1.

INTRODUCERE, GENERALITĂȚI
1. Termenul „protetică” este astfel definit în Dicţionarul Explicativ al Limbii Române[1]:
„(Med) Care ţine de proteză, privitor la proteză”. Aceeaşi sursă oferă pentru
termenul „proteză” următoarea definiţie: „… Aparat sau piesă medicală care
înlocuieşte un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct
natural al corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă. ♦ Operaţie
chirurgicală prin care se înlocuieşte un organ, un membru al corpului etc. printr-o
proteză ….
2. ”Etimologie via latină, din greaca veche, πρόσθεσις (protesis), “adăugare”), din
προστίθημι (prostíthēmi, “adaug”), alcătuit din πρός (prós, “către”) + τίθημι (tísemi,
“pun”)
3. Termenul de „orteză” se referă la aparate sau piese medicale care se adresează unor
afectări morfo-funcţionale parţiale şi deseori reversibile ale unui organ, membru etc.
– de ex. dispozitive pentru imobilizarea fracturilor / luxaţiilor, pentru corectarea
poziţiei coloanei vertebrale etc. Termenul de „epiteză” se referă la proteze ale
părţilor moi, situate superficial – de ex. epiteze gingivale, nazale, ale pavilionului
auricular etc.
4. Tipul structurilor ADM restaurate cu ajutorul protezelor determină delimitarea, în
acest cadru, a două sub-domenii distincte: protetica dentară şi protetica maxilo-
facială; prima abordează restaurarea arcadelor dento-alveolare, iar cea de-a doua
protezarea altor structuri ale ADM. La rândul său, protetica dentară este divizată din
raţiuni didactice şi metodologice, în trei ramuri: protetica dentară fixă, protezarea
mobilizabilă a edentaţiilor parţiale şi protezarea mobilizabilă a edentaţiilor totale.
Între aceste ramuri există zone de interferenţă determinate pe de o parte de
împrumutarea unor caracteristici constructive între diferite tipuri de proteze
dentare şi pe de altă parte de răspândirea tot mai largă a implanturilor dentare –
care prezintă adesea suprastructuri protetice cu caracteristici „hibride”. Specificul şi
extinderea pe care au căpătat-o implanturile dentare au dus chiar la descrierea unei
a patra subdiviziuni a proteticii dentare – protetica pe implanturi.
5. Deşi există şi excepţii, protezele dentare sunt în general piese rigide, realizate în
afara cavităţii bucale, cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Protetica dentară
fixă studiază metodele şi tehnicile de protezare cu ajutorul lucrărilor (pieselor,
restaurărilor) protetice fixe. Particularitatea care dă numele acestor restaurări este
legată de fixarea lor permanentă ireversibilă prin cimentare sau reversibilă prin
înșurubare sau fricțiune – proteze fixe demontabile. Prin contrast, protezele
mobilizabile (parţiale sau totale) pot fi îndepărtate voluntar, de către pacient.
6. Caracteristici generale ale protezelor fixe:
 sunt fixate permanent la nivelul unor dinţi restanţi sau implanturi dentare – cu
unele excepţii, pe care le menţionam anterior; ca un corolar al acestei
caracteristici, deplasările funcţionale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale sau
mai mici faţă de cele ale dinţilor naturali, ceea ce asigură un grad sporit de
confort faţă de protezele mobilizabile, care prezintă deplasări funcţionale
importante;
 au un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi;
 prezintă sprijin parodontal şi/sau osos (în cazul lucrărilor agregate pe implanturi
dentare); altfel spus, protezele fixe nu exercită presiuni asupra mucoasei care
acoperă crestele edentate, tuberozităţii maxilare, tuberculului piriform etc., cum
este cazul în multe situaţii – al protezelor mobilizabile;
  din primele trei caracteristici decurge logic cea de-a patra, legată de potenţialul
mai bun de integrare morfo-funcţională pe care îl prezintă protezele fixe în
raport cu cele mobilizabile.
Precizăm că atributele enumerate anterior se referă la restaurări protetice fixe – corect
concepute şi realizate întrucât există, din păcate destul de multe, cazuri în care o lucrare
protetică fixă se poate descimenta parţial sau total, poate avea un volum mai mare decât
al dinţilor restauraţi etc..
Din punctul de vedere al mijloacelor terapeutice utilizate, protetica dentară fixă
cuprinde studiul protezelor fixe unitare (coroane dentare) şi al protezelor parţiale fixe
(punţi dentare); această împărţire are o justificare exclusiv didactică, legată de
necesitatea eşalonării informaţiilor pe parcursul mai multor ani de studiu în
învăţământul universitar.
De asemenea, studiul raporturilor (mandibulo-maxilare) de ocluzie este abordat într-o
formă sistematică tot în cadrul proteticii dentare fixe, întrucât:
 tratamentele protetice, prin definiţie ireversibile şi deseori, costisitoare – trebuie
aplicate numai după o temeinică analiză ocluzală care să depisteze eventualele
abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor;
 orice tratament dentar şi în primul rând cel protetic modifică morfologia
ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate negativ;
simptomele ce pot apărea în aceste cazuri sunt situate de multe ori la distanţă de
locul unde s-a aplicat piesa protetică, iar rezolvarea lor terapeutică devine, în
timp, din ce în ce mai dificilă;
 fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza
nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale;
Din punct de vedere clinic însă, noţiunile abordate pentru studiul protezelor fixe unitare
(coroane dentare), protezelor parţiale fixe (punţilor dentare) şi ocluziei dentare, sunt
unitare şi impun abordare tematică unitară.
Există şcoli de medicină dentară care includ studiul restaurărilor unitare în cadrul unei
discipline distincte, diferită de protetica dentară – numită medicină dentară
restauratoare, odonto-stomatologie restauratoare, medicină dentară operatorie etc. (în
engleză – operative dentistry). Această disciplină abordează tratamentul leziunilor
dentare coronare şi/sau radiculare, „revendicând” astfel şi restaurările protetice fixe
unitare, sau o parte dintre acestea. Considerăm totuşi că studiul, fie şi parţial, al
protezelor fixe în cadrul unei discipline dominate tematic de restaurările directe, nu
aduce nici un beneficiu atât din punct de vedere didactic, academic, cât şi practic – clinic.
