STUDIU DE CAZ B.H.

Amalia Raluca Sabău

profesor psihopedagogie specială la
CSEI Șimleu – Structura ”Speranța” Zalău
Date de identificare:
B.H., de sex masculin, în vârstă de 12 ani și 2 luni este elev în clasa a VI-a în
cadrul Centrului Școlar pentru Educație Incluzivă Șimleu – Structura ”Speranța” Zalău.
Diagnostic prezent: Autism infantil
Afecțiuni conexe: retard psihic sever, tulburare hiperkinetică, retard al
limbajului expresiv

Scopul evaluării:
Subiectul a fost evaluat pe parcursul mai multor ore de psihodiagnoză cu scopul
de a se identifica nivelul actual de dezvoltare a funcţiilor cognitive, potenţialul cognitiv,
abilitățile personale, dificultățile cu care se confruntă în context școlar și trebuințele
imediate de dezvoltare în vederea întocmirii unui plan de intervenție personalizată.

Istoricul cazului:
Conform datelor colectate în urma interviului cu mama copilului și a aplicării
Chestionarului de diagnostic E2 Rimland, B.H s-a născut în urma unei sarcini normale,
greutatea înregistrată la naștere fiind de 3.5 kg. Din relatările mamei, până la vârsta de 2
ani, dezvoltarea copilului a fost normală, iar starea de sănătate a copilului nu a creat
neplăceri familiei. Mama copilului a afirmat că ulterior, în urma unui vaccin, B.H a
început să nu mai reacționeze când era strigat pe nume și să nu mai coopereze cu părinții,
fapt ce i-a îngrijorat pe aceștia. De asemenea, i-a neliniștit faptul că băiatul nu reacționa
adecvat la situații și stimuli, nu înregistra progrese în dezvoltarea generală (în achiziția
limbajului, în dezvoltarea cognitivă și în achiziția abilităților de autoservire) și prezenta o
atonie și lipsă de reacții vizibilă. Îngrijorați, părinții au consultat medicul de familie și alți
specialiști, dar abia la vârsta de 5 ani i s-a pus lui B.H diagnosticul de autism infantil.
În prezent copilul nu inițiază și nu susține contactul vizual și interacțiunea cu
persoanele din jur, nu vorbește, dar înțelege comenzile simple, prezintă retard sever în
dezvoltarea cognitivă, nu are achiziționate deprinderile de autonomie personală, nu are
instalat controlul sfincterian, fiind dependent de pampers, manifestă o serie de
comportamente stereotipe, prezintă agitație psihomotorie evidentă.
 Copilul este cuprins într-o formă de învățământ special și urmează diferite terapii
în cadrul altor organizații și instituții, dar progresele sale sunt lente.
Debutul problemelor. Din interviul cu mama, reiese că băiatul s-a dezvoltat
normal până în jurul vârstei de 2 ani, când, în urma administrării unui vaccin, băiatul a
înregistrat regrese vizibile în dezvoltarea generală: nu reacționa la auzul numelui propriu,
nu reacționa adecvat la situații și stimuli din mediu, manifesta agitație psihomotorie și
comportamente stereotipe, nu era interesat de joc, de interacțiunea cu persoanele din jur,
nu stabilea și întreținea contactul vizual, nu comunica nici verbal, nici prin gesturi pentru
a-și semnala anumite trebuințe. Abia la vârsta de 5 ani, în data de 28 februarie 2005 la
Centrul Clinic de Diagnostic și Tratament, Cluj-Napoca, B.H. a fost diagnosticat cu
autism infantil asociat cu retard psihic sever, tulburare hiperkinetică, retard al limbajului
expresiv.
Intervenția curentă/anterioară oferită copilului. Copilul a urmat și urmează
tratament farmacologic (Rispolept, iar în trecut a beneficiat și de tratament medicamentos
cu Stratera), coroborat cu diferite forme de terapie, atât în cadrul școlii speciale, cât și în
cadrul Complexului de servicii comunitare pentru copii cu handicap Zalău și a Centrului
NoRo (terapie comportamentală, logopedie, kinetoterapie, activități socio-educative).
Programele de recuperare se desfășoară de către specialiști ai unităților anterior
menționate, în baza unui plan de intervenție personalizată. Timpul cumulat alocat
săptămânal acestor ședințe este de aproximativ 6 ore.

