MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din punct de

vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia
afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacienta.

Asistentei medicale îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă

seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu
tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.

Am ales acest subiect deoarece, deși bolnavul tiroidian este, în cele mai multe cazuri
ușor de diagnosticat, tratamentul fiind destul de dificil.

Bolile tiroidiene sunt cel mai des întâlnite la femei și au tendința de a afecta toate
planurile vieții: familia, cariera, spiritul și nu în ultimul rând, sănătatea.

“Învaţăm pentru viaţă, nu pentru şcoală.”

= SENECA=

1
 SCURT ISTORIC

Referitor la tiroidă, s-au parcurs următorii paşi de-a lungul timpului.

Există menţiuni ale unor exereze tiroidiene în China (2800 î.e.n.) şi Egipt (1500 î.e.n.). În
secolul I e.n., Pliniu şi Juvenal descriu hipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu
„bronhocel”. În secolul II e.n., Galen realizează două rezecţii tiroidiene, urmate de paralizie
recurenţială. În 1500, Paulus din Aegina este acreditat că a realizat prima extirpare a unei guşi.
În 952, Albucasis, un practicant al medicinei maure, a efectuat cu succes prima
tiroidectomie totală. Albucasis a fost un inovator al timpului său, descriind mai multe proceduri
chirurgicale, inclusiv sutura cu catgut şi fir de bumbac. Din păcate, descoperirile lui au fost uitate
şi multe sute de ani nu s-a înregistrat nici un progres în chirurgia tiroidei .
În 1501, De Vigo descrie diferite tehnici în chirurgia tiroidei. În 1510, Paracelsius face
prima menţiune asupra cancerului tiroidian (Hochkropf). De la Vesalius (1534) ne-a rămas
prima descriere completă anatomică a tiroidei, iar Wharton, în 1656, subliniază că glandele
endocrine contribuie la rotunjimea şi frumuseţea gâtului la femei.
În 1728 şi 1761, Morgagni şi Haller completează descrierea clinică a cancerului tiroidian,
apoi, în 1791, Desault, de la Spitalul „Hotel Dieu” Paris, realizează prima extirpare a unui cancer
tiroidian. Prima tiroidectomie totală este practicată de Hedene, în 1800. În 1786, Parry comunică
primele cazuri de guşă exoftalmică, iar descrierea completă a bolii este realizată de Graves, în
1835 şi de Basedow, în 1840, sub forma rămasă clasică a „guşii exoftalmice”.
În 1850, Poncet şi Mickulicz realizau diverse ligaturi ale arterelor tiroidiene. De fapt, în
1850 jumătate dintre pacienţi decedau în urma tiroidectomiei din cauza sângerărilor necontrolate.
Această situaţie a fost remediată de profesorul Kocher care a efectuat 4000 de tiroidectomii
pentru guşă. El a practicat o chirurgie precisă, meticuloasă şi a prezervat glandele paratiroide şi
nervul laringeal recurent. Cu această tehnică el a redus mortalitatea după tiroidectomie de la 50%
la 0,2%. El şi-a dat seama că tiroidectomia totală este urmată de mixedem, motiv pentru care a
codificat tiroidectomia subtotală, operaţie care se practică şi astăzi după aceeaşi tehnică.
Precizarea naturii tireotoxicozei a fost neclară pentru mulţi ani. Ipoteza lui Graves că
guşa este determinată de cauze cardiace nu s-a verificat în practică, odată ce s-a constatat că

2
tiroidectomia anulează efectele toxice ale acestei tulburări, inclusiv exoftalmia, la majoritatea
pacienţilor.
Au mai fost descrise şi alte tipuri de tireotoxicoză, deşi, din 1897, Pierre Marie descrie
guşa basedowifiată. În 1912, Henry Plummer de la Mayo Clinic a afirmat că un nodul cald solitar
poate fi cauză de hipertiroidism, acelaşi lucru demonstrând şi Oliver Cope, care a numit
sindromul „boala Plummer”.
În 1904, De Quervain descrie tiroidita subacută, iar în 1912, Hashimoto descrie „struma
limfomatoasă”, o formă de tiroidită cronică nespecifică, prima boală autoimună din patologia
umană, care îi va purta numele.
S-a demonstrat că în sindroamele hipertiroidiene pregătirea preoperatorie este esenţială.
Astfel, în 1923, Plummer introduce iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu
hipertiroidie, iar Astwood (din Boston), în 1943, descoperă inhibitorii de hormoni tiroidieni
(thiouracilul şi thioureea), care au crescut siguranţa anesteziei şi a chirugiei tiroidiene în
hipertiroidism.
În 1931, Besançon şi Soulie descoperă tireostimulina hipofizară (TSH), iar în 1956,
Adams şi Purves descoperă stimulatorul tiroidian cu acţiune întârziată (LATS).
În 1942, Herty şi Roberts, respectiv Hamilton şi Lawrence, introduc iodul radioactiv în
diagnosticul şi tratamentul bolii Graves şi cancerului tiroidian.
În 1943, Astwood utilizează Tiouracilul în tratamentul bolii Graves.
În 1960, în pregătirea preoperatorie se introduc beta-blocantele, cu rol de inhibiţie a
efectului hormonilor tiroidieni asupra inimii.
În 1995, Wells realizează tiroidectomia profilactică bazată pe modificările genetice în
cancerul tiroidian medular.
Chirurgii români au avut o contribuţie importantă în tratamentul patologiei tiroidiene.
Astfel, Thoma Ionescu, în 1896, efectuează o simpatectomie cervicală pentru boală Basedow şi
operează doi pacienţi cu guşă chistică; cercetările sale sunt prezentate, ulterior, la Lisabona şi
Paris.
Cercetarile nu s-au oprit la aceasta data, ele continua si la ora actuala incercand sa faca
lumina asupra vastei patologii a glandei tiroide, cat si asupra anumitor aspecte ale fiziologiei
acestei glande.

3
 CAP. I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA TIROIDEI

1.1. ANATOMIA TIROIDEI

Tiroida este o glandă endocrină, nepereche, mediană, având forma literei „H” sau „de fluture”
situată în regiunea cervicală anterioară, subhioidian, în loja tiroidiană, care este delimitată astfel:
a. anterior- musculatura subhioidiană dispusă în două planuri: superficial, reprezentat de
muşchii sterno-cleido-hioidian şi omohioidian - aflaţi în dedublarea aponevrozei
cervicale superficiale şi planul profund, cu muşchii sterno-tiroidian şi tiro-hioidian aflaţi
în dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii;
b. lateral - muşchii omohioidian şi sterno-cleido-mastoidian;
c. posterior - traheea şi esofagul, coloana vertebrală cu musculatura adiacentă şi pachetul
vasculo-nervos al gâtului.
Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafaţă în profunzime, următoarele planuri:
piele, ţesut celular subcutanat, muşchiul pielosul gâtului, aponevroza cervicală superficială cu
muşchii omohioidian şi sterno-cleido-hioidian, aponevroza cervicală mijlocie cu muşchii
sternotiroidian şi tirohioidian, capsula peritiroidiană şi capsula fibroasă proprie a glandei.
Importante pentru abordul chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor
anastomotică situate superficial, imediat sub pielosul gâtului într-o expansiune a aponevrozei
cervicale superficiale şi care, la nevoie, pot fi ligaturate şi secţionate.
Tiroida este alcătuită din doi lobi uniţi printr-o punte de ţesut glandular - istmul; lobii
tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu vârful cranial prezentând o faţă internă în
raport cu laringele, traheea şi esofagul, o faţă externă acoperită de muşchii subhioidieni şi sterno-
cleido-mastoidian şi o faţă posterioară în raport cu pachetul vasculo-nervos al gâtului. Cea mai
importantă din punct de vedere chirurgical este marginea postero-internă datorită raporturilor
strânse cu nervul recurent şi glandele paratiroide.
La nivelul istmului poate exista o prelungire superioară numită piramida lui Lalouette. Pe
secţiune transversală, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulată
pe laringe şi trahee.
Tiroidei i se descrie o capsulă proprie, fibroasă, extrem de aderentă de parenchimul propriu-zis şi
capsula peritiroidiană (Charpy) alcătuită din ţesut conjunctiv lax care permite găsirea unui plan
de clivaj pentru izolarea şi mobilizarea glandei în timpul intervenţiei chirurgicale. Capsula
4
peritiroidiană este bine reprezentată anterior, iar posterior se transformă într-o condensare
fibroasă în care sunt situate paratiroidele şi recurenţii.
Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale şi
tirolaringiene, mediane şi laterale, (Gruber şi Sapey) prin care aderă la laringe şi trahee. De
asemenea, arterele tiroidiene superioare au rol important în susţinerea glandei, iar capsula
peritiroidiană, datorită ţesutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutiţia în sens
cranio- caudal, sinergic cu conductul aero-digestiv.

Fig.1: Secţiune transversală la nivelul vertebrei C7

adaptat după G. Paturet
a. tiroida;b.- traheea; c.- esofagul cervical; d.- pachetul vasculo- nervos al gâtului;
e.- paratiroida stg. superioară; f.- n. recurent dr.; g.- m. sterno- cleido- hioidian;
h.- m. sterno- tiroidian; i.- m. omohioidian; j.- aponevroza cervicală mijlocie;
k.- m. sterno- cleido- mastoidian; l.- v. jugulară anterioară şi aponevroza cervicală
superficială;m.- tegument, ţesut celular subcutanat şi cu m. pielosul gătului;
n.- teaca peritiroidiană Charpy.

Vascularizaţia tiroidei:
Debitul sanguin la nivelul tiroidei este în medie de 80 ml/ min, de 3 - 4 ori mai mare decât la
nivelul creierului; de aceea putem „încadra” chirurgia tiroidei în chirurgia vasculară.

5
Vascularizaţia arterială este asigurată de:
a. artera tiroidiană superioară este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se
orientează caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei,
unul anterior, altul posterior şi unul extern). Artera tiroidiană superioară este în raport
intim cu ramul extern al nervului laringeu superior care se insinuează printre ramurile
arteriale distribuindu-se muşchiului cricotiroidian. Între cele două artere tiroidiene
superioare (dreaptă şi stângă) poate exista o anastomoză supraistmică care poate fi lezată
în timpul disecţiei chirurgicale.
b. artera tiroidiană inferioară ia naştere din artera subclaviculară prin trunchiul
tirocervicoscapular; i se descriu mai multe porţiuni:
 verticală - imediat după emergenţă, în care artera are raport cu marginea internă a
muşchiului scalen anterior, fiind situată între carotida comună şi artera vertebrală;
 orizontală - intersectând lanţul simpatic cervical;
 ascendentă - descriind o curbă cu concavitatea superior, abordând polul inferior al
glandei tiroide prin trei ramuri: inferioară, superioară şi profundă. La acest nivel este
în raport cu nervul recurent care poate trece înaintea, înapoia sau printre ramurile
arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomandă ligatura arterei la 1 - 2 cm
de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor în
capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o
arteră anastomotică ce vascularizează glandele paratiroide inferioare.

Fig 2.

6
 c. artera Neubauer - inconstantă, este descrisă în 10% din cazuri, având origine variabilă:
din crosa aortei, carotida comună dreaptă, trunchiul brahio-cefalic şi foarte rar, din
subclavie sau din mamara internă. Artera are un traiect ascendent pe faţa anterioară a
traheei abordând glanda la nivelul marginei inferioare a istmului.
Venele tiroidiene iau naştere din reţelele perifoliculare care formează un plex
peritiroidian la suprafaţa glandei. De la acest nivel, se formează venele: tiroidiene superioare
(care prin trunchiurile tirolingofaciale se varsă în jugulara internă), tiroidiene mijlocii (care
contribuie la formarea jugularei interne) şi tiroidienele inferioare care se varsă în subclavie.

