CAPITOLUL 8

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul nr. 1

Culegerea datelor
Informații generale:
Nume și preume: G.R.
Sex: masculin
Vârsta: 50 ani
Starea civilă: căsătorit
Data nașterii: 11.09.1968
Adresă: Brăila
Data internării: 01.02.2018
Caracteristici individuale
Naționalitate: română
Religie: ortodoxă
Cultură: studii superioare.
Ocupație: salariat
Gusturi personale și obiceiuri:
- îi plac plimbările, vizionează programele TV, citește presa.
- consumă cafea ;
- nu consumă alcool, nu fumează.
Alimentația: orar neregulat al meselor, hidratare insuficientă.
Ritm de viață: acasă se ocupă de gospodărie și de copii.
Evenimente biografice legate de sănătate
Boli anterioare: apendicectomie.
Alergii: neagă
Vederea: adecvată vârstei.
Auzul: adecvat vârstei
Proteze: nu are
Limite senzoriale: se orientează în timp și spațiu
Rețeaua de susținere a pacientului: soția și cei 2 copii.
Diagnostic la internare: CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ ETIOLOGIE VIRUS
C

1
Motivele internării:
- durere pe cadrul colic intermitentă
- scădere în greutate - 3 Kg în 3 săptămâni.
- cefalee
- astenie fizică
- inapetenţă
- oboseală.
Antecedente:
- personale: hepatită virus C în urmă cu 5 ani.
Istoricul bolii: Domnul G.R. în vârstă de 50 ani în antecedente cu hepatită virus C se
prezintă la spital pentru o simptomatologie excerberă în ultimele săptămâni reprezentată prin
astenie, adinamie, edeme la nivelul membrelor inferioare, creşterea în volum a abdomenului
dureri pe cadrul colic.În urma anamnezei și examenului general se hotărăște internarea pe
secţia Boli Infecţioase pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
Condiții de viață și de muncă: pacientul locuiește într-o casă cu 3 camere împreună cu soția.
Examenul clinic general
Tegumente și mucoase: tegumente palide.
Țesut musculo adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteo articular: edeme moi, pufoase la nivelul membrelor inferioare, limitarea
mişcărilor.
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular
prezent bilateral, frecvența respirației - 19 r/min.
Aparat cardiovascular:
- zgomote cardiace ritmice bine bătute
- șocul apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară
- TA: 140/75mmHg.
- AV: 80b/ min.
Aparat digestiv: abdomen crescut de volum, dureros la palpare, tranzit normal.
Aparat renal: 1700 ml/zi de culoare galbenă.
Sistem nervos central: orientată temporo spațial, ROT prezente bilateral.
Condiții psihosociale
Capacitatea de a comunica: pacientul este retras, nu își exprimă cu ușurință gândurile și
sentimentele față de persoanele necunoscute.
Grad de autonomie: este dependent de soție datorită limitelor impuse de boală.

2
Anxietate: este foarte îngrijorat de starea sa de sănătate.
Examene de laborator
Analiza Valori reale Valori normale
VSH (1h) 50 mm 13 – 15 mm
Hb 8,5 15-18/dl
Ht 20 46-60
AgHBs negativ R < 0,9 neg
R < 1,1 poz
AcHcv pozitiv R < 0,9 neg
R < 1,1 poz
Glicemie 100 80-120 mg/dl
TGO 60 20-40 mg/dl
TGP 70 20-40 mg/dl

Examen de urină
Analiza Valori reale Valori normale
Densitate 1031 1005 – 1030
pH 5 4,5 – 7
Proteine urme foarte fine Absent
Glucoză absent Absent
Corpi cetonici absent Absent

Tratament
Medicament Clasa Doza/ orar Cale de administrare
Algocalmin Analgezice 1 f /zi I.M.
Arginină Trofic hepatic 250 ml/zi pev
Ampiplus antibiotic 1 fl-12 ore pev
Dextran 70 %, Soluţie hidrică 1000ml-24 ore pev
Vitamina B1+B6 vitamine 1 cp/zi I.M.
Quamatel antisecretor 2 f/zi pev
Ser fiziologic 5% Soluţie hidrică 500 ml pev
Diazepam sedativ 1 f/zi I.M.
Furosemid diuretic 1 f/zi I.M.

