Canaragiu Culiță Geta-Gina AMG 3 GR 2

1.1.6. PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nume: M Prenume: V Vârsta: 59 Sex: M Diagnostic: Litiază ureterală dreaptă
Diagnostic de Intervenţii Intervenţii
Data Culegerea datelor Obiective Evaluare
îngrijire autonome delegate
- dureri colicative; 1.Nevoia de a - pacientul să - cercetez cauza care Pacientul comunică
- polakiurie; comunica comunice cu a determinat această cu persoanele din
- disurie; P- comunicare persoanele din salon lipsă de comunicare ; salon şi cu personalul
- urine hipercrome; ineficace la nivel şi personalul medical - învăţ pacientul să medical.
- neîncredere; afectiv pentru a-şi exprima aibă o atitudine de Respiraţie ritmică,
- anxietate; E- durere, anxietate sentimentele de teamă receptivitate şi profundă, de tip
- alimentaţie S- neîncredere, contact în decurs de 6 ore; încredere faţă de costal inferior
inadecvată prin necorespunzător cu personalul medical; R= 18 r/min
deficit; realitatea - încurajez pacientul TA= 130/80 mm Hg
- constipaţie; privind evoluţia bolii. Puls ritmic, simetric,
- mobilitate diminuată; bine bătut
04
- insomnie; P= 69 p/min
- transpiraţii; T=37,44̊ C
02
- lipsă de cunoştinţe;
- dificultatea în a
2018
desfăşura activităţi
recreative.
Funcţii vitale
R=17 r/min, ritmică,
profundă
TA= 140/90 mm Hg
P= 70 P/min, ritmic,
simetric
T= 37,60 C
Diureza= 900 ml
2.Nevoia de a evita - pacientul să-şi - observ caracterul Administrez : Durerile persistă.
pericolele exprime durerii, - No-Spa 2f/zi
P- stare de agitaţie
diminuarea intensitatea, i.m. cu acţiune
E- spasmul
musculaturii netede din durerilor lombo- momentele antispastică;
vecinătatea calculului abdominale în apariţiei, - Algocalmin
de la nivelul ureterului următoarele 8 ore; localizarea şi 2f/zi i.m. cu
S- durere colicativă în factorii care acţiune
regiunea lombo- atenuează durerea analgezică;
abdominală
sau influenţează Recoltez sânge
apariţia durerii; pentru analize:
- aplic căldură - hemoleuco-
locală pe regiunea gramă
dureroasă. - glicemie
- VSH
- acid uric
- Tymol
- ZnSO4 ,
-uree, TGP,
TGO, creatinină,
calciu,
urocultură.
 04 3. Nevoia de a elimina - pacientul să elimine - observ culoarea - colectez urina din Lichide ingerate=
P1-eliminare urinară în cantitate normală urinei; 24 de ore pentru 1200ml
02 insuficientă calitativ şi fără dureri, urinele să - învăţ pacientul să efectuarea Diureza= 900 ml
cantitativ fie clare,transparente ingere o cantitate de examenului sumar - urini hipercrome
2018 E1- prezenţa calculilor în următoarele 24 de cel puţin 2 l lichide de urină. - dureri la micţiune
de natură oxalică ore; în 24 de ore, pentru a - frecvenţa micţiu-
S1- polakiurie, numărul favoriza elimi-narea nilor= 10/24 h.
micţiunilor 10/24 ore, calculilor şi pentru a
urini hipercrome, preveni apariţia
diureza= 900ml complicaţiilor.
P2- constipaţie - reluarea tranzitului - sfătuiesc pacientul - administrez Reluarea tranzitului
E2- încetinirea intestinal în decurs de să ingereze o canti- Cărbune medicinal intestinal.
tranzitului intestinal 12 de ore; tate suficientă de şi Triferment câte
S2- absenţa scaunului lichide şi reco-mand 2 tb de 3 ori pe zi
de 48 de ore o alimen-taţie bogată (absorbant al
în reziduuri; substanţelor nocive
din tubul digestiv)
4. Nevoia de bea şi a - pacientul să exprime - explorez gusturi-le - administrez Senzaţia de greaţă şi
mânca diminuare senzaţiei pacientului asupra pacientului inapetenţă persistă.