Metodologia de lucru, tipul aparatelor, instrumentelor şi materialelor utilizate,
contribuţia laboratorului de tehnică dentară, sunt trăsături comune protezelor fixe,
indiferent de întinderea acestora.
7. Este neîndoielnică însă existenţa unei strânse interdependenţe clinice între protetică
şi celelalte discipline ale medicinii dentare:
 radiologia dentară și celelalte tehnici de imagistică medicală oferă instrumente
fundamentale pentru diagnostic şi evaluare terapeutică în protetică.
 parodontologia oferă mijloacele terapeutice care se adresează sprijinului
majorităţii protezelor dentare. Interacţiunea dintre protezele dentare şi
parodonţiul dinţilor restanţi reprezintă un domeniu „de graniţă” de mare interes
pentru ambele discipline.
 odonto-stomatologia restauratoare, endodonţia şi protetica dentară trebuie să
răspundă, împreună, la două întrebări fundamentale din punct de vedere practic:
 o care este limita de conservabilitate pe arcade a dinţilor cu distrucţii
coronare / radiculare severe?
o care este graniţa terapeutică dintre restaurările prin obturaţii – prin
tehnici directe intraorale, cu materiale introduse în general în stare
plastică la nivelul dinţilor afectaţi şi protezele fixe unitare?
 ortodonţia oferă pe de o parte alternative terapeutice pentru protetica dentară
(de ex. închiderea unei breşe edentate prin deplasarea ortodontică a dinţilor
restanţi) cât şi soluţii de optimizare a suportului, esteticii, fiabilităţii etc., al
protezelor dentare. În sens invers, protezele dentare pot rezolva unele anomalii
de poziţie ale dinţilor sau pot stabiliza uneori rezultatele tratamentului
ortodontic.
 chirurgia dento-alveolară şi parodontală oferă la rândul său, în afara agregărilor
protetice pe implante de care aminteam mai sus, din ce în ce mai larg indicate şi
mijloace terapeutice pentru ameliorarea funcţională şi estetică a restaurărilor
protetice.
 chirurgia maxilo-facială şi ortognatică utilizează adesea mijloace protetice pentru
restaurarea defectelor şi/sau stabilizare postoperatorie.
8. În consecinţă, protezele dentare nu pot fi corect concepute şi realizate decât în
perspectiva unei viziuni holistice a patologiei stomatologice şi a problemelor pe care
această patologie le generează, în cadrul a ceea ce numim plan de tratament şi
intervenţie comprehensive şi individualizate – orientate asupra problemelor fiecărui
pacient.
 2. TERMINOLOGIA
Terminologia utilizată în protetica dentară face încă obiectul unor dispute care au atât
surse obiective, determinate de absenţa consensului diagnostic/terapeutic, dar şi
rădăcini legate de legate de tradiţie, orgolii regionale, adoptarea improprie a unor
termeni. Pe de altă parte, cel puţin pentru limba română, nu există un mecanism de
control lingvistic al terminologiei utilizate în medicina dentară. Se ajunge astfel pe de o
parte la adoptarea generală, în interiorul profesiunii, a unor termeni nerecunoscuţi în
DEX (de ex. endodonţie) sau la prezentarea de către lingvişti a unor termeni practic
neutilizaţi în vocabularul profesional (de ex. ortodontologie) sau a unor explicaţii
confuze (vezi mai sus definiţia „protezei” ca o „… piesă medicală … pe care se fixează o
dantură falsă”).
Practic, terminologia utilizată în protetica dentară şi în general, în medicina dentară,
poate fi divizată în două categorii:
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) diagnostică
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) actelor terapeutice
1. Codificarea diagnostică şi a actelor terapeutice nu face obiectul acestui material; ne
mulţumim să amintim numai de:
Clasificarea internaţională a bolilor ICD (International Classification of Diseases) a OMS
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii), ajunsă la versiunea a 10-a, cu aplicaţiile ei pentru
medicina dentară şi stomatologie – ICD-DA
SNODENT (Systematised NOmenclature of DENTistry) – clasificarea diagnostică în
medicina dentară, utlizată în SUA şi Canada
2. Termeni cu rol explicativ al actului medical, având influenţă în special asupra
comunicării intra- şi inter-profesionale. Ca principiu general, optăm pentru
adoptarea şi utilizarea terminologiei propuse de GPT-9 „The Glossary of
Prosthodontic Therms”, din mai multe motive:
limba engleză a devenit din ce în ce mai mult, în ultimii ani, o limbă de comunicare
globală; un „argou” profesional apropiat de cel englez uşurează evident comunicarea şi
schimburile profesionale internaţionale;
cel mai important sistem de indexare / căutare a informaţiilor ştiinţifice medicale este
MEDLINE –baza de date a Bibliotecii Medicale Naţionale NHL (în engleză National
Health Library) din New York, SUA, cu peste 250000 de articole numai în domeniul
medicinei dentare. Căutarea informaţiilor cu ajutorul sistemului MEDLINE obligă
utilizatorul la cunoaşterea cuvintelor cheie în limba engleză (keywords), ordonate după
un sistem numit MESH (MEdical Subject Headings).
