Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Genul Staphylococcus
1. Definiie. ncadrare
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulai,
catalazo-pozitivi. Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de
interes medical (unele dintre aceste grupuri incluznd mai multe specii). S. aureus este i
specia recunoscut cel mai de mult (Rosenbach, 1884), n timp ce una dintre speciile
recunoscute mai recent, S. succinus, se estimeaz c ar avea o existen de mai multe
milioane de ani. Numrul speciilor din acest gen a ajuns la 35, ns numrul este i mai mare
dac lum n consideraie i subspeciile (de ex. S. aureus subspecia aureus i S. aureus
subspecia anaerobius). Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de:
- S. aureus;
- S. epidermidis (produce un pigment alb);
- S. saprophyticus (produce un pigment citrin).
S. aureus reprezint specia cel mai frecvent implicat n clinic, n timp ce celelalte
dou specii sunt de obicei nepatogene. n funcie de capacitatea de a elabora coagulaz, toi
stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupai ca S. aureus.
2. Caractere generale
2.1. Habitat
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor i mucoaselor (n special n
zonele piloase i la nivelul vestibulului nazal). Exist o serie de factori care determin i/sau
influeneaz starea de purttor pentru S. aureus. O parte dintre aceti factori sunt legai de
aprarea la nivel de gazd, o parte sunt corelai cu anumite proprieti ale bacteriei. Dintre
acestea, menionm formarea de biofilm (caracteristic tulpinilor care se preteaz portajului
nazal, dar nu i celor care nu determin stare de portaj), care pare s faciliteze nu numai
creterea supravieuirii bacteriilor n contextul tratamentului antibiotic, dar i evitarea
mecanismelor de aprare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum:
lizozimul, lactoferina, SLPI (secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa i beta
defensine, inclusiv beta defensina uman 3 (HBD-3), cea mai eficient dintre beta defensine
n ceea privete rolul n infeciile cu S. aureus.
Deoarece unele studii arat c circa 20% dintre persoanele sntoase sunt purttoare n
mod permanent de S. aureus iar n circa alte 50-60% dintre cazuri este discutat situaia
portajului temporar, s-a intuit c exist un anumit grad de influen genetic privind starea de
purttor de S. aureus. Un studiu transversal, efectuat n 2010 n Brazilia, pe un lot comparabil
de voluntari (incluznd studeni aflai n finalul anilor 1 i 2 de facultate n domeniile:
farmacie, medicin dentar i medicin general), a decelat un procent de portaj nazal de
40,8% (102/250), un CMI (50) la meticilin de 0,5 g/mL i un CMI (90) de 1 g/mL. Datele
obinute de noi n Romnia sunt comparabile cu cele obinute n Brazilia, cu att mai mult cu
ct exist similitudini i la nivelul loturilor de voluntari incluse n studiu. Stafilococii
coaguloaz-negativi (SCN) formeaz microcolonii la nivelul foliculilor piloi i la nivelul
glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul
nazal.
Deoarece au un tropism special pentru derm, stafilococii pot fi implicai n infecii la
nivelul tegumentelor i anexelor pielii (infecii nsoite de puroi), dar pot fi implicai i n
infecii localizate la nivelul oricrui alt esut sau organ.
2.2. Epidemiologie
Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infecie cea mai comun este reprezentat de
leziunile stafilococice de la nivelul tegumentului. De menionat posibilitatea rspndirii
1
infeciei cu stafilococi rezisteni la antibiotice (de spital), atunci cnd persoanele purttoare
sunt reprezentate chiar de personalul medical i auxiliar. Referitor la sindromul de oc toxic
stafilococic (SSTS), n SUA s-au raportat 157 de cazuri n 1997, 138 de cazuri n 1998 i 113
cazuri n 1999, cu o inciden anual de 0,05 0/0000. n anul 2005 au fost raportate numai 90 de
cazuri (incidena fiind 0,040/0000). Tot n anul 2005 s-au raportat 2 cazuri de infecie cu S.
aureus cu sensibilitate intermediar la vancomicin (VISA) i 3 cazuri de infecie cu S.
aureusrezistent la vancomicin (VRSA). n Romnia nu sunt disponibile (la nivel naional)
date privind SSTS sau rezistena la vancomicin a tulpinilor de S. aureus. Din datele
laboratorului de referin pentru stafilococ din INCDMI Cantacuzino, inclusiv cele
provenite din supravegherea microorganismelor izolate din infectii invazive pe baza
protocoalelor EARSS (2002-2009), respectiv EARS.Net (din 2010), n Romnia nu au fost
semnalate tulpini de S. aureus rezistente la vancomicin. Laboratorul de referin pentru
stafilococ din INCDMI Cantacuzino poate detecta prin metode moleculare prezena genelor
pentru enterotoxine, leucocidina Panton Valentine, TSST1, n culturi de S. aureus.