P- dificultatea de a se de greaţă pentru a se alimente-lor medicaţie
alimenta putea alimenta în permise ; antiemetică:
E- senzaţie de greaţă, următoarele 12 ore; - informez pacientul Metoclopramid 1
vărsături asupra alimentelor cp./ 3 ori/zi pe cale
S- inapetenţă permise şi interzise ; orală cu o jumătate
- învăţ pacientul să de oră înaintea
inspire profund efectului dorit;
pentru diminuarea
senzaţiei de greaţă.
 5. Nevoia de a-şi - pacientul să prezinte - termometrizez Administrez Temperatura corpului
menţine temperatura temperatura corpului pacientul şi notez Paracetamol 2tb/zi s-a normalizat.
corpului în limite în limite normale în valoarea temperaturii cu acţiune T= 370 C
normale următoarele 8 ore; în F.O.; antipiretică.
P- modificarea - aerisesc salonul;
temperaturii corpului - asigur
E- prezenţa calculilor îmbrăcăminte lejeră.
S- subfebrilitate (37,60
6. Nevoia de se mişca - bolnavul să aibă o - am sfătuit pacientul Pacientul nu are o
şi a avea o bună bună postură în să stea în pat în poziţie normală la
postură următoarele 24 de timpul perioadei mers şi nu face
P- postură inadecvată ore; dureroase; mişcări fizice atât cât
E- prezenţa durerilor ar trebui.
colicative
S- bolnavul merge
aplecat spre partea
dureroasă
04 7.Nevoia de a dormi şi - pacientul să se poată - aerisesc salonul şi - administrez Pacientul prezintă un
a se odihni odihni şi să aibă un asigur linişte; 1 tabletă Diazepam somn agitat, dormind
02 P- imposibilitatea de a somn lini-ştit în - învăţ pacientul să seara la culcare aproximativ 6 ore pe
se odihni următoarele 24 de facă exerciţii de (efect sedativ) noapte.
2018 E- durere colicativă, ore; relaxare care să-i
stare de nelinişte favorizeze somnul;
S- ore insuficiente de
somn ( somn agitat cca.
6 ore)
8.Nevoia de a fi curat, - pacientul să aibă o - asigur condiţii Pacientul
a-şi proteja stare de bine şi materiale pentru ca prezintă transpiraţie.
tegumentele şi confort fizic în decurs pacientul să-şi facă
mucoasele de 12 ore; toaleta ori de câte ori
P- alterarea integri-tăţii este nevoie;
tegumentelor
E- agitaţie
S- transpiraţie

9.Nevoia de a învăţa - pacientul să - informez pacientul Pacientul este

cum să-şi păstreze dobândească despre factorii receptiv la informaţii
sănătate cunoştinţe suficiente favorizanţi ai bolii: şi a înţeles importanţa
P- insuficienta despre boală, - consumul respectării regimului
cunoaştere a bolii şi a tratament, importanţa scăzut de lichide ; alimentar.
mijloacelor de regimului alimentar - alimentaţia
prevenire a ei în următoarele 24 de unilaterală.
E- lipsa de informa-ţie ore;
S- cerere de informaţii
privind boala şi
măsurile de prevenire
 10. Nevoia de a se - pacientul să poată - explorez gusturile şi Pacientul nu se poate
recrea desfăşura activităţi interesul pacientului concentra asupra
P- dificultatea de a recreative în pentru activităţile activităţile recreative.
desfăşura activităţi următoarele 10 ore; recreative;
recreative - sfătuiesc pacientul
E- prezenţa dureri-lor să citească şi îi pun la
colicative dispoziţie cărţi,
S- imposibilitatea reviste cu subiecte
concentrării asupra interesante;
unei activităţi - îi sugerez să asculte
recreative muzică;
- dureri colicative; 1.Nevoia de comunica - pacientul să fie - învăţ pacientul să Sentimentul de
- polakiurie, disu-rie; P- singurătate cooperant, să aibă o atitudine de singurătate nu mai
- tristeţe; E- schimbarea comunice cu receptivitate şi este prezent,
- inapetenţă; mediului de viaţă, personalul medical în încredere faţă de pacientul obişnuindu-
- subfebrilitate; anturaj necunoscut, următoarele 8 ore; personalul medical; se cu atmosfera din
- insomnie; S- tristeţe - sfătuiesc pacien-tul spital.
