Cazul 1.

Pacient : A C
Varsta : 61 ani
Localitate : Stolniceni Prajescu
Data internarii :
Data externarii :
Diagnostic : Hepatita Cronica Toxica cu HVB activa decompensata mixt
Ciroza Hepatica Toxica
Encefalopatie Hepatica II-III
Hipersplenism
Motivele internarii: Icter sclerotegumentar
Oligurie , Ascita
Hepatalgii , edeme gambiere
Fenomene de Encefalopatie hepatica
Astenie fizica marcata, greata , varsaturi
AHC: fara importanta
APP: Silicoza
Hepatita cronica toxica cu VHB
Hernie ombilicala
Conditii de viata si munca: bune
Comportamente fumat, alcool : neaga
Medicatie de fond : Verospiron, Furosemid, Controloc, Liv 52, Ursofalk
Istoricul bolii:
Pacient diagnosticat cu hepatita cronica toxica cu VHB, decompensata mixt, cu
hepatosplenism, cu fenomene de encefalopatie hepatica se prezinta la spital pentru ascita
masiva, dureri abdominale, oligurie, edeme periferice gambiere, fenomene de
encefalopatie hepatica
Examen clinic general:
Stare generala : Grava Talie 1.70 m, Greutate: 73 Kg
Stare de nutritie : Precara, Stare de constienta: Pastrata
Tegumente si mucoase :Iicterice, circulatie colaterala abdominala
Tesut conjunctivo-adipos : Slab reprezentat
Sistem ganglionar : Superficial nepalpabil
Sistem osteo muscular : Aparent integru, normoton, normokinetic
Aparat respirator : Torace normal conformat
Excursii costale simetrice bilateral
Stetacustic pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic
Aparat cardiovascular : Soc apexian in spatiul V ic stang pe linia medioclaviculara
Zgomotele cordului ritmice, FC = 68/min, TA 110/60mmHg
Aparat digestiv : Abdomen marit de volum cu lichid de ascita sub tensiune
Hernie ombilicala reductibila
Tranzit intestinal fiziologic
Ficat, splina : Hepatomegalie dureroasa la palpare si spontan, Splenomegalie
Aparat urogenital : Loje renale libere, nedureroase
Oligurie
SNC, Organe de simt : Orientat temporo-spatial
ROT prezente bilateral
Fotor hepatic, bradilalie
 PLAN DE INGRIJIRE

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii asistent medical Evaluare

deficitara ingrijire
Autonome Delegate
Asigurare conditii Recoltare de Dupa
optime de mediu, analize medicale administrare
comunicare recomandate, Manitol
Asigurare hidratare Administrare iv. pacientul a
Monitorizare functii Manitol 250 ml prezentat
Pacientul sa vitale (Diureza, TA, discontinuu 1zi mictiune
Oligurie
Nevoile aiba diureza, FC, Temp, greutate) da si 1 zi pauza spontana
Edeme
de a elimina reducerea Pregatire materiale Furosemid 1 f iv Apoi media
gambiere
edemelor pentru recoltare si apoi 1 cp/zi zilnica =
montare cateter Administrare 1500ml/zi
venos periferic per os Edemele s-
Verospiron 150 au redus
mgx2/zi zilnic dupa 6 zile
de tratament
Asigurarea Administrare La 2 ore de
condiţiilor de mediu Metoclopramid la
optim, mese reduse 1f/zi iv administrare
cantitativ si mai dese Ringer 1fl/zi varsaturile
Nevoia de a Pacientul sa servite estetic s-au oprit
se alimenta si Greturi nu mai monitorizare bilant Nu a mai
hidrata varsaturi prezinte hidric prezentat in
varsaturi timpul
spitalizarii
varsaturi
A tolerat
alimentele
Pregatire si insotire Participa alaturi
pe timpul de medic la
transportului a Paracenteza
pacientului pentru S-au evacuat 4.5 l
Nevoia de a ecografie si respectiv 4 litri Pacientul a
avea o buna abdominala, a de lichid de ascita prezentat
respiratie, de Asigurare materialelor si a stare de bine
confort Ascita confort pacientului pentru dupa a
abdominal Paracenteza necesitat la 7
Acorda ingrijiri zile a 2-a
pacientului dupa paracenteza
paracenteza
(pansament,
monitorizare,
mobilizare)
 Informeaza pacientul Administreaza iv
cu privire la stilul de Arginina 1 fl/zi
viata, regimul +Aspatofort 4f Pacientul a
alimentar +vit B1, B6 zilnic prezenta
Monitorizeaza Administreaza per evolutie
Nevoile alimentatia os Normix 2cp/zi favorabila
Ameliorarea
de miscare, pacientului Ursofalk 3cp/zi tratamentul
Hepatomegalie sindromului
de a dormi , Pregateste Lactuloza 20 a fost
dureroasa de
de securitate documentele si ml/zi administrat
hepatocitoliza
pacientul pentru zilnic pe
transferul in sectia Plasma 1 pg/zi toata
ATI pentru transfuzie In sectia ATI perioada de
de plasma conform spitalizare
protocoalelor din
spital
Nevoia de a Risc de Manevre blande ; Administrare Pacientul nu
Sa nu prezinte
avea o buna hemoragie prin Evitare injectii im vit K 3f/zi iv a prezentat
hemoragie
circulatie trombocitopenie hemoragie
Comunicare cu
Nevoia de pacientul pentru Administrare per Pacientul a
siguranta si Agitatie Linistirea verbalizare os Anxiar 1 prezentat
securitate psihomotorie pacientului sentimentelor care il cp/seara somn linistit,
personala nelinistesc cooperant.

