Ghid introducere si validare

PEC Hospi

1
2
 1. Generalitat
Toate cererile de PEC, indifferent de MT sau DMT, trebuie sa faca obiectul incercarii de a le introduce integral in
sistem, fie ca este vorba despre un acord fie ca este vorba despre un refuz.
Exemplu: MT 19 sau 05 intre altele pentru toti clientii gestionati in cadrul facturilor de spitalizare.
Nota 1: PEC-urile care provin de la 4 AXES, identificate gratie adresei de mail precizata in partea de jos a cererii
– poperocr@4axes.fr, se lucreaza pe finess-ul Geografic. Daca nu apare precizarea Finess Juridique respecit
Finess Geographique se va cauta in AGAPS finess-ul geograpic iar cererea de PEC va fi lucrata pe acesta.
NU se trimite niciodata acordul sau refuzul pe adresa de mail prezenta in site-ul de PEC-uri. Aceasta se va
inlocui cu adresa celor de la 4 Axes - poperocr@4axes.fr.

Nota 2: Daca in urma analizei unei facturi Hospi observati ca datele nu sunt conforme cu PEC-ul initial (DMT, MT, etc) va
trebui sa anulati PEC-ul si sa-l refaceti conform cu datele de pe factura. PEC-ul refuzat sau cel nou creat NU se trimite
spitalului.
Pentru a verifica PEC-ul initial se selecteaza trombonul din dreapta sus a PEC-ului de pe site.

Mai jos regasiti un exemplu de cerere de PEC 4 AXES.

3
Pentru cererile de PEC MG (Mutuelle Générale): Atunci cand se lucreaza un PEC pentru clientul MG, codul de
risc trebuie selectat in mod obligatoriu. Daca aveti in fata o cerere de PEC pentru o spitalizare pe maternitate
codul de risc Maternité trebuie selectat. Daca nu apare nicio mentiune pe cerere se selecteaza Aucun.

4
 2. Refuzuri pentru cererile de PEC Hospi
Mai jos regasiti lista motivelor de intrerupere disponibile in site-ul de PEC-uri.

5
De fiecare data cand se lucreaza un document pe aceasta tipologie, acesta se ataseaza OBLIGATORIU.

2.1. Motvul de refuz “Manque détail sau détail illisible”

Exemplul 1: Refuz pentru “Manque détail – date d’entrée” (lipsa data de intrare/spitalizare) sau “Date
d’entrée illisible” (data de intrare/spitalizare ilizibila)
Se completeaza celelalte campuri pentru care gasim informatiile pe cererea de PEC, se ataseaza cererea si se
apasa pe Refuser.

6
Ulterior se deschide o fereastra in care se poate selecta motivul de refuz – “Manque détails” sau “Illisible” in
functie de refuzul care trebuie facut.

In continuare se deschide o alta fereastra in care se selecteaza elementul/ele care lipsesc sau care sunt ilizibile.

7
Dupa selectarea motivului de refuz va aparea in site-ul de PEC-uri un PEC refuzat. Acesta trebuie trimis
spitalului/clinicii pe mail sau prin fax. Daca nu exista mail sau fax pentru a trimite respunsul spitalului se va
complete tabelul de retur cu toate datele necesare si se va pune comentariu “Réponse PEC sans fax ni mail”.
Daca aveti in fata doar o pagina alba validati documentul din pagina principala GTO.
Daca pagina nu este scanata bine se face retur pentru “Manque détails” si se selecteaza elementele lipsa.

Exemplul 2: Refuz pentru “Manque détails – Bénéficiaire des soins” sau “Bénéficiaire des soins illisible”. Se
completeaza data intrarii, se ataseaza cererea si se apasa pe Refuser.

8
Se selecteaza apoi “Manque details” sau “Illisible” cu submotivele corespunzatoare dupa care se apasa pe
Valider.

Ulterior va aparea o fereastra in care trebuie introdus finess-ul. Dupa introducerea acestuia se apasa pe
Valider.

9
Refuzul se trimite spitalului/clinicii pe mail.

2.2. Refuz pentru Soins Externes

Se introduc data intrarii, CNP-ul, finess-ul si se ataseaza documentul dupa care se apasa pe Refuser.

In fereastra urmatoare selectam motivul “Soins externes” si validam.

10
Va aparea in sistem un refuz pentru Soins externes.

Se trimite raspunsul spitalului/clinicii pe mail.

