Cazul nr.

1
Nume şi prenume: C .R
Domiciliu: Brăila.
Data naşterii: 22.05.1957.
Sex: masculin
Starea civilă: căsătorit.
Naţionalitatea: română.
Data internării: 10.04.2017
Identitate socială: pensionar.
Religie: creştin ortodox.
Situaţia administrativă: CNAS.
Descrierea pacientului: Î = 1.74 m; G = 67 kg.
Istoricul socio-cultural:
Bolnavul C.R se îmbracă modest şi este pensionar are o atitudine optimistă, datorită
susţinerii familiei. În timpului liber, citeşte, priveşte la televizor, găteşte. Locuieşte cu soţia
într-un apartament cu 2 camere frumos mobilat.
Diagnosticul medical: Gastrită acută post consum AINS
Motivele internării: cefalee, vărsături, transpiraţii, eructaţii, dureri epigastrice, constipaţie şi
hipotensiune, astenie fizică, stare generală alterată.
Anamneza:
Antecedente hedero-colaterale: fără importanţă.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice: RAA diagnosticat în anul 2000 şi
colecistectomie în 2006.
Condiţii de viaţă: bune.
Comportament: Bolnavul C.R. s-a adaptat foarte greu la postura actuală de pacient care
necesită tratament.
Istoricul îngrijirii:
Pacientul C.R. de 60 de ani, declară că boala a debutat brusc în urmă cu aproximativ
12 ore cu cefalee, vărsături, transpiraţii, eructaţii, dureri epigastrice, constipaţie şi
hipotensiune, astenie fizică, stare generală alterată .
Obiceiuri de viaţă şi de muncă. Pacientul este afectat deoarece nu-şi poate desfăşura
activitatăţile zilnice adaptându-se greu la postura de bolnav.
Examen clinic general
Stare generală: uşor alterată. Î: 1.74m; G: 67 Kg; T = 36,7°C.

1
Stare de nutriţie: diminuată.
Stare de conştiinţă: păstrată.
Tegumente şi mucoase: palide.
Facias: anxios
Fanere: îngrijite.
Ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentat.
Sistem muscular bine reprezentat, contracţie musculară prezentă.
Aparat respirator
- torace normal conformat cu mişcǎri simetrice bilaterale;
- sonaritate pulmonarǎ normalǎ;
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic (prezent pe ambele arii
pulmonare).
Aparat cardio – vascular
- aria relativǎ a malitǎţii cardiace în limite normale;
- zgomote cardiace ritmice bine bǎtute;
- artere periferice pulsatile;
- A.V. – 80 bǎtǎi /minut;
- T.A. – 120/70 mmHg.
- R – 22 r/min.
Aparat digestiv
- reflexul de deglutiţie este prezent, abdomen mobil cu mişcările respiratorii, dureros
la palpare în fosa iliacă stângă şi flancul stâng, balonat.
Aparat uro – genital - micţiuni fiziologice, loja renală liberă, rinichi nepalpabili;
Diureza: micţiuni fiziologice.
Tranzit intestinal: tulburări de tranzit, constipaţie
SNC - bolnavul orientat temporo – spaţial;
RMF - normale
ROT – normale, egale bilateral;

2
 Examene de laborator
Valori Unitate de Valori
Analize
reale măsură normale
Hemoglobina 14,3 g/dl 12.0-15.0
Hematocrit 48,2 % 36.0-46.0
Leucocite 8,7 10/µL 4.0-10.0
VSH 10 mm 0.0-20.0
Calcemia 9,2 Mg/dl 8,5-10,5
Tymol 1,1 u/l 2-4
Fibrinogen 570 Mg/l 05-1.1
Glicemie 75 Mg/l 200-400
Factor reumatoid 19 u/l/ml >20
Proteina C reactivă 21 mg >20
ASLO 247 UL >200

Examen de urină
Denumire Valori reale Valori normale
Densitate 1018 1015-1025
PH acid 5-7
Urobilinogen normal 0-4%

EKG - cord în limite normale.

Radioscopi gastrică: mucoasă edemaţiată.
Radiografie pulmonară: Fără leziuni pleuro-pulmonare active. Cord de dimensiuni normale,
hiluri pulmonare cu arii de protecţie normală
Consult reumatologic: dureri articulare, la nivelul braţului şi a umărului stâng însoţite de
limitarea mişcărilor braţului. Se recomandă terapie prin masaj.