Fig.3.
Circulaţia limfatică:
Limfa este drenată iniţial de o reţea perifoliculară, apoi subcapsulară de unde este preluată de
trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali şi profunzi, astfel:
- trunchiurile colectoare supero-mediane drenează limfa spre ganglionii delphieni
prelaringieni (Poirier);
- colectoarele latero-superioare drenează în limfonodulii jugulari interni;

7
 - trunchiurile latero-inferioare drenează direct în ganglionii unghiului venos dintre
jugulara internă şi trunchiul brahio - cefalic;
- trunchiurile colectoare infero-mediane drenează spre limfonodulii pretraheali şi
recurenţiali.
De la această primă staţie ganglionară, limfa ajunge în ganglionii transverşi care împreună cu cei
spinali şi jugulari formează triunghiul limfatic al gâtului (Rouvière).
Existenţa acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni şi jugulari
interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) şi inferior (spre limfonodulii recurenţiali şi
jugulari interni) explică metastazarea pe cale limfatică a neoplaziilor tiroidiene. În cazul
intervenţiilor oncologice pe tiroidă şi paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate .
Inervaţia tiroidei:
Inervaţia musculaturii subhioidiene este asigurată de filete nervoase din ansa hipoglosului (ansa
cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transversă a plexului cervical C2-
C4. Inervaţia tiroidiană propriu-zisă este vegetativă, simpatică şi parasimpatică provenind din
ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori şi respectiv din vag. Filetele nervoase
ajung în glandă prin plexurile perivasculare adiacente arterelor şi venelor tiroidiene.

Fig.4.

Raporturile glandei tiroide:

Tiroida prezintă raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gâtului,
nervii recurenţi, paratiroidele şi ramura externă a nervului laringeu superior.

8
Nervii recurenţi, ramuri din vagi, sunt situaţi în şanţul traheo-esofagian (cel drept fiind mai
anterior) şi sunt în raport intim cu marginea postero-internă a lobilor tiroidieni. Există variante
anatomice multiple a dispoziţiei recurenţilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind
particular. Lezarea lor în timpul disecţiei chirurgicale determină paralizia corzilor vocale, cu
disfonie (când leziunea este unilaterală) sau insuficienţă respiratorie acută - asfixie (în leziunile
bilaterale), necesitând traheostomie permanentă.
Ramura externă a nervului laringeu superior coboară pe marginea inferioară a
muşchiului constrinctor inferior a faringelui, fiind în raport cu artera tiroidiană superioară şi
polul superior al glandei şi inervează muşchiul crico-tiroidian.
Paratiroidele, în număr de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun-
gălbuie, cu un diametru între 3 şi 12 mm, în contact cu marginea postero-internă a lobilor
tiroidieni.

Histologia glandei tiroide:

Microscopic (fig.2), tiroida este formată din foliculi (acini glandulari), grupaţi în lobuli delimitaţi
prin ţesut conjunctiv cu vase şi nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari şi sunt delimitaţi de
tireocite care în mod normal sunt celule cuboidale; în hiperfuncţie acest epiteliu devine cilindric,
iar în hipofuncţie este aplatizat. Acinii conţin coloid, cu conţinut ridicat de iod. Aspectul
microscopic variază cu vârsta, foliculii având un conţinut redus de coloid în copilărie şi la
bătrâneţe.

1.2. FIZIOLOGIA TIROIDEI

Tiroida, prin hormonii pe care îi secretă şi excretă, (tiroxina, triiodotironina şi
calcitonina) este implicată în controlul metabolismului celular şi al echilibrului fosfo-calcic.
Funcţionalitatea normală a glandei este în strânsă legătură cu „circuitul” iodului (fig.4).
Metabolismul iodului:
Iodul aparţine grupei halogenilor şi este unul din oligoelementele esenţiale pentru
organismul uman. Intră în structura hormonilor tiroidieni fiind astfel implicat în întregul
metabolism. Pentru o biosinteză hormonală tiroidiană normală, necesarul zilnic este de minimum
100 μg; doar 30% este absorbit din tubul digestiv (în mai puţin de 1 oră) şi este extras din sânge,

9
în principal, de două organe: tiroida (cca. 2/3) şi rinichiul. Cantităţi minore sunt reţinute la nivelul
glandelor salivare, mucoasa gastrică, placenta, glandele mamare şi suprarenale.
Aportul insuficient de iod duce la diminuarea sintezei hormonilor tiroidieni (hipotiroidie)
şi hipertrofia compensatorie a glandei determinând la adult aşa numita guşă endemică sau
distrofia endemică tireopată. Existenţa deficitului de iod, încă din viaţa intrauterină (în
săptămâna a 4-a începe sinteza hormonilor tiroidieni) sau din copilărie determină apariţia
cretinismului guşogen. Aceste afecţiuni sunt întâlnite în zone în care iodul teluric este în
cantitate redusă (zonele alpine). Administrarea profilactică a iodului sub forma sării iodate în
regiunile cu guşă endemică rezolvă aceste probleme.
Studii recente avertizează că prezenţa excesivă a iodului în alimentaţie (peste 1000 μg/zi)
ar favoriza apariţia bolilor tiroidiene şi în special a cancerului tiroidian. Alţi autori consideră
dieta bogată în iod şi seleniu (sare de mare) ca factor protector în afecţiunile tumorale mamare
benigne sau maligne.
Iodul este captat şi „depozitat” de tiroidă sub forma organică de unde este excretat
(hormoni tiroidieni) în curentul sanguin. După degradarea hormonilor tiroidieni o parte din iod
reintră în circuitul metabolic, iar restul este excretat pe cale renală şi intestinală; se poate vorbi
de un circuit hepato-entero-hepatic al iodului. În sindroamele diareice cronice sau acute, iodul ca
şi alte oligoelemente, nutriente şi vitamine nu este absorbit şi se elimină prin fecale; astfel, în
context endemic, se poate accentua o hipotiroidie. O mică parte este excretat prin lapte.
Hormonii tiroidieni ioduraţi:
Principalii hormoni tiroidieni sunt tiroxina şi triiodotironina (T4 şi respectiv T3), deşi se pare că
T4 joacă doar rolul unui precursor hormonal, T3 fiind singurul hormon activ din punct de vedere
funcţional.
Sinteza şi excreţia H.T.I. (hormoni tiroidieni ioduraţi) se realizează în etape; didactic
acestea sunt prezentate astfel:
1. Captarea iodului în glandă:Transportul iodului din plasmă în celulele tiroidiene
foliculare se realizează activ printr-o „pompă de iod” cu consum de ATP; aceasta poate
realiza obişnuit o concentrare a iodului de 20 de ori (raport iod plasmatic/ iod celulă
foliculară de 1/20); în condiţii patologice (tireotoxiocoze) concentrarea poate creşte până
la 1/500. Această „pompă” este inhibată de ouabaină (strofantină).

10
 excitaţii

SCOARŢA
CEREBRALĂ

-HIPOTALAMUS
IOD -
TRH

+
IOD

HIPOFIZA --
TSH

+
T3 T4

Fig. 5: Reglarea funcţiei tiroidiene

2. Oxidarea: În celula foliculară, iodul este oxidat sub acţiunea unei peroxidaze şi apoi este
transformat în iod atomic, care va fi transportat pasiv prin polul apical al celulei
foliculare în substanţa coloidală.

3. Organificarea iodului:Iodinarea succesivă a moleculelor de tirozină din structura

tiroglobulinei se realizează sub acţiunea iodinazei; într-o primă etapă, rezultă
monoiodtironina (MIT), apoi diiodotironina (DIT); cuplarea unei molecule de MIT cu una de
DIT va conduce la T3, iar din condensarea a două molecule de DIT rezultă T4.
4. Excreţia hormonilor tiroidieni:Tiroglobulina este internalizată prin pinocitoză şi apoi
degradată de către enzimele lizozomale din celulele foliculare, rezultând T3, T4 (care sunt
eliberaţi în circulaţie), MIT şi DIT. Produşii mono- şi diiodaţi suferă un proces de deiodare,
iodul este recaptat de celulele tiroidiene, reintrând astfel în ciclul de producţie hormonală.
Unele molecule de tiroglobulină sunt descărcate intacte în curentul sanguin, evitând
degradarea enzimatică, datorită unui receptor de tiroglobulină de pe celula foliculară

11
 (megalina). Hormonii tiroidieni circulă în cea mai mare parte legaţi de proteine plasmatice
specifice: albumina (TBA - Thyroid Binding Albumin), prealbumină (TBPA - Thyroid
Binding Prealbumin) şi TBG (Thyroid Binding Globulin). Afinitatea maximă este a
globulinelor şi apoi a TBPA şi respectiv TBA. T3 este legat mai slab de proteine fiind eliberat
mai rapid, iar activitatea sa fiziologică este de 3-4 ori mai mare decât a T4. Doar o mică parte
din H.T.I. circulă în stare liberă (free - T3, free - T4).La nivelul ţesutului ţintă, T4 este
transformat în T3 şi rT3, T4 jucând rolul unui prohormon. Hormonii tiroidieni sunt
metabolizaţi la nivel hepatic prin glicuronoconjugare, iar la nivel renal prin sulfoconjugare.
Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni:
Reglarea funcţiei tiroidiene (fig. 5) este complexă şi se realizează prin intermediul unor
mecanisme centrale şi periferice.
- Mecanismele centrale: Diversele excitaţii nervoase (frig, emoţii etc.) determină
descărcarea unui mare număr de mediatori la nivelul structurilor corticale şi subcorticale
care vor controla secreţia de TRH (Thyrotropine Releasing Hormone) de la nivelul
nucleilor hipotalamici. Acesta este transportat pe calea sistemului port-hipofizar la
nivelul adenohipofizei determinând stimularea secreţiei de TSH (hormonul tireotrop
adenohipofizar - Thyroid Stimulating Hormone), care controlează direct metabolismul
hormonilor tiroidieni acţionând pe mai multe niveluri.
- Reglarea periferică:Este realizată pe baza nivelurilor plasmatice ale T3 şi T4 printr-un
mecanism de feedback negativ (creşterea concentraţiei H.T.I. inhibă secreţia TSH şi
probabil a TRH).Concentraţia plasmatică a iodului influenţează sinteza hormonală,
concentraţiile mici stimulând biosinteza, iar cele mari inhibând-o, ceea ce fundamentează
administrarea preoperatorie a soluţiei Lugol în hipertiroidii; iodul în doze mari reduce şi
vascularizaţia tiroidei parenchimul glandei devenind mai ferm facilitându-se astfel
intervenţia chirurgicală.Derivaţii de thiouracil şi imidazol (antitiroidiene de sinteză)
blochează secreţia hormonală prin inhibarea iodinării, dar determină creşterea în volum şi
vascularizaţia glandei; de aceea este indicată întreruperea lor cu minimum două
săptămâni înainte de intervenţie. Hiperestrogenemia produce stimularea funcţiei
tiroidiene, ca şi catecolaminele (tiroida acţionează sinergic cu sistemul nervos simpatic),
iar cortizolul şi ACTH inhibă TSH şi sinteza T3 şi T4.