05 - transpiraţie; să comunice cu R= 19 r/min ritmică,
- dificultatea de ceilalţi pacienţi din profundă
02 desfăşura activităţi salon; P= 72 p/min ritmic
recreative; - am măsurat şi notat TA=140/80 mm Hg
2018 Funcţii vitale: în F.O. funcţiile T=370 C
TA= 120/80 mm Hg vitale;
P= 74 p/min ritmic
R= 18 r/min ritmică,
profundă
T= 37,20 C
 2. Nevoia de a evita - pacientul să-şi - observ caracterul Administrez : Durerile persistă dar
pericolele exprime diminuarea durerii, intensitatea, - No- Spa 3f /zi sunt mai atenuate;
P- durere colicativă în durerii lombo- momentele apariţiei, i.m. cu acţiune Rezultatele
regiunea lombo- abdomina-le în localizarea şi factorii antispastică şi analizelor de
abdominală următoarele 8 ore; care atenuează Algocalmin 3f/zi laborator:
E- spasmul durerea sau i.m. cu acţiune Hemoleucograma
musculaturii netede influenţează apariţia anlgezică; Hb -13,6 g %
din vecinătatea durerii; Ht – 42 %
calculului de la nivelul - aplic căldură locală Neutrofile
ureterului pe regiunea segmentate= 79%
S- stare de agitaţie dureroasă; Limfocite = 15%
- sfătuiesc pacientul Eozinofile = 2%
să nu facă efort fizic; Monocite = 4%
Glicemie – 101 ml/dl
05
Acid uric – 4,96 mg
%
02
Tymol – 2 UML
ZnSO - 8 USH
2018
Uree – 0,28 mg %
Creatinină -0,5
mg %
TGP-18,4 UI
TGO- 27 UI
Calciu total – 8,8 mg
%
Calciu ionic – 3,7 mg
%
VSH- 14 mm/h
Urocultură = negativă
Urina: D= 1017
ESU: albumină,
glucoză – absent
 3.Nevoia de a elimina - pacientul să elimine - recomand Lichide ingerate –
P- eliminare urinară în cantitate normală pacientului să ingere 1300 ml
ineficace fără dureri, urinele să cel puţin 2 l lichid pe Diureza - 1000 ml
E- prezenţa calculilor fie clare şi zi; Urine hipercrome
S- polakiurie, frecvenţa transparente în Dureri la micţiune
micţiunilor 12/24 h, următoarele 24- 48 de Frecvenţa micţiunilor
disurie, urini ore ; – 12/24 h
hipercrome - diureza – 1000 ml;
4. Nevoia de a se - pacientul să nu - explic pacientu-lui R.V.S.:
alimenta şi hidrata consume nici un importanţa acestor Opacitate de 3 mm
P1- alimentaţie aliment până la tehnici şi îl însoţesc proiectată în dreptul
inadecvată prin deficit efectuarea ecografiei la serviciul radiologie treimii inferioare a
E1- regim dietetic şi R.V.S.; şi ecografie; ureterului stâng.
S1- necesitatea Ecografia:
05 regimului în vederea Vezică urinară: mic
efectuării ecografiei şi depozit hiperecogen.
02 radiografiei vezicale Prostată 36- 42 mm.
Rinichi dimensiuni
2018 normale, în stânga
parenchim boselat,
microcalculi de 2-3
mm, săruri bilaterale.
P2- dificultate de a se - pacientul să-şi - recomand - administrez Senzaţia de greaţă şi
alimenta exprime dispariţia pacientului să medicaţie inapetenţă persistă.
E2- senzaţie de greaţă senzaţiei de greaţă în respecte regimul antiemetică:
S2- inapetenţă următoarele 8 ore; alimentar prescris şi Metoclopramid 1
să consume multe cp./zi p.o. cu 30
lichide; minute înaintea
meselor;
 5. Nevoia de a dormi - pacientul să nu mai - aerisesc salonul şi - administrez o Pacientul doarme
şi a se odihni prezinte insomnie şi asigur liniştea; tabletă de aproximativ 7 ore pe
P- imposibilitatea de a să aibă un somn - învăţ pacientul să Diazepam seara la noapte, somnul este
se odihni liniştit în următoarele facă exerciţii de culcare ( efect neliniştit.
