BPOC

BPOC=bronhopneumopatie obstructiva cronica

1.Definitie
-este o afectiune multifactoriala, prevenibila si tratabila, caracterizata printr-un sindrom inflamator si unul obstructive
-are:
 Componenta pulmonara caracterizata prin lipsa fluxului de aer
o Partial reversibila si de regula progresiva
o Asociata cu un raspuns inflmator anormal la particule nocive si gaze
 Componenta sistemica
o Hipotrofie si slabiciune musculara
o Malnutritie, casexie, IMC 
o Boli cardiovasculare
o Diabet
o Osteoporoza
o Anemie
o Depresie
o Risc crescut de cancer
o Risc crescut de infectii
2.Epidemiologie
Boala este mult subdiagnosticata si totusi frecventa globala este >220 milioane de cazuri. Momentan este a 4 a cauza de
deces mortalitatea globala fiind de 3 mil/an din care procentul de mortalitate cel mai mare este in tarile
subdevoltate(90%).
Este singura cauza de mortalitate in crestere dramatica in ultimii 40 de ani si se presupune ca in 2020 va fi a3a cauza de
deces in lume.
In Romania sunt mai mult de 1 milion de bolnavi din care aprox 100.000 sunt in stadii avansate de boala.
3.Etiologie
 Fumatul de tigarete(tutun, pipa,trabuc) si marijuana(cel mai important factor de risc)
o !!!fumatul activ sau pasiv intretine inflamatia cronica a cailor mari si mici prin:
 Ingrosarea peretilor, hipersecretia de mucus, scaderea clearance-ului mucociliar toate acestea
ducand la obstructie bronisica
 Favorizeaza suprainfectiile bacteriene si scade fagocitoza bacteriilor
 Bronhospasm
 Distruge peretii alveolari->emfizem
 Predispozitia genetica prin:
o Susceptibilitate la iritanti
o Deficit de alfa 1 antitripsina (este o proteina sintetizata de ficat cu rol in inhibarea proteazelor eliberate
de celule in urma apoptozei lor, daca ea este eliberata in ficat determina distrugerea structurii proteice a
alveolei si apare emfizemul)
o Hiperreactivitate bronsica- este un sindrom inflamator cronic, reversibil spontan sau sub tratament la
diversi stimuli la care o persoana sanatoasa nu ar avea nicio reactie, deci depinde de susceptibilitatea
individului
 Expunerea la praf, fum, noxe profesionale dar si din atmosfera(poluarea aerului prin arderea biocombustibililor)
 Infectii pulmonare repetate(virusuri, bacteri, TB)
 Alcoolismul cronic
 Factori economici, sociali si nutritionali
 Sex-femeile sunt mai susceptibile
 Displazia bronhopulmonara(dezvoltare anormala a tesutului pulmonar)-prematuri-orice determina alterarea
cresterii plamanului
 Varsta inaintata
 Astmul bronsic si alte infectii respiratorii recurente
4.Patogenie
BPOC se caracterizeaza printr-un declin accelerat al functiei pulmonare. Acest lucru se vede prin scaderea VEMS-ului la
spirometrie. Acesta cu atat scade mai rapid si mai tare cu cat persoana in cauza este fumatoare activa, pasiva sau fost
fumator.
Bronsita cronica- hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus din submucoasa bronsilor ca rezultat la
microparticulelor nocive ce intra permanent in tractul respirator. Rezultatul este acumularea unei cantitati mari de mucus
si obstructia cailor aeriene. Pe langa asta fumatul produce paralizia cililor si mucusul nu va putea fi indepartat si se va
acumula in calea aeriana. Mucusul va obstrua caile aeriene ceea ce va impiedica intrarea aerului in alveole si mai ales va
impiedica eliminarea CO2 deci rezultatul va fi hipoxemie cu hipercapnie.
Este definita ca productia cronica de sputa peste 2 ani, cel putin 3 luni consecutiv.
Emfizem- fumul de tigara sau substantele si particulele nocive care ajung la nivelul alveolei vor fi fagocitate de macrofage
iar rezultatul va fi eliberarea de citokine(IL8 si LTC) care vor activa neutrofilele care la randul lor vor elibera proteaze(cea
mai importanta elastaza). Elastina are rol in reculul elastic, ceea ce inseamna ca in momentul expirului, elastina va avea
rol in mentinea cailor aeriene deschise care din cauza fluxului de aer ce formeaza o presiune pozitiva in alveola si
negativa in cai au tendinta de colabare. Air trappingul va dilata alveola, o va deforma si se va rupe.
Emfizemul este definit ca o largire anormala, permanenta a spatiilor aeriene cu distructia peretilor alveolari, inclusiv a
vaselor si a spatiilor de schimb.Poate aparea si singur dar este neobstructiv!!!
Emfizem+bronsita cronica=>hiperinflatia plamanului, creste VR, CPT si CRF si scade capacitatea inspiratorie(CI) si CV
datorita scaderii VIR si VC

