Curs 5.

Aspecte operaţionale în Asistenţa Primară a

Stării de Sănătate

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ

PROGRAME PENTRU SĂNĂTATE :

Regulamentul Sanitar Internaţional (RSI)
2017 - 2018
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ
ÎN MEDICINA COMUNITARĂ

“informaţie pentru acţiune”

• Definiţie - proces continuu şi sistematic de colectare,
prelucrare, analiză, interpretare a datelor şi diseminare a
informaţiei pentru iniţierea acţiunilor prin măsuri de prevenire şi
control.
• Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele
cu:
frecvenţă crescută în populaţie
sau
cu impact medical/social/economic particular

• Terminologie :
supravegherea epidemiologică (sănătatea publică) ≠ supravegherea
medicală
supravegherea epidemiologică ≠ cercetarea epidemiologică
supravegherea epidemiologică ≠ sistemele de informare medicală
• Scopuri :

1. urmărirea unor probleme de sănătate (descrierea istoriei naturale a bolii; a

modului de manifestare în populaţie a procesului epidemiologic; urmărirea instalării unor
schimbări de tipul rezistenţei microorganismelor la antibiotice sau a scăderii imunităţii
organismelor gazdă; schimbări în practica asistenţei de sănătate)

2. realizarea legăturii cu intervenţia de sănătate publică (stabilirea unor priorităţi

bugetare; unor măsuri de prevenire şi/sau control; evaluarea unor noi strategii; prognozarea
tendinţelor de evoluţie a unor boli în populaţie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populaţional

• Caracteristicile sistemului de supraveghere:

Simplu
Sensibil
Flexibil
Acceptabil
Oportun
Reprezentativ
Valoare predictivă pozitivă

(dacă sistemul de supraveghere relevă starea de sănătate a populaţie/persoanei

reprezintă că la momentul respectiv probabilitatea ca această stare
să fie adevarată este foarte mare)
• Etapele supravegherii :

Culegerea datelor
Prelucrarea
Interpretarea
Difuzarea concluziilor
Tipul de date: mortalitate, fertilitate, morbiditate,
din studii speciale , indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu,
consum de medicamente, de alte produse sau prestaţii …)

Culegerea datelor :
- sistem activ – operativ, simplu, accesibil, sensibil
- sistem pasiv – raportări, înregistrări, consemnări în registre
- sistem santinelă – supravegherea pe eşantioane omogene, bine
precizate, din zone prestabilite …

Calitatea datelor :
- înaltă;
- administrarea corectă a documentelor cu înregistrarea datelor
(corectitudine, confidenţialitate)
- prezentarea finală a datelor
- arhivarea datelor
• Interpretarea

• Raportarea: tabele, grafice, hărţi, analiza matematică

• Difuzarea informaţiei: caracter de urgenţă

POPULAŢIE

DIFUZAREA REZULTATELOR CULEGEREA INFORMAŢIILOR

REŢEAUA DE APSS
PRELUCRARE ŞI STOCARE
Supraveghere:
Raportare
Iceberg – ul BT
Pozitivi Supraveghere prin laborator

Testare
Supraveghere clinică
Bolnavi: perioada de stare,
Depistare pasivă
forme tipice
Bolnavi în incubaţie; Supraveghere comunitară
forme atipice; asimptomatici
Depistare activă
Persoane contaminate
Persoane expuse Studii serologice: screening
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE
SUPRAVEGHERE A BOLILOR
NETRANSMISIBILE
(Ex: BOLILE CARDIOVASCULARE)
• PREMISE
ROMÂNIA: caracteristici epidemiologice

Declinul tardiv al mortalităţii generale şi fertilităţii

Întârzierea intrării în stadiul de declin al bolilor cronice

Persistenţa:
 creşterii mortalităţii cardiovasculare,
 speranţei de viaţă scăzută,
 crizelor economice şi sociale
• ARGUMENTE
 Rata deceselor prin bolile aparatului
cardiovascular, 2000
(dupa MSF-CSSDM)
Aparat circulator (%000)

785
800
698
600 540

400 280
200

0
UE ECE RO FUS

UE – ţările Uniunii Europene ; ECE – ţările Europei Centrale şi de Est ; RO -

România; FUS – ţările Fostei Uniuni Sovietice
 60 Accidente vasculare • Declinul
Boala coronariana bolilor cardio
Toate BCV
50 Alte cauze si
cerebrovascul
are
40 în SUA -
consecinţă a
introducerii
%

