TUMORILE TIROIDIENE

 Nodulii tiroidieni palpabili - 4% din populaţia generală

 US - 60% din populaţie - noduli tiroidieni nepalpabili
 „incidentaloame”, de cele mai multe ori sunt benigni.

 Incidenţa cancerului la nivelul nodulilor palpabili = 5-10%.

 Cancerul tiroidian 1% din tumorile maligne,

 Incidența = 20-25/milion de locuitori.

 2-3 ori mai frecvent la femei.

Tumori benigne
 Guşă multinodulară (sporadică), " adenom coloid "
 Tiroidita Hashimoto
 Chist: coloid, simplu, hemoragic
 Adenom folicular: macro/microfolicular (celular)
 Adenom cu celule Hürthle (oxifile): macro/microfolicular
Tumori maligne
 Carcinoamele diferenţiate cu origine în celula foliculară:
 papilare (80% din totalul tumorilor maligne ale tiroidiei)
 foliculare (10%),
 Carcinoame slab diferenţiate cu origine în celula foliculară:
 insulare şi înrudite.
 Carcinoame nediferenţiate cu origine în celula foliculară:
 carcinoamele anaplazice (3% din totalul tumorilor maligne
tiroidiene)
 Carcinoamele cu celule C
 carcinoamele medulare (5% din cancerele tiroidiene).
Tumori maligne
 Alte tumori tiroidiene rare
 limfomul tiroidian,
 fibrosarcomul,
 teratomul,
 hemangioendoteliomul malign,
 metastaze ale altor forme de cancere.
Etiopatogenie
 expunere în copilărie a regiunii cervicale
 doze crescute de raze X
 iradierea internă cu iod radioactiv
 creşte semnificativ riscul de cancer tirodian la 10-25 de ani
postiradiere.
 alți factori etiologici
 deficitul și excesul de iod.
 tiroidita autoimună - limfomul tiroidian
 Anomalii genetice, de tip mutaţii genice sau
rearanjamente cromozomiale,
Neoplasmul Gene implicate Localizare Anomalie genetică
frecvent cromozomială
Nodul toxic Receptorul TSH 14q31 Mutaţie punctiformă
autonom activatoare
Subunitatea Gs-alfa 20q13.2 Mutaţie punctiforme

Adenom folicular H-RAS 11p15.5 Mutaţii punctiforme

K-RAS 12p12.1
N-RAS 1p13.2
Carcinom RET/PTC 10q11.2 Rearanjamente de tip inversii,
papilar translocaţii
TRK (NTRK1) 1q 23 Rearanjamente

BRAF 7 Mutaţii activatoare

Carcinom PAX8-PPAR γ1 2q13, 3p25 Translocaţie

folicular
H-RAS 11p15.5 Mutaţii punctiforme
K-RAS 12p12.1 activatoare
N-RAS 1p13.2
Carcinom p53 17p13 Mutaţii punctiforme, deleţii,
anaplazic inserţii
BRAF 7 Mutaţii activatoare

Carcinom RET 10q11.2 Mutaţii punctiforme

medular
Anamneza, istoric şi examen obiectiv
1. Vârsta – sub 14 de ani sau peste 70 de ani;
2. Sexul masculin;
3. Iradierea în regiunea capului sau gâtului în copilărie sau
adolescenţă;
4. Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau
neoplazie endocrină multiplă;
5. La palpare: nodul neregulat, imobil, de consistenţă fermă;
6. Creştere rapidă a nodulului sau creșterea volumului
acestuia sub tratamentul cu HT.
7. Apariţia recentă a disfoniei, dispneei sau disfagiei,
8. Adenopatie laterocervicală.
Explorări paraclinice și de laborator
 Trăsături ecografice sugestive pentru o leziune nodulară
malignă:
 Aspectul hipoecogen al nodului;
 Marginile neregulate;
 Halou incomplet
 Vascularizaţia centrală;
 Creşterea dimensională la examinări repetate;
 Prezenţa de microcalcificări în interiorul nodulului
 Aspectul taller than wide
 Adenopatii cervicale:
 hipervascularizație, degenerarea chistică, microcalcificări.
 Elastografie
Benign lesion
Malignant lesion
Explorări paraclinice și de laborator
 TSG

 Rezultatele FNAB –„gold standard”ptr diag. nodulilor

maligni- sensibilitatea şi specificitatea ≥ 90%.
 Benign reprezintă aproximativ 70 % din rezultate;
 Malign : 1- 5 %;
 Suspect – leziuni foliculare: 11-13%;
 Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%.
Explorări paraclinice și de laborator
 CT /RMN
 Extensie tumorala
 Metastaze
 PET CT
 atypia of undetermined significance or follicular lesion of
undetermined significance (AUS/FLUS) or follicular
neoplasm/suspicious for follicular neoplasm (FN/SFN).

