Universitatea de Medicină și Farmacie Nicolae

Testemițanu
Departamentul Medicină Internă: Disciplina Gastroenterologie

Șef catedră: Conf. Univ Eugen Tcaciuc

Conducătorul grupei : Conf. Univ. – Botnari Vasile

Fișa de observație
clinică

Curator: Caducenco Ana, gr. M1333

Chișinău 2018
 I.ANAMNEZA
 Date generale

Numele , prenumele : Pogor Andrei Ivan

Data nașterii : 10.03.1983(34 ani)
Domiciliul : orașul Dondușeni, str Oleg Koșevoi 8/1
Locul de muncă : în livadă
Data internării : 02.02.2018, ora 09:00
Tipul internării: programat
Diagnostic la internare: Ciroza ficatului, alte si neprecizate

 Acuzele la internare
-Sindromul asteno-neorotic( astenie, reducerea potențialului de lucru, insomnie)
-Sindromul de durere abdominală( dureri surde în hipocondrul drept)
-Sindromul dispeptic(reducerea poftei de mâncare)
- Sindromul hemoragipar( hemoragie digestivă superioară)

 Istoricul actualei boli :

Pacientul se consideră bolnav din luna ianuarie anul curent, cînd a aparut
hemoptizia și pierderea conștiinței postprandial. A fost internat de urgență pe
13.01.18 în secția reanimare a SR Dondușeni cu hemoragie digestivă superioară.
Pe data de 02.02.18 se internează programat in secția de hepatologie pentru
evaluarea diagnosticului și deciderea tacticii de tratament.

 Istoricul vieții:

Date biografice succinte: Pacientul din copilărie și pînă la majorat s-a aflat la
orfelinat. A crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost
satisfăcătoare. Este căsătorit, are 2 copii.

Activitatea de muncă: A început să lucreze de la 18 de ani. Din factorii

profesionali dăunători putem menţiona produsele chimice care le utilizeaza în
livadă pentru stropirea copacilor. Gradul efortului fizic este moderat. Gradul
efortului intelectual este mediu. Nu a fost întotdeauna respectat regimul de muncă
şi odihnă. Nu au fost folosite zile de odihnă şi concedii.
Deprinderi nocive: pacientul nu fumează și nu utilizează droguri, nu consumă
alcool .
Antecedente personale patologice: la vârsta de 13 ani a suportat HVA. În anul
2000 a suportat TBC, a fost internat și a urmat tratament timp de 6 luni.
Anamneza alergologică: Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele,
serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat,
acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice, înţepături de
insecte bolnavul le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de
plante starea bolnavului nu se schimbă.
Antecedente eredocolaterale: nu se atestă.

II.Date obiective :
Starea prezentă a bolnavului

 Inspecția generală:
 Starea generală: gravitate medie.
 Conștiința: clară
 Poziția: activă
 Aspectul feței: normal
 Constitutia: astenică
 Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele subicterice, uscate,
afebrile. Mucoasele sunt moderat umede, fără ulceraţii.
 Sistemul ganglionar: nu se palpeaza ganglionii periferici.
 Oasele:dureri la apăsare și percuție absente.
 Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare
în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
 Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează
patologic. Venele nu sunt turgescente.
 Muşchii: grad normal de dezvoltare.
 Oasele: fara schimbari patologice.
 Articulaţiile: miscarile sint pastrate.
 1. Aparatul respirator.
Inspecție:
 Nasul : respiratie nazală liberă, aripile nazale nu participă la respirație.
 Tipul respiratiei :de tip mixt , frecventa 16 respirații pe minut, amplitudine
obisnuită, miscările respiratorii sunt ritmice.
Palparea:
 Aprecierea simetricitatii respiratiei : hemitoracele participă simetric in
respirație.

Auscultaţia:

Caracterul respiraţiei(zgomotul respirator principal)-în puncte de auscultație

pulmonară se determină murmur vezicular bilateral. Zgomotele respiratorii
supraadăugate –nu se atestă.

Percutie:

In plamini percutor sunet clar pulmonary.

2. Aparatul cardio-vascular:

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau a cordului.La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie. Pe membrele inferioare varice - nu se determina.
Palparea
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înalt, puternic şi
rezistent. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu
se determină.
Auscultaţia
-Zgomotele cardiace (în focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar) sunt sonore,
aritmice, clare.
-La palpare se determină pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda
în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 72/min, .
-Tensiunea arterial: 130/80 mmHg.

