Sunteți pe pagina 1din 17

Decolarea de placenta normal inserata

Decolarea de placenta (abruptio) reprezinta detasarea placentei normal situata de la nivelul patului placentar
uterin inaintea nasterii fatului (figura 2). Incidenta variaza intre 0.5 si 1.8% [15]. Decolarea de placenta are diferite
grade de severitate, variind de la decolare asimptomatica, diagnosticata prin evidentierea unui cheag retroplacentar mic
la delivrenta, pana la cazuri severe cu deces fetal in utero si soc matern.

In general, exista doua forme clinice de decolare de placenta in functie de prezenta sangerarii exteriorizate
(aproximativ 80% din cazuri) sau absenta sangerarii evidente clinic, cu acumularea sangelui retroplacentar, sangerarea
fiind limitata la nivelul cavitatii uterine (20% din
cazuri). Forma clinica cu sangerare exteriorizata este frecvent mai putin severa, decolarea placentara este incompleta si
complicatiile sunt mai rare. Forma clinica cu sangerare ascunsa este insotita frecvent de decolare extensiva a placentei,
moarte fetala in utero si coagulopatie semnificativa. Decolarea de placenta se intalneste in aproximativ o treime din
sangerarile din trimestrul trei; decolarea de placenta precoce in sarcina este greu de diferentiat de alte cauze de avort.

Factori etiologici
Etiologia exacta a decolarii de placenta nu se cunoaste, exceptand cazurile cu factor cauzator evident (de
exemplu, traumatism uterin direct); au fost identificati insa o serie de factori predispozanti implicati, a caror prezenta
trebuie sa creasca gradul de suspiciune pentru decolarea placentara la o pacienta cu sangerare antepartum. Astfel,
prezenta decolarii placentare in antecedentele obstetricale creste riscul repetarii episodului la sarcinile ulterioare (10-
15% dupa un episod, peste 20% dupa doua episoade in antecedente). Hipertensiunea arteriala in sarcina reprezinta un
alt factor de risc care trebuie luat in considerare. Alti factori predispozanti citati in literatura sunt multiparitatea, varsta
materna avansata, distensia uterina (sarcini multiple, polihidramnios), factori igienodietetici individuali si
comportamentali (fumat, alcool, cocaina), boli sistemice (diabet, lupus eritematos), trombofiliile.

Fiziopatologia
Mecanismul exact al producerii decolarii placentare nu este cunoscut. Exista o serie de ipoteze si mecanisme
incriminate. Astfel, leziunile vasculare locale din diabetul zaharat,
hipertensiune, fumat, consum de cocaina pot duce la rupturi vasculare cu sangerare retroplacentara care decoleaza prin
hematomul format placenta de peretele uterin. Congestia patului venos din vasodilatatia paralitica dupa anestezie, soc
sau hipertensiune compensatorie dupa compresia aortica pot declansa de asemenea leziuni vasculare.

Cauzele mecanice in sine sunt mai rare (1-5%) [5]. Acestea pot aparea ca urmare a traumatismelor abdominale
directe sau decompresiei bruste dupa nasterea unuia dintre gemeni sau ruperea membranelor la paciente cu
polihidramnios. Activarea cascadei coagularii odata cu eliberarea tromboplastinei posttraumatic poate creea leziuni
vasculare si staza venoasa, cu sangerare in patul decidual si decolare de placenta. Sangerarea in zona centrala a placentei
este mai frecvent ascunsa, neexteriorizata si mai severa, decoland o suprafata mai mare de placenta. Sangele
retroplacentar acumulat se poate infiltra la nivelul miometrului si provoca tetanie uterina. In cazuri mai avansate,
infiltrarea difuza a miometrului poate provoca apoplexie uteroplacentara (uterul Couvelaire), uterul fiind marmorat,
echimotic, pierzandu-si activitatea contractila datorata disruptiei fibrelor musculare. In cazuri avansate, decolarea de
placenta se asociaza cu coagularea intravasculara diseminata datorata consumului crescut la zona de decolare a
fibrinogenului si trombocitelor; aceasta este urmata de diateza hemoragica cu hemoragie activa, petesii diseminate, soc
hipovolemic pana la necroza corticala renala, infarctizare pituitara (sindrom Sheehan) sau chiar deces.

Complicatii materne Complicatii/riscuri fetale


Recurenta decolarii (6-17% dupa un episod, 25% Prematuritatea si complicatiile asociate
dupa doua episoade)
Soc hipovolemic Deces perinatal (peste 50% deces in utero)
Coagulare intravasculara diseminata Restrictie de crestere intrauterina
Hemoragie postpartum Malformatii congenitale (frecventa dubla; in
special malformatii de SNC)
Insuficenta renala acuta (necroza corticala) Anemie datorita sangerarii fetale
semnificative
Necroza pituitara (sindromul Sheehan)
Diagnosticul clinic
Diagnosticul decolarii de placenta este eminamente clinic; uneori insa ecografia poate fi de ajutor prin
evidentierea hematomului retroplacentar. Simptomatologia este evidenta in cazurile moderate sau severe; cazurile
usoare sau asimptomatice sunt diagnosticate dupa delivrenta prin evidentierea hematomului retroplacentar.
Caracteristicile clinice esentiale ale decolarii de placenta sunt: durere abdominala continua (uterina) sau durere lombara,
uter sensibil, iritabil, frecvent hiperton, sangerare exteriorizata vaginal sau ascunsa, eventual suferinta fetala in functie
de severitatea decolarii. Aproximativ 80% din pacientii cu decolare de placenta prezinta sangerare vaginala, doua treimi
au iritabilitate si sensibilitate uterina, o treime au contractilitate uterina anormala; peste 50% din cazuri prezinta
suferinta fetala, iar aproximativ 15% se prezinta cu fat mort in utero [5].

Conduita terapeutica
Conduita in decolarea de placenta normal inserata depinde de severitatea afectiunii si prezenta sau absenta
complicatiilor asociate, precum si de conditia mamei si fatului si varsta gestationala. Pe langa masurile generale
mentionate, conduita specifica consta in nasterea imediata sau conduita expectativa, precum si in tratamentul
complicatiilor.

Nasterea imediata
Aceasta optiune este adoptata pentru decolarile severe, modalitatea nasterii depinzand de statusul fetal. Sarcina
in evolutie cu status fetal incert in decolarile severe de placenta trebuie finalizata urgent prin operatie cezariana. Daca
fatul este mort in utero, nasterea se recomanda a se realiza pe cale vaginala. Se incepe protocolul de resuscitare pentru
mama si se rup membranele in vederea grabirii nasterii vaginale; uneori, augmentarea cu oxiton este necesara, insa cu
atentie pentru a nu hiperstimula uterul si a creste probabilitatea rupturii uterine.

Daca fatul este viu, decizia modalitatii de nastere este dificila, depinzand in special de severitatea decolarii si
de statusul fetal. Studii nerandomizate au demonstrat reducerea mortalitatii prin nasterea cezariana comparativ cu cea
vaginala [16,17], insa trebuie luat in considerare si riscul operator matern datorat coagulopatiei asociate. Daca se decide
interventia cezariana, aceasta trebuie realizata in urgenta, majoritatea deceselor fetale aparand la paciente care nasc la
mai mult de doua ore de la internare. Daca decolarea este usoara sau moderata, modalitatea de nastere este hotarata de
statusul fetal, de prezentatie si de situatia colului uterin. Monitorizarea cardiotografica continua la pacientele care vor
naste vaginal este obligatorie; utilizarea augmentarii cu oxiton trebuie realizata cu grija pentru a evita hiperstimularea.

Conduita expectativa
Conduita expectativa poate fi luata in considerare la decolarile limitate, usoare, inainte de termen si are drept
scop prelungirea sarcinii cu imbunatatirea maturarii pulmonare fetale. Simptomatologia este limitata, cu sangerare
vaginala redusa, durere abdominala usoara si de obicei localizata si pacient stabil hemodinamic. Monitorizarea fetala
trebuie sa fie regulata si atenta. Internarea pe termen lung a acestor paciente nu aduce beneficii. Momentul nasterii
depinde de statusul fetal ulterior, de reluarea sangerarii si de varsta gestationala. Daca pacienta prezinta sangerari
recurente, inducerea travaliului se face de obicei la 37-38 de saptamani. Daca evaluarea ecografica initiala a evidentiat
un hematom retroplacentar, acesta trebuie urmarit prin ecografii seriate.