12
 Efectele TSH
 iodocaptarea prin stimularea pompei de
iod
 iodinarea tireoglobulinei
 cuplarea MIT + DIT, DIT + DIT
 sinteza tiroglobulinei
 eliberarea T3 şi T4
 TRH
Tabelul 6: Efectele TSH

Acţiunile hormonilor tiroidieni:

Hormonii tiroidieni stimulează toate reacţiile metabolice; cresc consumul de oxigen şi
metabolismul energetic al tuturor ţesuturilor şi organelor cu excepţia creierului, splinei,
plămânilor, retinei şi gonadelor.
La nivelul metabolismului proteic, H.T.I. cresc atât procesele de catabolism cât şi de
anabolism (creştere şi dezvoltare), stimulând sintezele enzimatice şi favorizând acţiunea
hormonului somatotrop.
H.T.I. mobilizează lipidele din ţesutul adipos crescând acizii graşi liberi şi favorizând
oxidarea lor la nivel celular; în general, cresc turn-over-ul lipidic ceea ce are ca efect scăderea
concetraţiei plasmatice a colesterolului, fosfolipidelor şi trigliceridelor.
Asupra metabolismul glucidic, T3 şi T4 au efecte hiperglicemiante (acţionează sinergic
cu adrenalina şi sistemul simpatic - probabil prin β-receptori), determinând stimularea în exces a
celulelor pancreatice producătoare de insulină ceea ce poate duce la agravarea sau apariţia unui
diabet.
Hormonii tiroidieni sunt absolut necesari pentru dezvoltarea şi maturarea centrilor
nervoşi (stimulează mielinizarea şi ramificarea neuronală), absenţa lor ducând la cretinism.
Excesul de T3 şi T4 produce tireotoxicoză.

13
Fiziopatologie:
Afecţiunile glandei tiroide (inflamatorii sau neoplazice) determină două categorii de
sindroame: hiperfuncţia şi hipofuncţia tiroidiană. La această patologie „primară” a glandei
tiroide se adaugă interesarea „secundară” a funcţiei tiroidiene prin deficite ale controlului axului
hipotalamo- hipofizar sau absenţa aportului exogen adecvat de iod (guşa endemică). Prezentăm
pe scurt, comparativ, în tabelul 7 afectările din hipo- şi hipertiroidie, detaliile urmând a fi
studiate la capitolele respective .

Hipertiroidie Hipotiroidie
Catabolism cu slăbire şi Bilanţ azotat pozitiv dar cu
Metabolism protidic
topirea maselor musculare. anabolism scăzut.
Emaciere; Colesterol crescut, cu risc de
Scăderea concentraţiei ateroscleroză.
Metabolism lipidic
colesterolului şi
trigliceridelor în sânge.
Hiperglicemie până la Absorbţie intestinală redusă a
Metabolism glucidic
diabet. glucozei.
Creşterea lichidului Retenţie de apă şi degradarea
Echilibrul hidroelectrolitic extracelular cu edem. mucopolizaharidelor cu
mixedem
Creşte consumul de oxigen Scăderea metabolismului bazal
Metabolismul bazal
şi producerea de căldură
Sindrom hiperkinetic cu Scăderea debitului cardiac prin
creşterea debitului cardiac, infiltrarea mixedematoasă a
Aparat cardiovascular
tahicardie, tulburări de fibrelor miocardice.
ritm.
Hiperexcitabilitate, Apatie, lentoare, până la comă.
Sistem nervos nervozitate, insomnii,
exoftalmie.
Aparat digestiv Diaree. Tranzit intestinal încetinit.

14
 Suprasolicitarea funcţiei
Aparat respirator
respiratorii
Tabelul 7: Acţiunile periferice ale hormonilor tiroidieni

CAP.II TIROIDITA

2.1. DEFINITIE

Termenul de tiroidita grupează un ansamblu de afecțiuni inflamatorii sau infecțioase ale

parenchimului tiroidian, cu etiologie, expresie clinică și tratament variat.

Tiroiditele pot fi clasificate astfel :

1. Tiroiditele acute reprezintă mai puțin de 0.5% din patologia tiroidiană, iar cauza
bolii poate fi bacteriană, virală, fungică și parazitară ;
2. Tiroiditele subacute reprezintă 5% din patologia tiroidiană, grupul lor fiind format
din :
a. Tiroidita subacută granulomatoasă (tiroidita subacută de Quervain) ;
b. Tiroidita subacută limfocitară ;
c. Tiroidita subacută postpartum.
Tiroidita subacută este o boală autolimitată a tiroidei ce se asociază cu un proces clinic în
trei pași, ce include : hipertiroidism, hipotiroidism, ultima fiind revenirea la funcția tiroidiană
normală sau eutiroidism.
3. Tiroidele cronice. Grupul tiroidelor cronice are în aparență um aspect heterogen din
punct de vedere clinic, funcțional și morfologic, dar implicarea certă a mecanismelor
autoimune este o trăsătură comună. In acest context, tiroidita Hashimoto poate fi
considerată entitatea tipică a acestui grup de boli, alături de : tiroidita
limfocitarăjuvenilă, tiroidita atrofică, tiroidita asimptomatică, tiroidita fibroasă.

15
 2.2 ETIOLOGIE

Tiroiditele acute
În cazul tiroiditelor acute, etiologia bolii poate fi bacteriană, virală, fungică sau
parazitară. Agenții bacterieni incriminați mai frecvent sunt : Gram pozitivi, Gram negativi, bacili
acid-alcoolo-rezistenți sau chiar anaerobi (streptococi, pneumococi, salmonele, Clostridii,
Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa).

Tiroidele subacute

Chiar dacă etiologia pare să fie diferită la cele trei tipuri de tiroidită subacută, procesul
fiziologic este același, și anume, un nivel crescut de hormoni tiroidieni eliberați în circulația
sanguină datorită distrugerii foliculilor în care aceștia se găsesc. Apare astfel o tireotoxicoză care
durează între 4 și 10 săptămâni.
Din cauza apariției unei mari cantități de hormoni tiroidieni în circulația sistemică,
precum și a stocului epuizat de coloid din foliculi, tiroida se trezește în incapacitatea producerii
unor noi hormoni, aceasta intrand în etapa de hipotiroidism, care poate dura pană la două luni. In
cele mai multe cazuri, hipotiroidismul apare fără manifestări și, drept urmare, nu este urmat nici
un tratament cu hormoni tiroidieni. Ultima fază, eutiroidismul, apare odată cu regenerarea
foliculilor și a cantității de coloid proteic.

1. Tiroidita subacută granulomatoasă

Una din cele mai cunoscute etiologii pentru această afecțiune sunt infecțiile virale, dar nu
au fost descoperite niciodată particule virale care ar putea avea o legătură directă cu apariția
tiroiditei. Însă au fost confirmate cazuri în care aceasta apare în urma unei infecții ale tractului
respirator superior, precum gripa, oreionul sau adenovirusul.
Tiroidita subacută granulomatoasă sau tiroidita de Quervain nu a fost niciodata asociată
cu tiroidita autoimună. Prezența tranzitorie a auto-anticorpilor a fost obsevata în faza acută a
bolii, însă a fost atribuită unui raspuns autoimun viral și nu a fost implicată în procesul patologic.
In cele ce urmează vor fi prezentate genele implicate în producerea tiroiditei subacute
granulomatoase :

16
 - HLA-B35 (human Leukocyte Antigen-B35)-mulți dintre pacienții cu tiroidită subacută
granulomatoasă au dezvoltat această genă ;
- Factorii de creștere-în faza granulomatoasă a tiroiditei subacute, factorul de creștere ce
îmbogățește monocitele și/sau macrofagele infiltrate în membrana bazală a foliculilor este
cel care determină reacția granulomatoasă, mediată, cel mai probabil, de factorul de
creștere endotelial vascular (VEGF), factorul de creștere fibroblastic (bFGF), factorul de
creștere al derivatelor trombocitelor și factorul de creștere transformator beta 1 (TGF-
beta1) produs de celulele stromale. In faza de regenerare, factorul de creștere endotelial
(EGF) mediază regenerarea foliculară printr-un proces miotic ce are efect asupra
tireocitelor, în timp ce factorul de creștere endotelial vascular și factorul de creștere
fibroblastic au efect de regenerare vasculară în ambele stadii.

2. Tiroidita limfocitară. Această formă de tiroidită este autoimună, iar cea mai
mare parte a pacienților dezvoltă o gușă autoimună și hipotiroidism permanent, mai des decât cei
care au tiroidită subacută granulomatoasă. Poate să fie prezentă o genă HLA, ce indică
predispoziția genetică la dezvoltarea tiroiditei limfocitare. Unele medicamente ce prezintă un
exces de iod și citokine pot fi cauza acestei forme de tiroidă și pot conține :
- Amiodaronă – are efecte multiple asupra funcției tiroidiene. Una dintre cele două tipuri
de tireotoxicoză indusă de amiodaronă este o tiroidită limfocitară distructiva și se
întâlnește, cel mai adesea, la bărbați ;
- Interferon alfa – aproximativ 5% din pacienții care se află sub tratament cu interferon
alfa, dezvoltă tiroidită limfocitară. Tiroidita limfocitară la pacienții sub tratament cu
interferon alfa este asociată cu un nivel crescut de anticorpi antitiroidieni ;
- Interleukina 2 – in cazuri mai rare ;
- Litiu – este o cauză destul de cunoscută de producere a hipotiroidismului, la fel ca
prezența gușei ; tiroidita limfocitară poate să apară în timpul tratamentului cu litiu,și cu
posibilitatea apariției dupa terminarea tratamentului cu litiu (aproximativ 5 luni).
3. Tiroidita acută post partum- această formă este autoimună. Femeile care
prezintă anticorpi tiroidieni înainte de sarcină sau în timpul celui de-al treilea trimestru, au risc
mai mare de a dezvolta tiroidită post partum. Totodată, femeile fumătoare sau cele care au mai

17
avut episoade de tiroidita subacută post partum, au șanse destul de mari să dezvolte această
afecțiune la fiecare sarcină.
În cele ce urmează, voi enumera alte cauze ale apariției tiroiditei subacute :
- Terapia cu iod radioactiv în boala Graves ;
- Aplicarea radiațiilor asupra gâtului ;
- Manifestare paraneoplazică a carcinomului celulelor renale ;
- Asociere cu dermatoză febrilă neutrofilă ;

Tiroiditele cronice
Grupul tiroiditele cronice are în aparență un aspect heterogen din punct de vedere clinic,
funcțional și morfologic, dar implicarea certă a mecanismelor autoimune este o trasatură
comună. Se știe foarte bine că entitatea tipică a acestui grup este tiroidit Hashimoto, alături de
tiroidita limfocitară juvenilă, tiroidita atrofica, tiroidita asimptomatică, tiroidita fibroasă.
1.Tiroidita Hashimoto
Această boală are o incidență de aproximativ de 1% din populație, interesând în special
sexul feminin.
Boala Hashimoto este o boală autoimună, fapt susținut în evidențierea anticorpilor
antitiroidieni și a unor structuri antigenice relativ comune la pacienții studiați. Așadar, se poate
discuta, în acest caz, de un teren favorabil existent în apariția acestei boli :
- Antecedente heredocolaterale de tireopatii autoimune ;
- Prezența altor afecțiuni autoimune extratiroidiene, cum ar fi : lupus, poliartrită
reumatoidă, dermatomiozită etc.) ;
- Prezența antigenilor HLD-DR5, HLA-DR4, HLA-DQW7 crește riscul apariției bolii cu
până la 4 ori.

