CURS 14

POLIOMIELITA

Definiție
Afecțiune determinată de enterovirusul poliomielitic din familia Picornaviridae.
Boală cauzată de distrucția virală a celulelor cornului anterior din măduva spinării și a
nucleilor motori din creier. Caracteristica acestei afecțiuni este reprezentată de
slăbiciune motorie și sensibilitate intactă.

Epidemiologie
A fost eradicată cu ajutorul vaccinării.

Clasificare
Există 4 tipuri de poliomielită:
 infecție inaparentă;
 poliomielita nonparalitică;
 boala abortivă;
 boala paralitică;

Membrul inferior poliomielitic

 Deformare in flexie, abductie si rotatie externa a membrului (retractia
tensorului fasciei lata si datorita greutatii membrului)
 Genu valgum si genu flexum – prin cresterea osoasa si retractia tensorului;
tractul iliotibial actioneaza ca o coarda – abductie si flexie a tibiei
 Rotatia externa a tibiei cu sau fara subluxatia genunchiului – RE este
accentuata de retractia capatului scurt al bicepsului
 Torsiunea externa a femurului – cand retractia in F si ABD a coapsei dureaza
de mult – anteversia femurala este mult accentuata/ luxatia soldului
 Inclinarea bazinului – datorita F si Abd coapsei
 Accentuare lordozei lombare – retractia in F bilaterala a soldului impinge
partea superioara a bazinului inainte
 Soldul balant – atrofia marcata a musculaturii din jurul articulatiei – luxatii
sau subluxatii ale capului femural

Genunchiul poliomielitic
 Dezechilibru muscular
 Genu flexum – in paraliziile de cvadriceps cand ischiogambierii sunt normali
sau partial afectati
 Genu valgum – prin retractia bicepsului si a tensorului fasciei lata

Piciorul equinus
 Produs prin paralizia si retractia tricepsului sural
 La copii mici – ghete ortopedice cu redresarea echinului
 Dupa 8 ani - transplantarea musculara a gambierului posterior
 Dupa 10-12 ani – dubla artrodeza stabilizatoare

Piciorul valgus echin și plat valgus

 Produs prin paralizia gambierilor si a supinatorilor piciorului

1
 CURS 14

 Paralizia gambierul posterior – picior plat valgus

 Paralizia gambierul anterior – picior valgus echin

Piciorul talus
 Paralizia tricepsului sural + gambierului posterior

Tratament
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul chirurgical presupune:
relaxarea contracturii, transferuri de tendoane și artrodeză.

PARALIZIILE PLEXULUI BRAHIAL

Etiopatologie
În 2/1000 nașteri, un traumatism este asociat cu întinderea sau contuzia plexului
brahial. Tabloul clasic este reprezentat de: rotație internă și contracție a umărului
asociată cu contracția în flexie a cotului și a pumnului. La aproximativ 70% dintre
copiii afectați apare hipoplasia progresivă a glenoidei asociată cu contracția în rotație
internă.
Funcția mâinii variază în funcție de nivelul deformării plexului brahial.
Există 3 tipuri de leziuni cunoscute:
 Erb-Duchene (C5,C6) – cel mai bun prognostic, cea mai frecventă;
 Klumpke (C8-T1) – prognostic slab
 Paralizie totală de plex brahial – cel mai rău prognostic.

Cauze
Printre cele mai frecvente cauze, menționăm: mărimea crescută a nou-născutului,
distocia umărului, prezentație pelviană, livrare cu ajutorul forcepsului, travaliu
prelungit.

Studii imagistice
Investigațiile s-au concentrat asupra poziției capului humeral în glenoidă. Ar trebui
prevenită subluxația posterioară cu eroziunea glenei. În cazul reconstrucției
chirurgicale, CT ar trebui avut în vedere în locul RMN.

