ASPECTE CLINICE

MANAGEMENTUL AFECŢIUNILOR PULPARE ALE DINŢILOR

PERMANENŢI TINERI – UN GHID TERAPEUTIC AL DINŢILOR
CU APEX DESCHIS

DANIELA EŞIAN1, AL. MONEA2

1,2
Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureş

Cuvinte cheie: dinţi Rezumat: Tratamentul dinţilor permanenţi tineri cu afecţiuni pulpare inflamatorii sau necroză
imaturi, maturogeneza, reprezintă încă o provocare terapeutică pentru orice medic pedodont. De-a lungul ultimilor10-15 ani,
MTA, apexificare, metodele terapeutice specifice dinţilor imaturi au evoluat de la tehnicile endodontice convenţionale
revascularizaţie până la concepte noi de tratament endodontic regenerativ având la bază ingineria tisulară. Cunoaşterea
şi alegerea celei mai eficiente metode terapeutice depinde în mare măsură de stabilirea gradului de
afectare pulpară şi de stadiul de dezvoltare radiculară. Acest articol reprezintă o revizuire sistematică a
celor mai utilizate metode terapeutice şi materiale specifice dinţilor imaturi care au la bază două
modalităţi de abordare diferite respectiv, apexogeneza (maturogeneza) şi apexificarea. O nouă
provocare a fost lansată odată cu apariţia unui nou concept terapeutic privitor la dinţii imaturi cu
necroză pulpară şi complicaţii periapicale care sunt capabili să iniţieze, chiar în aceste condiţii,
apexogeneza prin care va rezulta o grosime normală a pereţilor dentinari şi o lungime corespunzătoare
a rădăcinii.
Keywords: immature Abstract: Treatment of young permanent teeth with pulp diseases or necrosis is still a therapeutic
teeth, maturogenesis, challenge for any specialist. During the last 10-15 years, the specific therapeutic methods for immature
MTA, apexification, teeth have evolved from conventional endodontic techniques to new concepts for regenerative
revascularization endodontic treatment belonging to tissue engineering field. Knowledge and choosing the most effective
therapeutic methods depends largely on determining the degree of pulp injury and the stage of root
development. This article presents a systematic review of young permanent teeth features and the most
used therapeutic methods and specific materials for immature teeth which are based on two different
approaches respectively, apexogenesis (maturogenesis) and apexification. A big challenge was launched
by a new concept regarding immature teeth clinically diagnosed with necrosis and apical periodontitis
which are able to initiate, even under these conditions, apexogenesis process that will generate a normal
thickness of dentine walls and an adequate root length.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ pulpar acut sau cronic;

Afecţiunile pulpare ale dinţilor permanenţi în perioada
de creştere prezintă anumite particularităţi determinate de gradul
de dezvoltare radiculară şi de caracteristicile structurale ale
pulpei tinere. Acestea influenţează atât evoluţia procesului
inflamator, cât şi răspunsul terapeutic. Condiţiile pe care le oferă
dinţii imaturi nu permit efectuarea tratamentului endodontic
clasic, dar caracteristicile biologice favorabile pe care le oferă
zona apicală fac posibilă continuarea dezvoltării radiculare chiar
şi în condiţiile în care tratamentul se rezumă la o dezinfecţie
completă a canalului radicular utilizând un amestec de
antibiotice fără a aplica alte materiale endodontice
biostimulatoare. (1) Ţesutul pulpar tânăr este dotat cu posibilităţi
de recuperare mult mai mari decât cele ale adultului, iar
vindecarea este posibilă în multe dintre formele clinice
simptomatice. Principiul terapeutic de bază al dinţilor cu apex
larg deschis constă în efectuarea unui tratament mecanic şi
antiseptic tridimensional corect, fără a traumatiza zona apicală
(2), urmat de aplicarea unor materiale endodontice selectate în
funcţie de metoda de tratament aleasă.
Aspecte particulare ale dinţilor permanenţi tineri
Cauzele apexului deschis
1. Dinte imatur surprins într-unul din cele 5 stadii de
dezvoltare radiculară (după Cvek) de un proces inflamator
2. Incompleta dezvoltare apicală consecutivă necrozei
determinată de un proces carios evolutiv netratat;
3. Resorbţie apicală extinsă datorată unui tratament ortodontic
incorect;
4. Rezecţie apicală chirurgicală consecutivă unei inflamaţii
cronice;
5. Traumatismele dento-alveolare ce afectează dinţii imaturi
în special pe cei maxilari, din regiunea anterioară, care în
condiţiile unui tratament neadecvat duc în final la necroză.
Probleme comune asociate unui apex deschis.
- zona apicală este larg deschisă în diverse stadii de evoluţie,
cu pereţii divergenţi, paraleli sau convergenţi;
- pereţi dentinari subţiri care predispun la fracturi radiculare
în timpul şi după efectuarea tratamentului;
- rădăcini scurte care modifică nefavorabil raportul
coroană/rădăcină. (2)
Condiţii favorizante ce asigură succesul tratamentului la dinţii
imaturi
- integritatea potenţialului biologic care condiţionează o
capacitate defensivă mare;
- reacţiile imunitare bine reprezentate la dinţii tineri,
garantează răspunsuri bine organizate capabile să blocheze
evoluţia focarelor acute;