„The Glossary of Prosthodontic Therms” a ajuns la o formă de maturitate ne-egalată în
protetica dentară; ediţia citată este cea de-a opta; prima publicare datează din 1956,
urmată apoi de ediţii succesive în 1961, 1968, 1977, 1987, 1994 1999, 2005 și 2017 [2-
9]
echipa editorială a „Academiei de Protetică” (în engleză – „The Academy of
Prosthodontics”) din SUA, sub a cărui egidă este realizată publicaţia a inclus
întotdeauna specialişti cu autoritate profesională incontestabilă
glosarul dispune de mecanisme de amendare care au potenţialul de a-i păstra
actualitatea
3. La nivel european, există încercări de „omogenizare taxonomică” profesională,
transpuse prin existenţa unor standarde ISO (International Standards Organization)
privitoare la „vocabularul dentar”, formulate pentru prima oară în 1989 şi apoi
amendate succesiv până la ultimele versiuni:
ISO 1942:2009 Dental vocabulary
ISO 16443:2014 Vocabulary for dental implants systems and related procedure
Cu toate acestea, opinia noastră este aceea că adoptarea rigidă a terminologiei engleze
poate afecta fluenţa comunicării profesionale interne (naționale), în special datorită
barierelor lingvistice la traducerea unor termeni/sintagme, dar şi datorită rezistenței
impuse de tradiție. Vom folosi în consecinţă, drept sinonime, sintagmele „punte dentară”
şi „proteză parțială fixă”, „coroană dentară” sau „proteză fixă unitară”, „retentori” sau
„elemente de agregare” etc., acceptând faptul că pot exista obiecţii semantice pentru
oricare dintre variante dar că orice denumire este acceptabilă atât timp cât nu este
generatoare de confuzii în ceea ce privește diagnosticul/intervenția terapeutică şi este
înțeleasă de majoritatea comunității profesionale. Pe parcursul textului vom prezenta
uneori, pentru precizare semantică și pentru a facilita documentarea suplimentară,
variantele engleze GPT-9 şi MESH, ale termenilor folosiți. Considerăm, în context, că în
domeniul proteticii dentare există numeroase alte teme de consens, cu finalitate practică
nemijlocită, în afara disputelor asupra „legitimității” unor termeni din argoul
profesional.
4. În România, codurile terapeutice utilizate de Casa Națională de Asigurări de
Sănătate sunt limitate ca număr și aplicabilitate, conform enumerării de mai jos
www.cnas.ro
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ PENTRU MEDICINA DENTARĂ (Cod Acte
terapeutice)
1.*) Consultaţie - include modelul de studiu, după caz, controlul
oncologic şi igienizarea.
*) Se acordă o singură consultaţie la un interval de 12 luni
pentru un asigurat peste 18 ani şi o consultaţie la 6 luni pentru
copii până la 18 ani.
2. Tratamentul cariei simple
2.1. Obturaţia dintelui după tratamentul afecţiunilor pulpare sau al
gangrenei
3. Tratamentul afecţiunilor pulpare cu anestezie
4. Pansament calmant/drenaj endodontic
5. Tratamentul gangrenei pulpare
6. Tratamentul paradontitelor apicale - prin incizie - cu anestezie
7. Tratamentul afecţiunilor parodonţiului cu anestezie
8. Extracţia dinţilor temporari cu anestezie
9. Extracţia dinţilor permanenţi cu anestezie
10.**) Chiuretaj alveolar şi tratamentul hemoragiei
**) În situaţia în care se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele
respectiv, nu este decontat de casa de asigurări de sănătate.
11. Decapuşonarea la copii
12. Reducerea luxaţiei articulaţiei temporo-mandibulare
13.***) Proteza acrilică mobilizabilă pe arcadă
***) Se acordă o dată la 4 ani.
14.****) Reparaţie proteză
****) Se acordă o dată pe an.
14.1.****) Rebazare proteză
****) Se acordă o dată pe an.
15. Element protetic fizionomic (acrilat/compozit)
16. Element protetic semi-fizionomic (metal + acrilat/compozit)
17. Reconstituire coroană radiculară
18.*****) Decondiţionarea tulburărilor funcţionale prin aparate
ortodontice, inclusiv tratamentul angrenajului invers prin inel/
gutiere + bărbiţă şi capelină
19. Tratamentul angrenajului invers prin exerciţii cu spatula/şedinţă
20.*****) Aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul malformaţiilor
congenitale
21. Şlefuirea în scop ortodontic/dinte
22.*****) Reparaţie aparat ortodontic
*****) Se acordă numai de medicii de specialitate în ortodonţie
şi ortopedie dentofacială.
23. Menţinătoare de spaţiu mobile
24.******) Sigilare/dinte
******) O procedură decontată la 2 ani.
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul de servicii de bază pot fi efectuate
de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia celor de la codurile 18, 20 şi 22.
5. In Germania există lista BEMA (Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen):
manoperele pentru pacienții cu asigurare obligatorie și o alta GÖZ
(Gebührenordnung für Zahnärzte)care include procedurile preluate de asigurarea
privata, de asigurarea facultativa si de pacient intr-un anumit procent specific
fiecarei polițe www.kzbv.de
6. În Franța există lista CCAM (Classification commune des actes médicaux)
www.ameli.fr care cuprinde toate procedurile terapeutice pe care trebuie să le
folosească medicii care lucrează cu sistemul public de asigurări
7. În SUA se utilizează CDT (Codes of Dental Terminology sau code on dental
procedures and nomenclature) –revizuită anual.
8. Codurile terapeutice pot fi introduse într-o aplicație software de gestiune clinică
a practicii stomatologic. În programul Open Dental, de exemplu, personalizarea
codurilor de proceduri terapeutice este prezentată aici
http://www.opendental.com/manual/procedurecodes.html
 3. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE
1. Cel mai important criteriu de clasificare al protezelor fixe îl reprezintă indicaţia
clinică. Din acest punct de vedere, sunt descrise protezele fixe unitare (PFU) şi
protezele parţiale fixe (PPF) numite și punți dentare : Protezele fixe unitare (PFU)
sunt realizate pentru tratamentul sau prevenirea apariţiei unor afectări dento-
parodontale; cele mai frecvent folosite PFU sunt coroanele dentare; PFU pot fi
singulare (separate) sau solidarizate, pe mai mulţi dinţi vecini. PFU se pot realiza pe
dinți naturali sau implanturi dentare.
