9

PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC:

1.Atitudini particulare

2.Ortostatism şi mers

3.Motilitate activă şi forţă segmentară

4.Coordonare

5.Mişcări involuntare

6.Tonus muscular şi motilitate pasivă

7. Examenul reflexelor

8.Tulburări trofo-vegetative

9.Sensibilitate

10.Nervi cranieni

11.Tulburări de limbaj şi praxie

12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:

• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:

-astenie, apatie

-tulburări de memorie şi intellect

-cefalee

-crize de pirdere a cunoştinţei,cu detalii asupra caracterului crizelor

 -tulburări de vedere

-tulburări de auz

-pierderea echilibrului, vertij

-modificări ale vorbirii şi dificultate la înghiţit

-existenţa unui deficit motor, a unor mişcări involuntare

-durere de spate

▪AHC:

-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale

-pentru circumstanţe favorizante :pentru epilepsie

-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză

-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei

▪Antecedente personale fiziologice si patologice:

-circumstanţe ale gestaţiei şi naşterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la
copii)

-menarha, menopauza

-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice,
boli renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizari
anterioare;

▪Condiţii de viaţă şi muncă: ocupaţie, consum de alcool, tutun, droguri

▪Medicaţie anterioară şi curentă

▪Istoricul bolii:

-simptome

-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic
(săptămâni, luni)

-succesiunea în timp a simptomatologiei

-ce tratament a urmat bolnavul şi dacă acesta a fost eficient

EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală,

sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.

-aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA,

ateroscleroză

-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson

-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni

medulare, tabes, scleroza multiplă, osteomielită,

EXAMENUL NEUROLOGIC:

-este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective

-după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:

-există semne şi simptome neurologice?

-care este nivelul sistemului nervos afectat:

-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele

cerebrale

de cerebel)

-subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)

 -spinal

-periferic

-mai mult decât un singur nivel

-localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

-focală dreaptă

-focală stângă

-focală centrală

-difuză

-efectul leziunii –cu efect de masă

-fără efect de masă

-care este etiologia cea mai probabilă

-vasculară

-degenerativă

-inflamatorie

-imunologică

-neoplazică

-toxică-metabolică

-traumatică

1. ATITUDINI PARTICULARE:

Def. : poziţii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului corp
.

Cauze:
 -deficit motor (paralizii)

-tulburări de tonus muscular

-atrofii musculare

-durere (posturi antalgice)

-alterare a stării de conştienţă

-mişcări involuntare

Exemple

1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna
atârnă în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate

2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi

semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete

3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului

indexul nu se flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie

4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plantară datorită
paraliziei musculaturii antero-externe a gambei

5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului

6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este
fie în hiperextensie fie în uşoara semiflexie

7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din
profil seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă
membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic

8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele

inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele
superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL şi MERSUL
Ortostatismul poate fi afectat de –paralizii

-modificări ale tonusului muscular

-prezenţa mişcărilor involuntare

-disfuncţii ale cerebelului

-disfuncţii ale sistemului vestibular

-tulburări ale sensibilităţii profunde

Ortostatismul se examinează practicându-se proba ROMBERG: se cere bolnavului în

ortostatism să alipească picioarele şi sa întinda înainte braţele; după câteva secunde i se cere
să închidă ochii. Normal această poziţie poate fi menţinută cu uşurinţă.(Romberg NEGATIV).
Dacă bolnavul se dezechilibrează se consideră proba Romberg POZITIVĂ.

După modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de probă Romberg pozitivă:

1.Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos: tendinţa de cădere nu este

influenţată de închiderea ochilor. În leziunile de vermis anterior există tendinţa de cădere
înainte; în leziunile de vermis posterior –tendinţa de cădere înapoi; în leziunile de emisfer
cerebelos bolnavul are tendinţa de cădere de partea emisferului lezat.

2. Proba Romberg pozitivă de tip vestibular: bolnavul tinde să cadă de partea

vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentuează prin închiderea ochilor, iar direcţia de
cădere este influenţată de poziţia capului.

3.Proba Romberg pozitivă de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare în

leziuni ale căilor sensibilităţii profunde . Apare tendinţa de cădere în toate direcţiile care se
accentuează mult după închiderea ochilor.