1
Autor Corespondent: Daniela Eşian, UMF Târgu-Mureş, Disciplina de Pedodonţie - Ortodonţie, Târgu Mureş, România; e-mail:
danielaesi@yahoo.com
Articol intrat în redacţie în 01.03.2011 şi acceptat spre publicare în 16.07.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2011; 2(3)197-200

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 197

 ASPECTE CLINICE
- anatomia şi autonomia zonei pulpare apicale;
- resurse mari de recuperare circulatorie asigurate de o
vascularizaţie foarte bogată şi de un apex larg deschis. (3)
Metode de tratament specifice dinţilor permanenţi tineri
Criteriile de selecţionare ale metodelor de tratament trebuie să
aibă în vedere:
• necesitatea menţinerii vitalităţii cel puţin într-un teritoriu
limitat din pulpă pentru asigurarea continuării dezvoltării
radiculare ;
• metoda de tratament se selectează în raport cu gradul
afectării pulpare;
• utilizarea unui activator biologic capabil să stimuleze zona
apicală autonomă.
În funcţie de starea şi de gradul afectării pulpare, în
cazul dinţilor permanenţi tineri există două posibilităţi de
abordare terapeutică, respectiv apexogeneza şi apexificarea.
Apexogeneza reprezintă procesul natural prin care
rădăcina îşi continuă creşterea şi apexul se închide. Este
considerat procedeul de elecţie al dinţilor imaturi cu apex
deschis, deoarece generează o grosime dentinară normală şi o
lungime radiculară corespunzătoare. (4) Maturogeneza
reprezintă un concept nou ce vizează nu doar dinţii cu apex larg
deschis (apexogeneza) ci şi dinţii ce au rădăcinile cu pereţi
foarte subţiri şi puţin rezistenţi la fracturi. O serie de autori
preferă termenul de «maturogeneză» pentru a descrie
continuarea dezvoltării radiculare şi «apexogeneză» pentru
închiderea apexului. (5)
Obiectivele apexogenezei descrise de Webber citat de (2) sunt
următoarele:
• să păstreze vitalitatea tecii epiteliale Hertwig, cea care
ghidează maturarea radiculară ;
• să menţină vitalitatea pulpară în regiunea apicală ceea ce va
permite odontoblaştilor să secrete dentină secundară şi
astfel pereţii radiculari devin mai groşi şi mai rezistenţi la
fracturi ;
• să asigure închiderea apicală şi crearea unei constricţii
apicale maturată aptă pentru obturaţia radiculară ;
• să izoleze şi să protejeze pulpa vitală restantă prin formarea
unei punţi de dentină calcifiată la nivelul zonei de
amputaţie. (6)
Metode terapeutice prin care se induce apexogeneza:
1. Coafajul indirect sau direct care menţine vitalitatea pulpară
în întregime prin tratamentul pulpei afectate aflate într-un
stadiu reversibil şi sigilarea pulpei pentru a preveni
contaminarea microbiană ulterioară. (7) În cazul dinţilor
imaturi vitali coafajul direct este metoda de elecţie din mai
multe motive:
• apexul larg deschis împiedică creşterea presiunii
intrapulpare, asigură o vascularizaţie bogată şi permite
o vindecare a ţesutului inflamat ;
• fiind vorba de un ţesut tânăr, capacitatea reparatorie a
pulpei este crescută.
2. Pulpotomia totală sau parţială conservă parţial vitalitatea
pulpară prin îndepărtarea totală sau parţială (tehnica Cvek)
a pulpei coronare afectate cu păstrarea pulpei radiculare;
3. Pulpectomia parţială constă în păstrarea unui bont pulpar
în regiunea apicală a rădăcinii ce va asigura continuarea
formării radiculare.
După Morse şi colab. citat de (2) există cel puţin 5
metode terapeutice indicate în cazul dinţilor cu apex deschis şi
necroză pulpară. Aceste metode sunt:
1. Obturaţia canalului radicular cu un con de gutapercă
inversat sau bont;
2. Obturaţie de canal «scurtă» sau incompletă, care se va