Unele cazuri de decolare usoara pot fi urmate de declansarea travaliului, fiind dificil de stabilit care a fost
factorul declansator si care consecinta. Tocoliticele in tratamentul decolarii de placenta sunt controversate, unii
considerandu-le contraindicate in timp ce altii pledeaza pentru utilitatea lor in prelungirea sarcinii.

Complicatiile decolarii de placenta normal inserata sunt socul hemoragic, coagularea intravasculara diseminata,
necroza corticala renala, necroza pituitara si hemoragia postpartum. Pacientele cu Rh negativ trebuie sa primeasca doza
corespunzatoare de imunoglobulina anti-D pentru preventia izoimunizarii, administrata in maxim 72 de ore de la
debutul sangerarii.
Endometrioza

I. Definitie
- prezenta de glande endometriale si stroma in afara cavitatii uterine
- pelvisul este cea mai frecventa localizare a endometriozei
- implantele endometriale se pot dezvolta oriunde in apropierea uterului, dar si la distanta
- este o afectiune hormonodependenta
- reprezinta o problema ginecologica comuna femeii de varsta fertila, caracterizata prin durere pelvina, dispareunie
sau infertilitate

II. Incidenta
- este dificil de evaluat, deoarece, de multe ori, endometrioza este asimptomatica
- explorarile imagistice au o sensibilitate scazuta pentru diagnostic
- laparoscopia este prima metoda de diagnostic cu sau fara biopsie
- conform acestui standard incidenta endometriozei diagnosticate prin chirurgie este 1,6‰ cazuri femei de varsta
15-49 ani
- la femeile cu endometrioza asimptomatica incidenta este intre 2-22% in functie de populatia studiata
- datorita legaturilor cu infertilitatea si durerea pelvina, endometrioza este mult mai frecventa la o categorie de femei
care au aceste suferinte si reprezinta o subpopulatie
- la femeile infertile, procentul este intre 20 si 50%, iar la cele cu durere pelvina 40-50%

III. Patogenia
Teoriile propuse sa explice histogeneza endometriozei:
- teoria implantarii = tesut endometrial descuamat in timpul menstrei → trompe → peritoneu pelvin + organe pelvine
- incidenta menstruatiei retrograde este similara la femeile cu sau fara endometrioza
- dezvoltarea endometriozei poate depinde de cantitatea de tesut endometrial care ajunge in cavitatea peritoneala
si de factori specifici care sustin atasarea celulelor endometriale de peritoneu, ovar sau, dimpotriva, capacitatea unui
sistem imun al femeii de a indeparta resturile tisulare din refluxul menstrual
- teoria implantarii alunecate – cea care explica prezenta endometriozei la nivelul epiploonului, cicatricilor
postoperatie cezariana sau a altor cictracici postoperatorii
- endometrioza localizata in afara pelvisului este diseminarea prin canalele limfatice sau prin vasele sanghine
- teoria metaplaziei coelomice propune ideea prin care cavitatea coelomica (peritoneala) contine celule
nediferentiate sau celule capabile sa se diferentieze in tesut endometrial
- teoria inductiei (extensie a teoriei anterioare), postuleaza ca refluxul endometrial elibereaza un produs care
activeaza celulele peritoneale nediferentiate pentru a se metaplazia
- incidenta endometriozei este crescuta la femeile tinere cu obstructii ale tractului genital, crescand refluxul tubar
intraperitoneal
- imunitatea celulara scazuta duce la o tulburare in recunoasterea prezentei tesutului endometrial in zone normale
- scaderea activitatii celulelor natural-killer se constata la femeile cu endometrioza
- prezenta unei concentratii crescute a leucocitelor si a produselor citochinelor in fluidul peritoneal la femeile cu
endometrioza pare sa joace un rol in initierea si cresterea implantelor ectopice
- alte studii arata anormalitati ale endometrului eutopic la pacientele cu endometrioza, inclusiv producere aberanta de
citokine si factori de crestere celulara
- posibilitatea unei tendinte familiale pentru endometrioza este recunoscuta de cateva decenii (o ruda feminina de
gradul I a unei paciente cu endometrioza are un procent de 7% risc de a dezvolta endometrioza)
- in prezent sunt studii efectuate pentru a determina implicarea unei gene principale in dezvoltarea endometriozei

IV. Epidemiologie
- pentru populatia generala prevalenta reala a endometriozei este inca necunoscuta
- estimarile se fac dupa vizualizarea organelor pelvine
- 1% din femeile carora li s-a efectuat o interventie chirurgicala ginecologica au endometrioza
- 6-43% din femeile la care s-a efectuat sterilizarea chirurgicala au endometrioza
- 12-32% cu ocazia efectuarii laparoscopiei in cazul chirurgiei pelvine au endometrioza
- 25-48% din femeile la care laparoscopia s-a efectuat pentru infertilitate au endometrioza
- endometrioza se descopera la 50% dintre adolescentele la care laparoscopia s-a efectuat pentru durere pelvina
cronica sau dismenoree
- varsta la care in mod obisnuit se diagnosticheaza endometrioza este 25-35 ani, rar in postmenopauza
- femeile cu status socioeconomic ridicat, peste 35 de ani, deorece isi amana procreerea, cu risc crescut si au
acces la serviciile medicale
V. Patologia
Cea mai comuna localizare in ordinea frecventei este la nivelul ovarelor, FSV anterior, lig. largi, fata
posterioara a lig. uterosacrate, uter, trompe, colon sigmoid, apendice si lig. rotunde.
Alte localizari mai putin frecvente sunt la nivelul vaginului, colonului si a septului rectovaginal – rezulta ca
o extensie a endometriozei si o invazie produsa de endometrioza FSV posterior
Localizari rare: canalul inghinal, cicatrici abdominale sau perineale, eretere, vezica urinara, ombilic, rinichi,
plamani, ficat, diafragm, uretere si extremitati

VI. Aspecte macroscopice


- varietate de aspecte
- leziunile superficiale de la nivelul suprafetei ovarelor sau peritoneale: macule rosii, noduli rosii asemanatori cu
endometru ca si consistenta
- au dimensiuni variabile, de la 1mm pana la cativa centimetri
- coloratie galben-bruna-maronie sau neagra (leziuni “powder-burns”) datorate continutului de hemosiderina
- leziuni nepigmentate, albiciose-sidefii la nivelul peritoneului, aspect de vezicule transparente
- implante polipoide rozalii la nivelul peritoneului
- aspecte de retractie peritoneala sau chiar punga peritoneala in jurul leziunii endometriozice
- leziune profund infiltrativa, adevarate mase tumorale in endometrioza invaziva, cu fibroza difuza la nivelul: lig.
largi, ovar, perete vaginal posterior, fund de sac vaginal posterior, cu evolutie profunda in spatiu retroperitoneal,
putind comprima si stenoza ureterul
- leziunile de la nivelul fundului de sac vaginal posterior invadeaza septul rectovaginal, iar rectosigmoidul si
intestinul subtire pot deveni aderente la aceasta zona
- focarele de endometrioza de la suprafata ovarului dezvolta o fibrozare periferica, realizind un chist cu acumulare
lichidiana si sange; astfel se realizeaza aspectul de chiste endometriozice sau endometrioame cu dimensiuni
variabile, de la cativa milimetri la cativa centimetri, cu coloratie rosu-inchis sau brun-ciocolatiu, datorate
sangerarilor ciclice si degradarii hemosiderinei
- aderentele se dezvolta in timp de la nivelul chistelor endometriozice catre peretele pelvin si trompe, acoperind
uneori chistul in intregime

VII. Aspecte microscopice


Endometrioza este similara histopatologic cu endometrul eutopic. Cele patru mari componente ale
implanturile endometriozice sunt: glandele endometriale, stroma endometriala, tesutul fibros si continutul
hemoragic. Transformarea maligna a implantelor endometriozice este rara (carcinom ovarian endometrioid, cu celule
clare, mucinos sau seros). In evolutiile de lunga durata, fibroza poate fi diagnosticata ca apartinind endometriozei
atunci cand singurul aspect histologic gasit este proliferearea fibroblastica cu depozite de hemosiderina.