PROBLEMELE PACIENTULUI
DATE OBIECTIVE DATE SUBIECTIVE
 adinamie;  oboseală;
 edeme la nivelul membrelor  durere pe cadrul colic intermitentă;
inferioare;  anxietate;
 scădere in greutate 4kg în 3  adinamie;
săptămâni;  inapetenţă;

3
  tegumente palide;  astenie;
 somnolenţă ;  dureri abdominale constipaţie;
 dezinteres faţă de propria persoană;
 imbrăcăminte neconfortabilă;
 deprimare;
 îngrijorare,
 ameţeli.

Analiza și interpretarea datelor

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
- căi respiratorii integre;
- R- 14 r/min
- P- 80 b/min
- TA- 140/70 mm Hg.
2. Nevoia de a bea și a mânca
- hidratare insuficientă;
- regim alimentar hiposodat;
3. Nevoia de a elimina
- dificultate în a elimina;
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
- diminuarea gradului de mobilizare;
5. Nevoia de a se odihni și a dormi
- somn întrerupt, treziri frecvente;
- stare de neliniște.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
- îndemânarea de a se îmbrăca și dezbrăca.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
- temperatura la internare: 36,7 C
- temperatura actuală: 36,5 C.
8. Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre
- tegumente palide
- edeme moi, pufoase.
- slăbiciune
- oboseală.

4
9. Nevoia de a evita pericolele
- agitație, oboseală;
- surmenaj fizic și psihic;
- neliniște.
10. Nevoia de a comunica
- diminuarea capacităţii de a interacționa cu ceilalți pacienți;
- apatie, stare depresivă.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe
- imposibilitatea de a participa la activitățile zilnice și religioase.
12. Nevoia de a se realiza
- incapacitatea de a lua decizii, descurajare;
- sentimentul de inutilitate.
13. Nevoia de a se recreea
- dificultate la îndeplinirea activităților recreative.
14. Nevoia de a învăța cum să îți păstrezi sănătatea
- cunoștințe insuficiente despre boală;
- teama de prognosticul bolii, iritabilitate.

Planul de îngrijire
Dx. 1. Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi psihice datorită mediului spitalicesc
manifestată prin anxietate, posibile complicaţii pe timpul spitalizării.
Obiective
- Pacientul să prezinte o stare de confort pe perioada spitalizării prin prevenirea complicaţiilor
şi calmarea durerii.
Intervenţii
- se va interna pacientul într-un salon cu condiţii optime;
- se va asigura condiţii de microclimat corespunzător;
- se măsoară funcţiile vitale şi se notează în foaia de observaţie TA , puls respiraţie, diureza;
- se asigură repaus absolut la pat ;
- a se asigură un climat de securitate
- se asigură pacientului un mediu curat liniştit ;
- se ajută pacientul să-şi recunoască factorii care cresc nivelul anxietăţii ;
- se folosesc aplicaţii umede calde pe regiunea hepatică - au rolul de a favoriza circulaţia
hepatică şi de a suprima reflexe sau spasme dureroase din partea căilor biliare.
Evaluare:

5
Ziua 1.
- Pacientul răspunde bine la medicaţia administrată şi dă semne evidente că starea sa începe
să se amelioreze.
Ziua 2.
- Durerile nu mai sunt resimţite de pacient după 2 zile.
Ziua 3.
- Pacientul ascultă de sfaturile echipei medicale.
Ziua 4.
- Pacientul comunică cu echipa medicală.
Ziua 5.
- Pacientul prezintă anxietate diminuată declară atenuarea senzaţiei de oboseală.
Dx. 2. Dificultate în a elimina din cauza bolii manifestatǎ prin anxietate şi edem la nivelul
membrelor.
Obiective
Pacientul sǎ poatǎ avea un tranzit intestinal în limite normale.
Intervenţii
- se asigură repaus la pat ;
-se pregăteşte pacientul pentru sumarul de urină;
- se face restabilirea diurezei ;
- pentru restabilirea diurezei asistenta va administra la indicaţia medicului diuretice: Manitol
60-80 ml i.v şi Furosemid 150 mg i.v. din 3 în 3 ore timp de 12 ore;
- se va urmări şi notade către asistentă dacă se reia sau dacă se produce o creştere a diurezei;
- se consideră că tratamentul este eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră;
- se calculează bilanţul ingestie – excreţie ;
- se asigură un regim hidric de 2 – 2,5 l/zi.;

Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul prezintă o stare de nelinişte.
Ziua 2.
- Pacientul prezintǎ un tranzit intestinal normal.
Ziua 3.
- După efectuarea tratamentului pacientul nu mai prezintă edeme.
Ziua 4.

6
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.
Ziua 5.
- Pacientul comunică cu echipa medicală.

Dx. 3. Alterarea mucoaselor şi tegumentelor datorită bolii, manifestate prin icter, tegumente
palide.
Obiective
- Pacientul sǎ prezinte tegumente şi mucoase integre.
Intervenţii
- se inspecteazǎ tegumentele şi mucoasele pacientului.
- se efectueazǎ toaleta parţialǎ pe regiunea pacientului.
- se asigurǎ lenjerie de pat curate, ori de câte ori este nevoie.
- se informeazǎ pacientul cu privire la importanţa menţinerii tegumentelor curate .
- se previne cǎldura excesivǎ prin menţinerea unei temperaturi in camerǎ rǎcoroasǎ cu
umiditate potrivitǎ.
- se învaţǎ pacientul reguli de igienǎ personalǎ şi de grup.
-se aşeazǎ pacientul în poziţie corespunzǎtoare.
- se apreciază nivelul de igienă ;
- se oferă condiţii de efectuare a igienei.
Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul are o igienă bună.
Ziua 2
- Pacientul comunică cu echipa medicală
Ziua 3
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.

Ziua 4
- Pacientul după efectuarea tratamentului nu mai prezintă tegumente palide.
Ziua 5
- Pacientul are o igienă bună.

Dx.4. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza durerilor, stării depresive manifestată prin
inapetenţă şi pierdere in greutate.
Obiective

7
- Pacientul să prezinte o alimentaţie corespunzătoare cantitativ şi calitativ.
Intervenţii
- se va asigura pacientului un aport optim de proteine, în special dintre cele cu valoare
biologică mare, cu conţinut complet în aminoacizi esenţiali şi în proporţii adecvate pentru
sinteza proteinelor proprii organismului. Raţia de lipide a pacientului va fi normală sau
moderată folosindu-se mai ales cele care sunt mai bogate în acizi graşi saturaţi.
- se va avea grijă ca glucidele să provină doar din fructe, legume sau cereale, mai puţin din
dulciuri concentrate, având în vedere că la aceşti bolnavi există adesea şi scăderea toleranţei la
hidraţii de carbon .
-se va ţine cont în tratamentul pacientului că din complexul de măsuri terapeutice, alimentaţiei
îi revine un rol extrem de important. Proteinele se vor da pacientului progresiv (brânza de
vaci, carne fiartă, grătar)
- se vor admite treptat şi grăsimile vagetale.
-se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele şi alimentele greu digerabile.
Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul nu are poftă de mâncare, este neliniștit.
Ziua 2.
- Refuză regimul impus de medic.
Ziua 3.
- Pacientul fiind cooperant reuşeşte să-şi însuşească cele mai elementare noţiuni privind raţia
alimentară zilnică, cunoaşte şi res-pectă necesarul de kcal/ zi şi a mărit numărul de mese la 5-
6/zi. Bilanţ hidric
Aport= 800ml lichide ingerate
600ml=alimente
1250ml =PEV
Excreţie=
2000ml= urină
450ml= scaun
100ml=respiraţie
100ml=pierderi
Ziua 4.
- Mănâncă lactate și supe.
Ziua 5.