Tratament
Cheia succesului terapeutic este menținerea mișcărilor pasive și așteptarea revenirii
funcției motorii (până la 18 luni). Părinții ar trebui să se concentreze asupra mișcărilor
pasive ale cotului și ridicării umărului, asociată cu abducție și rotație externă.
Mai mult de 90% din cazuri se vor rezolva fără intervenție chirurgicală. Lipsa funcției
bicepsului brahial 6 luni după traumatism, în prezența Sindromului Horner, are un
prognostic slab.
Opțiunile terapeutice sunt: intervenția chirurgicală precoce pentru a aborda funcția
nervului și intervenția chirurgicală tardivă pentru a se corecta diformitățile.

PARALIZIILE CEREBRALE INFANTILE

2
 CURS 14

Definiție
Paralizia cerebrală descrie un grup de tulburări permanente ale dezvoltării motricităţii
şi posturii, ce determină limitarea activităţii, care sunt atribuite unor disfuncţii
nonprogresive ce apar în dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Aceste
tulburări motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburări
senzoriale, de percepţie, cognitive, de comunicare şi comportament, epilepsie şi
afectări musculoscheletale secundare. Apar datorita unor suferinte cerebrale diverse
care au actionat in perioada pre-, peri-, post-natal sau in primii 3-5 ani asupra unui
creier imatur.

Epidemiologie
Nu a fost modificată semnificativ de îmbunătățirea asistenței perinatale. Unele forme
de paralizie cerebrală au o incidență chiar mai mare datorită creșterii supraviețuirii
prematurilor cu greutate mică la naștere. Incidența este de 3.6/1000 de copii școlari,
2/1000 nou-născuți la termen, 5/1000 nou-născuți cu vârsta gestațională 33-36
săptămâni și 30/1000 nou-născuți cu vârsta gestațională <28 săptămâni.

Clasificare
Se împart în 3 mari grupe:
 Diskinetică
 Hiperkinetică
 Distonică.
Sistemul de clasificare a funcțiilor motorii de bază:
 gr 1. merge fără restricții, dificultăți în mișcările grosiere;
 gr 2. merge fără dispozitive de asistență, dificultăți ale mersului în afara casei
sau în locuri publice pe suprafețe înclinate;
 gr 3. merge cu dispozitive, dificultăți de mers în afara casei, în locuri publice;
 gr 4. deplasare limitată, sunt transportați în locuri publice cu scaunul cu rotile;
 gr 5. deplasare sever limitată, utilizarea tehnologiei pentru asistență.

Factori de risc : infecțiile pre, peri și postnatale, encefalopatiile postnatale, AVC,

toxine, corioamniotite, hemoragia cerebrală, asfixia la naștere, boli tiroidiene,
hiperbilirubinemia, traumatismele, incompatibilitate Rh mamă-copil.
Cel mai important factor de risc este prematuritatea și encefalopatia neonatală.

Diagnostic
Diagnosticul de paralizie cerebrală se face pe baza:
1. întârzierilor în dezvoltarea neuro-motorie, persistența reflexelor primitive dupa 6
luni, neîndemanarea / eșecul de a folosi mâinile sau a păși;
2. semnelor neurologice anormale ce indică fie o leziune de neuron motor superior
sau o tulburare de mişcare, sau ambele, de obicei cu persistenţa reflexelor primitive;
3. excluderea unei afecţiuni neurologice tranzitorii sau progresive.
În bilanţul bolnavilor cu paralizie cerebrală trebuie incluse:
 radiografia de bazin (datorită frecvenţei mari a luxaţiei de şold);
 examenul oftalmologic;
 testarea nivelului de dezvoltare intelectuală (QI şi QD);

3
 CURS 14

 EEG;
 potenţialele evocate;
 angiografia (în suspiciune de malformaţie vasculară).