ACOS-este un fenotip particular de BPOC dar care are caractere atat din BPOC cat si din astmul bronsic, manifestarile
clinice sunt foarte severe iar exacerbarile sunt des intalnite

5.Morfopat
Diferenta dintre astm si BPOC din punct de vedere morfopatologic este ca:
-in astm avem inflamatie, membrana bazala se ingroasa, fibroza este limitata iar alveolele nu sunt afectate
-in BPOC de asemenea avem inflamatie, membrana bazala nu se ingroasa, fibroza este marcata si alveolele se rup

Diferenta fiziopatologica dintre astm si BPOC

-astm: alergeni->mastocite->limfocite T CD4 + eozinofile->inflamatia cailor aeriene->bronhoconstrictie si hiperreactivitate
bronsica->REVERSIBIL
-BPOC:etiologie->macrofage->limfocite T CD8 +neutrofile->inflamatia cailor aeriene+hipersecretie de mucus+fibroza
cailor mici+distructie alveolara->IREVERSIBILE

6.Diagnostic
Diagnosticul de probabilitate va fi pus la orice individ cu simptome si istoric de factori de risc si va fi confirmat in urma
spirometriei.
Simptomatologie:
 Hiperinflatia duce la dispnee care este de diferite grade cu cat hiperinflatia este mai mare
 Dispneea duce la reducerea capacitatii de efort->atrofie si slabiciune musculara
 Semne de insuficienta respiratorie cronica: cianoza, edeme, CPC, encefalopatie respiratorie, efortul muschilor
accesori
 Lipsa de oxigen duce la afectari cardiovasculare
 Tuse cu expectoratie bogata, initial intermitenta apoi permanenta
 Anxietate, depresie
 Semnele si simptomele comorbiditatilor si a complicatiilor
Examen obiectiv:
Inspectie:
 Daca vedem cianoza centrala inseamna ca hipoxemia este severa
 Torace in butoi “pink puffer”-pacient slab, pacient obez “blue boater” cresterea diametrelor toracice, coastele se
orizontalizeaza, traheea este scurta, fosele supraclaviculare pline, jugulare turgescente, tegumente calde si
umede
Palpare si percutie:
 Hipersonoritate la cei slabi
Auscultatie:
 Murmur vezicular 
 Expir prelungit >6 secunde
 Wheezingul poate fi prezent
 +/- raluri ronflante, sibilante
Examen clinic:
-semne de encefalopatie respiratorie: inversarea ritmului somn-veghe, confuzie, scaderea capacitatii de concentrare,
obnubilare pana la coma
-semne de CPC(BPOC std 4): edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie
-slabiciune musculare
-durere toracica datorita oboselii muschilor intercostali sau cardiopatiei ischemice
-depresie deoarece pacientul are o calitate scazuta a vietii, uneori este marginalizat iar daca si fumeaza, fumatul
determina direct depresie

Insuficienta respiratorie
-latenta: hipoxemia apare doar la efort fizic o lunga perioada de timp dupa devine manifesta
-manifesta:
 Compensata: hipoxia in repaus este mentinuta la acelasi nivel
 Decompensata: cand este alterat progresiv rapid raportul dintre PO2 si PCO2
Insuficienta repiratorie poate fi:
-de tip I cand apare doar hipoxemia datorita inomogenitatii ventilatie/perfuzie
-de tip II cand apare hipoxemie cu hipercapnie si hipoventilatie alveolara
 Hiperinflatia scade excursia diafragmatica, creste travaliul respirator
 Apare disfunctia muschilor respiratori si anormalitatii ale SNC
Din cauza hipoxemiei cu hipercapnie apar urmatoarele semne si simptome:
-dispnee cu polipnee si ortopnee
-utilizarea muschilor respiratori accesori
-cianoza calda de tip central
-encefalopatia respiratorie din cauza hipercapniei cu cefalee, agitatie, inversarea ritmului s-v, somnolenta diurna,
dezorientare, tulburari de memorie si COMA daca PCO2 ajunge la 80mmHg
-tahicardie si HTA
-poliglobulie secundara hipoxemiei cronice
-hipersudoratie, hipersecretie gastrica, hipersecretie seroasa bronsica

