STANCIU CAMELIA

RELAŢII PSIHOLOGICE ÎN DEFICITUL DE ATENŢIE ŞI

HIPERACTIVITATE LA COPIII DE VÂRSTĂ ŞCOLARĂ MICĂ.

1
În memoria tatălui meu, omul care a sprijinit din umbră întreaga mea devenire...

2
 Prefaţă

Tema abordată se remarcă ca o contribuţie la dezvoltarea domeniului, din cel puţin două
motive : primul este acela că în literatura de specialitate românească, deficitul de atenţie şi
hiperactivitate sunt sporadic abordate, iar al doilea motiv constă în faptul că elucidarea unor
fenomene de acest tip la vârsta şcolară mică permite adoptarea unor intervenţii psihologice realizate
prin programul riguros ştiinţific, pe care autoarea le valorifică în teza de faţă. Deşi dificilă, o
asemenea lucrare se bazează pe contribuţiile contemporane, dar şi pe investigaţii proprii, astfel încât
autoarea reuşeşte o abordare personală cu implicaţii teoretice şi practic – aplicative.
Teza este structurată pe trei părţi principale, riguros organizate : prima parte este consacrată
descrierii şi aprecierii sindromului deficitului de atenţie şi hiperactivitate, ocazie cu care autoarea
evocă teoriile cunoscute în domeniu, prin sublinierea componentelor neurologice, genetice,
psihologice şi a factorilor de mediu care sunt meniţi să explice, din perspective diferite, necesitatea
elaborării unui model al ADHD, odată cu evidenţierea formelor de manifestare specifice
sindromului. Autoarea precizează că, pentru a ajunge la aceste modele este nevoie de elaborarea
unor criterii precise de diagnosticare bazate pe interviurile clinice, examenul neurologic, clinic,
fizic, psihofiziologic şi cel psihologic, căruia îi acordă, pe bună dreptate, o importanţă majoră şi în
care specialistul în psihologie are un rol determinant, mai cu seamă că el este cel care stabileşte şi
aplică metodologia recuperativă, din perspectiva teoriilor cognitiv – comportamentale şi
experienţiale; partea a doua a tezei este destinată sublinierii caracteristicilor psihofizice ale
persoanelor cu deficienţă mintală, în scopul delimitării factorilor care favorizează instalarea
sindromului ADD/ADHD în situaţiile de vid mental, faţă de evoluţia normală a subiecţilor la care,
din perspectiva altor condiţii, pot apărea asemenea fenomene, cu implicaţii complexe în activitatea
şi construcţia comportamentală a individului.
Primele două părţi ale lucrării sunt realizate pe baza literaturii de specialitate, ocazie cu care
autoarea demonstrează o remarcabilă capacitate de analiză şi sinteză, ştiind în acelaşi timp să
păstreze echilibrul între cercetările empirice şi extinderile generalizate, dominate de speculaţiile
interpretative. Prin intermediul acestor părţi se crează un tablou informativ pentru cititor, o imagine
completă şi complexă cu privire la sindromul ADHD, odată cu implicaţiile pe care acesta le poate
avea asupra activităţii şi comportamentului subiecţilor.
Partea a treia debutează cu metodologia cercetării şi se finalizează cu analiza şi interpretarea
rezultatelor. Obiectivele cercetării şi ipotezele acesteia au fost formulate pe baza unei cunoaşteri
aprofundate a fenomenului studiat şi raportate la surprinderea unor fenomene mai puţin elucidate în
literatura de specialitate. Autoarea formulează concluzii originale şi pertinente, care privesc
identificarea frecvenţei de apariţie a conduitei caracteristice persoanelor cu sindromul ADHD, a

3
performanţelor subiecţilor sub raportul capacităţii intelectuale, a stabilităţii / instabilităţii
emoţionale, etc, de care trebuie ţinut seama în cunoaşterea şi evaluarea cazurilor, dar şi în alcătuirea
unor programe recuperative.
Ne aflăm în faţa unei lucrări cu contribuţii majore în domeniul psihologiei şi
psihopedagogiei, în care autoarea se remarcă prin cunoştinţe de specialitate deosebite,
conştiinciozitate şi rigoare ştiinţifică, valorificate original şi cu impact nemijlocit în dezvoltarea
psihologiei româneşti, ea constituind un act de cultură psihologică.

Prof. univ. dr. Emil Verza

4
 Cuprins

Cap. I Sindromul deficitului de atenţie şi hiperactivitate

1. Scurt istoric..........................................................................................................................8
2. Prevalenţa deficitului de atenţie şi hiperactivitate.............................................................11
3. Teorii privind etiologia deficitului de atenţie şi hiperactivitate
3.1. Baza neurologică........................................................................................................15
3.2. Studii genetice............................................................................................................19
3.3. Factorii de mediu........................................................................................................22
3.4. Contextul psihologic...................................................................................................22
3.5. Necesitatea unui nou model ADHD...........................................................................24
4. Forme ale ADHD
4.1. Deficite de atenţie cu / fără hiperactivitate.................................................................36
4.2. Hiperactivitatea pervazivă versus hiperactivitatea situaţională................................. 38
5. Criterii de diagnosticare.....................................................................................................42
6. Metodologia de diagnosticare clinică a copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate
6.1. Interviurile clinice.......................................................................................................47
6.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale........................................................50
6.3. Examenul fizic, neurologic şi chimic.........................................................................51
6.4. Examenul psihofiziologic...........................................................................................53
6.5. Examenul psihologic..................................................................................................53
7. Diagnostic diferenţial........................................................................................................54
8. Corelate psihologice ale deficitului de atenţie şi hiperactivitate.......................................58
8.1. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la preşcolari.............................58
8.2. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la copiii de vârstă şcolară
mică............................................................................................................................59
8.3. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la adolescenţi..........................62
8.4. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la adulţi...................................63
9. Psihoterapia copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate..............................................68
9.1. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale ..................................................................68
9.1.1. Psihoterapiile comportamentale în tratamentul hiperactivităţii cu deficit
de atenţie la copil........................................................................................................68
9.1.2. Tehnici de relaxare în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie.........70

5
 9.1.3. Psihoterapiile cognitive în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la
copil................................................................................................................70
9.2. Psihoterapiile experienţiale.......................................................................................71
9.3. Jocul în psihoterapia copilului hiperactiv.................................................................73

6
 CAP. I SINDROMUL DEFICITULUI DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

Sindromul deficitului de atenţie şi hiperactivitate, cunoscut sub denumirea de ADHD, a stârnit

interesul cercetătorilor prin specificul său.
Ocazional, orice persoană poate avea dificultăţi în concentrarea şi menţinerea atenţiei. Pentru unele
persoane, problema este atât de serioasă şi persistentă, interferând zilnic cu munca, cu relaţiile
sociale sau cu viaţa de familie, încât este privită ca o tulburare psihiatrică. Cunoscut sub denumirea
de hiperkinezie, hiperactivitate sau deteriorare minimală a creierului, ADHD a primit acest nume şi
a fost descris corespunzător abia în anii `70.
ADHD este o tulburare neurologică, manifestată prin hiperactivitate, distractibilitate şi / sau
impulsivitate. Copiii sau adolescenţii cu această tulburare pot avea una, două sau trei din aceste
comportamente.
Această tulburare poate afecta starea de bine pe plan fizic, social şi emoţional.

1. SCURT ISTORIC

Primele descrieri privind ADHD-ul au fost realizate de G.Still încă din 1902. Autorul a
observat că tulburarea neurologică din copilărie se manifestă prin “inhibiţie voliţională” a
comportamentului, nominalizând un număr de cazuri ai unor copii din Anglia, care nu prezentau
deficit intelectual, autorul suspectând factorii moşteniţi sau constituţionali ca fiind agenţi cauzali în
dezinhibarea copiilor şi comportamentul negativist. El definea copiii cu această tulburare ca fiind
agresivi, indisciplinaţi, instabili emoţional şi cu probleme de autocontrol.
Un alt precedent istoric care pledează în favoarea ipotezei că hiperactivitatea este rezultatul
unor probleme neurologice, a fost observarea comportamentului neobişnuit, după primul război
mondial şi anume epidemia de encefalită letargică (Kessler, 1980). Ceea ce a fost caracterizat drept
“comportament postencefalitic”, includea : tulburări de somn, instabilitate emoţională, iritabilitate,
concentrare deficitară a atenţiei, capacitate scăzută de memorare, control motor deficitar şi
hiperactivitate (Stryker, 1925). Descrierea acestui comportament a întărit convingerea că disfuncţia
neurologică are efecte distincte asupra comportamentului copiilor (Blau, 1936; Schilder, 1931;
Shirley, 1939). Noţiunea de hiperactivitate a fost o consecinţă a deteriorării neurologice atât de bine
acceptată, încât mulţi cercetători din anii 40 au interpretat această tulburare ca o primă evidenţă a
deteriorării creierului (Strauss & Lehtinen, 1947).
Nu toţi cercetătorii au fost de acord cu ideea că că persoanele hiperactive au suferit o
“deteriorare a creierului” (Birch, 1964; Herbert, 1964). Birch (1964) nota că acest concept a fost

7
utilizat în mod eronat pentru a descrie un pattern comportamental care era frecvent întâlnit la copiii
cu deteriorări la nivelul creierului.
În 1980, Kessler afirma că o altă problemă ridicată de acest termen era faptul că el permitea
neurologilor diagnosticarea deteriorărilor creierului pe baza observaţiilor comportamentale sau a
problemelor de învăţare. Ulterior a fost introdus termenul de “deteriorare minimală a creierului”,
care sugera faptul că posibilele cauze ale tulburării ar putea fi variaţiile genetice sau disfuncţii
biochimice (Clements, 1966; Taylor, 1983).
În 1968, diagnosticul oficial al Asociaţiei Psihiatrilor Americani pentru această tulburare a
fost “sindromul hiperkinetic al copilăriei”(a II-a ediţie a Manualului Statistic şi Diagnostic al
Tulburărilor Mentale).
Noi perspective asupra hiperactivităţii au apărut în anii `70 şi `80 (Barkley, 1990).
Hiperactivitatea nu a mai fost considerată singura manifestare a tulburării. Cercetările au evidenţiat
deficienţe în susţinerea atenţiei, controlului impulsurilor şi funcţionarea executivă sau autoreglarea
comportamentului ca puncte majore ale acestei condiţii (Barkley, 1981; Douglas, 1972, 1983).
În 1980, sindromul a fost denumit de APA : “tulburare de deficit atenţional cu sau fără
hiperactivitate”.
În DSM-III-R, condiţia “cu sau fără hiperactivitate” a fost eliminată, iar sindromul a fost denumit
ADHD.
DSM-IV (APA, 1994) reduce impulsivitatea şi hiperactivitatea la un singur simptom. Ca rezultat, au
fost propuse trei subtipuri :
- subtipul predominant neatent – acest subtip este diagnosticat dacă 6 (sau mai multe) simptome
ale lipsei de concentrare au persistat de cel puţin 6 luni;
- subtipul predominant hiperactiv-impulsiv – acest subtip este diagnosticat dacă 6 (sau mai multe)
simptome au persistat de cel puţin 6 luni;
- subtipul combinat – acest subtip este diagnosticat dacă 6 (sau mai multe) simptome au persistat
de cel puţin 6 luni.
Cei mai mulţi dintre copiii şi adolescenţii cu această tulburare manifestă tipul combinat.
Copiii cu ADHD sunt uşor distractibili, nu finalizează activităţile pe care le încep şi nu sunt
interesaţi de greşelile pe care le fac. Ei trec cu uşurinţă de la o activitate la alta şi sunt instabili
emoţional. Pe de altă parte, dispun de un intelect normal dezvoltat, în multe situaţii depăşind
momente foarte dificile. Mulţi dintre aceşti copii sunt impulsivi. Ei par iritabili şi neliniştiţi,
incapabili să tolereze frustrarea. În general, acţionează înainte de a gândi şi nu îşi aşteaptă rândul în
timpul desfăşurării unei activităţi. În timpul unei conversaţii vorbesc excesiv, prea repede şi prea
tare, spunând tot ce le trece prin minte.

8
 De peste 20 de ani, ADHD a fost văzut ca incluzând trei simptome primare : neatenţie,
impulsivitate şi hiperactivitate (APA, 1980, 1987; Barkley, 1981; Douglas, 1972, 1983). Aceste
deficite comportamentale apar relativ timpuriu în copilărie, înainte de vârsta de 7 ani şi persistă de-a
lungul dezvoltării (Barkley, 1990; Hinshaw, 1994; Weiss & Hechtman, 1993). Aceste trei deficite au
fost ulterior reduse la două, hiperactivitatea şi impulsivitatea considerându-se a constitui împreună o
singură componentă.
Caracteristici comportamentale ale deficitului de atenţie şi hiperactivitate
 distragerea atenţiei de către stimuli exteriori
 dificultăţi în ascultarea şi urmarea instrucţiunilor
 dificultăţi în concentrarea atenţiei
 dificultăţi în concentrarea asupra unei sarcini date
 performanţe instabile în activitatea şcolară
 dezorientare (pierde sau nu îşi găseşte obiectele)
 dificultăţi în a lucra independent
 nivel ridicat de activare, manifestat printr-o mişcare continuă, agitarea mâinilor şi picioarelor,
dificultatea de a sta aşezat
 capacitate scăzută de control, manifestată prin izbucniri verbale (deseori nepotrivite),
întreruperea dialogului altor persoane, verbalism excesiv, impulsivitate, angajarea în activităţi
cu un grad crescut de risc fără a lua în considerare consecinţele
 comportament agresiv, imaturitate socială.
Se menţionează faptul că nu toate simptomele apar la fiecare persoană. Fiecare copil este unic şi
poate expune o combinaţie diferită de comportamente, interese, talente, puncte slabe sau puncte
forte.
Este important să recunoaştem faptul că oricare dintre aceste comportamente sunt normale în
copilărie, într-o oarecare măsură, în diverse stadii de dezvoltare. De exemplu, este normal pentru un
copil mic să aibă dificultăţi în a-şi aştepta rândul, să aibă o capacitate de concentrare a atenţiei
redusă ca durată şi să nu fie capabil să stea aşezat mult timp. Totuşi, când un copil expune un număr
mare de asemenea comportamente, când acestea sunt inadecvate cu nivelul de dezvoltare
(comparativ cu alţi copii de aceeaşi vârstă), aceste aspecte devin problematice, necesitând măsuri de
intervenţie.