Mersul poate fi modificat în – paralizii

- ataxii

-tulburări de tonus muscular

 - diskinezii

Examinatorul îşi concentrează atenţia asupra membrelor inferioare iniţial , dar apreciază apoi
întregul corp.Se apreciază lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe
sol, gradul şi direcţia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciază
stabilitatea trunchiului în timpul mersului, poziţia capului şi direcţia privirii, menţinerea
rectilinie a direcţiei de mers, prezenţa şi amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.

1.În hemipareza spastică se întâlneşte “mersul cosit” bolnavul efectuând la fiecare

pas o mişcare de circumducţie externă a membrului inferior.De partea afectată lipseşte
balansul membrului superior.

2. În parapareza spastică se întâlneşte “mersul galinaceu” pe vârfuri, cu paşi mici

3. În DMP mersul este legănat (“de raţă”) datorită atrofiei musculaturii

paravertebrale şi a centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului şi braţelor.

4. În pareza de SPE mersul este “stepat”. Fiind paralizată musculatura antero-externă

a gambei care flectează dorsal piciorul pe gambă, bolnavul trebuie să ridice genunchiul mai
sus pentru a nu se împiedica de propriul său picior,şi să ia contact cu solul iniţial cu vârful
piciorului apoi cu călcâiul

5. În boala Parkinson mersul este lent, cu paşi mici şi tarâţi. Corpul este rigid şi
lipseşte balansul fiziologic al membrelor superioare.

6. Mersul cerebelos este nesigur, în zig-zag, cu bază de susţinere largă

7. Mersul “tabetiform” este în zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeşte solul cu

călcâiele, exacerbându-şi astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare.

8. În coreea cronică mersul este dansant, ţopăit datorită mişcărilor coreice care îl
parazitează.

3. MOTILITATEA ACTIVĂ şi FORŢA SEGMENTARĂ

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .

Prin deficit motor se înţelege un un deficit de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor.

Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor Examinatorul

cere bolnavului să execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare:
flexie/extensie,pronaţie/supinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie.Este recomandabil ca
bolnavul să execute concomitent mişcări simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor
existenţa unei reduceri discrete de viteză şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.

Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care

examinatorul se opune.

Probe COMPARATIVE de deficit motor :

a)probe statice:

-la membrele superioare: proba braţelor întinse constă în menţinerea membrelor

superioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie; membrul paralizat va incepe să
cadă iar antebraţul ia atitudine de pronaţie;

-la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul în decubit dorsal trebuie să

păstreze poziţia imprimată de examinator cu coapsele flectate în unghi obtuz pe abdomen şi
gambele flectate pe coapse în aşa fel încât gambele să fie paralele cu planul patului.Membrul
inferior paretic va cădea primul pe pat.

-proba Barré : bolnavul în decubit ventral trebuie să păstreze

poziţia imprimată de examinator cu gambele în unghi obtuz pe coapse, coapsele rămânând pe
planul patului . Membrul inferior paralizat va cădea primul.

b)probe dinamice:

-proba Vasilescu: bolnavului în decubit dorsal i se cere să

execute mişcări repetitive concomitente de flexie şi extensie a gambelor pe coapse târând
călcâiele pe cearşaf în cursul mişcărilor.Membrul inferior paretic va rămâne în urma celui
sănătos.

Calea motilităţii voluntare cuprinde 2 neuroni:

1.neuronii motori centrali ai căror pericarioni se află în circumvoluţiunea frontală ascendentă

(aria4) .Axonii lor intră în componenţa fascicolului piramidal .Fac sinapsă în coarnele
anterioare ale MS cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni
dinTC(fascicolul geniculat).

2.neuronii motori periferici ai căror pericarion este situat în cornul anterior al MS pe de o

parte şi în nucleii nervilor cranieni din TC pe de altă parte. Axonii acestor neuroni se
distribuie la muşchii trunchiului şi membrelor în cazul localizării medulare şi la muşchii
extremităţii cefalice în cazul localizării în TC.

Un neuron motor şi fibrele musculare pe care le inervează constituie o unitate

motorie.

Sinapsa dintre un neuron motor şi fibrele sale musculare se numeşte placă motorie şi
este mediată de acetilcolină.

Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncţii la nivelui
sinapsei sau într-o boală musculară.

Clasificarea paraliziiilor:

1. după intensitate :

-paralizie totală =plegie: nici o mişcare nu este posibilă

-paralizie parţială=pareză: sunt posibile mişcări de

amplitudine,viteză şi

forţa diminuate

2. după teritoriul afectat:

-monopareză/plegie când este afectat un singur membru(superior sau

inferior)

-hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau

stângă)

-parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare

-tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre

-tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre

3.după tonusul muscular:

-paralizie flască (hipotonie musculară)

-paralizie spastică (hipertonie musculară)

4. Anatomo-clinic:

SINDROM DE NMC:

-apare un deficit motor

-este afectat un teritoriu muscular întins (ex. hemipareza)

-hipertonie musculară

-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a

reflexelor,polikinezie şi clonus

-prezintă Babinski şi echivalentele sale

-troficitatea musculară este în general păstrată

SINDROM DE NMP:

-apare un deficit motor

-este afectat un teritoriu muscular restrâns

-hipotonie musculară

-ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)

-atrofie musculară

-fasciculaţii (lez. cr.)

4.COORDONAREA:

Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi

adiadocokinezia.
 1. Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea rectilinie
sau curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag

2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a

muşchilor antagonişti.

3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar,

alternativ şi repetitiv.

Dismetria şi hipermetria se examinează prin probele

- index-nas : se cere bolnavului sa ducă vârful indexului la vârful nasului alternativ, cu fiecare
mână

-călcâi- genunchi:bolnavul în decubit dorsal , este invitat să atingă cu călcâiul unui membri
genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior

Ambele probe se pracică cu ochii închişi şi deschişi.

În cazul dismetriei bolnavul face o mişcare în zig-zag.

În cazul hipermetriei bolnavul depăşeşte nasul, respectiv genunchiul.

Adiadocokinezia se examinează prin proba marionetelor : efectuarea rapidă,

alternativă a mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu braţele întinse înainte; proba baterii
tactului.

Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE.Aceasta prezintă 2 forme

clinice mai importante:

-1. Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie

musculară, tremor intenţional final, pendularism rotulian,tulburări de scris (cu litere mari,
inegale), de vorbire. Nu se accentuează la închiderea ochilor.

-2. Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie

musculară, ROT abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se accentuează la
închiderea ochilor.

5. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE (diskineziile):

Sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului.

 Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.

1.Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă

variabilă .

a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este
prezent în repaus şi menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în
somn..La nivelul membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul
inferior pe cea de pedalare.Iniţial apare unilateral.

b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este

amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec)

c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.

2.Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate,

antrenează ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizarre, ilogice. La faţă
apar grimase, generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.Apar în leziuni
de neostriat.

3.Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale,
au caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn.Apar în leziuni de neostriat. Uneori se
asociază cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.

4.Mişcările pseudoatetozicesunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie

şi se intensifică la închiderea ochilor.Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.

5.Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a

unui membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului
subtalamic Luys.

6.Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui
grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în
somn . Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii
(infecţioase, metabolice), epilepsie, etc.

7. Fasciculaţiileconstau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând

unei unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt
rapide, neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic
apar ca nişte mişcări vermiculare.La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se
accentuează.

8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea(convulsii

tonice) sau deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în
grand mal)cănd bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se
pot generaliza secundar.Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală
motorie şi trebuie obligatoriu investigate.

9.Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual .Pot fi suprimate

temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.

6.MOTILIAEA PASIVĂ şi TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus.

Principala metodă de examinare a tonusului muscular constă în motilitatea pasivă ,

care permite examinarea a doi parametrii:amplitudinea mişcării passive şi rezistenţa
întâmpinată la efectuarea ei.

-bolnavul trebuie să se afle în perfect repaus, în decubit dorsal, iar examinatorul

imprimă diverse mişcări, în diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea mişcărilor şi
rezistenţa întâmpinată la efectuarea lor.

Examinarea tonusului muscular se poate face şi prin inspecţie şi palpare pentru

anumite grupuri musculare.

-la inspecţie:-în hipotonie relieful muscular este mai şters

-în hipertonie relieful muscular este mai evidenţiat

-la palpare- în hipotonie masa musculară este moale

- în hipertonie muşchiul este ferm

Se face comparative între segmente simetrice.