Tratament
1. Reeducarea neuromotorie reprezintă tratamentul de bază în paralizia cerebrală.
• Fizioterapia clasică pasivă şi activă nu are indicaţii în primii ani de viaţă. În
practică sunt utilizate metodele de reeducare neuromotorie (Bobath, Vojta)
bazate pe stimulări multiple la nivel senzitivo-senzorial şi kinestezico-
postural, ce determină activarea şi facilitarea circuitelor neuronale care induc o
activitate motorie corectă şi finalizată.
• Alegerea metodei de reeducare neuromotorie succede diagnosticului clinic
precis, chiar etiopatogenic dacă este posibil şi unei cunoaşteri complete a
potenţialului normal şi patologic al bolnavului. Tratamentul „trebuie să fie
individualizat”, răspunsurile copilului constituind principala modalitate de
control a variatelor alegeri efectuate.
2. Tratamentul medicamentos al spasticităţii cu diazepam, baclofen, mydocalm,
clorzoxazonă s-a dovedit a avea rezultate modeste. Toxina botulinică poate fi eficace
în unele cazuri de PC spastică numai în asociere cu kinetoterapie permanentă.
3. Tratamentul ortopedic are ca scop corectarea deformărilor responsabile de
dezechilibrul static şi dinamic, acesta reprezentând doar o etapă din programul
reabilitativ.
4. Rizotomia selectivă posterioara a radacinii nervului senzitiv L2-S1 pentru a
reduce excitarea nervoasa asociată unui program de reeducare neuromotorie a adus
beneficii în unele cazuri de PC uşoară sau medie cu intelect normal.
5. Tratamentul complicaţiilor se referă la tratamentul crizelor epileptice asociate, cu
antiepileptice corespunzătoare tipului de crize.
6. Îndrumarea şcolară şi profesională a copiilor cu PC va ţine cont de retardul
mental asociat, tulburările de vorbire şi scris, precum şi de alte probleme asociate.

AMPUTAȚII

Deş i amputaţ ia este probabil cea mai veche procedură chirurgicală, evoluţ ia rapidă a
tehnicii chirurgicale a început odată cu Ambroise Paré în secolul al XVI-lea. Până la
el, amputaţia era o procedură primitivă de tăiere rapidă a unui membru la un pacient
neanesteziat, hemostaza fiind realizată prin strivire sau prin cufundarea bontului în
ulei încins. Odată cu dezvoltarea tehnicilor aseptice şi a anesteziei, amputaţia a
devenit o operaţie cu evoluţie previzibilă şi cu mortalitate scăzută, iar chirurgii au
putut să-ş i îndrepte atenţ ia către realizarea unor bonturi cât mai uşor şi eficient
protezabile. În timpul şi după Primul Război Mondial, interesul pentru amputaţ ii a
crescut odată cu numărul pacienţ ilor amputaţ i în timpul războiului ş i în era industrială
care i-a urmat.
Amputaţia nu trebuie considerată un rezultat al unui tratament eşuat, ea fiind adesea o
metoda de elecţie pentru leziuni extrem de severe ale membrelor acolo unde
reconstrucţ ia poate fi ineficientă în prezervarea unei extremităţi funcţ ionale.
Amputaţ ia este o operaţ ie complexă ce necesită o planificare preoperatorie adecvată ş i
o tehnică bună în vederea obţ inerii unui bont fără complicaţ ii ş i care permite o

4
 CURS 14

protezare precoce ş i de calitate. Aceste condiţ ii sunt primordiale pentru obţ inerea unui
membru funcţ ional ş i pentru o reintegrare socio-profesională reuş ită, însă este
obligatoriu ca ş i pacientul să fie motivat ş i perseverent pentru atingerea acestor
obiective.

Îngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinară, implicând în general chirurgul

ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul social şi în cazul bolilor
vasculare ş i diabetului, medicul internist.