Observaţii din timpul examinării:

Evaluarea s-a realizat pe parcursul mai multor şedinţe şi a constat în intervievarea
mamei și a asistentului personal al copilului, aplicarea Chestionarului de diagnostic E2
Rimland, a Scarei Portage, a unor probe situaționale și în observarea copilului în contexte
școlare și familale structurate și mai putin structurate.
Pe parcursul evaluării s-a constatat că B.H este în general compliant, execută
comenzile simple dacă este motivat corespunzător, stabilește în majoritatea cazurilor
contactul vizual, chiar dacă nu-l și întreține suficient, nu este agresiv, uneori prezintă
reciprocitate emoțională – pupă în mod spontan persoanele familiare, răspunde cu zâmbet
la zâmbet sau atunci când i se vorbește cu o voce caldă, dar este totodată foarte agitat,
manifestă comportamente stereotipe, de autostimulare și nu reușește să comunice eficient
care îi sunt trebuințele, fapt ce uneori îl face irascibil.
Prezintă frecvent tendința de a evada din sarcină sau de a realiza sarcina cât mai
repede pentru a scăpa. Preferă sarcini diverse și de scurtă durată. Poate fi motivat atât cu
recompense obiectuale (stafide, M&M's, suc), cât și cu activități preferate (învârtirea pe
scaunul rotativ, săritul pe mingea de fitness, lăsat să sară și să țopăie în voie) și
recompense sociale (Bravo! însoțit de aplauze entuziaste și un zâmbet larg).
Reușește să generalizeze anumite comportamente învățate în cadrul terapiei – de
exemplu discriminează și recunoaște terapeutul dintr-o mulțime de oameni aflați pe stradă
și se îndreaptă spre el și-l ia de mână.

Instrumente utilizate:
o interviul cu mama copilului și cu asistentul personal al acestuia – în partea de
anamneză, pentru colectarea unor informații relevante despre B.H.
o Chestionarul de diagnostic E2 Rimland – pentru identificarea anumitor repere în
dezvoltarea copilului
o Scara Portage – ce a evidențiat vârsta mentală a copilului și dezvoltarea sa actuală
pe cele 5 arii: cognitivă, socializare, limbaj, motricitate și autoservire
o analiza funcțională a comportamentului – pentru identificarea antecedentelor și
consecințelor anumitor comportamente manifestate de către B.H., precum și a
funcțiilor acestora
o discuții informale cu cadrele didactice implicate în recuperarea copilului
o observații realizate atât în context școlar, cât și în context familial; în situații
structurate și nestructurate de viață