Risc de malignitate de 5-30%

“Rule In” tests “Rule Out” test

• BRAFV600E • Afirma® gene expression classifier, (GEC) =
• RAS expresia ARN
• RET/PTC, • Capacitate crescuta de a defini caracterul
• PAX8/PPARγ etc benign al nodului

At present, molecular testing is meant to complement and

not replace clinical judgment, sonographic assessment, and
visual cytopathology interpretation
Carcinomul papilar (CP)
 clinic
 nodul solitar, ferm, necaptant,
 “rece” la TSG,
 solid la ecografie sau cu mici zone de ramolire, hemoragie.
 poate apărea şi într-o guşă multinodulară - nodul dominat
 înalt diferenţiat şi radiosensibil
 invazie locală şi limfatică,
 secretă TG, cresc foarte încet
 la copii poate debuta cu adenopatie laterocervicală.
 la persoane în vârstă -
 mai agresive, invadează traheea şi ţesutul muscular adiacent
 diseminare în plămân, os, SNC.
PC
Carcinomul folicular (CF)
 vârsta de apariţie - 50 de ani,
 raport pe sexe de 1,5:1 în favoarea sexului feminin.
 frecvenţa carcinomului folicular - în scădere constantă
 clinic- similar CP sau AF
 diagnosticul diferenţial citologic cu AF imposibil
 invazia capsulară şi vasculară -ex histo-pat
 Extensia tumorală se face
 centrifug,
 prin extensie din aproape în aproape
 diseminarea pe cale hematogenă – meta
 Celulele tumorale au capacitatea de sinteză a TG şi HT
CF
Carcinomul folicular (CF)
Carcinomul anaplazic (CA)
 bolnavi în vârstă, cu o netă predominanţă feminină.
 Clinic :
 masă cervicală de dimensiuni mari,
 fenomene compresive locale
 nodul tiroidian cunoscut, brusc începe să crească cu infiltraţie
cervicală.
 Rareori primul semn clinic = metastaze limfonodulare şi/sau
pulmonare.
 prognostic rezervat:
 nu captează I131, radiorezistent,
 recidive locale post-operatorii rapide.
Carcinomul anaplazic (CA)
Carcinomul medular (CM)
 Origine în celulele C (sau parafoliculare).
 Pot secreta ACTH, VIP, prostaglandine, serotonina, ACE ,
calcitonina (CT).
 secreţia calcitoninei serice este stimulată de PG,
 CM - 4-5% din cancerele tiroidiene,
 raport egal pe sexe.
 Vârsta de depistare
 50 de ani pentru forma sporadică,
 precoce pentru formele familiale.
Carcinomul medular (CM)
 Se descriu două forme clinice :
 CM sporadice –75%
 CM familiale –25%, ereditare AD dominantă,
 CM-F
 Asociat NEM de tip II:
 NEM IIa
 NEM IIb
Carcinomul medular (CM)
Carcinomul medular (CM)
 diagnostic preoperator
 examenul citologic
 dozajul CT serice bazale şi după stimulare cu pentagastrină.
 Diagnosticul CM
 impune screeningul clinic şi paraclinic – sindroame familiale
 căutarea mutaţiilor în proto-oncogena RET.

 CM metastazează
 limfatic (cervical şi/sau mediastinal),
 ficat, plămân, os.
Tratamentul cancerului tiroidian diferenţiat
 Prima etapă - intervenţia chirurgicală.
 lobectomie cu istmectomie, în microCP
 tiroidectomia totală sau cvasitotală
 disecția ganglionilor
 examenul histopatologic extemporaneu.
 Postoperator- grupe de risc:
 Risc foarte scăzut: carcinoame diferențiate, sub 1 cm fără
extensie capsulare sau metastaze limfatice
 Risc crescut: boală persistentă documentată (rezecție
incompletă) sau risc de recurență
 Risc intermediar – toate celelalte forme
Tratamentul cancerului tiroidian
 Totalizarea tiroidiectomiei
 Ablaţia cu iod radioactiv
 dietă săracă în iod
 creșterea nivelului TSH peste 30 mUI/L
 întreruperea tratamentului cu HT cu 3-4 săptămâni înainte de I131
 administrarea a două doze de 0,9 mg de TSH recombinant
 Dozarea Tg, atc anti TG
 Doze:
 30 mCi (pentru grupa de risc scăzut, sub 18 ani)
 100-150 mCi, ( pentru cei cu risc crescut),
 La 3-5 zile de la administrarea dozei de ablație se efectuează
scintigrama întregului corp (whole body scan- WBS).
 I-131 whole body pre-therapy scan
shows no uptake in the neck or elsewhere
WBS in an asymptomatic, 34-year-old patient,
who underwent surgery for a papillary thyroid
carcinoma.
Tiroidă ectopică – imagine scintigrafică cu Tehnetiu
99 și I131
Tratamentul cancerului tiroidian„
 tratamentul cu HT – SUPRESIV – inițial sub 0,1 mUI/L,
 pacienţii din grupa de risc foarte scazut: TSH = 0,5 - 2 mUI/L,
 la cei cu risc crescut supresia TSH sub 0,1 mUI/L
 doze de 150-300 μg de LT4
 Urmărirea evoluției la 3 luni (apoi la 6-12 luni) prin
 ecografie tiroidiană
 dozarea tireoglobulinei în condițiile unui TSH suprimat.
 Dacă TG >10 ng/ml, se întrerupe din nou tratamentul cu HT,
 se administrează o nouă doză de radioiod de 100-200 mCi,
 efectuarea la 3 zile a WBS.
 Atenție la doze mari de radioiod !!
 This patient was being monitored for a papillary thyroid carcinoma treated by total thyroidectomy
and postoperative radioiodine. The serum thyroglobulin level was 45 ng/mLduring levothyroxine
suppressive treatment