Epicriza:
Pacientul diagnosticat in trecut cu Hepatita cronica toxica cu VHB activa este internat in
scop explorator, diagnostic si terapeutic. Rezultatele investigatiilor paraclinice au evidentiat :
Ecografia abdominala – ascita sub tensiune, ficat cu structura micronodulara ( aspect de
Ciroza), colecist cu pereti dedublati fara calculi, vena porta in hil 16 mm, splenomegalie
omogena, rinichi normali, vezica urinara simetrica, prostata omogena..
La examenul de laborator s-a evidentiat sindrom de hepatocitoliza si hepatopriv,
trombocitopenie, sindrom de colestaza.
Terapeutic s-au efectuat 2 paracenteze evacuatorii ameliorand suferinta pacientului,
tratament specific afectarii hepatice astfel incat dupa 9 zile de spitalizare pacientul a fost
externat in stare clinica ameliorata cu recomandarile:
 Regim igieno-dietetic cu evitarea eforturilor fizice intense, alimentatie de crutare
hepatica bogate in vitamine si fibre; controlul greutatii
 Continuarea tratamentul medicamentos cu verospiron 50mg/zi permanent;
furosemid - 1cp/3zile; ursofalk - 3cp/zi; Liv 52 - 3cp/zi; controloc 40mg 1cp/zi –
1luna
 Recontrol periodic la 6 luni
 SUPRAVEGHERE FUNCTII VITALE

Data TA Puls Respiratii Temperatura Diureza Scaun

3.03.2014 110/60mmHg 68/min 20/min 36.8*C 400 ml 1
4.03.2014 110/60mmHg 80/min 18/min 36.5*C 1600ml 0
5.03.2014 100/60mmHg 68/min 16/min 36.2*C 1500ml 1
6.03.2014 110/70mmHg 64/min 18/min 36.6*C 1400ml 1
7.03.2014 110/60mmHg 72/min 18/min 36.8*C 1300ml 0
8.03.2014 110/60mmHg 68/min 16/min 36.3*C 1500ml 1
9.03.2014 105/60mmHg 64/min 18/min 36.2*C 1400ml 1
10.03.2014 110/60mmHg 64/min 16/min 36.5*C 1300ml 1
11.03.2014 115/65mmHg 68/min 18/min 36.8*C 1500ml 0
12.03.2014 110/60mmHg 64/min 20/min 36.3*C 1400ml 1
13.03.2014 110/70mmHg 62/min 18/min 36.2*C 1400ml 0

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod recoltare Rezultate Valori normale