2. Afecțiunile/problemele dento-parodontale care pot beneficia de tratament
protetic prin proteze fixe unitare se clasifică astfel:
 Leziuni cu lipsă de substanță
o Caria dentară, cu localizare, profunzime, viteză de evoluție și grad de afectare
pulpară variabile
o Fracturile/fisurile dentare, cu diferite localizări – coronare, radiculare,
direcții și diverse etiologii – accidentale, parafuncționale, iatrogene etc.
o Uzura dentară patologică:
 excesivă în raport cu vârsta și regimul alimentar al pacientului
 asociată cu complicații – hipersensibilitate dentinară, necroză pulpară,
modificări estetice și ale dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)
 Uzura dentară patologică poate avea una sau o asociere a
următoarelor:
 cauze mecanice
o abraziunea provocată de materiale restauratorii
antagoniste excesiv de dure,
o atriția provocată de bruxism sau alte parafuncții
ocluzale
o uzura prin suprasolicitare, provocată de reducerea
numărului de dinți aflați în ocluzie
o uzura provocată de o structură minerală deficitară a
smalțului și / sau dentinei
o uzura provocată printr-un periaj incorect - excesiv
 cauze chimice – mecanism eroziv
o hiperaciditatea din boala de reflux gastro-esofagian
o un regim alimentar hiperacid
o vomismentele asociate tulburărilor de alimentație de tip
bulimie – anorexie
 cauze structurale provocate de anomaliile structurale (distrofii,
displazii) ale țesturilor dure dentare (smalț, dentină)
Uzura poate fi localizată sau generalizată, poate interesa doar smalțul, poate expune
insule de dentină până la dispariția completă a smalțului ocluzal, mergând până la
reducerea semnificativă a înălțimii coronare cu sau fără deschiderea camerei pulpare.
Uzura patologică poate modifica parametrii ocluzali importanți, cum ar fi
marginile incizale și contactele punctiforme laterale transformate în
suprafețe
modificarea curbelor de ocluzie și ghidajelor
reducerea dimensiunii verticale de ocluzie
Unele forme de uzură patologică generalizată sunt caracteristice anumitor tipuri de
raporturi ocluzale, de exemplu
„ helicoidală" – Ackermann din ocluziile psalidodonte
 " ad palatum" din ocluzia adâncă
"cilindrică" din ocluzia labiodontă
"ad linguam" din ocluzia inversă
Deseori, în etiologia uzurii dentare patologice se pot asocia mecanismele erozive cu cele
mecanice.
o Displaziile și distrofiile țesuturilor dure dentare
o Xerostomia care nu este o afecțiune a țesuturilor dure, dar acompaniază
deseori simptomatologia dento-parodontală la pacienții adulți și vârstnici,
agravează evoluția leziunilor carioase și de uzură, reprezentând un cofactor
important al eșecului tratamentului restaurator.
 Leziuni fără lipsă de substanţă
o Modificări de formă, dimensiuni, poziție / spațiere ale dinților, caracteristice
diferitelor tipuri de anomalii dento-maxilare.
o Retracțiile parodontale (gingivale și osoase) pot crea uneori acuze estetice și
/ sau hipersensibilitate dentinară la nivelul dinților vitali
o modificări cromatice endogene (în masa structurilor dure dentare)
 primare, esențiale sau
 secundare
 administrării unor medicamente (fluor, tetraciclină)
 necrozei pulpare
 iatrogene
 Este esențial ca tratamentul protetic al afecțiunilor structurilor dure dentare să țină
seama de etiologia acestora, care să fie adresată terapeutic sau controlată, în cadrul
planului de tratament. Menținerea în afara controlului terapeutic a cauzelor care au
generat afecțiunile primare reprezintă un important factor de eșec al lucrărilor
protetice.
 Afecțiunilor enumerate anterior li se adaugă o tendință relativ recentă (ultimele
decenii) a medicinei contemporane, caracterul augmentativ adăugat celui tradițional
curativ și profilactic. În acest sens există numeroși pacienți care solicită tratament
protetic, prin restaurări estetice, fără existența unor leziuni propriu-zise dintre cele
enumerate anterior. Deși nu negăm tendința augmentativă de evoluție a medicinei
contemporane, din cauza faptului că nu există nici o procedură terapeutică lipsită de
riscuri și dezavantaje, recomandăm păstrarea vocației tradiționale a actului medical,
iar procedurile de protetică dentară cu indicație preponderent cosmetică să fie
realizate cu mare discernământ, doar atunci când medicul are argumente serioase în
ceea ce privește beneficiul pacientului, care să susțină asumarea riscurilor
terapeutice pe termen mediu și lung.
3. Protezele fixe parţiale (PFP), numite şi punţi dentare, sunt realizate pentru
tratamentul (protezarea) unor breşe edentate. Punţile dentare sunt agregate cu
ajutorul unor PFU, la nivelul dinţilor restanţi, numiţi – din acest motiv – pilieri, dinţi
stâlpi de punte sau, pe scurt, dinţi stâlpi (în engleză – abutments). PFU din structura
punţilor dentare se numesc elemente de agregare sau retentori (în engleză –
retainers). Partea unei puţi dentare corespunzătoare unei breşe edentate, reface
morfo-funcţional şi estetic dinţii absenţi şi se numeşte corp de punte. O punte
dentară poate prezenta mai multe corpuri de punte, atunci când protezează breşe
edentate distincte. Un corp de punte este alcătuit din intermediari ai corpului de
punte sau, pe scurt, intermediari (în engleză – pontics). Zonele de joncţiune dintre
două elemente alăturate ale unei punţi dentare, elemente de agregare sau corpuri de
punte se numesc conectori. Conectorii pot fi rigizi – obţinuţi prin turnare unică sau
 prin solidarizarea ulterioară (sudare, lipire, îmbinare cu şuruburi) a părţilor
componente ale punţii, sau non-rigizi sub formă de culise simple, ruptori de forţe etc.
4. În general, punţile dentare sunt indicate în cazul unor edentaţii de maxim doi dinţi
(intermediari) în zona laterală sau patru intermediari (incisivi) în zona frontală.
Protezarea edentaţiei de canin, izolată sau asociată cu breşe suplimentare complică
protezarea din cauza solicitărilor biomecanice mari şi necesită o abordare distinctă.
Din cele de mai sus este evident că PFU sunt indirect indicate, ca părţi componente
ale PFP şi pentru protezarea breşelor edentate, iar punţile dentare – prin intermediul
elementelor de agregare sunt indirect utilizate şi pentru tratamentul unor afectări
dento-parodontale de la nivelul dinţilor stâlpi. De asemenea, atât coroanele cât şi
punţile dentare pot prezenta variante constructive care să asigure menţinerea,
sprijinul şi stabilizarea unor proteze parţiale sau supraproteze mobilizabile și pot fi
agregate, pe dinți, implanturi, sau – mai puțin recomandabil – mixt, pe dinți naturali
ȘI implanturi.