Modificările de tonus muscular:

a) HIPOTONIA se manifestă prin creşterea amplitudinii mişcărilor pasive şi scăderea

rezistenţei la efectuarea acestor mişcări .

Apare în: -leziuni primare musculare miopatice

 - leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rădăcini anterioare şi/sau
posterioare, leziuni intramedulare )

- leziuni piramidale masive şi brutal instalate in faza iniţială; după 3-6

săptămâni se instalează spasticitatea

- leziuni cerebeloase

- leziuni neostriate (extrapiramidale)

b) HIPERTONIA se manifestă prin scăderea amplitudinii mişcărilor pasive şi creşterea

rezistenţei la efectuarea acestora .Există următoarele tipuri de hipertonii:

1. Hipertonie piramidală (spasticitate):se întâlneşte în leziunile piramidale :

- predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare

- este elastică;după mişcare pasivă membrul respectiv are tendinţa de a reveni la

poziţia iniţială

- caracteristic este “semnul lamei de briceag”: ce constă în scăderea bruscă a

rezistenţei in cursul efectuării mişcărilor pasive

- se însoteşte de alte semne de leziune piramidală: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.

2. Hipertonie extrapiramidală (rigiditate): apare în leziuni paleostriate:

- este uniform distribuită, cu o uşoară predominenţă pe flexori

- este “ceroasă” , plastică, se menţine relative constantă de-a lungul întregii mişcări
pasive; există tendinţa de menţinere prelungită a unei posturi

- se însoţeşte de “semnul roţii dinţate”. Acesta se examinează la nivelul bicepsului

brahial . Examinatorul palpează cu mâna stângă muşchiul în timp ce cu mâna dreaptă imprimă
mişcări de flexie/extensie ale antebraţului pe brat.În hipertonia extrapiramidală se percep
palpatoric 3-5 sacade .

-apare “semnul blocajului” lui Noica: bolnavul se află în decubit dorsal, iar
examinatorul efectuează mişcări pasive de flexie-extensie la nivelul articulaţiei pumnului.
Continuând să facă aceste mişcări pasive, invită bolnavul să ridice lent membrul inferior
homolateral extins din genunchi de pe planul patului. În leziunile extrapiramidale ridicarea
membrului inferior va determina blocarea totală/parţială a mişcărilor din articulaţia pumnului.
3.Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunile grave de TC (mezencefalice şi pontine),
însoţită de tulburări grave ale stării de conştienţă.

-apare hipertonie în extensie a membrelor inferioare şi în extensie şi pronaţie la

membrele superioare.

- stimularea nociceptivă determină amplificarea ei

4. Semnele de iritaţie meningeană :

Iritaţia meningeană este caracteristică sindroamelor meningeene . Apare contractura întregii

musculaturi paravertebrale datorită iritării arcului reflex).

-se evidenţiază în primul rând la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se
examinează prin anteflexia pasivă a capului pe torace.În mod normal mentonul atinge partea
superioară a toracelui ; în cazul prezenţei redorii cefei anteflexia pasivă este deficilă şi
incompletă.

-semnele KerningI,II şi Brudzinski I,II

1.Kerning II: actualmente se examinează prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dacă

mişcarea se blochează la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaţia este patologică.

2. Kerning I : anteflexia pasivă a trunchiului din decubit dorsal în poziţie şezândă determină
ridicarea genunchilor.Se examinează doar la copii

3. Brudzinski II : Se examinează actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca şi
Lasčgue). Pozitivarea lui constă în ridicarea genunchiului controlateral.

4. Brudzinski I : anteflexia pasivă bruscă a capului.Pozitivitatea se exprimă prin ridicarea

genunchilor.

Aceste manevre se utilizează la Boli Infecţioase după confirmarea diagnosticului de meningită

pentru urmărirea evoluţiei.Nu se practică la prima examinare.

7. REFLEXELE:

O excitaţie (exteroceptivă, proprioceptivă, interoceptivă) este urmată de un răspuns

motor, secretor sau vasomotor. Această secvenţă poartă numele de reflex.
 Arcul reflex cuprinde calea aferentă sau receptoare şi calea eferentă sau
efectoare.Necesită minimum 2 neuroni, dar poate fi şi polineuronal.