Hb Punctie venoasa 15.1g% 13-17g%
Ht Punctie venoasa 42.2 39-50%
GA Punctie venoasa 9200/mmc 4-10.000/mmc
Trombocite Punctie venoasa 110.000/mmc 150-300.000/mmc
VSH Punctie venoasa 30/44 mm 13/26mm
Glicemie Punctie venoasa 114mg% 74-106mg%
uree Punctie venoasa 21mg% 20-40mg%
Creatinina Punctie venoasa 0.95mg% 0.7-1.5mg%
TGP Punctie venoasa 64u.l 21-72u/l
TGO Punctie venoasa 109u/l 17-59u/l
Bilirubina totala Punctie venoasa 4.5mg% 0.2-1.2
Bilirubina directa Punctie venoasa 2.3mg% 0-0.3
Bilirubina indirecta Punctie venoasa 2.20mg% 0-1.1
GGT gamma Punctie venoasa 39u/l 15-73u/l
glutamil transferaza
Fosfataza alcalina Punctie venoasa 144u/l 38-126u/l
TQ Punctie venoasa 27.8 sec 11.5-15.5 sec
Indice protrombina Punctie venoasa 30.8% 75-100%
Grup sanguin Punctie venoasa ABIV
Rh Punctie venoasa Pozitiv
Sumar urina Urina spontana in Normal(alb absent) Normal(alb absent)
urocultor
 INVESTIGATII PARACLINICE

Data Examen cerut Pregatire pt examen Ingrijiri dupa

examen
3.03.2014 Ecografie Informare, transport Nu necesita
abdominala la serviciul imagistic ingrijiri speciale
; nu necesita
pregatire speciala
3.03.2014 Ecg Pacient in decubit Nu necesita
dorsal, linistit, mediu ingrijiri speciale
temperatura optima
 Cazul 2.
Pacient : I.N.
Varsta : 64 ani
Localitate : Pascani
Data internarii : 10.03.2014
Data externarii : 17.03.2014
Diagnostic : Hepatita Cronica Toxica si virala cu HVB
Sindrom de Hipertensiune Portala
Ulcer Duodenal bulbar
Esofagita
Splenomegalie
Motivele internarii: durere de etaj abdominal – hipocondrul drept
Astenie fizica,
Greata, varsaturi
Meteorism abdominal
AHC: frate cu Osteosarcom
APP: 2011 Ulcer gastric
2012 Hepatita cronica cu VHB; Sindrom de HTPortala
Hernie ombilicala
Conditii de viata si munca: pensionar
Comportamente fumat, alcool : fost fumator, abstinent de 30 de ani
Medicatie de fond : Hepatoprotectoare
Istoricul bolii:
Pacientul diagnosticat cu hepatita cronica cu VHB in 2011 , acuza un debut insidios
de aproximativ 1 luna manifestat prin dureri de etaj abdominal in hipocondrul drept si
epigastru calmate postprandial , greturi si de 2 zile varsaturi, meteorism abdominal,
astenie fizica si psihica , motiv pentru care se prezinta la spital unde se recomanda
internarea in vederea stabilirii atitudinii diagnostice si terapeutice.
Examen clinic general:
Stare generala : usor influentata Talie 1.73 m, Greutate: 73 Kg
Stare de nutritie : buna , Stare de constienta: pastrata
Tegumente si mucoase : normal colorate
Tesut conjunctivo-adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar : superficial nepalpabil
Sistem osteo muscular : aparent integru, normoton, normokinetic
Aparat respirator : torace normal conformat
Excursii costale simetrice bilateral
Stetacustic pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic,
FR 17/min
Aparat cardiovascular : soc apexian in spatiul V ic stang le linia medioclaviculara
Zgomotele cordului ritmice, FC = 68/min, TA 130/70mmHg
Aparat digestiv : abdomen suplu , depresibil , sensibil la palpare in hipocondrul drept
Tranzit intestinal fiziologic
Ficat, splina : hepatomegalie dureroasa la palpare, ficat palpabil la 6 cm sub rebord
Cu margini ascutite, splenomegalie gradul II
Aparat urogenital : loje renale libere, nedureroase
mictiuni fiziologice, urini hipercrome
SNC, Organe de simt : Orientat temporo-spatial , ROT prezente bilatera
 PLAN DE INGRIJIRE

