HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ

- evaluare şi tratament-
Conf. Dr. Dima-Cozma Corina
 HTP – DEFINITIE

HTP – presiune medie în artera pulmonară mai mare de 25 mmHg

în repaus sau peste 30 mmHg la efort

HTP LATENTĂ - hipertensiune pulmonară exprimată numai la

efort
HTP – CLASIFICARE
Clasificare în funcţie de gradul de severitate hemodinamică
(cateterism cardiac)

GRADUL HTP PARAMETRII HEMODINAMICI

HTP USOARĂ PAPm 24 – 40 mmHg
HTP MEDIE PAPm 41 – 55 mmHg
HTP SEVERĂ PAPm > 55 mmHg
 HTP – CLASIFICARE

Corelaţii clinice-ecografice-cateterism cardiac

GRAD SIMPTOME ECOGRAFIC CATETERISM

UŞOR NYHA I PAPs 35-55 PAPm 21-40
mmHg mmHg

MODERAT NYHA II PAPs > 55 PAPm > 40

mmHg mmHg

SEVER NYHA III FUNCŢIA VD Sv O2 < 60%

↓↓

FOARTE SEVER NYHA IV FUNCŢIA VD Sv O2 < 50%

↓↓↓
 HTP – CLASIFICARE

Clasificarea clinică (etio-patogenică) – VENEŢIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERIALĂ

Idiopatică
Familială
Asociată unor condiţii patologice sau sindroame:
Boli de colagen
Şunturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiune portală
Infecţie HIV
Medicamente şi toxine
Altele (boli cu stocare de glicogen, afecţiuni tiroidiene,
telangiectazia hemoragică ereditară, hemoglobinopatii,
sindroame mieloproliferative, splenectomie)
Asociată cu modificări capilaro-venoase
Boala veno-ocluzivă pulmonară
Hemangiomatoza capilară pulmonară
 HTP – CLASIFICARE
Clasificarea clinică (etio-patogenică) – VENEŢIA 2003
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ VENOASĂ
Boli ale atriului şi ventriculului stâng
Boli ale valvelor cordului stâng
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU HIPOXEMIE
ŞI/SAU BOLI PULMONARE
BPOC
Boli pulmonare interstiţiale
Sindromul de apnee de somn
Hipoventilaţia alveolară
Expunere cronică la altitudini crescute
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ
TROMBOEMBOLISMULUI CRONIC
Obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare
proximale
Obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare distale
Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, paraziţi,
materiale străine)
DIVERSE (sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza,
compresia venelor pulmonare prin adenopatii, tumori,
mediastinită fibrozantă)
 HTP – EVALUARE CLINICĂ
SIMPTOME:

CLASICE:
Dispneea → clasificarea funcţională
Durerea toracică (ischemia relativă a VD,
compresia arborelui coronarian prin dilatarea
arterei pulmonare)
Sincopa

ALTE SIMPTOME:
Fatigabilitatea
Răguşeala (compresia nervului laringeu de
către artera pulmonară dilatată – sindromul
Ortner)
Fenomemul Raynaud – 10% dintre femei, chiar
şi fără semne de colagenoză
Hemoptiziile
Moartea subită
 HTP – EVALUARE CLINICĂ

SEMNE:

CE EXPRIMĂ HTP SAU INSUFICIENŢA CARDIACĂ

DREAPTĂ:
Creşterea intensităţii P2
Suflu de regurgitare tricuspidiană (accentuare
postinspir)
Pulsaţii parasternale stângi sau subxifoidiene
(dilataţia de VD)
Galop protodiastolic sau presistolic de VD
Clic pulmonar sau suflu diastolic de regurgitaţie
pulmonară (Graham Steel)
Cianoza:
Debit cardiac scăzut
Şunt dreapta – stânga prin deschiderea unui
foramen ovale patent
Hipocratism digital
 HTP – EVALUARE CLINICĂ
SEMNE:

CE POT SUGERA O ANUMITĂ ETIOLOGIE:

Şoc apexian deplasat spre stânga – HTP prin
afectarea cordului stâng

Ascultaţie de valvulopatie a cordului stâng – HTP

prin afectarea cordului stâng

Cianoză şi hipocratism digital numai la membrele

inferioare – sindrom Eisenmenger în persistenţă de
canal arterial

Cianoză centrală, hipocratism digital, zgomot doi

unic, hipertrofie biventriculară – defect septal
ventricular

Cianoză centrală, hipocratism digital, zgomot 2 cu

dedublare fixă, BRD – defect septal atrial
 HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
RX TORACE

