Decompensarea sistemului cardio-
vascular se dezvoltă în câteva zile şi include dislocări hidrice
intercompartimentale, pierderi hidrice, scăderea debitului cardiac, scăderea
oxigenării şi creşterea frecvenţei cardiace de repaus. Probabil că modificările cele
mai evidente apar la nivelul musculaturii striate cu reducerea vitezei şi forţei de
contracţie. Escarele de presiune sunt cea de a treia complicaţie importantă, fiind
favorizate în egală măsură de presiunea mecanică, umezeală, fricţiunea şi forţele
de forfecare. Tromboflebita şi embolia pulmonară sunt riscuri suplimentare. Prin
urmare, în câteva zile de repaus impus la pat, riscurile de hipotensiune posturală,
căderi, aspiraţie, leziuni cutanate şi de embolisme pulmonare cresc rapid la

24
pacienţii vârstnici. Mai mult, normalizarea acestor modificări se face adesea în
decurs de săptămâni sau luni de zile.
B. Conduita terapeutică: Cea mai importantă măsură este profilaxia - se
va evita pe cât posibil repausul la pat. Dacă acesta nu poate fi evitat, se pot lua
câteva măsuri pentru minimalizarea consecinţelor. Trebuie asigurată o nutriţie
adecvată, iar tegumentul din regiunile cu presiune crescută trebuie frecvent
inspectat. Pentru a reduce decompensarea cardiovasculară, pacientul trebuie
poziţionat de mai multe ori pe zi cât mai aproape posibil de ortostatism. Pentru a
reduce riscul contracturilor şi al slăbirii forţei musculare, exerciţiile musculare
trebuie imediat începute, în perioada imobilizării la pat trebuind efectuate atât
exerciţii izometrice cât şi izotonice. Pe cât posibil, pacienţii trebuie să participe
activ la poziţionarea în pat, la schimbarea poziţiei şi la manevrele de autoîngrijire.
Pentru persoanele imobilizate în scaunul cu rotile nu trebuie folosite dispozitivele
inelare pentru prevenirea ulcerelor şi a escarelor, deoarece acestea produc con-
gestie venoasă şi edeme, crescînd de fapt acest risc. Pentru a reduce riscul de
tromboză, pe perioada imobilizării trebuie utilizaţi agenţi farmacologici (de ex.,
dozele mici de heparină) şi nefarmacologici (de ex., ciorapii elastici cu compresie
gradată).
Pe măsură ce mobilizarea devine posibilă, mişcările trebuie începute
treptat. Este necesar, adeseori, sfatul unui fizioterapeut. Barele de sprijin,
coborîrea patului şi aducerea scaunelor la o înălţime potrivită cu protecţii la nivelul
brasierelor şi antiderapante cauciucate pot da siguranţă pacientului în timpul
mobilizării la domiciliu. Se mai poate folosi un baston bine potrivit sau un cadru
mobil de sprijin.
La vârstnici, tratamentul artrozei cu AINS (mai ales indome- tacinul), poate
produce hemoragii digestive mult mai grave decât la persoanele tinere, iar efectele
secundare asupra sistemului nervos central pot produce confuzie şi chiar
halucinaţii. Aspirina cu protecţie enterică este utilă şi nu este scumpă, deşi admi-
nistrarea cronică poate produce salicilism. Pentru artroză, acetaminofenul poate fi
la fel de eficient ca şi un AINS. Exerciţiile fizice şi-au dovedit, de asemenea
eficacitatea.

25
Instabilitatea (Instabilitatea fizică, mersul instabil, căderile)

Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru


femei. Anual, cad 30% dintre persoanele aflate în îngrijirea instituţiilor sociale,
incluzînd jumătate din cei peste 80 ani, înregistrându-se traumatisme grave la
fiecare al patrulea caz. Aproximativ 5% dintre căderi sunt urmate de fractură.
Căderile sunt a şasea cauză de deces la vârstnici şi reprezintă un factor favorizant
pentru 40% din internările în azile. Fracturile de şold consecutive şi teama de
cădere sunt cauze majore ale pierderii independenţei. Cu toate acestea, nu
trebuie considerate ca fiind inevitabile sau intratabile.
Cauzele căderilor
Echilibrul şi mişcarea necesită o interconexiune complexă a conştientului,
a funcţiilor neuromusculare şi cardiovasculare, precum şi capacitatea de adaptare
rapidă la o schimbare ambientală. Echilibrul este afectat şi instabilitatea creşte cu
vârsta. Vulnerabilitatea rezultantă predispune persoanele vârstnice la căderi atunci
cînd oricare dintre aceste sisteme este suprasolicitat de un factor suplimentar.
Astfel, o cădere aparent minoră se poate datora unei probleme serioase, cum ar fi
pneumonia sau infarctul de miocard, dar mult mai frecvent căderile sunt
secundare interacţiunii complexe dintre un pacient cu diverse perturbări şi o
provocare ambientală. Dacă un teren denivelat poate pune puţine probleme unei
persoane viguroase, care nu primeşte medicaţie, intactă din punct de vedere
cognitiv, acelaşi teren poate fi suficient pentru a precipita o cădere şi o fractură de
şold la un vârstnic cu defecte de vedere, echilibru, tonus muscular sau cogniţie. în
concluzie, căderile la persoanele vârstnice au rareori o etiologic unică, iar o
intervenţie eficientă necesită o evaluare completă a deficitelor intrinseci ale
pacientului (de obicei secundare unei afecţiuni sau medicaţiei), a activităţii în care
era angajat în momentul căderii şi a obstacolelor din jurul său.
Deficitele intrinseci sunt acelea care afectează aferentele senzoriale,
judecata, reglarea tensiunii arteriale, timpul de reacţie, echilibrul şi mersul (Tabelul
3.6). Deşi unele dintre acestea pot fi intratabile, majoritatea sunt curabile, iar atâta
timp cât riscul de cădere este corelat direct cu numărul şi gravitatea proceselor
patologice, corecţia sau ameliorarea chiar numai a câtorva din factorii favorizanţi,
poate duce la o scădere semnificativă a riscului. Ca în cazul multor afecţiuni