30
sistemului
organizat de
20 supraveghere
şi a
programelor
10 de prevenţie
primară şi
secundară.
0
68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

ani 19
 16
Toate BCV
14

Evoluţia
12

10
incidenta %

8
morbidităţii
6 şi
4 mortalităţii
2 prin BCV în
0

70 980 989 990 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006
ansamblu
19 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
şi pe diverse
900

800
entităţi
700 clinice, în
600 Accidente vasculare
Boala coronariana
România, în
decese %000

ultimile
500 Toate BCV
Alte cauze
400
300 decenii
200

100

0
70

80

89

90

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20
•SOLUŢII
Dezvoltarea sistemului de supraveghere a

bolilor cardiovasculare prin APSS

 Supraveghere: Iceberg–ul BNT
DECES

Bolnavi – stadiul complicaţiilor Monitorizare

Prevenţie terţiară
INTERVENŢIONALĂ
Monitorizare
Bolnavi – stadiul clinic manifest Prevenţie secundară şi
(monitorizare, spitalizare) terţiară
Depistare
Bolnavi – stadiul inaparent Prevenţie secundară
(boala nedepistată, ignorată)
Bolnavi – stadiul Depistare
PREVENŢIONALĂ preboală Prevenţie primară şi secundară

Grupuri din populaţia generală Depistare

purtătoare de FR Prevenţie primară

POPULAŢIA GENERALĂ Identificarea

problemelor
 Etape propuse

1. Identificarea priorităţilor

2. Definiţia de caz: expunerea la factorii de risc /boala

3. Culegerea informaţiilor: algoritm al sist. de raportare

4. Analiza datelor

5. Feedback-ul acţiunilor
1. Identificarea priorităţilor:

Etapa 1. Culegerea informaţiilor anterioare privitoare la

prevalenţa BCV şi FR (istoria naturală a BCV în teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evaluării

prevalenţei FR cardiovascular la nivelul populaţiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,

după puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )
2. Definiţia de caz
Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat să corespundă definiţiei: ex -
obezitatea este definită ca “obezitate abdominală prin măsurarea Indicelui
Abdomino-Fesier (IAF) sau prin determinarea IMC”
Etapa 2. Evaluarea diagnostică corectă şi încadrarea formei clinice după
definiţia de caz: ex – HTA

Definiţia şi clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale

(după Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)

Optimă <120 / <80 mmHg

Normală
Normal înaltă
HTA grad I (uşoară)
HTA grad II(moderată)
HTA grad III (severă)
HTA sistolică izolată
120-129/ 80-84 mmHg
130-139 / 85-89 mmHg
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
≥180 / ≥ 110 mmHg
≥140 / <90 mmHg
 3. Algoritmul sistemului de raportare

Nivel periferic MS MF MP MS MF MP

Nivele intermediare CNAS DSP; ISP;UMF

Nivel central Ministerul

Sănătăţii

Nivel internaţional

OMS; CDC
alte..
4. Analiza datelor

Etapa 1. Crearea bazei de date şi verificarea

înregistrării corecte a informaţiilor

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a riscului

global şi stratificarea acestuia pentru cuantificarea
prognosticului prin intermediul unor soft-uri adaptate.
Factori ce influenţează prognosticul (după Ghidul Societății Europene de Hipertensiune, 2003)
Factori de risc Afectare de organ ţintă Diabet zaharat Condiţii clinice asociate
cardiovascular
 Niveluri sistolice şi  Hipertrofie ventriculară  Glocoza  Boala cerebrovasculară:
distolice ale TA stângă (electrocardiograma: plasmatică à jeune accident vascular ischemic;
 Bărbaţi peste 55 ani Sokolov-Lyon > 38 mm; 7.0 mmol/l (126 hemoragie cerebrală; atac
 Femei peste 65 ani
Cornell > 2440 mm*ms; mg/dl) ischemic tranzitor
ecocardiogramă: LVMI M   Glucoza  Boala cardiacă: infarct
 Fumatul
125, F  110 g/m2) plasmatică miocardic; angină;
 Dislipidemia (colesterol
 Dovezi ultrasonice de postprandială > revascularizare coronariană;
total > 6.5 mmol/l , > 250 îngroşare a peretelui 11.0 mmol/l (198 insuficienţă cardiacă
mg/dl*, sau LDL- arterial (IMT carotidă  0.9 mg/dl) congestivă
colesterol > 4.0 mmol/ l, > mm) sau placă  Boală renală: nefropatie
155 mg/dl* sau HDL- aterosclerotică
colesterol M < 1.0, F < 1.2 diabetică; insuficienţă renală
 Uşoară creştere a (creatinina serică M > 133, F
mmol/l, M< 40, F < 48
mg/dl) creatininei serice (M 115- > 124 mmol/l; M > 1.5, F >
133, F 107-124 mg/mmol/l; 1.4 mg/dl); proteinurie (>
 Istoric familial de boală
M 1.3-1.5, F 1.2-1.4 mg/dl) 300mg/24h)
cardiovasculară
Microalbuminuria (30-300  Boală vasculară periferică
prematură (la vârsta < 55
ani M, < 65 ani F) mg/24 h; raportul  Retinopatie avansată:
albumină/ creatinină M  hemoragii sau exsudate,
 Obezitatea abdominală
22, F  31mg/dl; M  2.5, F papiledem
(circumferinţa abdominală  3.5 mg/mmol)
M  102 cm, F  88 cm)
 Proteina C-reactivă  1
mg/dl
M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventriculară stângă; IMT, intima-
media thickness.
* Nivele mai scăzute de colesterol total şi de LDL –colesterol sunt cunoscute ca marcând creşteri de risc, dar nu au fost folosite în clasificare
 Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului
Tensiunea arterială (mmHg) (după Ghidul Societății Europene de Hipertensiune, 2003)