HTP arterială:

Bombarea
trunchiului arterei
pulmonare
Hiluri mari,
amputate
Stergerea desenului
vascular periferic
 HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
RX TORACE

Prezenţa HTP la
bolnavii cu boală
pulmonară cronică
s-ar corela cu
diametrul arterei
pulmonare drepte

↑ APD desc > 16 mm

 HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
RX TORACE

HTP venoasă:
dilatarea venelor în
hil, creşterea reţelei
venoase în câmpurile
pulmonare superioare
(linii Sylla)

HTP veno-capilară:
hiluri mari, linii Kerley
A, B şi C, scăderea
transparenţei
câmpurilor pulmonare
inferioare, opacităţi
micro şi
macronodulare
asimetrice la nivelul
ambilor plămâni
 HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
EKG

EKG prezintă modificări generale care exprimă suprasolicitarea de presiune a

cordului drept (VD şi AD):

Semne de HVD:
Deviaţia axei ORS la dreapta
Dominanţa undelor R în derivaţiile drepte (aVR, V1, V2) ; R/S in V1 ≥ 1
Morfologia complexului QRS în V1 de tip rR sau qR
Aspect S1, S2, S3
Complexe de tip RS sau rS în derivaţiile stângi; S/R în V6 ≥ 1
Creşterea deflexiunii intrinsecoide în derivaţiile drepte
BRD minor sau major
Modificări ale segmentului ST şi ale undei T în precordialele drepte de
tip “forţare ventriculară”

Semne de HAD
P înalt, ascuţit, simetric, ≥ 2,5 mm în D2, D3, aVF
Devierea axei undei P la dreapta
HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
EKG
HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
EKG
HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
EKG
CRITERIILE DE HVD
+ MICROVOLTAJ
(HVD DIN BPOC)
DISFUNCŢIA CARDIOVASCULARĂ DIN BPOC
→ CPC (↓ PROGNOSTIC + ↑ MORTALITATE)

Incalzi RA et al, Circulation 1999

 HTP – EVALUARE PARACLINICĂ
ECOCARDIOGRAFIA
CORDUL DREPT CORDUL STÂNG
2D
HVD VTDVS REDUS
DILATAŢIE VD VTSVS REDUS
DISFUNCŢIE SISTOLICĂ VD FEVS NORMALĂ
APLATIZAREA CREŞTEREA GROSIMII SIV
SIV/BOMBAREA SPRE VS
DILATAŢIE AD
DILATAŢIE AP
BOMBAREA SIA SPRE AS
DOPPLER
IT (VELOCITATE > 3 m/sec) E/A < 1
INSUFICIENŢĂ
PULMONARĂ
T asc < 100 msec
 ALTE EXPLORĂRI

Testele funcţionale pulmonare şi

saturaţia arterială a gazelor pulmonare –
boli respiratorii

Scintigrafia de ventilaţie şi perfuzie –

pentru detectarea pacienţilor cu
tromboembolism pulmonar

Angiografia pulmonară – în vederea

indicaţiei de endarterectomie

CT – boli parenchimatoase, boala

venoocluzivă pulmonară
Identificarea cauzei: teste HIV, eco abdomen,
probe imunologice

Determinarea capacităţii de efort: testul de

mers 6 minute, testele de efort cardio-pulmonare

Cateterismul cordului drept

Confirmarea diagnosticului (PAP medie
peste 25 mmHg în repaus şi 30 mmHg la efort,
diferenţierea între presiunea venoasă şi
arterială prin măsurarea presiunii blocate în
capilarul pulmonar, RVP > 3 mmHg/l/min)
Teste vasodilatatorii pentru a verifica
răspunsul la CB (reducerea PAP medii cu
peste 10 mmHg)
 TESTE SANGVINE
- UNELE CU VALOARE PREDICTIVĂ -

Hiperuricemia

Policitemia secundară

BNP bazal şi după primele 3 luni de tratament

Troponina

Norepinefrina plasmatică

Endotelina 1 plasmatică
 TRATAMENT – PROGRESE ÎN ULTIMA DECADĂ – “PROVOCARE A MEDICINEI
MODERNE” (înainte de 1999 aproape nu existau trialuri de apreciere a
medicaţiei hipertensiunii pulmonare)