opri înainte ca pereţii să devină divergenţi folosind
AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 198
gutapercă sau oxid de zinc-eugenol fără con de gutapercă
3. Obturaţie de canal clasică cu gutapercă, urmată de o
intervenţie chirurgicală periapicală pentru adaptare, cu
sau fără obturaţie retogradă;
4. Obturaţie de canal într-o şedintă (“one-visit
apexification ”) prin plasarea unei bariere apicale biologice
în porţiunea apicală a canalului radicular care va permite
obturarea în aceeaşi şedinţă cu gutapercă;
5. Apexificarea este procedeul prin care după necroza pulpei
se formează între canalul radicular şi ţesuturile periapicale
o barieră de ţesut dur calcificat. Crearea unei zone
corespunzătoare pentru inducţia barierei calcificate
presupune curăţirea şi pregătirea canalului cu scopul
îndepărtării detritusurilor toxice şi a bacteriilor, urmate de
aplicarea unor materiale endodontice biostimulatoare. Este
posibil ca aceste substanţe să nu fie stimuli esenţiali pentru
apexificare dar, în mod cert debridarea corectă pentru
îndepărtarea elementelor iritative este factorul responsabil
pentru închiderea apicală. (8)
Metode terapeutice prin care se induce apexificarea:
1. Îndepărtarea ţesutului necrotic pulpar infectat. Moller
şi colab. au arătat că ţesutul necrotic restant poate induce
reacţii inflamatorii puternice în regiunea periapicală de
aceea este absolut necesară îndepărtarea lui. Astfel, este
posibil ca prin doar simpla sterilizare a canalului, fără
aplicarea unui material biostimulator să se realizeze
închiderea apicală;
2. Utilizarea unor combinaţii de antibiotice şi antiseptice
sub formă de paste cu care se obturează temporar canalul
după tratamentul mecanic de debridare. Rule şi Winter
citaţi de (2) au experimentat cu succes această metodă
utilizând după tratamentul mecanic o pastă de
poliantibiotice obţinând în unele cazuri continuarea
dezvoltării radiculare;
3. Hidroxidul de calciu (HC) a fost introdus de către
Hermann în 1920 pentru tratamentul endodontic şi a
devenit substanţa cea mai utilizată în terapia necrozei
pulpare la dinţii imaturi deoarece:
• prin pH-ul său alcalin (9-11) are un puternic efect
bactericid reuşind să distrugă in vitro în numai 1- 6
min. 99,9% dintre bacteriile cu care vine în contact;
• opreşte secreţiile persistente din canale. Sjögren şi
colab. au arătat că un pansament cu HC aplicat 7 zile
asigură completa sterilizare a canalelor;
• dizolvă detritusurile organice necrozate şi infectate
prin mecanismul hipocloritului de sodiu;
• efect dentinogenetic prin stimularea odontoblaştilor să
formeze o barieră apicală de ţesut calcifiat, iar prin
aportul de ioni de calciu favorizează mineralizarea ei;
• are efect hemostatic local datorită ionilor de calciu,
factori ai coagulării; (9)
• solubilitatea sa slabă asigură o eliberare treptată a
ionilor hidroxil şi astfel deşi are o alcalinitate mare, nu
este nociv pentru pulpă sau ţesuturile periapicale chiar
dacă se va aplica direct pe pulpă.(10)
Dezavantaj: gradul mare de resorbabilitate a pastei de pe
canal impune înlocuirea ei periodică până la închiderea
apexului, dar terapia pe termen lung cu hidroxid de calciu
poate afecta proprietăţile mecanice ale pereţilor dentinari.
(11). Perioada necesară formării barierei apicale după
Sheeny şi Roberts (12) este de 5-20 luni, iar rata succesului
este de 74-96% după (13).
4. Bariera apicală artificială permite apexificarea într-o
şedinţă (one-step apexification). Este o tehnică alternativă
propusă de Koeings et all care constă în aplicarea unui