Alţi factori de risc şi Normală Înalt normală Grad 1 Grad 2 Grad 3

istoric de boală TAs 120-129 TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs  180
sau sau sau sau sau
TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd  110

Nici un alt factor de Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional Risc adiţional Risc
risc scăzut moderat adiţional
înalt
1-2 factori de risc Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
scăzut scăzut moderat moderat adiţional
foarte înalt

3 sau mai mulţi Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
factori de risc sau moderat înalt înalt înalt adiţional
AOT sau DZ foarte înalt

CCA Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt adiţional
foarte înalt

CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD –
tensiune arterială diastolică
5. Feedback-ul acţiunilor
 Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară
(Medici şi personal specializat de asistenţă medicală)(după Ghidul Societatii Europene de
Hipertensiune, 2003)
V Risc înalt de BCV Risc mediu de BCV Risc scăzut de BCV
I • consiliere în vederea • consiliere în vederea • consiliere pentru dietă şi
renunţării la fumat; dietă şi renunţării la fumat; dietă şi activitate fizică
Z activitate fizică activitate fizică • reevaluare: 6 luni
I • prima doză redusă de • prima doză redusă de
T tiazidă (1) thiazidă
• se adaugă al doilea medicament • reevaluare: 1-2 luni
A • reevaluare: 2-3 săptămâni
1
TA  140 şi  90 TA < 140 sau < 90 TA  140 sau  90
• consiliere în vederea •continuarea consilierii TA < 140 şi < 90
V • consiliere în vederea
• continuarea consilierii
renunţării la fumat; dietă renunţării la fumat; dietă pentru dietă şi
I şi activitate fizică şi activitate fizică activitate fizică pentru dietă şi
Z • reevaluarea IMC şi • reevaluarea IMC şi •reevaluarea IMC şi activitate fizică
circumferinţei abdominale circumferinţei abdominale • reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale
circumferinţei abdominale
• creşterea dozei (1) • continuarea terapiei •prima doză redusă de
T sau adăugarea unui • reevaluare: 1-2 luni tiazidă • dacă apar şi alţi factori
•reevaluare: 3-4 luni de risc în timpul supra-
A medicament nou(2)
vegherii: se decide
• reevaluare: 1-2 luni
2 modificarea tratamentului
TA  140 sau  90 TA< 140 şi < 90 privind protocolul pentru
V evaluarea riscului în BCV
•consiliere în vederea •consiliere în vederea
I renunţării la fumat; dietă şi renunţării la fumat; dietă şi
Z activitate fizică activitate fizică
•reevaluarea IMC şi •reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale circumferinţei abdominale
T •creşterea dozelor 1 şi 2 sau •continuarea terapiei pentru
adăugarea unui medicament menţinerea TA ţintă
A nou (3) • a se lua în consideraţie adăugarea aspirinei
•reevaluare: 1-2 luni •reevaluare: 3-4 luni
3
Protocol pentru consilierea privind dieta şi activitatea fizică
(după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune, 2003)

Consiliază pacientul pentru:

O dietă pentru o Încetarea

O activitate
fumatului
inimă sănătoasă
fizică normală
SAREA (clorură de sodiu): mai puţin de 5 g (1 linguriţă) pe zi Activitatea fizică
(reducerea consumului de sare mai ales în semipreparate şi creşterea progresivă a unei
activităţi fizice moderate: mers
alimente tip fast food)
susţinut, ciclism, până la 30 minute
pe zi.
FRUCTE ŞI LEGUME
5 gustări (400-500 g) pe zi
1 gustare este echivalentă cu o portocală, un măr, un mango ori o
banană sau 3 linguri de legume preparate