 total-body scan was performed 3 days after

administration of 100 mCi

Total-body scan – Positron emission tomography scan using

3 days after administration of 100 mCi [18F]-fluorodeoxyglucose (18FDG)
Tratamentul cancerului tiroidian
 În cazuri selecționate de metastaze refractare la
iod
 Inhibitori de tirozinkinaza
 Vandetanib
 Sorafenib
 Lenvatinib
 Chemoterapia citotoxica sistemica
 Doxorubicina , Bleomicina, Adriamicina, Vinblastina,
Methotrexat , Cisplatin.
 Denosumab si bifosfonati – meta osoase
 În studiu: agenţi terapeutici de re-diferenţiere
 acidul retinoic
 agonişti PPAR-gamma
Tratamentul cancerului tiroidian
 CM
 intervenţie chirurgicală
 disecţia cervicală
 terapie de substituție cu HT

 CA şi limfomul tiroidian –
 intervenţie chirurgicală de multe ori doar paleativă
 radioterapie externe
 chimioterapie
Sindroamele de rezistenţă la hormoni
tiroidieni sau TSH
Sindroamele de rezistenţă la hormoni tiroidieni
 transmitere autozomal dominant
 fT4 şi fT3 sunt crescute, TSH- normal sau doar puţin ↑
 administrarea de doze suprafiziologice de T4 sau T3 nu se
însoţeşte de o supresie adecvată a TSH.
 Clasificarea clinică cuprinde:
 Rezistenţa periferică;
 Rezistenţa hipofizară;
 Rezistenţa generalizată - sindromul Refetoff
Sindroamele de rezistenţă la hormoni tiroidieni
 Clinic - hipo- sau hipertirodie
 Cele mai frecvente semne şi simptome sunt:
 Guşa;
 Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD);
 Disfuncţii emoţionale;
 Infecţii recurente ale urechii şi gîtului.
 Mai pot apărea:
 Tahicardia;
 Întârziere în maturarea osoasă;
 Retard mental (IQ<70);
 Statură mică şi BMI redus.
Sindroamele de rezistenţă la hormoni tiroidieni
 Diagnosticul diferenţial
 adenomul hipofizar secretant de TSH
 defectele în transportul HT (de exemplu: hipertiroxinemia
disalbunemică familială, excesul de TBG etc).
 Majoritatea pacienţilor nu necesită tratament,
 administrarea HT poate fi benefică.
 de evitat folosirea ATS care poate înrăutăţii simptomatologia!
Sindroamele de rezistenţă la TSH
 autozomal dominat sau recesiv
 tiroidă hipoplazică cu TSH ↑,
 fT4 şi fT3 N sau foarte puţin ↓.
 Există trei fenotipuri:
 afectare parţială a funcţiei receptorului - eutiroidieni
 afectare funcţională mai severă - hipotiroidie subclinică.
 absenţa totală a funcţiei receptorului - hipotiroidism sever.

 Tratamentul este indicat în hipotiroidie.

 Euthyroid sick syndrome
 boli nontiroidiene severe, care necesită terapie intensivă,
 modificări ale hormonilor tirodieni periferici şi ale TSH
 reducerea T3
 scăderea T4 şi TSH.
 hipotiroidie centrală dobândită,
 caracter adaptativ.
 Cauze
 glucorticoizii endo- şi exogeni
 inhibarea 5’ deiodinazei periferice,
 administrarea medicaţiei
 citokinele eliberate
 Tratamentul cu HT controversat