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii asistent medical Evaluare

deficitara ingrijire
Autonome Delegate
Asigurarea Administrare La 2 ore de
condiţiilor de Metoclopramid 1f/zi la
mediu optim, mese im administrare
reduse cantitativ si Ringer 1fl/zi varsaturile
Nevoia de a Pacientul sa mai dese servite Recoltare analize de s-au oprit
se alimenta Greturi nu mai estetic monitorizare laborator:hematologie, Nu a mai
si hidrata varsaturi prezinte bilant hidric, VSH, biochimie, prezentat in
varsaturi monitorizare coagulare timpul
functii vitale spitalizarii
varsaturi
A tolerat
alimentele
Pregateste Participa alaturi de Durerile si
pacientul fizic si medic la endoscopie pirozisul au
Nevoile psihic pentru Administreaza iv. fost
de miscare, Calmarea Endoscopie Controloc 1fl/zi in ameliorate
Epigastralgie
de a dormi , durerilor digestiva Glucoza 5% 500ml/zi pe perioada
Pirozis
de securitate epigastrice superioara- Administreaza per os spitalizarii
investigatia s-a Motilium 3cp/zi
efectuat in a 2-a zi
de spitalizare
Informeaza Administreaza iv Pacientul a
pacientul cu privire Arginina 1 fl/zi prezenta
la stilul de viata, +Aspatofort 4f evolutie
regimul alimentar, Administreaza per os favorabila
repausul la pat pe Silimarina 3cp/zi tratamentul
perioada dureroasa, a fost
exercitii fizice administrat
Nevoile usoare in restul zilnic pe
de miscare, Ameliorarea perioadei toata
de a dormi , Hepatomegalie sindromului Monitorizeaza perioada de
de securitate dureroasa de alimentatia spitalizare
hepatocitoliza pacientului 8 zile
Pregateste si
transporta pacientul
pentru Ecografie
abdominala
 Asigurare conditii Administreaza im
de mediu linistit, Milgamma 1f/zi
fara zgomote, ajuta
Pacientul
Nevoia de pacientul la
prezinta o
siguranta si mobilizare zilnica
Astenie fizica Imbunatatirea stare de bine
securitate Incurajeaza
si psihica calitatii vietii isi reia
personala pacientul cu privire
apetitul, se
la resursele
poate plimba
terapeutice pentru o
evolutie favorabila
a bolii
Informeaza Administreaza per os Dupa a 2-a
pacientul cu privire carbune 4cp/zi zi de
la evitarea Ibutin 1cp/zi tratament si
alimentelor Colebil 3cp/zi regim
Nevoie de Tranzit meteorizante, alimentar
Meteorism
eliminare intestinal importanta pacientul a
abdominal
fiziologic mobilizarii prezentat
confort
abdominal
fara
meteorism.

Epicriza:

Pacientul diagnosticat in 2012 cu Hepatita cronica cu VHB complicata cu sindrom de

HTPortala exprimat prin splenomegalie este internat in scop explorator, diagnostic si
terapeutic. Rezultatele investigatiilor paraclinice au evidentiat :
Ecografia abdominala – Hepatomegalie cu ficat intens hiperreflectiv difuz, granular vena
porta 12 mm, cai biliare normale , nedi;atate, colecist septat fara calculi biliari, splenomegalie
omogena, pancreas normal absenta lichidului de ascita.
La examenul de laborator s-a evidentiat minim sindrom hepatopriv.
S-a efectuat viremie pentru virusul hepatitic B ADN-VHB < 51 copii/ml
Endoscopie digestiva superioara care descrie absenta varicelor esofagiene, esofagita de
reflux tip A, esofag Barett scurt, stomac cu mucoasa congestiva antral si corporeal, test pentru
Hp Negativ, pilor permeabil, bulb congestiv, edematiat cu ulcer de fata posterioara de 0.8 cm
Forrestt III, duoden DII normal.
Pe toata perioada spitalizarii pacientul a fost afebril cu valori ale temperaturii corporale
cuprinse intre 36*C-37*C, pulsul valori intre 60-80b/min, TA valori normale TAS 110-
120mmHg, TAD 70-80mmHg.
Sub tratament cu IPP, hepatoprotectoare, prokinetice, antispastice precizate si in planul de
ingrijire, regim dietetic- Hepatic II evolutia a fost favorabila pacientul fiind externat cu
recomandarile:
 Regim igieno-dietetic cu evitarea eforturilor fizice mari, alimentatie de crutare
hepatica bogate in vitamine si fibre; fara alcool
 Continuarea tratamentul medicamentos cu :
Helides 40mg/zi 1 cp dimineata inainte de masa
Cystone 2cp/zi la pranz si seara dupa mase
 Essentiale forte N 1cp/zi la pranz dupa masa
L-Arginina 1 g 1cp/zi la pranz dupa masa
 Reevaluare ecografica la 3 luni in ambulatoriu si teste de laborator.
 SUPRAVEGHERE FUNCTII VITALE