2. PREVALENŢA DEFICITULUI DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această
tulburare, a lipsei unor teste directe de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă între 5

9
şi 10% a ADHD în populaţia generală. Tabelul 1 indică o frecvenţă între 10 şi 20% a ADHD în
populaţia generală, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu
necesitate un diagnostic psihiatric cert).

Tabelul 1. Frecvenţa ADHD în cadrul populaţiei generale

Primul autor, anul Criteriile Ţara Vârsta Sex Frecvenţa
(M/F)
Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)
Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 24%
Shekim, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 9 M/F 12%
Shaywitz, et.al. 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 10 M/F 23%
Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%
Bhatia, et. al 1991 DSM-III ADD/H India 3-12 M/F 11%
Taylor, et. al. 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 6-8 M 17%
Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%
1996
Wolraich, et. al 1998 DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%
Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităţi)
Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 8%
Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua 11 M/F 7%
Zeelandă
Offord, et. al., 1987 DSM-III ADD/H Canada 4-16 M/F 6%
Bird, et. al 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 4-16 M/F 9%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 6-8 M 5%
Leung, et., al., 1996 DSM-III R Hong Kong 7 M 9%
ADHD
Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităţilor)
Gillberg, et. al., 1983 ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%
Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%
Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%
Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Se poate observa însă o frecvenţă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt
respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp a simptomelor, şi o frecvenţă de
doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, când diagnosticul este mai strict şi se face pe baza
ICD-9.
Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 în ceea ce priveşte diferenţa între sexe
pentru ADHD. Această diferenţă este deja atestată într-o diversitate de studii. Explicaţia acesteia
este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan,
1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieţi şi au
observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieţii şi
astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate
susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce ţine mai mult de o
problemă diagnostică.

10
 Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD, realizat de Gaub şi
Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii şi fetele cu
ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanţa şcolară, funcţionarea socială, controlul motor
fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor). Diferenţele găsite se referă
la faptul că fetele erau mai puţin hiperactive şi prezentau mai puţin simptome externe (agresivitate,
tulburări de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenţe de 3 la 1 în favoarea
băieţilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o diferenţă semnificativă între băieţii şi fetele
cu ADHD.

ADHD este una dintre cele mai comune tulburări în rândul copiilor. Sindromul apare în aproximativ
3-7% din copii (Barkley, 1990; Szatmari, 1992), proporţia între băieţi şi fete fiind de 3:1.
Tulburarea persistă în adolescenţă în 50-80% din cazurile diagnosticate în copilărie şi în 30-50%
din cazuri la maturitate (Edelbroock & Smallish, 1990; Klein & Mannuzza, 1991; Weiss &
Hechtman, 1993), putând cauza o viaţă plină de frustrări şi suferinţe pe plan emoţional.

Diferenţe pe sexe

Estimarea prevalenţei sugerează că ADHD se întâlneşte mai frecvent la băieţi decât la fete,
proporţia întinzându-se de la 3:1 la 9:1(Morris & Coller, 1994, p. 271). Sandoval, Lambert şi
Sassone (1980) au concluzionat în urma cercetărilor că băieţii sunt diagnosticaţi ca hiperactivi de 6-
8 ori mai frecvent decât fetele. O explicaţie posibilă ar fi că fetele au o superioritate în capacitatea
de adaptare cu clasa de copii. Fetele ADD/hiperactive au un comportament asociat în mai mare
măsură cu variabile pozitive, ele necesitând o cenzură socială mai mică decât băieţii
ADD/hiperactivi.
Fetele cu ADHD
Fetele cu ADHD constituie o populaţie mai puţin studiată. În acest domeniu există ipoteze care le
diferenţiază de băieţi în ceea ce priveşte patternul simptomatologic.
Luând în considerare preponderenţa băieţilor cu ADHD în populaţia clinică de referinţă, disparitatea
poate fi 8:1 sau 10:1 (bărbaţi:femei). Aceste rezultate sunt datorate faptului că fetele manifestă o
predispoziţie biologică mai severă de-a lungul pragului de diagnostic. Alternativ, băieţii prezintă o
mai mare variabilitate în manifestarea simptomelor (James & Taylor, 1990) sau sunt mai predispuşi
să manifeste comorbiditatea cu alte tulburări disruptive ale comportamentului.
Mulţi cercetători au ales să studieze numai băieţii cu această tulburare, perpetuând convingerea că
această condiţie este importantă numai în cazul bărbaţilor (Mc Gee, Feehan, 1991).

11
Investigaţiile au relevat similarităţi fundamentale în ceea ce priveşte manifestările patologice şi
interacţiunile părinţi-copii în cazul băieţilor şi fetelor cu ADHD (Barkley, 1985). Istoriile familiilor
pe linie psihopatologică au indicat o similaritate a diagnosticelor stabilite în cazul bărbaţilor şi cel al
femeilor. Mai mult decât atât, studiile au relevat o similaritate fundamentală în profilul răspunsului
la stimulările medicaţiei de-a lungul genurilor.
De curând, rezultatele unor cercetări prezintă diferenţe, al căror suport a fost susţinut :
a) băieţii manifestă un nivel mai înalt de agresivitate şi comportamente antisociale (Berry,
Shaywitz, 1987);
b) fetele diagnosticate tind să manifeste o rată mai mare a disfuncţiilor limbajului, capacitate
cognitivă redusă şi status neurologic compromis (Berry, 1985; James & Taylor, 1990).
Într-o investigaţie epidemiologică desfăşurată în Canada, Szatmari, Boyle şi Offord (1989) au
descoperit diferenţe între genuri în ceea ce priveşte comorbiditatea cu tulburarea de dispoziţie, fapt
ce conduce la concluzia că, pentru fete, ADHD poate fi o formă a CD (conduct disorder).
Cercetări pe alte populaţii susţin, totuşi, suportul similarităţii fundamentale în ceea ce
priveşte ADHD la băieţi şi la fete (Mc Gee, Williams & Silva, 1987). O concluzie certă susţine
faptul că tulburările spectrului agresiv comorbid predomină la băieţi, rezultatele sugerând existenţa
unor deficite mai severe de limbaj, de învăţare în grupul fetelor.
În ceea ce priveşte diferenţele la nivel cognitiv şi comportamental între băieţii şi fetele cu
ADHD, M.J. Breen (1989, p. 711-716 ) prezintă un studiu ce a vizat relevarea aspectelor tipice
pentru -fiecare categorie investigată. Studiile de specialitate arată faptul că băieţii care prezintă
acest sindrom sunt mai agresivi şi mai impulsivi decât fetele cu ADHD; în schimb, fetele au mai
multe tulburări de vorbire şi învăţare şi o inteligenţă verbală mai redusă (Prinz & Loney, 1974;
Kashani, Chapel, Ellis & Shekim, 1979; de Haas & Young, 1984; de Haas, 1986). Alţi autori
(Barkley, 1989; Befera & Barkley, 1985; Breen & Barkley, 1988) afirmă faptul că copiii cu ADHD
prezintă o deviere mai accentuată a comportamentului decât copiii normali.
Studiul efectuat de Breen a vizat un număr de 39 de copii, cu vârsta cuprinsă între 6 şi 11 ani.
Subiecţii au format 3 grupuri separate : fete cu ADHD (13), băieţi cu ADHD (13) şi fete normale
(13). La nici un subiect nu s-au evidenţiat simptome ale epilepsiei, autismului sau psihozelor (după
analiza rapoartelor parentale, istoria personală a cazului şi observaţia copiilor).
Diagnosticul de ADHD s-a bazat pe criteriile DSM III (American Psychiatric Association, 1985).
Într-o primă fază, a fost aplicat testul de vocabular în imagini Peabody – varianta revizuită, ca
măsură a inteligenţei verbale. Diferenţe semnificative intergrup au fost identificate în cazul loturilor
de fete, fetele normale obţinând cote mai ridicate decât cele cu ADHD.
Au fost urmărite mai multe locaţii şi activităţi :
- Camera de joacă

12
În timp ce efectua probleme de matematică, fiecare copil era observat printr-un geam-oglindă.
Camera era mobilată cu o canapea, un fotoliu, un birou cu un scaun, sertare pentru păstrarea
jucăriilor şi 2 mese. În cameră intră fiecare copil împreună cu mama lui. Aceasta va sta aşezată într-
un colţ al camerei, spunându-i copilului să rezolve problemele de aritmetică, timp în care ea va
completa nişte chestionare. Comportamentul copilului era consemnat la fiecare 30 de secunde, pe o
perioadă de 15 minute. Pentru fiecare interval erau bifate câteva din cele 8 comportamente posibile :
1. Oprirea activităţii : concentrarea asupra sarcinii este întreruptă în vederea angajării în altă
activitate.
2. Neastâmpăr : mişcarea fără un scop a mâinilor şi picioarelor, feselor sau trunchiului.
Comportamentul a fost considerat repetitiv dacă s-a produs de cel puţin 2 ori.
3. Vocalizări : orice zgomot vocal, excluzând declaraţiile făcute mamei.
4. Discuţii cu mama : orice declaraţie, întrebare, comentariu sau remarcă direcţionată către mamă.
5. Jocul cu obiecte : atingerea oricărui obiect din cameră, care nu are nici o legătură cu tema.
6. Ridicarea de pe scaun : fesele nu sunt în contact cu suprafaţa plană a scaunului pe care a fost
aşezat copilul.
7. Negativism : furie verbală sau nonverbală, refuz, descurajare vizavi de temă sau de mamă.
8. Comenzile mamei : orice adresare a mamei de tip interogativ sau imperativ către copil privind
stoparea unui comportament în derulare sau iniţierea unui comportament.
Acest sistem de observaţie a fost dezvoltat pentru evaluarea frecvenţelor comportamentelor
manifestate de copiii cu ADHD într-o situaţie pe care o consideră de multe ori dificilă. Acest sistem
a fost utilizat şi de Barkley, Fisher, Newby & Breen (1988).
Cotarea realizată de observator a fost urmată de cotarea unui alt psiholog, fiind obţinuţi următorii
coeficienţi interni : oprirea activităţii (0.82), neastâmpăr (0.60), vocalizări (0.41), discuţii cu mama
(0.85), jocul cu obiecte (0.88), ridicarea de pe scaun (1.00), negativism (0.91) şi comenzile mamei
(0.85).
Faza următoare a constat în aplicarea scalelor Citire/Decodare, Memoria cifrelor, Ordinea
cuvintelor, Aritmetică şi Memorie spaţială cuprinse în Kaufman Assessment Batery for Children
(KABC) (Kaufman, 1983).
Interpretarea rezultatelor a condus la următoarele concluzii :
 Băieţii şi fetele cu ADHD înregistrează performanţe mai scăzute decât lotul de subiecţi normali
în cazul sarcinilor de memorare a cifrelor, citire, decodare, aritmetică şi memorie spaţială.
 Băieţii cu ADHD au avut o frecvenţă mai mare în ceea ce priveşte comportamentul de
întrerupere a unor activităţi şcolare restricţionate, comparativ cu lotul de fete normale. Această
diferenţă nu a fost evidenţiată între loturile de băieţi şi fete care manifestau sindromul ADHD.

13
 Fetele cu ADHD sunt mai puţin agresive decât băieţii cu ADHD, dar manifestă mai multe
deficite cognitive decât aceştia.
Rezultatele acestui studiu, în ciuda numărului redus de subiecţi din fiecare lot, tind să conducă spre
ideea existenţei unor diferenţe limitate între fetele şi băieţii cu ADHD.

3. TEORII PRIVIND ETIOLOGIA ADHD

3
4 3.1. Baza neurologică
Una dintre teoriile ADHD susţine că această tulburare se datorează unei modificări corticale,
datorate probabil unei infecţii sau complicaţii la naştere. Din această cauză, mulţi ani tulburarea a
fost denumită “disfuncţie minimală a creierului” (MBD – minimal brain disfunction). Teoria a fost
respinsă pentru că explica un număr redus de cazuri.
Deşi cercetările din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuţie deosebită la
înţelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are în principal la bază electroencefalografia
cantitativă şi potenţialele evocate, rezultatele susţinând creşterea activităţii undelor lente sau teta în
special la nivelul lobului prefrontal precum şi a activităţii undelor beta (Chabot & al., 1996;
Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich, 1996).
Studiile care examinează fluxul cerebral local demonstrează o scădere a acestuia în regiunile
prefrontale şi la nivelul legăturilor dintre aceste regiuni şi sistemul limbic via zona striată, în special
zona sa anterioară (nucleii caudali) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990; Sieg, Gaffney, Preston &
Hellings, 1995).
Recent, studiile care utilizează PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale (vezi
figura 1) au demonstrat scăderea acestuia la adulţi (Zametkin et al. 1990) şi adolescentele cu ADHD
(Ernst et al., 1997), dar nu şi la adolescenţii cu ADHD (Zametkin et. al., 1993). Replicarea acestor
experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleaşi rezultate (Ernst, Cohen, Liebenauer,
Jons, & Zametkin, 1997). Această inconsecvenţă în rezultatele studiilor efectuate poate fi datorată
numărului extrem de mic de subiecţi luaţi ca eşantion, fapt care determină o putere scăzută de a
identifica diferenţe între grupuri. Cu toate acestea, au fost găsite corelaţii semnificative între
diminuarea activităţii metabolice în regiunea frontală anterioară stângă şi severitatea simptomelor
ADHD la adolescenţi (Zametkin et al., 1993). Această asociere între activitatea metabolică a unor
zone cerebrale şi simptomele ADHD este importantă pentru a susţine o relaţie între activarea
cerebrală şi comportamentul caracteristic celor cu ADHD.

14
 Figura 1. Analiza activităţii
cerebrale pe baza PET la ADHD şi
la persoanele fără ADHD.

În partea dreaptă a figurii se poate

observa că persoanele cu ADHD au
o activitate cerebrală mai puţin
intensă decât cele fără această
tulburare în ceea ce priveşte
controlul activităţii.

Tratamentul medicamentos
urmăreşte activarea acestor centri
ai „controlului”.