26
geriatrice, medicamentele şi alcoolul sunt printre cele mai frecvente, semnificative
şi reversibile cauze de cădere. Alţi factori favorizanţi neglijaţi, dar tratabili, sunt
hipotensiunea postprandială (maximă, la circa 30-60 de minute după masă),
insomnia, poliuria şi edemele periferice (care încarcă suplimentar forţa musculară
deja alterată a membrului inferior şi mersul cu un surplus de 2,5-5 kg).
Obstacolele din mediul înconjurător sunt prezentate în Tabelul 3.7
(această listă este bine să fie înmînată şi pacienţilor). Din moment ce majoritatea
căderilor au loc în jurul casei, o vizită la domiciliu făcută de asistenta socială,
fizioterapeut sau de către medic, dă de multe ori rezultate substanţiale şi este de
obicei achitată prin asigurări, inclusiv Medicare. Iluminatul insuficient este de multe
ori subevaluat. In plus este important numărul şi amplasarea surselor luminoase,
notîndu-se şi puterea acestora, deoarece prin pierderea sensibilităţii la evaluarea
contrastelor, vârstnicii au adeseori nevoie de dublarea puterii iluminării pentru un
maxim de acuitate; înlocuirea becurilor de 60 watt cu cele de 100 watt poate fi
eficientă.
Complicaţiile căderilor
Cele mai frecvente fracturi în urma căderilor sunt cele de la nivelul
pumnului, şoldului şi vertebrelor. Femeile vârstnice cu fractură de şold, au o rată
crescută a mortalităţii (aproximativ 20% pe an), mai ales dacă prezentau debilităţi
anterioare fracturii.
La persoanele vârstnice, teama de o nouă cădere este un factor frecvent,
dar tratabil, care duce la pierderea încrederii în forţele proprii sau a independenţei
de mişcare. Solicitarea unui fizioterapeut pentru a efectua antrenamentul mersului
este adeseori singurul lucru necesar. Se montează aparate telefonice de siguranţă
la nivelul podelelor, un telefon portabil sau un sistem de apel radio portabil.
Hematomul subdural este o complicaţie tratabilă, dar uşor trecută cu vederea;
trebuie luată în consideraţie la pacienţii vârstnici ce se prezintă cu semne
neurologice apărute recent, inclusiv confuzie.
Deshidratarea, dezechilibrele hidroelectrolitice, escarele de presiune,
rabdomioliza şi hipotermia pot de asemenea să apară ca urmare a căderilor,
periclitînd viaţa pacientului.
Profilaxie şi tratament
Riscul de cădere şi traumatism consecutiv, infirmitatea şi instituţionalizarea

27
potenţială pot fi reduse prin modificarea factorilor prezentaţi în Tabelele 3.6 şi 3.7.
Accentul trebuie pus pe tratarea factorilor patologici favorizanţi, reducerea
riscurilor din mediul înconjurător şi a numărului de medicamente administrate - mai
ales al celor cu potenţial de inducere a parkinsonis- mului, a ortostazei (de ex.,
alfa-blocante, blocante de calciu, nitraţi, antiparkinsoniene, antipsihotice,
antidepresive triciclice), a edemelor periferice, a confuziei şi a întârzierii vitezei de
reacţie - şi pe antrenarea forţei, echilibrului şi a mersului. De asemenea, sunt
importante intervenţiile pentru ameliorarea densităţii osoase (vezi „Profilaxie", mai
jos).

Tabelul 3.6. Factorii de risc intrinseci care predispun la de căderi şi


posibilele intervenţii,1
Interventii
Factor de risc Recuperatorii sau asupra
Medicale
mediului
Reducerea acuităţii vizuale, a
Ochelari corectori; tratamentul
adaptării la întuneric şi a Evaluarea siguranţei locuinţei
cataractei
percepţiei în profunzime
Ajutorarea auditivă dacă este
Îndepărtarea cerumenului;
Scăderea auzului cazul (prin antrenament);
evaluare audiometrică
reducerea zgomotului de fond
Evitarea medicaţiei care
afectează sistemul vestibular;
Disfuncţii vestibulare examen neurologic al urechii, Exerciţii de obişnuire
nasului şi al gâtului, dacă este
necesar.
Exerciţii de echilibru; corecţia
Disfuncţii proprioceptive,
adecvată a mersului; corecţia
afecţiunile degenerative Evaluarea deficitului de vitamină
încălţămintei cu tălpi dure;
cervicale şi neuropatia B12 şi al spondilozei cervicale
evaluarea siguranţei în mediul
periferică
casnic
Decelarea cauzelor reversibile;
Exerciţii şi deplasări
evitarea sedaţivelor sau a
Demenţă supravegheate; evaluarea
medicaţiei cu acţiune pe sistemul
siguranţei în mediul casnic
nervos central
Antrenamentul echilibrului şi al
mersului; exerciţii de tonifiere
Evaluarea diagnostică
Afecţiuni musculo-scheletale musculară; ajutorarea adecvată
corespunzătoare
a mersului; evaluarea siguranţei
în mediul casnic
Afecţiuni ale piciorului
Curăţarea căluşurilor; extragerea Îngrijirea unghiilor; încălţăminte
(căluşuri, durioane, deformări,
durioamelor; tratarea edemelor adecvată
edeme)
Exerciţii de dorsiflexie; ciorapi
Evaluarea medicaţiei;
elastici cu presiune reglabilă;
rehidratarea; posibila modificare
Hipotensiune posturală ridicarea capului patului;
a factorilor situaţionali (de ex.,
folosirea unei mese înclinate
mesele, modificarea poziţiei)
dacă afecţiunea este gravă
Anumite medicamente Etapele care trebuie urmate:
(sedative: benzodiazepine, 1. Încercarea de a reduce
fenotiazine, antidepresive; numărul total de medicamente
antihipertensive; altele: administrate
antiaritmice, 2. Evaluarea riscurilor şi
anticonvulsivante, diuretice, beneficiilor pentru fiecare
alcool) medicament în parte

28
3. Selecţionarea medicaţiei; la
nevoie, se alege agentul cel mai
puţin activ asupra sistemului
nervos central, cel mai puţin
asociat cu hipotensiune posturală
şi cel cu timpul de acţiune cel mai
scurt
4. Prescrierea celei mai reduse
doze eficace
5. Reevaluări frecvente ale
riscurilor şi beneficiilor
1
Uşor modificat după Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly. N. Engl J.
Med.; 1989: 320:1055.

Tabelul 3.7. Factorii de mediu care influenţează riscurile de cădere1


Zona ambientală sau factorul de
Obiective şi recomandări
mediu
Absenţa luminozităţii şi a umbrelor; încuietori
Toate zonele Fulgerul accesibile la uşile de la camere; iluminatul nocturn al
dormitorului, holului, băii
Dosuri antiderapante pentru carpete; fixarea
capetelor carpetelor; carpete cu firul scurt; ceară
Podelele antiderapanta pe podele; corzi de orice afară din
traseul de deplasare ; obiectele mărunte (de ex.,
încălţăminte) îndepărtate de pe podea
Iluminare suficientă cu comutatoare la cele două
capete ale scărilor; balustrade bilaterale bine fixate şi
la o distanţă suficientă de pereţi; prima şi ultima
Scările treaptă marcate cu bandă reflectorizantă
strălucitoare; înălţimea treptelor nu trebuie să
depăşească 15 cm; trepte în stare bună; nici un
obiect depozitat pe treptele scării
Obiectele aşezate în aşa fel încât să nu fie necesară
întinderea sau aplecarea; o
Bucătăria
scară-scaun asigurată corect dacă este necesar
urcatul; mese prinse bine, nedeplasabile
Bare de sprijin pentru cadă, duşuri şi toaletă;
covoraşe antiderapante sau de cauciuc în cadă sau
la duş; scaune de duş cu cap de duş manevrabil;
Baia
carpete antiderapante; scaun de toaletă înălţat;
îndepărtarea încuietorilor de la uşi pentru a înlesni
accesul în caz de urgenţă
Repararea spărturilor din pardoseală, a gropilor din
peluză; îndepărtarea pietrelor, sculelor şi a altor
Curtea şi intrările
surse de împiedicare; alei bine netezite, fără gheaţă
sau frunze umede; scări şi trepte ca mai sus
Toate cele de mai sus; patul la o înălţime convenabilă
(nici prea sus nici prea jos); curăţarea promptă a
Instituţii petelor de lichidelor vărsate pe podea; folosirea
corespunzătoare a mijloacelor de sprijin pentru mers
şi a cărucioarelor rulante
Pantofii cu tălpi dure, nealunecoase şi neaderente;
tocuri joase (doar dacă persoana este obişnuită cu
Încălţămintea
tocurile înalte); va evita mersul în ciorapi sau cu
papuci largi
1
DupăTinetti ME, Speechîey M:Prevention of falls among elderly. N. Engl. J. Med; 1989;320;1055