GRĂSIMI
- limitarea consumului de carne grasă, grăsime din lapte şi ulei
pentru gătit (mai puţin de două linguri pe zi)
- înlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau alţi palmieri cu
ulei de măsline, soia, cereale, rapiţă sau şofran
- înlocuirea cărnii grase cu cea de pui (fără piele)

PEŞTE
- a se consuma peşte cel puţin de 3 ori pe săptămână, preferabil
peşte în ulei ca: ton, macrou, păstrăv

ALCOOL
- a se evita consumul de alcool concentrat (bărbaţi: maxim 2 doze
pe zi; femei: maxim o doză pe zi)
PROGRAME DE SĂNĂTATE

“Interesul meu este în viitor deoarece în viitor îmi

voi petrece restul vieţii mele. Aceasta este o
atitudine pe care fiecare ar trebui să o
împărtăşească, pentru că viitorul este într-adevăr
locul unde ne este gândul. Cei care anticipează
corect acest lucru vor beneficia mai mult decât cei
ce nu o fac.”

Charles F. Kattering
PROGRAME DE SĂNĂTATE

• Definiţii:
Program = “Ansamblu organizat, coerent şi integrat
de activităţi şi servicii realizate simultan sau succesiv,
cu resursele necesare, în scopul îndeplinirii
obiectivelor stabilite în raport cu probleme precise de
sănătate, pentru o populaţie definită”

Proiect = “Combinaţie de resurse umane, materiale şi

de timp, adunate într-o organizaţie temporară, pentru
a atinge un anumit scop”

R. Pineault
Implementarea
Regulamentului Sanitar
Internaţional (RSI)
în Regiunea Europeană
OMS
Siguranţa Sănătăţii Publice la nivel internaţional, 1980-2007
 Regulamentul sanitar internaţional
(RSI)
• Un Grup de lucru
Interguvernamental a realizat
revizuirea RSI (1969)

• Statele Membre OMS au

adoptat RSI (2005) cu ocazia
celei de a 58a Adunări
Mondiale

• În vigoare de la 15 iunie 2007

• Angajament legal

• Descrie drepturile, obligaţiile

şi procedurile Statelor Părţi şi
OMS
 Scop

“… de a preveni, a proteja, a controla şi a acţiona printr-un răspuns

de sănătate publică împotriva răspândirii internaţionale a bolii, în
funcţie de şi în limitele riscului de sănătate publică şi să evite
interferenţe inutile cu traficul şi comerţul internaţional"

(Articolul 2)
 CE este NOU?

• De la trei boli la toate ameninţările asupra sănătăţii

• De la măsuri prestabilite la răspunsuri adaptate
• De la control la frontiere la limitare/control la sursă
Comunicarea în relaţie cu evenimentul înregistrat

Determină dacă Consultanţi Comitet

externi Urgenţă Listă
evenimentul este o USPII Director General OMS Experţi
şi recomandă măsuri Comitet OMS
Poate împărtăşi informaţie Revizie
cu alte state
Coordonare Alte organizaţii
Primeşte, evaluează
şi răspunde la
Punct Contact competente
evenimentele RSI OMS (IAEA etc.)
notificate

Consultă sau Comunică

notifică OMS asupra Ministere/
Centru National
oricărui eveniment Sectoare
ce ar putea fi USPII RSI implicate

Detectare şi
raportare a oricărui Supraveghere Naţională
eveniment urgent
sau neaşteptat
de Sănătate Publică Raportare
 Instrument de decizie (Anexa 2)
4 boli care vor fi notificate :
poliomelita (wild-type polio virus),
variolă, gripa umană subtip nou,
SARS.

Orice eveniment potenţial de

sănătate publică de interes
internaţional

Boală care va duce la utilizarea

algoritmului: holeră, pestă
pneumonică, febra galbenă, VHF
(Ebola, Lassa, Marburg), WNF,
altele de interes regional (Denga,
Rift Valley Fever, boala
meningococica, etc.)
Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)
Evenimentul îndeplineşte cel puţin două din următoarele
criterii?

• Este impactul evenimentului serios asupra sănătăţii

publice?
• Este evenimentul neobişnuit sau neaşteptat?
• Există risc semnificativ de răspândire la nivel
internaţional?
• Există un risc semnificativ de restricţii internaţionale
asupra călătoriilor şi comerţului?