E- durere colicativă, 12 ore; relaxare care să-i sedativ)
stare de nelinişte favorizeze somnul;
05
S- insomnie (doar-me
aproape 6 ore)
02
6. Nevoia de a fi - pacientul să aibă o - învăţ pacientul şi îl Pacientul mai
curat, îngrijit, de a-şi stare de bine şi ajut să aibă prezintă transpiraţii.
2018
proteja tegumentele şi confort fizic în tegumente curate şi
mucoasele următoarele 12 ore, uscate;
P- alterarea integrităţii - asigur
tegumentelor îmbrăcăminte lejeră;
E- agitaţie - recomand repaus la
S- transpiraţii pat;
06 - dureri colicative; 1.Nevoia de a evita - pacientul să-şi - observ localizarea - administrez Pacientul mai
- polakiurie; pericole exprime diminuarea şi caracterul durerii; antispastice i.m. prezintă dureri.
02 - urini hipercrome; P- durere colicativă durerii în următoarele - aplic căldură locală câte o fiolă de 3 ori R= 18 r/min, ritmică
- senzaţie de greaţă, în regiunile lombo- 12 ore; regiunea dureroasă; pe zi: Puls ritmic, simetric
2018 vărsături; abdominale - am măsurat şi notat - No- Spa; P= 68 p/min
Funcţii vitale: E- spasmul în F.O. funcţiile - Scobutil;. TA= 140/80 mm Hg
TA= 130/80 mm Hg musculaturii netede din vitale ; T= 370 C
P= 74 p/min, ritmic vecinătatea calcului de
R= 18 r/min, ritmică la nivelul ureterului
T= 37,20 C. S- agitaţie, iritabilitate
 2.Nevoia de a se - pacientul să nu mai - ofer pacientului - administrez Senzaţia de greaţă se
alimenta prezinte vărsături în tăviţă renală pentru a medicaţie ameliorează.
P- greţuri şi vărsături următoarele 8 ore; - şi capta vărsăturile; antiemetică: Lichide ingerate –
E- deplasarea calculilor - protejez lenjeria cu Metoclopramid 1400 ml
S- efort pentru a voma muşamaua şi aleză; 1x 2 cps./ zi, p.o. Diureza - 1100 ml
( vărsături alimentare - învăţ pacientul să cu o jumătate de Frecvenţa micţiunilor
reduse) inspire profund; oră înaintea – 10/24 h
meselor;

06 3.Nevoia de a elimina - pacientul să elimine - recomand - am dus calculii - pacientul a eliminat

P- eliminare ineficace în cantitate normală, pacientului să eliminaţi la spontan 3 calculi.
02 calitativ şi cantitativ urinele să fie clare şi consume 2 l lichide laborator pentru
E- prezenţa calculilor transparente în pe zi, examen
2018 S- polakiurie, frecvenţa următoarele 12 ore, - învăţ pacientul să biomineralogic;
micţiunilor 10/24 h, colecteze urina într-
disurie un vas acoperit cu
tifon pentru
colectarea calculilor;
4. Nevoia de a dormi - pacientul să doarmă - aerisesc salonul şi - administrez cu Pacientul doarme
şi a se odihni suficient în asigur liniştea; efect sedativ 1 cpr. aproape 9 ore pe
P- dificultatea de a se următoarele 12 ore; - recomand Diazepam seara la noapte.
odihni pacientului să facă culcare;
E- dureri colicative exerciţii de relaxare
S- ore insuficiente de înainte de a se culca;
somn ( 7 ore)
5. Nevoia de se recrea - pacientul să - am antrenat Pacientul citeşte
P- dezinteres în a prezinte interes faţă pacientul în diferite pagina sportivă a
îndeplini activităţi de activităţile activităţi recreative ziarului
recreative recreative relaxante
E- boala
S- nelinişte