Sunteți pe pagina 1din 57

18.

OBSTETRICĂ

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al sarcinii

Atunci când o femeie activă sexual prezintă amenoree sau simptome


sugestive de sarcină, este esenţială diagnosticarea cât mai rapidă a unei sarcini.
Dacă sarcina este dorită, îngrijirea prenatală trebuie iniţiată precoce, oprindu-se
expunerile la medicamente, alcool, fumat sau expunerile profesionale la substanţe
chimice precum şi orice activităţi potenţial nocive. Dacă sarcina nu este dorită,
este necesară asigurarea consultanţei privind întreruperea cât mai precoce a
sarcinii sau pentru încredinţarea copilului spre adopţie.
Teste de sarcină
Toate testele de sarcină, urinare sau hematologice, se bazează pe
detectarea hCG sintetizate de către placentă. Nivelele hCG cresc la scurt timp
după nidaţie, se dublează la intervale de aproximativ 48 de ore, ating un maximum
la 50-75 de zile şi scad în trimestrele al doilea şi al treilea. În prezent, testele de
sarcină, efectuate în laborator sau la domiciliu, utilizează anticorpi monoclonali
specifici anti-hCG; acestea depistează prezenţa hCG în urină sau ser, iar
rezultatele lor sunt fidele încă din momentul în care ar fi trebuit să apară
menstruaţia sau la scurt timp după aceea.
Comparativ cu sarcinile normale, sarcinile ectopice se însoţesc de nivele
mai reduse de hCG, nivele care, la determinări succesive, rămân constante sau
scad. Determinările cantitative ale hCG, repetate ta intervale de 48 - 72 de ore,
sunt utilizate în diagnosticul sarcinilor ectopice, ca şi în cazurile de sarcini molare
ameninţare de avort şi avort incomplet. Neexistând o standardizare a tehnicilor
utilizate pe plan mondial, rezultatele determinărilor hCG în mai multe laboratoare
pot furniza valori diferite, conducând la confuzii şi chiar la erori diagnostice.
Manifestări clinice sugestive pentru sarcină.
Următoarele semne sau simptome se datorează, de obicei, sarcinii, dar
nici unul dintre acestea nu este patognomonice. Consemnarea momentului şi
frecvenţei raporturilor sexuale poate fi utilă pentru diagnosticul şi stabilirea vârstei
unei sarcini.

1
A. Simptome: Amenoree, greţuri şi vărsături, sensibilitate şi parestezii la
nivelul sânilor, polakiurie şi senzaţie de micţiune imperioasă, perceperea
mişcărilor fetale (observate cam din a 18-a săptămână), creştere în greutate.
B. Semne (în săptămâni de la ultima menstruaţie):
Modificări ale sânilor (mărire de volum, angorjare, prezenţa secreţiei de colostru),
mărirea de volum a abdomenului, pigmentarea cu tentă cianotică a vaginului şi a
regiunii cervicale (după săptămână a 7-a), ramolirea colului uterin (săptămână a 7-
a), înmuierea joncţiunii cervico-uterine (săptămână a 8-a), creşterea dimensiunilor
şi diminuarea difuză a consistenţei corpului uterin (după săptămână a 8-a).
Fundul uterin este palpabil deasupra simfizei pubiene la cca 12-15
săptămâni după UM şi atinge ombilicul la cca 20-22 de săptămâni. Bătăile
cardiace fetale (BCF) pot fi auzite prin ecograf Doppler începând de la 10-12
săptămâni de gestaţie, iar după cca 20 de săptămâni cu un stetoscop obstetrical
obişnuit.
Diagnostic diferenţial
Uterul negravid mărit de volum din cauza unor fibroame poate fi confundat
cu o sarcină, cu deosebirea că un uter fibromatos este foarte ferm şi neregulat la
palpare. O tumoră ovariană se poate dezvolta înspre linia mediană, deplasând
uterul negravid lateral sau posterior. În aceste situaţii, ecografia şi un test de
sarcină vor asigura un diagnostic corect.

Aspecte de bază al consultului prenatal

Prima consultaţie prenatală trebuie să aibă loc cât mai curând posibil după
stabilirea diagnosticului de sarcină şi va include următoarele elemente.
Anamneza
Vârsta, apartenenţa etnică, ocupaţia. Debutul UM şi caracteristicile
acesteia; amănunte privind momentul concepţiei (dacă este posibil); sângerări
după UM, antecedentele medicale, antecedentele obstetricale, inclusiv descrierea
sarcinilor precedente (durată, rezultat, complicaţii); simptomele sarcinii prezente.
Folosirea medicamentelor, alcoolului, tutunului, cofeinei; obiceiuri alimentare
(Tabelul 18-1). Antecedente familiale de malformaţii congenitale şi boli ereditare.

2
Antecedente de varicelâ în copilărie. Antecedente de boli cu transmitere sexuală
sau de posibile infectări cu HIV.
Examen clinic:
Înălţime, greutate, tensiune arterială, examen fizic general. Examinare
abdominală şi pelvină:
(1) estimarea dimensiunilor uterului sau măsurarea înălţimii fundului uterin;
(2) evaluarea bazinului osos, urmărind simetria acestuia şi eventualele distocii;
(3) evaluarea colului uterin, din punct de vedere al structurii anatomice, prezenţei
infecţiilor, ştergerii sau dilataţiei;
(4) detectarea bătăilor cardiace fetale prin metoda Doppler, după 10 săptămâni de
sarcină.
Investigaţii de laborator
Sumar de urină, urocultulă din urina recoltată de la mijlocul micţiunii,
hemoleucogramă completă, test serologic pentru sifilis, titru de anticorpi
antirubeolici, grup sanguin şi Rh, screening pentru anticorpi atipici, depistarea
AgHBs. Testarea prezenţei infecţiei HIV este indicată tuturor femeilor gravide. De
obicei, se efectuează culturi cervicale, pentru Neisseria gonorrhoeae şi chlamydia,
împreună cu un frotiu cervical Babeş-Papanicolau. Toate femeile de culoare vor fi
testate pentru siclemie.
La toate femeile cu ascendenţă africană, asiatică sau mediteraneană, la
care se depistează anemie sau scăderi ale VEM, se indică electroforeza
hemoglobinei, pentru identificarea hemoglobinelor anormale (Hb S, C, F,
talasemie alfa sau beta). În SUA, intradermoreacţia la tuberculină este tot mai
frecvent indicată în cazul populaţiilor imigrante sau din aglomeraţiile urbane. Dacă
naşterea survine peste vârsta de 35 de ani sau dacă gravida a născut anterior
copii cu anomalii cromozomiale, sfatul genetic este neccsar, uneori indicându-se
prelevarea de vilozităţi coriale sau amniocenteza în scopul diagnosticului genetic.
Evreicelor cu parteneri evrei li se va pune la dispoziţie testul sanguin de depistare
a maladiei Tay-Sachs.

Tabelul 18.1. Substanţe uzuale teratogene sau fetotoxice.1


AINS (trimestrul al treilea) Ergotamină
Alcool etilic Estrogeni
Amantadină Griseofulvină
Androgeni Inhibitorii enzimei de conversie

3
Anticovulsivante Iod radioactiv (antitiroidian)
Aminoglutetimidă Izotretinoin
Carbamazepină Litiu
Etotoină Misoprostol
Fenitoină Nicotină şi alte substanţe rezultate prin
fumat
Acid valproic Opiacee (utilizare prelungită)
Antidiabeticc orale Progestative
Aspirina şi alţi salicilaţi (trimenstrul al Rezerpină
treilea)
Benzodiazepine Ribavirin
Carbarsonă (amcbicid) Sulfonamide (trimestrul al treilea)
Cloramfenicol (trimestrul al treilea) Tetracicline (trimestrul al treilea)
Diazoxid Trimctoprim (trimestrul al treilea)
Dietilstilbestrol (DES) Warfarină şi alte anticoagutante
cumartnice
Disulfiram
1 Numeroase alte substanţe sunt contraindicate în timpul sarcinii. Se va evalua fiecare
medicament din punct de vedere al necesităţii sale, raportat la potenţialele efecte adverse.
Informaţii suplimentare pot fi obţinute de la producător, sau de la orice registru de substanţe
teratogene.

Gravidele care lucrează în domeniul stomatologic, medical, sau de


sănătate publică şi cele care, Ia domiciliu, vin în contact cu un purtător de virus al
hepatitei B sau cu un pacient hemodiali- zat şi care se dovedesc HBs-negative la
controlul prenatal, au un risc crescut de hepatită B. Din aceste considerente,
vaccinarea anti-HBV se impune în timpul sarcinii.
Sfaturi pentru gravide
A. Consultaţiile prenatale: îngrijirea prenatală va fi iniţiată precoce şi se
va menţine un program de consultaţii prenatale regulate, după cum urmează:
pânăla 28 săptămîni: la intervale de 4 săptămîni; între 28 şi 36 de săptămîni; la
intervale de 2 săptămîni; după 36 săptămîni: săptămînal.
B. Dieta:
1. Alimentaţie echilibrată, care să conţină toate principiile nutritive esenţiale.
2. Suplimentare prenatală cu vitamine, inclusiv fier şi acid folic.
3. Se aşteaptă o creştere în greutate de 10-18 kg. Curele de slăbire în timpul
sarcinii sunt contraindicate.
4. Reducerea aportului de cofeină, cel mult o ceaşcă de cafea, ceai sau cola pe zi.
5. Evitarea consumului de carne crudă sau vânat şi spălarea mâinilor după
manevrarea cărnii crude.

4
6. Legume şi fructe proaspete, bine spălate înainte de consum.
C. Utilizarea medicamentelor: Pe parcursul sarcinii, se administrează
medicamente doar când sunt prescrise sau autorizate de către medic.
D. Alcoolul etilic şi alte droguri: Se vor evita alcoolul, tutunul şi toate
drogurile recreaţionale („de stradă"). în privinţa consumului de alcool în timpul
sarcinii, nu a fost stabilit un nivel până la care nu există nici un risc. Efectele
asupra fătului se manifestă sub forma sindromului alcoolic fetal, care cuprinde
întârzierea creşterii intrauterine, malformaţii ale feţei şi disfuncţii grave ale
sistemului nervos central. Se consideră că efectele sunt rezultatul toxicităţii directe
a etanolului în sine, ca şi a metaboliţilor săi, cum ar fi acetaldehida. Modificările
caracteristice sunt: fante palpebrale înguste, urechi jos implantate, hipoplazie
mediană facială, filtru nazal neted, buza superioară subţire, microcefalie, retard
mintal şi tulburări consecutive unui deficit de atenţie. Uneori, se asociază
malformaţii osoase sau cardiace.
Fumatul are ca rezultat expunerea fătului la monoxid de carbon şi nicotină,
despre care se crede că ar influenţa negativ evoluţia sarcinii. La femeile care
fumează, s-a dovedit prezenţa unui risc crescut de abruptio placentae, placenta
praevia şi de rupere prematură a membranelor. Naşterile premature apar cu o
frecvenţă cu 20% mai mare la gravidele fumătoare, iar greutatea la naştere a
copiilor acestora este în medie cu 200 g mai mică decât a copiilor mamelor care
nu au fumat pe parcursul sarcinii. Gravidele ar trebui să renunţe la fumat sau
măcar să reducă numărul zilnic de ţigarete la minimum posibil. Uneori, efectele
adverse ale drogurilor ilegale se pot asocia efectelor nocive asupra sarcinii
produse de alcool şi tutun. Consumul de cocaină în cursul sarcinii se corelează cu
risc crescut de rupere prematură a membranelor, naştere prematură, abruptio
placentae, întârziere a creşterii intrauterine, deficite psihocomportamentale şi chiar
moarte subită a sugarului. Efecte adverse similare posedă şi amfetaminele,
reflectând probabil potenţialul vasoconstrictor comun al amfetaminelor şi cocainei.
Efectele nocive asociate utilizării opiaceelor sunt: întârzierea creşterii intrauterine,
prematuritate, naştere de făt mort, moarte fetală.
E. Radiografiile şi expunerile la noxe ambientale: Se va evita
efectuarea de radiografii, în afara cazurilor când aceslea sunt esenţiale şi sunt
autorizate de către un medic. Toţi medicii care examinează gravida, inclusiv

5
stomatologii, vor fi avertizaţi asupra prezenţei sarcinii. Se vor interzice expunerile
la noxe chimice sau radioactive. Căldura excesivă, prin băi fierbinţi sau saună,
trebuie, de asemenea, limitate. Alte măsuri profilactice includ evitarea contactului
cu excrementele pisicilor şi purtarea de mănuşi la grădinărit.
F. Odihna şi activităţile permise: Se va asigura o odihnă zilnică
corespunzătoare. Muncile fizice epuizante, în special dacă acestea implică
ridicarea sau căratul de obiecte grele sunt contraindicate pe timpul sarcinii. Sunt
indicate, cu regularitate, exerciţii fizice uşoare până la moderate; activităţile fizice
epuizante sau periculoase, ca şi antrenamentele solicitante, trebuie evitate. În
timpul exerciţiilor fizice, frecvenţa cardiacă va fi menţinută sub 140 bătăi/minut.
G. Cursuri de pregătire pentru naştere: Este bine ca mama, împreună
cu partenerul, să se înscrie la un curs de pregătire pentru naştere, cu mult înainte
de data naşterii.
Elementele consultaţiilor prenatale
A. La fiecare consultaţie:
Greutate, tensiune arterială, frecvenţa cardiacă fetală, recoltarea de urină
pentru determinarea proteinuriei şi glucozuriei. Se vor discuta problemele ridicate
de pacientă, privind sarcina, starea de sănătate şi alimentaţia.
B. 6-12 săptămâni:
Dimensiunea şi creşterea uterului se stabilesc prin examinare pelvină. Se
vor controla BCF (audibile prin tehnica Doppler începând de la 10-12 săptămâni
de gestaţie). Când există indicaţii, se va preleva un eşantion de la nivelul
vilozităţilor coriale, între 10 şi 12 săptămâni.
C. 12-18 săptămâni:
Sfatul genetic este indicat în următoarele situaţii: gravide cu vârsta de 35
de ani sau mai mult; antecedente familiale de malformaţii congenitale; un alt copil
cu o anomalie cromozomială, boală metabolică sau defect de tub neural.
Amniocenteza se efectuează atunci când este necesară sau dacă pacienta
doreşte această investigaţie.
D. 12-24 săptămâni:
Ecografia fetală este indicată pentru datarea sarcinii şi evaluarea
anatomiei fetale. O examinare mai precoce asigură o datare mai exactă, în timp ce
o examinare mai tardivă evidenţiază mai detaliat anatomia fetală. Pentru a atinge

6
ambele deziderate, cel mai avantajos interval este între 18 şi 20 de săptămâni de
gestaţie.
E. 16-20 săptămâni:
Detectarea alfa-fetoproteinei materne , este indicată tuturor femeilor cu rol
de screening pentru depistarea malformaţiilor tubului neural; în unele state, acest
test fiind obligatoriu. În unele spitale, determinarea alfa-fetoproteinei este
combinată cu măsurarea nivelului estriolului şi a hCG (screening triplu), pentru
detectarea sindromului Down fetal.
F. 20-24 săptămâni:
Se vor prezenta pacientei instrucţiuni privind semnele şi simptomele de
travaliu prematur şi care anunţă ruptura prematură a membranelor.
G. De la 24 săptămâni până la naştere:
Examinările ecografice se efectuează conform indicaţiilor; în mod normal,
creşterea fătului şi dimensiunile acestuia trebuie evaluate atunci când înălţimea
fundului uterin este cu 3 cm mai mică sau mai mare decît cea aşteptată pentru
vârsta gestaţională. în sarcinile multiple, ecografia se va efectua la intervale de 4
săptămâni, în scopul detectării creşterilor discordante ale feţilor.
H. 26-28 săptămâni:
Screening pentru diabet gestaţional, cu încărcare orală cu 50 g de glucoză
(Glucola) şi determinarea glicemiei la 1 oră după administrare. În mod normal,
glicemia trebuie să fie mai mică de 140 mg/dl. Creşterile anormale vor fi
investigate suplimentar, prin efectuarea unui test de toleranţă la glucoză cu durata
de 3 ore; când glicemia după încărcarea orală cu glucoză este mai mare de 200
mg/dl, diagnosticul de diabet gestaţional este cert.
I. 28 săptămâni:
În cazul gravidelor Rh-negative cu soţ Rh-pozitiv, dacă investigaţiile iniţiale
nu au depistat prezenţa anticorpilor materni anti-Rh, nu este necesară repetarea
analizei; aceste gravide vor primi imunoglobuline anti-Rh0 (D).
J. 28-32 săptămâni:
Se repetă hemoleucograma completă, pentru evaluarea anemiei de
sarcină.
K. De la 28 de săptămîni până la naştere:

7
Determinarea poziţiei fetale şi a prezentaţiei. Se va chestiona pacienta la
fiecare consultaţie, cu privire la prezenţa semnelor şi simptomelor de travaliu
prematur sau de rupere a membranelor. La fiecare consultaţie, se va consemna
perceperea de către mamă a mişcărilor active fetale. În prezenţa indicaţiilor
medicale, se poate efectua evaluarea fetală antepartum.
L. De la 36 de săptămâni până la naştere:
La pacientele cu risc, se va repeta testul HIV şi culturile cervicale pentru
N. gonorrhoea şi pentru Chlamydia. Pacienta va fi informată în legătură cu
semnele şi simptomele care indică debutul travaliului, internarea în spital,
problemele legate de travaliu şi expulzie şi opţiunile privind analgezia şi anestezia.
Examinările cervicale săptămânale sunt indicate doar în anumite situaţii clinice.
Naşterea (pe cale vaginală sau prin cezariană) înainte de 39 de săptămâni de
gestaţie, necesită confirmarea maturării plămânilor fetali.
Recent, CDE (Center for Disease Control) a aprobat două atitudini în faţa
colonizării tractului genital inferior cu streptococi de grup B în timpul sarcinii, una
bazată pe screening şi alta pe factorii de risc:
1. Atitudinea bazată pe screening presupune recoltarea la 35-37 de
săptămâni a unei culturi unice standard din porţiunea distală a vaginului şi
regiunea ano-rectală. Când cultura este negativă, profilaxia nu este necesară.
Gravidele la care cultura este pozitivă vor urma tratament profilactic intrapartum cu
penicilină. Pacientele cu factori de risc (ca, de exemplu, alt copil, dintr-o sarcină
anterioară, cu o boală produsă de un streptococ invaziv de grup B; bacteriurie cu
streptococ de grup B în cursul sarcinii; naştere înainte de împlinirea a 37 de
săptămâni de gestaţie) necesită, de asemenea, profilaxie intrapartum. Gravidele
cărora nu li s-au făcut culturi la 35-37 de săptămâni sau ale căror rezultate nu sunt
cunoscute, vor urma tratament profilactic doar dacă asociază factori de risc cum ar
fi febra intrapartum peste 38°C sau ruperea membranelor mai veche de 18 ore.
2. Atitudinea bazată pe factorii de risc nu presupune efectuarea de culturi,
fiind tratate toate gravidele care prezintă oricare dintre factorii de risc enumeraţi
mai sus.
3. Schema recomandată, în mod uzual, pentru tratamentul profilactic
constă în penicilină G, 5 milioane de unităţi intravenos ca doză de atac, apoi 2,5

8
milioane intravenos la 4 ore, până la expulzie. La pacientele alergice la penicilină,
se administrează clindamicină, 900 mg intravenos Ia 8 ore, până la expulzie.
M. De la 41 de săptămâni: Examinarea colului uterin pentru a stabili
probabilitatea succesului inducerii travaliului. Pe baza acestei exminări, travaliul se
induce în situaţia în care colul o permite; în caz cotrar, se indica evaluarea şi
monitorizarea antepartum.