Data TA Puls Respiratii Temperatura Diureza Scaun

10.03.2014 110/70mmHg 72/min 20/min 37.8*C 1000 ml 1
11.03.2014 110/60mmHg 80/min 18/min 36.5*C 1100ml 0
12.03.2014 100/60mmHg 68/min 16/min 36.2*C 1500ml 1
13.03.2014 120/70mmHg 64/min 18/min 36.6*C 1400ml 1
14.03.2014 120/70mmHg 72/min 18/min 36.8*C 1300ml 0
15.03.2014 110/70mmHg 68/min 16/min 36.3*C 1200ml 1
16.03.2014 105/60mmHg 64/min 18/min 36.2*C 1400ml 1
17.03.2014 110/60mmHg 64/min 16/min 36.5*C 1300ml 1

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod recoltare Rezultate Valori normale

Hb Punctie venoasa 16.7 13-17g%
Ht Punctie venoasa 47.2 39-50%
GA Punctie venoasa 5600/mmc 4-10.000/mmc
VSH Punctie venoasa 12/24mm 13/26mm
Glicemie Punctie venoasa 102mg% 74-106mg%
uree Punctie venoasa 29mg% 20-40mg%
Creatinina Punctie venoasa 0.95mg% 0.7-1.5mg%
TGP Punctie venoasa 33u.l 21-72u/l
TGO Punctie venoasa 29u/l 17-59u/l
Bilirubina totala Punctie venoasa 1.10 0.2-1.2
Bilirubina directa Punctie venoasa 0.80 0-0.3
Bilirubina indirecta Punctie venoasa 0.30 0-1.1
GGT gamma Punctie venoasa 28u/l 15-73u/l
glutamil transferaza
Fosfataza alcalina Punctie venoasa 97u/l 38-126u/l
TQ Punctie venoasa 14.5 sec 11.5-15.5 sec
Indice protrombina Punctie venoasa 82.4% 75-100%
INR Punctie venoasa 1.17 0.86-1.25
Sumar urina Urina spontana in Normal(alb absent) Normal(alb absent)
urocultor
 INVESTIGATII PARACLINICE

Data Examen cerut Pregatire pt examen Ingrijiri dupa examen

11.03.2014 Ecografie Informare, transport Nu necesita ingrijiri
abdominala la serviciul speciale
imagistic ; nu
necesita pregatire
speciala
12.03.2014 Endoscopie Informare, pregatire Monitorizare functii
Digestiva fizica repaus vitale, repaus digestiv
Superioara digestiv, sedare si minim 2 ore
aneztezie locala – postinterventie risc de
participare alaturi aspiratie
de medic
11.03.2014 Ecg Pacient in decubit Nu necesita ingrijiri
dorsal, linistit, speciale
mediu temperatura
optima
 Cazul 3.
Pacient : V.D.
Varsta : 39 ani
Localitate : Pascani
Data internarii : 28.01.2014
Data externarii : 31.01.2014
Diagnostic : Hepatita Cronica Toxica cu HVB compensata
Noduli Hepatici
Sindrom de Hipertensiune Portala
Hipersplenism
Motivele internarii: Dureri abdominale
Greata
Febra
Sindrom hemoragipar
AHC: fara importanta
APP: Hepatita cronica toxica cu VHB
Hipersplenism
Trombocitopenie severa
Fibrom uterin operat
Conditii de viata si munca: bune
Comportamente fumat, alcool : neaga
Medicatie de fond : Controloc, Liv 52, Ursofalk
Istoricul bolii:
Pacienta diagnosticat cu hepatita cronica cu VHB, cu hipersplenism, cu
trombocitopenie severa se prezinta pentru dureri abdominale, greata, febra,
hepatosplenomegalie si sindrom hemoragipar. Se recomanda internare pentru investigatii
si tratament.
Examen clinic general:
Stare generala : Relativ buna Talie 1.70 m, Greutate: 70 Kg
Stare de nutritie : Buna, Stare de constienta: Pastrata
Tegumente si mucoase : Palide
Tesut conjunctivo-adipos : Normal reprezentat
Sistem ganglionar : Superficial nepalpabil
Sistem osteo muscular : Aparent integru, normoton, normokinetic
Aparat respirator : Torace normal conformat
Excursii costale simetrice bilateral
Stetacustic pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic
Aparat cardiovascular : Soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia
medioclaviculara
Zgomotele cordului ritmice, FC = 68/min, TA 110/60mmHg
Aparat digestiv : Abdomen dureros difuz la palpare
Hernie ombilicala reductibila
Tranzit intestinal fiziologic
Ficat, splina : Hepatomegalie dureroasa la palpare si spontan, Splenomegalie grad III
Aparat urogenital : Loje renale libere, nedureroase
Mictiuni fiziologice, urini normocrome
SNC, Organe de simt : Orientat temporo-spatial
ROT prezente bilateral
 PLAN DE INGRIJIRE