Indicaţ ii
Este esenţ ial să fie epuizate toate posibilităţile de chirurgie reparatorie înainte ca
amputaţia să fie propusă. Prima decizie importantă în planificarea preoperatorie este
alegerea nivelului de amputaţie, nivel ales în funcţie de criterii clinice ş i para-clinice
precum examenul radiologic ş i angiografia precum ş i de nevoile ş i capacităţ ile
pacientului.
Un segment nu poate supravieţui fără vascularizaţ ie, el devenind totodată un risc vital
datorită diseminării produşilor produş ilor de catabolism toxici. Pierderea ireparabilă a
vascularizaţ iei este singura indicaţie absolută de amputaţie fără a mai fi nevoie de alte
condiţ ii patologice.
Amputaţiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei afecţiuni
vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup îl constituie
pacienţii diabetici. Aceşti pacienţi (diabetici) suferă adesea de neuropatie periferică,
ulcere trofice şi osteoartropatie diabetică ce duc la osteomielită cronică şi
instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.
La pacienţ ii arteriosclerotici întreruperea vascularizaţiei se produce adesea la un nivel
mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de reperfuzie/reconstrucţie arterială în
vederea evitării amputaţ iei sau efectuării unei amputaţ ii cât mai distale, ţinând cont că
prezervarea articulaţ iei genunchiului îmbunătăţ eş te semnificativ ş ansele de reabilitare.
Amputaţiile după traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii vasculare.
Segmentele tăiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaţ ie de urgenţ ă. Leziunile
ireversibile ale nervilor şi plexurilor nervoase ce rezultă într- un membru nefuncţ ional
pot necesita in cele din urmă amputaţ ia ş i aplicarea unei proteze pentru îmbunătăţirea
funcţ iei.
Amputaţ ia este adesea singura soluţ ie în tumorile maligne care invadează sau
înconjură structuri vasculare sau nervoase majore şi în tumorile cu extensie
extracompartimentală, în vederea unei rezecţii oncologice. Dezvoltarea tehnicilor de
reconstrucţ ie combinate cu terapia adjuvantă a redus indicaţ iile de amputaţie pentru
neoplaziile primare ale extremităţ ilor.
Infecţia acută sau cronică care nu răspunde la orice alte măsuri terapeutice poate
constitui indicaţie de amputaţ ie. Dintre infecţ ii, gangrena gazoasă are o indicaţ ie
absolută pentru amputaţie în ţesut sănătos, cu lăsarea deschisă a plăgii chirurgicale. În
infecţiile cronice (osteită, osteomielită, pseudartroză septică), amputaţ ia este
recomandată atunci când toate mijloacele de asanare a infecţ iei ş i reconstrucţ ie au
eş uat, iar protezarea îmbunătăţ eş te funcţ ionalitatea segmentului respectiv.
În mod excepţ ional amputaţ ia poate fi indicată primar sau secundar după eş ecul
metodelor de reconstrucţ ie în cazul unor malformaţ ii congenitale cu evoluţ ie naturală

5
 CURS 14

cunoscută în care chirurgul poate prezice o funcţ ie mai bună cu ajutorul unei proteze
(de exemplu hemimelia tibială).