Alimentaţia gravidei

În cursul sarcinii, alimentaţia afectează în mod semnificativ starea de


sănătate a mamei, precum şi dimensiunile şi starea de bine a copilului. Gravidele
trebuie să primească recomandări nutriţionale încă din fazele incipiente ale îngrijirii
prenatale şi acces la programele de suplimentare alimentară în cazul în care sunt
lipsite de mijloacele de a-şi asigura o alimentaţie corespunzătoare. Aceste
recomandări vor sublinia necesitatea abstinenţei de la alcool, fumat şi droguri.
Cofeina şi îndulcitorii artificiali vor fi folosiţi cu măsură. Se vor evita alimentele cu
conţinut caloric ridicat, dar lipsite de principii nutritive, iar din dietă nu trebuie să
lipsească unele alimente valoroase: proteine de origine animală şi vegetală, lapte
şi produse lactate, cereale şi pîine integrală, fructe şi legume - în special legumele
cu frunze verzi.
Pe parcursul sarcinii, creşterea normală în greutate este de 10-18 kg,
incluzînd suplimentul de greutate a fătului, placentei şi lichidului amniotic, precum
şi a organelor reproducătoare materne, lichidelor, sângelui, creşterii depozitelor
adipoase şi creşterii masei corporale. Depozitele adipoase materne reprezintă o
rezervă calorică pentru perioada de sarcină şi lactaţie; restricţiile de creştere în
greutate în cursul sarcinii (pentru evitarea dezvoltării acestor depozite), poate
afecta dezvoltarea altor ţesuturi materne şi fetale şi trebuie evitate. Femeile obeze
pot avea copii normali în situaţia unei creşteri mai modeste în greutate (7-10 kg);
acestea vor fi sfătuite să consume alimente de calitate superioară, în mod normal,
gravida acumulează 1-2,5 kg în primul trimestru şi ceva mai puţin de 0,5 kg/săpt.
după aceea. Suplimentul energetic zilnic necesar la o gravidă este de aprox, 200-
300 kcal (în funcţie de cheltuielile energetice specifice fiecărei femei în parte).

9
Suplimentul proteic zilnic este de 30 g/zi, pentru a realiza un aport total de
proteine de cca 75 g/zi. Aportul caloric adecvat în timpul sarcinii previne apariţia
unor feţi cu greutate mică la naştere.
Nu este necesară o restricţie severă a aportului de sare; totuşi, nu se
recomandă consumul de snack-uri sărate, dar o cantitate de 2-3 g de sodiu pe zi
este acceptabilă. Nevoile crescute de calciu din timpul sarcinii (1200 mg/zi) pot fi
acoperite prin consumarea de lapte, produse lactate, legume verzi, produse din
soia, tortillas de porumb şi suplimente cu carbonat de calciu.
Nevoile crescute de fier şi de acid folic vor fi acoperite atât prin
alimentaţie, cât şi prin administrarea de suplimente cu vitamine şi minerale. În
timpul sarcinii, nu se indică folosirea concentratelor vitaminice, deoarece acestea
favorizează malformaţiile fetale sau apariţia tulburărilor metabolice. Un supliment
prenatal echilibrat, conţinând 30-60 mg fier elementar, 0,5-0,8 mg folaţi şi dozele
zilnice recomandate din diferite vitamine şi minerale, este larg utilizat în Statele
Unite şi este probabil benefic pentru multe femei cu alimentaţie deficitară.
Există dovezi că administrarea periconcepţională a unor suplimente de
acid folic poate induce scăderea riscului malformaţiilor tubului neural la făt. De
aceea, Serviciul de Sănătate Publică al Statelor Unite recomandă un necesar
zilnic de 0,4 mg acid folic pentru toate femeile care ar putea rămâne însărcinate.
Femeile care au avut anterior sarcini cu feţi cu malformaţii de acest tip, pot
necesita doze superioare de acid folic, conform recomandărilor medicului curant.
Lactovegetarienele şi ovolactovegetarienele au o evoluţie bună a sarcinii; la
femeile vegetariene care nu consumă nici ouă, nici produse lactate, se va prescrie
o dietă care să conţină suficiente calorii şi proteine şi vor primi suplimete de
vitamina B pe parcursul sarcinii şi lactaţiei.

Călătoriile şi vaccinările în timpul sarcinii

În cursul unei sarcini normale, cu risc mic, călătoriile planificate între a 18-
a şi a 32-a săptămână au riscuri minime. Zborul cu avionul, în cabine presurizate,
nu reprezintă un risc pentru făt. Un loc la margine, în compartimentul de
nefumători, permite plimbări frecvente. În cursul călătoriei se va asigura un aport
hidric corespunzător.

10
Gravidele vor evita călătoriile în zonele endemice pentru febra galbenă
(Africa sau America Latină) sau în regiunile din Africa sau Asia, în care malaria cu
falciparum rezistent la clorochină reprezintă un pericol, deoarece complicaţiile
malariei sunt mai frecvente în timpul sarcinii.
Teoretic, o femeie ar trebui să fie vaccinată complet înainte de a rămâne
însărcinată. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate (de exemplu, vaccinul
antirujeolic, antirubeolic sau împotriva febrei galbene). Vaccinul poliomielitic
inactivat (de tip Salk) poate înlocui vaccinul oral, nerecomandat la gravide. Se pot
folosi vaccinurile antipneumococic, antimeningococic şi antihepatitic A, dar
siguranţa lor în timpul sarcinii nu este pe deplin dovedită.
Administrarea gamaglobulinelor specifice pentru prevenirea hepatitei A
este sigură şi nu comportă riscul transmiterii HIV. Clorochina poate fi utilizată
pentru prevenirea malariei în timpul sarcinii, ca şi proguanilul.
Apa va fi sterilizată prin fierbere, deoarece tratarea cu iod poate conduce
la un aport de iod mai mare decât este permis în timpul sarcinii. În timpul sarcinii
se contraindică folosirea antibioticelor în scop profilactic sau a subsalicilatului de
bismut pentru prevenirea diareei. În cazul unor boli diareice severe, rehidratarea
se face cu lichide administrate oral, iar când este necesar, diareile bacteriene se
vor trata cu eritromicină sau ampicilină.

Vărsăturile din sarcină (Greţurile matinale) şi Hiperemesis


gravidarum (Vărsăturile severe de sarcină)

Greţurile şi vărsăturile matinale sau vesperale debutează de obicei după


prima lună de amenoree şi dispar după a patra sau a cincea lună de gestaţie. Cel
puţin jumătate dintre femei, majoritatea primipare, se plâng de greţuri şi vărsături
în perioadele incipiente ale sarcinii. Acestea nu exercită nici un efect nefavorabil
asupra sarcinii şi nu anunţă alte complicaţii, cu toate că sunt deosebit de frecvente
în sarcinile multiple şi în mola hidatiformă. Se crede că vărsăturile din timpul
sarcinii se datorează nivelelor crescute de estrogen.
Vărsăturile persistente, severe - hiperemesis gravidarum - pot fi
invalidante şi necesită spitalizare. În multe cazuri, ca urmare a vărsăturilor rebele,
se instalează deshidratarea, acidoza şi deficitele nutriţionale. Disfuncţia tiroidiană

11
se asociază, uneori, cu hiperemesis gravidarum, de aceea, la aceste paciente, se
recomandă determinarea valorilor TSH şi ale T4 libere.
Tratament
A. Greţurile şi vărsăturile uşoare: în majoritatea cazurilor, singura
atitudine necesară constă în încurajarea şi sfaturile privind alimentaţia. Datorită
posibilelor efecte teratogene, medicamentele utilizate în prima jumătate a sarcinii
trebuie limitate la cele de strictă necesitate. În general, antiemeticele,
antihistaminicele şi antispasticele nu sunt necesare pentru tratarea greţurilor de
sarcină. La unele paciente, vitamina B6 (piridoxină), 50-100 mg/zi oral, este
netoxică şi, uneori, utilă,
B. Hiperemesis gravidarum: Pacienta va fi spitalizată, într- o rezervă,
fiind necesar repausul la pat. Se întrerupe alimentaţia orală timp de 48 de ore,
menţinând hidratarea şi echilibrul electrolitic prin administrarea parenterală de
lichide şi suplimente vitaminice, după necesităţi. Rareori, poate deveni necesară
nutriţia parenterală totală. Imediat ce se restabileşte toleranţa digestivă, se va
trece la o dietă de cruţare, cu şase mese zilnice, reduse cantitativ, cu
administrarea de lichide la 1 oră după masă. Supozitoarele rectale cu
proclorperazină sunt, în unele situaţii, utile. După stabilizarea pacientei, aceasta
poate fi externată, chiar dacă necesită administrarea parenterală de lichide, ca
supliment la aportul oral.

Avortul spontan

Avortul este definit ca întreruperea sarcinii înainte de 20 de săptămâni de


gestaţie. Circa trei sferturi dintre avorturile spontane au loc înainte de săptămână
a 16-a; dintre acestea, trei sferturi au loc înainte de săptămână a 8-a. Aproximativ
20% dintre sarcinile diagnosticate clinic se termină prin avort spontan.
Mai mult de 60% din avorturile spontane sunt rezultatul unor aberaţii
cromozomiale, datorate unor factori materni sau paterni; cca 15% par a fi asociate
cu traumatisme materne, infecţii, deficite nutriţionale, diabet zaharat, hipotiroidism
sau malformaţii congenitale. Nu există dovezi concludente că avortul poate fi indus
de stimuli psihici, cum ar fi frica intensă, problemele afective, furia sau anxietatea.
În circa un sfert din cazuri, cauza avortului nu poate fi determinată. Nu s-a dovedit,

12
până în prezent, că monitoarele video sau câmpurile electromagnetice s-ar corela
cu un risc crescut de avort spontan.
Esenţială este diferenţierea femeilor cu antecedente de incompetenţă
cervicală, de cele cu avort precoce tipic sau de cele cu travaliu prematur sau
rupere prematură a membranelor. În mod caracteristic, incompetenţa cervicală se
prezintă ca o dilataţie cervicală „mută" (adică însoţită de contracţii uterine minime),
apărută între a 16-a şi a 28-a săptămână de gestaţie. Adeseori, femeile cu
incompetenţă cervicală se prezintă cu dilataţie semnificativă (2 cm sau mai mult) şi
simptome minime. Când dilataţia atinge 4 cm sau mai mult, pot apărea contracţii
uterine active sau ruptura membranelor, secundare progresiei dilataţiei cervicală;
aceste manifestări ulterioare nu modifică diagnosticul principal.
Factorii care predispun la apariţia incompetenţei cervicale sunt:
antecedentele de col incompetent la o sarcină anterioară; conizaţie cervicală sau
alte intervenţii chirurgicale la acest nivel; leziuni traumatice ale colului; expunere la
DES; anomalii anatomice ale colului uterin. Nu există metode de determinare a
competenţei cervicale în absenţa sarcinii sau în cursul primului trimestru. După 14-
16 săptămâni, ecografia este folosită pentru evaluarea configuraţiei interne a
segmentului inferior şi a colului uterin, pentru depistarea deformărilor în pâlnie şi a
scurtării colului, modificări sugestive pentru existenţa unri incompetenţe ccrvicale.
Tablou clinic
A. Semne şi simptome:
1. Ameninţarea de avort - Se manifestă prin hemoragie sau dureri
abdominale, dar sarcina nu a fost compromisă, evoluţia ei continuând. Colul nu
este dilatat.
2. Avortul inevitabil - CoIul este dilatat, iar membranele pot fi rupte, dar
produsele de concepţie nu au fost eliminate. Hemoragia şi durerile persistă, iar
eliminarea produselor de concepţie este considerată inevitabilă.
3. Avortul complet - Fătul şi placenta sunt eliminate în întregime. Durerile
dispar, dar poate persista o sângerare minimă,
4. Avortul incomplet. Presupune expulzia doar parţială a conţinutului
uterin, unele produse de concepţie (de obicei placenta) rămânând în uter. Durerile
sunt suportabile, dar sângerarea este persistentă şi adeseori abundentă.

13
5. Oprirea în evoluţie a sarcinii
Sarcina a încetat să se dezvolte, dar produsul de concepţie nu a fost
expulzat. Simptomele de sarcină dispar iar durerile lipsesc. Este prezentă o
secreţie vaginală maronie, fără aspect de hemoragie francă. Colul este mai mult
ferm decât înmuiat şi uşor ramolit; uterul îşi reduce dimensiunile şi prezintă zone
neregulate de înmuiere; anexele sunt normale.
B. Investigaţii de laborator: Testele de sarcină evidenţiază nivele reduse
sau în scădere de hCG. Dacă hemoragia este abundentă, se va efectua
hemoleucogramă. Se determină Rh-ul şi, dacă gravida este Rh-negativă, se
administrează imunoglobulină anti-Rh0 (D). Toate ţesuturile prelevate vor fi
evaluate de către un anatomopatolog, iar în anumite cazuri, pot fi trimise pentru
analiză genetică.
C. Ecografia: Sacul gestaţional poate fi identificat la 5-6 săptămâni de la
UM, un pol fetal la 6 săptămâni, iar activitatea cardiacă fetală la 6-7 săptămâni.
Adeseori, pentru aprecierea modificărilor dimensiunilor embrionului, sunt
necesare examinări repetate. Un sac gestaţional mic, neregulat, fără pol fetal,
necorespunzând cu vârsta sarcinii reprezintă un aspect diagnostic pentru o
sarcină anormală.
Diagnostic diferenţial
Hemoragia care însoţeşte avortul unei sarcini intrauterine trebuie
diferenţiată de sângerarea anormală dintr-o sarcină ectopică şi de hemoragia
anovulatorie la o femeie care nu este gravidă. Eliminarea de vilozităţi hidropice
odată cu hemoragia este patognomonică pentru mola hidatiformă.
Tratament
A. Măsuri generale:
1. Ameninţarea de avort
Se va recomanda pacientei repaus la pat timp de 24 - 48 de ore, cu
reluarea treptată a activităţilor obişnuite, interzicerea raporturilor sexuale şi a
spălăturilor vaginale. Tratamentul hormonal este contraindicat, iar antibioticele vor
fi administrate numai dacă există semne de infecţie.
2. Sarcina oprită în evoluţie sau avortul inevitabil
Aceste condiţii necesită luarea unei decizii privind întreruperea sarcinii şi
stabilirea, în comun de către pacientă şi medie, a momentului întreruperii acesteia.

14
În cazul unei sarcini oprite în evoluţie, metoda de elecţie constă în aplicarea unei
laminarii pentru dilatarea colului, urmată de aspiraţie. O alternativă eficace este
reprezentată de administrarea de prostaglandine pe cale vaginală.
B. Măsuri chirurgicale:
1. Avortul incomplet - îndepărtarea rapidă a tuturor produselor de
concepţie rămase în uter este esenţială pentru oprirea hemoragiei şi prevenirea
infecţiei. Analgezia şi blocul anestezic paracervical sunt uneori necesare, urmate
de explorarea instrumentală a cavităţii uterine sau de aspiraţie uterină.
2. Cerclajul şi limitarea activităţilor - Reprezintă tratamentul de elecţie
pentru incompetenţa cervicală. Pot fi utilizate diverse materiale de sutură, de
exemplu, o bandă de Mersilene de 5 mm, pentru a realiza o sutură tip „gură de
sac" în jurul colului, utilizând fie metoda McDonald, fie Shirodkar. Cerclajul se va
efectua cu prudenţă în situaţia unei dilataţii cervicale avansate sau în cazul în care
membranele prolabează în vagin. Ruptura de membrane şi infecţia reprezintă
contraindicaţii pentru efectuarea cerclajului. Înainte sau în timpul efectuării
cerclajului, se vor recolta culturi cervicale pentru N. gonorrhoeae, Chlamydia şi
streptococi de grup B.