VIII. Simptome
Cele mai frecvente semne si simptome sunt:
- durerea pelvina
- dismenoreea
- dispareunia
- sangerarea uterina anormala
- infertilitatea
Tipul si severitatea simptomelor sunt dependente de extensia bolii, localizarea si a organelor implicate. Chiar
si localizarile limitate pot provoca simptomatologie semnificativa.
Endometrioza este prezenta la 1/3 din pacientele cu durere pelvina cronica descrisa sub forma de crampe,
crescind in intensitate in timpul menstrelor. Durerea poate sa fie resimtita ca un disconfort pelvin, uneori asociat cu
presiune rectala sau in regiunea dorsala posterioara joasa. Durerea acuta semnifica ruptura unui endometriom cu
hemoragie consecutiva.
Dismenoreea este mai frecventa decat dispareunia, exista o corelatie intre extensia bolii si severitatea ei.
Dispareunia este mai frecventa la femeile cu noduli endometriozici invazivi in fundul de sac vaginal posterior,
lig. uterosacrate, septul rectovaginal si vagin.
Sangerarea uterina anormala apare la 1/3 din femeile cu endometrioza: oligomenoree, polimenoree, spotting
de la ½ ciclului menstrual sau premenstrual.
Endometrioza care implica tractul gastrointestinal sau urinar si cea extrapelvina, provoaca simptomatologie
caracteristica localizarilor. De asemenea endometrioza de la nivel pulmonar determina hemoptizie catameniala si
dspnee. Leziunile cutanate sunt asociate cu sangerare catameniala, inflamare si tensiune locala. Endometrioza de la
nivelul vezicii urinare se manifesta cu hematurie, iar cea de la nivelul rinichilor si ureterelor cu lombalgii si hematurie
macroscopica. In afectarile tractului digestiv clinica cuprinde urmatoarele: tulburari dispeptice, diaree, constipatie,
melena, rectoragii; acestea se exacerbeaza la menstra.
Se estimeaza ca intre 25-50% dintre femeile infertile au endometrioza si 30-50% dintre femeile cu
endometrioza sunt infertile. Desi asocierea endometriozei cu infertilitatea este bine recunoscuta, mecanismele fizio-
patologice sunt putin elucidate. Endometrioamele si endometrioza cu aderente schimba anatomia pelvisului, tulbura
captarea tubara a ovocitului, ceea ce constituie o explicatie acceptabila pentru infertilitate. Pentru cazurile mai putin
severe, au fost propuse cateva teorii care incearca sa explice subfecunditatea: obstructie tubara, anovulatie,
insuficienta de faza luteala, tulburari autoimune, raspuns inflamator peritoneal, defect de implantare embrionara cu
avort spontan consecutiv. Studiile asupra lichidului peritoneal la femeile cu subfertilitate si endometrioza sugereaza
ca constituentii lichidului peritoneal inhiba functionalitatea spermatozoizilor, fertilizarea, dezvoltarea embrionului
si implantarea.

IX. Diagnostic
Endometrioza este diagnosticata in mod obisnuit intre a treia si a patra decada a vietii, fara cazuri in perioada
prepubertara si in postmenopauza. Nici un semn sau simptom nu este patognomonic pentru endometrioza, multe
femei fiind complet asimptomatice, simptomatologia clasica cuprinde: durere pelvina, dismenoree, dispareunie,
sangerari anormale si infertilitate. Endometrioza trebuie suspicionata la toate femeile de varsta fertila cu infertilitate
sau cu tumora anexiala. Semnele clinice apar tardiv si depind de localizarea si de severitatea bolii. La examenul
ginecologic prin tuseu vaginal se pot decela urmatoarele: congestie la nivelul ligamentelor uterosacrate si la nivelul
fundului de sac Douglas, noduli palpabili la nivelul ligamentelor uterosacrate si al fundului de sac Douglas, si in
septul rectovaginal, durere la mobilizarea uterului, mase anexiale sensibile, fixarea anexei sau a uterului in pozitie
retroversata. Calea optima pentru diagnosticul endometriozei este fizualizarea directa: examinare cu valve si
colposcopie, histeroscopie, laparoscopie. Pentru diagnosticul endometrioamelor ovariene de mare utilitate este
ecografia transvaginala, dar in cazul implanturilor peritoneale aceasta nu este utila. Determinarea CA125 este
orientativa in diagnosticul endometriozei, acest marker nefiind specific si nici suficient de sensibil.
X. Clasificare
Clasificarea a fost utilizata si dezvoltata pentru a stadializa endometrioza. A fost introdusa de American
Society of Reproductive Medicine (ASRM) in 1979 si revizuita ulterior de mai multe ori. Aceasta clasificare
realizeaza un scor care rezulta din cuantificarea marimii si localizarii implantelor endometriozice precum si
aderentelor asociate. Ultima clasificare ASRM pentru infertilitate include si aspectul morfologic al implantelor si de
asemenea exista un scor ASRM care indica managementul endometriozei in functie de simptomatologia dureroasa.
Endometrioza se clasifica in endometrioza minimala, blanda, moderata si severa.
Endometrioza blanda este caracterizata prin implante superficiale, < 5cm 3, localizata la nivelul peritoneului
si ovarelor, cu aderente minimale sau fara aderente.
Forma moderata este caracterizata prin multiple impante superficiale si invazive, cu aderente peritubare si
periovariene.
Forma severa se caracterizeaza prin prezenta a numeroase implante superficiale si profunde, cu
endometrioame mari, cu aderente intinse si groase.

XI. Tratament
Tratamentul endometriozei este dependent de severitatea simptomelor, de extensia bolii, de localizarea ei, de
varsta pacientei si de dorinta acesteia de a avea sarcini.
Optiunile terapeutice sunt urmatoarele:
- expectativa
- tratament medicamentos: progestative, DIU Mirena, Danazol, analogi de GnRH, inhibitori de
aromataza
- tratament chirurgical: conservator sau radical
- terapie combinata: terapie medicala pre- sau postoperatorie
In cazul endometriozei minimale sau blande se recomanda antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) si/sau
contraceptive orale ciclice sau continue pentru a intarzia progresia bolii. Durerea minora poate fi controlata prin
AINS si/sau analgezice. Femeile infertile la care se suspecteaza o endometrioza limitata nu necesita tratament, ci
numai control periodic. Totusi, un studiu clinic dovedeste ca tratamentul chirurgical al formei blande determina
cresterea ratei de sarcini fata de managementul de expectativa. In cazul aparitiei unei sarcini se constata regresia sau
chiar disparitia endometriozei. La femeile aflate la menopauza se poate aplica terapia de expectativa deoarece chiar
in forma avansata de endometrioza, aceasta va regresa datorita absentei productiei hormonale ovariene.

Eclampsia

Este diagnosticata atunci cand la o gravida cu semne si simptome de preeclampsia apar convulsii tonico-clonice si/sau
o stare comatoasa. De regula eclampsia apare la o gravida in trimestrul al treilea sau in primele 24 h dupa nastere, dar
in cazuri foarte rare poate apare si inainte de saptamana 20 de gestatie si dupa 48 ore postpartum. In functie de
momentul producerii, eclampsia poate fi clasificata schematic in antepartum, intrapartum si postpartum. Desi
convulsiile pot apare la gravide si in contextual altor afectiuni, principala grija a obstetricianului este aceea de a
exclude sau confirma o eclampsie. In caz de dubiu, gravida cu convulsii va fi tratata ca pentru eclampsie pana la
elucidarea diagnosticului
Durata unei crize convulsive eclamptice este de aproximativ un minut dupa care se instaleaza o stare letargica.
Aceasta poate fi urmata uneori de o noua criza eclamptica tonico-clonica sau instalarea unei stari comatoase. Dupa o
criza convulsiva respiratia se reia progresiv iar frecventa respiratorie creste datorita hipoxiei, hipercarbiei si
lactacidemiei. Forta contractiilor generalizate ale musculaturii striate este atat de mare incat pacienta poate fi
proiectata in afara patului sau isi poate sectiona limba.