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferenţă semnificativă

între copiii normali şi cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen & Rothman, 1983); s-a
putut observa însă o mai mare atrofie a creierului la adulţii cu ADHD care au avut antecedente de
abuz de substanţe. Acest abuz însă explică mult mai bine atrofia decât ADHD (Barkley, 1998).
Analiza mult mai sensibilă a structurilor cerebrale pe baza MRI identifică o serie de
diferenţe în unele zone corticale între copiii normali şi cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea
descrise în studiile MRI ca fiind implicate în determinarea ADHD, sunt indicate în figura 2. Se
poate observa astfel, că zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt în principal: cortexul
prefrontal şi zona striată.

Figura 2. Emisfera cerebrală dreaptă indicând zonele corticale implicate preponderent în

determinarea ADHD (după Barkley, 1997)

Hynd et al. (1993) susţin că la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudali din emisfera
stângă este mai mică, având astfel o configuraţie inversă decât la copiii normali. Dacă în populaţia
normală nucleii caudali din emisfera stângă sunt mai mari comparativ cu cei din emisfera dreaptă, la
copii cu ADHD această configuraţie nu se respectă. Rezultatele lui Hynd sunt consistente cu studiile
care au identificat scăderea fluxului sangvin local în aceste regiuni. Studii similare, utilizând MRI
cantitativă, indică o regiune frontală mai mică a emisferei drepte precum şi o mai mică mărime a
nucleilor caudali şi a globus pallidus la copiii cu ADHD, comparativ cu copii normali (Aylward, et
al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et al., 1993). De asemenea, Castellanos et al., (1996) au

15
identificat un volum al cerebelului mai mic la ADHD decât la normali, fapt ce este consistent cu
cercetările recente care atribuie cerebelului un rol major în manifestarea motrică a unor aspecte
rezultate din activitatea de planificare şi a funcţiilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992;
Houk & Wise, 1995).
Ceea ce rămâne consistent din aceste studii se referă la mărimea nucleilor caudali care este
mai mică la copii cu ADHD decât la cei normali; nu există însă un consens privitor la care anume
parte a nucleilor este mai mică. Hynd şi colab. (1993) precum şi Filipek et al (1997), identifică zona
stângă a nucleilor caudali ca fiind mai mică; Castellanos et al. (1996) identifică şi el zona nucleilor
caudali mai mică, însă partea dreaptă a acestora. Creierul persoanelor normale prezintă o asimetrie
constantă a regiunii frontale a emisferei drepte, faţă de cea stângă, prima fiind mai mare (Giedd et
al., 1996). Acest argument l-a determinat pe Castellanos să susţină că lipsa acestei asimetrii ar putea
media manifestarea ADHD.
Este important de reţinut că nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat faptul
că persoanele cu ADHD prezintă leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se referă la
mărimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre regiunile frontale,
fie dintre nucleii caudali şi globus pallidus) în timp ce aceste asimetrii sunt întâlnite la persoanele
normale. Aceasta constituie un argument în plus la afirmaţia că literatura de specialitate indică o
participare a leziunilor cerebrale în proporţie de mai puţin de 5% la cei cu ADHD (Rutter, 1977;
1983). Când sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel mai adesea ele sunt rezultatul
anormalităţilor apărute în dezvoltarea acestor regiuni cerebrale din cauze cel mai probabil de natură
genetică. În cele din urmă, genele determină în mare parte dezvoltarea cerebrală (Barkley, 1998).

Cercetări din anii ’90 au arătat că simptomele ADHD sunt cauzate de o disfuncţie
neurologică a creierului. Câteva studii utilizând PET (tehnica emisiei de pozitroni) au confirmat
faptul că există o diferenţă clar definită între indivizii cu ADHD şi cei fără. Mecanismele psihice
care cauzează ADHD-ul nu sunt bine înţelese şi rămân să fie cercetate. Se presupune că balanţa
chimică a creierului este dezechilibrată şi neurotransmiţătorii pot fi în cantităţi scăzute la cei cu
ADHD. Zometkin et al. (1990), utilizând imagistica PET au demonstrat că există o activitate
metabolică redusă în cortexul prefrontal la adulţii cu deficit de atenţie (ADD).
Ultimele cercetări au sugerat implicarea cortexului prefrontal, precum şi a doua dintre
grupele de celule nervoase cunoscute sub denumirea de ganglioni bazali.
În 1996, Xavier Castellanos, J.Rapoport şi col. Au descoperit că partea dreaptă a cortexului
prefrontal şi doi dintre ganglionii bazali, numiţi nucleul caudat şi globul palid sunt micşoraţi
semnificativ la copiii cu ADHD. De asemenea, vermisul cerebelar este considerabil mai mic. Ceea
ce s-a descoperit pare plauzibil, deoarece regiunile amintite sunt implicate în reglarea atenţiei.

16
Cortexul prefrontal drept, de exemplu, este implicat în “editarea comportamentului”şi rezistenţa la
distractori. Nucleul caudat şi globul palid ajută la stingerea răspunsului automat pentru a permite o
deliberare din partea cortexului şi a coordona input-ul neurologic în variate regiuni ale cortexului.
Rolul exact al vermisului nu este clar, dar studiile efectuate până acum sugerează faptul că el
reglează motivaţia.
O mare importanţă în patogeneza ADHD o are disfuncţia cortexului prefrontal. În cazul unei
tomografii a creierului, la 65% dintre copiii cu acest sindrom s-a descoperit o scădere a fluxului
sanguin în zona prefrontală în timpul efortului intelectual, în timp ce la copiii care nu manifestau
sindromul acest lucru a apărut doar în 5% din cazuri.

3.2. Studii genetice

Nu se cunoaşte ce anume cauzează micşorarea acestor structuri la persoanele cu ADHD, dar multe
studii sugerează existenţa unor mutaţii în câteva gene, care sunt în mod normal active în cortexul
prefrontal. De asemenea, a fost semnalat şi rolul ganglionilor bazali. Actualmente, mulţi cercetători
cred că ADHD este o tulburare genetică, în care nu numai o genă ar fi afectată. La această concluzie
s-a ajuns cercetând familiile copiilor cu ADHD; copiii care provin din familii afectate sunt de 5-7
ori mai predispuşi decât cei care provin din familii neafectate, iar copiii care au un părinte cu
ADHD au şanse de 50% să prezinte sindromul.
Studiile pe gemeni (H.Gjone & J.Sundet) au demonstrat că 80% din diferenţele în ceea ce priveşte
atenţia, hiperactivitatea şi impulsivitatea între persoanele care au ADHD şi cele care nu au pot fi
explicate prin factori genetici. Factorii care sunt legaţi de ADHD, dar nu au un substrat genetic
sunt : naştere prematură, consum de alcool şi ţigări în timpul sarcinii, expunerea la radiaţii în mica
copilărie şi prezenţa unor tulburări ale creierului care implică lobul prefrontal.
Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenţie,
studiile de adopţie şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei contribuţii genetice în etiologia
acestei tulburări. Evidenţa primară este la taţii copiilor hiperactivi, care prezintă o incidenţă crescută
de alcoolism, sociopatie şi un istoric al copilăriei încărcat de dificultăţi de învăţare şi tulburări de
comportament (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & col, 1974).
S-a presupus că sunt afectate genele care au legătură cu dopamina. Aceasta este secretată de neuroni
într-o parte specifică a creierului pentru a inhiba sau modula activitatea altor neuroni, în mod
particular cei implicaţi în emoţii şi mişcare.
În 1995, E.H.Cook şi col. Au demonstrat că cei cu ADHD au variaţii mult mai mari în
transportorul dopaminic DAT1 decât ceilalţi.

17
 În mod similar, în 1996, J.La Hoste şi colaboratorii săi au demonstrat că variaţia receptorului
dopaminic D4 este mult mai comună printre copiii cu ADHD.
Se presupune că la baza patogenezei sindromului stau tulburările de activizare a formaţiunii
reticulare, care contribuie la coordonarea învăţării şi la capacitatea de menţinere a atenţiei.
Tulburările funcţiei de activizare a formaţiunii reticulare sunt legate de insuficienţa de
noradrenalină. Imposibilitatea unei prelucrări adecvate duce la situaţia în care diferiţi stimuli
vizuali, sonori, emoţionali devin de prisos pentru copil, provocând nelinişte, agitaţie şi agresivitate.
Unele cercetări biochimice efectuate asupra copiilor cu acest sindrom au arătat că nu este tulburat
doar metabolismul dopaminei, ci şi al altor neuromediatori – serotonina şi noradrenalina.
De la gene la comportament
Se pune problema cum anume structura creierului şi anomaliile genetice observate la copiii cu
ADHD sunt legate de caracteristicile comportamentale ale tulburării ?
R.A.Barkley a concluzionat că deficitul central în ADHD se referă la inhibiţie comportamentală şi
autocontrol.
Autocontrolul sau capacitatea de inhibiţie/amânare a răspunsului motor iniţial la un anumit
eveniment reprezintă o fundamentare critică pentru orice fel de sarcină. Copiii în creştere câştigă
capacitatea de a exercita control asupra activităţii mentale, asupra funcţiilor executive, care îi ajută
să ignore distractorii, să-şi redenumească scopurile şi să urmeze paşii necesari pentru a le atinge.
Pentru a atinge un scop în muncă sau în joc, oamenii trebuie să fie capabili să-şi reamintească
scopul, să-şi stăpânească emoţiile şi să-şi canalizeze corect motivaţia.
Funcţiile executive pot fi grupate în patru activităţi mentale :
1. Memoria de lucru – păstrează informaţii în timpul executării unei sarcini, chiar dacă stimulul
original care a furnizat informaţia a dispărut. Această evocare este crucială pentru
comportamentul direcţionat spre scop; el furnizează mijloace de a imita comportamentul
complex şi nou al altora (toate aceste aspecte sunt observate la persoanele cu ADHD).
2. Interiorizarea limbajului – este o altă funcţie executivă. Înainte de vârsta de 6 ani, copiii vorbesc
cu sine cu voce tare, amintindu-şi în mod frecvent cum au realizat o sarcină particulară sau
încercând să rezolve o problemă. Internalizarea, auto-direcţionarea vorbirii îi permite să se
reflecte pe sine, să urmeze reguli şi instrucţiuni, să folosească auto-chestionarea ca formă de
rezolvare a problemei şi de a construi “meta-reguli”(baza pentru înţelegerea şi folosirea
regulilor). L.E.Berk şi colaboratorii săi au raportat faptul că internalizarea auto-direcţionării
vorbirii este întârziată la copiii cu ADHD.
3. A treia funcţie executivă mentală constă în controlul emoţiilor, motivaţiei şi stării de arousal.
4. Ultima funcţie executivă – reconstituirea – acompaniază două procese separate : reprimarea
comportamentului observat şi combinarea părţilor în noi acţiuni care nu sunt învăţate din

18
 experienţă. Capacitatea de reconstituire oferă indivizilor un grad mare de influenţă, flexibilitate
şi creativitate; aceasta permite oamenilor să se concentreze asupra unui scop, fără a memora
mecanic paşii necesari. Acest lucru permite copiilor să-şi direcţioneze comportamentul de-a
lungul creşterii intervalelor prin combinarea comportamentelor dintr-un lanţ lung, pentru
atingerea scopurilor.
Tot în cadrul posibilelor cauze ale tulburării am putea aminti un experiment care a demonstrat
existenţa unei legături între abilitatea unei persoane de a fi atentă şi nivelul de activitate al
creierului. Subiecţilor participanţi la experiment li s-a dat spre memorare o listă de cuvinte. S-a
utilizat PET şi s-a măsurat nivelul de glucoză utilizat de ariile care inhibă impulsurile şi controlează
atenţia. Glucoza este cea mai importantă sursă de energie a creierului. Cercetătorii au descoperit
diferenţe importante între persoanele cu ADHD şi cele fără. La cei cu ADHD s-a constatat un nivel
mai scăzut al consumului de glucoză, de unde rezultă existenţa unui nivel de activitate mult mai
redus în unele părţi ale creierului, care poate cauza neatenţie. Pasul următor constă în a cerceta de
ce anume există o activitate mai redusă în aceste arii ale creierului. Cercetătorii de la National
Institute Mental Healt (NIMH) au comparat cantitatea de glucoză şi nivelul de activitate în cazurile
în care nivelul ADHD era mediu şi sever. Ei au încercat, de asemenea, să descopere de ce o anumită
medicaţie este mai potrivită decât alta şi în ce mod această medicaţie îmbunătăţeşte anumite părţi
ale creierului. S-au căutat şi alte diferenţe existente între cei cu ADHD şi cei care nu au acest
sindrom. S-au făcut cercetări privind dezvoltarea creierului normal la făt, care au oferit indicii
despre modul în care funcţionează anumite procese. În timpul gravidităţii şi pe parcursul primului
an de viaţă, creierul este în continuă dezvoltare. El începe să crească de la câteva celule şi evoluează
într-un organ complex, compus dintr-un bilion de celule nervoase specializate şi interconectate.
Studiind creierul la oameni şi la animale, cercetătorii şi-au dat seama de modul în care funcţionează
creierul atunci când celulele nervoase sunt conectate corect, apoi incorect. Cercetătorii de la NIMH
şi de la alte institute au căutat cheia în determinarea factorilor care ar duce la conexiuni
necorespunzătoare ale celulelor nervoase. Câţiva dintre aceşti factori sunt : consumul de droguri în
timpul sarcinii şi diverşi factori toxici şi genetici. Cercetările au arătat că utilizarea de către mamă a
ţigărilor, alcoolului sau a altor droguri în timpul sarcinii produc efecte distructive asupra creierului
copilului nenăscut. S-a constatat că alcoolul şi nicotina distorsionează dezvoltarea celulelor
nervoase. De exemplu, utilizarea alcoolului în timpul sarcinii a fost legată de sindromul
alcoolismului fetal (FAS), care duce la scăderi în greutate la naştere, deficienţă intelectuală şi
defecte fizice. Mulţi copii cu FAS manifestă impulsivitate, hiperactivitate, neatenţie, ca şi copiii cu
ADHD. Drogurile, cum ar fi cocaina, afectează dezvoltarea receptorilor de la nivelul creierului.
Aceste celule nervoase trimit impulsuri spre epidermă, ochi, urechi şi ne ajută în adaptare (a da

19
răspunsuri mediului). Cercetătorii sugerează că utilizarea drogurilor dăunează acestor receptori, iar
această daună se leagă de ADHD.
3.3. Factorii de mediu
Capacitatea de a susţine un nivel eficient de concentrare intelectuală şi afectivă derivă, cel puţin în
parte, din abilitatea părinţilor de a întări urmărirea unor scopuri cu sens. S-a constatat că acei copii
care provin din familii haotice nu reuşesc să-şi dezvolte această capacitate. Atenţia unui copil poate
fi fragmentată de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (în special legată de performanţa la
sarcinile şcolare dificile). De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina orientarea
atenţiei spre interior şi disturbanţe ale mecanismelor atenţionale.
Chiar dacă această idee nu este acceptată astăzi, cu mai mulţi ani în urmă se considera că
există o relaţie între hiperactivitate şi dietă. Acestei teorii i se conferise un grad destul de mare de
credibilitate în urma unor relatări ale părinţilor, care descriau reacţiile comportamentale ale copiilor
lor hiperactivi în urma ingerării unor alimente. Cercetările curente nu au identificat existenţa nici
unui suport ştiinţific pentru această teorie.
Este important de notat faptul că există subgrupuri de copii hiperactivi care manifestă senzitivitate
şi alergii faţă de anumite substanţe (în particular faţă de coloranţii alimentari), care pot duce la
exacerbarea simptomelor de hiperactivitate, impulsivitate şi menţinerea slabă a atenţiei (Parker,
1988).
3.4. Contextul psihologic
Instabilitatea poate face parte dintr-o reacţie la o situaţie traumatizantă. Cu cât copilul este mai mic,
cu atât modul în care el exprimă o dificultate motrică sau o tensiune psihică trece mai uşor prin
corp, determinând o tensiune reacţională. Copilul de 2-3 ani şi chiar mai mare prezintă o
instabilitate naturală, obişnuită, manifestată prin atenţie labilă şi motricitate explozivă, legată adesea
de multiplicarea experienţelor şi “descoperirilor”. Anturajul însă nu acceptă cu uşurinţă această
conduită. În faţa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motrică îşi poate
exacerba simptomele şi manifestările. Deci, se pune problema gradului de toleranţă al anturajului, în
special familial, faţă de simptomele psihomotorii.