material compactat în cei 2-4 mm apicali ai rădăcinii pentru
 ASPECTE CLINICE
a realiza o barieră apicală artificială rezistentă la forţele
vericale dezvoltate în timpul condensării gutapercii pe
canalul radicular. Avantajul acestei tehnici este reducerea
timpului de tratament atât pentru pacient cât şi pentru
medic. Ca bariere apicale se pot folosi fosfatul tricalcic,
ceramica resorbabilă, os demineralizat uscat şi congelat,
agregatul mineral trioxid (MTA-ul).
Agregatul mineral trioxid descoperit în 1990 de către dr.
Mahmoud Torabinejad la Universitatea Lioma Linda, a fost
descris pentru prima dată de Lee şi colab. în 1993. (14) De
atunci au apărut o serie de articole care confirmă
proprietăţile excelente biologice şi fizice ale acestui
material. (15) MTA-ul constă într-un amestec hidrofil de
oxizi minerali (14) de tipul: SiO2, K2O, Al2O3, Na2O,
Fe2O3, CaO, MgO. Mai multe studii au arătat că MTA-ul
este similar cu cimentul Portland (80% din compoziţie), dar
conţine în plus oxid de bismut 20% cu efect
radioopacifiant. (16) Prin hidratare ambele produc gel de
calciu silicat hidratat şi hidroxid de calciu în raport de 4: 1.
Acest lucru ar putea explica mecanismul similar de acţiune
al MTA-ului şi HC. Datorită faptului că timpul de priză
este mai scurt decât al HC, se reduce timpul pentru
tratament şi asigură o sigilare bună la nivel apical, fiind în
acelaşi timp biocompatibil. (17) Pe lângă faptul că nu este
un material toxic, are o acţiune biologică de stimulare a
regenerării ţesuturilor apicale (18), deoarece permite
adeziunea celulară, creşterea şi proliferarea pe suprafaţa sa.
5. Revascularizarea dinţilor imaturi. Acest nou concept
lansat de Nygard-Østby se bazează pe numeroase studii
efectuate care au arătat că inducerea unui cheag de sânge în
treimea apicală prin traumatizarea ţesuturilor tisulare
periapicale, poate induce ţesut de neoformaţie în canalul
radicular. (19) Protocolul de tratament constă în dezinfecţia
canalului prin spălături abundente cu hipoclorit de sodiu
2,5% şi aplicarea unei paste de antibiotice (ciprofloxacin,
metronidazol şi minocycline) preparată de Hoshino şi
colab. (20) fără tratament mecanic anterior. După formarea
cheagului de sânge până la joncţiunea smalţ - cement (CEJ)
se trece la restaurarea coronară profundă cu MTA,
materialul ideal pentru obturarea într-un mediu umed. (21)
6. Aplicarea unei matrice de colagen la nivel apical poate
induce regererarea tisulară apicală. Nevin şi Crespi citaţi de
(2) au studiat efectul aplicării unui gel cu colagen (Zyplast)
la nivelul unui dinte imatur cu necroză ce are rolul de
inductor al ţesuturilor dure dentare, obţinând rezultate
favorabile.
7. Adiţia unor proteine osteoformatoare unei matrice de
colagen are rolul de a asigura o creştere suplimentară de
ţesuturi dentare prin stimularea proliferării şi diferenţierii
celulelor mezenchimale care vor induce continuarea
dezvoltării radiculare.
Terapia endodontică regenerativă
Toate aceste metode de tratament care induc
apexificarea dinţilor imaturi cu necroză au la bază un nou
concept terapeutic: terapia endodontică regenerativă care se
concentrează pe posibilitatea regenerării funcţionale a
complexului pulpo-dentinar. Numeroase studii recente au arătat
că terapia endodontică biologică poate avea ca rezultat
continuarea formării radiculare, creşterea grosimii stratului
pereţilor dentinari şi închiderea apexului asemănător
apexogenezei şi în cazul dinţilor permanenţi imaturi cu necroză
pulpară. (22)
Baza acestui concept îl reprezintă domeniul ingineriei