Avortul repetat (habitual)

Avortul repetat sau habitual a fost multă vreme ca pierderea consecutivă a


trei sau mai multe sarcini previabile (< 500 g). Avortul recurent sau cronic apare în
cca 0,4-0,8% din totalul sarcinilor. Anomaliile care duc la avorturi repetate pot fi
identificate la aproximativ jumătate dintre cupluri. Dacă o femeie a pierdut trei
sarcini anterioare fără o cauză identificabilă, aceasta are totuşi o probabilitate de
70-80% de a avea o sarcină viabilă. Dacă a avut patru sau cinci avorturi,
probabilitatea unei sarcini reuşite scade la 65-70%.
Avortul recurent este un diagnostic mai degrabă clinic decât patologic.
Tablou clinic este similar celui observat în celelalte tipuri de avort.
Tratament
A. Tratament preconcepţional: Tratamentul preconcepţional are ca scop
depistarea cauzelor materne sau paterne care pot contribui la producerea
avortului. Un examen general şi ginecologic amănunţit este esenţial. Trebuie

15
excluse ovarele polichistice. Se indică efectuarea unui test de toleranţă al glucozei
şi a investigaţiilor funcţiei tiroidiene (inclusiv determinarea anticorpilor
antitiroidieni). Uneori, este necesară depistarea anticoagulantului lupic şi
cercetarea anticorpilor antinucleari. Mucoasa uterină trebuie examinată în faza
postovulatorie a ciclului, pentru a determina normalitatea răspunsului endometrial
la hormoni. Se va determina competenţa colului uterin, histeroscopia sau
histerografia permiţând excluderea fibroamele submucoase şi a malformaţiile
congenitale ale uterului. Analiza cromozomială (cariotipul) a ambilor parteneri
exclude translocaţiile echilibrate (întâlnite la 5% dintre cuplurile infertile).
Experimentele recente s-au axat pe studierea complexului major de
histocompatibilitate (MHC) de pe cromozomul 6, care poartă locusurile HLA şi alte
gene care ar putea influenţa reuşita procesului de reproducere. Numeroase cupluri
cu avorturi habituale au un exces de compatibilitate în ceea ce priveşte antigenele
HLA, la unele femei lipsind procesul de formare a anticorpilor blocanţi ai
limfocitelor paterne, răspuns care se întâlneşte de obicei la femeile normale după
o sarcină reuşită. O serie de studii s-au axat pe studiul celulelor mononucleare ce
exprimă CD56 şi al limfocitelor T supresoare CD8 normale în structura deciduei,
celule care sintetizează citokine. Aceste celule lipsesc la femeile care suferă
avorturi repetate. Informaţiile furnizate de aceste studii au permis introducerea
imunoterapiei cu celule mononucleare allogenice în tratamentul avortului habitual;
rezultatele acestei terapii s-au dovedit inconstante,
B. Tratamentul postconcepţional: Se va asigura o îngrijire prenatală
precoce, programându-se consultaţii frecvente. Repausul complet la pat se
justifică numai în cazul apariţiei hemoragiei sau a durerilor. Tratamentul empiric cu
steroizi sexuali este contraindicat.
Prognostic
Prognosticul este excelent dacă avorturile habituale se datorează unei
cauze care poate fi tratată.

Sarcina ectopică

Orice sarcină rezultată prin implantarea ovulului în afara cavităţii uterine


reprezintă o sarcină ectopică. Nidaţia ectopică are loc cu o frecvenţă de una la

16
150 de naşteri vii. Cca 98% dintre sarcinile ectopice sunt tubare. Alte localizări ale
implantării ectopice pot fi peritoneul sau viscerele abdominale, ovarul şi colul
uterin. Orice afecţiune care împiedică sau întârzie migrarea ovulului fecundat în
uter poate predispune la apariţia sarcinii ectopice; astfel de afecţiuni pot fi:
infertilitatea în antecedente, boala inflamatorie pelvină, apendicita perforată,
intervenţii chirurgicale la nivelul trompelor uterine în antecedente. Rareori, pot
apărea sarcini combinate, intra şi extrauterine (sarcină heterotopică). În SUA,
sarcinile ectopice nediagnosticate sau nedepistate reprezintă cea mai frecventă
cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină.
Tablou clinic
A. Semne şi simptome:
Semnele şi simptomele cardinale ale sarcinii tubare sunt:
(1) amenoree sau hemoragii neregulate şi minime, urmate de
(2) dureri pelvine
(3) apariţia unei formaţiuni pelvine sau anexiale.
Aceste manifestări pot fi acute sau cronice.
1. Acute (40%) în aproape toate cazurile, simptomul principal este
durerea severă în etajul abdominal inferior; aceasta se instalează brusc, este
lancinantă, intermitentă şi nu iradiază. Între crize, durerea se localizează la nivelul
spatelui. Şocul apare în aproximativ 10% din cazuri, adeseori consecutiv
examenului ginecologic. Cel puţin două treimi dintre paciente relatează prezenţa
unor menstruaţii anormale în antecedente; multe dintre aceste femei fiind
cunoscute ca infertile.
2. Cronice (60%) Hemoragia de la nivelul ampulei tubare, persistentă mai
multe zile, conduce la acumularea unei cantităţi considerabile de sânge în
peritoneu. Sângerarea vaginală este minimă, dar persistentă; poate fi palpată o
formaţiune pelvină. Adeseori, la examenul abdomenului, se remarcă un grad de
distensie şi, eventual, un discret ileus paralitic.
B. Investigaţii de laborator: Hemoleucograma poate evidenţia anemie şi
o uşoară leucocitoză. În general, testele serice cantitative de sarcină relevă nivele
de hCG mai scăzute decât cele aşteptate pentru o sarcină normală de aceeaşi
vârstă. Dacă aceste teste se repetă la interval de câteva zile, nivelele cresc lent
sau rămân constante, spre deosebire de dublarea la un interval de 2 zile,

17
caracteristică sarcinilor incipiente normale, sau de scăderea acestor nivele,
apărută în avortul spontan.
C. Explorări imagistice: Ecografia evidenţiază cu acurateţe sacul
gestaţional la 6 săptămâni de la UM şi un pol fetal la 7 săptămâni, dacă sarcina
este localizată în uter. O cavitate uterină goală ridică suspiciunea de sarcină
extrauterină, care, uneori, poate fi depistată prin ecografie endovaginală. Nivelele
serice specifice de hCG se corelează cu exactitate cu rezultatele ecografice în
sarcinile intrauterine. De exemplu, un nivel de hCG de 6500 mUI/ml, cu cavitate
uterină goală la ecografia transbdominală, este practic diagnostic pentru o sarcină
ectopică. Similar, o valoare a hCG de 2000 mUl/ml sau mai mult, poate fi un
indicator al unei sarcini ectopice, dacă nu se evidenţiază produse de concepţie în
cavitatea uterină prin ecografia transvaginală.
D. Explorări speciale: Odată cu apariţia ecografiei transvaginale de mare
rezoluţie, culdocenteza este, în prezent, rareori utilizată pentru evaluarea unei
posibile sarcini ectopice. Laparoscopia este procedura chirurgicală de elecţie atât
pentru confirmarea unei sarcini ectopice, cât şi, în majoritatea cazurilor, pentru
îndepărtarea celioscopică a sarcinii ectopice, fără a mai fi necesară laparotomia
exploratorie.
Diagnostic diferenţial
Rezultatele clinice şi paraclinice, sugestive sau diagnostice pentru o
sarcină, pot face distincţia între sarcina ectopică şi numeroasele afecţiuni
abdominale acute, cum ar fi apendicita acută, boala inflamatorie pelvină acută,
ruptura unui chist Iuteal, folicul ovarian sau litiaza urinară. Creşterea dimensiunilor
uterului, cu tablou clinic similar celui întâlnit în sarcina ectopică, este caracteristică
şi pentru un avort în curs de efectuare sau pentru mola hidatiformă.
Atunci când examinarea ţesuturilor prelevate prin avort nu evidenţiază
resturi placentare, se va suspecta sarcina ectopică. În aceste cazuri, trebuie
efectuate investigaţii pentru stabilirea imediată a diagnosticului, cum ar fi
examinarea imediată la microscop a ţesuturilor, ecografic şi determinări succesive
ale hCG la intervale de 48 de ore. Pacientele trebuie avertizate cu privire la
posibilele probleme create de o sarcină ectopică şi urmărite îndeaproape.
Tratament

18
Dacă există o probabilitate de prezenţă a unei sarcini ectopice, pacienta
va fi internată. Se determină grupul sanguin şi se efectuează testele de
compatibilitate încrucişată ale sângelui. Ideal ar fi ca diagnosticul şi tratamentul
chirurgical să preceadă ruptura trompei uterine şi hemoragia intraabdominală
consecutivă.
Tratamentul chirurgical este decisiv. La o pacientă cu stare stabilă,
laparoscopia diagnostică este procedura chirurgicală de primă intenţie. În funcţie
de dimensiunile sarcinii ectopice şi de complicarea acesteia cu ruptura, se poate
efectua o salpingotomie cu extirparea sarcinii ectopice sau o salpingectomie
parţială sau totală celioscopică. Dacă situaţia clinică o permite, poate fi stabilită
permeabilitatea tubei controlaterale prin injectarea de carmin indigo în cavitatea
uterină, cu scurgerea colorantului confirmată vizual de către chirurg.
Metotrexatul - administrat sistemic, în doză unică sau multiple - constituie
în prezent o alternativă terapeutică acceptabilă în situaţia unei sarcini ectopice
incipiente. Pentru alegerea acestei proceduri, sarcina trebuie să fie mai mică de
3,5 cm, neruptă şi să nu sângereze activ.
În cursul convalescenţei, poate fi necesar tratamentul cu fier al anemiei.
La pacientele Rh-negative, se administrează imunoglobuline anti-Rh0 (D).
Prognostic
În aproximativ 12% din cazuri, sarcina ectopică se va repeta. Acest lucru
nu constituie o contraindicaţie pentru viitoarele sarcini, dar, în aceste situaţii,
pacienta va necesita supraveghere atentă şi confirmare ecografică precoce a unei
sarcini intrauterine.

Preeclampsia - eclampsia

Preeclampsia - eclampsia constituie un sindrom care se poate instala în


orice moment după săptămână a 20 - a de gestaţie şi până la 6 săptămâni
postpartum. Este o afecţiune proprie sarcinii, singurul tratament curativ fiind
expulzarea fătului şi a placentei. În Statele Unite, aproximativ 7% dintre gravide
fac preeclampsie-eclampsie. Cel mai frecvent sunt afectate primiparele; incidenţa
preeclampsiei-eclampsiei este însă crescută în sarcinile multiple, asociate cu
hipertensiune arterială cronică, diabet zaharat, afecţiuni renale, colagenoze sau

19
vasculite şi boală trofoblastică gestaţională. Netratală, eclampsia reprezintă o
cauză semnificativă de mortalitate maternă. Un procent de 5% dintre femeile cu
preeclampsie evoluează spre eclampsie.
Cauza fundamentală a preeclampsiei-eclampsiei nu este cunoscută.
Studiile epidemiologice sugerează o cauză imunologică, boala apărând cu
predominenţă la femeile care au avut o expunere minimă la spermă (care utilizau
metode contraceptive de tip barieră), sau care sunt proaspăt căsătorite; la femeile
aflate la prima sarcină; sau la femeile ai căror părinţi au antigene HLA similare.
Preeclampsia este o afecţiune a endoteliului, care apare ca rezultat al unei
irigări placentare defectuoase, cu eliberarea unui factor care lezează endoteliul,
producând activarea coagulării şi o creştere a sensibilităţii acestuia la stimulii
presori. Înainte ca sindromul să devină manifest clinic, (în a doua jumătate a
sarcinii) spasmele vasculare s-au produs deja în diferite teritorii vasculare, ceea ce
explică modificările histopatologice la nivelul organelor parenchimatoase materne
şi al placentei, cu efecte serioase asupra fătului.
În studiile clinice, nu s-a demonstrat că utilizarea diureticelor, a restricţiilor
sau suplimentelor dietetice, sau a asocierilor de vitamine şi minerale, ar fi
benefică. Singurul tratament curativ este expulzia sarcinii, pe cât posibil într-un
moment cât mai favorabil pentru făt.
În ciuda unor rezultate iniţiale încurajatoare, marile studii prospective
randomizate nu au reuşit să dovedească beneficiile administrării dozelor mici de
aspirină în prevenirea preeclampsiei, fie la femeile cu risc mare, fie la cele cu risc
mic.
Definiţie
Preeclampsia este definită ca prezenţa triadei: hipertensiune arterială,
proteinurie şi edeme, în cursul sarcinii. Eclampsia se instalează odată cu
adăugarea la această triadă a convulsiilor. Cele trei modificări ale preeclampsiei-
eclampsiei sunt definite după cum urmează:
A. Tensiunea arterială: O creştere cu cel puţin 30 mmHg a tensiunii
sistolice sau 15 mmHg a tensiunii diastolice (sau a ambelor), peste valorile de
referinţă, măsurate înainte de săptămână a 20-a de gestaţie. În lipsa valorilor de
referinţă, o tensiune de 140/90 mmHg sau mai mare (în absenţa hipertensiunii
cronice) după 20 de săptămâni de gestaţie, este considerată anormală. O definiţie

20
alternativă este o creştcre cu 20 mmHg a tensiunii arteriale medii (TAM) sau o
singură valoare a TAM de 105 mmHg. Orice valoare anormală a tensiunii arteriale
trebuie confirmată prin două măsurători diferite, la interval de minimum 6 ore.
B. Proteinuria: Cel puţin 0,3 g de proteine în urina pe 24 h.
C. Edemele: Retenţie hidrică vizibilă clinic sau creştere în greutate de 2,3
kg sau mai mult în decurs de 1 săptămână. Edemele pot interesa, uneori, şi
membrele superioare şi faţa, nu numai membrele inferioare.
În mod tradiţional, pentru diagnosticul de preeclampsie- eclampsie, este
necesară prezenţa tuturor celor trei elemente. Din punct de vedere clinic însă,
asocierea acestora este variabilă. Cel mai frecvent apare hipertensiunea arterială,
deşi proteinuria sau edemele pot fi modificările predominente la debut. Creşteri
discrete ale tensiunii arteriale, care îndeplinesc criteriul de 30/15 mmHg, dar cu
valoarea situată totuşi sub 140/90 mmHg, sunt semnificative, dar pot fi trecute cu
vederea. Absenţa unuia sau a două dintre elemente nu exclude diagnosticul de
preeclampsie-eclampsie, numeroase gravide cu această afecţiune putând fi
asimptomatice în stadiile iniţiale. Astfel, diagnosticul precoce necesită o atenţie
sporită la detalii şi un grad mare de suspiciune.
Tablou clinic
Din punct de vedere clinic, gravitatea preeclampsiei-eclampsiei poate fi
măsurată prin raportare la cele şase localizări ţintă asupra cărora îşi exercită
efectele: sistemul nervos central, rinichii ficatul, vasele sanguine, sângele şi
unitatea feto placentară. Prin evaluarea fiecăreia dintre aceste localizări, din punct
de vedere al prezenţei preeclampsiei - eclampsiei uşoare sau moderate faţă de
cea severă, se poate estima gradul de afectare şi se poate formula un plan
terapeutic corespunzător, coroborat cu estimarea vârstei gestaţionale (Tabelul 18-
2).
A. Preeclampsia:
1. Uşoară sau moderată. Diferenţierea precisă a preeclampsiei-
eclampsiei uşoare de cea moderată este dificilă, deoarece modificările care
definesc boala sunt foarte variabile şi nu reprezintă factori de predicţie exactă a
evoluţiei către o formă mai severă. În general, simptomele sunt minime sau
uşoare. În preeclampsia uşoară, pacientele au acuze puţine, iar tensiunea
arterială diastolică este mai mică de 90-100 mmHg. De obicei, în boala moderată,

21
edemele sunt mai pronunţate, iar tensiunea arterială diastolică are valori de 90-
100 mmHg. Numărul de trombocite este peste 100.000/mm3, starea fetală
antepartum nu este afectată, iritabilitatea sistemului nervos central este minimă,
durerea epigastrică lipseşte, iar enzimele hepatice nu sunt crescute excesiv.
Tabelul 18.2. Indicatori ai gravităţii preeclampsiei - eclampsiei
Uşoară sau
Localizare Indicator Severă
moderată
Sistem Simptome şi Hiperreflexivitate Convulsii
nervos semne Cefalee Înceţoşarea vederii
central Scotoame
Cefalee
MiocIonii Iritabilitate
Rinichi Proteinurie 0,3-4,0 g/24 h : > 5 g/24 h, sau proteine
cu 4+ în urina
cateterizată
Debit urinar > 20-30 ml/h < 20-30 ml/h
Ficat AST, ALT, LDH Normale Crescute
Dureri epigastrice
Ruptură hepatică
Sânge Trombocite > 100 000/mm3 în < 100 000/pl Crescută
Hemoglobina limite normale
Vase Tensiune <160/110 în mmHg > 160/110 mmHg
sanguine arterială Spasm arteriolar Hemoragii retiniene
Retină
Unitate Întărziere de Absentă Prezentă
feto creştere Poate fi prezent Prezent
placentară intrauterină Absentă Prezentă
Oligohidramnios
Suferinţă
fetală
AST=aspartat aminotransfcraza; ALT=alanin aminotransfcraza; LDH=laclat dehidrogcnaza

fetală antepartum nu este afectată, iritabilitatea sistemului nervos central este


minimă, durerea epigastrică lipseşte, iar enzimele hepatice nu sunt crescute
excesiv.
2. Severă. Simptomele sunt mai dramatice şi mai persistente. Tensiunea
arterială este adeseori mult crescută, cu valori de peste 160/110 mmHg.
Trombocitopenia (număr de trombocite < 100000/mm3) poate fi prezentă şi poate
evolua spre coagulare intravasculară diseminată. Durerea epigastrică severă este
cauzată de hemoragia hepatică subcapsulară, cu distensie semnificativă sau
ruptură. Sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, număr de
plachete scăzut) este o formă severă de preeclampsie.