Diagnosticul rapid si instituirea prompta a tratamentului sunt esentiale pentru pacienta eclamptica. Eclampsia este
grevata de complicatii serioase inclusiv decesul. Dintre acestea ar fi de mentionat: decolarea de placenta normal
inserata (10%), accidente vasculare cerebrale cu deficit motor (7%), pneumonie de aspiratie (7%), edem pulmonar (
5%), stop cardiac (4%), insuficienta renala (4%) si deces (1%) (27). Incidenta de 1% a mortalitatii materne in
eclampsie este intalnita in tari dezvoltate ale Europei, precum Marea Britanie, Olanda si Irlanda, fapt care arata
gravitatea problemei.
Conduita intr-o criza eclamptica aparuta neasteptat presupune aplicarea unor masuri rapide si bine coordonate,
stabilite in protocolul intern de conduita in eclampsie.
Primul gest consta in mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare si prevenirea bronhopneumoniei
aspirative secundare varsaturii sau secretiilor orofaringiene. Acest deziderat va fi realizat prin introducerea unei
pipe orofaringiene Guedel si plasarea gravidei in decubit lateral. Oxigenarea va fi asigurata prin ventilatie pe
masca sau la nevoie se va recurge la intubatia pacientei. Nu trebuie omisa imobilizarea pacientei in pat pentru a
evita accidentarea sa.

Al doilea gest consta in abordul unei linii venoase pentru administrarea medicatiei anticonvulsivante si a fluidelor
necesare mentinerii echilibrului hemodinamic. Montarea unui pulsoximetru este foarte utila pentru a estima
saturatia in O2.

Al treilea gest consta in administrarea sulfatului de magneziu pentru a stopa si apoi a preveni convulsiile. Schema de
administrare a fost prezentata la subcapitolul Preeclampsia severa. In situatiile rare in care gravida poate repeta
convulsiile tonico-clonice dupa administrarea dozei de incarcare cu sulfat de magneziu, se poate repeta inca un bolus
de 2 g sulfat de magneziu in 3-5 min. Gravida eclamptica trebuie sa aiba un cateter Foley in vezica urinara pentru a
monitoriza diureza orara, stiindu-se ca efectele toxice ale magneziului apar mai frecvent in caz de oligurie, urmare a
scaderii filtrarii glomerulare.

Al patrulea gest consta in administrarea medicatiei antihipertensive pentru a scadea valorile crescute ale TA. Se
recomanda ca valorile TA sistolice sa fie mentinute intre 140 si 160 mm Hg, iar cele diastolice intre 90 si 110 mmHg.
Medicatia folosita va fi parenterela si fiecare department de nivel 3 va trebui sa aibe protocolul sau terapeutic in
concordanta cu Ghidul national. Cele mai frecvente medicamente folosite in criza eclamptica sunt labetalolul,
nifedipina si hidralazina. Hidralazina, foarte populara in SUA nu este utilizata in Romania, nefiind omologata. Ea
realizeaza o vasodilatatie periferica prin relaxarea musculaturii netede arteriolare dar si venoase. Nifedipina poate fi
administrata numai oral, particularitate ce ii limiteaza folosirea in marile urgente. Asadar cel mai recomandat
medicament ramane labetalolul. Grupul de lucru NHBPEP (1) si ACOG (9) recomanda inceperea tratamentului cu o
doza de 20 mg labetalol in bolus. Daca TA nu scade in 10 min se repeta o doza de 40 mg, iar in caz de lipsa a
raspunsului inca 80 mg dupa alte 10-15 min. Doza totala nu trebuie sa depaseasca 220 mg pe episod de tratament (7).

Daca se opteaza pentru nifedipina, aceasta trebuie administrata oral. Doza initiala este de 10 mg si va fi repetata, daca
este necesar, dupa 30 min (29). Nu se recomanda administrarea sa sublinguala. Doza totala nu trebuie sa depaseasca
50 mg intr-o ora.

In Romania este omologat si disponibil pe piata un alfa 1-blocant adrenergic cu denumirea farmacologica Urapidil si
cu administrare parenterala (30,31). Medicamentul se gaseste in fiole de 25 si 50 mg. In urgenta, se incepe
administrarea unei doze de 10-50 mg iv, in bolus, lent (2-3 min). Dupa 3-5 min se evalueaza efectul si daca nu se
inregistreaza o scadere a TA se repeta un nou bolus de 25 mg. Se instituie apoi administrarea continua, prin
injectomat, cu o doza de inceput de 2 mg/min, care creste progresiv pana la obtinerea efectului dorit. Doza de
intretinere este de 9 mg/h.

Medicamente care inca se mai folosesc fara a fi recomandate in standardele internationale, sunt nitroglicerina si
nitroprusiatul. Folosirea acestora ar trebui descurajata datorita riscului de aparitie a cianozei prin cresterea
methemoglobinei in sangele matern ( in cazul nitrroglicerinei) sau a toxicitatii fetale cu nitriti (fetal cyanide toxicity ,
in cazul Nitroprussiatului) (32).

Odata stopate convulsiile si controlata TA se pune problema modului de rezolvare a nasterii. Cea mai importanta
conduita care trebuie adoptata este schimbarea mentalitatii conform careia nasterea la o gravida cu eclampsie trebuie
rezolvata prin operatie cezariana. Nu este recomandabil medical sa se inceapa terapia eclampsiei cu operatia cezariana,
supunand interventiei o pacienta instabila si neinvestigata. Cresterea riscurilor materno-fetale este inacceptabila. Ori de
cate ori nasterea vaginala este posibila ( status fetal, status cervical, status matern, varsta gestationala, prezentatie) ea
va fi preferata, intrucat morbiditatea intrapartum si postpartum este mult mai mica comparativ cu operatia cezariana.

Operatia cezariana va fi luata in consideratie in cazul unei gravide stabilizate, in functie de analiza urmatorilor
factori: statusul fetal, varsta gestationala, statusul colului uterin-scorul Bishop, starea membranelor, prezenta
travaliului. Varsta gestationala ≤ 30 saptamani, un scor Bishop < 5, prezentatia pelviana, statusul fetal incert, sunt
argumente pentru operatia cezariana.

Varsta gestationala ≥ 30 saptamani, membranele rupte, prezenta contractiilor uterine, prezentatia craniana, un status
fetal bun si un scor Bishop favorabil, sunt argumente pentru decizia de nastere vaginala. In cazul in care singurul
element defavorabil declansarii este scorul Bishop, se poate recurge la folosirea prostaglandinelor pentru inducerea
travaliului. Oxitocina poate fi folosita pentru stimularea contractilitatii uterine. Doua treimi din gravidele al caror
travaliu va fi indus vor naste vaginal.

Starea fatului trebuie urmarita cu deosebita atentie in cazul deciziei de nastere vaginala. Aparitia unei bradicardii sau
a unor deceleratii tardive persistente trebuie sa atraga atentia asupra unei posibile decolari de placenta. Schimbarea
conduitei de nastere se poate impune de urgenta.

Conduita medicala specifica postnatala se refera la continuarea terapiei cu sulfat de magneziu timp de 24 h dupa
nastere si controlul TA prin administrare de antihipertensive orale ( α-β blocante, blocante ale canalelor de calciu).

HTA gestationala se remite dupa 12 saptamani de la nastere. Persistenta HTA dupa aceasta perioada stabileste
diagnosticul de HTA cronica.

Pacientele cu HTA gestationala si preeclampsie vor fi consiliate postpartum asupra riscurilor in timp de a dezvolta
HTA cronica si alte complicatii cardiovasculare precum si de riscul semnificativ de preeclampsie cu ocazia unei noi
sarcini.
SARCINA EXTRAUTERINA

Sarcina extrauterină (SEU) presupune implantarea embrionului oriunde in afara cavitatii uterine. In
trecut, SEU era o cauza importanta de mortalitate in randul femeilor tinere aflate la varsta reproductiva, dar
astazi, dupa introducerea ecografiei transvaginale si a dozarii β-hCG, diagnosticul precoce al SEU si tratamentul
adecvat au scazut semnificativ rata mortalitatii.

Incidenta SEU a crescut constant in ultimile decenii, ajungand sa reprezinte aproximativ 2 % din totalul

sarcinilor23. Una din explicatiile acestei cresteri este tratamentul actual prompt si eficient al bolii inflamatorii
pelvine care in trecut genera obstrucţie tubara definitiva si sterilitate. Alte explicatii par a fi intarzierea varstei
procreatiei si folosirea tehnicilor de reproducere asistata. Tabelul 1 prezinta factorii de risc ai SEU.