29
Incontinenţa urinară

Pierderea controlului vezical are un important impact psihologic şi social,


adesea contribuind la instituţionalizare. Prea frecvent, pacientul este etichetat ca
avînd „incontinenţă urinară" şi nu se face nici un efort pentru diferenţierea tipului
de incontinenţă urinară sau pentru aplicarea tratamentului adecvat.
Clasificare (Tabelul 3.8)
Tabelul 3.8. Clasificarea incontinenţei geriatrice
Tranzitorie
Delir /stări confuzionale
Infecţie urinară (simptomatică)
Atrofie, uretrită/vaginită
Farmacologică
Psihologică, mai ales depresia severă
Debit urinar excesiv (de ex., insuficienţă cardiacă congestivă, hiperglicemie)
Reducerea capacităţii de deplasare
Scaun, lipsa eliminării scaunului
Permanentă
Hiperreactivitatea detrusorului
Hiporeactivitatea detrusorului
Obstrucţie uretrală
Incompetenţă uretrală

A. Cauze tranzitorii: Deoarece, în afara controlului integrat al tractului


urinar inferior, continenţa reclamă o bună mobilitate, gîndire logică, motivaţie şi
dexteritate manuală, disfuncţiile din afara sferei urinare produc adesea
incontinenţă urinară geriatrică. Deşi cunoscute sub numele de cauze de
incontinenţă tranzitorie, următoarele afecţiuni pot genera incontinenţă prelungită
dacă nu sunt depistate şi tratate. Mai mult, deoarece morbiditatea asociată
depăşeşte sfera incontinenţei urinare, fiecare entitate clinică trebuie atent căutată
la pacientul incontinent.
1. Delirul- Alterarea senzoriului împiedică atât recunoaşterea senzaţiei de
micţiune cât şi localizarea celei mai apropiate toalete. La pacienţii spitalizaţi, delirul
este cea mai frecventă cauză de incontinenţă; odată remis, incontinenţa se
rezolvă.
2. Infecţia- Adesea, infecţiile simptomatice ale tractului urinar produc sau
contribuie la incontinenţă; bacteriuria asimpto- matică nu produce incontinenţă.
3. Uretrita şi vaginita atrofică- Datorită coexistenţei frecvente cu vaginita

30
atrofică, uretrita atrofică poate fi diagnosticată prezumtiv pe baza prezenţei
telangiectaziilor, peteşiilor, eroziunilor, eritemului sau friabilităţii mucoasei vaginale.
La femeile în vârstă, inflamaţia uretrală, adesea extinsă către trigon, contribuie în
mod obişnuit la incontinenţă şi răspunde la curele cu doze mici de estrogeni (de
ex., conjugate estrogenice, 0,3-0,6 mg oral; administrarea topică fiind mult mai
scumpă şi mai inconfor- tabilă), timp de câteva luni.
4. Medicamente- Medicamentele sunt una din cele mai frecvente cauze
ale incontinenţei urinare. În Tabelul 3.9 sunt prezentaţi agenţii cel mai frecvent
implicaţi şi mecanismul lor de acţiune.
5. Cauze psihologice- În special depresia sau psihozele.
6. Debitul urinar excesiv- Un debit urinar excesiv poate depăşi
capacitatea persoanelor în vârstă de a se deplasa la toaletă în timp util. Pe lîngă
diuretice, alte cauze frecvente includ aportul excesiv de lichide (mulţi oameni cred
că 8-12 pahare de lichid pe zi sunt necesare pentru menţinerea unei bune stări de
sănătate), anomalii metabolice (ex., hiperglicemie, hipercalcemie, diabet insipid);
şi afecţiuni care asociază edeme periferice (insuficienţa cardiacă, insuficienţa
venoasă, medicaţie [de ex., nifedipin, AINS]; şi stările caracterizate prin
hipoalbuminemie [de ex., malnutriţia, ciroza]).
7. Scăderea mobilităţii- (Vezi mai sus secţiunile în care sunt prezentate
imobilitatea şi instabilitatea). Dacă mobilitatea nu poate fi ameliorată, accesul la o
toaletă sau la o ploscă poate rezolva incontinenţa.
8. Fecalomul- Aceasta este o cauză obişnuită de incontinenţă urinară la
pacienţii spitalizaţi sau imobilizaţi. Deşi în prezent mecanismul este necunoscut,
un element clinic sugestiv este debutul concomitent atât al incontinenţei fecale cât
şi al incontinenţei urinare. Mobilizarea fecalomului restaurează continenţa.
B. Cauze permanente: Acestea trebuie luate în considerare numai după
eliminarea cauzelor tranzitorii.
1. Hipereactivitatea detrusorului- Hiperreactivitatea detrusorului este
diagnosticată atunci cînd contracţiile neinhibate ale vezicii urinare determină
scurgeri ce reproduc simptomatologia pacientului. Este cauza cea mai frecventă
de incontinenţă geria- trică permanentă, răspunzătoare pentru 2/3 dintre cazuri,
indiferent de prezenţa sau absenţa demenţei. Hiperreactivitatea detrusorului poate
fi diagnosticată prezumtiv la o femeie dacă apar scurgeri urinare în absenţa