2.3. Caractere morfotinctoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 m. Pe frotiul realizat din
cultura pe medii solide se poate remarca o dispoziie n grmezi neregulate. n frotiurile
realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune n lanuri
scurte, perechi sau coci izolai. n culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot
aprea ca i Gram-variabil sau chiar i Gram-negativi la limit.
2.4. Caractere de cultur
Se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C.
Coloniile au aspect de tip S, au diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie
de specia izolat. Pigmentarea devine mai pronunat dup meninerea plcii cu mediul de
cultur nc 24-48 ore la temperatura camerei.
Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar
(-hemoliz), dar S. aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine.
Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl
(exemplu mediul Chapman).
2.5. Caractere biochimice
Stafilococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ. Fermenteaz
glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid.
Capacitatea de acidifiere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de
difereniere ntre S. aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). Stafilococii sunt
catalaz-pozitivi
2.6. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Stafilococii sunt relativ rezisteni fa de agenii din mediul extern. n culturi (bulion,
geloz), rezist la temperatura frigiderului cteva luni; n puroi uscat pot supravieui 2-3 luni.
Sunt relativ rezisteni la anumite antiseptice i dezinfectante (de exemplu, rezist peste 30
minute la alcool 70i peste 10 minute n fenol 2%). Sunt distrui n 60 minute la o
temperatur de 60C.
2.7. Structur antigenic
2.7.1.Structuri antigenice legate de corpul celular:
a) Capsula este prezent la un numr mic de tulpini de S. aureus; este alctuit din acid
glucozaminuronic. In vivo pare a fi mai frecvent dect s-ar crede (examinnd la microscop
cicatrici deoarece sediul leziunilor este n stratul granular al pielii (sub ele rmnnd un strat
suficient de gros pentru evitarea unor pierderi masive de lichid i pentru a proteja straturile
profunde de infecii supraadugate). n mod frecvent, stafilococii care au produs toxinele
implicare patogenic nu sunt izolai de la nivelul leziunii. Sindromul de oc toxic cuprinde un
complex de simptome provocat ca urmare a unor infecii locale cu S. aureus productor de
TSST-1 (toxina 1 a ocului toxic). Principalele semne i simptome sunt reprezentate de
apariia strii de oc, febr mare, greuri, vrsturi, diaree, trombocitopenie, insuficien
renal i hepatic acut, rash (erupie) scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a
palmelor i plantelor). Mortalitatea n cazurile necomplicate este de circa 2%. n formele
complicate, mortalitatea poate ajunge la 50%. Un procent important (circa 80%) dintre cazuri
apar la femei. Unele mrci de tampoane destinate igienei intime feminine s-au dovedit a
stimula producia de TSST-1 de ctre tulpini proprii de stafilococ. Deoarece s-a demonstrat
c TSST-1 crete toxicitatea endotoxinei germenilor Gram-negativi, cazurile cele mai grave
au aprut atunci cnd infecia stafilococic local s-a asociat cu o infecie cu germeni
Gram-negativi.
Stafilococii coagulaz-negativi sunt implicai n infecii aprute dup manevre medicochirurgicale care penetreaz bariera cutaneo-mucoas (cateterisme, implante, protezri
intravasculare etc). Ar mai fi de amintit infeciile tractului urinar i genital cu S. saprophyticus
(la femeile tinere). O infecie grav produs de SCN este enterocolita postantibiotice a nou
nscutului (mai ales a prematurului, situaie n care administrarea necontrolat / abuziv a
antibioticelor poate produce disbacteriemii cu consecine grave). n etiologia enterocolitei
postantibiotice sunt recunoscute mai multe specii de stafilococi, S. aureus ocupnd primul loc.
4. Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator n infeciile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) i
respect etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, ncepnd cu recoltarea i transportul
produsului patologic, de obicei reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschis, superficial,
fie din leziuni nchise, profunde). Cultivarea n vederea obinerii de colonii izolate se continu
cu identificarea n care pe lng caracterele morfologice, de cultur i biochimice se face
testul coagulazei pe lam i/sau n tub. Antibiograma completeaz n mod necesar
diagnosticul de laborator al unei infecii stafilococice.
Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de stafilococi vom alege drept
reprezentative infeciile purulente ale tegumentelor i mucoaselor i ne vom referi numai la
Staphylococcus aureus.
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, direct, cu urmtoarele etape.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de
reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai
rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie
i antisepsie etc). n funcie de maladia provocat se pot recolta urmtoarele produse
patologice: secreii purulente (din foliculite, abcese, celulite, fistule, infecii ale plgilor i
arsurilor), lichide (de puncie sinusal, otic, mastoidian, articular, peritoneal, pleural,
pericardic), exsudat nazal sau exsudat faringian, snge, LCR, sput, urin, secreie vaginal,
tampoane vaginale, lichid de vom, materii fecale, alimente, prelevate de pe suprafaa
cateterelor i a inseriilor iv. ale acestora. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este
reprezentat de puroi. De menionat c din anul 2002 a fost pus la punct o tehnic PCR
pentru identificarea S. aureus rezistent la meticilin, direct n produsul patologic.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri
din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de
metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i
se noteaz prezena celulelor de la nivel tegumentar (eventual modificate fa de normal),
enzime sau al unor polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restricie ale materialului
genetic, hibridarea molecular, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utiliznd truse
de identificare i instrumenteautomatizate pentru evidenierea unor elemente ale peretelui
celular (proteina A, coagulaza legat), a enzimelor elaborate n aliment sau lichidul de
hemocultur (testul pentru termonucleaz) i a toxinelor (enterotoxine, TSST1, exfoliatine).
Exist metode care utilizeaz markeri moleculari pentru evidenierea prezenei MRSA
(stafilococ rezistent la meticilin, de ex. amplificarea genic, PCR pentru gena mecA, dar i
pentru genele femA, femB) i/sau pentru diferenierea intraspecific la S. aureus i SCN.
5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. n cazul
unor infecii grave trebuie s fie nsoit de alte determinri. Pentru a identifica tulpinile
rezistente la meticilin (MRSA) se poate detecta prezena genei mecA (dup amplificare
genic, prin PCR).
5. Tratament
Multe persoane sunt purttoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian.
Chiar dac stafilococii ar fi eliminai complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea sar produce foarte rapid. Totui, n anumite situaii (ex. pacieni supui dializei peritoneale sau
hemodializei, pacieni infectai cu HIV sau la personalul medical care lucreaz de ex. n secii
de ari) ncercarea de eliminare a strii de purttor are justificare. Se poate utiliza tratamentul
local cu mupirocin. Este nc n studiu utilizarea lizostafinei n acest scop (lizostafina este o
enzim litic produs de o tulpin de S. simulans; atac puntea pentaglicinic de la nivelul
lanurilor de peptidoglican ai S. aureus; au fost fcute experimente pe animale de laborator
obinndu-se rezultate promitoare).
Tratamentul unei stafilococii, n cazul n care este necesar antibioterapia, se va face conform
antibiogramei.
Principial, dac un stafilococ este sensibil la penicilin (majoritatea tulpinilor au devenit
rezistente prin producerea de beta-lactamaz, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui s
includ acest antibiotic. Din experiena centrului de referin din INCDMI Cantacuzino,
procentul tulpinilor sensibile la penicilin este de circa 5%. Datorit rezistenei la penicilin
au fost produse peniciline rezistente la aciunea beta-lactamazelor (penicilinele M de la
meticilin), de ex. oxacilina, cloxacilina i derivaii acestora. Tulpinile meticilino-rezistente
pot deveni destul de rapid multi-rezistente.
Ca i principiu de tratament, MRSA rspunde potenial la tratamentul cu vancomicin. VRSA
poate rspunde la streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost identificat
rezisten i la streptogramine, existnd totui posibilitatea tratrii S. aureus rezistent la
streptogramina B cu lincosamide, prevalena acestui fenotip fiind ns redus, de 60,3%, spre
deosebire de prevalena de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide
i streptogramina B.
n cazul coleciilor purulente reamintim i considerm c este de reinut ca fiind de prim
importan utilizarea inciziei i drenajului, fr de care antibioterapia nu are nici un sens.
De multe ori, incizia i drenajul sunt suficiente.