Metaanaliză asupra disfuncţiilor caracteristice ADHD-ului

Studiul datelor asupra deficitului specific ADHD-ului necesită o sistematizare orientată spre :
a) evidenţierea deficitului cognitiv
An Autori Metodă Rezultat
1978 Kinsbourne & Hiks Sarcina procesării duale (dual- Extinderea limitelor atenţiei la
task) performanţele globale depinde de
aspectele neuropsihologice ale sarcinilor

20
 particulare care se combină
1984 Rosenbaum & Baker Procedura feedback-ului negativ Exprimarea mai multor afecte negative
1987 Ahadi & Patton Sarcini temporale Amânări frecvente la sarcini, de unde
rezultă scăderea performanţelor
1987 August Furnizare de reguli pentru Declin în folosirea ei
organizarea materialului de
memorat
1988 Douglas Stocarea informaţiilor complexe Deficit
1989 Fuster Întăriri parţiale Încercarea de a explica aparenta
insensibilitate la întăriri, pornind de la
componenta “autoreglarea motivaţiei”
1990 Kinsbourne & Freeman Inhibarea răspunsului pentru Copiii cu ADHD au găsit mai multe
inhibarea pedepsei sarcini de pedeapsă
1990 Barkley & DuPaul Factorul “Freedom from Copiii cu ADHD au dificultăţi în ceea ce
Distractibility” din testul priveşte reactualizarea cu limită de timp şi
Wechsler în ceea ce priveşte memoria pentru locaţii
spaţiale
1990 Barkley Testul Rey-Figură Complexă Lipsa strategiilor pentru organizarea
materialului complex
1991 Conte & Regher Sarcini de învăţare Dificultăţi în transferul regulilor iniţial
învăţate de la o sarcină la alta
1992 Barkley WCST Realizarea sarcinilor de procesare a
informaţiei fără alterarea răspunsului
ulterior, atunci când fac o greşeală
1992 Diamond Studiul fluenţei limbajului şi Fac economie de cuvinte în ceea ce
organizarea discursului priveşte răspunsul la întrebări, sunt mai
puţin competenţi în sarcini de rezolvare a
problemelor verbale şi sunt mai puţin
capabili să comunice informaţii esenţiale
în sarcini cooperative
1993 Mash Controlul emoţiilor Reactivitate emoţională mult crescută
atunci când sunt solicitaţi să rezolve
anumite sarcini
1994 Douglas & Parry Manipularea întăririlor La întărire amânată deveneau vizibil
frustraţi
1994 Cole Afectivitate Nivelele afectelor corelează pozitiv cu
simptomele şi cu factorii de risc ai acestui
sindrom
1995 Iaboni, Douglas & Baker Sarcini motorii de inhibiţie Lipsa inhibiţiei în ADHD
(paradigma “go-no-go”,
stoparea semnalului)

b) evidenţierea deficitului neurofiziologic

An Autori Metodă Rezultat
1983 Douglas EEG O mai mică activare corticală la copiii cu
ADHD
1989 Fuster Pacienţi cu leziuni cerebrale Prezenţa notelor comune ale acestora cu

21
 cei din grupul ADHD : hiperactivitate,
toleranţă scăzută la frustrare, autocontrol
emoţional scăzut, lipsa preocupării pentru
alţii
1990 Kinsbourne Administrarea antagoniştilor de Îmbunătăţirea performanţelor în condiţiile
dopamină amânării întăririi
1994 Ernst PET Diminuare a activităţii corticale în zona
prefrontală

3.5. Necesitatea unui nou model al ADHD

Introducere
Pe baza metaanalizei se poate deduce necesitatea structurării unui nou model al ADHD.
Cercetările sunt în primul rând descriptive şi nu explicative. Pentru elaborarea noului model ADHD
se porneşte de la modelul lui Gray (1982) utilizat de Quai (1988,1996) în anxietate. Acest model
presupune că impulsivitatea apare ca urmare a funcţionării inhibiţiei comportamentale determinate
de sistemul nervos central. Acest sistem se presupune că ar fi sensibil la semnale de pedeapsă
condiţionată, iar modelul permite realizarea unei predicţii specifice pentru ADHD : demonstrează
mai puţină sensibilitate la asemenea semnale, în mod particular în cazul paradigmei evitării pasive
(Milich, Hartung, Martin & Haigler, 1994; Quai, 1988). Un alt caz îl reprezintă concepţia lui
Sergeant şi Van Der Meere (1988), care au utilizat cu succes teoria procesării informaţionale în
asociere cu modelul energetic (arousal, activare şi effort) pentru izolarea deficitului central în
ADHD.
Modelul lui Douglas (1980) nu reprezintă o teorie conturată, el fiind mai mult descriptiv.
Douglas a realizat că există un pattern în acest câmp de studiu. Această teorie merge mult mai
departe prin furnizarea definiţiei autoreglării, articulând componentele cognitive ce contribuie la ea,
specificând prevalenţa inhibiţiei comportamentale în cadrul teoriei, înclinând spre un control motor
al componentelor în ADHD. Cel mai important lucru este că modelul relevă o diversitate de
predicţii noi, netestate, despre deficitul cognitiv şi comportamental în ADHD.
Al doilea motiv pentru care o teorie a ADHD-ului ar fi necesară, este reprezentat de următorul fapt :
curentul clinic vede ADHD-ul prea descriptiv, constituit din două deficite comportamentale
(neatenţie şi hiperactivitate-impulsivitate). Conform modelului lui Barkley, modelul ADHD ar
trebui să includă 5 noţiuni-cheie :
a) trebuie explicat faptul că un deficit actual atenţional nu a fost identificat la copiii cu ADHD;
b) trebuie explicată legătura dintre inhibiţia comportamentală (hiperactivitate-impulsivitate) şi
acest simptom al lipsei de atenţie;

22
c) trebuie făcută legătura dintre aceste două constructe şi funcţiile cognitive sau metacognitive,
pentru că multe – dacă nu chiar toate deficitele cognitive asociate cu ADHD-ul par a fi
relaţionate cu o scădere a autoreglării sau funcţiilor executive (Barkley,1995; Denkla,1994,
1995; Douglas,1988);
d) trebuie corelată literatura despre ADHD cu literatura despre psihologia dezvoltării
neuropsihologice;
e) trebuie realizate predicţii explicite despre un nou fenomen care va conduce cercetările.
Al treilea motiv pentru care s-ar impune un nou model al ADHD este următorul : punctele de vedere
comune tratează subtipurile ADHD-ului ca împărţind deficite calitativ identice în atenţie, în timp ce
diferenţa se manifestă doar în prezenţa simptomului hiperactivitate-impulsivitate. Pentru ADHD, în
DSM-IV, tipul hiperactiv-impulsiv a fost identificat şi descris la copiii preşcolari (Applegate, 1995).
În contrast, tipul combinat este reprezentat pentru copiii de vârstă şcolară.
Patternul de comportament hiperactiv-impulsiv apare primul în dezvoltare, în perioada
preşcolară, în timp ce simptomele de neatenţie asociate cu el apar câţiva ani mai târziu (Hart, Lahey,
Loeber, Applegate & Frick, 1995). Cercetări ale subtipului neatent, sugerează că simptome de genul
“a fi în ceaţă”, “a fi confuz”, hipoactiv, sunt foarte comune (Barkley, DuPaul & McMurray, 1990;
Lahey & Carlson,1992). Acest tip al ADHD are un deficit în procesarea informaţiei în general şi în
centrarea atenţiei sau atenţia selectivă- în particular (Goodyear & Hynd, 1992; Lahey & Carlson,
1992).
Deficitul combinat a fost caracterizat ca aflându-se în domeniul persistenţei atenţiei sau
distractibilităţii. Dacă această distincţie este validă din punctul de vedere clinic actual referitor la
ADHD, acest sindrom poate fi sintetizat într-un singur set de tulburări, care în realitate prezintă
două tipuri de tulburări calitative.

Origini ale modelului

Multe din aspectele acestui nou model leagă inhibiţia de 4 funcţii executive, descrise de
Bronowski (1967). Teoria lui Bronowski a fost discutată în detaliu, pentru depistarea aspectelor
pertinente pentru ADHD (Barkley, 1994). Explicaţiile prezente diferă substanţial de ideile originale
ale lui Bronowski legate de ADHD (Barkley, 1994, 1995) în ceea ce priveşte următoarele aspecte :
 introducerea în teoria lui Fuster (1989, 1995) a ideilor venite din partea altor autori;
 includerea definiţiilor mai precise ale inhibiţiei comportamentale şi ale autoreglării;
 ataşarea la model a componentei control-fluenţă-sintaxă;
 includerea autoreglării şi a motivaţiei în model;
 reconfigurarea mai logică a componentelor modelului (Barkley, 1994);

23
 inserarea mai multor cercetări recente şi a aplicabilităţilor lor în ceea ce priveşte ADHD-ul;
 predicţii despre ADHD.
Modelele lui Bronowski şi al lui Fuster au o serie de similarităţi şi de aceea a fost propus un model
hibrid al inhibiţiei comportamentale şi a funcţiilor executive.

Teoria lui Bronowski privind unicitatea limbajului uman

Bronowski a identificat 4 proprietăţi unice ale limbajului uman, care-l disting de limbajul
animalelor. Autorul argumentează că limbajul uman este distinct deoarece nu este un simplu mod de
comunicare, ci şi de reflectare în timpul în care sunt propuse şi testate o serie de planuri. Reflectarea
se poate produce dacă există o întârziere între expunerea stimulului sau a evenimentului şi răspunsul
la evenimentul sau stimulul respectiv. Bronowski tratează această capacitate de a inhiba şi amâna
răspunsurile ca o trăsătură centrală în evoluţia caracteristicilor unice ale limbajului uman. Nu este
vorba numai despre răspunsul care este amânat, ci şi despre decizia de a răspunde. Din evoluţia
abilităţii de a inhiba răspunsul şi de a-l amâna, au rezultat 4 consecinţe : prelungirea, separarea de
afect, interiorizarea şi reconstituirea.
1)Relaţionarea este capacitatea de corelare a evenimentelor trecute şi viitoare şi necesită o formă
specială de memorie. În timpul amânării răspunsului, trăsăturile semnalului, situaţiilor sau
evenimentelor ar trebui fixate şi reţinute în forme simbolice în vederea unei reactualizări ulterioare,
când vor servi la asocierea răspunsului cu teme din viitor. Reamintirea trecutului şi manipularea
imaginilor reactualizate permit construirea situaţiilor ipotetice, precum şi a consecinţelor asociate.
2)Separarea de afecte se referă la disocierea încărcăturii emoţionale de conţinutul mesajelor sau
evenimentelor, iar ca rezultat, disocierea valenţelor emoţionale de conţinutul răspunsului sau al
evenimentelor. Acest aspect implică autoreglarea emoţiilor, separate de comportamentul motor şi
permite generarea răspunsurilor neutre, în ciuda evenimentelor cu conţinut emoţional care pot
solicita individului încărcături emoţionale foarte mari. Întârzierea între eveniment şi răspuns
permite trecerea unei anumite perioade de timp. Interiorizarea limbajului dă unicitate gândurilor şi
exprimării umane. În timpul amânării răspunsului se decide pe plan intern folosirea limbajului.
Pentru a-şi susţine punctul de vedere, Bronowski a făcut referire la teoria lui Vâgotski (1978, 1987).
3)Teoria lui Vâgotski privind dezvoltarea “limbajului privat” rămâne cel mai acceptat punct de
vedere până în acest moment. Un asemenea tip de limbaj începe prin următoarele manifestări :
copilul vorbeşte cu voce tare şi se adresează lui sau celor din jur. În mod gradat, limbajul devine din
ce în ce mai interiorizat, iar comportamentul începe să fie controlat.
Interiorizarea limbajului aduce cu sine 4 consecinţe ale inhibiţiei, pe care Bronowski le-a reunit sub
denumirea de reconstituire. Ea implică două procese :

24
- analiza – care constă în descompunerea secvenţelor evenimentelor sau mesajelor în părţile lor
componente;
- sinteza – unde părţile componente pot fi manipulate şi utilizate pentru a construi şi a reconstrui
mesajele sau răspunsurile în întregime.
4)Reconstituirea crează potenţialul pentru productivitatea originală în limbajul uman – pe de o
parte, iar pe de altă parte – pentru activităţile guvernate de limbajul uman. Regulile sau sintaxa
acestor secvenţe ale producţiilor verbale sau comportamentale sunt o parte inerentă a procesului de
reconstituire. Reconstituirea este evidentă în fluenţa verbală şi în discursuri, deoarece ea reprezintă
capacitatea de a accesa rapid şi de a reconstitui părţi ale vorbirii în mesaje complete. Viteza,
acurateţea, fluenţa, sintaxa şi eficienţa cu care contextul cognitiv este tradus în unităţi de vorbire şi
apoi într-un mesaj întreg pentru alţii, reflectă funcţia sintetică a reconstituirii. Reconstituirea verbală
ar trebui să fie mai evidentă în confruntarea sarcinilor de limbaj sau în vorbirea direcţionată de
scopuri, unde ideile trebuie să ajute rapid la atingerea scopurilor.
Bronowski atribuie aceste patru funcţii executive lobului prefrontal. Cercetările susţin că
originile ADHD-ului ar putea fi atribuite aceleiaşi regiuni.