2.3. SIMPTOMATOLOGIE

1.Tiroiditele acute
Simptomatologia, în cazul acestor boli, se instalează cel mai adesea brutal, semnele
inflamatorii locale fiind însoțite de febră 38,5 - 40°C, frisoane și tahicardie. Durerile cervicale
sunt profunde și dau senzația de presiune, iradiaza spre unghiul mandibulei sau spre regiunea

18
auriculară. Sunt exacerbate de deglutiție și determină poziția antalgică de flexie a gâtului, iar în
momentul apariției supurației capătă caracter lancinant.
Uneori, mai pot apărea : disfagie, dispnee, , tuse iritativă sau disfonie. La examenul local
apare o glandă mărită de volum în totalitate sau la nivelul unui singur lob. Tegumentele regiunii
cervicale anterioare sunt eritematoase, cu hipertermie locală. La palpare, tiroida e de consistență
crescută, foarte dureroasă, ceea ce impiedică examinarea iar fluctuența este decelabilă în
momentul constituirii unui abces.
2.Tiroiditele subacute
Procesul tiroiditei subacute urmează natural în patru faze, ce au o durabilitate între trei și
șase luni :
- Faza acută – durează 3-6 săptămâni și poate include : dureri, simptome ale
hipertiroidismului (agitație, indispoziție, oboseală, slăbiciune, transpirații abundente,
piele roșie și umedă, flatulențe și balonări frecvente, gușă, scădere în greutate etc) ;
- Faza asimptomatică și tranzitorie – adică funcționarea normală a tiroidei, durează 1-3
săptămâni ;
- Faza de hipotiroidism – durează de la câteva săptămâni până la luni și poate deveni
permanentă la 5-15% dintre pacienți ;
- Faza de recuperare este caracterizată prin recăpătarea funcției și structurii normale a
tiroidei.
Simptomele locale pot fi :
- Disfagie (dificultate în înghițirea alimentelor) ;
- Răgușeală ;
- Dureri la nivelul gâtului, în regiunea glandei tiroide, care se poate răspândi până la
nivelul mandibulei sau chiar al urechilor. Durerea este cel mai comun simptom, prezent
la aproximativ 90% din cazuri. Durerea începe într-o singură parte și se poate răspândi, în
decurs de câteva zile.
Alte simptome pot include :
- Febră ;
- Indispoziție ;
- Anorexie ;
- Oboseală ;

19
 - Dureri musculare ;
- Simptome ale hipertiroidismului (ce apar în faza acută a tiroiditei granulomatoase), cum
ar fi : tahicardie, tremurături, intoleranță la căldură, transpirații, nervozitate, piele caldă,
peristaltism intestinal /mișcări involuntare ale intestinelor abdominale ;
- Simptome ale hipotiroidismului (ce apar în faza târzie a bolii în aproximativ jumătate din
cazuri și în faza a doua a tiroiditei subacute granulomatoase) : oboseală, piele uscată,
letargie, inflamarea pleoapelor, intoleranță la frig, constipații.
Simptome atipice :
- Febră atipică ;
- Tiroidită subacută granulomatoasă nedureroasă ;
- Nodul solitar nedureros ;
- Confuzie severă pe durata a mai multor săptămâni.
Simptome în cazul tiroiditei limfocitare :
- Nu se resimte nici un fel de durere ;
- Creștere fermă a glandei tiroide ;
- Creștere a nivelului de hormoni tiroidieni.
Simptome ale tiroiditei subacute post partum pot să apară între 1-6 luni de la naștere :
- Nu se resimte nici un fel de durere ;
- Cresterea în dimensiune a glandei tiroide ;
- Creșterea concentrației de hormoni tiroidieni în circulația sistemică ;
- Insomnii ;
- Nervozitate ;
- Oboseală ;
- Usoare pierderi în greutate.
3.Tiroidita cronică Hashimoto
Mecanismul de declanșare al procesului autoimun nu e pe deplin elucidat, dar se
presupune că la originea sa stau perturbări ale proceselor de imuno reglare umorală și celulară.
Studiile experimentale au arătat că anticorpii antitiroidieni își manifestă citotoxicitatea doar
alături de limfocitele de tip K, sugerând că factorul de inițiere al procesului este o anomalie a
limfocitelor T și nu dezechilibrul funcțional tiroidian.

20
 Simptomatologia este dominată de apariția unei gusi care se dezvoltă progresiv în
decursul câtorva săptămâni sau luni. Gușa e de volum mediu, simetrică, nedureroasă de
consistență omogenă, fără fenomene de compresiune și însoțită foarte rar de microadenopatii
cervicale. In această etapă, pacienții sunt eurotiroidieni, hipotiroidismul fiind prezent în
aproximativ 15% din cazuri.
In general,motivele pentru care bolnavii vin la consult medical sunt, în afară de prezența
gușii, astenia fizică, crampe musculare, tendință de creștere în greutate, edeme ale gambelor.

2.4. DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul clinic se bazează pe identificarea semnelor și simptomelor.

1.Tiroiditele acute
Debutul este brusc, cu febră, frisoane şi durere vie în regiunea cervicală anterioară, care
iradiază spre urechi şi ceafă, se accentuează la deglutiţie şi se însoţesc de disfagie,disfonie,
dispnee. Examenul local evidenţiază tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate,
foarte dureroase la palpare.

2.Tiroiditele subacute
Tiroiditele subacute sunt considerate boli sistemice, având o simptomatologie minimă la
puţini pacienţi, cei mai mulți prezentând febră, dureri la nivelul regiunii cervicale, stare generală
alterată. Durerea, prezenta în cazurile clasice, apare la nivelul gâtului, mandibulei, feţei sau
urechii, sau poate iradia la aceste nivele.
Tabloul clinic, este precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni rinofaringiene febrile
nespecifice, (care pot trece nesemnalate de pacient), completat de febră, astenie, tulburari
menstruale, scădere ponderală. Debutul poate fi si insidios fără simptomatologie alarmantă,
singurul semn revelator fiind apariţia guşii (30%). Alteori, debutul este marcat de instalarea
semnelor clinice de hipertiroidite (10%). Local se constată mărirea moderată de volum a
glandei, care la palpare este fermă, dureroasă, cu forma neregulată.

21
 3.Tiroidita Hashimoto
Diagnosticul clinic se pune pe baza simptomatologiei și a examenului local. De cele mai
multe ori, pacienții cu tiroidită Hashimoto prezintă o serie de simptome, însă există cazuri în care
simptomatologia nu apare, deși boala este instalată deja de o perioadă lungă de timp, poate chiar
ani.
Tiroidita Hashimoto este asociată cu cele două complicații principale : hipotiroidism și
gușă. Simptomatologia va include consecințele hipotiroidismului (oboseală, slăbiciune, insomnii
etc).
Aspectele clinice ale bolii pot include :
- Sistemul gastrointestinal : constipație, funcție peristaltică scăzută ;
- Piele și fanere (unghii și păr) : piele uscată, rece, gălbuie ; unghii slabe, fragile ;
- Sistem cardiovascular : brahicardie ; contractilitate ventriculară scăzută, debit cardiac
scăzut ;
- Sistem reproductiv : oligomenoree și /sau menometroragie ; cicluri menstruale
anovulatorii din cauza conversiilor scăzute a precursorilor estrogenici.

2.5. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Diagnosticul paraclinic al tiroiditelor acute

Examenele paraclinice pun în evidență : leucocitoză cu neutrofilie, valori foarte crescute
ale VSH, creșteri ale nivelului gamma și alfa 2- globulinelor.
Scintigrafia tiroidiană relevă o zonă necaptantă, difuză.
Ecografic, aspectul inițial este hipoecogen, odată cu constituirea abcesului, imaginea să
devină transonică.
Hemocultura poate izola uneori agentul patogen.
Radioiodocaptarea este, de obicei, in limite normale..
In momentul apariției supurației, agentul etiologic poate fi izolat din puroiul prelevat prin
puncție.
Diagnosticul paraclinic al tiroiditelor subacute se bazează pe testarea biochimica a
funcției glandei tiroide :

22
 TSH – măsurarea TSH-ului este cea mai utilă metodă de determinare a fucției tiroidei. In
hipertiroidism, valoarea TSH-ului este sub 0,05μIU/ mL. Gradul de tireotoxicitate, însă, nu
poate fi măsurat prin evaluarea TSH-ului, ci prin măsurarea nivelului de T3 și T4 din
plasmă ;
 T3 și T4 – sunt hormonii activi prezenți în circulație. In prima fază a bolii, concentrațiile de
tiroxină serică sunt crescute la aproape toți pacienții. Raportul T3/T4 este, de obicei, sub 20,
în contrast cu pacienții ce prezintă boala Graves. T3 este de 20-100 de ori mai activ decât T4,
5% din pacienții cu tireotoxicoză având crescută doar concentrația de T3 ;
 Tireoglobulină – nivelul tireoglobulinei serice este și el crescut iar această creștere poate
persista pentru mai bine de un an de la diagnosticul inițial, indicând faptul că arhitectura
afectată a foliculilor, inflamația minimală sau chiar ambele, pot persista pentru o perioadă
lungă de timp ;
 Viteza de sedimentare a eritrocitelor – este crescută doar în cazul tiroiditei subacute
granulomatoasp și este, de obicei, mai mare de 50mm/h. Valoarea proteinei C reactive poate
fi și ea crescută ;
 Auto anticorpii tiroidieni – cel mai specific auto anticorp tiroidian este auto anticorpul
antitireoperoxidaza (ATPO), anticorpii antitiroidieni pot fi crescuți temporar în toate tipurile
de tiroidită subacută.
Testele biochimice pot fi împărțite în două faze :
- În faza incipientă a bolii :
- Nivel scăzut al TSH-ului ;
- Nivel crescut de free T4 ;
- Absorbție scăzută a iodului radioactiv ;
- Nivel crescut al tireoglobulinei serice ;
- Viteză mare de sedimentare a eritrocitelor.
- În faza tardivă a bolii :
- Nivel crescut al TSH-ului ;
- Nivel scăzut al free T4.
Imagistică
 Tomografia computerizată. Este bine de știut că tomografia computerizată nu
este indicată pentru diagnosticarea tiroiditei. Administrarea substanței de contrast ce conține

23
 iod înainte de măsurarea cantității de iod radioactiv absorbită, poate modifica rezultatul. În
cazul în care există deja o tomografie computerizată programată este mai bine ca aceasta să
fie realizată fără substanță de contrast.
 Scintigrafia nucleară cu iod radioactiv : nici iodul radioactiv, nici scanarea
tiroidei nu sunt indicate până când nu dispare de tot durerea sau este cât de cât suportabilă. În
cazul tiroiditei subacute, iodul radioactiv absorbit este scăzut, reflectând tireotoxicoza
datorată unei revărsări de hormoni tiroidieni în torentul sanguin.
 Ecografia de tiroidă. Din punct de vedere morfologic, cea mai simplă
investigaţie a tiroidei este ecografia tiroidiană. Volumul şi structura tiroidiană pot fi evaluate
cu acurateţe. În cazul nodulilor tiroidieni, ecografia poate ajuta la efectuarea unei puncţii
tiroidiene cu ac subţire, care diferenţiază nodulii tiroidieni benigni de cei canceroşi. Este
totuși bine de știut că nu poate fi utilizată ca sursă unică de diagnostic deoarece nu poate
realiza deosebiri între anormalitățile rezultate din tiroida subacută și cele din alte cauze ale
creșterii nivelului de hormoni, incluzând chiar și boala Graves.
 Ultrasonografia Doppler arată o absență a vascularizației în zonele afectate
ale glandei tiroide, în timpul fazei acute și o ușoară creștere a vascularizației în
perioada de recuperare.
 Sonoelastografia. Acest procedeu poate fi folosit cu succes în diagnosticul și
diferențierea stadiilor de subacut, acut și cronic ale tiroidei autoimune și poate fi o cale
importantă de monitorizare a succesului unui tratament în aceste afecțiuni ;
 Biopsia aspirată cu ac fin. O probă de biopsie obținută prin aspirarea cu ac fin,
în tiroidita subacută, conține un infiltrat mononuclear compus, în cea mai mare parte, din
limfocite și celule gigant multinucleare.
Diagnosticul paraclinic al tiroiditei Hashimoto
Testele de laborator arată prezența autoimunității: anticorpii antitireoperoxidaza
(ATPO) și anticorpii antitireoglobulina (ATGL) sunt prezenți în titru variabil; aceștia reprezintă
anticorpii secretați de limfocite împotriva unor componente ale tiroidei (enzima numită
tireoperoxidaza, implicată în sinteza hormonilor tiroidieni și proteina numită tireoglobulină, care
se regăsește în structura hormonilor tiroidieni). Acești anticorpi se numesc autoanticorpi, fiind
produși de sistemul imun împotriva structurilor propriului organism. ATPO reprezintă un
indicator mai sensibil și mai specific al autoimunității decât ATGL.