MIJLOACE TERAPEUTICE DISPONIBILE

• TRATAMENTUL MEDICAL
• MĂSURI GENERALE
• TRATAMENT CONVENŢIONAL
 OXIGENOTERAPIA
 TRATAMENTUL INOTROP POZITIV
 TRATAMENTUL DIURETIC
 TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
• TRATAMENT NONCONVENTIONAL
 BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
 PROSTACICLINELE SINTETICE ŞI ANALOGII DE PROSTACICLINĂ
 ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ
 INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI
• TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL (SEPTOSTOMIA ATRIALĂ CU BALON, FILTRUL DE
VENĂ CAVĂ INFERIOARĂ)
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL (TRANSPLANTUL PULMONAR ŞI CORD PULMON)
Ginghină C, 2006
ORIGINEA ETIOPATOGENICĂ A TRATAMENTULUI

Farber HM, 2004

 TRATAMENTUL NONCONVENŢIONAL

1. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Efecte vasodilatatorii la nivelul circulaţiei pulmonare

Reprezentanţi principali:
Dihidropiridine (nifedipina)
Benzodiazepine (diltiazemul)
Amlodipina, felodipina
Ideal, blocantele canalelor de calciu nu ar trebui administrate în
absenţa unui studiu de vasodilataţie pulmonară
Administrarea se face pe cale orală, în doze progresiv
crescătoare
Supravieţuirea la 5 ani a fost semnificativ crescută la pacienţii
responsivi la testele de vasodilataţie pulmonară trataţi cu blocante
de canale de calciu, comparativ cu cei care au fost consideraţi
neresponsivi (94% vs 38%)

Ginghină C, 2006
 TESTELE DE VASODILATAŢIE PULMONARĂ

Urmăresc aprecierea componentei dinamice şi a gradului de

reversibilitate a vasoconstricţiei pulmonare

Criteriile de pozitivitate (ESC): reducerea presiunii arteriale

pulmonare medii cu peste 10 mmHg, cu scăderea acesteia sub
40 mmHg, în absenţa unei reduceri a DC

Implicaţiile prognostice: supravieţuirea la 2 ani 62% la cei cu

răspuns foarte bun la testul de vasodilataţie (reducerea
indexului de rezistenţă pulmonară cu mai mult de 50%)

Testarea vasoreactivităţii pulmonare este obligatorie înaintea

iniţierii tratamentului vasodilatator cu blocante ale canalelor de
calciu
 TESTELE DE VASODILATAŢIE PULMONARĂ

Agent Epoprostenol Adenozină Oxid nitric Iloprost

farmacologic
Calea de Intravenos Intravenos Inhalator Inhalator
administrare
Timp de 3 min 5-10 s 15-30 s 30 min
înjumătăţire
Doza iniţială 2-12 50-350 10 – 40 ppm 8 – 10 µg
+ maximă ng/kg/min µg/kg/min (parts per
million)
Creşterea 2 ng/kg/min 50 Ne-necesară Ne-necesară
dozelor pe µg/kg/min
treaptă
Durata 10 min 2 min 5-10 min 10 min
administrarii
(pe treaptă)

Ginghină C, 2006
 PROSTANOIZII

Mecanisme de acţiune:

Vasodilatator

Efecte antiagregante plachetare

Împiedică remodelarea vasculară pulmonară:

Efect antiproliferativ în culturile de celule vasculare

netede
Supresia producerii de factor de creştere a ţesutului
conjunctiv, citokină profibrotică
Acţiune antiinflamatorie
Stimulează sinteza VEGF
 PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Epoprostenol intravenos (prostaciclină):

Metabolit al acidului arahidonic

Primul prostanoid aprobat în tratamentul HTP de FDA

PIV continuă (este instabil la temperatura camerei şi

trebuie administrat în pachete refrigerate)

Timp de înjumătăţire sub 16 minute

Instabil la pH acid

Efecte secundare: cefalee, flushing, diaree, greaţă, dureri

musculoscheletale
 PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Epoprostenol intravenos (prostaciclină):

Dozare:

Doza medie 40 ± 15 ng/kg/min

Iniţierea cu 2-4 ng/kg/min urmată de creşterea

incremenţială cu 1-2 ng/kg/min până la ameliorare clinică
sau apariţia efectelor adverse