Teoria lui Fuster privind funcţiile prefrontale

Fuster susţine faptul că cortexul prefrontal este esenţial în ceea ce priveşte reglarea
comportamentului. Noutatea răspunsului poate fi legată, de asemenea, de implicarea lobului
prefrontal.
Funcţia retrospectivă implică retenţia informaţiilor despre evenimente trecute, care sunt
păstrate în secvenţele lor temporale în funcţie de modul în care se raportează la scopuri. Aşa cum
memoria este temporară, având limită şi totodată persistenţă, permiţând treceri de la evenimente
curente la evenimente anterioare, secvenţial, tot aşa retenţia informaţiei despre acţiunea relatată
derivă din analiză. Funcţia retrospectivă oferă o modalitate specifică formulării şi retenţiei
structurilor comportamentale direcţionate de scopuri. Acestea formează funcţia prospectivă şi
conduce spre pregătirea anticipatorie a evenimentelor. Schemele comportamentale şi evenimentele
sale relevante sunt reprezentate temporal şi sunt reţinute în timp ce scopurile sunt îndeplinite.
Aceste funcţii sunt identice cu conceptele lui Bronowski (1977) : prelungire,
prevedere/neprevedere, memoria de lucru (Fuster, 1989, 1995). Fuster consideră că eficienţa
memoriei de lucru depinde de inhibiţia răspunsului şi interferenţa controlului, aşa cum susţinea şi
Bronowski (1977). În memoria de lucru, scopurile şi intenţiile pentru acţiune sunt formulate şi
utilizate pentru a ghida performanţa răspunsului direct la scop. Amânarea răspunsului, pe măsură ce
structurile comportamentale se formează şi sunt reţinute, este un timp critic care cere protecţie din
partea unei varietăţi de surse de interferenţă, care pot fi distorsionate sau complet distruse. Această

25
retenţie a planurilor motorii anterioare poate fi legată de constanţa răspunsului. Vechile obiceiuri
familiare individului pot distruge această funcţie sintetică sau pot să îndrepte persoana spre o
recompensă imediată.
Disocierea funcţiilor inhibitorii de memoria de lucru nu este doar conceptuală, ci şi
neuroanatomică. Funcţiile inhibitorii pot fi atribuite regiunii frontale a cortexului prefrontal şi
interconexiunii ei reciproce cu regiunea striată (Iverson & Dunnett, 1990). Funcţiile memoriei de
lucru sunt deservite de regiunea dorsolaterală a cortexului prefrontal şi de conexiunile reciproce cu
regiunea centrală striată (Iverson & Dunnett, 1990). Studiile neuropsihologice susţin această
disociere; chiar şi în memoria de lucru, elementele retrospective şi prospective sunt disociate de
funcţiile integrative.
Această capacitate de a reţine corect evenimentele în secvenţe temporare ar putea furniza şi
o îmbunătăţire a sensului psihologic al “timpului”. Dacă ar fi aşa, percepţia timpului ar depinde
direct de integritatea memoriei de lucru, aşa cum susţinea Bronowski (1977). Unul din sensurile
subiective ale noţiunii de timp a fost aspru criticat în modelul lui Fuster (1989, 1995). Sensul este
necesar pentru programarea sintaxei sau structurii temporale a lanţului comportamental generat în
vederea atingerii scopurilor propuse.
Iniţierea şi menţinerea sensului temporal, a acţiunilor direcţionate de scop, necesită asistenţa
cortexului prefrontal pentru stările motivaţionale în realizarea acţiunilor direcţionate de scop. Noile
comportamente ar putea fi menţinute sau iniţiate în direcţia scopurilor lor intenţionate.
Fuster (1989, 1995) a recunoscut că tulburările de la nivelul cortexului prefrontal duc adesea la
creşteri ale distorsiunilor în reglarea stărilor afective. În contrast, Bronowski (1977) a realizat
separarea şi autoreglarea ca şi consecinţă a întârzierii răspunsului în modelul său. Conducerea şi
motivarea par a fi părţi ale aceluiaşi sistem cerebral de funcţii ce guvernează emoţiile (Lang, 1995),
deci capacitatea de autoreglare a afectelor determină autoreglarea motivaţiei.
Aceste funcţii ale cortexului prefrontal influenţează în mod clar controlul motor. Cortexul
prefrontal nu este necesar pentru performanţa nici unui act motor (chiar dacă acesta este complex).
Este esenţial ca acest comportament complex să aibă structură temporală. Astfel, memoria de lucru,
setul de anticipări, sensul timpului, comportamentul direcţionat de scopuri pot crea fluenţă,
flexibilitate, sintaxă şi persistenţă.
Fuster (1989) a concluzionat că influenţa funcţiilor executive asupra controlului motor poate
fi văzut în trei moduri :
a) retenţia informaţiilor despre evenimente trecute şi acţiuni deja realizate care influenţează
răspunsul ulterior;
b) în setul de anticipare al funcţiilor motorii;
c) în inhibiţia răspunsurilor motorii inadecvate scopurilor sau sarcinii.

26
Lipsa controlului inhibitor ce duce la amânarea răspunsurilor şi la protecţia amânării de interferenţă
poate îmbrăca mai multe forme, după cum afirma Fuster, printre care şi impulsivitate,
hiperactivitate şi distractibilitate, care sunt atribuite ADHD-ului.

Modelul neuropsihologic hibrid al funcţiilor executive

Teoria lui Bronowski (1977) punea accentul pe interiorizarea limbajului, furnizând nu numai
control asupra comportamentului, ci şi valori în crearea comportamentului direcţionat de scopuri.
Fuster (1989) a inclus comportamentul verbal în modelul cortexului prefrontal, dar rolul său în
autocontrol rămâne încă greu de evaluat. Fuster a făcut menţiuni explicite privind rolul cortexului
prefrontal în crearea stării de motivare care facilitează comportamentul direcţionat de scopuri.
Bronowski s-a preocupat mai mult de limbajul uman. Ambii autori au sesizat, însă, natura critică a
memoriei de lucru care determină dezvoltarea următoarelor concepte : neprevedere, prevedere,
comportament de anticipare şi acţiune direcţionată de scop. Bronowski a legat memoria de lucru de
sensurile subiective ale timpului.
Ambii teoreticieni notează despre singura capacitate a omului de a crea structuri comportamentale
complexe şi noi pentru atingerea scopurilor viitoare şi pentru atribuirea abilităţii sale analitico-
sintetică (reconstituirea), cortexului prefrontal. Acest lucru reprezintă ceea ce memoria de lucru
îmbunătăţeşte în capacitatea de simulare internă a potenţialului comportamental (Bronowski, 1977).
Ambii teoreticieni mai observau că sintaxa (organizarea regulilor) comportamentului general derivă
din funcţionarea cortexului prefrontal. Astfel, combinarea acestor teorii într-un model al funcţiilor
executive prefrontale tratează aparentele goluri din fiecare.
Modelul hibrid dezvoltă ideea că inhibiţia comportamentală permite performanţa a 4 funcţii
executive : memoria de lucru, interiorizarea limbajului, autoreglarea motivaţiei şi reconstituirea.
Cele patru funcţii executive influenţează sistemul motor pentru activităţile direcţionate de scop,
implicând componenta control – fluenţă – sintaxă. Această componentă presupune nu numai
trăsături de control sau management al sistemului motor în care aceste funcţii executive sunt
permise, dar şi capacitatea sintetică de a genera o diversitate de răspunsuri noi şi complexe, precum
şi secvenţele lor în maniera direcţionare – scopuri.

Inhibiţie comportamentală
Inhibiţia tendinţei răspunsului
Stoparea răspunsului acţiunii
Controlul interferenţei

27
 Memoria de lucru
Reţinerea evenimentelor
Manipularea evenimentelor
Imitarea secvenţelor
Fluenţă
Complexe de comportament
Setul anticipator
Sensul timpului
Organizarea temporală a
comportamentului
Autoreglarea Interiorizarea Generarea
afectelor/motivaţiei/ limbajului Analiza şi sinteza
stării de arousal Descriere şi reflectare comportamentului
Autocontrol emoţional Comportament Fluenţă verbală/com-
Perspectivă socială guvernat de reguli portamentală
Autoreglarea motivaţiei Rezolvare de probleme Creativitatea
Autoreglarea stării de Generare de reguli şi Stimularea
arousal metareguli comportamentului
Sintaxa
comportamentului

Control motor/fluenţă/sintaxă
Inhibarea răspunsurilor nerelevante
Executarea răspunsurilor direcţionate de scop
Executarea secvenţelor motorii noi sau complexe
Persistenţa direcţionării scopurilor
Sensibilitatea la feedback
Controlul comportamentului prin informaţii
reprezentate intern

Fig. 3 . O configuraţie schematică a modelului conceptual care leagă inhibiţia comportamentală cu

performanţa celor 4 funcţii executive care aduc control motor, fluenţă şi sintaxă sub controlul
informaţiilor reprezentate intern

Memoria de lucru
Modelul hibrid din figura 3 susţine că inhibiţia deficitară a comportamentului ar putea fi legată de
deficienţele secundare ale memoriei de lucru şi subfuncţiilor ei.
a) copiii cu ADHD ar trebui să fie influenţaţi mult mai mult de context şi mai puţin de informaţiile
interne, în comparaţie cu cei de vârsta lor;
b) copiii cu ADHD ar trebui să fie influenţaţi mai mult de evenimentele immediate şi de
consecinţele lor, decât de evenimentele îndepărtate în timp;
c) cei cu ADHD ar trebui să reţină şi să evoce mai puţine informaţii despre trecut în comparaţie cu
planificarea viitorului;
d) comportamentele de anticipare şi cele pregătitoare bazate pe planificare ar trebui să fie mai
puţin evidente la cei cu ADHD;
e) la aceşti copii există o formă de “miopie” temporală în care comportamentul este controlat mai
mult de conceptul “acum” decât de informaţiile reprezentate intern, raportate la trecut, viitor,
sensul timpului;

28
f) copiii cu ADHD ar trebui să demonstreze un control mai slab al comportamentului relaţionat cu
timpul;
g) performanţele determinate de contingenţele temporale ar trebui să fie executate în mai mică
măsură la cei cu ADHD, deoarece ei nu pot trece peste amânările contingenţelor, utilizând
informaţii reprezentate intern;
h) cu cât este mai mare amânarea în timp, care separă componentele contingenţei comportamentale
(evenimente, răspunsuri şi consecinţele lor), cu atât mai puţin vor avea performanţe – cei cu
ADHD – la sarcini;
De asemenea, cei cu ADHD au mai puţine abilităţi şi nu vor reuşi la sarcini în care persistă
comportamentele generate de scopuri. Figura 3 prezintă 6 deficite adiţionale asociate cu ADHD :
a) ar trebui să existe o inabilitate de a imita secvenţele foarte lungi ale comportamentelor
direcţionate de scopuri, demonstrate de alţii, pentru că aceste comportamente nu pot fi reţinute
atât de bine;
b) sensul timpului ar trebui să fie deteriorat;
c) informaţiile reactualizate din memorie (funcţia retrospectivă) ar trebui să fie pentru un timp
dezorganizate;
d) sintaxa planificării motorii şi execuţia ar trebui, de asemenea, să fie dezorganizate;
e) discuţiile cu alte persoane ar trebui să reflecte cât mai puţine lucruri despre trecut;
f) deficienţele semnificative ar trebui să existe în performanţele acestor scheme sociale, la fel cum
alte comportamente adaptative sunt prezise pe baza evaluării consecinţelor personale şi sociale.
Cunoştinţele despre aceste scheme nu ar trebui să fie în deficit la cei cu ADHD.
Memoria de lucru a fost adesea evaluată, în cercetările de neuropsihologie, prin următoarele
sarcini : retenţie şi repetiţie orală într-un interval de timp (în special în ordine inversă), aritmetică
mentală – cum ar fi adunarea serială, localizarea stimulilor în cadrul informaţiilor care trebuie
reţinute. Copiii cu ADHD sunt mai puţin eficienţi în aritmetica mentală (Ackerman, Anhalt &
Dykman, 1986; Barkley & DuPaul, 1990). Atât copiii, cât şi adulţii cu ADHD, au multe dificultăţi
în reactualizarea cu limită de timp şi cu memoria pentru locaţia spaţială.
Scala Freedom from Distractibility din testul Wechsler cuprinde teste de aritmetică mentală
şi codificare sub presiunea timpului. Aceste teste implică utilizarea memoriei de lucru printre alte
funcţii mentale. Copiii cu ADHD au obţinut scoruri mult mai mici la acest factor decât cei fără
ADHD. Stocarea şi reactualizarea informaţiilor simple la testele de memorie nu au fost deteriorate
la cei cu ADHD (Barkley & DuPaul, 1990; Douglas, 1983, 1988). În schimb, atunci când
informaţiile devin din ce în ce mai complexe, deficitul – la cei cu ADHD - devine evident. De
asemenea, atunci când sunt cerute strategii pentru organizarea materialului, performanţele copiilor
cu ADHD sunt mult mai scăzute faţă de performanţele grupului de control. Utilizarea strategiilor de

29
către copiii cu ADHD pentru utilizarea materialului complex au fost utilizate pentru prima dată cu
informaţii verbale. Câteva studii au utilizat pentru prima dată testul Rey – Figură Complexă.
Cercetările pe ADHD au demonstrat că subiecţii care prezintă această tulburare au probleme de
organizare sau de citire a unui text.
Incapacitatea de a reţine informaţii – la cei cu ADHD – crează o problemă.
Figura 1, prezentată anterior, indică o deteriorare a sensului timpului (memoria de lucru). Gerbing,
Ahadi şi Patton (1987) au argumentat că performanţa la sarcinile estimare – producţie, ar putea fi
legată de impulsivitate.
Modelul susţine ipoteza potrivit căreia amânările temporale ar putea avea efecte adverse în
performanţa subiecţilor cu ADHD faţă de grupul de control. Numeroase studii privind ADHD-ul
susţin că amânările din timpul desfăşurării sarcinilor temporale determină performanţe foarte
scăzute. Modelul prezentat sugerează că cei cu ADHD sunt mult mai puţin supuşi controlului
informaţiilor reprezentate intern decât alţii. Ca şi pacienţii cu leziuni prefrontale, cei cu ADHD sunt
mult mai puţin supuşi controlului stimulilor externi. În acest context, sunt sugestive studiile care au
descoperit la copiii hiperactivi-impulsivi existenţa unui procentaj mai mare de accidente decât la cei
care nu au un asemenea diagnostic (Bijur, Golding, Haslum & Kurzon, 1988).