Tabel 1: Factorii de risc asociati cu SEU*

Localizare
Sarcina extrauterina presupune implantarea zigotului in afara cavitatii uterine. Studiile arata ca 95-96 % din
totalul SEU sunt localizate la nivel tubar, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul ampulei (70 % ), urmata

de istm (12 %), pavilion (11 %) si regiunea cornuala (interstiţiala) (2-3 %) 24 In cazul procedeelor de
reproducere asistata distributia localizarii tubare este diferita fata de fecundatia naturala. Localizari rare ale SEU
sunt la nivelul ovarului, colului uterin, abdominal sau la nivelul cicatricii post operatie cezariana. Sarcina
heterotopica, care presupune coexistenta unei SEU cu o sarcina intrauterina, era foarte rara in trecut.
Astazi, folosirea mijloacelor de reproducere asistata a crescut mult incidenta sarcinilor heterotopice. In aceste
situatii, injectarea de clorura de potasiu in sacul extrauterin poate opri sarcina in evolutie si permite continuarea
fara riscuri a sarcinii intrauterine, daca aceasta este dorita.

Evolutia clinica a SEU


Tabloul clinic si evolutia unei SEU variaza in functie de topografia implantarii zigotului. Astfel, in cazul
localizarii ampulare evolutia poate fi de lunga durata, datorita capacitatii de distensie a trompei, in timp ce in
localizarea istmica evolutia este de scurta durata datorita diametrului redus al trompei si a lipsei sale de distensie.
Ruptura trompei survine precoce in evolutie si este dramatica, cu hemoperitoneu masiv, in cazul localizarii
istmice. In cazul localizarii interstitiale, miometrul cornual permite distensia şi o evolutie a sarcinii pana la 12-14
saptamani. Bogatia vasculara a regiunii face ca ruptura sa fie insotita de o hemoragie dramatică. O forma rara

de evolutie a SEU tubare este avortul tubar. El este comun localizarilor ampulare. 25 Sarcina abdominala se
poate opri din evolutie sau exceptional poate evolua pana la termen. Ea pune serioase probleme de diagnostic
si tratament. Sarcina cervicala nedetectata precoce poate genera hemoragii dramatice si poate impune
histerectomia de hemostaza.
Simptome şi semne
Triada clasica sugestiva pentru o SEU reprezentata de amenoree, metroragii cu sange modificat si durere

pelvina continua sa fie valabila si azi. 26 Posibilitatea unei SEU trebuie in primul rand luata in considerare la
femeile de varsta reproductiva care se prezinta cu aceste simptome, mai ales in prezenta unor factori de risc. O
parte din paciente prezinta simptome tipice de sarcina (greata, tensiune mamara) si testul de sarcina este pozitiv.
Sangerarea vaginala nu este de obicei abundenta, ci in cantitate mica si trenanta, cu sange negricios.
Durerea in etajul abdominal inferior, de obicei unilaterală, severa, survenita brusc, este cea mai frecventa acuză
a femeilor cu SEU. Fenomenele vegetative ( transpiratii, paloare, vertij) produse de hipotensiune pot preceda
lipotimia si pot anunta instalarea hemoperitoneului.
Examinarea abdomenului poate releva durere la palparea etajului inferior sau/si semne de iritatie peritoneala.
Tuseul vaginal produce durere la mobilizarea uterului, în special a colului uterin si este, uneori, posibila
palparea unei formatiuni tumorale anexiale sau in fundul de sac Douglas. Dimensiunile uterului nu corespund
frecvent duratei amenoreei. In caz de ruptura tubara durerea abdominala este generalizată.
Semnele vitale nu sunt modificate în cazurile necomplicate, insa, dupa ruptura tubara se inregistreaza tahicardie
si hipotensiune arteriala.
Diagnosticul de SEU
Diagnosticul de SEU trebuie luat mereu in considerare la o femeie cu sarcina incipienta (test de sarcina pozitiv)
pana la demonstrarea certa a localizarii intrauterine a sarcinii. Investigatiile cele mai folosite in diagnosticul unei
SEU sunt masurarea in dinamica a β-hCG si ecografia transvaginala. Dinamica concentratiei serice a β-hCG intr-
o sarcina normala intrauterina este binecunoscuta si difera semnificativ de dinamica intr-o SEU. In primele
cinci saptamani ale unei sarcini intrauterine nivelul seric al β-hCG se dublează la fiecare 1,5-2 zile, in timp ce

din saptamana a saptea dublarea se face la 3,5 zile. 27 S-a constatat că nivelul seric al β-hCG intr-o SEU este
intotdeauna mai mic decât cel al unei sarcini intrauterine de aceeasi varstă si ca nu exista acelasi model
predictibil al cresterii serice a nivelului de β-hCG. Mai multe studii au aratat ca exista o valoare prag (denumita
zona discriminatorie) a β-hCG de la care se poate identifica ecografic un sac gestaţional intrauterin. Cu
ecografele de generatie actuala detectarea sacului gestaţional prin examinare endovaginală se face la valori de
1.500 - 2.000 mIU/ml ale β-hCG. Astfel, lipsa vizualizarii sacului gestaţional prin ecografie endovaginală cand

β-hCG este mai mare de 2.000 mIU/ml ridica suspiciunea de SEU.28

Ecografia endovaginală
Pacientele cu suspiciunea unei SEU, test de sarcină pozitiv si stabile hemodinamic, vor fi examinate ecografic
endovaginal pentru evaluarea uterului şi a anexelor..
Pacientele cu amenoree şi contextul clinic evocat anterior, la care se descopera în plus o formatiune laterouterina,
lichid în fundul de sac Douglas şi absenta imaginii de sac gestational intrauterin la ecografia transvaginala, au un
indice mare de suspiciune de EU. Ecografia transvaginala poate fi uneori neconcludenta, atat pentru sarcina
intrauterina cat şi pentru SEU. Prezenta unei imagini de pseudosac gestational sau a uneia de chist decidual este
ambigua pentru diagnostic. De aceea diagnosticul de sarcina intrauterina nu va fi afirmat pentru o amenoree de

5-6 saptamani decat în prezenta veziculei viteline. 29 În cazul evaluarii unei mase anexiale, ecografia
endovaginala Doppler nu poate face distinctie certa intre un sac gestational intratubar si un corp galben
gestational.
Ecografia endovaginala si nivelul β-hCG seric au o valoare predictiva pozitivă de 95
% in stabilirea diagnosticului de SEU. Daca ecografia nu releva prezenta unui sac gestational intrauterin,
evidentiind in schimb o formatiune complexa anexiala, pacientei i se va propune laparoscopia deoarece riscul
de SEU este mare. Pentru pacientele care prezinta acelasi context clinic de suspiciune a unei SEU, dar ecografia
nu evidentiaza nici sacul gestational si nici formatiunea complexa anexială, conduita recomandată este urmarirea
dinamicii β-hCG seric. Laparoscopia este de obicei indicata daca titrul β-hCG seric initial este mai mare de

3.000 mIU/ml si ecografia transvaginala nu evidentiază prezenta sacului gestational intrauterin.29


Daca nivelul seric initial al β-hCG este mai mic de 1.500 mIU/ml, diagnosticul diferenţial se va face intre o
sarcină intrauterină incipientă si o SEU, situaţie în care β- hCG se va repeta la 48 ore. In cazul unei sarcini
intrauterine normale, cresterea β-hCG seric se va face cu cel puţin 66 %. In cazul unei cresteri anormale, a
mentinerii în platou sau a scaderii valorilor, se va suspecta o SEU, o amenintare de avort sau un avort
incomplet. Un chiuretaj uterin efectuat in aceste situatii poate demonstra prezenta vilozitatilor coriale care
denota o sarcina intrauterina. Lipsa vilozitatilor coriale semnifica fie existenta unei sarcini extrauterine, fie un
avort complet. In cazul unui avort complet, anamneza pacientei este diferita si valorile β -hCG scad semnificativ

in urmatoarele 24-48 de ore.30


Culdocenteza sau punctia fundului de sac Douglas, se folosea in trecut in pentru diagnosticul SEU complicata
cu hemoperitoneu. Azi isi mai gaseste locul numai în situatiile de urgenta în servicii care nu pot efectua
investigatiile standard pentru o suspiciune de SEU.

Laparoscopia diagnostica
In cazuri dificile laparoscopia poate fi folosita ca instrument diagnostic. Manevra permite vizualizarea directa a
trompelor şi a pelvisului si permite si efectuarea tratamentului specific.