8
- Acceptă regimul alimentar recomandat de medic; mănâncă 3 mese și 2 gustări; consumă
1500 – 2000 ml/zi.

Dx. 5. Dificultate de a dormi şi a se odihni manifestată prin insomnie,obosealã, anxietate,

datoritã mediului spitalicesc şi evenimentelor ameninţãtoare (diagnostic).
Obiective
Pacientul să beneficieze de somn corespunzător calitativ şi cantitativ în 24 de ore.
Intervenţii
- se asigură condiţii adecvate de mediu pentru somn: linişte, confort;
- se elaboreză împreună cu pacientul un program de activitate care să corespundă obiceiurilor
pacientului;
- se creează un climat de încredere, se încurajează şi linişteşte pacientul pentru a-şi recăpăta
echilibrul psihic;
- se identifică prin discuţie cu pacientul cauza insomniei;
- se observă somnul, calitatea acestuia, raportul între starea de veghe şi somn;
- se favorizeză odihna pacientului, prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul
şi iritabilitatea;
- se va recomanda pacientului să citească o carte plăcută înainte de culcare, să privească la
televizor sau să asculte muzică la un volum redus.
i.m;
-se administrează la indicaţia medicului DIAZEPAM ( sedativ clasa benzodiazepine)i.m.
seara înainte de culcare şi se observă efectul acestuia asupra organismului.
- Xanax– 0,5 mg, PO, 1cp./zi – seara; la ora 21 .
- NO-SPA(antispastic, analgezic) 3 fiole/zi; i. m; 2 ml;
Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul adoarme greu și se trezește după 2 ore din cauza durerilor.

Ziua 2.
- Pacientul este neliniștit, se trezește în timpul nopții și nu poate readormi.
Ziua 3.
- Doarme 3 – 4 ore, dar se trezește obosit.
Ziua 4.
- Ațipește frecvent în timpul zilei și doarme 4 - 5 ore pe noapte.
Ziua 5.

9
- Pacientul doarme 1 oră ziua și 6 ore noaptea.

Dx. 6. Deficit în menţinerea sănătăţii datorită cunoştinţe-lor insuficiente asupra bolii, a

tratamentului, a măsurilor preventive.
Obiective
- Pacientul să fie informat despre boala sa şi complicaţiile care pot surveni pe perioada
spitalizării.
Intervenţii
- se explorează nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de manifestare,
măsurile preventive şi curative;
-se verifică dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însoţit noile
cunoştinţe;
- se vor completa cunoştinţele deja existente cu informaţii despre starea sa actuală, rezultatele
analizelor, regimul alimentar de urmat: glucidele să provină doar din fructe, legume sau
cereale, mai puţin din dulciuri concentrate, având în vedere că la aceşti bolnavi există adesea
şi scăderea toleranţei la hidraţii de carbon Se vor evita mesele abundente, preparatele laborios
realizate, cele condimentate excesiv sau cu condimente interzise; aport optim de proteine, în
special dintre cele cu valoare biologică mare, cu conţinut complet în aminoacizi esenţiali şi în
proporţii adecvate pentru sinteza proteinelor proprii organismului.
- se va verifica nivelul de cunoştinţe asimilat de către pacient prin întrebări adresate
pacientului şi răspunsurile corecte sau incorecte ale acesteia.
Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul are cunoştinţe suficiente despre boală, modul de manifestare la tratamentul
medicamentos
Ziua 2.
- Pacientul coopereze cu personalul medical, în vederea administrării tratamentului.

Ziua 3.
- Pacientul are cunoştinţe suficiente despre boală, modul de manifestare la tratamentul
medicamentos .
Ziua 4.
- Pacientul a devenit cooperant, a acumulat noi cunoștințe despre boala sa.
Ziua 5.

10
- Pacientul a acceptat statutul de bolnav cronic și a înțeles rolul pe care îl are în ameliorarea
bolii, continuarea tratamentului și a metodelor de recuperare.