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii asistent medical Evaluare

deficitara ingrijire
Autonome Delegate
Asigurare conditii Recoltare de
Dupa
optime de mediu, analize medicale
administrare
comunicare recomandate,
pacientul a
Asigurare hidratare Administrare iv.
prezentat
Monitorizare functii Perfalgan 100 ml
valori
Alterarea vitale (Diureza, TA, Peros
Pacientul sa normale ale
Nevoia homeostaziei FC, Temp, greutate) Algocalmin 1 cp.
nu prezinte temperaturii
de manifestata prin Pregatire materiale
febra si pe
homeostazie Febra pentru recoltare si
parcursul
montare cateter
spitalizarii
venos periferic
nu a mai
Aplicare comprese
prezentat
reci
hipertermie.
Asigurarea Administrare A 2-a zi
condiţiilor de mediu Metoclopramid pacientul nu
optim, mese reduse 1f*2/zi iv a mai
Pacientul sa
cantitativ si mai dese Ringer 1fl/zi prezentat
prezinte stare
Nevoia de a servite estetic greata apoi
de bine far
se alimenta si Greata Hidratare in cantitate pe toata
agreata si sa
hidrata mica la 5 minute perioada de
se poata
monitorizare bilant spitalizare
alimenta
hidric a tolerat
alimentele si
lichidele.
Informeaza pacientul Administreaza iv
cu privire la stilul de Arginina 1 fl/zi
viata, regimul +Aspatofort 4f
Pacientul a
alimentar +vit B1, B6 zilnic
prezenta
Monitorizeaza Administreaza per
evolutie
Nevoile alimentatia os Normix 2cp/zi
favorabila
de miscare, Ameliorarea pacientului Ursofalk 3cp/zi
tratamentul
de a dormi , Hepatomegalie sindromului Pregateste Verospiron
a fost
de securitate dureroasa de documentele si 50mg/zi
administrat
hepatocitoliza pacientul pentru
zilnic pe
investigatii
toata
paraclinice :
perioada de
ecografie
spitalizare
abdominala;
Computer tomograf
abdominal
Nevoia de a Risc de Manevre blande ; Administrare Pacientul nu
Sa nu prezinte
avea o buna hemoragie prin Evitare injectii im vit K 3f/zi iv a prezentat
hemoragie
circulatie trombocitopenie hemoragie
Comunicare cu
Nevoia de pacientul pentru Administrare per Pacientul a
siguranta si Agitatie Linistirea verbalizare os Anxiar 1 prezentat
securitate psihomotorie pacientului sentimentelor care il cp/seara somn linistit,
personala nelinistesc cooperant.