24
 Testele funcționale tiroidiene sunt variabile ; în funcție de statusul funcțional, putem
descrie trei situații:
- tiroidita autoimună cu eutiroidie (funcție tiroidiană normală) – testele funcționale sunt în
limite normale (TSH, fT4 cu valori în intervalul de referință).
- tiroidita autoimună cu tireotoxicoză (numită și hashitoxicoza) - TSH scazut, fT4 crescut.
- tiroidita autoimună cu hipotiroidie (funcționare deficitară a tiroidei) – care poate fi
asimptomatică – cu TSH ușor crescut și fT4 normală, reprezentând o formă ușoară de
hipotiroidie, care se regăsește la debutul bolii sau hipotiroidie manifestata clinic – cu
TSH mult crescut și fT4 scăzut.
Examenul radiologic cervical și toracic poate releva opacitatea mediastinală a unei guși
plonjante sau devieri ale traheei.
In prezența unor asemenea modificări, precizări importante pot fi aduse de tomografia
computerizată.
Ecografia arată o tiroidă mărită de volum cu zone hipoecogene.
Scintigrafia tiroidiană – are un aspect neomogen, iar cea cu Galiu arată hipercaptare la
nivelul zonelor infiltrate limfoid.
Iodocaptarea poate fi mult timp normală, pentru că în timp, odată cu distrugerea
parenchimului tiroidian, ea să devină aproape nulă.
Testul de perclorat de potasiu este pozitiv în 60% din cazuri.
Examenul citologic al puncției tiroidiene efectuată în zonele hipocaptante sau
hipoecogene arată numeroase limfocite și tireocite normale.
Macroscopic, tiroida este hipertrofiată global sau parțial la nivelul unui lob, având un
aspect polilobular, pe secțiune fiind palid-cenușie, cu vascularizație redusă. Microscopic,
predomină aspectul de infiltrație limfocitară, la care se adaugă leziuni foliculare. Leziunile
foliculare presupun fragmentarea membranei bazale și modificarea celulelor epiteliale care devin
mari și oxifile.

25
 2.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al tiroiditei acute se face cu tiroiditele subacute, hemoragiile

intratiroidiene și cu supurațiile cervicale extratiroidiene.
Diagnosticul diferențial al tiroiditei subacute se face cu tiroidita acută, tiroidita
limfocitară subacută, tiroidita Hashimoto, boala Basedow-Graves, hemoragia intrachistică și
carcinomul anaplazic tiroidian.
Diagnosticul diferenlial al tiroiditei cronice se face cu tiroidita subacută, gușa simplă și
cu neoplasmul tiroidian.

2.7. TRATAMENT

Tratementul tiroiditei acute

Tratamentul tiroiditelor acute trebuie instituit imediat de la apariția primelor simptome,
pentru a evita apariția supurației. Elementul de bază în tratament îl reprezintă administrarea de
antibiotice, folosind un antibiotic cu spectru larg care să acopere bacteriile coci gram-pozitivi și
anaerobi, cum ar fi ampicilina sau cefalosporinele. Alături de antibiotice, vor fi administrate
antiinflamatoare și antialgice.
Deasemenea, există cazuri în care se impune tratamentul chirurgical, și anume odată cu
apariția abcedării și constă în evacuarea și drenajul colecțiilor sau tiroidectomii mai mult sau mai
puțin întinse.
Tratamentul tiroiditei subacute
Tiroidita de Quervain se poate vindeca se poate vindeca spontan în câteva săptămâni sau
luni. Terapia rapid instituită poate scurta această perioadă și previne apariția complicațiilor.
Formele moderate de boală beneficiază de antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin,
ibuprofen, diclofenac, ketoprofen etc.).
Pentru formele severe se instituie tratament cu Prednison 30-40mg/zi. Odată cu
ameliorarea stării clinice, doza se scade treptat la 5mg/zi, după 4-6 săptămâni. Reluarea
simptomatologiei impune reluarea și menținerea tratamentului timp de 6 luni. In prezența
hipotiroidismului sau tireotoxicozei se impune tratament hormonal corespunzător.

26
 Tratamentul tiroiditei subacute limfocitare presupune în faza de hipertiroidism
administrarea a 80 mg Propranolol zilnic asociat cu Prednison timp de o lună. In etapa de
hipotirpodism se va institui tratament de substituție.

Tratamentul tiroiditei cronice

Nu toți pacienții necesită tratament. Cei cu eutiroidie nu au nevoie de tratament hormonal
de substituție. Pacienții cu hipotiroidism necesită însă tratament cu levotiroxină (Euthyrox).
Levotiroxina poate provoca reacții adverse atunci când este administrată în doze prea
mari: creșterea exagerată a apetitului, insomnii, palpitații și tremurături. De asemenea, la
pacienții cu boli cardiovasculare tratamentul va începe cu doze mici, care vor fi crescute
progresiv, pentru a permite inimii să se adapteze la un metabolism crescut.
Pentru a determina doza corectă de levotiroxină, se recomandă determinarea nivelului de
TSH după câteva săptămâni de tratament. Cantități excesive de hormon pot accelera pierderea de
țesut osos, ce poate duce la osteoporoză sau crește riscul de apariție a acestei boli.
Anumite medicamente, suplimente nutritive și chiar unele alimente pot afecta capacitatea de
absorbție a levotiroxinei:
 Suplimentele de fier, inclusiv multivitaminele care conțin fier;
 Colestiramina - un medicament utilizat pentru a scădea nivelul colesterolului și a acizilor
biliari din sânge;
 Hidroxidul de aluminiu - se găsește în unele antiacide;
 Polistiren sulfonat de sodiu - utilizat pentru a preveni niveluri ridicate de potasiu din
sânge;
 Sucralfat - un medicament utilizat pentru tratamentul ulcerului gastric sau duodenal;
 Suplimente de calciu;
 Produsele din soia sau dieta bogată în fibre.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu gușă voluminoasă care comprimă
organele din jur cum ar fi traheea, generând probleme respiratorii şi apariția unei voci răgușite şi
în cazul în care pacientul prezintă noduli maligni pe tiroidă. Un studiu a indicat beneficiile
terapiei LLLT (Low-Level Laser Therapy): îmbunătăţirea aspectului ecografic (ecogenicitate,
volumul tiroidei și vascularizația acesteia), îmbunătățirea funcției tiroidiene și scăderea titrului

27
anticorpilor ATPO. Procedura utilizează un laser ce emite unde continue de 830 nm, suprafaţa de
0,002827 cm2 , utilizând metoda punctuală a modului de emitere continuă, cu o putere de emisie
de 50mW şi o expunere de 707 . Încă nu se cunosc efectele pe termen lung ale acestei proceduri.
De asemenea, suplimentele cu seleniu au redus titrul anticorpilor ATPO și au crescut starea de
bine a pacienților la 3 luni după administrare. Există studii, dar cu un numar scăzut de cazuri,
care arată faptul ca administrarea de seleniu la pacienții cu tiroidită autoimună îmbunătățește
calitatea vieții și scade titrul anticorpilor ATPO. Totuși, rezultatele nu sunt concluzive deoarece
ele diferă în funcție de nivelul seleniului în sânge înainte de a începe administrarea lui, doză și
forma de administrare. S-a evidențiat un răspuns mai bun la femeile suferinde și nu au fost
prezente beneficiile administrării seleniului la pacientele gravide.

2.8. COMPLICAȚII
Tiroidita acută
În absența tratamentului corespunzător, pot surveni complicații care pot fi :
- Septice : sunt printre cele mai grave pot determina extensie locală (risc de mediastinită)
cu fistulare de tegument sau în organele vecine (esofag, trahee) și chiar diseminări la
distanță ;
- Mecanice : sunt determinate de constituirea rapidă a unui abces voluminos care produce
compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recurenți, lanț simpatic cervical) ;
- Vasculare : sunt reprezentate de trombozele care pot fi generate de procesul septic ;
- Endocrine : sunt foarte rare, după vindecarea bolii, pacienții rămânând eutiroidieni.

Tiroidita subacută
În cazul tiroiditei subacute netratate corespunzător pot să apară două categorii de
complicații :
- Acute : hipertiroidismul sever poate fi observat în timpul fazei inflamatorii ; insuficiența
multiorganică poate complica evoluția bolii, în cazuri rare ; pancreatita sau splenomegalia
sunt asociate cu boala ; paralizia corzilor vocale poate apărea ocazional în cazurile de
inflamare severă a glandei ; tromboza venoasă cerebrală a fost deasemenea raportată în
unele cazuri.

28
 - Cronice : hipotiroidismul permanent este cea mai frecventă complicație de lungă durată,
ce poate să apară în 5-10% din cazuri ; recurența bolii a fost raportată la aproximativ 20% din
cazuri.

Tiroidita cronică
Lăsată netratată, o glandă tiroidă hipoactivă cauzată de boala Hashimoto poate duce la o
serie de probleme de sănătate:
Gușa - stimularea constantă a tiroidei pentru a elibera mai mulți hormoni poate face ca glanda să
devină mai extinsă, o afecțiune cunoscută sub numele de gușă. Hipotiroidismul este cea mai
comună a cauză a gușei. O gușă mare poate afecta aspectul și poate interfera cu înghițirea sau
provoca probleme de respirație.
Probleme cardiace. Boala Hashimoto, de asemenea, poate fi asociată cu un risc crescut de boli
de inimă, în primul rând pentru că niveluri ridicate de lipoproteine cu densitate mică (LDL) sau
altfel spus colesterol „rău” pot apărea la persoanele cu o tiroida hipoactivă. Daca este lăsată
netratată, aceasta poate duce cardiomegalie (inimă extinsă) și în cazuri mai rare la insuficiență
cardiacă.
Probleme de sănătate mintală. Depresia poate să apară la începutul bolii Hashimoto și poate
deveni mai severă în timp. Boala Hashimoto poate provoca scăderea apetitului sexual la bărbați,
iar la femei – o funcționare mentală încetinită.
Mixedem (Miks-uh-DEE-Muh). Aceasta afecțiune rară ce pune în pericol viața se dezvoltă din
cauza hipotiroidismului netratat pe termen lung, inclusiv în cazul bolii Hashimoto. Cei care au
această maladie au intoleranță la frig și somnolență, urmată de letargie profundă și inconștiență.
Mixedemul mai poate fi declanșat de sedative, pe fondul unor infecții sau alte semnale de stres
pentru corp. Mixedemul necesită tratament medical de urgență.
Defecte natale. Copiii născuți de către femei care se confruntă cu hipotiroidism netratat din
cauza bolii Hashimoto pot avea un risc mai mare de malformații congenitale, decât copiii născuți
de mame sănătoase. Medicii cunosc de mult timp legătura dintre hipotiroidism și probleme
intelectuale și de dezvoltare la copii. S-ar putea să fie o legătură și între hipotiroidism și
malformațiile congenitale la copil, cum ar fi despicătura palatină.

O legătură există și în cazul problemelor de inimă, creier și afecțiuni a rinichilor la sugari.

Dacă planificați o sarcină este bine să mergeți la doctor pentru a vedea dacă nu suferiți de
probleme ale glandei tiroide.