22
B. Eclampsia: Apariţia convulsiilor defineşte eclampsia. Este o
manifestare a afectării severe a sistemului nervos central. Celelalte modificări din
preeclampsia severă sunt prezente şi în eclampsie.
Diagnostic diferenţial
Preeclampsia-eclampsia poate fi confundată cu numeroase alte boli,
printre care; hipertensiunea arterială cronică, afecţiuni renale cronice, convulsii
primare, afecţiuni biliare sau pancreatice, purpură trombocitopenică imună sau
trombotică, sindrom hemolitic uremic. Preeclampsia-eclampsia va fi întotdeauna
luată în considerare în diagnosticul diferenţial al oricărei boli apărute la o femeie
gravidă, cu vârsta gestaţională peste 20 de săptămâni. Afecţiunea este deosebit
de greu de diagnosticat atunci când sunt prezente boli preexistente/de exemplu,
hipertensiunea arterială. În astfel de situaţii, valorile acidului uric pot fi foarte utile,
deoarece hiperuricemia este rară în sarcină, cu excepţia gutei, a insuficienţei
renale sau a precclampsiei - eclampsiei.
Tratament
A. Preeclampsia: Diagnosticul precoce constituie elementul de bază în
stabilirea tratamentului. Acesta necesită o atenţie mărită în cadrul consulturilor
prenatale, în special în ceea ce priveşte modificările discrete ale tensiunii arteriale
sau ale greutăţii. Obiectivul esenţial al tratamentului este prelungirea duratei
sarcinii, în măsura posibilului, până la atingerea maturităţii pulmonare fetale, odată
cu prevenirea evoluţiei bolii spre forma severă şi eclampsie. Factorii esenţiali sunt:
vârsta gestaţională a fătului, starea de maturitate a plămânilor fetali şi severitatea
bolii materne. Preeciampsia - eclampsia apărută la 36 de săptămâni de gestaţie
sau mai mult, se tratează prin declanşarea naşterii, indiferent de gravitatea
afecţiunii materne. Înainte de 36 de săptămâni, preeclampsia - eclampsia severă
impune expulzia fătului, cu excepţia situaţiilor deosebite asociate cu imaturilate
fetală extremă, caz în care se poate tenta prelungirea sarcinii. Durerile epigastrice,
trombocitopenia şi tulburările vizuale sunt indicaţii ferme pentru expulzia fătului.
Pentru preeclampsia-eclampsia uşoară sau moderată, elementul central al
tratamentului îl constituie repausul la pat. Această măsură produce creşterea
fluxului sanguin la nivelul rinichilor, inimii, creierului, ficatului şi placentei şi poate
stabiliza sau chiar ameliora gradul de preeclampsie- eclampsie pentru o perioadă
de timp.

23
Repausul la pat poate fi încercat la domiciliu sau în spital, înainte de
luarea acestei decizii, medicul trebuie să evalueze toate cele şase localizări-ţintă
enumerate în Tabelul 18-2 şi să aprecieze severitatea bolii.
1. Tratamentul la domiciliu - Tratamentul cu repausla pat la domiciliu
poate fi încercat la pacientele cu preeclampsie uşoară şi o situaţie casnică stabilă.
Aceasta necesită asistenţă la domiciliu, acces rapid la spital, o pacientă
cooperantă şi posibilitatea măsurării frecvente a tensiunii arteriale. Adeseori, o
soră medicală de teren poate asigura vizitele necesare şi evaluarea necesară.
2. Tratamentul în spital. Pentru femeile cu preeclampsie moderată sau
severă sau pentru cele cu o situaţie casnică mai puţin stabilă, se recomandă
spitalizarea. Este necesară evaluarea regulată a tensiunii arteriale, a reflexelor, a
proteinuriei şi a activităţii cardiace fetale. Hemoleucograma, numărul
trombocitelor, balanţa electrolitică şi enzimele hepatice trebuie controlate odată la
1-2 zile. La internare, se va recolta urina pe 24 de ore pentru măsurarea
clearance-ului creatininei şi a proteinelor totale, analiza repetându-se la nevoie. Se
vor evita sedativele şi opioidele, deoarece efectul deprimant asupra sistemului
nervos central al fătului, poate modifica rezultatele evaluării fetale. Nu se
administrează sulfat de magneziu decât atunci când se stabileşte diagnosticul de
preeclampsie-eclampsie severă sau până la debutul travaliului.
Evaluarea fetală se va efectua ca parte integrantă a investigării afecţiunii.
Dacă pacienta este internată în spital, testarea fetală se va efectua în aceeaşi zi,
pentru a confirma faptul că fătul este în stare bună. Aceasta se poate realiza prin
testarea frecvenţei cardiace fetale, prin testul de stres la contracţie sau testul de
non-stres sau prin determinarea profilulului biofizic. Ulterior, se va respecta un
program regulat de supraveghere a fătului. Numărul zilnic de mişcări fetale poate fi
înregistrat chiar de către pacientă.
Dacă internarea are loc la 30-37 de săptămâni de gestaţie, amniocenteza
este indicată pentru evaluarea maturităţii pulmonare fetale. Dacă plămânii fetali
sunt imaturi, se recomandă administrarea corticosteroizilor (betametazonă. 12 mg,
sau dexametazonă, 16 mg, două doze intramuscular, la interval de 12-24 de ore).
Feţii cu vârsta gestaţională între 26 şi 30 de săptămâni sunt consideraţi din start
imaturi, indicându-se tratamentul cortizonic.

24
Stabilirea tipului de naştere este influenţată de starea mamei şi a fătului.
Operaţia cezariană este rezervată indicaţiilor fetale obişnuite.
B. Eclampsia:
1. Asistenţa de urgenţă. Dacă gravida are convulsii, aceasta va fi
întoarsă în poziţie laterală, pentru a preveni aspiraţia şi pentru a creşte fluxul
sanguin către placentă. Lichidele sau alimentele trebuie aspirate de la nivelul
glolei sau traheei. Criza convulsivă poate fi cupată prin administrarea intravenoasă
în bolus, fie de sulfat de magneziu, 4 g, fie de diazepam, 5-10 mg, în decurs de 4
minute sau până la oprirea convulsiilor. Se montează apoi o perfuzie venoasă
continuă cu sulfat de magneziu, cu un debit de 2-3 g/h, cu excepţia cazurilor în
care pacienta are o alterare semnificativă a funcţiei renale, cunoscută ca atare.
Nivelele sanguine ale magneziului se măsoară la intervale de 4- 6 ore, iar debitul
perfuziei se ajustează pentru menţinerea unui nivel sanguin terapeutic. Se verifică
la fiecare oră debitul urinar, iar gravida este atent urmărită pentru depistarea
semnelor de intoxicaţie cu magneziu, ca, de exemplu, abolirea reflexelor
tendinoase profunde, diminuarea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii, manifestări
care sunt reversibile la administrarea de gluconat de calciu.
2. Măsuri generale- Instalarea eclampsiei impune expulzia fătului imediat
după stabilizarea pacientei. Este însă important ca evaluarea stării gravidei şi a
fătului să fie efectuată înainte de expulzie. Monitorizarea fetală trebuie să fie
continuă; de asemenea, se vor stabili cât mai rapid posibil grupul sanguin şi
compatibilitatea încrucişată materno-fetală. Se montează o sondă vezicală, pentru
monitorizarea debitului urinar, se recoltează sânge pentru hemoleucogramă,
număr de trombocite, enzime hepatice, acid uric, creatinină, uree şi electroliţi.
Dacă valorile tensiunii diastolice depăşesc 110 mm Hg, se administrează
antihipertensive până la reducerea acestor valori la 90-100 mmHg; valorile
inferioare pragului de 90-100 mmHg pot induce insuficienţă placentară, prin
scăderca perfuziei sanguine la acest nivel. Hidralazina, administrată în doze
crescătoare cu 5-10 mg la fiecare 20 de minute, este frecvent utilizată pentru
scăderea tensiunii arteriale. Alte antihipertensive permise sunt: nifedipin, 10 mg
sublingual sau oral sau labetalol, 10-20 mg intravenos.
3. Naşterea. Cu excepţia unor situaţii excepţionale, naşterea devine
obligatorie odată ce s-a instalat eclampsia. Se poate tenta naşterea vaginală dacă

25
pacienta se află deja în travaliu activ sau în situaţia în care colul este pregătit şi
pacienta este clinic stabilă. Rapiditatea cu care trebuie să se desfăşoare naşterea
depinde de starea fătului şi de cea a mamei (după convulsii) şi de disponibilitatea
datelor de laborator. Pentru inducerea sau stimularea travaliului, se poate utiliza
oxitocină. Analgezia sau anestezia regională sunt acceptabile. Operaţia cezariană
se efectuează pentru indicaţiile obstetricale obişnuite sau atunci când este
necesară naşterea rapidă, pentru indicaţii materne sau fetale.
4. Conduita în postpartum. Perfuzia cu sulfat de magneziu (2-3 g/h) se va
continua până când preeclampsia-eclampsia se ameliorează, în postpartum;
această remitere poate dura 1 -7 zile. Cel mai precis indicator este instalarea
diurezei, cu un debit urinar de peste 100-200 ml/h; când acesta apare, sulfatul de
magneziu poate fi întrerupt. Preeclampsia-eclampsia cu debut tardiv apre, uneori,
în perioada postpartum. De obicei, accastă formă se manifestă prin hipertensiune
arterială sau convulsii. Tratamentul este identic cu cel al formei instalate
antepartum - sulfat de magneziu - deşi, fătul nemaifiind prezent, se pot administra
şi alte anticonvulsivante.

Boala trofoblastică gestaţională (Mola hidatiformă şi


coriocarcinomul)

Boala trofoblastică gestaţională cuprinde mola hidatiformă, mola invazivă


şi coriocarcinomul. În general, molele parţiale au embrion sau sac gestaţional sunt
polipoide, cu creştere tentă şi mai puţin simptomatice, adeseori prezentându-se
clinic ca o sarcină oprită în evoluţie. Molele parţiale tind să aibă o evoluţie
benignă, în timp ce molele complete au o tendinţă mai mare de transformare în
coriocarcinoame.
Cele mai mari rate de neoplazie trofoblastică gestaţională sunt prezente în
unele ţări în curs de dezvoltare, în unele regiuni din Asia, ratele fiind de 1:125 de
sarcini. În SUA, frecvenţa este de 1:1500 de sarcini. Factorii de risc sunt nivelul
socio - economic scăzut, antecedentele de molă şi vârsta sub 18 ani sau peste 40
de ani. Aproximativ 10% dintre femei necesită tratament după evacuarea molei;
5% dezvoltă coriocarcinom.
Tablou clinic

26
A. Semne şi simptome: GreţuriIe şi vărsăturile excesive sunt prezente la
peste o treime dintre pacientele cu molă hidatiformă. Hemoragiile uterine,
începând din a 6 - 8 săptămână de sarcină, sunt prezente în practic toate cazurile,
fiind un indicator de ameninţare de avort sau de avort incomplet. În cca. o cincime
din cazuri, uterul este mai mare decât ar fi de aşteptat într-o sarcină normală cu
aceeaşi vârstă. Vezicule intacte sau colabate pot fi eliminate prin vagin; aceste
vezicule, aglomerate sub formă de ciorchine sau vilozităţile degenerate hidropic
sunt patognomonice. Aceste transformări sunt rezultatul hiperstimulării ovariene
prin exces de hCG.
În cursul celui de-al doilea trimestru de sarcină se poate asocia
preeclampsia-eclampsia, de obicei de tip fulminant, dar această eventualitate este
rară.
Coriocarcinomul se poate manifesta prin hemoragii uterine continue sau
recurente, după evacuarea unei mole sau după o naştere, un avort sau o sarcină
ectopică. Uneori, semnele iniţiale sunt reprezentate de prezenţa unei tumori
vaginale ulcerate, a unei formaţiuni pelvine sau de semnele datorate metastazelor
la distanţă. Diagnosticul se stabileşte prin examinare anatomopatologică a
materialului prelevat prin chiuretaj sau biopsie,
B. Investigaţii de laborator: O valoare serică a subunităţii beta a hCG
peste 40 000 Ui/ml, sau o valoare a hCG urinar mai mare de 100 000 unităţi/24 h,
creşte probabilitatea unei mole hidatiforme, deşi astfel de valori se pot întîlni
uneori şi în sarcini normale (de ex. în sarcini multiple).
C. Explorări imagistice: Ecografia a înlocuit practic toate celelalte
mijloace de diagnostic preoperator al molei hidatiforme. Ecourile multiple, care
indică vilozităţi edemaţiate în interiorul uterului mărit şi absenţa fătului şi placentei,
sunt patognomonice. Este indicată efectuarea preoperatorie a unei radiografii
toracice, pentru a exclude metastazele pulmonare.
Tratament
A. Măsuri specifice (chirurgicale): Imediat ce s-a stabilit diagnosticul de
molă hidatiformă, se evacuează conţinutul uterin, de preferinţă prin aspiraţie.
Rezecţia chisturilor ovariene şi ovariectomia nu sunt indicate, odată cu eliminarea
molei având loc regresia spontană a chisturilor luteinice ovariene.

27
Dacă la examinarea histopatologică extemporanee sau la cea postoperatorie se
descoperă celule maligne, se impune chimioterapia.
Uneori, evoluţia este complicată de apariţia tireotoxicozei, imposibil de
diferenţiat clinic de cea de origine tiroidiană. În timp de hCG are în mod obişnuit o
acţiune TSH-like minimă, nivelele foarte crescute de hCG asociate molei, pot fi
responsabile de o acţiune TSH-like clinic semnificativă. Pacientele care dezvoltă
tireotoxicoză prin acest mecanism, vor fi stabilizate cu beta-blocante înainte de
anestezia preoperatorie. Extirparea chirurgicală a molei corectează rapid
hiperfuncţia tiroidiană.
B. Supravegherea: Se vor prescrie metode contraceptive eficiente (de
preferinţă contraceptive orale). Iniţial, se impune măsurarea săptămânală a
nivelelor de hCG, molele caracterizându-se printr-o scădere progresivă a hCG.
După două teste săptămânăle negative (< 5 mUI/ml), intervalul dintre determinări
este crescut Ia 1 lună, timp de 6 luni, apoi odată la 2 luni, timp de 1 an. Dacă
nivelele se menţin constante sau încep să crească, pacienta trebuie evaluată prin
repetarea radiografiei toracice şi D&C înainte de iniţierea chimioterapiei.
C. Chimioterapia: La pacientele cu risc mic şi prognostic favorabil, se
administrează metotrexat, 0,4 mg/kg intramuscular, timp de 5 zile sau
dactinomicină, 10-12 microg/kg/zi intravenos, timp de 5 zile (vezi Capitolul 4).
Pacientele cu prognostic nefavorabil vor fi transferate într-un centru oncologic
specializat, unde pot urma scheme chimioterapice. Efectele secundare - anorexie,
greţuri şi vărsături, stomatită, erupţii, diaree şi medulosupresie - sunt de obicei
reversibile în decurs de cca 3 săptămâni şi pot fi ameliorate prin administrarea de
leucovorin (0,1 mg/kg). În general, sunt necesare cure repetate cu metotrexat la
intervale de 2 săptămâni, pentru distrugerea trofoblastului şi menţinerea titrului
subunităţii beta a gonadotropinei corionice la zero.
D. Tratamentul suportiv: Se vor prescrie contraceptive orale (dacă este
posibil) sau altă metodă contraceptivă cu grad mare de siguranţă, pentru evitarea
riscului şi a confuziei create de o creştere a hCG datorită unei noi sarcini. Nivelele
hCG trebuie să fie negative timp de 1 an, înainte de a se permite o nouă
sarcină. În sarcina care urmează după o molă, nivelul hCG va fi controlat 6
săptămâni postpartum.

28
Prognostic
În cazurile de coriocarcinom, supravieţuirea la 5 ani după curele de
chimioterapie, chiar în prezenţa metastazelor, este de cel puţin 85%.