31
manevrelor de stres şi a retenţiei de urină şi dacă aceste scurgeri sunt precedate
de o nevoie imperioasă de a urina care nu poate fi amînata. La bărbaţi simptomele
sunt similare, dar, deoarece hiperreactivitatea detrusorului poate fi secundară unei
obstrucţii uretrale asociate, pacientul va fi investigat urodinamic dacă se urmăreşte
prescrierea unui relaxant vezical. Deoarece hiperreactivitatea detrusorului mai
poate fi produsă şi de o litiază vezicală sau de o tumoră, debutul brusc al unei
incontinenţe urinare inexplicabile - mai ales dacă este acompaniată de un
disconfort perineal/suprapubian sau hematu- rie sterilă - impune efectuarea
promptă a unei cistoscopii şi examinarea citologică.
2. Incontinenţa de stres- în ordinea frecvenţei, a doua cauză de
incontinenţă permanentă a femeilor vârstnice (mai rar a bărbaţilor) este
incontinenţa de stres, caracterizată prin scurgeri urinare instantanee secundare
unei manevre de stres. Scurgerile sunt mai importante sau apar numai în timpul
zilei, în afara cazului în care nu există şi altă anomalie (de ex., hiperreactivitatea
detrusorului). Pentru testarea incontinenţei de stres, se cere pacientului să
tuşească puternic (o singură dată) în orto- statism, cu vezica plină şi cu perineul
relaxat. Scurgerile instantanee sunt puternic sugestive pentru incontinenţa de
stres, dacă sunt reproduse simptomele iar retenţia urinară a fost exclusă prin
determinarea reziduului postmicţional cu ajutorul ecografiei sau cateterismului. O
întârziere de câteva secunde sau o scurgere persistentă sugerează o etiologie
legată de o contracţie neinhibată a vezicii indusă de tuse.
3. Obstrucţia uretrală- Rară la femei, la bărbaţii vârstnici obstrucţia
uretrală (secundară hipertrofiei de prostată, stricturilor uretrale, contracţiilor de la
nivelul colului vezical sau cancerului prostatic) este a doua cauză, în ordinea
frecvenţei, de incontinenţă urinară. Incontinenţa se poate prezenta sub forma unor
picături apărute după terminarea micţiunii; senzaţia de micţiune imperioasă
datorată hiperreactivităţii detrusorului, coexistă în două treimi dintre cazuri; sau
incontinenţa prin preaplin, determinată de retenţia urinară. La bărbaţii la care
reziduul vezical postmicţional depăşeşte 150 ml, ecografia renală este necesară
pentru excluderea hidronefrozei; la bărbaţii vârstnici planificaţi pentru o intervenţie
chirurgicală, este foarte indicată confirmarea uro- dinamică a obstrucţiei.
4. Hiporeactivitatea detrusorului- Hiporeactivitatea detrusorului este cea
mai rară cauză a incontinenţei, putînd fi idiopa- tică sau secundară disfuncţiei

32
nervului motor inferior sacrat. Dacă produce incontinenţă, hiporeactivitatea
detrusorului este asociată cu micţiuni frecvente, nicturie şi polakiurie. Reziduul
postmicţional mare (în general peste 450 ml) o deosebeşte de hiperreactivitatea
detrusorului şi de incontinenţa de stres, dar numai investigarea urodinamică (mai
curând decât cistoscopia sau urografia intravenoasă) o diferenţiază de obstrucţia
uretrală la bărbaţi; o astfel de testare nu este de obicei necesară îa femei, la care
obstrucţia este rareori prezentă.

Tabelul 3-9. Medicaţie care potenţial afectează continenţa


Tip de medicaţie Exemple Efect posibil asupra stării
de continenţă
Diuretice Furosemid Poliurie, polakiurie, tenesme
vezicale
Anticolinergice Antihistaminice, Retenţie urinară, incontinenţă
trihexifenidil, prin prea plin, delir, fecalom
benztropină,
diclomicină,
disopiramidă
Psihotrope Amitriptilină, desipramină Reacţii anticolinergice, sedare
Antidepresive
Antipsihotice Tioridazin, haloperidol Reacţii anticolinergice,
sedare, rigiditate, imobilitate
Sedative- hipnotice Diazepam, flurazepam Sedare, delir, imobilitate
Analgezice opioide Toate Retenţie urinară, fecalom,
delir
Blocanţi a-adrenergici Prazosin, terazosin Relaxare uretrală
(incontinenţa de stres la
femei)
Agonişti a-adrenergici Decongestive Retenţia urinară la bărbaţi
Inhibitori de ECA Toate Incontinenţa de stres la femei
(dacă agentul respectiv
provoacă accese de tuse)
Blocantele canalelor de Toate Retenţia urinară
calciu
Alcoolul Poliuria, polakiuria, tenesmele
vezicale, sedare, delir,
imobilitate
Vincristina Retenţia urinară

Tratament
A. Cauze tranzitorii: Fiecare din cauzele tranzitorii identificate trebuie
tratată indiferent de coexistenţa unei cauze permanente. Pentru pacienţii cu
retenţie urinară indusă de o medicaţie anticolinergică ce nu poate fi întreruptă,
sunt posibile câteva opţiuni. în primul rând, deoarece remisia este obişnuită, atât
pentru depresie (în 6-12 luni) cât şi pentru agitaţie (la câteva zile după ce
afecţiunea de bază se rezolvă), trebuie avută în vedere oprirea medicaţiei. Dacă

33
nu este posibil, trebuie încercate alte abordări, cum ar fi psihoterapia sau
electroşocul pentru depresie sau modificările ambientale, reorientarea şi tratarea
factorilor precipitanţi (de ex., artrozele, capsulitele adezive) pentru agitaţie. Dacă
medicaţia este în continuare necesară, poate fi utilă înlocuirea cu un agent non-
anticolinergic sau cu efecte anticolinergice minime (de ex., sertralină sau un
inhibitor MAO pentru depresie; haloperidol, trazodone sau o benzodiazepină
pentru agitaţie). în sfîrşit, betanecolul (10-25 mg de trei ori pe zi) poate fi util. Deşi
multe medicamente pot produce sau exacerba incontinenţa, acest efect se
datorează mecanismelor prezentate în Tabelul 3.9. Astfel, dacă o persoană care ia
un blocant de calciu prezintă incontinenţă, dar reziduul postmicţional este mic (de
ex., < 50 ml) şi nu există edeme, medicaţia nu trebuie întreruptă.
B. Cauze permanente:
1. Hiperreactivitatea detrusoruIui- Elementul terapeutic esenţial este
terapia comportamentală. Pacienţii cooperanţi trebuie instruiţi să urineze la fiecare
1 -2 ore în perioadele vigile. Odată ce continenţa diurnă a fost restabilită, se creşte
intervalul cu câte 30 de minute, printr-un proces iterativ, pînă cînd se ating
intervale de 4-5 ore; majoritatea pacienţilor la care se obţine continenţa diurnă prin
această metodă devin continenţi şi în timpul nopţii.
Pentru a preveni incontinenţa la pacienţii necooperanţi, persoana care îi
îngrijeşte trebuie să întrebe dacă senzaţia de micţiune apare la intervale regulate.
Dacă medicaţia este necesară, trebuie să se ţină seama de aceste intervale,
trebuie selecţionată pe baza efectelor secundare şi monitorizată pentru a evita
inducerea retenţiei urinare. Deoarece fiecare medicament, cu excepţia blocantelor
de calciu, are efecte anticolinergice secundare, trebuie folosite la dozele eficiente
cele mai scăzute. Oxibutininul (2,5-5 mg de trei sau patru ori pe zi) are un debut
rapid al acţiunii, fiind util şi pentru utilizarea episodică. Imipraminul (25-100 mg la
culcare) şi doxepinul (25-100 mg la culcare) au un debut al acţiunii mai tardiv, fiind
utile şi în cazul depresiei; trebuie urmărită apariţia hipotensiunii ortostatice.
Flavoxatul nu şi-a dovedit eficienţa, dar şi-a dovedit-o diciclominul (10- 30 mg de
trei ori pe zi). Deşi folosită pe scară largă, hiosciamina nu a fost încă inclusă în
studii clinice. Propantelinul, care are efectele anticolinergice cele mai puternice,
trebuie evitat la pacienţii debilitaţi sau confuzi.
În cazurile refractare, dacă este posibil cateterismul vezical intermitent,