 Notificare către OMS în cadrul RSI

 Este evenimentul
serios?

da Nu

Este evenimentul neaşteptat? Este evenimentul neaşteptat?

da Nu da Nu

Risc de răspândire Risc de răspândire

internaţională? internaţională?
da Nu

Nu
Risc de sancţiune
da internaţională? Reevaluare
atunci când
sunt
disponibile mai
da Nu multe
informaţii

Notificare eveniment conform Regulament Sanitar Internaţional

Exemple
Cursul unui eveniment de sănătate publică o
dată ce informaţia ajunge în atenţia
profesioniştilor de sănătate publică la nivel
naţional şi internaţional
Chikungunya
Italia, Septembrie 2007
Informaţie de la CN RSI în
cadrul RSI
Misiune în teren şi evaluare
comună a riscului
Transmiterea informaţiei la
nivel regional şi global
Mărgele de jucărie contaminate cu 1,4
butandiol
mai multe ţări, Noiembrie 2007–Ianuarie 2008
Informaţii de la autorităţi naţionale via
OMS/Geneva

Transmiterea informaţiei
la nivel regional

Acţiune de către
autorităţile naţionale la
nevoie
Gripă rezistentă la Oseltamivir virus A(H1N1)
Norvegia, Januarie–Mai 2008
Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaţiei la nivel

regional şi global

Colectare şi diseminare a
datelor la nivel global,
eforturi substanţiale de
coordonare
 Zvon despre variolă
Uzbekistan, Mai 2008
Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2

Cerere de verificare sub RSI

Articolul 10

Răspuns la timp de la
Ministerul Sănătăţii
dezminţind zvonul
Febra hemoragică Marburg
Olanda din Uganda, Iulie 2008
Informaţii de la CN RSI

Împărtăşire a informaţiei la
nivel regional şi global

Facilitarea contactului cu
autorităţile din Uganda
privind restricţionarea
accesului în peştera
implicată
Febra hemoragică Crimea-Congo (CCHF)
Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008

Informaţii din diverse surse (CN

RSI/autorităţi naţionale, ProMed,
media, comunicare personală)

Împărtăşire a informaţiei
la nivel regional cu
partenerii

Sfat tehnic privind

tratamentul

Iniţierea trecerii în revistă a

dovezilor privind
tratamentul şi prevenţia
realizată de colaboratorii
academici
Gastroenterită Acută
Muntenegru, August–Septembrie 2008

Informaţii de la CN RSI/autorităţi
naţionale şi media prin birourile
OMS din ţările respective

Cerere de asistenţă OMS

Misiune în teren

Investigarea focarului
(epidemiologică, de laborator,
component de mediu),
inclusiv sfat tehnic
 Cerinţe de capacităţi cheie
(IHR Anexa 1)
• Anexa 1A: Supraveghere şi
răspuns
– Nivel local
– Nivel intermediar
– Nivel naţional
• Anexa 1B: Aeroporturi, porturi şi
puncte terestre de trecere a
graniţei desemnate
– În orice moment
– Ca răspuns la evenimente
Capacităţile de supraveghere şi răspuns necesare
la fiecare nivel

Evaluarea riscului
Nivel naţional Notificare
Răspuns

Evaluarea riscului
Nivel intermediar Raportare
Răspuns

Detectare
Nivel Raportare
local/comunitar Răspuns
Dialog între nivelele de sănătate publică

Comunicare în cadrul
nivelelor subnaţionale
pentru a ajuta la
evaluarea riscului

Comunicare către nivelul

naţional pentru a obţine
perspectiva generală
naţională

Comunicare către nivelul

internaţional pentru a obţine
Hartă produsă de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda perspectiva generală
internaţională
 Capacitate necesară pentru răspuns la
eveniment de sănătate publică de interes
internaţional (urgenţă)
Furnizare spaţiu
separat pentru a
b intervieva persoanele
Furnizare evaluare SP
şi îngrijiri pentru c suspecte sau
afectate
călătorii afectaţi,
a Plan de răspuns la
urgenţă,
animale, bunuri prin
stabilirea de
coordonator, aranjamente cu
persoane de medici, veterinari,
contact Puncte de facilităţi de izolare,
Intrare, SP, alte tratare &alte servicii
agenţii d Furnizare de spatiu
carantina pentru
călatorii suspecţi
sau afectaţi

g
e
Aplicare măsuri
recomandate,
Furnizare acces la
desinsecţie, dezinfecţie,
echipamentul
decontaminare
necesar, personal
protejat pentru
f Aplicare control bagaj,marfă,containere,
intrare/ieşire bunuri, pachete poştale
transferul
etc
călătorilor cu pasagerilor care
infecţie sau sosesc/pleacă
contaminaţi