Se examinează următoarele reflexe:1. ROT

2. Reflexele cutanate

3. Reflexele idiomusculare

4. Reflexul de postură

5. Reflexul de triplă flexie

6. Reflexele arhaice

1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:

Se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia unui tendon sau apofize
osoase. Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia unui muşchi sau a
unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei.

Sunt reflexe monosinaptice adică sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu
pericarionul în ganglionul spinal şi cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.

a) la membrele superioare se examinează:

▪reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6

-muşchi : biceps brahial

- nerv: musculocutan

- se percută tendonul muşchiului biceps brahial la nivelul plicii

cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului între

tendon şi

ciocanul de reflexe.Se susţine fie cotul semiflectat de către

examinator, sau la bolnavii în decubit membrul superior semiflectat
se sprijină pe

abdomen

- răspuns: flexia antebraţului pe braţ

 ▪reflexul tricipital:- neuromere C6-C7

- muşchi: triceps

- nerv: radial

- se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului, braţul fiind

susţinut în abducţie de către examinator astfel încât antebraţul să atârne

în unghi drept faţă de braţ.

- răspuns: extensia antebraţului pe braţ

▪reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7

- muşchi: lung supinator

- nerv: radial

- se percută apofiza stiloidă a radiusului cu antebraţul susţinut

într-o uşoară semipronaţie şi semiflexie

- răspuns: flexia antebraţului pe braţ

▪reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1

- muşchi: pătrat şi rotund pronator

- nerv: cubital

- se percută apofiza stiloida a cubitusului cu antebrţul

semiflectat şi susţinut de către examinator într-o poziţie

intermediară

între pronaţie şi supinaţie

- răspuns: pronatia antebraţului

b) la membrele inferioare se examineaza:

▪reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4

 - muşchi: cvadriceps

- nerv: femural

- se percută tendonul cvadricepsului sub rotulă . La bolnavii în

decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susţine

membrul inferior în spaţiul popliteu astfel încât gamba să formeze

cu

coapsa un unghi obtuz.La bolnavii şezând membrele inferioare

atârnă

liber.

- răspuns: extensia gambei pe coapsă

▪reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2

- muşchi: triceps sural

- nerv: sciatic popliteu intern

- se percută tendonul ahilian cu piciorul plasat în unghi drept

faţa de gambă. La bolnavii în decubit dorsal este necesară

semiflexia

gambei şi rotatia externă a coapsei.Subiecţii mobilizabili trebuie

plasaţi

în genunchi cu piciorul atârnând.

- răspuns: flexia plantară a piciorului

Reflexele se examinează bilateral simetric.

Patologic bolnavul poate prezenta

-hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,

sindromul de NMP
 - areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,
sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)

- hiperreflexie =răspuns motor foarte promt, de mare forţa şi amplitudine; apare în

sindrom de NMC

- polikinezie = o percuţie este urmată de 3-4 contracţii succesive de intensitate

descrescândă ; apare în sindrom de NMC

- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care în mod normal nu se contractă

în contextul reflexului respectiv.Apare când hiperreflexia este accentuată.Reflexul stilo-radial
difuzeaza în biceps şi flexorii degetelor, reflexul rotulian- în adductorii coapsei, reflexul
ahilean – în semitendinos şi semimembranos

- clonusul = alungirea bruscă a unui tendon este urmată de contracţia ritmică uneori
epuizabilă a muşchiului incriminat.Apare în sindrom NMC.Uzual se poate obţine clonusul
rotulian şi clonusul ahilean.

- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obţin oscilaţii

repetitive de amplitudine amplitudine descrescândă de flexie-extensie a gambei; apare iîn
afecţiuni ale cerebelului datorită hipotoniei musculare şi dizarmoniei dintre muşchii agonişti
şi antagonişti.

2.REFLEXELE CUTANATE:

Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o

contracţie musculară.

Sunt polisinaptice.

Curent se examinează:

a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenţei tenate cu

un ac bont determină contracţia musculaturii mentoniere.Apare în leziuni de obicei bilaterale
ale fasciculului geniculat.

b)reflexele cutanate abdominale:se examinează excitănd tegumentele abdominale cu

un ac bont , dinspre linia mediană spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:

- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)

- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)

 - abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)

Raspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată.

Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la
nivelul metameric respectiv.

c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examinează prin excitarea tegumentelor plantei

cu un ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.

Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.

Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte

degete în evantai.Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” .şi semnifică
leziunea căii piramidale.

Indiferenţa plantarăconstă în lipsa oricărui răspuns şi semnifică o leziune la nivel L5-

S1.

Echivalentele semnului Babinski:

- Manevra Oppenheim : examinatorul exercită cu policele (ajutat de index, eventual)

o compresiune puternică a crestei tibiale de sus în jos.

- Manevra Gordon : constă în compresiunea tricepsului sural (musculaturii

posteriaoare a gambei)

- Manevra Schaeffer: constă în ciupirea tendonului ahilian .

- Manevra Rossolimo:se percută faţa plantară a degetelor , deplasându-le uşor dorsal.

Răspunsul pozitiv constă în flexia plantară a tuturor degetelor.

Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea în flexie a

falangei distale a mediusului .Răspunsul constă într-o adducţie a policelui cu flexia falangei
distale a acestuia.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:

Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau

de proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată.
 Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o
amiotrofie neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind
prezent în amiotrofia secundară.

4. REFLEXELE DE POSTURĂ:

Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la
o poziţie (postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi
la poziţia iniţială.

Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului.

Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia

extrapiramidală.

5. REFLEXUL DE TRIPLĂ FLEXIE (retracţie):

Se declanşeaza prin stimularea nociceptivă a tegumentelor .Aceasta va fi urmată de

flexia coapsei pe abdomen, a gambei pe coapsă şi flexia dorsală a piciorului.

Acest reflex este patologic şi apare în secţiuni medulare, când se instalează

automatismul medular sublezional. Se obţine doar dacă stimulul se aplică sub nivelul
metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:

În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi

dispar până la vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică.

Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată
de apucarea obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală.

Reflexul de supt.

8.TULBURĂRI TROFICE ŞI VEGETATIVE :

 Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) şi periferic (sy şi
psy) determină tulburări funcţionale şi trofice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme.

1-tulburări funcţionale – sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea – semn de

prognostic grav dacă nu se datorează unei infecţii pulmonare)

- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificări ale

TA(hipoTA ortostatică în DZ), tulburări vasomotorii

-sistem digestiv:greaţă, vărsături (matinale, în jet în HIC),

tulburări de tranzit, gastropareza

- sistem urinar: tulburări sfincteriene(retenţia de urină,

incontinenţa urinară)

- aparat genital: tulburări de erecţie, ejaculaţie, frigiditate

- tulburări de sudoraţie

2- tulburări trofo-vegetative :se întâlnesc doar la nivelul a două sisteme:tegument şi

anexe şi sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoză, ulceraţii, escare

- osteoporoză cu fracturi spontane nedureroase, artropatii

deformante (la nivelul membrelor superioare în siringomielie

şi la membrele inferioare în tabes

3- tulburări trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)

Amiotrofiile pot fi clasificate în

a) amiotrofii primare sau miogene

- proximale

- simetrice

- ROT sunt prezente timp îndelungat

 -reflex idiomuscular abolite precoce

- fasciculaţii absente

b) amiotrofii secundare sau neurogene

- distale

-simetrice sau asimetrice

-ROT diminuate sau abolite

- reflex idiomuscular păstrat

-fasciculaţii prezente

9.SENSIBILITATEA:

De obicei se examinează ţintit.

Căile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:

1. în ganglionul spinal

2. în cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau în bulb (căile Goll şi Burdach)

3.în talamus

4. în lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv

Examenul sensibilităţii cuprinde examinarea a două categorii de manifestări:

1-manifestări subiective: simptome declarate de bolnav, care apar şi se menţin fără a exista
excitanţi care să le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca
nişte arsuri, furnicături, amorţeli, înţepături, senzaţie de rece sau cald
 - durerea: semnifică o excitaţie pe traiectul căii
sensibilităţii algice. După localizare se descriu următoarele tipuri de durere: nevralgie,
radiculalgie, cauzalgie, derere cordonală, durere talamică(hiperpatie), crize algice viscerale,
durerea viscerală proiectată, cefaleea, migrena,.

