Judeţul __________________ Nr.

fişă/carnet de sănătate
Localitatea_______________ ______________________
Unitatea sanitară___________ CNP ______________________

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că: ________________________________________ sex M/F, născut an _______,
luna _______, ziua _______, cu domiciliul în: judeţul _________, localitatea _______________,
str _______________________________, nr_______ , bl ____ , ap ______, sect ______; având
ocupaţia de _____________________________________________ la ____________________
______________________________________________________________________________
Este suferind de_________________________________________________________________
Se recomandă __________________________________________________________________
S-a eliberat preyenta pentru ai servi la:_______________________________________________
Data eliberării Semnătura şi parafa medicului,
An_________luna________ziua____________ L.S _______________________