34
medicul trebuie să opteze pentru inducerea intenţionată a retenţiei urinare cu
ajutorul unui relaxant vezical, cu golirea vezicii de trei sau patru ori pe zi.
Procedura necesită precauţii igienice, dar nu o tehnică sterilă.
Dacă toate încercările eşuează, este necesară amplasarea unui dispozitiv de
colectare extern sau a unor comprese absorbante. Există un catalog ilustrat,
cuprinzător, al acestor mijloace de protecţie (scrieţi la HIP, PO Box 544, Union, SC
29379).
2. Incontinenţa de stres- Intervenţia chirurgicală este cel mai eficient
tratament al incontinenţei de stres, cu un procent de reuşită de 75-80%, chiar şi la
femeile mai vârstnice. La pacientele cooperante pe o perioadă indefinită şi care
doresc să evite intervenţia chirurgicală, exerciţiile musculaturii pelvice sunt efi-
ciente pentru incontinenţa de stres uşoară şi moderată; dacă este necesar,
acestea pot fi asociate cu tehnici de biofeedback sau amplasare de conuri
vaginale. Alfa-biocantele de tipul fenilpro- panolaminei (25-50 mg de două ori pe
zi), pot fi utile (dar rareori curative) în cazurile uşoare şi moderate de incontinenţă,
dacă nu există contraindicaţii şi mai ales dacă sunt asociate cu estrogeni (de ex.,
estrogeni conjugaţi, 0,3-0,6 mg zilnic). Ocazional, un pisoar sau chiar numai un
tampon (pentru pacientele cu stenoză vaginală) poate fi util, mai ales la femeile cu
stare generală precară.
3. Obstrucţia uretrală- în cazul obstrucţiei, decompresia chirurgicală este
cea mai eficientă metodă, mai ales la instalarea retenţiei urinare; există o varietate
de tehnici noi, mai puţin inva- zive, care fac intervenţia posibilă chiar şi la bărbaţii
cu stare generală precară. Candidatul neoperabil cu retenţie urinară este
cateterizat intermitent sau permanent; un cateter de cauciuc este contraindicat. La
pacienţii cu obstrucţie prostatică, fară retenţie şi care doresc să amîne intervenţia
chirurgicală sau care sunt inoperabili, un alfa-blocant (de ex., terazosin, 5-10 mg
zilnic) poate amenda simptomatologia; finasteride, un inhibitor de 5a-reductază,
poate uşura parţial simptomele la o treime din pacienţi, dar efectul se instalează în
mai multe luni pînă la un an.
4. Hiporeactivitatea detrusorului- Pentru pacientul cu o contractilitate
vezicală scăzută, tehnicile de amplificare a golirii vezicale (de ex., micţiunea dublă
sau exercitarea unei presiuni suprapubiene) se dovedesc adeseori eficiente;
agenţii farmacologici (de ex., betanecolul) dau rareori rezultate. Dacă este nece-

35
sară o golire suplimentară sau dacă există o vezică necontractilă, singura opţiune
este cateterizarea intermitentă sau permanentă. Antibioticele se vor folosi doar în
infecţiile simptomatice ale tractului urinar superior sau profilactic pentru infecţiile
simptomatice recurente la pacienţii cu cateterizare intermitentă; nu vor fi folosite
profilactic în cazul cateterizării permanente.

Reacţii medicamentoase „iatrogene"

Susceptibilitatea dezvoltării reacţiilor medicamentoase adverse este de


două sau trei ori mai mare la persoanele în vârstă decât la adulţii tineri. Epurarea
medicamentoasă este adesea mult redusă, datorită scăderii ratei filtrării
glomerulare şi reducerii clearance-ului hepatic. Diminuarea epurării hepatice se
datorează scăderii metabolizării medicamentelor de către enzimele microzomale şi
reducerii generale a fluxului sanguin către ficat, secundară înaintării în vârstă.
Volumul de distribuţie al medicamentelor este de asemenea afectat. Deoarece la
vârstnici există o scădere a apei totale din organism şi o creştere relativă a masei
adipoase, medicaţia hidrosolubilă se concentrează mai repede, iar medicaţia
liposolubilă are un timp de înjumătăţire mai mare. în plus, există hipoâlbuminemie,
mai ales la cei bolnavi, astfel încât apare o scădere a legării unor medicamente de
proteinele serice (de ex., cumarinicele, fenitoina), cu o fracţiune liberă (activă) mai
mare.
În afara afectării clearance-ului medicamentos, care induce modificări
farmacocinetice, vârstnicii au un răspuns modificat la aceleaşi niveluri serice
medicamentoase, aspect ce poartă numele de farmacodinamică modificată. Prin
urmare, vârstnicii sunt mult mai sensibili la anumite medicamente (de ex., opioide)
şi mai puţin sensibili la altele (de ex., beta-adrenergice).
în sfîrşit, foarte probabil pacientul vârstnic cu multiple afecţiuni cronice primeşte
numeroase medicamente, inclusiv substanţe neprescrise. Astfel, este mai probabil
să apară reacţiile medicamentoase adverse şi erori de dozaj, mai ales dacă
bolnavul are deficite vizuale, auditive şi de memorie.
Precauţii în administrarea medicamentelor
Pentru a evita toxicitatea medicamentoasă la pacienţii vârstnici, trebuie
avute în vedere următoarele aspecte:

36
A. Selecţionarea şi administrarea medicamentelor:
1. Asiguraţi-vă că simptomul care necesită un tratament nu este el însuşi
datorat unui alt medicament.
2. Folosiţi terapia medicamentoasă după ce toate mijloacele non-
farmacologice au fost trecute în revistă şi încercate şi doar dacă beneficiul
depăşeşte sigur riscurile.
3. Începeţi cu o doză mai redusă decât cea pentru adulţi, mărind doza
încet, în funcţie de farmacocinetica vârstnicului. Oricum, modificările legate de
vârstă ale distribuţiei şi clearance- ului medicamentului sunt variabile individuale,
unii pacienţi necesitînd doze totale. Determinaţi nivelele acceptabile de eficienţă şi
toxicitate şi creşteţi doza pînă la apariţia uneia sau celeilalte.
4. Păstraţi cât mai simplu planul de administrare şi numărul de pastile cât
mai scăzut.
5. Stabiliţi ca pacientul sau un membru al familiei să aducă la consultaţie
toate medicamentele folosite cât mai des posibil, pentru confirmarea instrucţiunilor
privind indicaţiile, doza, intervalul de administrare şi posibilele efecte adverse.
6. Monitorizarea nivelelor serice ale substanţelor medicamentoase este
utilă pentru determinarea potenţialului toxic în cazul medicamentelor cu un interval
terapeutic îngust cum ar fi fenitoina, teofilina, chinidina, aminoglicozidele, litiul şi
unele psihotrope (de ex., nortriptilina). Oricum, în cazul unor medicamente (de ex.,
digoxinul, fenitoinul), trebuie înţeles faptul că toxicitatea se poate dezvolta chiar şi
cu doze terapeutice „normale".
7. Instruiţi farmacistul să nu livreze medicaţia în recipiente cu capac de
siguranţă, în afara cazurilor în care pacienţii sunt confuzi, au risc mare de suicid
sau locuiesc împreună cu copii mici, aceasta deoarece pacientul îl deschide greu
sau nu-1 poate deschide.
B. Medicamente larg folosite: Reacţiile medicamentoase adverse pot
apare atunci cînd pacientul ia medicamente prescrise altor persoane din casă, pe
lîngă cele care i-au fost prescrise Iui. Instruiţi pacientul sau un membru al familiei
să prezinte medicamentele larg folosite şi alte medicamente prescrise pe care le-
ar putea lua pacientul. Toate hipnoticele sau medicamentele de răceală luate fară
reţetă conţin antihistaminice, care pot produce atât ameţeală şi confuzie, cât şi
efecte secundare anticolinergice (de ex., uscăciunea gurii, vedere înceţoşată,

37
confuzie, tenesme vezicale sau retenţie de urină). în plus, ibuprofenul şi
naproxenul, care pot fi luate fară reţetă, pot determina efecte secundare renale şi
asupra sistemului nervos central şi pot atenua efectul terapiei antihipertensive.
C. Sedative şi hipnotice: Dacă tratamentul non-farmaco- logic al
insomniei nu a avut succes, poate fi utilă folosirea de scurtă durată a unei
substanţe cu acţiune intermediară al cărei metabolism nu este influenţat de vârstă
(de ex., oxazepamul, 10-30 mg). Evitaţi folosirea benzodiazepinelor, atât a celor cu
acţiune lungă, cât şi a celor cu acţiune scurtă, datorită multitudinii efectelor
secundare, incluzînd confuzia. Nu prescrieţi un anti- depresiv în scop hipnotic,
decât în cazul în care bolnavul este deprimat. S-a demonstrat recent că exerciţiile
fizice sunt utile în cazul insomniei.
D. Antibioticele: La vârstnici, creatinina serică nu este un indicator fidel al
funcţiei renale. Concentraţiile de substanţe toxice excretate renal trebuie
determinate direct. (Vezi „Examene de laborator şi imagistică", mai sus.)
E. Medicaţia cardiacă: La vârstnici, digitala, procainamida şi chinidina au
timp de înjumătăţire mai mare şi o fereastră terapeutică îngustă, astfel încât
toxicitatea este un fenomen obişnuit la doze uzuale. în plus, toxicitatea digoxinului
- mai ales anorexia, confuzia sau depresia - se poate dezvolta la nivele
terapeutice ale digoxinului.
F. Blocantele receptorilor H2: Cimetidina şi ranitidina interfera cu
metabolizarea hepatică a medicamentelor, ducînd la creşterea incidenţei toxicităţii
pentru substanţele metabolizate hepatic (de ex., propranololul, lidocaina,
cumarinicele, teofilina, fenitoinul). în plus, la vârstnic toate blocantele H2 pot
produce confuzie; dintre acestea nici unul nu pare să fie mai bun. Oricum, din
moment ce ele sunt excretate renal, folosirea unor doze mai mici este adesea
suficientă pentru scăderea riscului de toxicitate.
G. Antidepresivele şi antipsihoticele: Antidepresivele trici- clice şi
antipsihoticele produc adeseori efecte secundare anticolinergice la vârstnici (de
ex., confuzie, retenţie urinară, consti- paţie, gură uscată). Acestea pot fi scăzute
prin administrarea unei medicaţii non-anticolinergice sau uneia mai puţin anticoli-
nergice (vezi Tabelul 25.7). Mai mult chiar, din moment ce atât depresia cât şi
agitaţia se remit de obicei spontan, luaţi în considerare oprirea cu prudenţă a
acestui tip de medicaţie.

38
H. Medicaţia antiglaucomatoasă: Nu numai beta-blocan- tele topice pot
produce efecte secundare sistemice, dar şi inhibitorii de anhidrază carbonică
administraţi oral. Cele din urmă determină alterarea stării generale, cu anorexie şi
pierdere ponderală. Aceste simptome pot apărea independent de producerea unei
acidoze metabolice.
I. Anticoagulantele: Vârstă nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia
anticoagulantă, iar pacienţii vârstnici beneficiază de aceste tratamente la fel cu cei
mai tineri.
J. Analgezicele: Delirul este excesiv de frecvent în cazul meperidinului şi
propoxifenului. Dintre AINS, indometacinul are cel mai mare risc de inducere a
hemoragiei gastrointestinale şi confuziei. Toate aceste medicamente trebuie
evitate.
K. Antihipertensivele: La persoanele în vârstă, prima alegere în
tratamentul hipertensiunii trebuie să fie un tiazidic în doză mică (de ex.,
clortalidonă, 12,5-25 mg). Beta-blocantele şi rezerpina, în doze mici, sunt o
alternativă utilă la tiazide. Nitrendipina, un blocant de calciu dihidropiridinic cu
acţiune lungă, s-a dovedit recent eficace la pacienţii vârstnici cu hipertensiune
sistolică izolată. Nici un alt medicament, indiferent cât de atractiv teoretic, nu şi-a
dovedit eficienţa în scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin hipertensiune la
această categorie de pacienţi.
L. Evitarea supramedicaţiei: Medicaţia nu are indicaţie absolută în
următoarele entităţi clinice obişnuite:
1. Bacteriuria asimptomatică-Nu este necesară antibio- terapia, în afara
cazului co-existenţei unei uropatii obstructive, a altor anomalii anatomice sau
litiazei.
2. Edemele gleznei-Adesea sunt secundare insuficienţei venoase,
medicaţiei (de ex., AINS sau unii antagonişti de calciu), sau chiar inactivităţii sau
malnutriţiei la bolnavi imobilizaţi în scaunul rulant; de obicei, diureticele nu sunt
indicate, în afara cazurilor în care edemul este asociat unei insuficienţe cardiace.
Ciorapii elastici cu presiune reglabilă sunt adeseori utili.
3. Claudicaţia-Sunt utile exerciţiile fizice periodice, timp de 30 de minute,
de trei ori pe săptămână; pentoxifilinul nu este util.