Hemoragiile din ultimul trimestru de sarcină

Cinci până la zece la sută dintre gravide au sângerări vaginale în ultima


perioadă de sarcină. Medicul trebuie să facă diferenţierea între cauzele placentare
(placenta praevia, abruptio placentae, ruptura unor vase praevia) şi cauzele
extraplacentare (infecţie, afecţiuni ale tractului genital inferior, boli sistemice).
Abordarea hemoragiilor de ultim trimestru trebuie să fie conservatoare şi de
expectativă, în afara cazuri lor în care este prezentă suferinţa fetală sau când
riscul matern de hemoragie este important.
Pacienta va fi spitalizată, cu repaus la pat şi monitorizare fetală continuă.
Se va efectua o hemoleucogramă completă, se va determina grupul sanguin şi se
va stabili compatibilitatea încrucişată materno-fetală, prin recoltarea unei cantităţi
cât mai reduse de sânge. Dacă a mai fost efectuată o examinare ecografică într-
un moment anterior al sarcinii, poate fi posibilă excluderea placentei praevia drept
cauză a sângerării; în cazul opus, se va efectua o ecografie pentru a determina
localizarea placentei. Examenul ginecologic cu speculul şi tuşeul vaginal sunt
permise numai după ce examinarea ecoografică a exclus placenta praevia. Pentru
excluderea suferinţei fetale, se impune monitorizarea fetală continuă. Dacă sunt
prezente contracţiile uterine, durerile sau sensibilitatea la palpare, acestea indică,
cu mare probabilitate, existenţa abruptio placentae; un examen ecografic negativ
nu exclude acest diagnostic. Dacă hemoragia vaginală este profuză, iar uterul este
dureros sau contractil, pacienta va fi pregătită pentru operaţie cezariană, având
grijă să existe sânge disponibil în momentul efectuării examenului vaginal.
Dacă vârsta sarcinii este sub 36 de săptămâni, este necesară continuarea
spitalizării, cu repaus la pat timp de 7-10 zile după hemoragie, mai ales în
prezenţa placentei praevia. Dacă pacienta locuieşte în apropierea spitalului, la
care poate avea acces imediat, poate menţine un repaus strict la pat, iar
hemoragia şi contracţiile uterine au încetat complet, se poate lua în considerare

29
externarea acesteia. Pacienta trebuie bine instruită şi avertizată cu privire la
riscuri. În cazul gravidelor cu hemoragie vaginală apărută mai devreme de
săptămână a 36-a de gestaţie, amniocenteza este utilă pentru stabilirea maturităţii
pulmonare fetale. La mai puţin de 34 de săptămâni de gestaţie, dacă plămânul
fetal este imatur, este indicat tratamentul cu coiticosteroizi (betametazonă, 12 mg
intramuscular, două doze la interval de 12-24 de ore).
Pacientelor cu placenta praevia li se vor efectua flebotomii repetate,
pentru stocarea de sânge autolog, necesar în situaţia unor hemoragii ulterioare.

Patologia maternă asociată cu sarcina

Anemia
În cursul sarcinii, volumul plasmatic creşte cu 50%, în timp ce volumul
eritrocitar creşte cu doar 25%, ducând la apariţia unor valori mai scăzute ale
hemoglobinei şi hematocritului, scăderi care sunt maxime în jurul săptămânilor 24-
28 de sarcină. Anemia de sarcină este definită printr-o valoare a hemoglobinei mai
mică de 10 g/dl sau un hematocrit mai mic de 30%. Anemia este foarte frecventă
în sarcină şi se manifestă prin fatigabilitate, anorexie, dispnee şi edeme. Profilaxia
anemiei gestaţionale se realizează printr-o alimentaţie optimă şi adăugarea unor
suplimente de fier şi de acid folic.
A. Anemia feriprivă: Numeroase femei au la începutul sarcinii depozite
scăzute de fier, din cauza unor menstruaţii abundente, a unor sarcini anterioare
sau lactaţii prelungite sau datorită unei nutriţii deficitare. Necesarul crescut de fier
este greu de acoperit doar din alimente, adeseori anemia apărând în lipsa
administrării suplimentare de fier. Hematiile pot să nu devină hipocrome sau
microcitare până la valori semnificativ scăzute ale hematocritului; când acestea
sunt evidente, nivelul seric al fierului sub 40 p.g/dl şi o saturare a transferinei
mai mică de 10%, pun diagnosticul de anemie feriprivă.
Tratamentul constă dintr-o alimentaţie bogată în fier şi administarea a 60
mg de fier elementar (de ex, 300 mg sulfat feros), de trei ori pe zi, în timpul
meselor. Absorbţia fierului este maximă în prezenţa unei surse de vitamina C
(fructe şi legume crude, legume verzi cu preparare termică rapidă). Suplimentarea
cu fier este recomandată tuturor gravidelor.

30
B. Anemia prin deficit de acid folic:
Anemia prin deficit de acid folic este principala cauză de anemie
macrocitară în cursul sarcinii, deoarece deficitul de vitamina B12 este rar întâlnit la
femeile de vârsta fertilă. În timpul sarcinii, necesarul zilnic de folaţi se
dublează, de la 400 pg la 800 pg. Sarcinile gemelare, infecţiile, malabsorbţia şi
administrarea unor anticonvulsivante (fenitoină) pot precipita apariţia deficitului de
acid folic. Uneori anemia se descoperă în perioada puerperală, datorită
necesarului crescut de folat în timpul alăptării.
Diagnosticul se stabileşte prin identificarea hematiilor macrocitare şi a
neutrofilelor hipersegmentate pe frotiul de sânge periferic, în timpul sarcinii,
frotiurile pot fi însă greu de interpretat, deoarece adeseori se asociază şi
modificările caracteristice deficitului de fier. Datorită faptului că deficitul este greu
de diagnosticat, iar aportul de folaţi este redus în anumite grupuri socio-
economice, se recomandă administrarea a 0,8-1 mg de acid folic, ca supliment,
în timpul sarcinii; când deficitul este diagnosticat, doza trebuie crescută la 1-5
mg/zi.
Sursele alimentare de folaţi sunt legumele verzi, sucul de portocale,
alunele şi fasolea. Prepararea termică şi conservarea alimentelor distrug acidul
folie. Vegetarienele cu regim strict, care nu consumă ouă sau produse lactate, vor
primi supliment de acid folie în timpul sarcinii şi al lactaţiei.
C. Anemia drepanocitară: Femeile cu anemie drepanocitară (siclemie)
sunt expuse la complicaţii grave pe parcursul sarcinii. Anemia se agravează, iar
crizele de hemoliză sunt mai frecvente. Complicaţiile sunt reprezentate de infecţii,
dureri osoase, infarct pulmonar, insuficienţă cardiacă congestivă, preeclampsie.
Rata avorturilor spontane este crescută, iar mortalitatea maternă şi cea perinatală
sunt mai ridicate în această situaţie. Tratamentul medical intensiv poate ameliora
prognosticul atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Transfuziile frecvente, utilizând
concentrat eritrocitar sau hematii spălate, scad nivelele de hemoglobină S şi cresc
nivelul hemoglobinei A; această terapie ameliorează anemia şi diminuă frecvenţa
crizelor drepanocitare.
Atitudinea în cazul gravidelor cu anemie drepanocitară sau cu tara siclemiei
include, obligatoriu, sfatul genetic. Unele dintre paciente pot solicita efectuarea
unei biopsii de la nivelul vilozităţilor coriale (în primul trimestru de sarcină) sau

31
amniocenteza (în al doilea trimestru), pentru a afla dacă anomalia a fost transmisă
fătului. DIU şi contraceptivele orale sunt contraindicate, putând fi utilizate numai
contraceptivele pe bază de progestative. De obicei, femeile care au numai tara
siclemiei evoluează fără complicaţii în cursul sarcinii, cu excepţia unui risc crescut
de infecţii urinare, în timpul sarcinii, anemia drepanocitară secundară prezenţei
hemoglobinei C este similară siclemiei şi se tratează similar.
Sindromul antifosfolipidic lupus-like
Sindromul antifosfolipidic lupus-like se caracterizează prin prezenţa
anticorpilor antifosfolipidici şi printr-o diversitate de manifestări clinice, printre care
tromboze vasculare, trombocitopenie şi avorturi repetate. Multe dintre aceste
paciente au simptome asemănătoare LES, dar nu îndeplinesc criteriile specifice
de diagnostic pentru această boală. Uneori, anticoagulantul lupic şi anticorpii
anticardiolipinici sunt depistaţi în serul acestor gravide, aceştia putând produce
tromboze venoase şi arteriale.
Detectarea anticorpilor antifosfolipidici necesită investigaţii complexe de
laborator. Anticoagulantul lupic produce prelungirea timpului parţial de
tromboplastină (PTT) şi a timpului Russell cu venin de viperă, ultimul constituind
un factor mai sensibil de predicţie a bolii. Gravidele aflate în această situaţie
trebuie investigate pentru depistarea unei mutaţii recent identificate la nivelul
factorului V Leiden. Aticorpii anticardiolipinici se detectează prin ELISA. Prezenţa
tuturor acestor anticorpi se asociază cu rezultate fals-pozitive ale testelor
serologice pentru sifilis.
Tratamentul acestui sindrom se poate face cu imunosupresoare sau cu
anticoagulante. La un număr redus de paciente, cu avorturi repetate şi
diagnosticate cu sindrom antifosfolipidic lupus-like, s-au remarcat evoluţii
favorabile în urma tratamentului cu prednison în doze zilnice mari (40 mg/zi) şi
aspirină în doze mici (81 mg) sau cu heparină şi aspirină în doze mici, început
înainte de sarcină sau în perioada iniţială a acesteia şi continuată până în
postpartum. Deşi au fost semnalate complicaţii în cazul ambelor scheme, în
prezent, asocierea heparinei cu aspirina în doze mici reprezintă alternativa
terapeutică preferată.

32
Astmul bronşic
Efectul sarcinii asupra astmului este imprevizibil. Cca 50% dintre paciente
nu suferă nici o modificare, la 25% starea se ameliorează, iar la 25% se
agravează. Tratamentul astmului bronşic, acut sau cronic, în timpul sarcinii nu
diferă semnificativ de cel din afara sarcinii. Scopul acestuia este menţinerea PaO2
matern > 80 mmHg, pentru a asigura o oxigenare fetală normală.
Infecţia HIV şi SIDA în timpul sarcinii
La femei, transmiterea prin contact heterosexual constituie cea mai
frecventă cale de dobândire a infecţiei cu HIV (40%), urmată de folosirea
drogurilor intavenoase (33%) şi de transfuzii (2%). În 25% din cazuri, calea de
pătrundere a virusului rămâne necunoscută. Infecţia asimptomatică nu este
asociată cu o scădere a ratei sarcinilor, sau cu un risc crescut de complicaţii ale
sarcinilor. Până în prezent, nu există dovezi care să ateste că sarcina ar
reprezenta o cauză de progresie a SIDA.
Aproximativ două treimi dintre feţii mamelor HIV pozitive sunt infectaţi în
apropierea sau în timpul naşterii, deşi există posibilitatea transmiterii
transplacentare a virusului pe parcursul gestaţiei. Riscul transmiterii verticale a
infecţiei cu HIV se reduce de la 25% la 8% dacă se administrează zidovudină. În
acest scop, gravida va urma tratament oral cu zidovudină (500 mg/zi), pe toată
durata sarcinii, iar în timpul travaliului se recomandă administrarea intravenoasă (1
mg/kgc/h). Nou-născutui va primi zidovudină în primele 6 săptămâni de viaţă, 2
mg/kgc, per os, de 4 ori pe zi.
Sarcina nu reprezintă o contraindicaţie absolută privind folosirea
asocierilor de medicamente antiretrovirale nou introduse (aşa-zisul cocktail
terapeutic). Gravidelor HIV pozitive li se vor determina numărul limfocitelor T CD4,
nivelele plasmatice ale ARN-ului viral, alături de care se vor consemna drogurile
antiretrovirale utilizate în trecut sau în prezent. În general, gravidele HIV pozitive
vor fi tratate cel puţin cu zidovudină, în diverse asocieri, conform stadiului infecţiei
HIV şi maladiei SIDA. Nu trebuie omise informaţiile privind posibilul impact al
terapiei antiretrovirale asupra fătului şi, ulterior, asupra nou născutului. Femeile cu
infecţie HIV vor fi sfătuite să evite alăptarea la sân.

33
Diabetul zaharat
Sarcina se asociază cu o rezistenţă tisulară crescută la insulină, ducând la
creşterea nivelelor sanguine ale insulinei, ca şi ale glucozei şi trigliceridelor.
Aceste modificări se datorează acţiunilor hormonului lactogen placentar şi
nivelelor circulante crescute de estrogeni şi progesteron. Deşi sarcina nu pare a
modifica consecinţele pe termen lung ale diabetului, retinopatia şi nefropatia se
pot instala sau se pot agrava în cursul sarcinii.
Clasificarea White (Tabelul 18-3) rezumă trăsăturile patologice ale
diabetului în sarcină. De asemenea, este important de remarcat suprapunerea
diabetului pregestaţional cu cel gestaţional de clasa A. Până în prezent, nu s-a
putut stabili dacă femeile cu diabet gestaţional sunt femei a căror intoleranţă la
glucoză este doar tranzitorie, pe parcursul sarcinii, comparativ cu statusul normal
din afara sarcinii. Pe de altă parte, sarcina poate avea numai rolul de a revela o
predispoziţie subiacentă pentru intoleranţa la glucoză, care ar deveni evidentă mai
târziu, chiar şi în afara sarcinii, dacă nu cumva în perioada postpartum imediată.
Din punct de vedere terapeutic, şi nu numai, pacientele incluse în clasa A
sunt frecvent divizate în două subclase, Al şi A2. Femeile cu diabet Al sunt
pacientele la care glicemia â jeun este sub 105 mg/dl, dar care prezintă valori
anormale la două dintre cele trei determinări ulterioare ale glicemiei. Femeile cu
diabet A2 sunt acele paciente la care glicemia â jeun este de cel puţin 105 mg/dl şi
care, în plus, au valori crescute la una sau mai multe dintre cele trei determinări
ulterioare ale glicemiei. De obicei, diabetul A1 este controlat numai prin dietă, în
timp ce diabetul A2 necesită , în general şi tratament cu insulină în cursul sarcinii.
Sfatul prenatal şi evaluarea femeilor cu diabet trebuie să cuprindă un profil
biochimic complet, determinarea nivelului HbA 1 c, colectarea urinei pe 24 de ore
pentru determinarea clearanceului creatininei şi a proteinelor totale, examinarea
fundului de ochi şi ECG. Se vor trata orice probleme medicale.
Înainte de concepţie, obiectivele tratamentului constau în reducerea
nivelelor HbA1 c sub 8% şi aducerea glicemiei la valori normale, valori ce trebuie
menţinute pe tot parcursul sarcinii, cu monitorizare zilnică la domiciliu.
Componenta esenţială a îngrijirii este reprezentată de un program dietetic bine
pus la punct, cu un aport energetic de 1800-2200 kcal/zi, repartizat în trei mese
principale şi trei gustări. Insulina se administrează subcutanat, după o schemă

34
divizată, adeseori fiind necesare ajustări frecvente ale dozei. Utilizarea pompei
insulinice cu eliberare continuă este în prezent limitată la femeile cu diabet instabil,
greu controlabil.
Hiperglicemia pe parcursul primelor 4-8 săptămâni de sarcină favorizează
apariţia malformaţiilor congenitale; acestea apar în 4-10% dintre sarcinile femeilor
diabetice (de două sau trei ori mai frecvent decât la femeile fără diabet).
Menţinerea unei glicemii normale în primele săptămâni de sarcină, când are loc
organogeneza, reduce rata malformaţiilor la o valoare apropiată de normal. De
multe ori, regimul terapeutic riguros este început tardiv, astfel încât glicemia va
ajunge la normal când sarcina este deja avansată. în această situaţie,
malformaţiile congenitale reprezintă principala cauză a mortalităţii perinatale a
nou-născuţilor proveniţi din mame diabetice. Toate femeile cu diabet trebuie să fie
informate în legătură cu riscurile asociate sarcinii, iar dacă s-au hotărît să aibă un
copil, diabetul lor trebuie echilibrat, înainte de începutul sarcinii, de către un
specialist cu experienţă în acest domeniu.
Glicemia ă jeun este mai scăzută în timpul sarcinii, atât la femeile diabetice,
cât şi la cele normale. Glicemia normală este cuprinsă între 60 şi 80 mg/dl â jeun
sau cu 30-45 de minute înainte de mese şi < 120 mg/dl la o oră postprandial.
Aceste valori constituie obiectivul unui control satisfăcător al diabetului în timpul
sarcinii. Nivelele hemoglobinei glicozilate (Hb A1c) sunt utile pentru determinarea
calităţii controlului glicemiei, atât înainte, cât şi în timpul sarcinii.

Tabelul 18.3. Clasificarea White (modificată) a diabetului zaharat

Clasa A: Diabet biochimic, diagnosticat înainte de sarcină; tratament numai prin


dietă; indiferent de vârsta la debut şi de durata de evoluţie.
Clasa B: Insulinoterapie necesară înainte de sarcină; debut după vârsta de 20 de
ani; durata de evoluţie mai scurtă de 10 ani.
Clasa C: Debut la vârste cuprinse între 10 şi 19 ani; sau cu durata de 10-19 ani.
Clasa D: Debut înainte de vârsta de 10 ani; sau durată de evoluţie de cel puţin
20 de ani; sau hipertensiune arterială cronică; sau retinopatie.
Clasa F: Afectare renală.
Clasa H: Boală coronariană.
Clasa R: Retinopatie proliferativă.
Clasa T: Transplant renal.