2-sensibilitatea obiectivă:a)elementară (protopatică)

-suprficială:tactilă, termică, algică

-profundă: mioartrokinetică şi vibratorie

-viscerală (interoceptivă)

b)diferenţiată (epicritică)

- simţul localizării tactile şi dureroase

- simţul discriminării tactile şi dureroase

- simţul dermolexic

-simţul dermolexic

- simţul stereognozic

- simţul schemei corporale

1. Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată

pe care bolnavul le confirmă şi le descrie.

2. Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă caldă

şi respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul
trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.

3.Sensibilitatea algică se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la celălalt.

Se examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuţită
sau boantă.

Dacă se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul când percepţia
dureroasă se atenuează sau dispare.

4. Sensibilitatea mioartrokinetică:examinatorul imprimă mişcări de flexie-extensie de

mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu
ochii închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.Dacă răspunsul este eronat se creşte
amplitudinea mişcării şi se examinează în acelaşi mod la articulaţii mai mari.

5. Sensibilitate vibratorie:se examinează cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz.

Diapazonul în vibraţie se aşează pe proeminenţe osoase superficiale.Examinarea se face
cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotulă, creasta iliacă, apofize stiloide radială şi
cubitală, olecran stern, acromion. Dispare înaintea sensibilităţii moartrokinetice .

6.Simţul localizării tactile şi dureroase(topognozia) reprezintă capacitatea de a

recunoaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea
localizării se numeşte atopognozie.

7. Simţul discriminării tactile şi dureroase:reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca

distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul de altul.
Se foloseşte un compas cu ambele vârfuri ascuţite.

8. Simţul dermolexic constă în recunoaşterea cifrlor, literelor sau desenelor

geometrice simple efectuate de către examinator cu un excitant tactil pe tegumentul
bolnavului. Nerecunoaşterea simbolului grafic se numeşte adermolexie.

9. Simţul stereognozic:constă în capacitatea pacientului de a recunoaşte cu ochii

închişi diferite obiecte plasate în mâna acestuia. Nerecunoaşterea obiectului se numeşte
astereognozie. Recunoaşterea formei obiectului se numeşte morfognozie, iar recunoaşterea
materialului din care este confecţionat se numeşte hilognozie.

10.Simţul schemei corporale(somatognozia)constă în recunoaşterea cu ochii închişi a

diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaşterea segmentelor propriului corp se
numeşte asomatognozie

Tulburările obiective de sensibilitate consatu în :

1. hipoestezie- scăderea percepţiilor

2. anestezie – dispariţia percepţiilor

3. hiperestezie- perceperea exagerată, mai ales a excitaţiilor dureroase.

După teritoriul de distribuţie, se disting următoarele tipuri de tulburări de

sensibilitate:

1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv

2.radicular:hipo/anestezie distribuită în benzi longitudinale la membre şi transversale la

trunchi (dermatoame corespunzătoare rădăcinii afectate)

3.polineuropatic:hipo/anestezie distală, simetrică, cu limită imprecisă de trecere spre zona

normală

4.medular:-secţiune medulară completă cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator

leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate

- hemisecţiune medulară (Brown-Sequard) –homolateral- abolirea sensibilităţii

profunde

- controlateral-abolirea sensibilităţii

termalgice

-leziune centomedulară- disociere de tip siringomielic

-sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic

5. trunchi cerebral:în cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a
sensibilităţii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calotă pontină) fie a sensibilităţii profunde (sd.
preolivar)

6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate în hemicorpul controlateral însoţit de

hiperpatie

7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficială şi profundă în hemicorpul controlateral

însoţită uneori de tulburări de sensibilitate epicritică.

8. funcţional: tulburările de sensibilitate nu respectă o distribuţie anatomică, variază de la o

examinare la alta.

Disocierea de sensibilitate constă în abolirea sau diminuarea unui mod de

sensibilitate cu păstrarea celorlalte.Există două tipuri de disociere:

1. de tip siringomielic:abolirea sensibilităţii termalgice cu păstrarea sensibilităţii

profunde. Apare în afestarea selectivă a căii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC

2. de tip tabetic:abolirea sensibilităţii profunde cu conservarea sensibilităţii

superficiale. Apare în tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze
combinate.