5. Criteriul clasic de clasificare al PFU, îl reprezintă interfaţa dento-protetică, în ceea
ce priveşte poziţia şi întinderea sa. Criteriile de împărţire ale celor şapte clase
generice de PFU în tipuri individuale sunt aparent heterogene, fiind reprezentate de
întinderea restaurărilor(din nou) , poziţia dinţilor pe arcade, materialele şi/sau
tehnologia utilizate. Ne-omogenitatea provine din faptul că aceste sub-clasificări
definesc de fapt variante de preparaţii pentru PFU, variante între care medicul
dentist trebuie să opteze. Din această perspectivă, clasificarea devine raţională şi
sistematică, iar tipurile de preparaţie amintite sunt bine documentate în literatură.
A. PFU extracoronare sunt agregate în afara (exteriorul) suprafeţelor dentare,
motiv pentru care sunt numite şi PFU „de acoperire”, „de înveliş” sau coroane
dentare. Acestea pot acoperi total sau parțial dintele pe care sunt realizate.
Termenul „onlay”, preluat din limba engleză, indică acoperirea suprafeţei
ocluzale. În consecință, PFU extracoronare pot cuprinde:
 Coroane totale (complete), care acoperă practic în totalitate poţiunea coronară a
dintelui:
 Coroane ecuatoriale
 Clasice, metalice
 Integral ceramice, numite din engleză overlays sau table tops
 Coroane parţiale,
 Clasice, cu fața vestibulară nepreparată (3/4 pentru frontali, 4/5 pentru
laterali, 7/8 pentru molarii maxilari) realizate în mod obișnuit din aliaje înalt
nobile
 modificate
i. coroane proximale, care lasă liberă fața distală a molarilor mandibulari
basculați mezial
ii. coroane parțiale inversate, care lasă liberă fața linguală a molarilor
mandibulari înclinați lingual
 colate, din metale nenobile sau materiale ceramice – fixate prin cimentare
adezivă
 Fațete
 Cu preparație vestibulară
 Cu preparație vestibulară și linguală
 Fără preparație
 Duble
 Fără preparație, segmentare
 B. PFU intracoronare sunt agregate în masa (interiorul) coroanelor dentare fiind
numite şi incrustaţii sau inlay-uri (din limba engleză). Clasificarea lor cuprinde
 inlay-uri metalice, metalo-ceramice sau integral ceramice situate ocluzal, proximo-
ocluzal sau mezio-ocluzo-distal (MOD)
 inlay-uri ceramice sau din răşini compozite, ocluzale, proximo-ocluzale sau MOD
Inlay-urile cuprind 5 clase, notate I, II, III, IV şi V, în funcţie de localizarea suprafeţelor
restaurate.
C. PFU intraradiculare sunt agregate, în condiţiile absenţei porţiunii coronare, la
nivelul rădăcinilor dinţilor stâlpi. Sunt numite şi coroane „de substituţie”,
deoarece înlocuiesc în totalitate (substituie) coroana dentară, absentă (în engleză
– post crowns sau endo crowns).
Din cauza variabilităţii mari a indicaţiilor clinice şi afectărilor (leziunilor) dentare, pot fi
realizate diverse PFU „hibride”, între tipurile enunţate anterior:
D. PFU intracoronare cu extensie extracoronară, sunt în general inlay-uri MOD
cu extesia preparaţiei la nivelul întregii suprafeţe ocluzale a dinţilor stâlpi, pentru
a preveni fractura acestora. Aceste restaurări sunt numite inlay-onlay-uri sau
overlay şi prezintă variante de preparaţie dependente de tipul materialelor de
restaurare utilizate:
 Inlay-onlay-uri metalice sau metalo-ceramice – pe dinţii laterali maxilari sau
mandibulari
 Inlay-onlay-uri fără structură metalică, din ceramică sau răşini compozite – pe dinţii
laterali maxilari sau mandibulari
E. PFU extracoronare cu agregare intracoronară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează în preparaţie
diverse tipuri de elemente intracoronare, pentru a spori retenţia dento-protetică:
puţuri parapulpare, şanţuri axiale sau incizale, trepte paracingulare, pinteni şi
casetele ocluzale, casete laterale sau cepuri ocluzale.
 știfturile (în engleză – pins) corespunzătoare puţurilor parapulpare sunt asociate de
obicei coroanelor parţiale de pe dinţii frontali, numite în aceste cazuri pinlay (din
engleză, pins + onlay) sau pinledge – în cazul în care la „intrarea” puţurilor
parapulpare se realizează câte o treaptă (în engleză – ledge) pentru a îmbunătăţi
sprijinul axial al restaurării.
 șanţurile suplimentare axiale sau incizale şi treptele paracingulare, se asociază de
obicei coroanelor parţiale şi PFU colate metalice, de pe dinţii frontali.
 pintenii, casetele laterale şi cepurile ocluzale se asociază în general PFU colate de la
nivelul dinţilor laterali, în cazul preparaţiilor care nu asigură o agregare primară
suficientă: coroane dentare scurte, exagerat conicizate din preparaţii anterioare etc.
F. PFU extracoronare cu agregare intraradiculară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează pivoturi
radiculare, pentru a spori retenţia dento-protetică. Sunt descrise astfel:
 Coroane totale, metalice, dar mai ales mixte – cu pivot radicular, adesea folosite ca
elemente de agregare în cazul dinţilor stâlpi de punte cu posibilităţi limitate de
retenţie (coroane scurte, conice, cu secţiune rotunjită etc.)