Autoreglarea afectelor, motivaţiei şi arousal-ului

Inhibiţia este importantă în dezvoltarea autoreglării emoţionale (Kopp, 1989). Figura 1,
anterior prezentată, face următoarele predicţii despre acele persoane care manifestă deficit de
inhibiţie, ca şi în cazul ADHD-ului. Ei ar trebui să prezinte :
a) o mai mare reactivitate emoţională la evenimentele immediate;
b) câteva reacţii emoţionale de anticipare, la evenimente viitoare;
c) scăderea abilităţii de a acţiona;
d) capacitate scăzută de a induce şi regla emoţiile, motivaţia şi starea de arousal în
comportamentele direcţionate de scopuri;
e) o mai mare dependenţă la surse afective externe, motivaţie şi arousal decât în contextul imediat
în determinarea gradelor de persistenţă a efortului în acţiuni direcţionate de scopuri.
Dezvoltarea inhibiţiei este importantă pentru dezvoltarea autoreglării şi motivaţiei (Garber &
Dodge, 1991; Copp, 1989).
Evidenţe ale legăturii existente între inhibiţie şi autoreglarea emoţiilor vin din partea
cercetătorilor efectuate pe pacienţi cu deteriorări neurologice. Tulburările emoţionale prezente la
indivizii cu deteriorări ale cortexului prefrontal sugerează că această regiune este critică nu numai
pentru inhibiţie, ci şi pentru autocontrolul emoţiilor (Fuster, 1989; Rolls, 1994). Există trei tipuri de
perturbări emoţionale :

30
a) tulburări ale controlului sau motivaţiei;
b) experienţa emoţională subiectivă (dispoziţie);
c) exprimare emoţională (afecte) (Stuss, Gow & Hetherington, 1992).
Hiperactivitatea emoţională, iritabilitatea, toleranţa scăzută la frustrare, autocontrolul emoţional
scăzut şi lipsa preocupării pentru alţii sunt note comune ale acestor pacienţi.
Douglas (1983, 1988) observa tendinţa copiilor cu ADHD de a deveni excitabili în ceea ce
priveşte răspunsul la întăriri şi de a deveni vizibil frustraţi atunci când întărirea este amânată
(Douglas & Parry, 1994). Rosenbaum şi Baker (1984) au raportat existenţa unor afecte exprimate
negativ de către copiii cu ADHD în timpul realizării unei sarcini de învăţare care implica un
feedback negativ. Cole (1994) a subliniat faptul că nivelele afectelor negative sunt corelate
semnificativ şi pozitiv cu simptomele şi factorii de risc pentru ADHD. Copiii cu ADHD
experimentează un număr mare de eşecuri la asemenea sarcini datorită deficitului lor cognitiv
(memoria de lucru).
Reactivitatea emoţională mare a fost raportată, de asemenea, ca fiind prezentă în relaţiile
sociale ale copiilor cu ADHD. Mash (1993) observa că persoanele cu ADHD au o intonaţie
emoţională mai mare în interacţiunile verbale cu mamele şi cu cei de vârsta lor decât ceilalţi. Multe
studii au arătat o scădere în persistenţă a efortului la testele de laborator efectuate de copiii cu
ADHD.
Este posibil ca această componentă a modelului (autoreglarea motivaţiei) să furnizeze o explicaţie
pentru aparenta insensibilitate la întărire raportată în studiile efectuate pe copiii cu ADHD. Studiile
care au utilizat scheme variate de întărire nu au identificat diferenţe între lotul experimental şi cel de
control. În contrast, în studiile unde au fost introduse întăriri parţiale, performanţa copiilor cu
ADHD a fost mult mai scăzută faţă de cei care nu prezentau această tulburare.
Modelul din fig. 3 se focalizează pe observaţia că performanţele copiilor fără ADHD sunt
superioare celor cu ADHD în condiţiile în care se administrează puţine întăriri sau nu se
administrează deloc şi sunt mai puţin afectate prin schimbări în schemele întăririlor, depinzând de
durata sarcinii şi de nivelul de dificultate.
În legătură cu autoreglarea arousal-ului, există evidenţe pentru posibilele probleme în
reglarea sistemului nervos central, la copiii cu ADHD. Multiple cercetări din literatura
psihofiziologică şi cognitivă au concluzionat că cei cu ADHD prezintă o mai mare variabilitate în
pattern-urile de arousal central şi autonom şi par a fi subactivaţi la stimulare în paradigma
răspunsului evocat. Copiii cu ADHD au demonstrat o mai mică activare la electroencefalogramă.
Studii care au utilizat emisia tomografică cu pozitroni (PET) pentru a măsura activitatea creierului
au identificat, de asemenea, o diminuare a activităţii creierului la pacienţii cu ADHD. În mod
similar, studii care au utilizat presiunea vasculară cerebrală pentru a măsura activitatea creierului au

31
demonstrat existenţa unor descreşteri ale acesteia la nivelul regiunilor frontale şi striate, la pacienţii
cu ADHD.

Interiorizarea limbajului
Copiii cu ADHD sunt mai puţin capabili să-şi adapteze comportamentul cerinţelor impuse de şcoală
sau cerinţelor jocului şi nu pot rezista tentaţiilor interzise. Aceste rezultate indică probleme existente
în controlul comportamentului la aceşti copii.
Hays (1989) nota despre copiii cu ADHD următoarele :
a) demonstrează o mare variabilitate în pattern-urile de răspuns la sarcinile de laborator, cum ar fi
cele care implică timp de reacţie sau teste care necesită o performanţă continuă (Douglas, 1983;
Douglas & Peters, 1979; Zahn, 1991);
b) au performanţe mai bune în condiţiile administrării unor întăriri imediate;
c) au probleme semnificative în performanţa la sarcinile unde amânarea este impusă şi această
amânare implică creşterea duratei;
d) demonstrează un mare şi rapid declin în performanţa la sarcini atunci când întăririle nu se mai
administrează continuu, ci intermitent;
e) demonstrează o performanţă scăzută la sarcini atunci când în timpul acestora apar consecinţe
non-contingente (Barkley, 1989; Douglas, 1983).
Copiii cu ADHD au demonstrat că au mari dificultăţi în dezvoltarea spontană a strategiilor de
organizare a unui material ce trebuie memorat (August, 1987). Chiar dacă li se oferă o regulă de
organizare pentru a o utiliza în sarcină, aceşti copii înregistrează un declin în utilizareaei în sarcinile
ulterioare (August, 1987).
În mod similar, Conte şi Regehr (1991) au demonstrat că aceşti copii hiperactivi au mari dificultăţi
în ceea ce priveşte transferul regulilor iniţial învăţate la noi sarcini de învăţare. Dificultăţi
asemănătoare au fost identificate la pacienţii cu leziuni la nivelul lobului prefrontal.

Generarea
În domeniul comportamentului verbal, testele de fluenţă verbală, confruntarea poveştilor citite sau
scrise, sarcinile de asociere a comunicării sau alte situaţii şi sarcini care cer comunicarea acurată şi
eficientă a informaţiei, ar putea reflecta procesele de reconstituire. Aceste procese sunt, de
asemenea, evidente în comportamentul nonverbal şi în sarcinile de rezolvare a problemelor care cer
secvenţe motorii complexe şi noi sau comportamente direcţionate de scopuri.
Modelul din fig. 3 susţine că persoanele cu ADHD manifestă mari dificultăţi în sarcinile şi
interacţiunile interpersonale, în care reconstituirea este esenţială. Există evidenţe sugestive în ceea

32
ce priveşte deficienţele în domeniul comportamentului verbal la ceu cu ADHD. Aceşti copii au
performanţe foarte slabe la sarcini simple de fluenţă verbală, în timp ce copiii fără acest sindrom nu
prezintă asemenea probleme. Discrepanţa se poate raporta, în parte, tipului de test de fluenţă
utilizat. Testele în care subiecţii generează cuvinte din aceeaşi categorie semantică, cum ar fi nume
de animale sau fructe, sunt mai facile şi nu furnizează discriminări mari între copiii cu ADHD şi cei
din lotul de control.
Studii utilizând fluenţa mai complexă a limbajului şi organizarea discursului relevă mai bine
problemele la copiii cu ADHD. Aceştia par să facă economie de cuvinte în răspunsul la întrebări,
sunt mai puţin competenţi în sarcini de rezolvare a problemelor verbale şi sunt mai puţin capabili să
comunice informaţii esenţiale în sarcini de cooperare. De asemenea, ei furnizează mai puţine
informaţii care sunt slab organizate în poveştile şi în descrierile strategiilor lor în timpul realizării
sarcinii. Atunci când sarcina nu are specificat nici un scop, discursul copiilor cu ADHD nu pare să
difere de cel al copiilor din lotul de control.
Pe de altă parte, creativitatea în timpul jocului liber şi performanţa la sarcinile nonverbale s-au
dovedit a fi la nivele normale pentru copiii cu ADHD.

4. FORME ALE ADHD

5 4.1. DEFICITE DE ATENŢIE CU /FĂRĂ HIPERACTIVITATE

După cum apărea în DSM-III (1980), termenul “tulburare deficitară a atenţiei”(ADD) a fost definit
prin probleme semnificative ale neatenţiei şi impulsivităţii; dacă se manifestă hiperactivitate
motrică, diagnosticul era ADHD (deficit de atenţie şi hiperactivitate).
Câteva cercetări privind aceste subtipuri au început să apară la mijlocul anilor 80 (Lahey,
Schaughency, Hynd, Carlson & Nieves, 1987). Criteriile pentru ADHD au fost schimbate în DSM-
III-R cu 14 simptome ce implicau neatenţia, impulsivitatea şi hiperactivitatea (American Psychiatric
Association, 1987).
ADD “pur” (numit şi ADD/WO, semnificând deficitul de atenţie fără hiperactivitate) a fost legat de
o categorie numită ADD nediferenţiat, care era lipsit de criterii operaţionale. Un rezultat al acestei
scheme de diagnostic era distincţia între tinerii ce prezentau în primul rând simptome ca : slaba
capacitate de concentrare şi dezorganizarea cognitivă şi persoanele cu probleme adiţionale de
hiperactivitate motrică şi impulsivitate.
Cercetările au clarificat diferenţele dintre ADD/WO (deficit atenţional fără hiperactivitate) şi
ADD/H (deficit atenţional însoţit de hiperactivitate).

33
 Din punct de vedere clinic există subgrupe de copii care se conformează patternurilor
ADD/WO vs. ADD/H.
Cercetările analitice ale lui Lahey, Pelham (1988), Hart (1993) au descris un grup distinct de copii
care prezentau deficit numai în domeniul atenţional şi un grup complementar care include copii cu
deficite de atenţie şi dezorganizare + impulsivitate/hiperactivitate.
Simpla prezenţă a acestor grupe în cercetările analitice nu atestă, totuşi, separabilitatea lor în
legătură cu criteriul-cheie înrudit cu psihopatologia, istoria familiei, relaţiile de grup, funcţionarea
cognitivă şi atitudinea.

CARACTERISTICI ADD/WO ADD/H

Istoria familială în Tulburări ale spectrului interior;
psihopatologie incapacităţi de învăţare
Simptomatologie Pattern distinct al problemelor de
atenţie (dovezi ale problematicii
interne)
Probleme de grup Izolare socială, neglijare
Realizări, succese Dovezi pentru rata crescută a
incapacităţii de învăţare
Deficite neuropsihologice Sugestii pentru automatizarea
lentă, similare copiilor cu
incapacităţi de învăţare
Conduita Cercetări existente
Răspunsul la tratament Tind să răspundă la stimuli mai
scăzuţi ca intensitate
Tulburări ale spectrului
antisocial şi ADHD
Comportament agresiv şi de
opoziţie
Respingere din grup
Rată crescută a suspendării din
şcoală şi necesitatea integrării în
centre de educaţie speciale
Opinii contradictorii asupra
deficitelor frontale/prefrontale
Risc pentru conduita antisocială,
comportamentul dezinhibat ca
predictor
Tind să răspundă la stimuli
moderaţi ca intensitate

Privind istoria familiei, Barkley, Du Paul, Mc Mueeay (1990) au pus în evidenţă tulburările
spectrului extern la mamele şi taţii tinerilor cu ADD/H, cu tulburări interne şi capacităţi de învăţare
ce caracterizează din punct de vedere biologic şi părinţii copiilor cu ADD/WO.
Grupul ADD/WO tinde să manifeste mai puternic câţiva indicatori semnificativi ai
agresivităţii decât cei din grupul ADD/H.
Ultima categorie este cea mai în măsură să primească diagnosticul de CD (conduct disorder)
(Goodyear & Hynd, 1992), ca şi suspendări mai frecvente din şcoală şi plasarea în centre speciale
de educare (Barkley, Du Paul, Mc Murray, 1990).
Deficitele de atenţie se manifestă la cele două grupuri aparent diferit.