3. Aparatul digestiv:
Inspecţia
-Cavitatea bucală fără miros , mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.
-Dinți de culoare galbuie. Gingiile de culoare roz ,fără semne de hiperemie și
secreție purulentă.Valul palatin – mucoasa de culoare roz , amigdalele fără semne
de hiperemie.
-Abdomenul - simetric, participă în actul de respiraţie.
Palpaţia superficială
-Abdomenul este moale, elastic, indolor la palpare.
Palpaţia profundă-glisanta, topografica după Obrazţov – Strajesco
-. Colonul sigmoid,colon descendent, colon transvers, colon ascendent, cecul
(unghiul ileo-cecal) la palpare , moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros.
-Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Palpaţia
- Ficatului se palpeaza la sfirsitul inspirului la 3 cm mai jos de arcul costal cu
marginea rotungita,semidur.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: 14cm x 10cm x 9 cm.
Splina: Se palpează marginea inferioară sub rebordul costal sting, este indoloră, cu
marginea rotunjită, consistentă, netedă.
Vezica biliară
-Palpare: la palpare în regiunea punctelor dureroase nu se determina durere si
marire in volum.
Pancreasul Palpare: nu se determină
4. Sistemul urinar:
-Micţiunea liberă, indoloră cu frecventa de 4-5 ori/24 ore. Cantitea 2000 de ml,
culoarea ușor galbuie.
Inspecţia
-La inspecţia regiunii lombare hiperemie şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia -La palpaţia bimanuală a rinichilor senzaţii dureroase lipsesc. Palparea
regiunii suprapubiene și pe traiectul ureterelor –fără modificari.
Percuţia-Semnul Giordano negativ bilateral

5. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate:

Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo- şi hiperstezii
cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.
Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi
adecvat la întrebările puse.

Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor bolnavului:
-Sindromul asteno-neorotic( astenie, reducerea potențialului de lucru, insomnie)
-Sindromul de durere abdominală( dureri surde în hipocondrul drept)
-Sindromul dispeptic(reducerea poftei de mâncare)
- Sindromul hemoragipar( hemoragie digestivă superioară)

La fel și date din istoricul bolii : Pacientul se consideră bolnav din luna ianuarie
anul curent, cînd a aparut hemoptizia și pierderea conștiinței postprandial. A fost
internat de urgență pe 13.01.18 în secția reanimare a SR Dondușeni cu hemoragie
digestivă superioară. Pe data de 02.02.18 se internează programat in secția de
hepatologie pentru evaluarea diagnosticului și deciderea tacticii de tratament.
Din factorii profesionali dăunători: produsele chimice utilizate la stopirea copacilor
în livadă.
Din antecedente personale patologice: a fost bolnav de TBC(anul 2000), a urmat
tratamend în decurs de 6 luni.
Cât și în baza datelor obiective :
la inspectie : tegumente subicterice
Palparea ficatului +3 cm mai jos de arcul costal,semidur . Dimensiunile ficatului
după Kurlov: 14cm x 10cmx9 cm.
Stabilim diagnostic prezumtiv : Hemoragie digestivă superioară. Hepatopatie
cronică de etiologie necunoscută.

III. Planul examinării ulterioarea a bolnavului și rezultatele investigațiilor

Planul investigațiilor:
1. Analiza generală a sîngelui. Coagulograma
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui: identificarea sindroamelor citolitic, imuno-
inflamator, colestatic, hepatopriv (în evaluarea gradului de activitate şi de
insuficienţă hepatică).
4. Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV)
5. Marckeri tumorali: α-fetoproteină, PSA, CA 19-9 (pentru screening-ul
cancerului hepatic primar).
6. USG organelor abdominale și Doppler sistemului portal(deteminarea
structurii și dimensiunilor ficatului și a splinei, dimensiunile și presiunea
venei porte și celei lienale)
7. FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/ gastrice şi pentru evaluarea riscului de hemoragie).
 8. Scintigrama hepatosplenică SPECT (identificarea schimbarilor si
dimensiunilor ficatului si a splinei, confirmarea sau excluderea cancerului
hepatic)
9. Fibroscan(evaluarea fibrozei ficatului)
10.Rx cutiei toracice( excluderea tbc)

Rezultatele:
1. Analiza generala a singelui(05.02.2018)
Indice Rezultatul Norma

Hb 9,4 12-16 g/dl

Er(RBC) 3,38 3,70-5,0 * 106 Ul

IC 0,87 0,85-1,05

Leucocite(WBC) 2,2 4,0-9,0 * 109 Ul

Trombocite 72,6 180,0-320,0 *109 l

Neutrofile: 3,2 2-5,5

Nesegmentate 4 1-6%

Segmentate 68 47-72%

Eozinofile 0,35 0,30-0,44%

Bazofile 0,61 0-1,0%

Limfocite 24 19-37%

Monocite 4 3-11%

VSH 8 2-10 mm/h

Concluzie : Anemie ușoară(gr I), Pancitopenie.