 Coroane parţiale, metalice – cu pivot radicular, pe dinţii frontali – indicate în unele
tratate de referinţă mai vechi, pentru solidarizarea dinţilor frontali cu mobilitate
patologică
În ceea ce priveşte coroanele cu pivot radicular, fie că este vorba de coroane de
substituţie, coroane totale sau parţiale – sunt necesare credem, câteva observaţii:
 pivoturile radiculare impun, la nivelul dinţilor stâlpi, un sacrificiu mare de ţesuturi
dure – ceea ce determină scăderea rezistenţei la fractură a acestora; în plus, pentru
realizarea unor coroane cu pivot radicular este necesară îndeplinirea unor condiţii
restrictive legate de morfologia corono-radiculară a dinţilor stâlpi: dinţi
monoradiculari sau pluriradiculari cu rădăcini paralele, coaxialitate corono-
radiculară etc.;
 cerinţele de paralelism între preparaţiile pe care se inseră coroane solidarizate sau
punţi dentare sunt mai riguroase în cazul restaurărilor cu pivoturi radiculare decât
în cel al coroanelor de înveliş;
 îndepărtarea coroanelor cu agregare radiculară este foarte dificilă, atunci când
pivoturile sunt corect concepute şi realizate;
 principalul avantaj al utilizării unor coroane cu agregare intraradiculară este
creşterea retenţiei (agregării) dento-protetice, obiectiv posibil de atins în zilele
noastre prin alternative mai conservatoare – un lanţ clinic şi tehnologic de realizare
a coroanelor cu un grad mai bun de adaptare dento-protetică şi/sau utilizarea unor
materiale de fixare cu proprietăţi adezive atât la structurile dure dentare cât şi faţă
de materialele de restaurare;
Cele de mai sus ne îndreptăţesc să afirmăm că indicaţia coroanelor cu agregare
radiculară se restrânge în general la cazurile în care:
 lucrările realizate au un caracter „terminal” – în sensul că sunt ultimele restaurări
fixe ce pot fi realizate la pacientul respectiv;
 condiţiile socio-economice ale pacientului sau clinico-tehnice ale echipei medic –
tehnician dentar nu permit obţinerea unei agregări dento-protetice de calitate prin
mijloace „alternative”, mai conservatoare decât realizarea unor coroane cu pivot
radicular
G. PFU intracoronare cu agregare intraradiculară sunt de fapt restaurări
(reconstrucţii) ale unor bonturi dentare coronare (preparaţii) PESTE care se
inseră coroane totale de acoperire (PFU extracoronare). Aceste restaurări sunt
cunoscute sub denumirea de reconstituiri sau dispozitive corono-radiculare
(RCR, DCR) – în engleză post and core. Pivotul (pivoturile) radicular(e) au rolul de
a asigura agregarea părţii coronare a acestor restaurări.
6. În afara sistematizării prezentate mai sus, ce grupează în ultimă instanţă tipurile de
preparaţii între care trebuie să opteze medicul dentist, au fost descrise o multitudine
de alte criterii de clasificare a PFU, cu certă valoare analitică, tehnică şi academică,
dar cu semnificaţie clinică discutabilă. Au fost enunţate, astfel, clasificări ale PFU
după materialele de restaurare utilizate, tehnologia de realizare, indicaţiile
terapeutice, volumul ţesuturilor dure dentare restante, modul de fixare, gradul de
fizionomie etc. Unificând întrucâtva o parte dintre aceste criterii, putem vorbi despre
proteze fixe:
1. monolitice din aliaje metalice, ceramici, materiale compozite, acrilate sau alte
tipuri de materiale organice
2. mixte, cu o componentă care asigură rezistența mecanică şi una fizionomică;
structura de rezistență este realizată în mod clasic din metal, dar mai recent și
din materiale nemetalice cu rezistență mare; componenta estetică poate fi
realizată din ceramici, compozite, rășini acrilice sau alte materiale organice;
distribuția celor două componente presupune de cele mai multe ori stabilirea
unui compromis între dezideratele de rezistență și stabilitate pe de o parte și cele
estetice – pe de altă parte – ale fiecărei situații clinice.
Știința biomaterialelor urmărește obținerea unor materiale estetice, rezistente și
biocompatibile, simplificând astfel tehnologia la restaurări monolitice.
7. O sistematizare riguroasă dar suficient de simplă pentru a fi utilă din punct de
vedere clinic, este şi mai dificil de realizat în cazul punţilor dentare decât în cel al
protezelor fixe unitare, întrucât clasificarea trebuie să ţină seama de un număr foarte
mare de variabile:
 numărul variantelor de edentaţii ce pot exista la nivelul arcadelor dentare este foarte
mare
 conceperea punţilor dentare trebuie să ţină seama de o multitudine de alţi factori
o morfologia corono-radiculară
o valoarea parodontală a dinţilor restanţi
o amplitudinea şi direcţia solicitărilor ocluzale
o nivelul cerințelor estetice ale restaurărilor[10]
 în componenţa punţilor dentare pot intra, ca elemente de agregare, aproape toate
tipurile de PFU (cu excepţia inlay-urilor ocluzale şi a RCR), în diverse asocieri;
majoritatea elementelor de agregare ale punţilor dentare este reprezentată însă de
coroane de înveliş total;
 intermediarii corpurilor de punte pot fi realizaţi cu o mare diversitate de materiale şi
tehnologii, forme şi raporturi cu crestele edentate
 conectorii punţilor dentare pot prezenta, după cum arătam anterior, mai multe
variante constructive
Variabilele enunţate mai sus vor reprezenta, în consecinţă, diviziuni academice pentru
studiul punţilor dentare.