34
Copiii diagnosticaţi ca ADD/WO tind să fie caracterizaţi prin : lentoare, neglijenţă, apatie şi
înclinare spre visare, în timp ce grupul neatent/hiperactiv sau combinat manifestă semnele clasice
ale dezorganizării, necesare pentru supervizare.
Problemele cognitive şi atenţionale se manifestă calitativ la cele două grupuri, nu doar cantitativ.
În ceea ce priveşte relaţiile de grup, ambele grupuri tind să fie displăcute de grup, dar copiii
cu ADD/WO sunt marcaţi de o mai mare respingere socială şi neglijenţă, în timp ce grupul
combinat primeşte franc respingerea. Printre copiii cu ADD din ambele subcategorii care nu
manifestă diagnostic comorbid, există probleme semnificative ale relaţionării cu grupul (Carlson,
Lahey, Frame, Walker, Hynd, 1987).
Cercetările asupra performanţelor academice ale copiilor au descoperit că ambele grupuri
prezintă niveluri echivalente scăzute, dar alte rezultate sugerează o preponderenţă a incapacităţii
specifice de învăţare printre copiii cu ADD/WO. Concluzia lui Hynd (1991) este că ADD/WO
reprezintă o tulburare atenţională şi cognitivă, cu implicaţii semnificative pentru realizări majore, în
timp ce în cazul subgrupului cu ADHD este relatată o mai mare impulsivitate şi dezinhibiţie.
În ceea ce priveşte constatările neuropsihologice şi neurobiologice, concluziile lui Goodyear
şi Hynd (1992) indică faptul că la subgrupele de copii cu ADD/WO, patternul deficitului de învăţare
se diferenţiază de cel al tinerilor cu ADHD.
Indicatorii electrofiziologici sunt nepotriviţi în separarea subgrupelor, în ciuda unanimităţii
constatărilor că toţi copiii cu deficite atenţionale şi/sau hiperactivitate diferă de ceilalţi copii.
Fisher, Barkley, Edelbrook şi Smallish au ajuns la concluzia că impulsivitatea/hiperactivitatea
constituie un predictor mai puternic al rezultatelor negative în adolescenţă decât neatenţia.

6 4.2. HIPERACTIVITATE PERVAZIVĂ vs. HIPERACTIVITATE SITUAŢIONALĂ

De-a lungul multor ani, cercetătorii din Marea Britanie credeau că diagnosticul hiperkineziei
(termen preferat în Marea Britanie) implică niveluri severe ale impulsivităţii, neatenţiei şi
hiperactivităţii. Problema dezbătută este dacă hiperactivitatea pervazivă cuprinde un sindrom clinic
în termenii deficitelor intelectuale, şcolare şi interpersonale, ca şi conduita negativă (Schachar,
Rutter & Smith, 1981).
Schachar (1991) crede că hiperactivitatea pervazivă duce la formarea unui grup distinct de indivizi.
Grupul pervaziv are o prevalenţă scăzută, aproximativ 1% (Sandoval et. Al,1980; Schachar, 1991) şi
manifestă o întârziere a neurodezvoltării, evidenţiată prin deficite ale limbajului, coordonare
motrică la un nivel scăzut, scoruri scăzute la QI şi complicaţii perinatale.
În diverse cercetări s-a încercat separarea hiperactivităţii pervazive de cea situaţională.
Biderman, Keenan, Faraone (1990) au demonstrat că părinţii şi învăţătorii au identificat tineri cu
ADHD, utilizând criteriile DSM-III-R, cu 90% acurateţe.

35
Grupul “situaţional” de tineri cu ADHD poate manifesta simptomatologia pervazivă.
Din punct de vedere clinic, este importantă obţinerea informaţiilor despre comportamentul copiilor
la şcoală şi despre performanţele obţinute (relatate de părinţi, dacă învăţătorii nu sunt disponibili
pentru a realiza evaluarea).
În unele cercetări, grupele situaţionale de copii hiperactivi au fost formate din combinarea tinerilor
cu ADHD identificaţi numai de părinţi şi a celor identificaţi numai de învăţători, realizându-se un
grup global. Din cauza diferenţelor clare dintre grupurile identificate din surse diferite, astfel de
grup “situaţional combinat” poate crea probleme. La un indicator obiectiv ca QI, identificarea
părinţilor, învăţătorilor în ceea ce priveşte grupurile pervazive nu diferă. Cu alte cuvinte, tinerii cu
ADHD se identifică într-un grup “situaţional” global ce poate masca diferenţele-cheie relatate de
sursă.
Într-un studiu realizat de Klein şi Mannuzza (1991), învăţătorii au identificat tinerii cu
ADHD care prezintă un risc pe termen lung în ceea ce priveşte problemele psihiatrice, risc
comparabil cu cel existent la tinerii hiperactivi pervazivi, dar copiii identificaţi numai de părinţi au
rezultate mult mai favorabile.
Utilizând datele de la Ontario Child Health Study, Szatmari, Boyle şi Offord (1989), au
ajuns la concluzia că tinerii cu ADHD manifestă o rată înaltă a problemelor de relaţionare cu
grupul, grad scăzut de sănătate fizică, deficit al abilităţilor generale şi o întârziere în ritmul
dezvoltării.
După criteriile DSM-IV,disfuncţiile trebuie să se manifeste în cel puţin două domenii, pentru ca
diagnosticul de ADHD să poată fi pus.
În ultimele două decenii, au fost întreprinse o serie de cercetări care descriau sindromul
ADD/ADHD.
O serie de autori (Loney, 1980; Rapoport şi Ferguson, 1981; Rie, 1980) au ridicat o serie de
întrebări cu privire la acest sindrom clinic.
Schleifer, Weiss, Cohen, Elman şi Kruger (1975) au fost primii cercetători care au realizat o
distincţie între hiperactivitatea pervazivă şi situaţională. Au fost comparate trei grupuri de preşcolari
:
 Hiperactivi pervazivi
 Hiperactivi situaţionali
 Grupul de control
Hiperactivii “reali” (grupul pervaziv) diferă de celelalte două grupuri prin câteva aspecte.
La un interval de 2 ani după debutul acestei cercetări (Campbell, Schleifer, Weiss şi Perlman, 1977),
hiperactivii “reali” au prezentat simptome la un nivel mai superficial decât cei din grupul

36
situaţional. S-a ajuns la concluzia că diferenţa dintre grupul pervaziv şi cel situaţional este
prognosticul.
Într-un studiu publicat în 1988, Boudreault, Thivierge, Cote, Boutin, Julien şi Bergeron (p. 611-617)
au investigat diferenţele dintre subiecţii pervazivi şi situaţionali. Autorii au descoperit faptul că
hiperactivitatea pervazivă este puternic asociată cu deficite cognitive, disturbanţă comportamentală
generală şi persistenţa tulburărilor, în timp ce hiperactivitatea situaţională nu are asociaţii cu aceste
caracteristici.
Manualul Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor Mintale (DSM-III)(1980) a situat în centrul
acestui sindrom deficitul de atenţie.
Studiile au verificat dacă există/nu diferenţe între simptomele pervazive (prezente şi acasă şi la
şcoală) şi simptomele situaţionale (prezente numai acasă sau numai la şcoală).
Întrebările care s-au conturat în urma cercetărilor desfăşurate au fost :
1. Există diferenţe între nivelul intelectual al copiilor ADD pervazivi şi ADD situaţionali la
populaţia vorbitoare de limbă franceză din Quebec ?
2. Copiii ADD pervazivi prezintă mai multe dificultăţi de învăţare decât copiii ADD
situaţionali ?
3. Diferă grupurile în ceea ce priveşte abilităţile vizuo-motrice ?
Au fost selectate 28 de clase, cu un total de 653 copii.
- Pentru identificarea subiecţilor hiperactivi şi pentru măsurarea efectului medicaţiei în sindromul
hiperactiv, a fost utilizat itemul 39 din Classroom Rating Scale (CRS), (Conners, 1969). Acest
chestionar a fost utilizat ca un prim pas în screening-ul desfăşurat pentru a identifica în
populaţia generală un grup de copii care manifestă simptomele ADD.
- A fost utilizat un chestionar socio-demografic, care trebuia completat de către părinţi, pentru a
determina statutul socio-economic.
- A fost utilizat un chestionar pentru ADD, bazat pe criteriile DSM-III (care are 5 simptome ale
neatenţiei, 6 simptome ale impulsivităţii şi 5 simptome ale hiperactivităţii), care stabilea dacă
simptomele sunt prezente permanent, ocazional sau sunt absente. Acest chestionar a fost
completat de două ori de către profesori, la un interval de două luni.
- The Bilan Qualitatif de l Apprentissage de la Lecture (BQAL) evaluează capacitatea de învăţare
a elevilor la nivelul ciclului primar. Acest test a fost administrat colectiv la cele 28 de clase.
Procedura utilizată a permis identificarea CRS-ului deviant şi a subiecţilor cu CRS non-deviant.
- Pentru stabilirea coeficientului de inteligenţă a fost utilizată bateria WISC-R.
- În ceea ce priveşte coordonarea vizuo-motrică au fost utilizate câteva teste :
1. Bender-Gestalt Test , promovat cu ajutorul metodei Koppitz
2. Rotary-Pursuit (RP) (Korhonen şi Sillanpaa, 1976)

37
 3. Testul de abilităţi constructive (CAT), utilizat şi în studiul Isle of Wight
4. The Trites Metal (TMM)
Corelaţia lui Spearman a fost folosită pentru a evalua fidelitatea datelor obţinute, în intervalul de 4
săptămâni, la trei dintre aceste instrumente : RP (rs = 0,82); CAT (rs = 0,48); TMM (rs = 0,34).
După cum sugerează DSM-III, unui copil I se atribuie diagnosticul de ADD dacă el manifestă
simptomele neatenţiei, independent de impulsivitate şi agresivitate.
Un copil cu diagnosticul de ADD pervaziv trebuie să manifeste simptomele şi acasă şi la şcoală, iar
un copil cu ADD situaţional le manifestă numai în unul dintre cele două medii şi este diagnosticat
ca non-ADD dacă nu îndeplineşte nici unul din aceste criterii.
Luând în considerare aceste criterii, în studiul citat, au fost obţinute trei grupuri distincte :
- 16 subiecţi ADD pervazivi (14 băieţi şi 8 fete, cu vârsta medie de 3 ani)
- 9 subiecţi ADD situaţionali (8 băieţi şi o fată, cu vârsta medie de 8 ani şi 4 luni)
- 28 subiecţi non-ADD (20 băieţi şi 8 fete, cu vârsta medie de 7 ani şi 11 luni)
Alţi 27 de subiecţi nu au putut fi incluşi în aceste grupuri deoarece au existat îndoieli în privinţa
diagnosticului ADD (simptomele au fost apreciate ca fiind prezente uneori sau a existat o variaţie
semnificativă între test şi retest).
Rezultatele cercetării au evidenţiat următoarele aspecte :
 concordanţa între CRS şi ADD : din 40 de copii CRS devianţi, 55% au fost diagnosticaţi
cu ADD şi 2/3 din aceştia manifestau simptomatologia pervazivă; 62,5% din cei 40 de
subiecţi nu au prezentat simptomatologia ADD. În cadrul grupului non-deviant au fost
identificaţi 3 copii care întruneau criteriile ADD, dar numai în anumite situaţii.
 QI şi ADD : rezultatele obţinute în urma aplicării WISC-R şi Kaufman (Kaufman, 1975)
la Factorul C (factorul distractibilităţii) sunt sistematizate în tabelul 2.

P – ADD S – ADD N – ADD ANOVA

N = 16 N=9 N = 28
m s.d. m s.d. m s.d.
VERBAL QI 91,25 (11,64) 99,0 (6,30) 102,07 (10,65) 5,535
QI-NONVERBAL 103,75 (13,62) 103,89 (9,77) 117,36 (14,10) 6,810
QI – GLOBAL 96,63 (11,29) 101,33 (6,10) 110,29 (10,52) 9,714
FACTOR C 24,88 (6,40) 26,78 (4,82) 30,75 (4,89) 6,518
(KAUFMAN, 1975)
Analiza de varianţă arată că cele 3 grupuri diferă semnificativ în ceea ce priveşte inteligenţa verbală
şi nonverbală şi coeficientul de inteligenţă global.
 Studiul dificultăţilor de învăţare a evidenţiat faptul că cele trei grupuri nu sunt similare.
Rezultatele copiilor ADD pervazivi, ADD situaţionali şi a subiecţilor non-ADD sunt
sistematizate în tabelul 3.

38
 Nr. de subiecţi Nr. de subiecţi
RD (+) RD( –)
N=7 N = 45
P – ADD (N = 16) 6 10
S – ADD (N = 9) 1 8
N – ADD (N = 27) 0 27

Legendă
P – ADD = subiecţi ADD pervazivi
S – ADD = subiecţi ADD situaţionali
N – ADD = subiecţi care nu manifestă simptomatologia ADD
RD (+) : prezenţa tulburărilor de învăţare
RD (-) : absenţa tulburărilor de învăţare

5. CRITERII DE DIAGNOSTICARE

În ultimele două decenii ale secolului XX a avut loc o explozie în ceea ce priveşte
diagnosticul, tratamentul şi investigaţiile cu privire la sindromul deficitului de atenţie şi
hiperactivitate. Cercetările efectuate sugerează faptul că dificultăţile datorate prezenţei acestui
sindrom pot duce la disfuncţii educaţionale, ocupaţionale şi familiale semnificative.
ADDA National (Attention Deficit Disorder Association) consideră că unul dintre cei mai critici
paşi în ceea ce priveşte influenţa semnificativă pe care o are sindromul ADHD asupra societăţii
contemporane constă în stabilirea unei evaluări standard pentru diagnosticarea şi tratamentul
ADHD. Atâta timp cât există lacune în metodologia de evaluare a sindromului şi cât timp există
controverse asupra aspectelor de diagnosticare şi tratament, identificarea anumitor principii va fi un
deziderat dificil de realizat. În ciuda acestor impedimente, ADDA National a stabilit un ghid de
principii care a încercat să definească elementele esenţiale ale diagnosticării şi tratamentului
copiilor cu ADHD, în vederea asigurării unei îngrijiri de o înaltă calitate. Aceste principii nu trebuie
considerate un instrument diagnostic, ci mai degrabă un cadru organizaţional care să orienteze
activitatea persoanelor care îngrijesc sau educă copiii cu ADHD. Respectarea lor poate duce la
creşterea calităţii serviciilor oferite de educatori şi medici. Acest ghid reprezintă o sinteză a
literaturii de specialitate, a experimentelor desfăşurate de cercetători în ceea ce priveşte
diagnosticarea şi tratamentul ADHD.
1. Evaluarea şi tratamentul persoanei, considerată un întreg

39
Un protocol comprehensiv de diagnostic pentru ADHD trebuie să ofere o descriere totală a
persoanei, percepută ca un întreg. Acest lucru înseamnă descoperirea modalităţii în care simptomele
ADHD interacţionează şi contribuie la sănătatea mintală / fizică a persoanei.