29
 2.9. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Tiroiditele acute
Evoluția tiroiditelor acute diagnosticate precoce și tratate corect cu antibiotice este spre
vindecare rapidă. În absența tratamentului pot surveni complicații descrie în subcapitolul
anterior. Prognosticul suferinței corect tratate este bun, cu un risc redus de recidivă, pacientul
rămânând eutiroidian.
Tiroiditele subacute
În cazul tiroiditei De Quervain, evoluția, în pofida leziunilor importante, este de regulă,
spre vindecare, trecând pintr-o fază inițială distructivă marcată de hipertiroidie, urmată de o fază
de hipotiroidie și apoi de o perioadă de recuperare funcțională. Aceste etape pot să aibă expresie
clinică sau numai biologică. Criteriul cel mai bun de obiectivare a vindecării este reapariția
radioiodocaptării. Prognosticul suferinței este bun, recidivele sunt foarte rare. Persistența hiper-
sau hipotiroidiei se înregistreaza într-un număr redus de cazuri.
In cazul tiroiditei subacute limfocitare, evoluția bolii este similară cu cea a tiroiditei de
Quervain, decurgând în aceleași trei etape de : hipertiroidie, hipotiroidism temporar sau
restabilirea funcției tiroidiene în interval de aproximativ 1 an.
Din totalul pacienților, 40% vor rămâne cu hipotiroidism definitiv.
Tiroiditele cronice
Evoluția tiroiditei Hashimoto este lentă, instalarea hipotiroidismului având loc în mai
multe luni sau ani de zile. In momentul diagnosticului, majoritatea pacienților au semne de
hipotiroidism. După instalarea hipotiroidismului, titrurile anticorpilor antitiroidieni scad treptat.

30
 CAP.III. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TIROIDITĂ
3.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU TIROIDITĂ

Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afecțiunii

Recoltează prin puncție venoasă analizele uzuale:
a. Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);Tromocite (150.000-
400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3);
b. Coagulograma: Timp Quick si Timp Howell (1-2mm);
c. Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);Creatinina (0,5- 1,2
mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl);
d. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbați este 3-8mm/l/oră, iar la femei este 6-11
mm/l/oră;
e. Urocultura;
f. Sumar de urină.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului
osteoarticular nu necesita o pregătire prealabilă deosebită. Pansamentele vor fi ridicate de pe
porțiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi îndepărtate prin
spălare cu alcool, deoarece prin substanțele radioopace pe care eventual le conține, ele pot
produce opacitate de imagine. Pentru executarea radiografiilor, bolnavul va fi asezat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili poziția adecvată bolnavului pentru examinare, iar
asistenta va trebui să ajute bolnavul pentru ocuparea și menținerea acestei poziții. Dacă miscările
îi provoacă dureri, înainte de examinare, bolnavului i se va administra un medicament analgezic
la indicatia medicului.

31
Supravegherea pacientului
În îngrijirea bolnavului asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a culege
toate datele privind starea generalăși evoluția bolii acestuia comunicând medicului tot ce a
observat la bolnav, în cursul zilei sau nopții.
Va sta la patul bolnavului și va urmări comportamentul bolnavului (faciesul, starea
psihică, reactivitatea generală, somnul); funcțiile bolnavului, vitale și vegetative ale
organismului; aparitia unor manifestări patologice.
Datele culese de asistenta medicală din supravegherea bolnavului vor fi notate în foaia
de observație.
Observarea faciesului, a stării psihice, a somnului bolnavului și reactivității generale este
importantă pentru stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției bolii.
În supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului vom
urmări: temperatura, respirația, pulsul, tensiunea arterială, diureza.

Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicală va administra medicația bolnavului sub îndrumarea medicului. Nu va
înlocui niciodată medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemănator. Va verifica
eticheta medicamentului înainte de administrare ca acesta să nu fie alterat, degradat să nu aibă
culoarea schimbată. Respectarea caii de administrare este obligatorie, deoarece nerespectarea
poate duce la accidente grave; a orarului de administrare și a ritmului prescris de medic deoarece
unele substanțe se descompun sau se elimină din organe într-un anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este în funcție și de alimentația bolnavului.
Asistenta medicală va respecta doza prescrisă, somnul fiziologic al bolnavului.
Daca intervin greșeli în administrarea medicamentelor va anunța imediat medicul. Va
avea grijă să administreze imediat medicamentele deschise, deoarece se alterează repede și va
preveni infecțiile intraspitalicești prin respectarea măsurilor de asepsie și igienă pentru fiecare
cale de administrare.

32
Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii
Pregătirea preoperatorie
 Pregătirea psihologică se începe din momentul în care se decide operația. Deoarece mulți
dintre pacienți au teamă de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconștiență din timpul
anesteziei și după anestezie, durere, despărțire de familie, de moarte, asistenta medicală are
rolul să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, grijile și teama, îi dă încredere în echipa
operatorie, îl asigură de o prezență care-l va susține, îi explică ce se va întâmpla cu el în sala
de operație, în timpul transportului în sala de preanestezie și unde va fi dus după operație și
cât va dura.
 Pregătirea generală
1. Bilanțul clinic cuprinde:
 antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne interesează boli ca: tuberculoza,
hipertensiunea arterială, diabet, neoplasme, cardiopatii);
 starea generală: vârsta, greutatea, slăbire asociată cu deshidratare;
 aparatul respirator: se caută afecțiuni pleuropulmonare prin inspecție, se
caracterizeaza semnele funcționale: frecvența, amplitudinea, ritmul respirației ce
se trece pe foaia de temperatură de către asistenta medicală, obligatoriu se
completează cu radiografia pulmonară.
 aparatul cardio-vascular: se face prin auscultație, palpare, puls, frecvența,
amplitudinea. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G
(electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.
2. Bilanțul paraclinic cuprinde:
 examenele de rutină absolut obligatorii: Determinarea de grup sanguin și factor
RH (se recoltează 2 ml de sânge intravenos pe nitrat de sodiu); glicemie, uree,
creatina, fosfataza alcalină;
 examene complete HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitară - se recoltează
prin puncție venoasă 2 ml de sânge pe E.D.T.A.; V.S.H. (viteza de sedimentare a
hematiilor) se recoltează prin puncție venoasă fără stază venoasă1.6 ml sânge pe
0.4 ml de nitrat de sodiu
· Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm

33
 la 24 ore 20-50 mm
Probe de coagulare: - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde
- timp Howell - valori normale= 60-120 secunde

 Pregătirea locală
În ziua precedentă se recomanda pacientului repaus, regim alimentar ușor digerabil care
să conțină multe lichide pentru a crește diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru
hidratare și pentru că prin diureză are acțiune dezintoxicantă a organismului.Se va efectua clisma
seara, iar la indicația medicului se poate efectua și dimineața.
Se va efectua toaleta pacientului, verificându-se regiunea inghinală, ombilcul si unghiile.
Cu un aparat de ras propriu sau de unică folosință se rade pe o porțiune cât mai mare
posibil, după care se badijonează regiunea rasă cu tinctura de iod peste care se pune un
pansament antiseptic uscat.
În dimineața respectivă, în salon, se îndepărtează bijuteriile de pe pacient și toate
lucrurile inutile, se îndepărtează proteza dentară mobilă, se îmbracă bolnavul cu pijamaua curată
și se pregătesc documentele (foaia de observație, analize, radiografii) care însoțesc bolnavul la
sala de operatie.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi asezat confortabil și
învelit.
În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă, dacă nu are escoriații și este rasă corect.
Se verifică starea de curățenie și dacă s-a îndepărtat proteza dentara mobila.

34
 3.2. PREZENTAREA UNEI TEHNICI-PUNCȚIA BIOPSICĂ

Definiție
Puncţia tiroidiană sau biopsia aspirativă cu ac fin este o procedură de diagnostic minim-
invazivă, sigură, efectuată în vederea stabilirii naturii nodulilor de la nivelul tiroidei
(benign/malign).
Glanda tiroidă poate suferi modificări structurale sub formă de: noduli, chisturi, mărirea
difuză sau/şi modificări de consistenţă a întregii glande. Un procent de 4-7% din populaţie
prezintă noduli la nivelul glandei tiroide.
Odată cu înaintarea în vârsta incidenţa acestor noduli este mai mare. De asemenea, ei apar mai
frecvent la sexul feminin. Dimensiunile lor variază având uneori sub 1 cm, iar atunci nu pot fi
depistaţi prin palpare. Cel mai frecvent se depistează printr-un control ecografic de rutină.
Mai puţin de 10% din nodulii tiroidieni sunt de natură canceroasă. Cu toate acestea medicul
trebuie să ia toate măsurile necesare pentru a depista din timp prezenţa unui cancer tiroidian.
Indicații:
Metoda se aplică numai la recomandarea medicului endocrinolog după ce acesta a
examinat pacientul şi a efectuat toate celelalte investigaţii necesare pentru un diagnostic cât mai
complet care cuprinde: examen clinic, ecografic, analize specifice de laborator.

Medicul poate recomanda puncţia tiroidiană în urmatoarele situaţii:

 pentru a face un diagnostic diferenţial în cazul nodulilor tiroidieni;
 pentru a stabili tratamentul adecvat în cazul nodulilor;
 pentru a evacua un chist care ar putea cauza durere;
 pentru a injecta local un medicament.
Scop:
Scopul biopsiei este stabilirea unui diagnostic precis prin analizarea unei mostre foarte
mici de ţesut de la nivelul tiroidei, pentru evaluarea naturii acesteia (benign/malign) şi stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare.

35
Tehnica efectuării și materiale necesare:
Punctia tiroidiană este o metodă de diagnostic simplă şi rapidă prin care medicul obţine o
mostră de ţesut de la nivelul tiroidei pentru a-i determina natura. Aceasta se poate efectua în
cabinetul medicului, în regim ambulator. În primul rând, medicul va efectua un examen clinic
atent, palpând uşor, nedureros tiroida. Procedura se va desfaşura cu pacientul culcat confortabil
pe spate cu gâtul expus. Procedura începe prin curăţarea tegumentului local, iar după caz, se pot
utiliza anestezice locale tip spray sau injectabil. Cu ajutorul ecografului, medicul va examina
tiroida şi va repera nodulul vizat. Folosind o seringă cu ac fin, medicul va puncţiona şi apoi acul
va fi îndepărtat.
Durata întregii proceduri este de aproximativ 20-30 minute. Materialul extras se întinde
pe o lamă de sticla, aceasta fiind trimisă apoi la laboratorul anatomopatologic.
Având în vedere acul foarte subţire, procedura este mai putin dureroasa decât o injecţie
obişnuită. Din acest motiv de multe ori nici nu este necesară anestezia locală.

Riscuri
În general riscurile sunt foarte mici. Complicaţii pot fi:
 de tip alergic atunci când se utilizează anestezia locală
 mici hemoragii la nivelul puncţiei
 rareori infecţii
 rareori hematoame intratiroidiene
Rezultate
Există urmatoarele posibilităţi:

 Benign – în acest caz medicul endocrinolog va decide conduita terapeutică în continuare,

tratament medicamentos şi supraveghere ecografică, sau chirurgicală.
 Malign – în acest caz medicul endocrinolog va face recomandarea către extirparea
chirurgicală a tiroidei şi tratament medicamentos ulterior.
 Suspiciune de malignitate – în acest caz se recomandă de obicei repetarea puncţiei, dar
marea majoritate a cazurilor vor ajunge la operaţie.
 În cazul în care se dovedeşte a fi cancer tiroidian se urmează protocolul indicat de
medicul endocrinolog.
 Rezultat inconcludent – în acest caz este necesară repetarea puncţiei după câteva luni.