Sumarizarea rezultatelor:
Rezultatele obținute în urma administrării ATEC (Autism Treatment Evaluation
Checklist) indică:
Verbalizare/limbaj/comunicare- centilul 80, afectare severă
Socializare – centilul 80, afectare severă
Conștientizare senzorială/ cognitivă – centilul 80, afectare severă
Sănătate/ fizic/comportament – centilul 70, afectare medie/severă
Scor total = 71, centilul 60, afectare medie
Rezultatele la Scara Portage indică o vârstă mentală de 3 ani și o lună și un IQ de
34 ce-l include pe copil în categoria retardului sever. Defalcate pe arii de dezvoltare,
rezultatele obținute în urma aplicării Scarei Portage sunt următoarele:
o Vârsta socializare: 2 ani și 11 luni
o Vârsta limbaj: 2 ani
o Vârsta autoservire: 2 ani și 9 luni
o Vârsta nivelului de dezvoltare cognitivă: 2 ani și 3 luni
o Vârsta de dezvoltare motorie: 3 ani și 11 luni
Dezvoltarea motrică. B.H.prezintă unele dificultăți de coordonare - are nevoie
uneori de sprijinul adultului în situațiile de urcare în / coborâre din autobuz. Predomină
mersul pe vârfuri, fapt ce îi cauzează unele probleme de sănătate a articulațiilor.
Motricitatea grosieră și cea fină sunt slab dezvoltate, copilul prezentând dificultăți în a
apuca obiectele (are o manieră specifică de a apuca obiectele – cu preponderență utilizând
degetul mare și arătătorul). De asemenea, prezintă dificultăți în a realiza imitația motrică.
Autoservire. Copilul prezintă o întârziere evidentă și în sfera autoservirii, a
autonomiei personale. Folosește toaleta doar supravegheat și cu ajutor, nu are instalat nici
până în prezent controlul sfincterian, fiind dependent de pampers și nici nu semnalează în
vreun fel necesitatea de a i se schimba pampersul, deși au fost unele tentative de a se
remedia acest aspect neplăcut. B.H nu reușește să se îmbrace singur, în schimb
cooperează cu adultul și întinde/ ridică mâinile, ridică piciorul, atunci când i se cere.
Poate să-și pună și să-și scoată singur de pe cap șapca și să se descalțe, dacă șireturile sau
scaii de la încălțăminte sunt desfăcuți în prealabil de către adult.
Copilul reușește să se spele singur pe mâini, dar necesită prompteri verbali și
fizici pentru a se spăla pe față. Prezintă intenția de a se șterge pe mâini, dacă i se cere
acest lucru, însă nu o face într-un mod eficient. Nu se spală singur pe față și pe dinți și
nu-și face singur igiena corpului. Prezintă tendința de a linge obiecte și jucării, de a trece
pe limbă tot ce apucă în mână.
 Mănâncă singur doar sandwichuri, fructe și tot ce se poate mânca din mână, dar
necesită ajutor pentru a mânca din farfurie, mai ales supele/ciorbele, utilizând lingura.
Recent a învățat să folosească șervețelul cu prompteri verbali.
Reușește să deșurubeze capacul de la sticla cu apă, ține paharul întins pentru a i se
pune apă în el și bea singur din pahar/ cană. Cunoaște unde este locul apei în casă și
merge singur să ia sticla sau semnalează necesitatea de a bea apă, luând un pahar la mână
și aducându-l adultului. Dacă dorește vreun aliment, se îndreaptă spre el sau spre adultul
care are în mână alimentul respectiv și își apropie fața de cea a adultului, privindu-l
insistent.
Dezvoltarea limbajului. O caracteristică esențială a abilității de a comunica la
B.H este utilizarea exclusivă a limbajului nonverbal, copilul folosindu-se de gesturi și de
anumite moduri de a privi pentru a-și face înțelese trebuințele. De multe ori își ia singur
ceea ce dorește sau se folosește de adulți pentru acest lucru. Limbajul expresiv este
afectat în mod semnificativ. Aptitudinile sale lingvistice se limitează la înțelegerea de
cuvinte dar nu și la exprimarea verbală. B.H prezintă o întârziere accentuată în achiziția
limbajului expresiv, nu rostește niciun cuvânt, are un ”limbaj” rudimentar, specific,
format din sunete de tonalități diferite, pare un limbaj cântat, dar fără scopul de a semnala
ceva prin intermediul lui – e utilizat cu preponderență atunci când copilul e lăsat în lumea
lui. Mai manifestă un fel de mârâit ce se termină în note înalte, pentru a semnala că nu-i
place sarcina și că vrea să evadeze din situația respectivă.
Limbajul receptiv – copilul înțelege majoritatea comenzilor simple, chiar dacă
uneori nu e motivat să realizeze ceea ce i se cere sau are un timp de reacție mai mare până
să realizeze comanda. Pare de asemenea să înțeleagă semnificația anumitor tonalități și
inflexiuni ale vocii adulților familiari lui. Reușește să recunoască și să identifice unele
obiecte uzuale, componente ale schemei corporale, unele animale și jucării.
Socializarea. B.H. realizează rareori contact vizual spontan, în majoritatea
timpului părând să privească prin oameni. Când dorește ceva de la o persoană din jurul
lui se apropie foarte mult de respectiva persoană și o privește cu insistență. Persoanelor
familiare le ia mâna și le ghidează spre obiectul dorințelor sale. Atunci când este strigat,
stabilește contactul vizual în majoritatea cazurilor, dar nu-l întreține suficient de mult cât
să primească instrucțiunile. Uneori, stabilește contact vizual și când este antrenat într-o
activitate, alteori, când persoane familiare îi vorbesc, își ascunde fața și ochii cu
antebrațul și roșește, ca și cum i-ar fi rușine.
B.H. se folosește de gesturi, mimică și intonație pentru a-și semnala anumite
trebuințe; utilizează un fel de mârâit pentru a semnala că vrea să scape de o anumită
activitate; la cerere face ”Pa!” într-o manieră personală, chiar dacă nu e familiarizat cu
persoana pe care trebuie să o salute.
De când e la școală s-a obișnuit cu aglomerația, cu persoane multe în jur, deși
uneori, în pauze pare deranjat de gălăgia din jur și caută să se autoizoleze lângă geam.
Însă a ajuns să participe la serbările școlare și la diferite festivități, fără a fi vădit deranjat
de atmosferă.
Stările de frustrare sau negativism sunt relativ ușor ameliorabile, nu manifestă
comportamente agresive, uneori răspunde zâmbind atunci când i se vorbește, mai merge
țintă la unii copii și îi privește insistent, de parcă ar vrea să le vorbească, dar pe ansamblu
reciprocitatea emoțională și cea socială sunt reduse.
Jocul. Nu inițiază joaca cu cei din jur, preferă să stea în lumea lui, jucându-se
jocuri rudimentare, stereotipe, repetitive (de ex. ținând în mână un obiect, o jucărie pe
care să o fluture sau să o lingă). Se joacă adecvat cu anumite jucării, dar pentru o
perioadă redusă de timp și doar când i se cere în mod expres acest lucru și totodată i se
exemplifică sau îi este modelat comportamentul dezirabil. Participă parțial, la cerere și
pe o durată restrânsă de timp, la jocuri simple de imitație și la aruncarea/ prinderea unei
mingi. Îl relaxează și îi face plăcere să sară pe mingea de fitness. Explorează prea puțin
mediul ambiant și nu pare a fi interesat de jucăriile dn jur.
Preocupările / interesele copilului. Prezintă relativ puține preferințe pentru
diferite activități. Îi face plăcere să se învârtă pe scaunul rotativ, să fluture obiecte și să le
lingă, să sară, să sară pe mingea de fitness, să se plimbe mult, să alerge. Manifestă
comportamente repretitive, stereotipe, precum: fluturarea mâinilor, lingerea obiectelor,
săritul, mersul pe vârfuri. Uneori prezintă sensibilitate la zgomote și încearcă să evadeze,
să găsească un colț mai liniștit. Este extrem de sensibil la mirosul de mâncare. Până acum
5 ani prezenta toleranță redusă la frustrare, reacționa negativ la orice schimbare a rutinei,
la modificările din mediul de viață, însă în prezent acceptă mult mai ușor aceste
schimbări.
 Sumarizând, B.H. este nonverbal, dar înțelege comenzile simple. A realizat cu
mare dificultate și într-un ritm foarte lent progrese în sfera interacțiunii sociale, a
autoservirii, a limbajului receptiv și a dezvoltării cognitive. Prezintă numeroase
stereotipii și comportamente off-task.
Recomandări:
I. Continuarea intervenției, eventual stabilirea unui plan comun și coerent de
acțiune între terepeuții ce lucrează cu copilul, plan ce să vizeze următoarele:
1- Îmbunătățirea autonomiei personale
 Să-și formeze/dezvolte/ exerseze unele abilități de viață independentă;
 Să se formeze/ modeleze prin metode adecvate anumite comportamente de
autoservire (mâncatul utilizând lingurița, îmbrăcarea hainelor cu reducerea
prompterilor, spălatul eficient al mâinilor și al feței);
 Să generalizeze comportamente învățate în cadrul terapiei și în contexte reale
de viață.

