FIŞA INIŢIALĂ A CAZULUI

Modalitatea solicitării

Nume si prenume
Solicitant
Adresa:

C.I.

Data solicitării
...... (zz)/......(ll)/............(aaaa)

Tipul cazului

 Prevenire abandon
 Plasament / încredinţare
 Asistenţa maternală
 Neglijare / Abuz
 Violenţa domestică
 Copiii străzii
 Delincvenţă juvenilă
 Persoane cu nevoi speciale / HIV-SIDA
 Persoane singure, bătrâni
 Familii vulnerabile
 Alte situaţii

Date despre beneficiar

Numele şi prenumele
Vârsta

Domiciliul în fapt

Situaţia prezentă_________________________________________________

Părinţii

Numele şi prenumele mamei_______________________________________________

Numele şi prenumele tatălui_______________________________________________

Alte date relevante despre beneficiar______________________________________

Motivul solicitării_______________________________________________________

Observaţii_____________________________________________________________

Concluzii

□ Preluare caz de către asistent social_____________________________

□ Referire caz către instituiţia____________________________________
□ Transfer caz către serviciul____________________________________
□ Închiderea cazului ___________________________________________
Data completării fişei_____________________________

Asistent Social_________________________________
 FIŞA DE DESCHIDERE A CAZULUI

Tip de caz

……(zz) /……(ll) / …………

Data referirii (aaaa)

Modalităţi de deschidere

□ Autoreferire

□ Autosesizare

(instituţia)
□ Referire

(serviciul)
□ Transfer

□ Alte situaţii

Informaţii privind beneficiarul

Nume şi prenume

Domiciliul
Telefon _________________________________________________

Informaţii generale despre ca

Data deschiderii cazului

……(zz)/……(ll)/………… (aaaa)

Asistentul social care a preluat cazul

Nume, prenume: Funcţia:

Instituţia:
 FIŞA DE EVALUARE INDIVIDUALĂ

I. Date personale

Nume şi prenume

Data şi locul naşterii

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Stare civilă/Statut juridic ___________________________________________

Studii_________________________Ocupaţia__________________________

Etnia ______________________ Religia ______________________________

Domiciliul _______________________________________________________

_______________________________________________________________

II. Starea de sănătate psiho-fizică

Istoric medical ___________________________________________________

Starea de sănătate prezentă________________________________________

Profilul psihologic_________________________________________________
III. Istoric social

IV. Aspecte privind mediul de viaţă

V. Concluzii şi recomandări_______________________________________

Data Asistent Social

 RAPORT DE ÎNTREVEDERE

Data
……(zz) /……(ll) / …………
Locul întrevederii_______________________________________________
(aaaa)

Durata discuţiei________________________________________________

Persoanele participante_________________________________________

Scopul________________________________________________________

Conţinutul

Observaţii

Concluziile întrevederii

Recomandări

Asistent Social
 ISTORICUL SOCIAL

I. Date privind identificarea beneficiarului

Numele şi prenumele

……(zz)/……(ll)/…………(aaaa)
Locul şi data naşterii Loc. Jud.

CNP

Statut juridic/starea civilă

Domiciliul

II. Date privind familia beneficiarului

Date de identificare ale membrilor familiei

Numele şi prenumele Vârsta Ocupaţia Domiciliul

Date relevante privind familia

III. Date privind evoluţia beneficiarului

Informaţii despre naştere şi dezvoltare

Informaţii medicale

Activitatea şcolară
Statutul socio – profesional

Relaţia cu sistemul de protecţie/asistenţă socială

Anul/Perioada Măsura de protecţie Instituţia Măsura

permanentă

IV. Situaţia materială / financiară

Locuinţă/proprietăţi

Surse de venit
Probleme identificate

V. Probleme identificate

Asistent Social____________________________________

Instituţia_________________________________________

Data_____________________________________________
 Nr._______/_________________

ANCHETA SOCIALĂ

Realizată de asistentul social_______________________________________

Locul şi data____________________________________________________

Persoane prezente_______________________________________________

Scopul_________________________________________________________

I. Date de identificare a beneficiarului

Nume şi prenume:_______________________________________________

Locul şi data naşterii:_____________________________________________

CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________

Domiciliul legal:_________________________________________________

Domiciliul în fapt:________________________________________________

Stare civilă:____________________________________________________

Studii:__________________________Ocupaţia:_______________________

Etnia:__________________________ Religia:________________________________
II. Date despre familie:

Date despre mama(soţia)

Nume şi prenume:_______________________________________________

Locul şi data naşterii:_____________________________________________

CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________

Domiciliul legal:_________________________________________________

Domiciliul în fapt:________________________________________________

Stare civilă:____________________________________________________

Studii:___________________________Ocupaţia:______________________

Etnia:____________________________Religia:_______________________________

Date despre tata(soţul)

Nume şi prenume:_______________________________________________

Locul şi data naşterii:_____________________________________________

CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________

Domiciliul legal:_________________________________________________

Domiciliul în fapt:________________________________________________

Stare civilă:____________________________________________________

Studii:___________________________ Ocupaţia:_____________________

Etnia:____________________________ Religia:_______________________
 Date despre copiii din familie

Nr. Nume si prenume Data Ocupatia Locul unde Observaţii

nasterii se afla
crt. copilul:famili
e/instituţie

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă

Nr. Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie

crt.

III. Istoricul social al beneficiarului

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________

IV. Starea de sănătate

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

V. Situaţia materială/financiară

Locuinţa

Proprietate personală:  da  nu Numarul de camere:_______

□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon

Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare

Suprafaţa de teren cultivată (tipul culturii):______________________________

Animale:________________________________________________________

Alte proprietăţi:___________________________________________________

Venituri

Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________

VI. Relaţiile în familie şi comunitate

Relaţii în familie:__________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Relaţiile în comunitate:_____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

VII. Observaţii
______________________________________________________________________

VIII. Concluzii şi recomandări

_______________________________________________________________

Asistent Social
 PLANUL DE INTERVENŢIE

Familia _______________________________________________________

Domicliul ______________________________________________________

Tipul familei ____________________________________________________

□ Normală □ Monoparentală □ Uniune consensuală

Număr copii _______

Obiective

Acţiuni/Durată/Resurse

Nr. Acţiuni Durată Resurse

crt.

1.

2.
3.

4.

5.

Data întocmirii __/__/____

Asistent Social Beneficiar

___________________ ____________________

Supervizor
REFERAT DE SITUAŢIE
 FIŞA DE ÎNCHIDERE A CAZULUI

Nume şi prenume________________________________________________

Data şi locul naşterii_____________________________________________

Domiciliul______________________________________________________
……(zz)/……(ll)/………… (aaaa)
Data deschiderii

Motivul deschiderii cazului

Modalitatea de închidere a cazului

 conform planului de permanenţă

 referit la instituţia________________________________________________

 transfer la serviciul______________________________________________

 altă situaţie____________________________________________________

Situaţia cazului la închidere

Data închiderii cazului__________________________

Asistent Social________________________________