2. Analiza biochimică(05/02/18)
Sdr. citolitic
ALT – 28,9 U/L (0-55U/L)
AST – 27,7 U/L (5-46 U/L)

Sdr. colestatic
Bil. total – 8,8 mmol/L (3.4-20.5)
Bil. Direct – 4,3 mmol/L (0-8.6)
FA – 86,9 U/L (40-150)
GGT – 56,2 U/L (9-64)
Colesterol – 4,6 mmol/L (0-5.2)
TG-1,5 mmol/L (0-1.7)
Sdr. hepatopriv
Proteina tot. – 73,10 g/L (64-83)
Albumina – 38,1 g/L (35-52)
Protrombina -80 % (70-120)
Coagulograma
Fibrinogen-1.87 g/dl (2-4)
Indice protrombinic -90 % (70-120)
INR -1.10 (0.7-1.3)
Timpul trombinei- 31.20 sec (15-30)
TTPA-30 sec (22-28)
Fier-3.0 mmol/l (9-31.3)
Concluzie: Patologie hepatica cu scaderea valorilor fibrinogenului. Valori
mici a fierului plasmatic datorita pierderilor sangvine.
3. Imunologie-Marcheri hepatici
Anti Hbcor - 0,01
HbsAg - 2793.35 (reactiv)
Anti HbeAg – 0,03
Anti HCV – 0.08
Concluzie: Infectie cronică cu HBV

4. Marckeri tumorali
Alfa feto proteina – 2.89ng/ml (0-8.78)
PSA – 0.28ng/ml (0-4)
CA 19-9 – 19.75 U/ml (0-35)
Concluzie: nu sint prezente devieri de la norma.

5. USG abdominala:
Ciroza hepatică micro-macronodulară, hipertensiune portală, splenomegalie.

6. FEGDS
Hemoragie digestivă superioară Forest II, din varice esofagiene st. 2-3.

7. Fibroscan
Rigiditate hepatică de 25.5 kPa, stadiul F4(Metavir)

8. Scintigrafia hepatosplenică(SPECT) 07/02/18

Schimbări difuze în parenchimul hepatic, caracteristice cirozei.
Hepatosplenomegaliem.

9. Rx cutiei toracice
Cîmpuri pulmonare transparente. Desen pulmonar ușor accentuat. Hilurile
accentuate, omogene.
IV. Diagnosticul diferențial

Ciroza Hiperplazie Pseudociroza

nodulara
regenerativa

Cauze Alcool Potogeneza Chemoterapie sau

Virala necunoscuta, posibil metastaze de carcinom,
Colestatica venopatie in circulatia in special al sînilor.
Metabolica portala cauzata de
tromboza, leziunea
celulelor endoteliale
sau cauza autoimuna

Manifestari clinice Complicatii a Deseori asimptomatic Complicatii a

hipertensiunii portale Functii hepatice hipertensiunii portale
Encefalopatie hepatica pastrate cu
Eritem palmar hipertensiune portala
Ginecomastia
Stelute vasculare

Histologic Fibroza extensiva Noduli parenchimatosi Fibroza si displazie

Noduli de regenerare de hepatocite celulara
Dezorganizarea hipertrofiate la centru
arhitectonicii hepatice si hepatocite atrofiate
la periferie

USG Evidentierea micro si Semne de Comune cu ciroza,

macro nodulilor a hipertensiune portala, evidentierea
parenchimului hepatic, splenomegalie formatinilor
semne de hipertensiune neoplazice, a
portala, splenomegalie, metastazelor
ascita

Tratament Tratament etiologic si Tratamentul Tratament

a complicatiilor complicatiilor chimioterapeutic
hipertensiunii portale hipertensiunii portale Inlaturarea a focarului
Transplant de ficat si eliminarea cauzelor Tratamentul
daca sint identificate complicatiilor
hipertensiunii portale
V. Diagnostic Clinic :