Criteriul clinic de clasificare a punţilor dentare va fi unul funcţional, dependent
primordial de poziţia breşelor edentate şi reprezentat prin dominanţa unuia sau altuia
dintre obiectivele ce trebuie atinse la sfârşitul tratamentului:
 PPF din zona laterală (posterioară) a arcadelor, la care valoarea biomecanică a
restaurărilor este dominantă
 PPF din zona frontală (anterioară), dominate în general de imperative estetice
Acestor categorii principale li se adaugă PPF cu trăsături clinico-tehnice specifice:
 Punţile cu extensie (în engleză, extensie = cantilever)
 Punţile totale
 Punţile mobilizabile (în engleză, removable fixed partial dentures)
 Punţile agregate pe implanturi (în engleză, implant supported fixed partial dentures);
o parte a acestor punţi sunt fixate prin înşurubare la nivelul dinţilor stâlpi, motiv
pentru care sunt numite şi demontabile
 Punţile colate, agregate mai ales prin cimentare adezivă cu răşini compozite (colare)
(în engleză, resin bonded fixed partial dentures)
 Punţile fără structură metalică, integral ceramice sau din răşini compozite (în
engleză, metal free fixed partial dentures)
 4. CAUZELE EDENTAȚIEI PARȚIALE – CONSIDERAȚII CLINICE
1. Din cauza numărului mare şi al dificultăţii tratamentului edentaţiilor, medicul
stomatolog are datoria ca înaintea oricărei extracţii dentare să informeze pacientul
asupra
• alternativelor la extracţia dentară (dacă ele există)
• consecinţelor pierderii dinţilor
• alternativelor de tratament ale edentaţiei, ce va apărea sau se va complica, prin
extracţie
2. În urma acestei informări, este necesar ca medicul să ia măsurile terapeutice
necesare ca în timpul – sau după extracţie, să faciliteze tratamentul ulterior al
edentaţiei. De exemplu, dacă pacientul nu doreşte sau nu poate să primească
tratament restaurator protetic într-un viitor apropiat, medicul poate realiza un
dispozitiv menţinător de spaţiu pentru a preveni migrările post-extracţionale. O altă
modalitate de a preveni/limita migrările post-extracţionale o poate reprezenta
dirijarea contactelor ocluzale de la nivelul dinţilor restanţi prin şlefuire selectivă,
inserţia/înlocuirea unor obturaţii coronare, solidarizarea unor dinţi restanţi prin
proteze unitare etc.. În alte cazuri, este posibilă inserţia unui implant endo-osos
imediat post-extracţional, prevenind astfel resorbţia procesului alveolar şi
simplificând protezarea ulterioară.
3. Cunoaşterea etiologiei edentaţiilor este importantă prin influenţele pe care aceste
cauze le pot avea atât asupra elaborării planului de tratament protetic (fix,
mobilizabil, mixt) cât şi asupra prognosticului restaurărilor. Principalele cauze ale
edentaţiei pot fi sistematizate astfel:
• Caria dentară şi complicaţiile acesteia reprezintă încă, în cea mai mare parte a
lumii, principala cauză a edentaţiilor. Susceptibilitatea mare la carie precum şi
controlul ineficient terapeutic al factorilor cauzali cunoscuţi ai acesteia
(alimentaţia, flora microbiană cariogenă, afecţiunile endocrine/dismetabolice,
xerostomia etc.) determină un prognostic rezervat al tuturor restaurărilor
dentare şi implicit, al protezelor fixe și trebuie controlate terapeutic în prealabil.
Parodontitele apicale cronice secundare unor carii complicate sunt asimilate,
după unii autori, unor „focare” infecţioase şi recomandă extracţia dinţilor cauzali.
Remarcăm totuşi că însăşi existenţa „bolii de focar dentar” precum şi limitele de
conservabilitate ale dinţilor cu astfel de leziuni reprezintă încă subiecte
controversate.
• Parodontitele marginale cronice şi complicaţiile acestora reprezintă cel de-al
doilea factor determinant al apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor prin afectare
parodontală complică tratamentul protetic prin resorbţia severă şi adesea,
neuniformă, a procesului alveolar. De asemenea, alegerea dinţilor stâlpi ai
punţilor dentare trebuie să ţină seama de suportul parodontal redus al acestora;
solicitarea ocluzală, chiar în limite fiziologice, este mai greu suportată de dinţii
restanţi (traumă ocluzală secundară). Refacerea protetică a arcadelor dentare în
condiţiile unei afectări parodontale active, necontrolată terapeutic, afectează
negativ prognosticul restaurărilor – putând fi considerată una dintre cele mai
frecvente şi mai serioase erori de conducere a unui tratament protetic.
Stabilizarea parodontală este o condiţie esenţială a oricărei soluţii protetice de
durată. Majoritatea subiecţilor prezintă diferite forme de suferinţă a
parodonţiului marginal, iar controlul profilactic şi terapeutic al acestora
reprezintă o parte integrantă a tratamentului restaurator protetic. Din punct de
 vedere al tratamentului restaurator protetic, este importantă identificarea
etiologiei pierderii de suport parodontal:
- locală, de obicei inflamatorie
- secundară unor afecțiuni generale
- esențială (de cauză neprecizabilă)
- trauma ocluzală la care se adaugă factori inflamatori locali
Decizia de a solidariza protetic dinții cu pierdere de suport parodontal trebuie luată
doar atunci când mobilitatea patologică produce discomfort sau pentru a distribui
solicitări ocluzale exagerate (ca intensitate, durată, direcție). Regula trebuie să o
consituie menținerea restaurărilor protetice individuale – nesolidarizate.
• Traumatismele dento-parodontale severe constituie un alt factor determinant al
edentaţiilor. Uneori, dinţii din focarele de fractură ale oaselor maxilare trebuie de
asemenea extraşi. Tratamentul protetic este adesea complicat de resorbţia
importantă a procesului alveolar şi de afectarea dinţilor restanţi din vecinătatea
edentaţiilor post-traumatice. Sunt necesare deseori intervenții de adiție osoasă și
de tratamente preparatorii (restaurări, tratamente ortodontice preprotetice)
• Formele severe ale traumatismelor dento-parodontale cronice reprezentate de
parafuncţiile ocluzale (bruxism, contractura maxilarelor) – traume ocluzale
primare – reprezintă o altă cauză a apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor poate
apărea fie direct prin fractură, interesând mai ales dinţii „fragili” – dinţii cu
morfologie primară nefavorabilă (de ex. premolarii maxilari), dinţii cu tratament
endodontic / restaurări voluminoase, dinţii stâlpi ai unor punţi întinse sau
proteze mobilizabile etc.. Un alt mecanism îl reprezintă agravarea resorbţiei
parodontale caracteristică parodontitelor marginale cronice. în condiţii de
suprasolicitare ocluzală. Tratamentul restaurator al edentaţiilor
produse/favorizate de suprasolicitarea ocluzală are un prognostic nefavorabil în
absenţa controlului terapeutic al parafuncţiilor.
• Extracţiile „de necesitate” pot fi indicate şi în cursul tratamentului unor forme de
infecţii (de ex. osteomielita maxilarelor), în cursul tratamentului unor tumori
benigne (de ex. chisturi de dimensiuni mari ale maxilarelor) sau maligne.