2.3. Refuz pentru Anterioritate – Antériorité

11
Se introduc data intrarii, CNP-ul, finess-ul si se ataseaza documentul dupa care se apasa pe Saisir.

Imediat ce apare mesajul pe care il vedeti mai jos…

Revenim la pagina principal si apasam pe Refuser pentru a trimite spitalului un refuz pentru motivul
Antériorité. Almerys gestioneaza beneficiarii pentru asiguratorul privat in cauza insa nu o facea la data
tratamentului.

12
Selectam motivul Antériorité si apasam pe Valider.

Va aparea in sistem un refuz cu acest motiv, refuz pe care il vom trimite spitalului/clinicii pe mail.

13
 2.4. Refuz pentru beneficiar necunoscut sau incert/indeterminabil
Se introduc data intrarii, CNP-ul si se ataseaza documentul.

Daca nu gasiti beneficiarul cu CNP-ul va trebui sa efectuati o cautare cu numele si data nasterii.

Daca nu gasiti beneficiarul nici dupa aceasta cautare, va trebui sa-l cautati in baza CBTP folosind Adele.

14
In cazul in care gasiti beneficiarul in baza CBTP trebuie completat tabelul de retur cu motivul IDT – HP CBTP.
Daca beneficiarul nu este gasit nici in baza CBTP inseamna ca este necunoscut si se va face un retur pentru
motivul “Bénéficiaire inconnu” - se completeaza campurile cu informatiile cerute si se apasa pe Valider.

In fereastra urmatoare se introduce finess-ul pentru a trimite raspunsul direct catre spital/clinica.

15
Ulterior se valideaza iar refuzul pentru motivul “Bénéficiaire inconnu” se trimite pe mail.

16
 2.5. Refuz pentru “Date d’entrée supérieure à X jours” – Cerere de PEC trimisa cu mai mult de X
zile inainte de data spitalizarii
Se introduc data spitalizarii, CNP-ul, finess-ul si se ataseaza documentul dupa care se apasa pe Refus si se
selecteaza din lista motivul “Date d’entrée > date du jour + X jours”.

17
Ulterior se valideaza iar refuzul se trimite pe mail.

2.6. Refuz pentru DMT sau Nature de soins NON GERE

Exemplu: Cerere de PEC pe DMT 165 pentru GENERALI = DMT NON GERE. Pentru o cautare amanuntita a
celorlate DMT-uri NON GERE se foloseste fisierul DMT si clientii.
Se introduc data spitalizarii, CNP-ul, finess-ul si se ataseaza documentul dupa care se apasa pe Refuser si se
selecteaza motivul Non géré din lista.

18
Ulterior se valideaza iar refuzul se trimite pe mail.

ATENTIE: daca DMT-ul nu este present in meniul derulant din site-ul de PEC-uri se face refuz pentru Non géré.

2.7. Refuz pentru Hors Périmètre

Exemplu: cerere de PEC pentru clientul CGAM = Hors Périmètre
Se introduc data spitalizarii, CNP-ul, finess-ul si se ataseaza documentul dupa care se apasa pe Saisir.
De fiecare data cand apare mesajul “Le service de prise en charge n’a pas été souscrit par l’organisme
complémentaire” se face un refuz pentru motivul Hors Périmètre.

19
Se selecteaza motivul corespunzator din lista dupa care refuzul creeat se trimite pe mail.

20
 2.8. Refuz pentru Postériorité
Acest motv de refuz nu se foloseste. Se merge cu validarea pana la capat pentru ca sistemul sa creeze singur
un refuz pentru Droits fermés.

2.9. Refuz pentru Devis

Pe document nu apare mentiunea Demande de prise en charge ci Devis.
Se introduc toate datele si se ataseaza documentul dupa care se selecteaza motivul Devis din lista iar refuzul se
trimite pe mail. EXEPTIE fac clienti AG2R si MGAS pentru care se lucreaza si devizele.

21
 3. Anomalii care pot aparea in site-ul de PEC-uri in urma validarii
3.1. Daca la sfarsitul validarii sistemul creeaza direct un refuz, acesta trebuie trimis
spitalului/clinicii pe mail.
Mai jos regasiti cateva exemple.

22
23
 3.2. PEC “En Instance”
Daca PEC-ul este in stadiul “Instace” dupa validare, acesta nu se trimite catre spital, nici pe mail nici prin fax.

FCO 630 - Saisie des PEC AG2R - Pentru toate PEC-urile Hospi AG2R se selecteaza « code risque » in functie de
informatiile care apar pe cererea de PEC si exista 3 posibilitati :

1. ATMP (Accident du Travail / Maladie Professionnel)

2. Maternité
3. Maladie

24