tisulare care a avut o evoluţie «explozivă» în ultima decadă.
Terapia regenerativă endodontică se bazează pe trei componente
principale ale ingineriei tisulare, selectate astfel încât să fie la
AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 199
îndemâna practicienilor care doresc să trateze dinţii imaturi
necrotici prin această metodă.
1. Prima componentă este reprezentată de sursa celulară.
Odontoblaştii au origine mezenchimală şi în condiţii
favorabile, celulele din pulpa dentară, din papila apicală
sau alte ţesuturi apicale se pot transforma în celule
asemănătoare odontoblaştilor. (23)
2. A doua componentă este reprezentată de suportul fizic
(matricea) pe care se va desfăşura creşterea şi diferenţierea
celulară. Acest suport trebuie să îndeplinească unele
condiţii, de exemplu, să localizeze, să lege selectiv celulele
diferenţiate şi să conţină factori de creştere. Din studiile
efectuate de către unii cercetători s-a observat că
trombocitele îmbogăţite cu plasmă (PRP) îndeplinesc cel
mai bine aceste criterii. (22)
3. A treia componentă este reprezentată de moleculele de
semnalizare. Atât factorii de creştere cât şi alte componente
tisulare sunt capabili să stimuleze proliferarea şi
diferenţierea celulară. (22) Interesant este faptul că, s-a
descoperit că acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA-ul)
este eficient în eliberarea factorilor de creştere din dentina
umană. (24) Încă nu se ştie sigur dacă irigarea canalului cu
EDTA asigură iniţiere proliferării odontoblaştilor în cazul
unei tehnici endodontice de regenerare. În alte studii
efectuate s-a arătat că extractul de dentină umană asigură
proliferarea celulară deoarece factorii de creştere sunt
încorporaţi în matricea dentinară în timpul dentinogenezei.
(25)
Următorii ani de cercetări ştiinţifice vor aprofunda şi
sedimenta noile concepte privind terapia regenerativă
endodontică ceea ce va lărgi sfera opţiunilor de tratament ale
dinţilor permanenţi tineri cu necroză pulpară.
CONCLUZII
Patologia dinţilor permanenţi tineri îmbracă aspecte
foarte variate ale căror efecte secundare sunt reprezentate de
tulburări ale dezvoltării şi maturării apicale. Vitalitatea pulpară
trebuie păstrată ori de câte ori este posibil, deoarece
apexogeneza este superioară apexificării şi are ca rezultat final
un apex normal dezvoltat în ceea ce priveşte grosimea pereţilor
dentinari şi o lungime radiculară corespunzătoare.
Progresele realizate în ultimii ani în domeniul
ingineriei tisulare cu aplicaţii în terapia dinţilor permanenţi
tineri cu necroză pulpară, au arătat că printr-o serie de tehnici
endodontice regenerative se poate induce continuarea dezvoltării
şi maturării apicale asemănătoare celei generate prin fenomenul
de apexogeneză la dinţii vitali.
BIBLIOGRAFIE
1. Windley W., Teixeira F., Levin L. et al – Disinfection of
immature teeth with a triple antibiotic paste. J. Endod.
2005; 31; 439-443;
2. Anantheraj A., Praveen P. et al-Challenges in pulpal
treatment of young permanent teeth –a review. Journal of
Dental Sciences and Research. February 2011, vol.2;
issue1; 142-155;
3. Zarnea Livia - Pedodontie. Editura Didactică şi Pedagogică
R.A.Bucureşti, 1993;
4. Ling - Huey Chueh, George T - J Huang - Immature teeth
with periradicular or abcess undergoing apexogenesis: a
paradigm shift. JOE december 2006, Vol. 32, no. 12, 1205-
1213;
5. Weisleder Rebeca, Benitez R. Claudia – Maturogenesis –It
is a new concept? J. Endod. 2003; 29; 776-778;
6. Webber Raymond T- Apexogenesis versus apexification.
DCNA; 1984; october; vol. 28, no. 4;
 ASPECTE CLINICE