2- Reducerea frecvenței și intensității comportamentelor cu funcție de autostimulare

 Să se reducă frecvența de apariție, intensitatea și timpul alocat
comportamentelor autostimulative;
 Să se formeze comportamente alternative, acceptabile social care să preia
funcția comportamentelor autostimulative;
 Să se utilizeze comportamentele stereotipe intr-o manieră mai funcțională, mai
dezirabilă social.

3- Dezvoltarea abilităților de interacțiune socială

 Să stabilească și să susțină contactul vizual pentru o perioadă mai mare/
suficientă de timp;
 Să răspundă pozitiv la comanda ”Vino la mine!”;
 Să-și consolideze capacitatea de imitare;
 Să persiste mai mult în interacțiunea cu terapeutul;
 Să-i ofere la cerere terapeutului anumite obiecte uzuale/ animale;
 Să-și aștepte rândul în joc.

4- Dezvoltarea capacității de a comunica funcțional și eficient

 Să înțeleagă și să respecte sistemul de lucru;
 Să comunice că mai vrea ceva prin înmânarea unui cartonaș reprezentativ
terapeutului;
 Să-și diversifice repertoriul de gesturi pentru a-și semnala anumite trebuințe;
 Să facă dovada înțelegerii comenzilor simple.
5- Stimularea cognitivă
 Să cunoască schema corporală;
 Să-și dezvolte capacitatea de a recunoaște/identifica obiecte uzuale;
 Să realizeze comenzi și instrucțiuni simple, diversificate;
 Să-și dezvolte capacitatea de analiză, potrivire și sortare a obiectelor.

II. Desfășurarea unor ședințe de terapie și în mediul familial al copilului, în special

pentru formarea și dezvoltarea abilităților de autonomie personală
III. În mediul școlar, copilului trebuie să-i fie facilitate interacțiunile cu ceilalți elevi,
trebuie să fie mediată implicarea și participarea lui la jocurile celorlalți elevi
IV. Sunt necesare o bună structurare a mediului de învățare, aplicarea unui sistem de
întăriri și pedepse care să-i modeleze comportamentul, o continuă stimulare senzorială și
cognitivă, utilizarea PECS-ului cu scopul de a dezvolta capacitatea de comunicare a lui
B.H
V. Psihoeducație și training oferit asistentului personal și mamei copilului pe
modelul ABC, controlul stimulului, mediului și al consecințelor
VI. Monitorizare permanentă, reformularea programului de intervenţie personalizat,
dacă e cazul, insistarea pe aspectele ce se pot ameliora, corecta, compensa