39
Particularităţi în tratamentul vârstnicului

Căutaţi boala, nu vârstă înaintată


Întotdeauna, atribuiţi disfuncţia mai degrabă bolii decât vârstei înaintate.
Reamintiţi-vă că 80% dintre pacienţii în vârstă de peste 80 de ani se descurcă
bine şi relativ independent în cadrul comunităţii şi nu trebuie pornit de la
presupunerea că sunt demenţi, neajutoraţi, intratabili sau fară speranţă. Mai
reamintiţi-vă că, la bărbaţii în vârstă de 75 de ani speranţa de viaţă este pînă la 84
de ani, iar la o femeie de 85 de ani speranţa de viaţă este pînă la 92 de ani. în
deciziile pentru recomandările diverselor intervenţii, inclusiv chirurgicale, numai
vârstă nu trebuie aproape niciodată să constituie o contraindicaţie.
Profilaxia
Se pot face multe în sensul prevenirii evoluţiei şi chiar declanşării
maladiilor la vârstnici (Tabelul 3.10). Deficitele nutriţionale trebuie corectate;
aportul zilnic de calciu trebuie să fie de aproximativ 1500 mg, iar majoritatea
vârstnicilor trebuie să primească 400-800 UI de vitamină D zilnic (cantitatea din
conţinutul uneia sau două tablete de mulţi vitamine). Tutunul şi alcoolul trebuie de
asemenea reduse, atâta timp cât beneficiile după întreruperea acestor obiceiuri
toxice se observă şi la persoanele de 65 de ani. Revizuirea întregii medicaţii a
pacientului şi întreruperea acesteia ori de câte ori este posibil este de maximă
importanţă.
Presiunea arterială creşte cu vârstă şi la fel morbiditatea şi mortalitatea
asociate. Studii recente sugerează că la vârstnici pot fi utilizate aceleaşi valori
limită pentru definirea hipertensiunii ca la adulţii tineri, dar nu există dovezi bazate
pe rezultate pentru susţinerea acestui punct de vedere, şi este posibil să fie
inaplicabil la adulţii taraţi peste 85 ani. Cu toate acestea, pentru adulţii vârstnici a
căror presiune sistolică depăşeşte 160 mmHg, ca şi pentru cei cu hipertensiune
mixtă sistolo-diastolică, tratamentul reduce cu 25%-45% riscul de accident
vascular cerebral şi riscul de deces secundar afecţiunilor cardiovasculare -
beneficiul fiind substanţial mai mare decât la subiecţii mai tineri. Există dovezi
indirecte care leagă tratamentul de scăderea ratelor declinului cognitiv, ortostazei
şi hipotensiunii postprandi- ale. în consecinţă, la vârstnici trebuie tratate ambele

40
tipuri de hipertensiune (vezi „Antihipertensive", mai sus)
Glaucomul trebuie identificat, deşi probabil cel mai bine de un oftalmolog,
iar perturbările auditive şi vizuale corectate. Protezele dentare trebuie verificate din
punctul de vedere al potrivirii, iar leziunile de sub proteze trebuie decelate.
Datorită faptului că disfuncţia tiroidiană este frecventă la vârstnici, dificil de
diagnosticat clinic şi tratabilă, TSH-ul seric trebuie determinat cel puţin o dată la
persoanele vârstnice asimptomatice. Măsurarea colesterolului seric este
importantă mai ales la cei cu afecţiuni cardiovasculare diagnosticate, la cei fară
afecţiuni aparente urmărirea hipercolesterolemiei fiind controversată. Screeningul
pentru identificarea hipercolesterolemiei este justificat la cei care doresc să se
supună terapiei, la cei care au un standard de viaţă mai bun, la cei a căror
speranţă de viaţă depăşeşte cîţiva ani (interval suficient pentru a beneficia de
tratament) şi la cei care au alţi factori de risc care au fost deja trataţi şi pentru care
beneficiul terapeutic a fost deja stabilit.
Un test Papanicolau trebuie efectuat la 15-25% dintre femeile care susţin
că nu au mai efectuat nici unul în ultimii zece ani; analiza trebuie repetată la trei
ani la toate femeile vârstnice, în afara cazului în care ultimele două teste au fost
deja negative. Trebuie efectuată imunizarea pentru gripă, pneumonie pneumo-
cocică şi tetanos la zi, iar testarea PPD trebuie efectuată la internii căminelor de
cronici şi la cei cu risc crescut de tuberculoză; dacă rezultatul este negativ testarea
va fi repetată peste o săptămână pentru a identifica restul persoanelor expuse şi
pe cei cu conversie de dată recentă (nu comparativ cu rezultatul din săptămână
precedentă) şi care trebuie probabil trataţi cu izoniazidă, 300 mg zilnic, timp de cel
puţin 6 luni.
De cele mai multe ori, femeile în vârstă cu neoplasm mamar mor din
cauza cancerului decât cu cancerul. Mamografiile de control se recomandă la
fiecare 1-2 ani pînă la cel puţin 75 de ani, iar dacă apare un rezultat pozitiv se va
recurge la terapia chirurgicală.
Riscurile şi beneficiile relative ale aspirinei în doze mici şi (în cazul
femeilor) terapiei estrogenice nu au fost încă suficient evaluate pentru ajustifica
folosirea lor în practica de rutină, dar această medicaţie trebuie avută în vedere,
de la caz Ia caz şi continuată dacă administrarea curentă este bine tolerată.
Exerciţiul fizic trebuie încurajat nu numai pentru efectele benefice asupra

41
tensiunii arteriale, antrenamentului cardiovascular, homeostaziei glucozei,
densităţii osoase şi chiar asupra longevităţii, dar şi pentru că ameliorează starea
de spirit, reglează insomnia şi constipaţia şi previne căderile; exerciţiile de flexie
spinală trebuie evitate de pacienţii cu osteopenie iar consultarea unui fizioterapeut
poate fi utilă. Trebuie insistat atât asupra antrenamentului de rezistenţă cât şi
asupra programelor de mers.
Trebuie luate măsuri pentru profilaxia căderilor, aşa cum a fost prezentat
în Tabelele 3.6 şi 3.7. Deoarece alendronatul şi-a dovedit eficienţa în prevenirea
fracturilor vertebrale şi ale oldului la femeile în vârstă, densitatea osoasă trebuie
determinată la femeile care nu iau estrogeni şi care doresc să primească
alendronat. Consilierea în legătură cu conducerea auto, mai ales în cazul celor cu
perturbări cognitive, rămîne problematică. Toţi vârstnicii trebuie sfătuiţi despre
existenţa unui curs auto „de reîmprospătare" oferit la costuri mici de către AARP.
în cazul celor cu accidente sau perturbări cognitive în antecedentele recente,
trebuie recomandată evaluarea profesională (de ex., prin Serviciul de circulaţie
sau printr-o organizaţie locală de recuperare), pînă la aplicarea unor criterii mai
bune.
Dar probabil că cea mai valoroasă intervenţie pentru profilaxia îmbolnăvirii
la vârstnici este o anamneză atentă, care să nu urmărească doar „acuza
principală" dar şi afecţiunile frecvente şi adesea ascunse, cum ar fi căderile,
confuzia, disfuncţia sexuală, depresia, alcoolismul şi incontinenţa. în plus, trebuie
întotdeauna identificate complicaţiile la care sunt expuşi pacienţii în mod specific şi
luate măsuri pentru preîntîmpinarea lor. De exemplu, în cazul unui fumător cu
perturbări cognitive, există nu numai riscul cancerului pulmonar dar şi acela al
declanşării unui incendiu iar la un narcoman există riscul dezvoltării unui fecalom,
delirului sau confuziei.
Acordă asistenţă medicală promptă
Datorită perturbării rezervei homeostatice, vârstnicii pot prezenta doar
simptome nespecifice sau doar un declin funcţional, chiar în cazul unei afecţiuni
grave (de ex., confuzie, căderi sau incontinenţă, fară tuse sau febră la un pacient
cu pneumonie). Astfel, chiar şi modificări funcţionale minime la bătrînul cu stare
precară impune asistenţă medicală promptă.