Tratament chirurgical
Pacientă instabilă hemodinamic
Pentru cazurile in care pacienta se prezinta la camera de gardă în stare de şoc hipovolemic laparotomia este
tratamentul de elecţie.
Pacientă stabilă hemodinamic

Marea majoritate a pacientelor stabile hemodinamic pot fi operate laparoscopic. Laparoscopia are multiple
avantaje fata de laparotomie, incluzand pierderea mai redusa de sange, riscul mai mic de aderente
postoperatorii, refacerea mai rapida postoperator, durata redusa de spitalizare. Laparoscopic se pot practica trei
tipuri de interventii chirurgicale in SEU: salpingectomia totala, salpingostomia liniara si rezectia segmentara
(salpingectomia partiala). Salpingectomia totala este considerata o interventie radicala si este metoda de electie
cand fertilitatea nu mai reprezinta o preocupare pentru pacienta sau in caz de ruptura a trompei. Salpingectomia
totala mai este indicata in caz de SEU survenita dupa fertilizare in vitro, leziuni extensive ale trompei,
dificultăti de control a hemostazei in caz de chirurgie conservatoare.
Chirurgia conservatoare in cazul unei SEU are scopul de a indeparta produsul de conceptie astfel incat sa produca
cat mai putine leziuni trompei si sa-i conserve potentialul reproductiv. Salpingostomia liniară, ca tratament
conservator, este recomandată pacientelor preocupate de fertilitate.

Tratament medical
Tratamentul medical al SEU este preferabil oricand este fezabil si se face cu metotrexat ( MTX), un agent
citostatic, antagonist al acidului folic. Trofoblastul are o rata foarte inalta de proliferare si deci, este vulnerabil
la acţiunea MTX. Deoarece diagnosticul SEU se face precoce, tot mai multe paciente pot beneficia de
tratament medical, fapt care are beneficii semnificative. Succesul tratamentului cu MTX depinde de selectarea
corespunzatoare a pacientelor care pot beneficia de tratament.
Fibromul uterin este o tumoră benignă constituită din ţesuturi analoage celor care alcătuiesc miometrul -
fibre musculare netede, ţesut conjunctiv şi vase sanguine. Deși se consideră că își are originea în celulele
musculare netede, conține cantități variabile de țesut fibros. La periferia tumorii există o pseudocapsulă prin
care este delimitată de miometrul adiacent, constituind un plan de clivaj, care permite enucleerea ei.
Fibroamele variază ca mărime de la dimensiuni mici, greu detectabile de către ochiul uman, până la mase
voluminoase, care pot mări și deforma uterul. Ele pot fi unice sau multiple.
Alături de ”fibrom” acest tip de tumoră se poate regasi și sub alte denumiri: miom, fibromiom, leiom,
leiomiom sau leiomiofibrom. Denumirea de fibrom sugerează o prepoderenţă a componentei conjunctive, iar
cea de leiomiom, a componentei musculare.
Incidenţa. Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori cu sediu pelvian la femeie. Înainte de pubertate
fibromul uterin este foarte rar întâlnit. Frecvența maximă a depistării fibromului uterin se situează în
intervalul de vârstă între 35 şi 45 de ani. Se consideră că incidența generală este între 20 și 25%, dar în
studii bazate pe date obținute la examenul histopatologic sau ecografic se arată că 70 - 80% dintre femei au
fibroame uterine de diferite dimensiuni.
Incidenţa fibroamelor nu pare să fie influenţată de paritate. Sunt însă mai frecvente la negrese decât la
femeile albe, fără să existe o explicaţie plauzibilă în acest sens. Nu poate fi exclus factorul ereditar,
regăsindu-se mai frecvent la femeile aparţinând aceleiaşi familii.
Etiologia nu este cunoscută.
Fiecare tumoră pornește de la o singură celulă originară musculară. Fiecare miom uterin este monoclonal.
Analiza citogenetică a demonstrat existența mai multor anomalii cromozomiale. Aproximativ 60% dintre
fibroame au cariotip normal și 40% au cariotip anormal, cu un conținut de ADN-ului semnificativ mai mic.
Ipoteza actuală este că mutațiile din fibroamele uterine sunt asociate cu amplificarea răspunsului la
acțiunea hormonilor steroizi care modifică potențialul de creștere al celulelor.
La acestea se pot adăuga și stimuli locali mecanici, ce apar la zona de contact dintre straturile de ţesut
miometrial, determinând proliferarea celulelor musculare netede. Treptat, acestor proliferări musculare
localizate, pe măsură ce se dezvoltă, li se adaugă şi fibre conjunctive.
Rolul favorizant al estrogenilor în dezvoltarea fibroamelor uterine este susţinut de constatări epidemiologice,
clinice, histopatologice:
- fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate în perioada de activitate genitală, de regulă nu se întâlnesc
înainte de pubertate și involuează în postmenopauză;
- cresc în ritm accelerat în sarcină şi adeseori în premenopauză;
- incidenţa este considerabil crescută la femei cu cicluri anovulatorii frecvente,
- asocierea cu hiperplaziile endometriale survine în proporţie de 35-54% din cazuri;
- tratamentele cu estrogeni “biciuiesc” creşterea fibroamelor uterine;
Estrogenii ar stimula în mod direct creşterea ţesutului leiomiomatos sau, conform altor teorii, pot acţiona
indirect, accentuând vascularizaţia tumorii. Sunt argumente care susţin rolul favorizant al nivelurilor mari de
estrogeni sau al hiperestrogeniei relative (necontrabalansate). Totuși într-o proporţie suficient de mare,
fibroamele sunt diagnosticate la femei care nu prezintă hiperestrogenii (nici absolute, nici relative). Un rol
important este actualmente atribuit progesteronului precum și unor factori locali de creștere ca: Factorul de
creștere epidermal (epidermal growth factor), Insulin-like growth factor 1 și Factorul de creștere
trombocitar (platelet-derived growth factor).
Anatomie patologică.
Examenul macroscopic: fibromul poate fi unic sau pot exista mai multe fibroame in același uter (12% din
cazuri); dimensiunile sunt variate de la tumori abia vizibile până la tumori voluminoase sau chiar gigante
(depăşind nivelul ombilicului); în general au formă sferică dar alteori sunt ovoidale, mai rar lobulate; pe
secţiune au culoare roz sau albicioasă; poate fi identificată pseudocapsula; aspectul pe secţiune al fibromului
se modifică în cazul degenerescenţelor (edematoasă, grăsoasă, angiomatoasă, etc) sau a necrobiozei;
vascularizaţia intratumorală este precară, în schimb venele de suprafaţă pot fi ectaziate, varicoase.
Examenul microscopic evidenţiază dispoziţia caracteristică a celulelor musculare netede, în cercuri
concentrice ”în vârtejuri” sau “în tirbuşon”.
Sediul fibroamelor poate imprima anumite particularităţi evoluţiei, complicaţiilor şi conduitei.
Fibroamele se pot situa la nivelul oricăreia dintre porţiunile anatomice ale uterului: corp, istm sau col.
- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 - 96%). De multe ori deformează uterul și pot atinge
dimensiuni considerabile;
- fibroamele istmului sunt rare. Pot să se dezvolte în parametre şi să comprime ureterele;
- fibroamele colului uterin pot deforma colul. Alteori iau forma polipilor fibroşi, dezvoltaţi
intracervical;
În raport cu grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi: subseroase, intramurale sau submucoase.
- fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi sesile sau pediculate. Ultimele pot fi confundate la examenul
vaginal cu tumorile ovariene, pot să se torsioneze şi să se detaşeze în abdomen. Alteori ruptura pediculului
determină hemoragie intraperitoneală;
- fibroamele intramurale (interstiţiale) sunt unice sau multiple. Pot să atingă dimensiuni mari şi să producă
compresiuni de vecinătate: vezicale, ureterale sau rectale.
-fibroamele submucoase (intracavitare) proemină în cavitatea uterină. Sunt mai frecvent asociate cu
sângerări. În timp se pot pedicula, formând polipii fibroşi intracavitari. Sub efectul contracţiilor uterine, prin
alungirea pediculului, polipii fibroşi pot să se exteriorizeze prin orificiul extern al colului (se “nasc”) =
fibrom “acuşat” sau fibrom “in status nascendi”.
Evoluţia şi complicaţiile. Fibroamele uterine cresc în general lent. Pot surveni pusee de creştere pe
parcursul sarcinilor şi în premenopauză, pentru a regresa după naştere şi în climacteriu. Decada a 5-a de
viaţă reprezintă un moment critic, prin frecvenţa sângerărilor datorate fibroamelor.
Complicaţiile pot fi locale şi generale:
- hemoragii (menoragii, apoi menometroragii);
- compresia vezicii urinare (disurie, polakiurie, mai rar retenţie acută de urină), a ureterelor (de obicei
lentă, soldându-se cu hidronefroză) sau a rectului (constipaţia cronică);
- torsiunea ce realizează tabloul abdomenului acut chirurgical (durere vie, uneori violentă, tahicardie,
greţuri, vărsături, balonament abdominal, contractură musculară, iar la examenul vaginal, tumoarea dureroasă,
mai ales la nivelul pediculului său);
- infecţiile salpingiene (infecţiile ascendente sunt favorizate de fibroamele intracavitare).
Fibroamele uterine pot să crească şi să comprime organe învecinate (căi urinare, tract digestiv). Pot suferi
degenerescenţe:
- edematoasă prin obstrucţia parţială a circulaţiei venoase;
- hialină prin afluxul arterial precar (interesează tumori cu diametru de peste 4-5 cm în care ţesutul
conjunctiv este înlocuit cu ţesut hialin, acidofil la examenul microscopic);
- porţiuni din fibroame transformate hialin, pot suferi în continuare degenerescenţe mucoide sau
mixomatoase;
- zonele de necroză apărute prin obstrucţia circulaţiei arteriale sunt înlocuite în timp cu cavităţi pline cu
lichid, producându-se degeneresecenţa “chistică”;
- degenerescenţa limfangiectazică survine în urma dilatării canalelor limfatice;
- degenerescenţa grăsoasă imprimă tumorii pe secţiune o culoare galben pală;