5.1 Tratamentul infeciei cu S. aureus
Antibioticele convenionale acioneaz n general pe bacteriile aflate n cursul ciclului de
multiplicare. n cursul evoluiei clinice a unei infecii, acestea coexist cu cele aflate n afara
ciclului de multiplicare, motiv pentru care este aproape imposibil ca ntreaga populaie
bacterian s fie distrus simultan. Astfel, rmn viabile o serie de bacterii care au fost deja
expuse antibioticului i care au avut timpul necesar pentru dezvoltarea mutaiilor de
rezisten. Terapia intit pe bacteriile non-multiplicative este un concept nou, existnd o serie
de astfel de antibiotice n curs de dezvoltare i cercetare. Unul dintre acestea este HT61, un
derivat quinolonic, a crui eficacitate a fost demonstrat (pe culturi celulare i pe modele
murine de colonizare cutanat) mpotriva MSSA, MRSA i chiar i MRSA rezistent la
mupirocin. Acest medicament acioneaz prin depolarizarea membranei celulare i prin
distrucia peretelui bacterian, n decurs de 2 ore. Pe parcursul unui an de studiu, n cadrul a 50
de culturi seriate, nu a fost decelat niciun fenotip de rezisten la HT61. Acest tip de terapie
reprezint promisiunea unui tratament de durat mai scurt, eficien mai ridicat i cu un risc
sczut de instalare a rezistenei. Un antibiotic cunoscut din clasa streptograminelor B,
etamycin, i-a demonstrat recent eficiena asupra MRSA (att tulpinile comunitare ct i cele
spitaliceti) pe modele murine cu infecie sistemic letal MRSA. Etamycin a fost izolat de la
actinomicete marine descoperite recent (CNS-575), ceea ce a atras atenia asupra mediului
marin privit ca potenial surs pentru identificarea altor antibiotice eficiente asupra
tulpinilor rezistente ale diverselor specii bacteriene. Etamycin a demonstrat de asemenea o
eficien experimental asupra mai multor patogeni Gram-pozitivi sau Gram-negativi, fiind
ne-citotoxic la concentraii de 20 de ori mai mari dect CMI-ul (care a fost de 1-2 mg/L
pentru MRSA comunitar sau spitalicesc).
6. Detecia direct a rezistenei la meticilin
Printre metodele de detecie direct a rezistenei la meticilin a S. aureus se numr i testele
de latex aglutinare. Un tip particular de astfel de test a fost descris n 2010, de Qian et al. n
Journal of Clinical Microbiology. Ei propun efectuarea acestui test de latex aglutinare
(pe mediu de tip geloz-snge) prin utilizarea unei proteine de legare a penicilinei (Penicillin
Binding Protein 2a). Acest test (PBP-LA) i-a demonstrat o sensibilitate de 94,1% i o
specificitate de 97,5%, valori doar cu puin mai sczute fa de sensibilitatea i specificitatea
efecturii tehnicii PCR. Dintre avantajele utilizrii acestei metode menionm: obinerea de
rezultate rapide, tehnic uor de utilizat, preuri sczute ale reactivilor utilizai. n vederea
creterii sensibilitii testului, acesta poate fi utilizat n combinaie cu alte teste de identificare
rapid, precum: DNA-aza termostabil, API Rapidec, i FISH (peptide nucleic
acid-fluorescence in situ hybridization).
7. Profilaxie
Prevenirea transmiterii infeciei are la baz metodele de igien, asepsie i antisepsie. n spital,
seciile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensiv, slile operatorii i saloanele unde
se afl pacieni cu cancer aflai sub chimioterapie/sau cu alte cauze de imunodepresie. n
aceste situaii, personalul medical trebuie investigat prin metode de laborator i este de
preferat ca persoanele purttoare de stafilococi coagulaz-pozitivi s nu aib acces n aceste
incinte i s nu aib contact direct cu pacienii n cauz. Ca alternativ trebuie s se pun
accentul pe proceduri adecvate, care s evite contaminarea pacienilor. Utilizarea substanelor
antiseptice i ncercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului nazal
(ex. lizostafin, mupirocin) ar putea fi utile. Utilizarea vaccinului stafilococic poate s
amelioreze starea clinic n anumite situaii, de ex. la pacieni care necesit hemodializ,
prezena de catetere etc. Din pcate la nivel internaional (EU) nu exist un vaccin stafilococic
care s fi primit autorizaie de utilizare. n ara noastr vaccinul stafilococic produs de
INCDMI Cantacuzino a avut autorizaie de utilizare pn n anul 2010.
BIBLIOGRAFIE:
Popa G.L., Popa M.I., Streinu-Cercel A., Streinu-Cercel O., Genul Staphylococcus, n Popa M.I.
(coord.), Microbiologie Medical, vol 1 - curs UMF Carol Davila, 2010.
10