36
 CAP.IV. PREZENTARE FIȘĂ TEHNICĂ DE CAZ
Caz nr.1
Date relativ stabile :
Nume : M
Prenume : A
Vârsta : 29 de ani ;
Sex : feminin ;
Religie : ortodoxă ;
Domiciliul : Pașcani ;
Ocupația : vânzătoare ;
Grup sanguin : A II, Rh pozitiv ;
Antecedente heredo-colaterale : Tata : HTA de 10 ani
Mama : colecistectomie la 50 de ani;
Antecedente patologice personale :
Prima menstruație : 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 de zile ;
Sarcini :1 ; Nașteri : 1 ;
Ultima menstruație : 01.01. 2017
Apendicectomie 2007
Deficite senzoriale : nu ;
Alergii : nu ;
Obiceiuri : fumat ;
Înălțime : 172cm ;

Date variabile :
T.A. : 130 /70 mmHg ;
A.V. : 74 bătăi/minut ;
PULS : 74 pulsații/minut ;
TEMPERATURA : 37,1°C ;
RESPIRAȚIE : 19 respirații/minut ;
GREUTATE : 67 Kg ;

37
Diagnosticul medical:
- Tiroidă subacută limfocitară ;
- Nodul tiroidian lob stâng ;
Istoricul bolii :
Pacienta A.M. relatează că boala a debutat insidios în urmă cu mai multe luni, în urma
diagnosticării cu tiroidită subacută limfocitară. De cateva zile pacienta acuză dificultăți de
respirație, probleme de deglutiție, insomnie, febră, transpirații abundente și dureri destul de
puternice în zona anterioară a gâtului. Pacienta s-a prezentat la medicul de familie,iar acesta a
decis trimiterea la un medic specialist, urmând ca pacienta să fie internată pentru tratament de
specialitate.
Alimentația :
Pacientei îi plac aproape toate felurile de mâcare, exceptând produsele lactate. La
inspecție prezintă dificultate de înghițire din cauza formațiunii tumorale.
Examen fizic :
Aparatul cardiovascular : la palpare, șocul apexian este în limite normale ; la auscultare,
zgomotele cardiace sunt ritmice, normale;
Organele senzitive speciale :
Văzul : pacienta vede bine cu ambii ochi ;
Auzul : auzul este în limite normale ;
Gustul : poate diferenția cele patru gusturi ;
Aparatul locomotor : nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor ;
Tegumente și mucoase : la inspecție se pot vedea tegumente normal colorate ;
Sistemul gastro-intestinal : abdomenul pacientului este nedureros ; ficatul și splina în limite
normale ;
Aparatul uro-genital : la palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacție spontană
fiziologică, micțiuni spontane ;
Somnul și odihna : insomnie din cauza neliniștei. Pacienta doarme nelinistit, dimineața se
observă o stare de oboseală, somnolență.
Examenul sistemului nervos : este orientată în timp și spațiu ;
Examenul psiho-social : pacienta este susținută moral de către familia ei ;

38
 PLAN GENERAL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU TIROIDITĂ

Nevoia fundamentala Manifestări Surse de Problema de Grad de

de dependență dificultate dependenţă dependenţă
1. A respira şi a avea o hipoTA Sângerare Posibila alterare a Independent
bună circulaţie tahicardie intra şi circulaţiei şi
postoperatorie respiraţiei

2. A mânca şi a bea Regim hidric Interventia Alimentație Dependent

chirurgicala deficitară
3. A elimina Posibil glob Pareza Posibila alterare a Posibila alterare a
vezical, constipaţie intestinala eliminării urinare eliminării urinare
postoperatorie şi intestinale şi intestinale
4. A se mişca şi a avea o Independent
buna postura
5. A dormi şi a se odihni Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A se îmbracă şi Incapacitatea de a Intoleranta la Deficit de Dependent

dezbrăca se îmbrăca şi efort autoingrijire
dezbrăca
7. A menţine Independent
temperatura corpului în
limite normale
8. A fi curat, îngrijit şi a Dificultate în a se Durerea, Deficit de Dependent
proteja tegumentele şi autoîngrijii Interventia autoîngrijire
mucoasele Plaga operatorie chirurgicala
9. a evita pericolele Durere vie la Interventia Durerea Dependent
nivelul gatului chirurgicala Risc de
Vulnerabilitate complicaţii

10. a comunica Independent

11. a acţiona conform Independent
proprii lor convingeri şi
valori, de a practica
religia
12. a fi preocupat în Independent
vederea realizării
13.a se recreea Independent

14. a învata cum să-şi Cunoştinţe Lipsa de Deficit de Dependent

păstreze sănătatea insuficiente despre informaţii cunoştinţe despre
afecţiune afecţiune

39
 Ziua 1

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Anxietate datorată Pacienta să fie - observ reacţia pacientei privind intervenţia chirurgicală Am recoltat: Pacienta a înţeles
deficitului de informată despre şi pregătirile preoperatorii; HL completa, informaţiile primite.
cunoştinte privind procedurile - observ comportamentul şi aspectul său general; VSH, uree, Rezultatele probelor
perioada preoperatorii - acord pacientei timp pentru a pune întrebări; creatinina, probe de recoltate:
preoperatorie - măsor funcţiile vitale, greutatea, înălţimea pacientei; disproteinemie, Leucocite : 7800/mm³
- la indicaţia medicului fac clisma evacuatorie şi anunţ grup sanguin, Rh, Hemoglobina:
pacienta să nu mănânce; TS,TC, examen de 13,2g%
- îndrum pacienta să facă duş seara; urina, Hematii: 4,9mil/mm³
- pregătesc zona gatului pentru intervenţie (badijonez Am efectuat clima T.G.O. : 28 U.I.
zona cu betadinăşi pansez steril întreaga zonă); evacuatoare T.G.P. : 17 U.I
- în dimineaţa operaţiei reînnoiesc pansamentul; Pregătesc câmpului Bilirub.
- însoţesc pacienta în sala de operaţie, împreună cu foaia operator totală:0,6mg%
de observaţie. badijonând Fibrinogen: 488
tegumentul cu mg%
betadină Glicemie : 88 mg%
Am administrat Uree: 32 mg%
Mialgin 1f + ½ f Creatinina:1 mg%
atropina i.m. T. Quick - 13,2”
Colesterol: 279 mg%
Trigliceride: 152
mg%
Examen
urină:normal
Dispnee și Pacienta sa-şi - asigur condiţii optime de mediu, voi urmări ca Am administrat: Pacienta şi-a
dezechilibru menţină atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, fără Glucoza 10% 500 menţinut funcţiile
hidroelectrolitic funcţiile cardio- conversaţii zgomotoase, fără prea mulţi vizitatori; ml cardio-respiratorie şi
respiratorie şi - menţin pacienta în decubit dorsal şase ore de la Hidratare orală renală la nivel optim
renala la nivel intervenţie, după care plasez perna sub capul pacientei şi

40
 optim o încurajez să se mobilizeze în pat şi eventual la
marginea patului pentru a evita staza venoasă; Alimentaţie de
- măsor funcţiile vitale din oră în oră, iar mai apoi la dieta până la
patru ore ; reluarea tranzitului
- controlez plaga operatorie de eventuale sângerări; intestinal apoi
- verific lichidul de dren observând cantitatea de lichid alimentație
drenat şi culoarea sa; normală
- administrez oxigen pe sondă până la trezirea pacientei;
- observ faciesul şi tegumentele dar și comportamentul
acesteia;
- administrez lichide pe cale parenterală la indicaţia
medicului şi apoi pe cale orală;
- verific dacă pacienta a urinat spontan la şase ore de la
intervenţie, dacă nu, la indicaţia medicului pacienta va fi
sondată;
- calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;
- educ pacienta să renunțe la fumat.
Durere, insomnie - vindecarea - asigurarea confortului fizic şi psihic; Am administrat Evoluţie favorabila a
datorată intervenţiei plăgilor; - anunţarea medicului la apariţia greţurilor, redorii cefei; medicaţia plăgii operatorii,
chirurgicale - diminuarea - administrarea medicaţiei prescrise şi urmărirea prescrisa: cefort 2 postoperator.
disconfortului efectului acesteia; gr – 1fl-1gr,
postoperator. - monitorizarea plăgii operatorii; 1fl la 12 ore i.m.
- efectuarea corectă a pansamentelor şi în condiţii de Pansament steril
strictă asepsie;
- efectuarea toaletei parţiale a pacientei pentru
menţinerea igienei tegumentelor.
Durere Deficit de - evaluez gradul de independenţă al pacientei; Colaborarea cu Pacienta a prezentat
autoîngrijire - evaluez starea sa de sănătate; familia tegumente şi
legat de repausul -evaluez gradul de igienă individuală, apreciez mucoase curate pe
la pat manifestat capacitatea pacientei de a-şi menţine singură igiena perioada spitalizării
prin dificultate tegumentelor;
în a respecta - ajut pacienta să-şi facă toaleta cavităţii bucale prin
prescriptiile de spălarea dinţilor;

41
 igiena. - ajut pacienta să-și satisfacă nevoile fundamentale;
- ajut pacienta în realizarea toaletei zilnice;,
- asigur respectarea intimităţii pacientei prin izolarea
patului cu un paravan de restul salonului;
- schimb lenjeria de corp şi de pat zilnic, sau ori de câte
ori este necesar;
- evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei;
- informez pacienta de importanţa menţinerii
tegumentelor curate, pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi
complicaţiilor;
- asigur respectarea măsurilor de prevenire a escarelor.
Anxietate - combaterea - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc; - colaborarea cu În urma aplicării
Teamă anxietăţii - încurajez pacienta să discute despre teama ei cu privire membrii familiei tehnicilor de
la evoluţia bolii; cerându-le sa comunicare pacienta
- îi explic cu calm, tehnica tuturor examinărilor clinice viziteze pacienta dobândeşte un tonus
şi paraclinice pentru a evita starea de anxietate; mai des. optimist.
- asigur pacienta de evoluţia favorabilă a intervenţiei
chirurgicale;
- îi prezint pacienţi cu aceeaşi afecţiune şi intervenţie
chirurgicală cu evoluţie favorabilă;
- redau încrederea în sine, înlăturarea stării de
singurătate şi a sentimentului de inutilitate;
- sugerez utilizarea gândirii pozitive privind starea sa de
sănătate;
- o atrag în discuţii care să o sustragă de la gândurile
care şi le face în legătură cu evoluţia bolii;
- asigur unui microclimat corespunzător;
- asigurarea condiţiilor necesare desfăşurării
activităţilor;

42
 Ziua 2

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Dispnee Pacienta sa-şi - observ comportamentul şi aspectul său general; Am administrat: Pacienta şi-a
Dezechilibru menţină - acord pacientei timp pentru a pune întrebări; Glucoza 10% 500 ml menţinut funcţiile
hidroelectrolitic funcţiile cardio- - măsor funcţiile vitale, greutatea, înălţimea pacientei; Hidratare orală cardio-respiratorie şi
respiratorie şi - la indicaţia medicului fac clisma evacuatorie şi anunţ renală la nivel optim
renala la nivel pacienta să nu mănânce; Alimentaţie de cruţare
optim - îndrum pacienta să facă duş seara; digestivă până la
- pregătesc zona gatului pentru intervenţie (badijonez reluarea tranzitului
zona cu betadinăşi pansez steril întreaga zonă); intestinal apoi dietă
- în dimineaţa operaţiei reînnoiesc pansamentul; normală
- însoţesc pacienta în sala de operaţie, împreună cu
foaia de observaţie.
Insomnie datorată Dobândirea - asigur condiţii optime de mediu, voi urmări ca Am administrat sedative Pacienta are somnul
durerii unui somn atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, să fie înainte de culcare: perturbat din cauza
postoperatorii satisfăcător linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără prea mulţi diazepam 1 cpr. - seara durerii.
manifestată prin vizitatori; Pacienta doarme 6
treziri frecvente - în prima zi postoperatorie menţin pacienta în decubit ore în cursul nopţii.
dorsal şase ore de la intervenţie, după care plasez Obiectiv realizat.
perna sub capul pacientei pentru a-i asigura confortul;
- evaluez somnul pacientei calitativ şi cantitativ;
- învăţ pacienta tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii înainte de culcare;
- ofer pacientei un pahar cu ceai cald sau lapte înainte
de culcare;
- întocmesc planul de îngrijire astfel încât să nu
perturb somnul pacientei pe timpul nopţii;
-realizez un program în salon care să permită somnul
(stingerea la ora 22, menţinerea liniştii în secţie);
- asigur o temperatură adecvată în salon;

43
 - explic rolul somnului şi odihnei pentru refacerea
organismului, necesitatea evitării factorilor care
influenţează somnul şi odihna(cafeaua, stresul,
oboseala);
- observ perioada somn-odihnă dar și comportamentul
pacientei.
Anxietate Pacienta să se - identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientei; Colaborarea cu familia, Pacienta reuşeşte să
poată îmbrăca şi - sugerez familiei să-i procure pacientei haine largi infirmiera se adapteze la noua
dezbrăca uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiret; sa condiţie.
singură - pregătesc lenjeria la îndemâna pacientei;
- felicit pacienta pentru fiecare progres realizat.
Durere - vindecarea - asigurarea confortului fizic şi psihic; Am administrat Evoluţie favorabila a
Insomnie plăgilor. - anunţarea medicului la apariţia greţurilor, redorii medicaţia prescrisa: plăgii operatorii,
- diminuarea cefei; cefort 2 gr – 1fl-1gr, postoperator.
disconfortului - administrarea medicaţiei prescrise şi urmărirea 1fl la 12 ore i.m.
postoperator efectului acesteia; Pansament steril
- monitorizarea plăgii operatorii;
- efectuarea corectă a pansamentelor în condiţii de
strictă asepsie;
- efectuarea toaletei parţiale a pacientei pentru
menţinerea igienei tegumentelor.