35
Cu toate că problemele perinatale, atât ale mamei, cât şi ale copilului, sunt
diminuate printr-un control riguros al diabetului, incidenţa hidramniosului, a
preeclampsiei-eclampsiei, a infecţiilor şi a prematurităţii este crescută chiar şi la
gravidele cu diabet corect tratat. Diabetul zaharat este o afecţiune instabilă,
caracterizată prin fluctuaţii ale glicemiei, în special în ultima jumătate de sarcină.
Riscul de deces fetal în al treilea trimestru de sarcină (naştere de făt mort) şi de
deces neonatal creşte paralel cu nivelul glicemiei. Ca urmare, în cazul gravidelor
cu diabet de tip I se impune efectuarea regulată a evaluării fetale antepartum (test
de non-stres, test de stres ia contracţii, profil biofizic) în cursul trimestrului al
treilea.
Momentul naşterii este dictat de calitatea controlului diabetului, de
prezenţa sau absenţa complicaţiilor medicale şi de starea fătului. Obiectivul
esenţial este atingerea a 39 de săptămâni de gestaţie (38 de săptămâni
încheiate), pentru ca naşterea să aibă loc ulterior. Confirmarea maturării
pulmonare fetale este necesară numai în cazul naşterilor înainte de 39 de
săptămâni. Operaţia cezariană se efectuează pentru indicaţii obstetricale.
Diabetul gestaţional. Aproximativ 15% dintre pacientele cu diabet
gestaţional necesită insulinoterapie în timpul sarcinii.

Tabelul 18.4. Screening-ul şi criterii de diagnostic pentru, DZ pe parcursul sarcinii

Screening pentru diabet gestaţional:

încărcare orală cu 50 g de glucoză, efectuată între săptămână a 24-a şi a 28-a,


indiferent de momentul zilei sau al ultimei mese, tuturor femeilor gravide care nu
au fost identificate ca având intoleranţă la glucoză înainte de săptămână a 24-a.
Măsurarea glicemiei în sângele venos după 1 oră.
O glicemie de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) sau mai mult în sângele venos indică
necesitatea unui diagnostic complet al toleranţei la glucoză.
Diagnosticul diabetului zaharat de sarcină
încărcare orală cu 100 g de glucoză, administrate dimineaţa, după post peste
noapte, de minimum 8 ore, dar nu mai mult de 14 ore, după cel puţin 3 zile de
dietă fără restricţii (> 150 g carbohidraţi) şi activitate fizică.
Glicemia în sângele venos se măsoară â jeun şi după 1, 2 şi 3 ore. Pacienta va
rămâne aşezată şi nu va fuma pe durata testului.
Pentru un diagnostic pozitiv, trebuie să fie atinse (sau depăşite) două sau mai
multe dintre următoarele valori ale glicemiei: 105 mg/dl (5,8 mmol/l) â jeun; 190
mg/dl (10,6 mmol/l) la 1 oră; 165 mg/dl (9,2 mmol/l) la 2 ore; 145 mg/dl (8,1
mmol/l) după 3 ore.

36
Nou-născuţii din mame cu diabet gestaţional au unele riscuri similare cu
cele ale nou-născuţilor gravidelor cu diabet cronic (în special macrosomia). Din
aceste considerente, se recomandă determinarea toleranţei la glucoză la toate
gravidele, între săptămână a 24-a şi a 28-a de sarcină (Tabelul 18-4).
Pacientele cu diabet gestaţional trebuie evaluate la 6-8 săptămâni postpartum,
printr-un test de toleranţă la glucoză orală cu durata de 2 ore (încărcare cu 75 g de
glucoză).
Cardiopatiile
În SUA, majoritatea afecţiunilor cardiace care complică sarcina sunt
congenitale, cu o mortalitate maternă de 5%. Adaptarea cardiacă apărută în cursul
unei sarcini normale se caracterizează prin tahicardie, creşterea cu peste 30% a
debitului cardiac şi o expansiune a volumului plasmatic superioare celei a
masei eritrocitare, cu apariţia unei hemodiluţii relativă. Atât capacitatea vitală,
cât şi consumul de oxigen cresc uşor.
Din punct de vedere practic, capacitatea funcţională a cordului
reprezintă cel mai bun parametru izolat de evaluare a stării cardio-
pulmonare.

Aprecierea funcţiei cardiace


Clasa I Efortul fizic obişnuit nu produce disconfort (mortalitatea perinatală cca
5%).
Clasa II Efortul fizic obişnuit produce disconfort şi o uşoară limitare a activităţii
(mortalitatea perinatală de 10-15%)
Clasa III Disconfortul şi limitarea activităţilor apar după un efort fizic minim.
pacienta ese compensată cu dificultate (mortalitatea perinatală înjur de 35%),
Clasa IV Pacienta este decompensată; orice efort fizic produce suferinţă acută
(rata mortalităţii perinatale mai mare de 50%).

În general, pacientele cu incapacitate funcţională clasa I sau clasa a Il-a


(80% dintre gravidele cu cardiopatii) nu prezintă complicaţii obstetricale, patru
cincimi dintre decesele materne prin boli cardiace apărând la femeile cu
incapacitate de clasa a III-a sau a IV-a. Cauza cea mai frecventă de deces este
insuficienţa cardiacă congestivă; majoritatea deceselor apar în perioada
puerperală imediată. Afecţiunile cardiace care contraindică sarcina sunt:
complexul Eisenmenger, hipertensiunea pulmonară primară, stenoza mitrală
severă, cu hipertensiune pulmonară secundară şi sindromul Marfan, în care aorta

37
este predispusă la disecţie şi ruptură. În plus, sarcina este greu tolerată de
pacientele cu stenoză aortică, coarctaţie de aortă, tetralogie Fallot şi cardită
reumatismală activă.
Avortul terapeutic şi sterilizarea sunt indicate pacientelor cu cardiopatii
grave. Operaţia cezariană se va efectua numai pentru indicaţii obstetricale.
Gravidele suferind de valvulopatii, prolaps de valvă mitrală asociat cu insuficienţă
mitrală sau stenoză subaortică hipertrofică idiopatică vor primi, în cursul travaliului
şi al expulzie, sau în caz de avort, profilaxia corespunzătoare cu antibiotic
împotriva endocarditei infecţioase.
Cardiomiopatia peripartum.
Insuficienţa cardiacă apărută în cursul sarcinii sau în cursul primelor 6 luni
postpartum la o femeie fără antecedente de boală cardiacă şi fără altă cauză de
insuficienţă cardiacă în afara sarcinii, se numeşte cardiomiopatie peripartum.
Incidenţa variază de la 1:4000 la 1:1000, afecţiunea fiind mai frecventă în Africa.
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de vârsta avansată a mamei, sarcinile
gemelare şi hipertensiunea arterială indusă de sarcină. Cauza cardiomiopatiei
peripartum este necunoscută. La pacientele la care semnele şi simptomele
persistă mai mult de 6 luni postpartum, riscul de deces este semnificativ, iar
sarcinile ulterioare sunt extrem de periculoase.
Simptomele cardiomiopatiei peripartum sunt cele ale insuficienţei cardiace
congestive. Electrocardiograma poate evidenţia tahicardie şi aritmii atriale sau
ventriculare. De obicei, moartea survine ca rezultat al aritmiilor sau al emboliilor, în
cele mai multe cazuri, Ia necropsie se evidenţiază un cord mare, dilatat, cu trombi
murali (sursa emboliilor pulmonare şi sistemică).
Tratamentul cardiomiopatiei peripartum este cel al cardiomiopatiei
congestive. Pacientele cu cardiomegalie persistentă sau cu trombi murali
evidenţiaţi ecocardiografic, necesită tratament anticoagulant. Prognosticul pe
termen lung al acestor paciente depinde de gradul reducerii cardiomegaliei în
decurs de 6 luni de la debutul simptomelor. Dacă nu se produce o diminuare
semnificativă, rata mortalităţii la 5 ani este de 35%. Dacă se constată reducerea
cardiomegaliei, rata mortalităţii este totuşi în jur de 15%. În cazul în care
cardiomegalia nu este influenţată de tratament şi se adaugă o nouă sarcină,

38
cardiomiopatia recidivează în 50% din cazuri, cu o rată a mortalităţii de aproape
100%.
Herpesul genital
Infecţia traculului genital inferior cu virus herpes simplex tip 2 (HSV-2) este
o boală cu transmitere sexuală frecventă, cu manifestări uneori severe la gravide
şi nou-născuţi. Deşi, în practica obstetricală, până la 20% dintre femei pot avea
anticorpi anti HSV-2, antecedentele de infecţie sunt incerte, iar incidenţa infecţiei
neonatale este mică (1:20 000-1:3000 născuţi vii). Majoritatea nou-născuţilor
infectaţi sunt născuţi din mame asimptomatice şi fără infecţii cunoscute în trecut.
Femeile la care infecţia herpetică primară a apărut în cursul ultimei
perioade de sarcină au o probabilitate crescută de a transmite virusul la naştere.
Unii autori recomandă profilaxia cu aciclovir, 400 mg per os, de două ori pe zi,
pentru a reduce riscul de apariţie a leziunilor herpetice floride în timpul travaliului.
Femeile cu antecedente de herpes genital recurent transferă infecţia nou-
născuţilor într-un procent de 5% din cazuri; din acest motiv necesitând urmărire
prin examen clinic şi culturi din orice leziune suspectă. Deoarece transmiterea
verticală a virusului, în cazul femeilor asimptomatice, nu este influenţată de
rezultatul culturilor antepartum, recomandările curente nu prevăd efectuarea de
rutină a culturilor la paciente cu antecedente de herpes, dar fără boală activă.
Totuşi, în momentul începerii travaliului se impun inspecţia vulvară şi cervicală, cu
prelevarea de eşantioane pentru investigaţii virusologice. În situaţia unor culturi
pozitive, nou-născutul trebuie tratat prompt.
Utilizarea aciclovirului în timpul sarcinii este permisă atunci când există un
risc fetal sau neonatal semnificativ.
În cazul apariţiei simptomelor prodromale, a leziunilor genitale active sau
în situaţia pozitivării unei culturi cervicale în săptămână anterioară naşterii, este
indicată naşterea prin operaţie cezariană.
Hipertensiunea arterială cronică
HTA la femeile de vârstă fertilă este de obicei esenţială, dar trebuie avute
în vedere şi cauzele de HTA secundară: coarctaţie de aortă, feocromocitom,
hiperaldosteronism, afecţiuni renovasculare sau renoparenchimatoase.
Preeclampsia se suprapune în 20% dintre sarcinile femeilor hipertensive
şi, în aceste cazuri, se instalează mai devreme, este mai severă şi mai frecvent

39
asociată cu întârziere de creştere intrauterină. Este dificil de stabilit dacă
hipertensiunea la o gravidă precede sarcina sau este cauzată de sarcină, dacă
gravida nu a fost examinată până în săptămână a 20-a de gestaţie. În
diferenţierea acestor forme, nivelul sangvin al acidului uric este util, deoarece este
crescut în preeclampsie, dar normal în HTA cronică. Dacă valorile tensionale
crescute persistă mai mult de 6-8 săptămâni postpartum, HTA este cel mai
probabil esenţială.
Gravidele cu HTA cu evoluţie cronică necesită tratament numai dacă TA
diastolică se menţine la 100 mmHg sau mai mult. Medicamentul de elecţie pentru
iniţierea tratamentului este alfa-metildopa. Se începe cu 250 mg oral, de două ori
pc zi, crescând în doze divizate până la 3 g zilnic, după necesar. Obiectivul este
menţinerea valorilor TA diastolice între 80 şi 100 mmHg.
Dacă o femeie hipertensivă are o tensiune bine controlată prin tratament
medical în momentul în care este luată în evidenţă pentru îngrijire prenatală, în
general se poate continua medicaţia anterioară. Diureticele se pot menţine în
cursul sarcinii, iar inhibitorii enzimei de conversie trebuie înlocuiţi cu un
medicament din alta clasă, fiind semnalate cazuri de insuficienţă renală fetală sau
neo-natală după administrarea acestor compuşi.
Continuarea administrării medicamentelor antihipertensive în
preeclampsie rămâne controversată. Menţinerea tratamentului va fi tentată numai
în caz de prematuritate fetală semnificativă, în absenţa suferinţei fetale şi cu
supraveghere amănunţită a pacientei.
În cazurile de HTA severă în cursul sarcinii, este indicat avortul terapeutic.
Dacă se permite continuarea sarcinii, riscul pentru făt trebuie evaluat periodic, ca
măsură de precauţie pentru o naştere prematură. O examinare ecografică,
efectuată la începutul celui de-al doilea trimestru, va confirma vârsta sarcinii, iar
examinările de control după 28 de săptămâni vor preciza dacă există întârziere de
creştere intrauterină.
Starea de purtător cronic al hepatitei B la gravide
Se estimează că există 200 de milioane de purtători cronici de virus
hepatitic B în întreaga lume. Incidenţele hepatitei cronice active, a cirozei şi a
carcinomului hepatocelular sunt crescute în situaţia acestei eventualităţi.
Frecvenţa stării de purtător al hepatitei B variază de la 1% în SUA şi Europa

40
Occidentală, la 35% în unele regiuni din Africa şi Asia. Toate gravidele trebuie
testate pentru depistarea AgHBs. Transmiterea virusului la nou-născut este foarte
probabilă dacă gravida este pozitivă atât pentru AgHBs, cât şi pentru AgHBe.
Transmiterea verticală poate fi împiedicată prin administrarea la nou-născut,
imediat după naştere, a 0,5 ml imunoglobulină antihepatită B şi a vaccinului
antihepatitic B intramuscular. Vaccinarea se repetă la 1 şi la 6 luni.
Ficatul gras acut de sarcină
Ficatul gras acut de sarcină este o afecţiune specifică sarcinii, care apare
pe parcursul trimestrului al treilea şi evoluează cu insuficienţă hepatică acută.
Mortalitatea este de până la 85%, dar odată cu perfecţionarea testelor de
diagnostic şi naşterea imediată, rata mortalităţii a scăzut la 20-30%. Afecţiunea se
întâlneşte de obicei după săptămână a 35-a de gestaţie şi este mai frecventă la
primipare şi la cele cu sarcini multiple. Incidenţa este de cca 1:14 000 de naşteri.
Cauza ficatului gras acut de sarcină este necunoscută. Modificările
anatomopatologice sunt specifice numai acestei afecţiuni şi constau din tumefacţie
grăsoasă a hepatocitelor. Boala debutează insidios, cu o simptomatologie
pseudogripală care progresează, cu apariţia durerilor abdominale, icterului,
encefalopatiei, coagulării intravasculare diseminate şi, în final, a decesului. La
examenul fizic, pacienta prezintă semne de insuficienţă hepatică.
Investigaţiile de laborator arată creşteri marcate ale fosfatazei alcaline, dar
numai creşteri moderate ale ALT şi AST. Timpul de protrombină şi bilirubinemia
sunt şi ele crescute. Hemoleucograma indică leucocitoza şi trombocitopenie.
Hipoglicemia este uneori marcată.
Diagnosticul diferenţial se face cu hepatita fulminantă. În hepatita
fulminantă aminotransferazele hepatice sunt însă mai crescute (> 1000
unităţi/ml) decât cele din ficatul gras acut de sarcină (< 500 unităţi/ml). De
asemenea, este importantă obţinerea datelor relevante din anamneză şi
efectuarea testelor corespunzătoare pentru identificarea toxinelor care pot
produce insuficienţă hepatică. Preeclampsia poate produce afectare hepatică,
dar în mod normal nu se asociază cu icterul. De obicei, valorile testelor
funcţionale hepatice la pacientele cu preeclampsie nu ating nivelele întâlnite la
pacientele cu ficat gras acut de sarcină.

41
Odată ce diagnosticul de ficat gras acut de sarcină este stabilit, se impune
naşterea imediată. Tratamentul suportiv pe parcursul travaliului constă în
administrarea de glucoză, concentrat trombocitar şi plasmă proaspătă congelată,
la nevoie. Se preferă naşterea vaginală. Dispariţia encefalopatiei are loc în câteva
zile, fiind necesară o dietă hipoproteică.
Procentul recidivelor aceastei afecţiuni nu este cert. Majoritatea experţilor
recomandă evitarea unor sarcinii viitoare, dar există şi unele rapoarte care indică
rezultate favorabile ale unor sarcini ulterioare.
Convulsiile pe parcursul sarcinii
Femeile care doresc o sarcină şi care nu au mai avut convulsii în ultimii 5
ani, ar trebui să încerce întreruperea tratamentului anticonvulsivant înainte de a
rămâne însărcinate. Pacientele cu epilepsie recurentă vor utiliza un singur
medicament, cu monitorizarea nivelelor sanguine ale acestuia. Trimetadiona şi
acidul valproic sunt contraindicate în timpul sarcinii; fenitoina şi carbamazepina au
acţiune teratogenă în primul trimestru de sarcină şi nu vor fi administrate decât
dacă este absolut necesar.
Medicamentul de elecţie este considerat fenobarbitalul. Nivelele serice vor
fi măsurate în fiecare trimestru şi, în funcţie de rezultate, se vor face ajustări ale
dozelor, pentru a menţine nivelele serice la limita inferioară a concentraţiei
terapeutice. Gravidele care urmează tratament anticonvulsivant necesită
suplimente vitaminice, inclusiv acid folic şi vitamina D, pe tot parcursul sarcinii.
Vitamina K, 20 mg/zi, se administrează în ultima lună de sarcină, pentru profilaxia
bolii hemoragice a nou-născutului, care prezintă o tendinţă accentuată de
sângerare datorită nivelelor scăzute ale factorilor de coagulare. Nou-născuţilor li
se vor face o injecţie cu vitamina Kp 1 mg subcutanat, imediat după naştere şi
testele de coagulare se vor efectua după 2-4 ore. Alăptarea la sân nu este
contraindicată.
Sifilisul, gonoreea şi infecţia cu Chlamydia trachomatis.
Aceste afecţiuni cu transmitere sexuală au consecinţe semnificative atât
pentru mamă, cât şi pentru copil, în sarcină, sifilisul netratat constituie o cauză de
avort tardiv sau naştere de făt mort, datorită infecţiei transplacentare cu sifilis
congenital.