7.Evaluarea BPOC
Trebuie sa evaluam:
 Semnele si simptomele
 Gradul de limitare a fluxului aerian prin spirometrie si DLCO(capacitatea de difuziune a CO2)
 Riscul de exacerbari
 Comorbiditatile

Evaluarea simptomelor se face cu CAT(COPD assessment test) si cu scala dipsneica:

1. Grad 0- dispnee la efoturi mari
2. Grad 1-dispnee la deplasare pe teren inclinat sau mers grabit pe acelasi nivel
3. Grad 2-dispneea obliga pacientul sa mearga mai lent decat o persoana sanatoasa de aceeasi varsta. Mersul lent
poate fi la acelasi nivel sau cu opriri pentru a respira la mersul la acelasi nivel
4. Grad 3-oprire pentru a respira dupa 100 yarzi sau 91 de m
5. Grad 4-dispneea impiedica pacientul sa paraseasca locuinta sau sa efectueze activitati precum imbracat, mancat

1.Spirometria evalueaza functia pulmonara. Se efectueaza a toti pacientii suspectati de BPOC si la fumatori deoarece este
considerata gold standard pt diagnosticul si monitorizarea progresiei BPOC-ului. Absenta reversibilitatii semnificative
trebuie confirmata pentru a exclude diagnosticul de astm sau ACOS deci trebuie facut si testul de bronhodilatare.
Pacientul cu BPOC prezinta o scadere a IPB sub 70%, curba flux/volum concava si o scadere a VEMS-ului :
 Usoara: 100-80%
 Moderata: 50-80%
 Severa: <50%
 Foarte severa <30%
2. DLCO
Difuziunea alveolo-capilara a oxigenului poate fi determinata indirect prin estimarea difuziunii CO2 care are o solubilitate
in tesuturi compatibilia cu cea a O2. Valoarea DLCO scade in afectiuni pulmonare interstitiale, fibroze pulmonare,
emfizem, anemii deoarece difuziunea lui este dependenta de grosmea si suprafata membranei alveolo-capilare, de
cantitatea de hemoglobina si alti factori. Se administreaza O2 cu helium si 0,3% CO2. Pacientul isi tine respiratia pentru
10 secunde apoi expira. Prima portiune din aerul expirat este eliminat si a2a parte este analizata pentru a se determina
cat CO2 este perfuzat pe unitate de timp pentru a vedea daca nu exista o leziune a MAC. Valoarea obtinuta se raporteaza
la o valoare standard in functie de parametrii ce tin de sex, greutate, varsta, inaltime.
3.Pletismografia –intr-o cabina etansa se creaza o microatmosfera in jurul pacientului si un dizpozitiv va inregistra
modificarile din aceasta atmosfera cauzate de miscarile respiratorii. Astfel se pot aprecia volumele pulmonare,
complianta pulmonara si rezistenta cailor aeriene. Cresterea compliantei statice poate determina gradul de severitate al
emfizemului.
!!Complianta pulmonara statica-distensibilitatea plamanilor facand rapotul dntre volumele pulmonare la diferite grade
de inflatie si presiunea transpulmonara masurata in conditii statice adica atunci cand nu exista flux de aer in caile
aeriene.
4.Gazometria:-evalueaza severitatea BPOC-ului
-insuficienta pulmonara inseamna scaderea PO2 sub 60 mmHg si cresterea PCO2 peste 45 mmHg
5.Test de mers
6.Consult cardiologic cu EKG si eco
7.Poligrafie
8.+/-bronhoscopie
9.Rx

8.Complicatii extrapulmonare
-atrofie si slabiciune musculara
-malnutritie sau obezitate
-complicatii cardiovasculare
-diabet
-depresie
-osteoporoza
-anemie
-creste de 6-8x riscul de cancer pulmonar(BPOC este un factor de risc independent pentru CBP, 40% din pacientii cu CBP
aveau BPOC)-riscul creste cu varsta si nivelul fumatului !!!

Fumatul este un factor de risc atat pentru BPOC cat si pentru fumat. Oxidantii precum aldehide, amoniac, acizi din tigari
produc iritatie locala a epiteliului cailor aeriene producand moarte celulara si influx de neutrofile cu eliberare de
proteaze si distructie si mai mare, asta pe partea BPOC-ului. Oxidantii precum hidrocarburi aromatice, nitrosamine
produc leziuni ale distructiei ADN-ului cromozomial si cresc expresia oncogenica ducand la cancer. Iar paralizia cililor
determina acumulare de mucus si toxine ceea ce duce la infectie cu inflamatia. Inflamatia duce pe de-o parte la BPOC si
alte boli inflamatorii pulmonare si pe de alta parte la carcinogeneza.