Dificultăţile de protezare în aceste cazuri, sunt consecinţa defectelor osoase
importante, afectarea posibilă a dinţilor vecini, terenul general slăbit etc..
• Edentaţiile secundare extracţiilor „de necesitate” economică reprezintă o
realitate tristă pentru numeroase arii geografice ale lumii sau chiar în ţările
dezvoltate economic, pentru unele segmente populaţionale defavorizate.
Restaurarea protetică a acestor edentaţii este grevată de aceleaşi resurse limitate
iar oamenii cu astfel de probleme nu beneficiază decât de soluţii protetice de
compromis sau rămân pur şi simplu neprotezaţi.
• Afecţiunile ereditare/congenitale însoţite de absenţa mugurilor dentari
permanenţi necesită deseori restaurare protetică. Agenezia unor muguri dentari,
ai incisivilor laterali, molarilor de minte etc. poate fi privită – la subiecţi care nu
prezintă simptomatologia unor afecţiuni genetice cunoscute şi ca un semn al
evoluţiei naturale (filogenetice) a speciei umane. Agenezia mugurilor dentari
permanenţi face dificil tratamentul protetic datorită migrărilor severe şi a
modificărilor de formă a dinţilor existenţi, care însoţeşte frecvent aceste
anomalii. În situaţii extreme de anodonţie, hipo- sau oligo-donţie, protezarea fixă
devine extrem de dificilă şi se recurge la soluţii de compromis, cum ar fi
supraprotezele mobilizabile.
• În contextul altor afecţiuni genetice, pot apărea anomalii de structură ale
ţesuturilor dure dentare: amelo- sau dentino-geneze imperfecte care determină
pierderea prematură a dinţilor. În multe din aceste situaţii, prognosticul
protezelor fixe este rezervat, datorită modificărilor de formă, susceptibilităţii
crescute la carie, dificultăţii unor tratamente pregătitoare corecte (endodontic,
parodontal, ortodontic etc.).
• Anxietatea, fobia faţă de tratamentele stomatologice, reprezintă o altă cauză a
pierderii dinţilor. Tratamentul dentar şi implicit cel protetic fix, reprezintă
evident o mare provocare în aceste cazuri.
• Iatrogenia reprezintă din păcate, o cauză importantă a apariţiei edentaţiilor. În
cazul în care sunt greşit indicate şi/sau realizate, obturaţiile coronare,
tratamentele endodontice, parodontale, ortodontice, intervenţiile chirurgicale
oro-dentare şi nu în ultimul rând – chiar restaurările protetice pot determina
apariţia unor edentaţii nedorite. Unele sindroame algice (de ex. nevralgia de
trigemen, sindroame NICO – Neuralgia-Induced Cavitational Osteonecrosis, unele
forme de tulburări temporo-mandibulare etc.) determină medicul stomatolog să
extragă dinţi care sunt aparent la originea durerilor pe care le acuză pacientul. În
unele cazuri, pierderea neprevăzută a unor dinţilor după proceduri terapeutice
stomatologice sau chiar medicale generale (de ex. intubaţia oro-traheală) este
previzibilă şi documentată în literatura ştiinţifică de specialitate. În aceste situaţii
vorbim mai curând despre accidente / complicaţii ale unor proceduri terapeutice,
decât de malpraxis medical propriu-zis. Chiar şi în aceste cazuri, medicul
stomatolog are datoria de a încerca să prevină accidentele/complicaţiile, prin
planificarea, desfăşurarea şi controlul postoperator al intervenţiilor, în
conformitate cu nivelul curent al informaţiilor profesionale.
4. Este de asemenea necesar ca pacienţii să fie informaţi, asupra câtorva elemente
caracteristice intervenţiei terapeutice realizate:
• raportul dintre riscuri şi beneficii
• prognosticul restaurării / intervenţiei, aşa cum este el raportat în literatura de
specialitate
• rezultatele aşteptate în urma intervenţiilor terapeutice
• motivaţia variantelor terapeutice propuse în raport cu alternativele existente şi
cu non-intervenţia
• tipul şi frecvenţa îngrijirilor postoperatorii necesare pentru succesul
tratamentului
5. În contextul celor de mai sus, pot exista situaţii în care breşele edentate sunt
prezente, dar raportul dintre riscurile potenţiale ale tratamentului protetic fix şi
beneficiile pe care eventuala restaurare le va asigura, este nefavorabil:
• riscul apariţiei iatrogeniilor este mare; de exemplu, edentaţia unidentară a
molarului II indică aparent necesitatea realizării unei punţi dentare agregată pe
molarul I şi III; dacă accesul pentru pregătirea (tratament endodontic, şlefuire,
amprentare etc.) molarului de minte este dificil – este foarte probabil ca
restaurarea protetică să fie deficitară;
• restaurarea protetică poate constitui un element de accentuare a unui
dezechilibru biologic; în aceste cazuri protezarea nu poate fi realizată în condiţii
corespunzătoare – decât dacă este precedată de tratamente (preprotetice)
chirurgicale, ortodontice, parodontale etc., îndelungate, susţinute şi/sau
costisitoare pe care pacientul nu le doreşte / nu le poate urma sau nu le poate
suporta; exemple frecvente de acest tip sunt:
 o pacienţii care nu reuşesc să menţină un program corect de igienă oro-
dentară
o molarii II mandibulari basculaţi mezial sever spre edentaţia vecină, veche,
a molarilor I
o breşele edentate cu dimensiuni mezio-distale sau cervico-ocluzale mai
mici de 3 mm
o parodontite marginale cronice cu pungi parodontale
• avantajele protezării, aşa cum sunt ele percepute de pacient – sunt reduse
(Jepson, Thomason, Steele 1995)
• după informaţiile ştiinţifice curente, medicul stomatolog consideră că beneficiile
morfofuncţionale ale protezării vor fi reduse (Witter, De Haan, Kayser, Van
Rossum 1994, Allen et al 1995, Leake, Hawkins, Locker 1994)
În aceste situaţii este necesară informarea corectă a pacientului cu privire la raportul
nefavorabil riscuri/beneficii pe care îl presupune restaurarea protetică, iar protezarea
finală trebuie amânată, până la rezolvarea (dacă este posibilă) a problemelor care
reprezintă factori de risc.