42
Gonoreea produce artrită la nivelul articulaţiilor mari, prin diseminare
hematogenă şi leziuni oculare la nou-născut. Infecţiile materne cu chlamydia sunt
în general asimptomatice, dar la nou- născut se manifestă sub forma conjunctivitei
cu incluziuni şi, la vârsta de 2-4 luni, prin pneumonie. Diagnosticul fiecărei
afecţiuni în parte se poate stabili cu acurateţe prin teste de laborator adecvate,
care trebuie incluse în programul de îngrijire prenatală. Când este posibil,
partenerii sexuali ai femeilor cu boli transmise sexual vor fi identificaţi şi trataţi.
Infecţiile cu streptococi de grup B
Streptococii de grup B colonizează frecvent tractul genital inferior feminin,
cu o frecvenţă a stării de purtător asimptomatic în sarcină de 5-30%, în funcţie de
vârsta mamei, numărul sarcinilor şi regiunea geografică. Pontajul vaginal este
asimptomatic şi intermitent, cu eradicare spontană în 30% din cazuri şi
recolonizare la cca 10% dintre femei. Efectele perinatale asociate colonizării cu
streptococi de grup B sunt infecţiile de tract urinar, corioamniotita, ruptura
prematură a membranelor, naşterea prematură şi endometrita postpartum.
Femeile cu endometrită postpartum de etiologic streptococică, în special
în urma unei operaţii cezariane, prezintă febră, tahicardie şi distensie abdominală,
de obicei la 24 de ore după naştere. Aproximativ 35% dintre aceste femei au
bacteriemie.
Infecţiile cu streptococi de grup B sunt o cauză frecventă de septicemie
neonatală. Probabilitatea transmiterii infecţiei la nou-născut este mare, totuşi
frecvenţa septicemiei neonatale este surprinzător de mică, mai puţin de 4:1000 de
născuţi vii. Din păcate, mortalitatea datorată afecţiunii cu debut precoce poate
atinge 50% la nou-născuţii prematuri şi este apropiată de 25% chiar şi la cei
născuţi la termen. În plus, aceste infecţii pot fi urmate de complicaţii cronice,
inclusiv retard mintal şi deficite neurologice. Boala cu debut tardiv apare prin
contact cu personalul secţiilor de neonatologie. Până la 45% din personalul
medical poate fi purtător cutanat de streptococ de grup B, putând transmite
infecţia la nou-născuţi.
Pentru recomandările CDE privind screening-ul şi profilaxia colonizării cu
streptococi de grup B.
Varicela

43
Cunoscută popular ca „vărsat de vânt", infecţia cu virusul varicelo-
zosteerian (VZV) are o evoluţie destul de benignă dacă este contractată în
copilărie, dar poate produce forme grave la adulţi şi în special la gravide. Infecţia
conferă imunitate de protecţie pe durata întregii vieţi. Aproximativ 95% dintre
femeile născute în Statele Unite au anticorpi VZV în momentul atingerii vârstei
fertile. Incidenţa infecţiei cu VZV în timpul sarcinii este de până Ia 7:10 000.
Perioada de incubaţie este de 10-20 de zile. Infecţia primară se
caraeterizează în mod tipic printr-un sindrom de tip gripal, cu modificarea stării
generale, febră şi apariţia unei erupţii pruriginoase maculo-papuloase la nivelul
trunchiului, erupţie care devine veziculară, cu formare ulterioară de cruste.
Gravidele sunt predispuse la pneumonie cu VZV, adeseori o infecţie fulminantă
care necesită uneori asistenţă respiratorie. După infecţia primară, virusul devine
latent, cantonându-se la nivelul ganglionilor spinali. Reactivarea ulterioară a
infecţiei se manifestă sub forma herpesului zoster, frecvent în caz de
imunodepresie, cu toate că această afecţiune este rară în cursul sarcinii.
Au fost identificate două forme de infecţie fetală. Primul este sindromul
VZV congenital, care apare Ia 2-3% dintre feţii expuşi la infecţia primară în cursul
primului trimestru de sarcină. Afectarea fetală constă din malformaţii ale
membrelor şi degetelor, microflalmie şi microcefalie.
Infecţia în cursul ultimelor două trimestre de sarcină este mai puţin
periculoasă. IgG materne traversează placenta, asigurând protecţia fătului.
Singurii nou-născuţi cu risc de infecţie severă sunt cei născuţi după momentul
viremiei materne, dar înainte de apariţia anticorpilor materni protectori. Infecţia
gravidei manifestată cu 5 zile înainte sau după naştere survine în perioada
determinată, în mod arbitrar, ca fiind cea mai periculoasă pentru transmiterea la
făt.
De obicei, diagnosticul se stabileşte pe baze clinice. Confirmarea de
laborator a infecţiei recente se face cel mai frecvent prin tehnici de detectare a
anticorpilor, inclusiv ELISA, utilizarea anticorpilor fluorescenţi şi reacţia de
hemaglutinoinhibare. Pentru certificarea infecţiei fetale, se utilizează depistarea
anticorpilor anti-VZV de tip IgM în serul obţinut prin cordocenteză.
Infecţia cu VZV nu beneficiază de tratament etiologic. S-a demonstrat că
imunoglobulinele varicelo-zosteriene (VZIG) previn sau atenuează simptomele

44
infecţiei la unele femei. Succesul tratamentului depinde de identificarea femeilor
susceptibile în momentul expunerii sau imediat după acesta. Femeile cu
antecedente neclare sau negative de varicelă, vor fi investigate prin ccrcetarea
anticorpilor. Dacă anticorpii lipsesc, se va administra VZIG (625 unităţi
intramuscular) în decurs de 96 de ore de la expunere. Nu se cunosc efecte
adverse ale administrării VZIG în cursul sarcinii. Copiii născuţi în interval de 5 zile
de la debutul infecţiei materne, vor primi şi ei VZIG (125 unităţi).
Gravidele infectate vor fi urmărite îndeaproape şi internate la primele
semne de afectare pulmonară. Pentru tratamentul pneumoniei cu VZV se
recomandă aciclovir intravenos (10-15 mg/kg la 8 ore, timp de 7-10 zile).
Tireotoxicoza
Tireotoxicoza în cursul sarcinii poate avea ca urmări apariţia unor
malformaţii fetale, avort tardiv sau naştere prematură şi hipertiroidism fetal cu
guşă. Criza hipertiroidiană apărută în ultima perioadă de sarcină sau în cursul
travaliului, constituie o urgenţă cu potenţial fatal.
Tratamentul cu izotopi radioactivi este ferm contraindicat în timpul sarcinii.
Antitiroidianul de elecţie este propiltiouracilul, care acţionează prin împiedicarea
sintezei tiroxinei, prin blocarea iodării tirozinei. Cu acest tratament, nivelele
hormonilor tiroidieni încep să scadă după o perioadă de latenţă de 2-3 săptămâni.
Doza iniţială de propiltiouracil este de 100-150 mg de trei ori pe zi; doza se scade
pe măsură ce se atinge starea de eutiroidie, în timpul sarcinii, este de preferat să
se menţină nivelele T4 liber la limita superioară a normalului. O doză de întreţinere
de 100 mg/zi, reduce la minimum şansele de hipotiroidism fetal şi guşă.
Tiroidita recurentă postpartum este o entitate recent identificată, care apare
la 3-6 luni după naştere. Se caracterizează printr-o stare de hipertiroidie cu durata
de 1-3 luni, urmată de hipotiroidie, diagnosticată uneori în mod eronat ca depresie.
Se identifică anticorpi antitiroidieni antimicrozomiali şi anticorpi antitireoglobulină.
Vindecarea este spontană în 90% din cazuri, după 3-6 luni.
Tuberculoza
Diagnosticul de tuberculoză în timpul sarcinii se stabileşte utilizând
elementele furnizate de anamneză, examenul fizic şi intradermoreacţia cutanată,
cu o atenţie specială la femeile care fac parte din grupuri etnice cu prevalenţă
mare a bolii (de exemplu, femeile din Asia de sud-est). În timpul sarcinii,

45
radiografiile toracice trebuie evitate, circumstanţele în care examinarea radiologică
este indicată fiind virajul testului cutanat sau identificarea unor modificări sugestive
la examenul fizic şi în antecedente. Când se optează pentru efectuarea
radiografiei toracice, este necesară ecranarea abdomenului.
Dacă este tratată adecvat, tuberculoza în sarcină are un prognostic
excelent. Nu există creşteri ale incidenţei avorturilor spontane, complicaţii fetale
sau malformaţii congenitale asociate infecţiei cu bacilul Koch.
Tratamentul se face cu izoniazidă şi etambutol sau cu izoniazidă şi
rifampicină. Deoarece utilizarea izoniazidei favorizează instalarea deficitului de
vitamina B6, se va administra concomitent un supliment de 50 mg/zi de vitamina
B6. Streptomicina, etionamida şi majoritatea celorlalte antituberculoase vor fi
evitate în timpul sarcinii.
Infecţiile tractului urinar
Tractul urinar este deosebit de vulnerabil ia infecţii în cursul sarcinii,
datorită modificării secreţiilor steroizilor sexuali şi datorită faptului că presiunea
exercitată de către uterul gravid asupra ureterelor şi vezicii urinare produce
hipotonie şi congestie, predispunând la apariţia stazei urinare. De asemenea,
travaliul şi expulzia, ca şi retenţia urinară postpartum, pot iniţia sau agrava infecţia.
în mai mult de două treimi din cazuri, agentul patogen implicat este Eschericliia
coli.
Dintre gravide, între 2% şi 8% au bacteriurie asimptomatică, despre care
unii cred că este asociată cu un risc crescut de prematuritate. Se estimează că, în
absenţa tratamentului, 20-40% dintre aceste femei vor face pielonefrită în timpul
sarcinii.
La femeile având în antecedente episoade recurente sau recente de
infecţie urinară, este indicată efectuarea unei uroculturi în primul trimestru de
sarcină. Dacă urocultura este pozitivă, tratamentul va fi iniţiat ca măsură
profilactică. Nitrofurantoinul, penicilinele şi cefalosporincle sunt antibiotice
permise, pentru 3-7 zile. Sulfonamidele nu vor fi administrate în trimestrul al treilea
de sarcină, deoarece interferă cu legarea bilirubinei, creând astfel un risc de
hiperbilirubinemie neonatală şi icter nuclear. Dacă bacteriuria reapare, este
indicată administrarea terapiei de întreţinere (o doză zilnică dintr-un antibiotic
adecvat) pe toată durata sarcinii. Pielonefrita acută necesită spitalizare, pentru

46
administrarea intravenoasă de antibiotice, până când pacienta este afebrilă;
terapia intravenoasă este apoi urmată de o cură de antibiotice orale.

Complicaţii chirurgicale în cursul sarcinii

Intervenţiile chirurgicale majore trebuie evitate în timpul sarcinii dacă nu


sunt neapărat necesare. O sarcină normală, necomplicată, nu modifică riscul
operator, cu excepţia faptului că poate îngreuna diagnosticul afecţiunilor
abdominale şi poate crea probleme tehnice în cursul intervenţiilor la acest nivel.
Posibilitatea avortului postoperator esta redusă, cu excepţia cazurilor în care apar
infecţii peritoneale sau alte complicaţii semnificative. În cursul primului trimestru de
sarcină, hipoxia poate induce malformaţii congenitale. Din această cauză,
trimestrul al doilea este de obicei momentul optim pentru intervenţiile chirurgicale.
Apendicita
Apendicita apare aproximativ în una din 5000 de sarcini. Diagnosticul este
dificil de stabilit, deoarece, pe măsură ce uterul se măreşte, apendicele este
împins în sus şi spre dreapta, departe de punctul McBurney, iar durerea este de
obicei imprecis localizată. Greaţa, vărsăturile, febra şi leucocitoza sunt prezente în
mod constant. Orice durere abdominală în partea dreaptă, asociată acestor
simptome, trebuie să ridice suspiciunea de apendicită. La cel puţin 20% dintre
gravide, diagnosticul de apendicită nu este stabilit până când nu se produce
perforaţia şi se instalează peritonita. O astfel de întârziere poate induce
declanşarea prematură a travaliului sau avortul. Dacă diagnosticul este stabilit
precoce şi apendicectomia se efectuează la timp, prognosticul este bun, atât
pentru mamă, cât şi pentru făt.
Carcinomul mamar
Cancerul mamar este descoperit la aproximativ una din 3500 de gravide.
Sarcina poate accelera creşterea unei tumori mamare, iar întârzierea
diagnosticului afectează eficacitatea tratamentului. Carcinomul inflamator este un
tip de cancer mamar extrem de agresiv, care apare cel mai frecvent în cursul
lactaţiei. Trebuie încurajată efectuarea de mamografii înainte de sarcină la femeile
peste 35 de ani, care doresc o sarcină.

47
Mărirea sânilor în cursul sarcinii maschează formaţiunile tumorale, iar
hiperplazia ţesutului mamar scade acurateţea mamografiei. Orice formaţiune,
chiar discretă, trebuie evaluată prin aspiraţie, pentru a-i verifica structura chistică;
sau prin biopsie cu ac subţire, dacă este solidă. Un diagnostic de certitudine
necesită biopsie excizională, sub anestezie locală. Dacă biopsia confirmă
diagnosticul de cancer, tratamentul chirurgical se impune de urgenţă, indiferent de
vârsta sarcinii. Dacă există diseminare limfatică regională, planul terapeutic va
include obligatoriu iradierea sau chimioterapia. În aceste condiţii, alternativele sunt
reprezentate fie de întreruperea unei sarcini mici, fie de amânarea tratamentului
până Ia atingerea maturităţii fetale.
Litiaza coledociană, colecistita şi colestaza idiopatică de sarcină
Litiaza coledociană şi colecistita severă sunt observate deseori în cursul
sarcinii; de obicei, acestea apar când sarcina este de obicei avansată sau în
perioada puerperală. Circa 90% dintre pacientele cu colecistită au calculi biliari,
90% din calculi putând fi vizualizaţi ecografic. Uneori, nu este nevoie decât de
tratament simptomatic.
Intervenţiile chirurgicale pe vezica biliară la gravide vor fi tentate numai în
cazuri extreme (de ex. obstrucţie), aceasta crescând mortalitatea perinatală la cca
15%. Colecistostomia şi litotomia sunt singurele intervenţii posibile în cazul unei
sarcini avansate, colecistectomia fiind amânală până după naştere. Pe de altă
parte, amânarea intervenţiei poate duce la necroza şi perforaţia vezicii biliare, cu
peritonită. Colangita datorată unui calcul inclavat în coledoc necesită extirparea
chirurgicală a calculului şi restabilirea drenajului biliar. Colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă şi sfincterotomia endoscopică retrogradă pot fi practicate
în siguranţă la femeile gravide, dacă se iau precauţiile de reducere la minimum a
expunerii la radiaţii.
Colestaza idiopatică de sarcină se datorează unei deficienţe metabolice
(hepatice) ereditare, agravate de nivelele crescute de estrogeni din timpul sarcinii.
Afecţiunea produce obstrucţie biliară intrahepatică, de grade variabile. În trimestrul
al treilea de sarcină, creşterea nivelelor serice ale acizilor biliari este suficientă
pentru a produce prurit generalizat sever, refractar la tratament şi, uneori, icter
clinic manifest. Se remarcă, în unele cazuri, creşteri uşoare ale bilirubinemiei şi

48
fosfatazei alcaline. Colestaza idiopatică de sarcină poate avea efecte nocive
asupra fătului.
A fost observată o incidenţă crescută a naşterilor premature, ca şi unele
decese fetale intrauterine neexplicate. De aceea, supravegherea antenatală a
fătului este obligatorie la pacientele cu acest diagnostic. Răşinile, cum este
colestiramina (4 g de trei ori pe zi), absorb acizii biliari în intestinul gros şi
ameliorează pruritul, dar sunt dificil de administrat şi pot produce constipaţie.
Utilizarea lor necesită suplimentarea vitaminei K. Afecţiunea se ameliorează odată
cu naşterea copilului, dar reapare în sarcinile ulterioare şi, uneori, la utilizarea
contraceptivelor orale.
Tumorile ovariene
Cea mai frecventă tumoră anexială în sarcina precoce este corpul galben,
care poate deveni chistic şi poate creşte până la un diametru de 6 cm. Orice
tumoră mai mare de 6 cm, persistentă, trebuie evaluată ecografic; chisturile
uniloculare sunt probabil chisturi de corp galben, în timp ce tumorile septate sau
semisolide sunt probabil neoplasme. Incidenţa formelor maligne în cadrul tumorilor
ovariene cu diametre mai mari de 6 cm este de 2,5%. Tumorile ovariene pot suferi
torsiuni, producând dureri abdominale, greţuri şi vărsături. În aceste cazuri, ele
trebuie diferenţiate de apendicită, alte afecţiuni intestinale şi de sarcini ectopice.
Pacientele cu suspiciune de cancer ovarian trebuie trimise la un centru specializat,
pentru a se stabili dacă sarcina poate evolua până la atingerea viabilităţii fetale
sau dacă tratamentul trebuie instituit fără întârziere.