- degeneresceţa cărnoasă apare ca urmare a unor modificări vasculare prin torsiunea tumorilor
pediculate sau prin tromboza vaselor pediculului;
- degenerescenţa calcară deși nu se cunoaște exact cauza, poate să apară consecutiv necrozei sau
degenerescenţei grăsoase. Se constituie depozite calcare printre fasciculele de fibre, realizând dispoziţia
caracteristică spiralată;
- degenerescenţa sarcomatoasă admisă de unii autori este rară - 0,5% din totalitatea fibroamelor uterine.
Dacă afectarea vasculara este importantă se poate produce necroza masivă a tumorii.
Pot fi diferențiate:
- necroza aseptică poate interesa toate tipurile de fibrom, (pentru acest tip de necroză sarcina este un factor
favorizant) și
- necroza septică (infecţioasă) ce afectează mai ales fibroamele submucoase, pediculate, care au
suferit procese de necroză urmate de colonizare microbiană.
Fibromul și sarcina

Deși de cele mai multe ori fibroamele, nu interferă cu concepția și sarcina, este posibil ca fibromul să
fie cauza infertilității sau a pierderii sarcinii. Fibroamele pot fi implícate în probleme de sterilitate mai
ales în localizari către coarnele uterine când pot obstrua ostiul tubar.
Fibroamele cresc în cursul sarcinii, suferă transformare edematoasă iar uneori pot să se necrobiozeze.
Fibromul poate determina avortul spontan. Fibroamele submucoase pot împiedica implantarea și
dezvoltarea unui embrion iar fibroamele mari şi/sau fibroamele multiple pot determina avortul repetat și
naşterea prematură. Se asociază mai frecvent cu inserţia praevia a placentei. Pot fi cauza unor prezentaţii
distocice. Uneori fibroamele pot să acţioneze ca tumori praevia, făcând imposibilă naşterea pe cale
vaginală. În travaliu pot să apară distocii dinamice. În delivrenţă, hemoragiile sunt mai frecvente. În lăuzie
poate surveni necroza septică iar tromboembolia are o incidenţă crescută. Complicatii posible sunt si
torsiunea fibroamelor pediculate sau torsiunea axiala a uterului (datorata unor fibroame situate asimetric).
Sarcina ectopică este o consecință posibilă în localizările fibromului la nivelul unui corn uterin.
Leziunile asociate fibroamelor pot interesa uterul şi/sau anexele:

- hiperplazia endometrială de diverse grade, indusă de hiperestrogenia relativă este întâlnită în decada a 5-a
de viaţă, la 48 - 50% din femeile purtătoare de fibroame. Hiperplazia endometrială este la originea
hemoragiilor şi nu fibroamele ca atare;
- adenomioza este frecventă;
- infecţiile ascendente salpingiene sunt favorizate de existenţa unei cavităţi uterine de dimensiuni mari şi a
fibroamelor submucoase;
- cancerul endometrial se asociază cu fibroame în proporţii de 3 - 15%. Şi asocierea cu cancerul de col uterin
este posibilă. Dacă fibromul uterin se asociază cu o neoplazie malignă, evoluţia, prognosticul, conduita vor fi cele
proprii cancerului; u
Simptomatologia. Fibroamele pot rămâne mult timp asimptomatice. Aproximativ 12% sunt descoperite
întâmplător, în lipsa oricăror acuze sugestive.
Hemoragiile au la început, aspectul menoragiilor. Ulterior survin şi metroragii sau menometroragii.
Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenţei fibromului. Se datoreşte vaginitei asociate. A fost
descrisă ”hidroreea intermitentă“, în fibromioamele submucoase. Dacă polipii fibroşi se sfacelează, pot să
determine pioreea.
Durerea. În cazul fibroamelor mari, femeia poate să aibe senzaţie de apăsare pelviană.
Durerea propriu-zisă este apanajul fibroamelor complicate: torsionate sau necrobiozate. Durerea poate să se
datoreze şi adenomiozei asóciate, în special sub formă de dismenoree.
Alte semne funcţionale sunt de natură urinară. Acestea se întâlnesc la peste 50% din femeile cu
fibroame uterine – polakiurie prin compresia exercitată de fibrom sau de uterul împins anterior de un
fibrom, înspre vezică. Mult mai rar survine retenţia acută de urină.
Alteori simptomatologia urinară este cauzată de infecţiile supraadăugate, favorizate de staza prin
compresiune. Fibroamele pelviene pot determina tenesme rectale şi constipaţia cronică.
Mărirea de volum a abdomenului este întâlnită în fibroamele corpului uterin mult timp asimptomatice, de
dimensiuni gigante (care depăşesc nivelul cicatricei ombilicale).
Examenul clinic general poate releva frecvent, existenţa unei anemii. Prin palparea abdomenului poate fi
percepută tumoarea, dacă aceasta a depăşit “stadiul pelvian” devenind “tumoare pelviabdominală sau
abdominală”.
Examenul cu valvele permite depistarea unor leziuni ale colului uterin.
Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală conferă cele mai valoroase informaţii pentru diagnostic:
 situarea, dimensiunea, forma, numărul tumorilor. Fibroamele pot să deformeze uterul, fiind
percepute sub forma unor boseluri sau proeminenţe cu suprafaţă netedă;
 un semn clasic, prin care fibroamele se diferenţiază de tumorile ovariene, îl reprezintă
“solidaritatea” cu uterul. Fibroamele “fac corp comun cu uterul”, urmând deplasările pe care le
imprimăm uterului şi invers. Între fibrom şi uter nu există “şanţ de delimitare”.
 consistenţa fibroamelor este ceva mai mare decât a peretelui uterin normal = sunt “dure”. Dacă survine
transformarea sarcomatoasă capătă o consistenţă “fermă”. Dacă degenerează edematos sau se
necrobiozează, consistenţa lor diminuă;
 fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dacă se necrobiozează, se torsionează sau
survin complicații septice.
Tuşeul vaginal permite și depistarea eventualelor leziuni anexiale.

Diagnosticul pozitiv al fibromului uterin este în principal un diagnostic clinic.