Epicriza:
Pacientul in evidenta sectiei gastroenterologie cu Hepatita cronica cu VHB se prezinta
pentru dureri abdominale, astenie, febra, greata, sindrom hemoragipar, hepatosplenomegalie si
este internat pentru investigatii si tratament de specialitate.
Rezultatele investigatiilor paraclinice au evidentiat :
Ecografia abdominala – Ficat cu structura in ansamblu neomogena, reflectivitate
moderata, colecist septat fara calculi, vena porta 14 mm, pancreas normal, absenta ascitei, cai
biliare intrahepatice nedilatate; splenomegalie omogenaDBP=168mm.
La examenul de laborator s-a evidentiat trombocitopenie.
Computer tomograf abdominal :
Ficat cu dimensiuni crescute, cu contururi boselate, dar cu incarcare omogena cu contrast
atat in faza arteriala cat si cea venoasa, fara a se vizualiza leziuni tumorale suspecte.
Fara dilatatii de cai biliare, Colecist cudat cu aspect de sept partial, dar cu continut
lichidian fara calculi.Vena porta 13-14 mm, vena splenica 11 mm.
Splina cu dimensiuni mult crescute, globuloasa, cu polul inferior splenic situat cam la 1-2
cm de nivelul spinei iliace antero-superioare de partea stanga, dar cu structura omogena.
Pancreas aspect normal.Nu se constata lichid de ascita.
Concluzii:
1.Modificari abdominale incadrabile in diagnosticul de Ciroza hepatica
2.Fara leziuni tumorale hepatice
3.Absenta lichidului de ascita
4.Colecist cudat.
Sub tratament cu hepatoprotectoare, prokinetice, antitermice, sedative usoare , hidratare
enterala si parenterala,regim alimentar Hepatic II evolutia a fost favorabila pacientul fiind
externat cu recomandarile:
 Regim igieno-dietetic cu evitarea eforturilor fizice mari, alimentatie de crutare
hepatica bogate in vitamine si fibre; fara alcool
 Continuarea tratamentul medicamentos cu :
Ursofalk 2cp/zi timp de 1 luna
Sargenor 2 fiole/zi timp de 1 luna
Vitamina K 1f/saptamana
Zirfos 1 plic/zi timp de 7 zile
Milgamma 1cp/zi timp de 1 luna
 Reevaluare la 3 luni in ambulatoriu.
 SUPRAVEGHERE FUNCTII VITALE

Data TA Puls Respiratii Temperatura Diureza Scaun

28.01.2014 100/60mmHg 68/min 20/min 38.3*C 1000 ml 1
29.01.2014 100/60mmHg 72/min 18/min 36.5*C 1600ml 1
30.01.2014 115/70mmHg 70/min 16/min 36.2*C 1500ml 1
31.01.2014 110/60mmHg 72/min 18/min 36.6*C 1400ml 1

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod recoltare Rezultate Valori normale

Hb Punctie venoasa 15.5g% 13-17g%
Ht Punctie venoasa 42.5 39-50%
GA Punctie venoasa 6000/mmc 4-10.000/mmc
Trombocite Punctie venoasa 100.000/mmc 150-300.000/mmc
VSH Punctie venoasa 20/36 mm 13/26mm
Glicemie Punctie venoasa 94mg% 74-106mg%
uree Punctie venoasa 21mg% 20-40mg%
Creatinina Punctie venoasa 0.75mg% 0.7-1.5mg%
TGP Punctie venoasa 64u/l 21-72u/l
TGO Punctie venoasa 39u/l 17-59u/l
Bilirubina totala Punctie venoasa 0.60 mg% 0.2-1.2
Bilirubina directa Punctie venoasa 0.10 mg% 0-0.3
Bilirubina indirecta Punctie venoasa 0.50 mg% 0-1.1
GGT gamma Punctie venoasa 39u/l 15-73u/l
glutamil transferaza
Fosfataza alcalina Punctie venoasa 120u/l 38-126u/l
TQ Punctie venoasa 15.0 sec 11.5-15.5 sec
Indice protrombina Punctie venoasa 78% 75-100%
Sumar urina Urina spontana in Normal(alb absent) Normal(alb absent)
urocultor
 INVESTIGATII PARACLINICE

Data Examen cerut Pregatire pt examen Ingrijiri dupa

examen
28.01.2014 Ecografie Informare, transport Nu necesita
abdominala la serviciul imagistic ingrijiri speciale
; nu necesita
pregatire speciala
28.01.2014 Ecg Pacient in decubit Nu necesita
dorsal, linistit, mediu ingrijiri speciale
temperatura optima
29.01.2014 Computer tomograf Informare pacient si Monitorizare
cu substanta de obtinere functii vitale
contrast consimtamant Hidratare per os cu
informat in scris lichide si iv cu
Recoltare sange solutie Glucoza
pentru uree si 10% 1000ml
creatinina
Anamneza privind
sensibilitatea la iod a
pacientului in
vederea administrarii
substantei de
contrast
Montare linie
venoasa priferica cu
cateter de 18G
Transport insotit al
pacientului la
serviciul imagistic