Este aprobat în tratamentul HTP clasele III şi IV

S-a dovedit eficient în ameliorarea simptomelor, capacitatea de

efort, parametrii hemodinamici şi supravieţuirea (65% la 3 ani)
 PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Treprostinil subcutanat:
a fost introdus datorită inconvenientului reprezentat
de infecţiile de cateter apărute în timpul perfuziei
continue cu epoprostenol
Este administrat prin infuzie subcutanată cu
minipompă
La doza de 13,8 ng/kg/min a demonstrat cea mai mare
îmbunătăţire a toleranţei la exerciţiu (în medie cu 36 m)

Iloprost inhalator:
utilizat din 1996
mai eficient decât NO în ↓ HTP şi ↑ DC
principalul inconvenient – durata scurtă de acţiune (6-
12 administrări inhalatorii/zi)
 PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Beraprost oral:
Analog de prostaciclină activ pe cale orală

Rapid absorbabil (peak plasmatic în 30 minute iar timpul

de înjumătăţire 30-40 minute)

Testat în trialul european, multicentric, placebo controlat,

ALPHABET:
130 pts cu HTP în clasa NYHA II (50%) şi III (50%)
80 µg administrat de 4 ori pe zi
A ameliorat testul de mers de 6 minute (+ 25 m)
Pacienţii cu HTPP au avut cel mai bun răspuns (+ 46
m)
S-a îmbunătăţit indexul dispneei pe scala Borg

Este indicat la pacienţii cu HTP mai puţin severă (NYHA II

şi NYHA III stabilă hemodinamic)
ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1

ET-1 este un peptid produs de celulele endoteliale

vasculare care acţionează prin acţiune specifică pe 2
receptori:

ETA – celulele musculare netede

ETB – celulele endoteliale si musculare netede

Antagoniştii receptorilor de endotelină 1 aflaţi în uz:

bosentan, sitaxsentan, ambrisentan
ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1
Bosentan:
Antagonist dual de receptori ETA şi ETB
Activ pe cale orală
S-a dovedit eficient în îmbunătăţirea capacităţii de efort, a
clasei funcţionale NYHA, a parametrilor hemodinamici şi
ecocardiografici
The BREATHE – 1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension): 213
pts NYHA clasa III, ameliorarea testului de mers de 6 minute cu
44 m
Creşterea enzimelor hepatice a fost observată la 14% din
pacienţi, necesitând întreruperea tratamentului la 3 pacienţi
testele hepatice trebuie monitorizate lunar
Nu poate fi administrat în HTPP
Alte efecte secundare: anemie uşoară, retenţie hidro-salină,
edeme
Sitaxsentanul (100-300 mg/zi, oral) şi ambrisentanul sunt
antagonişti selectivi de receptori ETA
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ (PDE):

Inhibitorii PDE ¾ - tolafentrine – nu au fost

concludenţi pe termen lung
Inhibitorii PDE 5/6 – sildenafil – se află în uz dar
mai trebuie testaţi deoarece determină un risc de
afectare retiniană ireversibilă

NO ŞI L-ARGININA

Tratamentul cu NO inhalator necesită utilizarea

unor dispozitive speciale
Poate fi înlocuit cu administrarea de L-arginină
care este donor de NO prin intervenţia NOS
Badesch DE 2008
Relaţia testare de efort – terapie medicamentoasă se dezvoltă
şi se evaluează în prezent:

Testul de mers de 6 minute este cea mai simplă şi cea mai

folosită evaluare a capacităţii de efort la pacienţii cu HTP,
corelându-se cu sarcina, frecvenţa cardiacă, saturaţia în oxigen

Este predictor de mortalitate în trialuri, supravieţuirea fiind

mai bună la cei care parcurg o distanţă mai mare de 332 m la
evaluarea bazală

Reprezintă o metodă recunoscută de validare a eficienţei

diverselor terapii, superioară măsurării directe a schimburilor
gazoase prin testele cardiopulmonare.

Mereles şi colab au demonstrat eficienţa programelor de

kinetoterapie în ameliorarea capacităţii de efort şi a calităţii
vieţii la pacienţii cu HTP şi acum sunt în desfăşurare studii
combinate de kinetoterapie şi medicaţie nonconvenţională.