Principii chirurgicale generale

Amputaţiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infecţ iei în vederea
închiderii bontului fără dehiscenţ a ulterioara a plăgii. În această tehnică pielea nu este
suturată per primam, şi trebuie urmată obligatoriu de cel puţ in încă o intervenţ ie în
care se va practica sutura secundară, reamputarea, revizia sau proceduri de chirugie
plastică. Amputaţiile deschise sunt indicate în infecţ ii ş i în traumatisme severe cu
delabrări extinse şi contaminare masivă cu corpi străini. Antibioterapia se continuă
până la vindecarea cutanată.
Amputaţ iile închise sunt utilizate atunci când amputaţia se face în ţ esut sănătos,
decontaminat sau în intervenţ iile „curate”.
Amputaţia trebuie efectuată cât mai distal posibil prin ţ esuturi care vor cicatriza
satisfăcător şi la un nivel care va elimina ţesutul bolnav. Un bont de calitate trebuie
acoperit cu ţesut subcutanat şi piele vitală şi bine vascularizată în viitoarele zone de
presiune şi fricţiune la interfaţ a cu proteza, cum se întâmplă de exemplu în
amputaţ iile ce păstrează călcâiul (Boyd sau Pirogoff). Această opţ iune este insă de
evitat dacă va duce la o prelungire excesivă a îngrijirilor ş i la subminarea stării
generale a pacien-tului – mai ales la pacientul vârstnic, vascular. În aceste cazuri se va
alege de la început un nivel mai proximal.
Acoperirea bontului cu piele este esenţ ială pentru obţ inerea unui rezultat bun. Deş i
protezele moderne cu contact total scad importanţa localizării cicatricii, cu condiţ ia ca
aceasta să nu fie aderentă de os. La protezele de tip vechi la membrul pelvin cicatricea
trebuie să se afle în afara zonelor de presiune.
Secţiunea muşchilor trebuie efectuată distal de cupa osoasă, având în vedere că
aceş tia se vor retracta. Pentru amputaţ ia mioplastică (sutura muşchilor antagoniş ti
între ei), secţ iunea muşchilor se face în general la 5 cm distal de bontul osos.
Capătul bontului osos trebuie să nu exercite presiune asupra părţ ilor moi atunci când
nu constituie el însuşi elementul de sprijin (amputaţ iile la nivelul piciorului); în
amputaţ ia gambei, se recomandă scurtarea adiţională a peroneului fată de tibie sau
folosirea metodelor osteoplastice – sinostoză tibio- peronieră. Muchiile ascuţ ite ale
capătului osos trebuie netezite cu ajutorul unei pile. Unii autori recomandă obturarea
canalului medular cu un lambou osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.
Secţionarea nervilor in timpul amputaţiei duce fără excepţ ie la formarea de neuroame,
de obicei nedureroase, cu excepţ ia celor care se află în zonele de sprijin. Se
recomandă de aceea identificarea, disecţ ia, retracţ ia cu delicateţ e ş i secţ ionarea francă
cât mai proximal de nivelul de amputaţie. În cazul nervilor mari (sciatic) se
recomandă ligaturarea înaintea secţ iunii pentru prevenirea sângerării din vasa
nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local înaintea sângerării s-a dovedit a nu
avea nici o valoare în prevenirea formării neuroamelor.
Arterele şi venele majore se vor diseca ş i ligatura dublu. Se va evita ligaturarea în
comun a arterei ş i venei pentru evitarea apariţiei fistulei arteriovenoase.
Hemostaza trebuie să fie meticuloasă. Folosirea unui tourniquet este indicată cu
excepţia amputaţ iilor la un membru cu vascularizaţ ie precară. Acesta se va desface
înainte de închiderea plăgii pentru completarea hemostazei. Plaga se va închide pe
tuburi de dren moi sau degete de mănuşă care se scot la 48-72 de ore postoperator.

6
 CURS 14

Aplicarea imediată a unei proteze poate fi luată în considerare pentru toate nivelele la
amputaţ iile membrului pelvin, cu excepţia cazurilor în care presiunea excercitată ar
duce la riscul de necroză cutanată. Avantajele potenţ iale includ scăderea edemului
postoperator şi a riscului tromboembolic, scăderea durerii, mobilizarea precoce cu
efect psihologic benefic.
Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze temporare aplicată
in sala de operaţie), semirigid sau moale. Pansamentele rigide sau semirigide au
avantajul unei modelări a bontului. La pansamentul moale este indicată folosirea unei
feş i elastice pentru obţ inerea unui bont nu foarte voluminos.