Tratament
Calea de
Medicament Clasa Doza
administrare
Calciu gluconic Supliment alimentar 1 fiolă i.v
Ser fiziologic Soluţii hidrice 500 ml pev
Glucoză 5% Soluţii hidrice 500 ml pev

3
 Metroclopramid antiemetic 2 fiolă i.v.
Duphalac sirop 25 ml oral
Alprazolam benzodiazepine 1 tb oral
Diazepam sedativ 1 tb/zi p.o
Piafen analgezic 2 fiole i.m.
Rennie antiacid 3 tb Oral masticabile
Omeprazol protecţie gastrică 2 tb Oral
NaCl 5.8%,
electroliţi 500 ml pev
KCl 7.4%)
D-Nol antiacid 2x2 tb/zi Oral

Culeregea datelor
Date obiective Date subiective
- dureri abdominale;  insomnii
- constipaţie ;  anxietate
- cefalee ;  slăbiciune
- astenie fizicǎ ;  stare generală alterată.
- eructaţii
- TA 120/70mmHg
- R 22 r/min
- P 80 b/min.
- G - 67kg ;.

Plan de îngrijire

Dx. 1. Nevoia de a evita pericolele

Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi psihologice 
SD
- mediul spitalicesc.
MD
- risc de complicaţii.

4
Obiective:
- Prevenirea complicaţiilor pe durata spitalizării.
Intervenţii:
- se primeşte pacientul în salon în secţia de Gastroenterologie şi se asigură condiţii
de confort: pat cu sisteme auxiliare de schimbare în decubite, de protecţie, sistem aspiraţie la
perete şi sursă de oxigen ;
- se asigură condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele: t°=18-20°C, aer
umidificat, salon aerisit şi iluminat.
- se măsoară funcţiile vitale (T,R,P, t°,diureză) şi se notează în foaia de
temperatură ;
Evaluare
Ziua 1:
- Pacientul a reuşit să se integreze în mediul spitalicesc.
Ziua 2:
- Comunic pacientului despre investigaţiile care i se vor face.
Ziua 3:
- Administrarea tratamentelor a redus intensitatea durerilor.
Ziua 4:
- După efectuarea analgezicelor pacientul nu mai prezintă durere.
Ziua 5:
- Pacientul comunică cu echipa medicală.

Dx. 2 .Nevoia de a bea şi a mânca

- Alimentaţie neadecvată calitativ şi cantitativ.
SD
- datorită bolii.
MD
- vărsături, dureri epigastrice, eructaţii.
Obiective:
- Pacientul să se alimenteze corespunzător stării sale de sănătate în decurs de 24h.
Intervenţii:
- se asigură repaus fizic şi psihic;
- se asigură regim alimentar hipoprotidic, normo-glucidic, bogat în lichide fără grăsimi
şi băuturi carbogazoase ;

5
 - se administrează la indicaţia medicului perfuzii cu SG – 5% 500 ml şi ser fiziologic
500 ml ;
Evaluare
Ziua 1:
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.
Ziua 2:
- Pacientul respectă regimul alimentar.
Ziua 3:
- Pacientul nu a mai consumat alimente greu digerabile şi care produc balonare.
Ziua 4:
- Pacientul se află sub supraveghere şi a înţeles ce trebuie făcut pentru a se evita
complicaţiile.
Ziua 5:
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.

Dx. 3. Nevoia de a elimina

Eliminare insuficient cantitativ şi calitativ
SD
- datorită alimentaţiei neadecvate
MD
- constipaţie;
Obiective:
- Pacientul să poată avea un tranzit intestinal în limite normale.
Intervenţii:
- se va educa şi pregăti pacientul pentru efectuarea clismei evacuatorii;
- se va respecta intimitatea pacientului în timpul eliminării;
- se va evita mesele copioase seara;
- se face zilnic bilanţul hidric, măsurând ingestia si excreţia;
- se face zilnic bilanţul hidric: intrări -1500 ml /zi, ieşiri - 1200 ml / zi
- se suplimentează necesarul de lichide cu 1000 ml /zi, repartizate astfel: la fiecare 3 ore
câte 200 ml de ceaiuri, sucuri neacidulate, compot. Am lăsat pacientul să aleagă alimentele
după gusturile sale, respectând contraindicaţiile regimului.
- se ajută pacientul în timpul vărsăturilor şi se pastrează produsul eliminat;
Evaluare
Ziua 1:

6
 - Tranzitul pacientului s-a ameliorat.
Ziua 2:
- Pacientul este echilibrat din punct de vedere hidric.
Ziua 3:
- Pacientul participă la discuţii cu echipa medicală.
Ziua 4:
- Se creează condiţii de ambient normale.
Ziua 5:
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.
Dx. 4. Nevoia de a dormi şi a se odihni
            Dificultatea de a se odihni
SD
- vărsături.
MD
- somn agitat, ore de odihnă insuficiente, insomnii.
Obiective:
- Promovarea unei odihne şi a unui somn odihnitor.
Intervenţii:
- se asigură pacienteului condiţii adecvate de odihnă ;
- se asigură pacientului un salon curat, aerisit;
- se asigură pacientului o temperatură a mediului ambient adecvată de 18° - 20°C ;
-asigurarea confortului psihic prin discuţii cu soţia atunci când este necesar
Evaluare
Ziua 1:
- Pacientul beneficiază de somn corespunzator cantitativ şi calitativ
Ziua 2:
- Pacientul să beneficieze de confort fizic şi psihic.
Ziua 3:
- Pacientul participă la discuţii cu echipa medicală.
Ziua 4:
- Se creează condiţii de ambient normale.
Ziua 5:
- Pacientul prezintă un somn normal calitativ şi cantitativ.
-
Dx.5. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

7
 Dificultatea de a avea o bună postură
SD
- RAA, durere gastrică, cefalee, vărsături
MD
- dureri la nivelul antebraţului stâng, şi a umărului stâng
- incapacitatea de a se mişca corespunzător.
Intervenţii:
- se va inspecta caracterul şi sediul durerii;
- se va asigura pacientului o igiena a tegumentelor;
- se suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale, se serveşte la pat cu cele
necesare;
- se va administra pacientei la indicaţia medicului Piafen analgezic 1 fiolă/zi i.m
pentru diminuarea durerilor;
Evaluare
Ziua 1:
- Pacientul prezintă dureri cu indensitate mare.
Ziua 2:
- Pacientul să beneficieze de confort fizic şi psihic.
Ziua 3:
- Pacientul participă la discuţii cu echipa medicală.
Ziua 4:
- Se creează condiţii de ambient normale.
Ziua 5:
- Pacientul după administrarea analgezicelor nu mai prezintă durere.

Dx. 6. Nevoia de a învăţa şi a avea cunoştinţe despre boală

Cunoştinţe insuficiente despre boală
SD
- lipsă informare.
MD
- dezinteres în acumulare de cunoştinţe.
Obiective:
- Educarea pacientului în legătură cu afecţiunea sa.

8
Intervenţii:
- se încurajează pacientul să conştientizeze asupra responsabilităţii ce-i revine
privind diagnosticul, tratamentul medicamentos, regimul igienico-dietetic;
- se verifică dacă a înţeles corect informaţiile transmise şi dacă şi-a însuşit noile
cunoştinţe;
- se educă pacientul cum să-şi ia medicaţia în spital şi după externare;
- se informează familia cum să se comporte cu pacientul, ce alimente pot să-i aducă,
cum să-l încurajeze şi să-i fie suport psihic;
- se discută cu pacientul folosind cuvinte pe care să le înţeleagă despre boală;
Evaluare
Ziua 1:
- Pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boală.
Ziua 2
- Pacientul şi-a însuşit cunoştinţe despre boală
Ziua 3:
- Pacientul demonstrează că a înţeles informaţiile oferite.
Ziua 4:
- Pacientul se bazează pe cunoştinţele acumulate.
Ziua 5:
- Pacientul demostrează că şi-a însuşit cunoştinţe suficiente în legătură cu boala sa,
cât şi cu planul de recuperare.
Epicriza
Pacientul în vârstă de 60 ani se internează în secţia de Gastroenterologie acuzând
dureri în regiunea epigastrică, cefalee, eructaţii, vărsături, stare generală alterată.
Pacientul se externează în stare ameliorată, cu indicaţia de a reveni la control peste o
lună.
Se externează cu recomandările: să evite pe cât posibil stresul, efortul, să evite
oboseala, stările conflictuale, să respecte regimul alimentar, se educă pacientul să aibe o
activitate fizică moderată; să evite băile şi duşurile reci; să aibă un regim hiposodat
normoglucidic, să consume lichide 2 litri/zi , supe , ceaiuri, sucuri neacidulate; să revină la
control după o lună.

9
10