Dx. 7. Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza adaptării foarte dificilă la statutul de
bolnav manifestată prin îngrijorare deprimare, anxietate, neadaptare la boală.
Obiective
- Pacientul trebiue să participe la activitătile de grup.
Intervenţii
- asistenta comunică în permanenţă cu pacientul;
- se explorează cu pacientul mecanismele de adaptare pe care le foloseşte pentru a face faţă
situaţiilor:cerere de informaţii,reflectare,confidenţe,repaus sau medicamente;
- se determină pacientul să participe la îngrijirile sale pentru a-i da sentimentul de control al
situaţiei;
- se planifică împreună cu pacientul îngrijirile cotidiene astfel încât să-i redea progresiv
independenţa;
- se va educa pacientul să ţină o legătură strânsă cu familia;
Evaluare:
Ziua 1.
- Pacientul comunică cu echipa medicală.
Ziua 2.
- Pacientul s-a integrat in activităţile de grup.
Ziua 3.
- La regimul alimentar a cooperat corespunzător
Ziua 4.
- Pacientul ascultă sfaturile echipei medicale.
Ziua 5.
- Se urmǎreşte evoluţia pacientului pe perioada spitalizarii

Epicriza
Pacienta G.R., în vârstă de 50 ani, se internează pe secția Boli Infecţioase pentru
investigații și tratament. În urma evaluării și tratamentului corespunzător se recomandă regim
igieno dietetic.
Se recomandă pacientului alimente precum carnea de vacă, pasăre sau peşte (150-200
g/zi), brânză de vaci, caşul sau urda (50-100 g/zi), laptele şi iaurtul (300-400 g/zi), ouăle fierte

11
moi (4-5 /săptămână) furnizează acizi aminaţi esenţiali sintezelor proteice şi regenerării
hepatice, iar fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile şi legumele verzi vor asigura
necesarul de vitamine. Pacientul va avea grijă să evite varza şi legumele bogate în celuloză,
care întreţin fermentaţii intestinale.
Se recomandă pacientului alimente precum carnea de vacă, pasăre sau peşte proaspătă
şi slabă (150-200 g/zi), brânză de vaci, caşul sau urda (50-100 g/zi), lapte dulce sau bătut şi
iaurt (300-400 g/zi), ouăle fierte moi (4-5 /săptămână) furnizează acizi aminaţi esenţiali
sintezelor proteice şi regenerării hepatice, iar fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile şi
legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine, preparate fierte moi, ca omletă dietetică sau
în diverse preparate în cantitate de 1 ou la 2-3 zile; grăsimi foarte prospete(unt, frişcă,
smântână, uleiuri vegetale); pâine albă sau intermediară veche de o zi; făinoase rafinate, griş,
orez, spaghete, macaroane etc. Sosurile se pregătesc dietetic cu făină diluată şi apă rece şi
adăugată la preparatul care fierbe pe foc împreună cu grăsimea. -dintre condimente sunt
permise numai cele aromatice. Mesele se servesc în număr de 5-6/ zi, preferabil la ore
regulate şi într-o ambianţă cât mai bună asigurări unei digesti optime.
Alimente interzise în hepatita cronică persistentă sunt: carnea grasă, bogată în ţesut
conjunctiv, conservele de carne sau de peşte nedietetice, brânzeturile foarte sărate sau foarte
grase, ouăle prăjite sau incluse în preparatele nedietetice,
La indicația medicului se externează cu stare generală ameliorată.
Se recomandă:
- să respecte normele de igienă personală;
- să evite frigul și umezeala, ortostatismul prelungit,eforturile fizice mari și sedentarismul.
- să aibă un regim hiposodat normoglucidic hipoprotidic, să consume lichide în cantităţi mari
2-2,5 l /zi, supe,sucuri neacidulate,compot,ceaiuri diuretice
- pacientul va fi informată asupra riscurilor la care se expune în cazul nerespectării
tratamentului;

12