Complicaţ ii
Infecţia este o complicaţie puţin frecventă cu excepţ ia prezenţ ei unei infecţ ii
preexistente aproape de nivelul de amputaţie. Infecţia poate fi rezultatul unei
amputaţ ii prea distale în speranţ a prezervării genunchiului la subiecţ i activi cu
amputaţ ii traumatice, atunci când fractura deschisă a suferit deja modificări de
necroză şi infecţie. Această complicaţ ie poate fi evitată prin efectuarea amputaţ iei
stadializate – amputaţ ie simplă de tip ghilotină, urmată de amputaţ ie definitivă cu sau
fără închidere per primam.
Dehiscenta plăgii datorită infecţ iei sau necrozei cutanate sau musculare pot apare mai
ales la amputaţii vasculari precum şi în cazurile în care sutura se realizează sub
tensiune. Această complicaţie poate fi evitată prin închiderea cu fire de situaţ ie având
in vedere edemul postoperator.
Neuromul apare după toate secţiunile nervilor însă este doar ocazional dureros, atunci
când este în zone de presiune, este prins in ţesut cicatricial sau este manipulat brutal
în timpul secţ ionării. Tratamentul constă iniţial în fizioterapie ş i ajustarea protezei.
Tratamentul chirurgical constă în explorarea nervului ş i secţ ionarea sa la un nivel mai
proximal.
Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziţionarea adecvată a bontului,
mobilizări pasive articulare, apoi exerciţ ii active. Contracturile severe pot necesita
imobilizări ghipsate sau intervenţ ia chirurgicală.
Membrul fantomă este păstrarea senzaţ iei sau durerii distal de nivelul amputaţ iei şi
apare aproape constant. În general această complicaţ ie se ameliorează sau chiar
dispare după protezarea reuşită. În cazurile rebele tratamentul constă în tratament
medicamentos, psihoterapie, electrostimulare, excizia locală a neuroamelor sau
revizia mioplastică a bontului.

Amputaţ iile membrului pelvin

Amputaţ iile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaţie ideal se găseşte la baza
falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm pentru păstrarea inserţiei
sesamoidelor. Aceasta permite menţinerea unui echilibru si a unui mers superior unei
dezarticulaţ ii metatarso-falangiene datorită prezervării complexului scurtului flexor al
halucelui. Dezarticulaţiile degetelor II-V se fac cu o incizie in rachetă cu
dezarticulaţiei metatarsofalangiană şi prezervarea cartilajului articular pentru
prevenirea unei infecţ ii diafizare. În cazul dezarticulaţ iei meta-tarsofalangiene a
degetului II este preferabilă excizia întregii raze II pentru a evita apariţ ia unui hallux
valgus iatrogen.