7. Tziafas D., Smith AJ, Lesot H-Designing new treatment

strategies in vital pulp therapy. J Dent. 2000; 28; 77-92;
8. Bratu Elisabeta, Schiller Eleonora – Practica Pedodontică.
Editura Helicon Timişoara, 1995;
9. Gafar M. – Odontologie - Caria dentară. Editura Medicală.
Bucureşti, 1995;
10. Monea Pop Monica, Monea Al. - Caria simplă. Editura
University Press, Târgu Mureş, 2006;
11. Andreasen JO., Farik B., Munksgaard EC. - Long-term
calcium hydroxide as a root canal dressing may increase
the risk of root fracture.Dent.Traumatol.2002; 18; 134-137;
12. Sheehy E.C, Roberts G. J. - Use of calcium hydroxide for
apical barrier formation and healing in non vital immature
permanent teeth, a review. BDJ 1997; 183; 241-246;
13. Kleier D.J, Barr ES- A study of endodontically apexified
teeth.Endo.Dent.Traumat.1991; 7; 112-117;
14. Lee S. J., Monsef M., Torabinejad M. – Sealing ability of a
mineral trioxide aggregate for repair of lateral root
perforations. Journal of Endodontics, 1993; 19 541-544;
15. Torabinejad M., Watson TF., Ford TRP. - Sealing ability of
a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling
material. Journal of Endodontics. 1993; 19; 591-595;
16. Duarte Ma., Demarchi A. C., Kuga M. C., Fraga Sde C –
pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Radiology
and Endodontics. 2003; 95; 345-347;
17. Pinar Erdem, Arzu;Sepet Elif- MTA for obturation of
maxillary central incisors with necrotic pulp and open
apices.Dental Traum.; vol.24; no.5; October 2008; 38-41;
18. Regan J. D., Gutmann J. L., Witherspoon D. E.-
Comparison of Diaket and MTA when used as root-end
filling materials to support regeneration of the periradicular
tissue International Endodontics Journal 2002; 35; 840-7;
19. Shah N., Logani A., Bhaskar U., Aggarwa V. - Efficacy of
Revascularization to induce Apexification/Apexogenesis in
infected, nonvital immature teeth. A pilot clinical study.
Journal of Endodontics; 2009; vol 34; issue 8; 919-925;
20. Hoshino E., Kurihara - Ando N., Sato I.et al - In vitro
antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected
root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole
and minicycline. Int Endod. J 1997; 29; 125-130;
21. Banchs F., Trope M. - Revascularization of immature
permanent teeth with apical periodontitis: new treatment
protocol? J Endod. 2004; 30; 196-200;
22. Kenneth M., Todd Geisler, Michael Henry, Yan Wang-
Regeneration Potential of young permanent tooth: what
does the future hold? J Endod.; 2008 July; vol34; no78;
23. Huang G. T., Shagramanova K., Chan SW- Formation of
odontoblasts - like cells from cultured human dental pulp
cells on dentine in vitro; J Endod. 2006; 32; 1066-73;
24. Graham L., Cooper PR., Cassidy N., Nor J. E., Sloan A. J.,
Smith AJ. – The effect of calcium hydroxide on
solubilization of bioactive dentine matrixe
components.Biomaterials 2006; 27; 2865-2873;
25. Smith AJ. - Vitality of dentin-pulp complex in health and
disease: growth factors as key mediators. J Dent Ed. 2003;
67; 678-689.

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 200