EXACERBARILE bpoc
-pot aparea in orice stadiu
-aduc plus de inflamatie, simptome si deteriorare
Cauzele de exacerbare in 50% din cazuri sunt reprezentate de infectii bacteriene, 20% de infectii virale si in rest de
nerespectarea medicatiei, poluare, PTX, pneumonii, continuarea fumatului. Virusurile, bacteriile si noxele determina pe o
bronhie deja afectata o noua inflamatie cu bronhoconstrictie si hipersecretie de mucus ceea ce duce la exacerbarea
simptomelor.
Prevenirea exacerbarilor este obiectivul principal in tratamentul BPOC daca este un tratament cronic CORECT deoarece
exacerbarile duc la:
-deteriorare simptomatica-duce la mortalitate
-deteriorare functionala
-alterarea starii generale si a calitatii vietii
-recuperarea incompleta dupa exacerbare
-cresterea costurilor

INCADRAREA IN GRUP DE RISC

OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI IN BPOC
-reducerea simptomelor
-prevenirea progresiei si a complicatiilor
-imbunatatirea tolerantei la efort
-imbunatatirea starii de sanatatea
-prevenirea si tratarea complicatiilor
-prevenirea si tratarea exacerbarilor
-scaderea mortalitatii

TRATAMENT
1.Tratament nonfarmacologic-reabilitare respiratorie
A. Educatie medicala
 Informatii referitoare la reducerea factorilor de risc
 Informatii despre natura bpoc
 Instructiuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele si alte tipuri de tratament
 Recunoasterea si managementul exacerbarilor
 Strategii pentru diminuarea dispnee-exercitii, gimnastica respiratorie, exercitii de tuse
 Automanagement-BPOC exista-stare de dependenta economica si sociala a handicapului respirator
 Daca BPOC este sever
i. Informatii despre complicatii, oxigenoterapie, VBI,
ii. Consilierea pacientului in faza terminala
B. Reducerea expunerii la noxe
C. Profilaxia infectiilor
D. Regim igieno-dietetic
E. Activitate fizica –antrenamente, exercitii, gimnastica respiratorie
F. Suport psihologic si social
G. Terapie ocupationala
 H. Abandonul fumatului –consiliere antifumat
 Intreaba: indentifica toti fumatorii la fiecare vizita
 Sfatuieste: sfatuieste energic toti fumatorii sa renunte la fumat
 Evalueaza: determina dorinta pacientului de a face o incercare sa renunte
 Astita: ajuta pacientul cu un plan de renuntare, pune in aplicare o consiliere practica, administrare de
tratament, asigura suort social, recomanda utilizarea de tratamente pt renuntarea la fumat
 Stabileste: programeaza urmatoarea vizita
Daca pacientul nu este pregatit sa renunte la fumat:
 Importanta: motivele de renuntare
 Riscurile: acute(dispnee)cronice(progresia BPOC, cancer)
 Recompensa: imbunatatirea starii de sanatate, a imaginii de sine, redobandirea simtului mirosului si a gustului,
economie de bani
 Obstacole: sevraj, frica de esesc, crestere in greutate, lipsa de suport, depresie
 Repetitia: majoritatea fumatorilor fac mai multe incercari pana ajung sa renunte definitit deoarece predispozitia
la recadere este mare dar totusi cu potential de remisie pe termen lung
Personalul medical:
 Consiliere si profilaxie
 Informare privind efectele nocive
 Sfat minimal 1-2 minute repet
In centrele de competenta:
 Medicatie antagonista si de reducere a sevrajului
o Plasturi cu nicotina, guma : scad efectele sevrajului dar nu modifica dorinta de a fuma, pacientul trebuie
sa fie foarte motivat
o Nicotina da complicatii CV
o Zyban-Bupropion si Champix-Vareniclina
2.Farmacoterapia in BPOC
Grupa A-se dau unu din bronhodilatatoarele cu actiune de scurta durata(relievers)-se incearca care merge
 Beta-agonisti: Salbutamol, Ventolin, Fenoterol, Albuterol, Terbutaline
 Antimuscarinice: Ipravent, Atrovent (Bromura de ipratropiu)
Anticolinergicele sunt bune in exacerbari-amelioreaza bronhospasmul acut- se da 4x2 pufuri pe zi pana la 15 zile prin
dispozitiv portabil sau in aerosoli(in spital)
Grupa B:prima data se incearca cu un LAMA sau LABA si daca nu merge se trece la LAMA+LABA
 Beta-agonisti: formoterol, Pneumera(12h), Salmeterol(12h), indacaterol(24h)
 Anticolinergice: Tiotropim(SPIRIVA), Glicopironium
-amelioreaza simptomele
-amelioreaza VEMS si bronhoconstrictia
-amelioreaza calitatea vietii si capacitatea de efort
-scad utilizarea medicatiei de criza
-amelioreaza starea de sanatate
-reduc exacerbarile
-amelioreaza supravietuirea
Grup C
 Se da un LAMA
 Daca nu merge se da LAMA+LABA daca nu merge se da LABA +ICS
 ICS: !!!prima linie in astm !!!
o Blecometazona
o Budesonida
o Clclesonida
o Fluticazona
o Mometazona
Grup D
 LAM->LAMA+LABA-> LABA+ics->LAMA+LABA->LAMA+LABA+ICS
Preparatele combinate ICS+BDLA sunt indicate in:
-astm sever si BPOC sever
-VEMS <50%
-exacerbari repetate
-simptome semnificative
-fenotip astm BPOC