7
 CURS 14

Amputaţ iile transmetatarsiene. Aceste amputaţ ii au rezultate bune, cu condiţia

prezervării unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel încât echilibrul
între flexorii ş i extensorii piciorului să poată fi menţ inut.
Nivelul cupei osoase trebuie să fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare rază
dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie păstrat din metacarpianul II
pentru păstrarea ligamentelor lui Lisfranc ş i a boltei piciorului
Amputaţiile Lisfranc ş i Chopart. Riscul acestor amputaţ ii efectuate incorect este
fixarea piciorului în equin sau inversiune prin dezechilibru muscular. Amputaţ iile în
articulaţia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu exceptia metatarsianului II şi a
metatarsianului V din care se pătrează baza pentru prezervarea boltei transverse ş i
respectiv a inserţ iei peroneului scurt, important antagonist al tibialului anterior. În
amputaţiile la nivelul articulaţiei lui Chopart este necesara realizarea unei plastii în
„Z” a tendonului achilian, în caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o
dorsiflexie insuficientă la nivelul gleznei ş i equin. Se poate folosi preventiv ş i
artrosinteza provizorie calcaneo- talo-tibială cu un cui Schanz în pozitie funcţ ională.
Amputaţ iile Boyd, Pirogoff ş i Syme. Aceste amputaii permit obtinerea unui bont cu
contact terminal la sol prin intermediul călcîiului. Amputaţ ia lui Pirogoff constă în
rotarea cu 90o a calcaneului şi fixarea acestuia la tibie cu prezervarea lungimii
membrului. Rezultatele sunt superioare amputaţ iei lui Boyd, care constă de asemenea
în excizia astragalului dar fără rotarea calcaneului şi pierdere de lungime. Ambele
amputaţii păstreaza maleolele ş i obtin un bont uş or protezabil, iar pacientul poate
merge fără o proteză. În dezarticulaţia lui Syme, cupa se face imediat dasupra
maleolei tibiale, cu prezervarea părţ ilor moi ale călcîîului. Dezinserţia acestora de pe
calcaneu duce adesea la instabilitatea lor ş i la mers imposibil făra o proteză.
Amputaţ iile tibiale. Cea mai răspîndită amputaţ ie este cea transtibială după Burgess.
Cupa osoasă se realizează la 12-15 cm distal de platoul tibial cu un lambou
musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o reabilitare precoce
ş i un bont cilindric uş or protezabil. Cupa peronieră se face la 1-2 cm proximal de
cupa tibială. Amputaţiile la nivelul treimii distale a diafizei tibiei trebuiesc evitate
datorită vitalităţii scăzute a lamboului de acoperire ş i a protezării dificile. Lamboul
posterior se fixează de periostul anterior tibial pentru evitarea retracţiei. Mioplastia se
efectuează prin suturarea între ei a muşchilor antagonişti. Amputaţiile în treimea
proximală tibială necesită uneori excizia muşchiului solear cu prezervarea gemenilor,
pentru evitarea unui bont prea voluminos. În amputaţ iile proximale se va lua în calcul
o excizie completă a peroneului, care în cazul în care este prea scurt devine
hipermobil ş i se va deplasa în abducţ ie sub acţ iunea bicepsului femural.
Amputaţ iile în jurul genunchiului. Dezarticulaţ ia genunchiului este de evitat, în urma
amputaţiei rezultînd un bont voluminos, nefiziologic şi inestetic. Neoarticulaţia
protetică va fi mai distală şi gamba protetică va fi mai scurtă şi în consecinţ ă
reabilitarea mai dificilă. Amputaţ ia Gritti-Stokes constă în osteotomia supracondiliană
cu prezervarea patelei şi aplicarea ei după îndepărtarea cartilajului pe cupa femurală
în vederea fuziunii. Bontul rezultant nu este voluminos şi se pătrează lungimea
femurală, fiind de preferat dezarticulaţ iei. Prezervarea tuberculului adductorilor va
mentien inserţia adductorului mare şi echilibrul între abductorii ş i adductorii ş oldului.
Pielea prerotuliană oferă o acoperire excelentă rezistentă la presiune ş i fricţ iune.
Amputaţ iile femurale. Atunci cînd o amputaţ ie la nivelul genunchiului este imposibilă
se va efectua o amputaţ ie trans-femurală care nu mai poate oferi un bont cu sprijin

8
 CURS 14

terminal, fiind nevoie de un sprijin adiţ ional ischiadic. În acste amputaţ ii calitatea
acoperirii, miodeza ş i echilibrul muscular devin primordiale. Deş i echilibrul flexie-
extensie este puţ in modificat, abducţ ia- adducţ ia este dezechilibrată în favoarea primei
cu cît amputaţ ia este mai proximală. Adductorul mare este responsabil de 70% din
forţ a de adducţ ie. În cazul neprezervării sale, bontul se poziţ ionează automat în 20 de
grade de abducţ ie. Dacă este păstrat numai scurtul adductor, abducţ ia creş te la 40 de
grade. Este esentială aş adar disecţ ia atentă ş i refixarea inserţ iilor adductorilor sub o
tensiune musculară satsfăcătoare. Limita proximală a amputaţ iilor proximale este
micul trohanter. Deasupra acestui nivel se preferă o dezarticulaţ ie.
Dezarticulaţ ia de ş old este o operaţ ie invalidantă ce duce de obicei la o protezare
dificilă sau imposibilă şi condamnînd pacientul la mers cu două cîrje sau în cărucior
cu echilibru dificil în poziţia şezut. Au fost descrise două tehnici: cu lambou
musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou fasciocutanat lateral.
Cavitatea cotiloidă trebuie alezată, peretele posterior aplatizat ş i acetabulul umplut cu
muş chi pentru evitarea oricărui spaţ iu mort.