Profilaxia bolii hemolitice a nou - născutului


Eritroblastoza fetală

Anticorpii anti Rh0 (D) sunt responsabili de situaţiile cele mai grave de
boală hemolitică a nou-născutului (eritroblastoza fetală), Cca. 15% dintre albi şi
proporţii mult mai mici de negri şi asiatici sunt Rh0 (D)-negativi. Dacă o femeie Rh0
(D)-negativă are un făt Rh0 (D)-pozitiv, femeia poate dezvolta anticorpi împotriva
Rh0 (D) atunci când eritrociteie fetale intră în circulaţia sa, în cursul micilor
episoade de sângerare fetomaternă de la începutul celui de-al treilea trimestru sau

49
în timpul expulziei, avortului, sarcinii ectopice, abruptio placentae sau altor
probleme hemoragice antepartum. Anticorpii, odată formaţi, rămân în circulaţia
maternă şi reprezintă un risc de boală hemolitică la feţii Rh-pozitivi ulteriori.
Imunizarea pasivă împotriva bolii hemolitice a nou-născutului se
realizează cu imunoglobuline anti-RhQ (D), un concentrat purificat de anticorpi
împotriva antigenului Rh (D). lmunoglobulinele anli-Rh0 (D) (o fiolă de 300 microg
intramuscular) se administrează mamei în decurs de 72 de ore de la naştere (sau
avort spontan ori provocat, sau sarcină ectopică). Anticorpii administraţi distrug
hematiile Rh-pozilive ale fătului, astfel încât mama nu va produce anticorpi anti-
Rh0 (D), prevenindu-se astfel apariţia eritroblaslozei fetale în cursul următoarei
sarcini Rh-pozitive. O măsură suplimentară de siguranţă este administrarea de
imunoglobuline în săptămîna a 28-a de gestaţie. Titrul pasiv de anticoipi
transferaţi este prea mic pentru a afecta în mod semnificativ un făt Rh-pozitiv.
Clearance-ul matern al globulinelor este suficient de lent, astfel încât protecţia se
menţine timp de 12 săptămâni.
Boala hemolitică de grade variabile, de Ia uşoară la gravă, continuă să
apară în asociere cu subgrupurile Rh (C, c, sau E), sau Kcll, Kidd ş.a.. De aceea,
în toate sarcinile, se va verifica prezenţa de anticorpi atipici.

Profilaxia travaliului prematur

Travaliul prematur este travaliul care începe înainte de 37 de săptămâni de


sarcină; este responsabil de 85% dintre bolile şi decesele neonatale. Debutul
travaliului este rezultatul unei secvenţe complexe de evenimente biologice,
implicând factori regulatori care sunt încă puţin înţeleşi. Factorii de risc
semnificativi pentru debutul travaliului înainte de termen sunt antecedente de
naştere prematură, ruperea prematură a membranelor, infecţiile de tract urinar sau
expunerea la dietiistilbestrol. În plus, sarcinile multiple şi intervenţiile chirurgicale
abdominale sau pe colul uterin sunt frecvent incriminate.
Reducerea incidenţei naşterilor premature este rezultatul reuşitei educaţiei
pacientei în identificarea contracţiilor uterine regulate, frecvente şi alertarea
personalului medical pentru evaluarea precoce a acestor paciente şi iniţierea
tratamentului în cazurile în care pot fi identificate modificări cervicale. De

50
asemenea, este obligatorie întreruperea muncii sau a activităţilor fizice care par a
fi legate de o activitate uterină crescută. Repausul la domiciliu este adeseori
suficient pentru încetinirea contracţiilor. Monitoarele portabile, uşoare, permit
gravidei să-şi supravehgeze activitatea uterină şi să transmită datele prin telefon la
un terminal central, pentru analizare.
În situaţiile mai grave, sulfatul de magneziu administrat intravenos este
eficace, ca şi beta-adrenergicele intravenoase.
Sulfatul ele magneziu se administrează în bolus de 4-6 g, urmat de
perfuzie continuă cu 2-3 g/h. Debitul poate fi crescut cu 1 g/h la fiecare 11-2 ore,
pânăla încetarea contracţiilor sau pânăcând se atinge o concentraţie sanguină de
magneziu de 6-8 mg/dl. Nivelele magneziului sanguin se determină la fiecare 4-6
ore, pentru monitorizarea nivelului terapeutic. După ce contracţiile au încetat timp
de 12-24 de ore, magneziul poate fi întrerupt şi situaţia reevaluată.
Musculatura netedă uterină este în mare parte sub control nervos
simpatic, iar stimularea receptorilor beta2 relaxează miometrul. Ca urmare,
inhibarea contractilităţii uterine poate fi realizată prin administrarea de
medicamente beta-adrenergice, cum sunt ritodrin sau terbutalină.
Ritodrin poate fi administrat intravenos, în perfuzie diluată cu soluţie
Ringer, începând cu un debit de 50 pg/min şi crescând apoi cu 50 mg/min la
fiecare 20 de minute, până când contracţiile încetează sau devin mai rare, de una
la 10 minute sau până la atingerea unui debit al perfuziei de 350 pg/min. După o
oră de tocoliză satisfăcătoare, debitul poate fi scăzut cu 50 pg/min la fiecare 30 de
minute, până la cel mai mic debit care menţine inhibiţia timp de 12 ore.
Tratamentul oral cu terbutalină (5 mg la 4 ore) se începe cu 30 de minute
înainte de întreruperea perfuziei intravenoase cu ritodrin. Terbutalina orală (5 mg
la fiecare 3-4 ore) se continuă pe intervale de timp variabile, în funcţie de
preferinţele medicului. Dacă travaliul reîncepe, se poate relua schema, ajustând
cantităţile de ritodrin, până la atingerea dozei eficace.
Uneori, se remarcă o creştere a frecvenţei cardiace cu 20- 40 bătăi/min,
proporţională cu doza. De asemenea, este probabil să se producă şi o creştere a
tensiunii arteriale sistolice cu până la 10 mm Hg, iar tensiunea diastolică poate să
scadă cu 10-15 mm Hg în timpul perfuziei. Debilul cardiac creşte considerabil. Au
fost semnalate creşteri tranzitorii ale nivelelor sanguine de glucoza, insulina şi

51
acizi graşi, alături de o scădere uşoară a potasiului seric. Tahicardia fetală poate fi
discretă sau absentă. Nu au fost semnalate decese perinatale cauzate de
medicamente, după tratamentul cu beta-agonişti. Efectele secundare materne
care impun limitarea dozei sunt tahicardia (120 bătăi/min sau mai mult),
palpitaţiile, nervozitatea. Aportul hidric va fi limitat la 2500 ml/24 h, Efectele
secundare grave (edem pulmonar acut, dureri toracice cu sau fără modificări
electrocardiografice) sunt adeseori idiosincrazice, nu sunt legale de doză şi impun
întreruperea tratamentului.
Trebuie identificate cazurile în care naşterea prematură reprezintă singurul
pericol pentru viaţa sau sănătatea nou-născutului. Se vor face toate eforturile
pentru eliminarea:
(1) afecţiunilor materne care compromit mediul intrauterin şi fac ca
naşterea prematură să reprezinte riscul cel mai mic, de exemplu, preeclampsia-
eclampsia;
(2) afecţiunile fetale care fie sunt ameliorate prin naştere prematură, fie fac
ca tentativele de a opri travaliul prematur să fie nocive, de exemplu, eritroblastosis
fetalis severă;
(3) situaţiile clinice în care este probabil ca tentativele de oprire a
travaliului să fie inutile, de exemplu, membrane rupte cu corioamnionită, col
complet şters cu dilataţie mai mare de 3 cm, travaliu susţinut, în evoluţie.
În sarcinile cu vârsta mai mică de 34 de săptămâni, când prelungirea
sarcinii este contraindicată, se administrează betametazonă (12 mg intramuscular,
repetate la 12-24 de ore), pentru a accelera maturarea pulmonară fetală şi a
permite naşterea în decurs de 48 de ore de la tratamentul iniţial.

Lactaţia

Alăptarea la sân trebuie încurajată prin măsuri educative pe toată durata


sarcinii şi a perioadei puerperale. Mamelor li se vor explica efectele benefice ale
alimentaţiei naturale oferă satisfacţii afective, ajută la stabilirea legăturii mamă-
copil, este economic şi oferă o imunitate semnificativă sugarului. Perioada de
amenoree asociată alăptatului frecvent şi consecvent asigură o bună contracepţie
până la apariţia menstruaţiei, la 6-12 luni după naştere sau până când intensitatea

52
lactaţiei scade. Dacă mama trebuie să-şi reia activitatea profesională, chiar şi o
perioadă scurtă de alăptare este benefică. Transferul de imunoglobuline prin
colostru şi laptele matern protejează sugarul împotriva multor infecţii enterice şi
sistemice. Macrofagele şi limfocitele transferate copilului prin laptele matern au, de
asemenea, rol protector. Flora intestinală a sugarilor alăptaţi la sân inhibă
creşterea germenilor patogeni. Sugarii alimentaţi natural fac mai puţine alergii şi
infecţii bacteriene sau virale, diarei mai puţin severe, mai puţine alergii şi dezvoltă
mai rar obezitate decât sugarii alimentaţi artificial.
Alăptarea frecventă, la cerere, creşte secreţia de lapte şi contribuie la
succesul alimentării la sân. Mamele care alăptează pentru prima dată, au nevoie
de ajutor şi încurajare de la medici, surori şi alte mame care alăptează. Secreţia
de lapte poale fi sporită prin creşterea frecvenţei meselor la sân şi prin mai multă
odihnă.
Mamele care alăptează trebuie să aibă un aport hidric de peste 2 l/zi.
Dozele zilnice recomandate în Statele Unite indică un consum suplimentar
de 21 g de proteine/zi (peste cele 44 g/zi recomandate pentru o femeie
adultă) şi un supliment de 550 kcal/zi, pentru primele 6 luni de lactaţie.
Aportul de calciu trebuie să fie de 1200 mg/zi. Este recomandabilă continuarea
administrării unui supliment prenatal de vitamine şi minerale. Vegetarienele cu
regim strict, care nu consumă ouă şi lapte, vor primi întotdeauna suplimente de
vitamină B12 în cursul sarcinii şi al lactaţiei.
Efectele medicamentelor asupra lactaţiei
Medicamentele administrate mamelor care alăptează se pot acumula în
lapte şi pot fi transmise la sugar. Cantitatea de substanţă care trece în lapte
depinde de liposolubilitatea substanţei, mecanismele de transport şi de gradul de
ionizare (Tabelul 18-5).
Suprimarea lactaţiei
A. Suprimarea mecanică: Cea mai simplă şi mai sigură metodă de
suprimare a lactaţiei este trecerea gradată a sugarului la alimentaţia artificială, în
decurs de 3 săptămâni. Secreţia lactată scade în paralel cu diminuarea cererii, cu
disconfort minim. Dacă alăptarea trebuie întreruptă brusc, mama va trebui să evite
stimularea mameloanelor, să nu mulgă laptele şi să folosească un sutien strâns.
Aplicarea de gheaţă şi administrarea analgezicelor poate fi utilă. Dacă se doreşte

53
suprimarea lactaţiei înainte ca aceasta să se instaleze, se va folosi aceeaşi
tehnică. Angorjarea se va reduce treptat, în decurs de 2-3 zile,
B. Supresia hormonală: În trecut, pentru suprimarea lactaţiei se foloseau
preparate hormonale orale sau injectabile cu acţiune prelungită Datorită eficacităţii
lor discutabile şi în special datorită efectelor secundare, ca de exemplu episoade
tromboembolice sau hipertricoză, în ultimii ani utilizarea lor în acest scop a fost
abandonată. În mod similar, suprimarea lactaţiei utilizând bromocriptină va fi
evitată, datorită semnalărilor unor cazuri de hipertensiune arterială severă,
convulsii, accidente vasculare cerebrale şi infarcte miocardice, asociate
administrării acesteia.

Mastita puerperală

Mastita postpartum apare sporadic la mamele care alăptează, la scurt timp


după externarea din maternitate sau poate să apară sub formă de epidemii
nosocomiale. Agentul cauzal este de obicei Staphylococcus aureus, în general,
inflamaţia este unilaterală, femeile care alăptează pentru prima dată fiind mai
frecvent afectate. Rarerori, carcinomul inflamator al sânului poate fi greşit
diagnosticat ca mastita puerperală.
Cel mai frecvent, mastita apare în decurs de 3 luni de la naştere şi poate
debuta cu mamelon dureros sau fisurat. Se observă o celulita localizată evidentă,
cu eritem, sensibilitate şi căldură locală şi febră. Tratamentul constă din
administrarea de antibiotice eficace pe stafilococii rezistenţi la penicilină
(dicloxacilină sau o cefalosporină, 500 mg oral la 6 ore, timp de 5-7 zile), cu
golirea regulată a sânului prin alăptare, urmată de mulgerea sânului cu mâna sau
cu un dispozitiv mecanic de aspiraţie.
Dacă mama începe tratamentul antibiotic înainte de apariţia supuraţiei, de
obicei infecţia se remite în 24 de ore. În eventualitatea unei întârzieri, se poate
constitui abcesul mamar, caz în care sunt necesare incizia şi drenajul acestuia. În
pofida mastitei puerperale, copilul creşte foarte bine în majoritatea cazurilor, fără a
fi necesară profilaxia cu antibiotice.

Tabelul 18-5. Medicamente şi substanţe recomandate cu prudenţă sau

54
contraindicate în timpul sarcinii sau lactaţiei
Medicamentul sau substanţa Efectele asupra sugarului
Alcaloizi din Ergotamina Produc vărsături, diaree, convulsii. Pot
secară cornută suprima lactaţia. Contraindicaţie
absolută.
Bromocriptina Suprimă lactaţia. Contraindicaţie
absolută.
Alcool etilic Fără efecte nocive dacă nu este
consumat în exces, când se poate
asocia cu încetinirea creşterii în lungime
şi sedarea.
Antibiotice Aminoglicozide Nu se recomandă. Alterează flora
interstinală a sugarului.
Nitrofurantoin Este cauză de anemie hemolitică la
sugarii cu deficit de glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza (G6PD)
Tetracicline Efectele sunt corelate cu doza;
cantitatea primită de către sugar prin
lapte este prea mică pentru a produce
colorarea în brun a dinţilor. Fără riscuri.
Cloramfenicol Excreţie întârziată din cauza imaturităţii
proceselor de conjugare hepatică;
potenţial medolotoxic, producând
anemie, şoc şi chiar deces.
Contraindicaţie absolută.
Sulfonamide Pot fi cauză de icter în perioada
neonatală; determină anemie hemolitică
la sugarii cu deficit de G6PD.
Contraindicaţie absolută.
Metronidazol Alimentaţia la sân poate fi reluată la 48
de ore după ultima doză.
Anticoagulante - fenindionă Ca înlocuitori se pot administra
heparină sau warfarină
Antihistaminice Contraindicate, din cauza sensibilităţii
crescute a nou-născuţilor şi sugarilor la
acestea
Antitiroidiene Thiouracil Contraindicate; produc guşă sau
Metimazol agranulocitoză.
Propiltiouracil Fără riscuri
Carbonat de litiu Contraindicat datorită toxicităţii.
Cardiotrope –chinidina Contraindicată. Potenţial aritmogen la
sugari.
Cimetidina Contraindicaţie absolută. Se
concentrează bine în laptele matern;
suprimă aciditatea gastrică şi produc
stimularea SNC.
Ranitidina Se concentrează bine în laptele matern;
suprimă aciditatea gastrică şi produc
stimularea SNC.

55
Citostatice Contraindicate. Necesită întreruperea
alăptării.
Hormoni. Contraceptive orale. Reduc secreţia lactată. Se pot folosi
numai minipilulele doar cu progestative.
Izotopi radioactivi Ga 67 Cantităţi nesemnificative excretate prin
utilizaţi în scop lapte; lactaţia se întrerupe timp de 2
diagnostic săptămâni.
I 125 Alimentaţia la sân se întrerupe pentru
48 de ore.
I 131 După o doză administrată în scop
diagnostic, alăptarea se poate relua
după 24-36 de ore; după o doză
terapeutică mesele la sân se reiau după
2-3 săptămâni.
Tc 99m Se întrerupe alăptarea timp de 72 de
ore.
Laxative – Cascara, Senna Pot produce diaree la sugar.
Nicotină Creşterea incidenţei afecţiunilor
respiratorii la sugarii expuşi la fum.
Săruri de aur Contraindicaţie absolută.
Sedative şi tranchilizante Pot produce sedarea sugarului.
Benzodiazepinele trebuie evitate.
Cofeina În cantităţi mari, iritabilitate, tulburări ale
somnului
Canabis,cocaină, difenilii polihalogenaţi, Contraindicaţie absolută.
acid D- lisergic (LSD)

CUPRINS

18. Obstetrică.........................................................................................................1
Dignosticul pozitiv şi diferenţial al sarcinii................................................................1
Aspecte de bază ale consultului prenatal................................................................2
Alimentaţia gravidei.................................................................................................5
Călătoriile şi vaccinările în timpul sarcinii..............................................................10
Vărsăturile din sarcină (greţurile matinale) şi hiperesmesis gravidarum ( vărsăturile
severe de sarcină)..................................................................................................11
Avortul spontan......................................................................................................12
Avortul repetat........................................................................................................15
Sarcina ectopică.....................................................................................................16
Preeclampsia- eclampsia.......................................................................................19
Boala trofoblastică gestaţională (mola hidatiformă şi coriocarcinomul).................26
Hemoragiile din ultimul trimestru de sarcină..........................................................28

56
Patologia maternă asociată cu sarcina..................................................................29
Complicaţii chirurgicale în cursul sarcinii...............................................................46
Profilaxia bolii hemolitice a nou-născutului (eritroblastoza fetală)..........................48
Profilaxia travaliului premature...............................................................................49
Lactaţia...................................................................................................................51
Mastita puerperală..............................................................................................53

57