Pledează pentru fibrom unele caracteristicile palpatorii ale tumorii: bine delimitată, făcând corp comun cu
uterul, de consistenţă mai dură, indoloră. Acesta se completează cu datele obținute prin investigații
paraclinice în special cele obținute la examenul ecografic.
Diagnosticul diferenţial poate fi necesar cu: sarcina, tumorile ovariene, ”masele“ anexiale inflamatorii
reziduale, retroversia fixă. Mai trebuie excluse uneori eventuale tumori rectosigmoidiene, tumori vezicale,
rinichiul ectopic pelvian. Fibroamele subseroase pediculate trebuie diferenţiate de tumorile dure de ovar.
Nu întotdeauna hemoragiile pe care le prezintă pacientele cu fibroame uterine se datoresc acestor
tumori. Trebuie excluse: - hemoragiile funcţionale, relativ frecvente după 35 de ani şi în general în
premenopauză; - pierderile de sânge datorate unor leziuni organice asociate (hiperplazii endometriale,
polipi mucoşi, cancer de col uterin, adenocarcinom endometruial).
Asocierea fibromului cu sarcina poate crea dificultăţi diagnostice în primele săpămâni de amenoree.
Ecografia clarifică diagnosticul.
Tratamentul. Nu există o abordare unică în ceea ce privește tratamentul fibromului uterin, există mai
multe opțiuni de tratament. Trebuie luați în considerare mai mulți factori: localizarea, dimensiunile,
numărul, vârsta femeii, dorința de a procrea sau nu, complicațiile survenite etc.
Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste (uter nedepăşind dimensiunile unei sarcini de 10 săpt.),
necomplicate, necesită supraveghere clinică şi ecografică periodică.
Tratamentul medical se adresează hemoragiilor, anemiei secundare, eventualelor infecţii asociate. Pentru
controlul hemoragiilor au fost propuse progestativele în administrare discontinuă, din ziua a 10-a sau 15-a,
până în ziua a 25-a ciclului menstrual.
Analogii / agoniştii GnRH au fost propuşi ca tratament de primă intenţie în fibroame complicate cu
hemoragii, înainte de intervenţia chirurgicală, dar nu pentru durată mai mare de 6 luni. Analogii GnRH
reduc dimensiunile fibroamelor, acestea fiind cu 45% - 60% mai mici, după primele 8 săptămâni de
administrare. Efectul nu mai continuă totuşi după 12 săptămâni de la începerea tratamentului. După
întreruperea administrării analogilor GnRH, fibroamele revin în câteva luni la dimensiunile iniţiale.
Intervalul de timp în care acţionează şi pot fi administraţi este totuşi suficient pentru corectarea anemiei,
frecventă la pacientele cu hemoragii. Consecutiv administrării de analogi GnRH intervenţiile chirurgicale,
mai ales cele conservatoare (miomectomii) sunt mai puţin sângerânde, facilitând și intervențiile pe cale
vaginală.
Au fost propuse şi alte tratamente medicamentoase pentru diminuarea fibroamelor:
- progestative de sinteză care în doze mari ar determina o oarecare reducere în dimensiuni a uterelor
fibromioamatoase (discutabil);
- danazolul, un antiestrogen, poate reduce dimensiunile unor fibroame cu 20% - 25%;
- ulipristalul acetat, modulator selectiv sintetic al receptorilor de progesteron, activ pe cale orală,
caracterizat printr-un efect parţial antagonist asupra progesteronului exercită o acţiune directă asupra
fibroamelor, reducând mărimea acestora prin inhibarea proliferării celulare şi inducerea apoptozei.
Derivaţii de secară cornută (Methergin, Ergomet), Etamsilatul sunt utilizaţi ca adjuvanţi în tratamentul
hemoragiilor.

Anemiile secundare se tratează cu preparate de fier, iar formele severe pot necesita administrarea de sânge.
La limita cu tratamentul chirurgical este inserția intrauterină a unor dispozitive cu progesteron (dispozitiv
intrauterin - DIU). Un DIU care eliberează progesteron poate trata eficient sângerarile asociate fibroamelor.
Aceste dispozitive sunt un tratament simptomatic al hemoragiilor, nu reduc dimensiunea fibroamelor și nu le
fac să dispară .
Tratamentul chirurgical este rezervat fibroamelor complicate sau susceptibile să se complice. Fibroame
complicate cu:
- hemoragii importante sau persistente, ce determină anemie secundară şi nu pot fi controlate prin alte
mijloace terapeutice;
- compresiuni de vecinătate cu răsunet asupra arborelui urinar sau a tractului digestiv.
- torsiune, necrobioză (rare),
Alteori prin dimensiuni sau sediu, fibroamele sunt susceptibile să se complice
- dimensiuni depăşind cele ale unei sarcini de 12 săptămâni (compresie);
- cu sediu istmic, incluse şi inclavate (compresie ureterală);
- pediculate (torsiune);
- submucoase (hemoragie şi necrobioză).
Este indicată intervenţia chirurgicală şi în cazul fibroamelor care cresc rapid - posibilă transformare
sarcomatoasă;
Mijloacele terapeutice chirurgicale sunt:
- chiuretajul uterin utilizat pentru hemostaza de urgenţă, în hemoragiile mari. Se adreseaza nu atât
fibromului cât modificărilor asociate ale endometrului. Intervenţia este şi diagnostică, explorează cavitatea
uterină iar produsul de chiuretaj este examinat histopatologic;
- rezecţia endoscopică (histeroscopică) a fibroamelor intracavitare;
- intervenţii chirurgicale:
 miomectomii unice sau multiple (ablaţia tumorii sau a tumorilor),
 miometrectomia (ablaţia tumorilor împreună cu o parte din miometru şi reconstituirea
uterului) şi
 histerectomia (ablaţia uterului) subtotală și totală;
- ablaţia prin torsiune sau pensare, secționare și ligaturare a pediculului în cazul fibroamelor acuşate
prin orificiul cervical.
Tipul de intervenţie este în funcţie de:
- vârsta femeii şi dorinţa de a procrea;
- numărul, dimensiunile, situarea fibroamelor;
- existenţa unor eventuale leziuni asociate (concomitenţa cu cancerul endometrial sau al colului uterin, impune
schemele terapeutice proprii neoplaziei maligne şi nu fibromului).
La femeile tinere se preferă intervenţii conservatoare (miomectomie sau miometrectomie) care prezervă şi
funcţia de reproducere. Dacă nu pot fi practicate intervenţii conservatoare, datorită mărimii, numărului şi
sediului fibromioamelor, sau a unor leziuni asociate ale colului uterin este indicată histerectomia.
După 45 de ani (cu unele diferenţe în minus sau plus, în funcţie de şcoală ginecologică) se practică în
general histerectomia. Majoritatea propun ca după 47 – 50 de ani să fie îndepărtate şi ovarele, chiar dacă
sunt aparent normale. Ablaţia colului şi a ovarelor după o anumită vârstă este motivată de riscul
cancerelor pe col restant şi de ovare.
Rata recidivei fibroamelor, după intervenţiilor conservatoare este de 2% - 4% până la 27% cu o medie de
10%, la 10 ani de la practicarea miomectomiilor.
Exista o orientare actuală, din ce în ce mai pronunțată, către proceduri minim invazive. Acestea
includ :
Embolizarea arterelor uterine . Particule mici (agenți de embolizare) sunt injectate în arterele care
irigă fibromul, oprind afluxul de sânge și determinând micșorarea acestuia și chiar dispariția lui.
Procedura este însoțită de durere postoperatorie. Complicațiile pot apărea în cazul în care alimentarea cu
sânge a ovarelor sau de altor organe este compromisă, iar la nivelul fibroamelor poate apare necroza
aseptică sau septică. Se folosește ca procedură în sine sau ca metodă complementară mai ales când se
doreşte practicarea unei intervenţii chirurgicale conservatoare.
Ablația cu radiofrecvență. Este o altă opțiune de tratament neinvaziv pentru fibrom uterin, care păstreaza
uterul și poate fi realizată în sistem ambulatoriu. Se efectuează în interiorul un scanner RMN echipat cu un
traductor de ultrasunete de înaltă energie. Imaginile folosesc la stabilirea amplasarii exacte a fibroamelor
uterine. Un traductor de ultrasunete concentrează undele ultrasonice în fibrom pentru a încălzi și distruge
zone mici de țesut.
Mioliza. In această procedură laparoscopica, prin electrocoagulare sau cu laser se distrug fibroamele sau se
acționează asupra vaselor de sânge care le hrănesc. O procedură similară numită criomioliză
(cryomyolysis) folosește tehnica criocauterizării în același scop.
Multe dintre aceste tehnologii sunt relativ recente, astfel încât sunt necesare studii privind siguranța și
eficacitatea pe termen lung.