Preparate:
 Seretide(fluticazona+salmeterol)
 Symbicort(budesonida+formoterol)
 Foster(formoterol+beclometasone)

Terapia insuficientei pulmonare din BPOC:

Necesita spitalizare, de regula pe sectiile de pneumologie sau terapie intensiva. Obiectivul principal este cresterea PaO2
si scadea PaCo2
 Oxigenoterapie pe perioada exacerbarii sau oxigenoterapie pe termen lung-creste supravietuirea
 Ventilatie mecanica
 Tratamentul cauzei
 Aspirarea secretiilor, drenaj postural
 Tratamentul exacerbarilor
 Profilaxie
Tratament profliactic al IP
 Reducerea exacerbarilor prin vaccin antigripal 1 data/an si antipneumococice 1 data la 5 ani
 Tratamentul exacerbarilor: CS sistemici+maximalizarea bronhodilatatiei sau combinarea bronhodilatatoarelor cu
CSI
  Antibiotice
 Oxigen

Reabilitarea pulmonara!!!
Toti pacientii cu BPOC obtin beneficii din programul de antrenament fizic si gimstica respiratorie
-creste capacitatea de efort
-scade dispneea
-creste calitatea vietii
-creste drenajul bronsic
-automanagement
-creste supravietuirea
-reinsertie sociala si profesionala
-scade numarul de spitalizari
-scad simptomele, inclusiv depresia, izolarea si comorbiditatile

Exercitiile fizice:
-membrele superioare- cu greutati usoare, benzi elastice
-membrele inferioare-cu greutati mari, bicicleta
Exercitiile musculaturii generale trebuie sa fie adecvata ca:
 Intensitate(60-75% din cinsumul maxim de oxigen inhalat in 20-30 de min)
 Se recomanda cresterea graduala a duratei si intensitatii exercitiilor
 De 3-5 ori pe sapt
 20-30-45 de min pe sedinta timp de 4-12 saptamani
o Bicicleta ergometrice sau a covorului rulant
o Ergometru pentru membrele superioare şi inferioare
o Antrenamentul cu greutăţi,
o Antrenament în piscină, urcare de scări
Oxigenoterapia - necesară la pacienţii severi pentru menţinerea saturaţiei O2 peste 90%.
Tehnici de respiraţie - îmbunătăţirea puterii m. respiratori
 cu rezistenţă la inspir şi la expir
 cu contrapresiune în expir„fluter valve ”
 cu buzele pensate ↑ P expiratorii şi ↓hiperinflaţiei
prin evitarea colapsului br. spre sfârşitul expirului
Respiraţie abdominală, poziţia aplecat anterior
Respiraţia lentă şi profundă cu ↑ VC
Exerciţii pt.↑ clearance-ului mucociliar, tuse
bronşiectazii şi FC
Suport psihosocial:
 Asigurat de întreaga echipă de specialişti şi de către familie
 Ajută pacientul
 să facă faţă bolii
 să - şi poată combate stress-ul
 să înveţe manopere de relaxare şi de învăţare a conservării energiei în timpul activităţilor zilnice
 Să - şi crească autoeficacitatea
Consiliere nutritionala
Casexia → prognostic sever în BPOC [2] scăderea funcţiei pulmonare şi creşterea riscului de mortalitate [3]
Obezitatea → SASO, hipoventilatie, sedentarism, + DZ + CV
 Consilierea atât a pacienţilor cu denutriţie cât şi a celor obezi
 Se vor corecta deficitele de masticaţie
 Mese mici şi frecvente mai ales la dispneici
 Suplimentarea raţiei calorice cu 30% + exerciţii fizice - poate creşte performanţa musculară şi
toleranţa la efort [1].
 La obezi - slăbirea controlată, lentă