Amputaţ iile membrului toracic

Pierderea unui membru toracic are consecinţ e mai grave decît pierderea unui membru
pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaţiile la acest nivel sunt rezultatul
traumatismelor, mai ales la pacienţi tineri, afectind profund funcţia ş i schema
corporală. Folosirea protezelor în aceste amputaţ ii este prost tolerată în ciuda
progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redusă la pacienţ ii cu amputaţ ii
înalte şi cu leziuni de plex brahial. Întîrzierea reabilitării membrului protezat duce la o
proastă tolerare a protezei.
În cadrul amputaţ iilor traumatice replantarea a fost efectuată cu rezultate slabe
înaintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea tehnicilor de reparare
micro-chirurgicală a vaselor ş i nervilor a dat rezultate bune la nivel distal, iar
prezervarea unei mîini sau antebraţ chiar cu senzatie şi funcţionalitate limitată este
superioară utilizării unei proteze. Contraindicaţ iile absolute ale replantării sunt:
prezenţa concomitentă a unor leziuni cu risc vital, zdrobirea severă a membrului,
afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera operatia sau morbiditatea asociată cu
replantarea. Contraindicaţiile relative sunt: vîrstă mai mare de 50 de ani, leziuni prin
avulsie, ischemie mai lungă de 12 ore, contaminare severă, interventie sau traumatism
vechi la segmentul amputat.
Prezervarea cotului este un deziderat ce uşureaza reabilitarea şi eventuala protezare.
Segmentele scurte după amputaţ ie pot fi alungite prin tehnici de distracţ ie osoasă.

Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri după accidente de motocicletă sau de
muncă. Prognosticul depinde de localizarea ş i severitatea leziunii
(completă/incompletă).
Avulsiile multiple ale rădăcinilor nervoase rezultă într-un membru flasc cu potenţ ial
scăzut de recuperare. Repararea precoce ş i electrostimularea au imbunătăţ it
prognosticul reparăriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor complete
ireversibile de plex brahial includ absenţ a recuperării neurologice la 1 an, 3 sau mai
multe meningoceluri la mielografie, absenta potenţ ialelor de acţ iune voluntare la
electromiografie. În aceste cazuri se va lua în considerare amputaţ ia precoce deasupra
cotului ş i reabilitarea protetică. În circa 3-6 luni de la amputatie pacientul îş i transferă

9
 CURS 14

activităţ ile de la membrul lezat la cel sănătos, iar reabilitarea protetică nu mai este
fezabilă.
În tumorile maligne ale membrului toracic in afara mîinii majoritatea cazurilor pot fi
tratate prin rezectie marginală lărgită făra afectarea supravieţ uirii. Tumorile care nu
pot fi rezecate decît cu sacrificiul mai multor nervi importanţ i sau cu un risc de
recidivă locală necesită de obicei amputaţ ia.

PROTEZAREA ȘI APARATELE ORTOPEDICE

Pacienţii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesită măsuri specifice de

reeducare. Încălţămintea normală este în general satisfăcătoare, eventual prin
umplerea cu vată a porţ iunii anterioare.
Amputaţ iile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd ş i Syme necesită o orteză cu sprijin pe
gambă în vederea evitării forfecării zonei de sprijin de la călcîi ş i recidiva plăgii.
După amputaţ ia Syme protezarea este dificilă datorită bontului globulos. Reeducarea
se face imediat ce statusul local o permite cu o cizmă ghipsată.
După amputaţia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce cicatricea este
stabilă cu o proteză ghipsată provizorie cu sprijin pe condili, fără a compromite
cicatrizarea. Proteza definitivă va păstra puncte de sprijin pe condili şi nu va avea
contact distal. In amputaţ iile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicată imediat ce
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaţiile la
mijlocul coapsei necesită sprijin ischiadic.
Protezele definitive sunt alese în funcţie de de vîrsta şi activitatea pacientului.
Protezele mai vechi erau confecţ ionate din piele ş i metal, astăzi predominînd
materialele termoplastice, poliuretanul ş i fibra de carbon.

10