Luînd în considerație atît datele diagnostiului prezumtiv cît și rezultatele

examenelor de laborator (Hb9,4, Er(RBC)3,38, Leucocite(WBC)2,2
Trombocite 72,6, Fibrinogen-1.87 g/dl, Timpul trombinei- 31.20 sec (15-30)
TTPA-30sec Fier-3.0 mmol/l, HbsAg - 2793.35 (reactiv) si celor de laborator: la
USG si SPECT hepatosplenomegalie, semne de hipertensiune portala, FEGDS
Hemoragie digestivă superioară Forest II, din varice esofagiene st. 2-3, la
Fibroscan-Rigiditate hepatică de 25.5 kPa, stadiul F4(Metavir)
stabilim diagnosticul clinic :
Ciroza Hepatica de etiologie virala(HBV), faza de remisie, evolutie lent-
progresiva, subcompensata st.Child –Pugh A(7P).
Diagnostice secundare:(complicatii/maladii concomitente):
Hemoragie digestiva superioara din varice esofagiene(13.01.18)
Anemia fierodeficitara gr I (posthemoragica)
VI. Tratamentul
Non-medicamentos
 Dieta Nr. 5
Trebuie eliminate din alimentatia de zi cu zi prajelile, alimentatia de provenienta
fast food, bogata in grasimi animale, ori grasimi hidrogenate si acizi grasi trans,
sodiu, precum si semipreparatele, mezelurile ori afumaturile din comert,
Dintre legume să nu lipsească pătrunjelul, sfecla roşie, ţelină, varză, ridichi,
conopida si broccoli, dovleceii, cartofi copţi, iar dintre fructe sunt recomandate
grepfrutul, lămâiia, merele şi fructe de pădure. In general sunt permise toate
fructele, in cantitati limitate, dar se recomanda in special fructele de padure-afina,
zmeura, catina, merisorul, dar legumele si salatele proaspte, la discretie.
Cerealele trebuie sa fie integrale, iar proteinele sa provina din carne slaba, lactate
preferabil degresate si nefermentate, peste slab, oua in numar redus, soia si ciuperci
de toate tipurile. Nucile, seminte de caise, mugurii de pin si migdalele sunt
recomandate a fi consumate crude, neprelucrate prin prajire. De asemnea se se
recomanda alimente bogate in grasimi vegetale sanatoase masline, avocado, ulei de
peste, seminte de in, ulei de samburi de strugur sau de dovleac.
 Dieta bogata in fier pentru ameliorarea anemiei(carne de vita, ficat, sfecla
rosie, peste)
 Muncă cu efort minim
  Excluderea surmenajului fizic și psihic
 Renunțarea la medicamente hepatotoxice, extracte hepatice, fizioterapia cu
încălzirea regiunii ficatului, tratament balnear
 Excluderea alcoolului

Medicamentos:
 Silimarina 420mg/zi, 3 luni(2 ori pe an) per os
 Pentoxifilin 200 mg x 3ori/zi, 3 luni(2ori pe an) per os
 Vitamina C sol.inj. 100 mg/ml 5ml N10x10
 Ademetionina 400mg/zi 2 sapt(2 ori pe an)
 Sorbifer 2 comprimate/zi (4-6 luni) pina la normalizarea Hb
VII. Evoluţia bolii:
05-02-2018
Starea generală gravitate medie. Acuza discomfort in hipocodrul drept, astenie,
fatigabilitate. Obiectiv din parte organelor interne modificări nu-s: respiraţie
veziculară , FR-18/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA- 110/75
mm/Hg, Ps-82 b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor, scaun neregulat.
Continuă tratamentul conform indicaţiilor. Tratamentul suportă bine.
06-02-2018
Starea generală satisfăcătoare. Acuză în continuare discomfort in hipocondrul
drept. Obiectiv din parte organelor interne modificări nu-s: respiraţie veziculară ,
FR-17/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA- 110/70 mm/Hg, Ps-70
b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor, scaun neregulat. Continuă
tratamentul conform indicaţiilor.
07-02-2018
Starea generală satisfăcătoare. Obiectiv din parte organelor interne modificări nu-
s: respiraţie veziculară , FR-17/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA-
120/80 mm/Hg, Ps-74 b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor. Continuă
tratamentul conform indicaţiilor.
Recomandări:
1. De efectuat endoscopia digestiva superioara cu vizualizarea varicelor
esofagiene
2. Consultatia medicului chirurg pentru tratamentul endoscopic al
varicelor
3. Test serologic antiHDV, ARN HDV
4. Control la medicul de familie de 2ori/an
5. De examinat ALT, AST, bilirubina, albumina, protrombina, INR
2ori/an
6. Hemoleucograma peste 2 luni in dinamica
7. USG organelor abdominale 2ori/an