42
Tabelul 3.10. Evaluări şi intervenţii periodice sugerate la persoanele de peste
70 de ani.1
Antecedente Anual Anual
Activităţi/exerciţii fizice Anual (cinci sau mai multe medicamente, de
Declinul mobilităţii/antecedente de căderi patru ori pe an)
Revizuirea medicaţiei Anual
Nutriţia (↓ apetitului, greutăţii) Anual
Starea de spirit Iniţial, apoi de la caz la caz
Consumul de alcool/tutun (chestionarul CAGE) Anual
Disfuncţia intestinală/vezicală Anual
Conducerea auto (accidente, „ciocnitorii din Anual
intersecţii") Anual
Relaţiile/sexualitatea Anual
Evaluarea funcţională (Tabelul 3-2) Iniţial, apoi reactualizări anuale
Suportul social
Directive preliminarii
Examinarea fizică Anual, discreţionar la fiecare consultaţie
Greutatea, TA (posturală, dacă există o Anual (la pacienţii imobilizaţi de patru ori pe
medicaţie relevantă) an)
Examenul tegumentului Anual (verificaţi eventualele dopuri de ceară
Auzul (observaţie, testul şoptitului) dacă există modificări)
Examenul sânilor Anual
Examenul rectal (cancerul de prostată, notaţi Anual
mărimea) De la caz la caz
Examenul pelvin (la femei), distensia vezicii (la De la caz la caz (dacă există i mobilităţii sau
bărbaţi) căderi)
Mersul: testul „Ridicaţi-vă în picioare şi
mergeţi" (examinarea picioarelor pentru
Iniţial, apoi de la caz la caz (anual după 80 de
anomalii)
ani) De la caz la caz (1 acurateţei la bolnavii
Testul Folstein Mini-Mental pentru evaluarea
nespitalizaţi)
statusului mental
Scala depresiei geriatrice
Urmărirea testelor de laborator şi Probabil iniţial şi apoi de la caz la caz Păreri
diagnostice controversate; (vezi textul)
Sumarul de urină Colesterolul. Glicemia Iniţial (glicemia â jeun dacă > 200 mg/dl), apoi
(aleator) TSH de la caz la caz
Hemoleucograma Iniţial, apoi la fiecare 3 ani dacă starea clinică
Vitamina Bp este stabilă
Electroliţii, testele hepatice funcţionale Iniţial, apoi la fiecare 3 ani
Testul TB (cele două etape, Mantoux) Probabil iniţial, apoi de la caz la caz
ECG Probabil iniţial, apoi de la caz la caz
Radiografie cardio-pulmonară Iniţial, apoi de la caz la caz (anual la pacienţii
Densitometrie osoasă din azile)
Iniţial, apoi de la caz la caz
De la caz la caz
Iniţial, apoi la fiecare 2-3 ani la femeile care nu
iau estrogeni şi vor să primească alendronat
Depistarea cancerului La fiecare 1 -2 ani până la 75 de ani, apoi de la
Mamografia caz la caz La fiecare 3 ani, întrerupt dacă două
Testul Papanicolau negative De la caz la caz
Antigenul prostatic specific (PSA) De la caz la caz (vezi Capitolul 1)
Testarea hemoragiilor oculte din scaun,
sigmoidoscopia/colonoscopia
Consulturi interdisciplinare Anual sau de la caz la caz Anual
Oftalmologul sau optometristul Evaluarea De la caz la caz
dentară
Evaluarea siguranţei în cadrul casnic (vizită la

43
domiciliu prin asistenta socială)
Imunizări Anual
Gripă Iniţial, se repetă la fiecare 6 ani
Pneumovax Antitetanic-antidifteric Hepatită B Imunizările iniţiale dacă nu au fost efectuate;
reactualizate de la caz la caz
Nu neapărat indicate

Identificaţi bătrînii cu „risc crescut"


Următoarele categorii de pacienţi prezintă un risc mai mare pentru o
deteriorare mai rapidă şi instituţionalizare şi, prin urmare, trebuie monitorizaţi mai
îndeaproape:
 Cei peste 80 de ani.
 Cei care locuiesc singuri.
 Cei îndoliaţi sau deprimaţi.
 Cei cu perturbări intelectuale.
 Cei care au căzut de mai multe ori.
 Cei cu incontinenţă.
 Cei care nu s-au descurcat bine anterior.
Încurajaţi îngrijirea la domiciliu
Orice încercare trebuie făcută pentru ca pacientul să poată să rămînă la
domiciliu. Unele resurse sociale care pot fi utile includ: ajutoare la domiciliu (pentru
activitatea din gospodărie), asistenţă medicală, asistenţă medicală pe timp de zi,
paturi de odihnă (familiile care îngrijesc la domiciliu rudele în vârstă au nevoie
adeseori de perioade de degajare de astfel de sarcini, pentru a fi capabile să
menţină pacientul la domiciliu), cantina pe roţi, ajutorul medical la domiciliu (pentru
igiena personală), servicii, transport pentru infirmi şi asistente sociale. Contactul
telefonic zilnic, sistemele de emisie radio în urgenţe şi căminele ca şi adăposturile,
toate au avantaje evidente în ansamblul general de îngrijire a vârstnicilor care
necesită supraveghere şi atenţie.
Asistaţi familia
Dacă pacientul are demenţă sau alte probleme medicale sau psihosociale,
familia are deseori nevoie de ajutorul medicului, chiar mai mult decât are nevoie
pacientul.

44
CUPRINS

3. Patologie geriatrică............................................................................................1
Consideraţii generale în medicina geriatrică ...........................................................1
Evaluarea vârstnicului..............................................................................................6
Examenul fizic..........................................................................................................8
Examinarea statusului mintal.................................................................................10
Evaluarea capacităţii funcţionale la vârstnici..........................................................12
Investigaţii de laborator..........................................................................................13
Vârstnicul tarat şi cei 5 “i”………………………………………………………………14
Disfuncţia intelectuală…………………………………………………………………..14
Imobilizarea ……………………………………………………………………………..23
Instabilitatea……………………………………………………………………………..26
Incontinenţa urinară……………………………………………………………………..30
Reacţii medicamentoase iatrogene……………………………………………………36
Particularităţi în tratamentul vârstnicului………………………………………………40

45