Ziua 3

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

DE INGRIJIRE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Dispnee Pacienta sa-şi - asigur condiţii optime de mediu, voi urmări ca Am administrat: Pacienta şi-a
dezechilibru menţină atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, fără Glucoza 10% 500 ml menţinut funcţiile
hidroelectrolitic funcţiile conversaţii zgomotoase, fără vizitatori prea mulţi; Hidratare orală cardio-respiratorie
cardio- - menţin pacienta în decubit dorsal şase ore de la şi renală la nivel
respiratorie şi intervenţie, după care plasez pernă sub capul pacientei şi Alimentaţie de dietă optim

44
 renala la nivel o încurajez să se mobilizeze în pat şi eventual la până la reluarea
optim marginea patului pentru a evita staza venoasă; tranzitului intestinal apoi
- măsor funcţiile vitale din ora în ora şi apoi la patru ore; alimentație normală
- controlez plaga operatorie de eventualele sângerări;
- verific lichidul de dren observând cantitatea de lichid
drenat şi culoarea acestuia;
- administrez oxigen pe sondă până la trezirea pacientei;
- observ faciesul şi tegumentele dar și comportamentul
pacientei;
- administrez lichide pe cale parenterală la indicaţia
medicului şi apoi pe cale orală;
- verific pacienta dacă a urinat spontan la şase ore de la
intervenţie, dacă nu, la indicaţia medicului, pacienta va fi
sondată;
- calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;
- educ pacienta să renunțe la fumat;
Durere datorată Deficit de - evaluez gradul de dependenţă al pacientei; Colaborarea cu familia şi Pacienta a prezentat
imobilizării autoîngrijire - evaluez starea sa de sănătate; infirmiera tegumente şi
manifestat prin legat de -evaluez gradul de igienă individuală, apreciez mucoase curate pe
dificultate în a se repausul la capacitatea pacientei de a-şi menţine singură igiena perioada spitalizarii
autoîngrijii pat manifestat tegumentelor;
prin - ajut pacienta să-şi facă toaleta cavităţii bucale prin
dificultate în a spălarea dinţilor, curăţarea corectă a narinelor;
respecta - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale;
regulile de - ajut pacienta în realizarea toaletei zilnice;
igienă. - asigur respectarea intimităţii pacientei prin izolarea
patului cu un paravan de restul salonului;
- schimb lenjeria de corp şi pat zilnic, sau ori de câte ori
este necesar;

45
 - evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei;
- asigur respectarea măsurilor de prevenire a escarelor.

Ziua 4
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
DE INGRIJIRE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Incapacitatea de a Pacienta să se - identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientei; Colaborarea cu familia, Pacienta reuşeşte să
se îmbrăca şi poată îmbrăca - sugerez familiei să-i procure pacientei haine largi infirmiera se adapteze la noua
dezbrăca datorată şi dezbrăca uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiret; sa condiţie.
imobilizării singur - pregătesc lenjeria la îndemâna pacientei;
- ajut pacientul la efectuarea tehnicii
- felicit pacienta pentru fiecare progres realizat;
Durere cauzată de Deficit de - evaluez gradul de independenţă al pacientei; Colaborarea cu familia şi Pacienta a prezentat
imobilizare autoîngrijire - evaluez starea sa de sănătate; infirmiera tegumente şi
manifestat prin legat de - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale; mucoase curate pe
dificultatea în a se repausul la pat - ajut pacienta în realizarea toaletei zilnice; perioada spitalizarii
autoîngrijii; manifestat - asigur respectarea intimităţii pacientei prin izolarea
prin patului cu un paravan de restul salonului;
dificultatea de - schimb lenjeria de corp şi pat zilnic, sau ori de câte
a respecta ori este necesar;
regulile de - evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei;
igienă. - asigur respectarea măsurilor de prevenire a escarelor

46
 Ziua 5

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

DE
INGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Anxietate Pacienta să-şi - explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor Colaborarea cu Pacienta devine
legată de lipsa exprime examinărilor clinice şi paraclinice pentru a înlătura starea de psihologul și încrezătoare în
de informare temerile, să anxietate; familia echipa medicală
manifestată beneficieze de - încurajez pacienta să comunice cât mai mult cu membrii familiei
şi în evoluţia
prin teamă, siguranţă sale cât şi cu personalul medical ;
nelinişte. psihologică - solicit familia să fie permanent alături de pacientă; favorabilă a bolii.
- informez pacienta şi familia cu privire la metodele avansate de
tratament şi rezultatele acestora;
- învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare şi o gândire pozitivă;
- verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit noile cunoştinţe.
Deficit de Pacienta să fie - evaluez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, măsurile Colaborarea cu Pacienta a
cunoştinţe bine informată de prevenire şi curative; familia asimilat
privind - asigur pacienta de evoluția favorabilă a bolii și redau încrederea în informaţiile
autoîngrijirea la sine;
primite.
domiciliu - educ pacienta să apeleze la medic ori de câte ori apar modificări
de sănătate ;
- efortul fizic să fie limitat, perioada de activitate va alterna cu
perioade de repaus :
Educ pacienta:
- să continue tratamentul conform indicaţiilor medicului
- să revină la control clinic, radiologic şi bacteriologic
- să continue gimnastica respiratorie şi miscarea în aer liber
- să-şi reia activitatea progresiv
- să evite frigul, umezeala
-să revină după 2 zile de la externare pentru scoaterea firelor.

47
 Epicriza

Pacienta în vârstă de 29 ani s-a internat pe data de 16.01.2017 pentru următoarele

manifestări de dependenţă: fatigabilitate, difagie, inapetentă, frilozitate, constipaţie, astenie,
creştere ponderală, bradicardie, piele uscată la nivelul coatelor şi genunchilor, febră persistentă,
edem anterocervical .
Pacienta afirmă că afecţiunea s-a manifestat in urma cu aproximativ 6 luni, prin apariţia
fatigabilitati, difagiei, inapetentei, constipaţii si creştere ponderală, cu perioade de inflamaţie
acută, cu dureri la nivelul gatului ce cresteau in intensitate.
În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tiroidita
subacuta și noduli tiroidieni.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă,
diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost
realizate. Pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micţiuni
fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic odihnitor, echilibrată psihic şi fără
complicaţii.
Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul va fi externat in data de 20.01.2017 cu
următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic excesiv, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus
- evitarea factorilor precipitanti ( frig, umezeala)
- control lunar la medicul de familie
- respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital
- continuarea tratamentului prescris de medic
Educ pacientul asupra masurilor pe care trebuie sa le aplice pentru evitarea
complicațiilor și verific dacă a înteles informațiile primite.
Pacienta se externează în ziua a 5-a și se scot totodată două fire;
În a 7-a zi pacienta se prezintă în ambulator pentru scoaterea firelor.

48
 CONCLUZII

Tiroidita este o afecţiune inflamatorie a parenchimului tiroidian caracterizată printr-o

diversitate de forme clinice, cu etiologie, expresie clinică şi tratament foarte variat.
Un factor comun este inflamaţia acută sau cronică, microbiană sau nemicrobiană, specifică sau
nespecifică a glandei tiroide cu structură normală.
Tiroidita subacută poate fi intalnită la orice vârstă şi la ambele sexe, cu incidenţă maximă la
femei de varstă medie. Studiile recente au infirmat patogenia autoimună, agentul patogen
incriminat fiind un microvirus de tipul virusului urlian.
Inflamaţia este focală, lobară sau extinsă la toată glanda, care aderă la ţesuturile învecinate,
deşi există de regulă un edem, care conferă un spaţiu de clivaj în care disecţia se face
fărădificultate.
Tiroiditele acute sunt mai frecvente la femei între 20-40 ani, apariţia lor fiind favorizataăde
episoadele de congestie premenstruală, dupa utilizarea anticoncepţionalelor sau din timpul
sarcinii.
Tabloul clinic, este precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni rinofaringiene febrile nespecifice,
(care pot trece nesemnalate de pacient), completat de febră, astenie, tulburari menstruale, scădere
ponderală.
Debutul poate fi insidios fără simptomatologie alarmantă, singurul semn revelator fiind apariţia
guşii (30%). Alteori, debutul este marcat de instalarea semnelor clinice de hiper-tiroidite (10%).
Local se constată mărirea moderată de volum a glandei, care la palpare este fermă, dureroasă,
cu forma neregulată.
Tratamentul profilactic presupune tratarea corectă a infecţiilor generale, infecţiilor din focarele
de vecinatate, precum şi profilaxia guşilor în focarele endemice.Tratamentul curativ presupune:
combaterea factorului etiologic;excluderea zonei afectate si substituţie tiroidiană.
Sub tratament corect şi precoce, de regulă se obţine remisiunea procesului inflamator. În rarele
cazuri de tiroidită supurată procesul rămane unilateral, abcesul poate fistuliza la tegumente, mai
rar în trahee sau esofag. Este posibilă si difuzarea spre spaţiile profunde ale gâtului sau spre
mediastin prin teaca pachetului sculo-nervos al gâtului, cu apariţia unei mediastinite grave.
Evoluţia generală a bolii este favorabilă; în 1-6 luni fenomenele inflamatorii se remit spontan,
funcţia glandulară se normalizează; există şi posibilitatea ca evoluţia să se facă spre dezvoltarea
unei guşi mixedematoase.
Prognosticul este în general favorabil, remisia spontană a fenomenelor fiind posibilă într-un
număr însemnat de cazuri.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu tiroidita subacuta este amplu şi constă în
susţinerea psihică a bolnavilor, pregătirea preoperatorie, dacă sunt tratate chirurgical,
supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaţiilor şi explicarea tuturor
recomandărilor medicale făcute la externare.Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună
pregătire profesională, de blăndeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament. În acest mod unind
ştiinţa cu conştiinţa, asistenta medicală devine un spijin activ al bolnavului şi medicului.

49
 BIBLIOGRAFIE

1. Barbu I., Constantin D., Diagnosticul bolilor endocrine, Ed. Medicală, Bucureşti
1988..
2. Eusebie Z., Voichiţa Mogoş, Endocrinologie, Ghid de diagnostic şi tratament în
bolile endocrine, Ed. Polirom 1999.
3. Ioan Gomez, Totul despre tiroidă, Ed. Polimarc 2001.
4. Maltezeanu Grigore, Contra riscului de cancer, Ed. Saeculum Vizual 2004.
5. Mozes C., Tehnici de îngrijire a bolnavului, Ed. Medicală, Bucureşti 1999.
6. Nicolae A., Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti 2003.
7. P. Marcela, Endocrinologie, Ed didactică şi pedagogică, Bucureşti 1985.
8. Titircă L., Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească 2001.
9. Titircă L., Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 1998.
10. Titircă Z., Urgenţe medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistente medicale, Ed.
Medicală, Bucureşti 1994.

50