2. Sindromul deficitului de atenţie şi hiperactivitate poate fi presupus

ADHD este un sindrom des întâlnit şi poate fi suspectat ca factor contributiv în cazul în care copilul
sau adultul experimentează tulburări de învăţare, dificultăţi în capacitatea de autocontrol şi
interacţiune socială. Simptomele ADHD se pot extinde pe o arie largă, de la forma uşoară la forme
severe. Dacă este corect diagnosticat, sindromul poate fi descoperit în combinaţie cu tulburări de
învăţare sau tulburări emoţionale. Specialistul va putea identifica o potenţială condiţie de
coexistenţă, ce ar putea include : depresia, anxietatea, drog-dependenţa, dificultăţi de învăţare,
tulburări obsesive / compulsive, tulburări de somn, autism sau alte tulburări de tip pervaziv.
3. ADHD poate fi prezent pe parcursul întregii vieţi
În timp ce sindromul este de obicei prezent încă de la naştere, simptomele nu apar decât atunci când
individul se confruntă cu situaţii problematice. Din punct de vedere clinic, ADHD poate fi prezent
în toate perioadele vieţii şi în orice plan.
Deşi simptomele pot să apară mai târziu, anumite simptome trebuiau să fie prezente încă din
copilărie pentru ca un adult să poată fi diagnosticat pozitiv.
Sindromul afectează deseori negativ realizările educaţionale ale persoanei. Lipsa succesului şcolar
poate contribui la apariţia problemelor de tip economic, social sau la dificultăţi de acomodare la
stilul normal de viaţă al unei persoane.
4. Pentru stabilirea unui diagnostic corect este necesară o înţelegere corectă a tuturor
aspectelor implicate
ADHD este un sindrom complex care afectează toate aspectele vieţii unui individ. Poate coexista cu
o varietate de tulburări emoţionale, cognitive şi comportamentale. O evaluare descriptivă corectă a
sindromului cuprinde o istorie a cazului la nivel medical, educaţional şi comportamental.
Diagnosticarea ADHD nu trebuie să se bazeze în mod exclusiv pe scale de evaluare, chestionare sau
teste. Evaluarea trebuie astfel structurată încât să răspundă la următoarele întrebări :
1) Simptomele ADHD sunt suficient de puternice încât să cauzeze probleme în prezent în viaţa
persoanei respective ?
2) Aceste simptome au fost prezente încă din copilărie ?
3) Există vreo explicaţie alternativă cu privire la prezenţa acestor simptome ?
5. Evaluarea şi tratamentul sindromului ADHD trebuie să fie efectuate de către o
persoană calificată

40
O persoană calificată poate să practice oricare din următoarele discipline : psiholog, psihopedagog,
psihiatru, neurolog, pediatru, consilier educaţional. Un profesionist calificat nu numai că posedă o
diplomă pe baza căreia îşi poate exercita activitatea, dar posedă şi pregătirea necesară în ceea ce
priveşte diagnosticarea, tratamentul ADHD şi are cunoştinţe de psihiatrie şi medicină.
6. Reacţia pozitivă la medicaţie nu trebuie folosită ca bază de diagnosticare pentru
ADHD
Există o serie de motive datorită cărora reacţia pozitivă a unui individ la o substanţă stimulantă
reprezintă un indicator valid al prezenţei ADHD.
7. Diagnosticul ADHD trebuie să fie bazat pe criteriile DSM-IV
Deşi criteriile DSM-IV au fost criticate de unii specialişti, diagnosticarea ADHD trebuie să se
bazeze pe aceste criterii.
8. Diagnosticarea şi tratamentul în cazul persoanelor cu ADHD trebuie să implice şi
persoanele apropiate
Un diagnostic şi un tratament corect în cazul persoanelor cu ADHD ar trebui să implice şi
persoanele apropiate acestora : părinţi, soţi, profesori, etc. Ei pot oferi informaţii şi pot fi de un real
folos în procesul de diagnosticare şi tratament. Când sunt ghidaţi să înţeleagă mai bine şi să accepte
persoanele cu ADHD, ei pot deveni un suport pozitiv pentru aceştia.

Caracteristica de bază a hiperactivităţii sau lipsei de concentrare este neatenţia şi/sau impulsivitatea
sau hiperactivitatea (criteriul A). Unele dintre simptomele de hiperactivitate-impulsivitate sau
neatenţie trebuie să fi fost prezente înainte de vârsta de 7 ani, cu toate că mulţi indivizi sunt
diagnosticaţi după ce simptomele au fost deja prezente timp de mai mulţi ani (criteriul B). Câteva
dintre simptome trebuie să se manifeste în cel puţin două împrejurări (ex. Acasă şi la şcoală sau la
locul de muncă) (criteriul C). Trebuie să existe dovezi clare de interferenţă la nivel social, academic
sau ocupaţional (criteriul D). Tulburarea nu se manifestă exclusiv pe parcursul unei tulburări
patologice şi nu este explicată de o altă tulburare (anxietate, tulburări de personalitate) (criteriul E).
Neatenţia se poate manifesta în situaţii şcolare, ocupaţionale sau sociale. Indivizii cu
această tulburare pot eşua în a acorda atenţie detaliilor (criteriul A1a). Munca este de cele mai multe
ori dezordonată, tratată superficial. Deseori acestor persoane le este greu să se concentreze până la
finalizarea sarcinilor (criteriul A1b). De cele mai multe ori par să nu asculte ceea ce tocmai li s-a
spus (criteriul A1c). Sunt frecvente trecerile de la o activitate incompletă la alta. Indivizii
diagnosticaţi cu această tulburare, pot începe rezolvarea unei sarcini, trec la o altă sarcină, neducând
la bun sfârşit nici una dintre ele.
Deseori ei nu urmează instrucţiunile date şi eşuează în finalizarea sarcinilor (criteriul A1d).

41
Nerezolvarea sarcinilor trebuie luată în considerare în stabilirea diagnosticului numai dacă se
datorează neatenţiei şi nu altor cauze (ex. : neînţelegerea instrucţiunilor).
Aceste persoane au deseori dificultăţi în organizarea activităţilor (criteriul A1e).
Sarcinile care necesită un effort intelectual pe o perioadă de timp mai îndelungată sunt resimţite ca
neplăcute (criteriul A1f).
Modalitatea de rezolvare a sarcinilor trădează dezordinea; de cele mai multe ori, materialele
utilizate sunt împrăştiate, pierdute, stricate sau mânuite neglijent (criteriul A1g).
Atenţia acestor persoane este uşor distrasă de stimuli irelevanţi, stimuli ignoraţi cu uşurinţă de alte
persoane atunci când sunt implicaţi în rezolvarea unei sarcini (criteriul A1h).
Fenomenul uitării se manifestă şi în timpul activităţilor zilnice (ex., uită de întâlnirile programate)
(criteriul A1I).
În situaţiile sociale, neatenţia poate fi exprimată prin schimbări frecvente ale subiectului
conversaţiei, prin neascultarea replicilor interlocutorilor, neatenţie la detalii sau la regulile jocurilor.
Hiperactivitatea se poate manifesta prin agitaţie motrică (criteriul A2a), prin faptul că nu rămân
aşezaţi când se aşteaptă de la ei să facă acest lucru (criteriul A2b), prin alergare şi căţărare excesivă
în situaţii nepotrivite (criteriul A2c), având dificultăţi în a se juca sau a se angaja în linişte în
activităţi (criteriul A2d), prin impresia pe care o dau că sunt mereu pe fugă, că sunt tot timpul “în
priză” (criteriul A2e) sau prin faptul că vorbesc excesiv (criteriul A2f).
Hiperactivitatea poate varia în funcţie de vârsta individului şi în funcţie de nivelul de dezvoltare.
Antepreşcolarii şi preşcolarii care manifestă această tulburare diferă de ceilalţi copii, normali
din punct de vedere al activismului, prin faptul că sunt tot timpul în mişcare, aleargă neîncetat şi au
dificultăţi în a participa la activităţi de grup sedentare (de ex., ascultarea unei poveşti).
Copiii de vârstă şcolară manifestă comportamente asemănătoare, dar cu o frecvenţă şi o
intensitate mai redusă.
Impulsivitatea se manifestă ca nerăbdare, dificultăţi în întârzierea reacţiilor, se grăbesc să ofere
răspunsuri înainte ca întrebarea să fi fost rostită în întregime (criteriul A2g), au dificultăţi în a-şi
aştepta rândul (criteriul A2h), îşi întrerup frecvent colegii (criteriul A2I).
Persoanele cu această tulburare fac de obicei comentarii nepotrivite, nu ascultă instrucţiunile, încep
conversaţia în momente nepotrivite.
Impulsivitatea se poate constitui într-un factor predispozant spre accidente, la fel ca şi angajarea în
activităţi potenţial periculoase, neluând în considerare posibilele consecinţe.
Manifestările comportamentale apar în contexte multiple, inclusiv în propria casă, şcoală sau loc de
muncă.
Pentru stabilirea unui diagnostic, trebuie să fie prezente câteva simptome, în cel puţin două
împrejurări (criteriul C). Este neobişnuit pentru o persoană să manifeste acelaşi nivel al disfuncţiei

42
 în toate împrejurările. Simptomele se înrăutăţesc de obicei în situaţii care necesită un efort mental
sau o concentrare susţinută a atenţiei în situaţii lipsite de noutate (de ex., cititea unor materiale lungi
sau rezolvarea unor sarcini monotone).
Semnele afecţiunii pot fi nesemnificative sau absente atunci când persoana se află sub un control
foarte strict, atunci când se află într-o împrejurare nouă, când participă la activităţi mai deosebite
sau când este recompensată pentru un comportament adecvat.
Simptomele primare ale copiilor cu ADHD se modifică odată cu creşterea, dar şi în funcţie
de contextul situaţional. Tabelul următor prezintă rezultatele unui studiu comparativ între şcolarii cu
ADHD şi cei care nu prezintă acest sindrom. Sunt urmărite 14 manifestări comportamentale ale
subiecţilor în mediul familial, gravitatea acestor manifestări fiind evaluată de părinţi pe o scală de la
1 la 9.
Contextul situaţional Grupul hiperactiv Grupul de control
% Scor de % Scor de
severitate severitate
În timp ce se joacă singur 40.0 4.3 0.0 0.0
În timp ce se joacă cu alţii 90.0 5.4 10.0 1.6
În timp ce mânâncă 86.7 4.7 13.3 3.0
În timp ce se îmbracă 73.3 6.1 10.0 2.3
În timp ce se spală 43.3 5.1 16.7 1.2
Când vorbeşte la telefon 93.3 6.6 33.3 1.3
În timp ce priveşte la televizor 80.0 5.0 3.3 2.0
Când au musafiri 96.7 6.1 30.0 1.6
Când vizitează alte persoane 96.7 5.4 13.3 1.5
În locuri publice 96.7 5.4 23.3 2.7
Când tatăl este acasă 73.3 3.9 6.7 2.5
Când este rugat să facă ceva 86.7 5.6 36.7 2.0
La ora de culcare 83.3 5.0 20.0 1.5
În timp ce călătoresc cu maşina 73.3 4.8 20.0 1.7
Tabel 2 - Evaluarea comparativă a grupului experimental şi a grupului de control în 14 situaţii
(Barkley, 1981)
Tabelul ilustrează faptul că cu cât este mai permisiv contextul (mai puţin strict), cu atât mai greu vor
fi distinşi copiii cu ADHD de cei care nu manifestă acest sindrom.

5. METODOLOGIA DE DIAGNOSTICARE CLINICĂ A COPIILOR CU DEFICIT DE

ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE
5.1. Interviurile clinice
Diagnosticul timpuriu al copiilor suspectaţi de deficit atenţional, permite părinţilor şi profesorilor să
intervină devreme în tratarea tulburării. În general, copiii peste 4 ani pot fi diagnosticaţi cu acurateţe.
Deoarece hiperactivitatea cu deficit de atenţie este o tulburare complexă, procesul diagnostic impune
evaluarea copilului şi a mediului său din multe perspective. Terapeutul trebuie să obţină informaţii
atât de la părinţi şi profesori, cât şi prin examinarea copilului.

43
Diagnosticul ADHD la copil necesită cooperarea unei echipe diagnostice, care să evalueze datele
medicale, psihologice, comportamentale şi educaţionale. Nu există un test care, aplicat singur, să
releve acest diagnostic. Un diagnostic complet al acestei tulburări cuprinde evaluarea medicală,
realizată de medicul pediatru sau neuropsihiatru, evaluarea psihologică şi educaţională şi datele
observaţiei culese de la profesori şi părinţi (Parker, 1988).
O modalitate de a colecta informaţii sunt interviurile de diagnostic. Pe baza acestora se culeg
informaţii de la mai multe categorii de persoane : membrii familiei, învăţător, copii, colegii de aceeaşi
vârstă.
a) informaţii de la membrii familiei
Primele informaţii despre un copil se primesc de obicei de la părinţi . Aceştia petrec mai mult timp
cu copilul şi au astfel posibilitatea să observe comportamentul lui în mai multe situaţii. Părinţii îşi
cunosc copilul mai bine decât oricine altcineva. De asemenea, copilul manifestă mai uşor
comportamente emoţionale extreme în faţa părinţilor.
Modalitatea de bază prin care se culeg informaţiile de la părinţi este interviul de anamneză.
Terapeutul trebuie să ţină cont însă de o serie de probleme care pot apărea şi care pot fi de natură a
perturba implicarea părinţilor în terapie.
Prima problemă, de mare actualitate în şcolile noastre, este legată chiar de implicarea acestora
în procesul psihoterapeutic. Din acest punct de vedere, putem vorbi despre trei categorii de părinţi :
- părinţii reticenţi sunt cei care iau ca pe un afront personal îndrumarea copilului către un cabinet
psihologic, fie el şi cel din incinta şcolii. Motivele lor pot fi multiple, pornind de la stigmatul
social negativ de care încă “se bucură” psihoterapia în ţara noastră şi terminând cu nivelul
subcultural care îi împiedică să vadă utilitatea demersului. Este important de reţinut faptul că în
societatea noastră, părinţii au controlul absolut a ceea ce se întâmplă cu copiii lor şi, în ciuda
sfaturilor de la învăţător şi psiholog, ei decid dacă problemele acestora sunt suficient de serioase
pentru a necesita un tratament. Un terapeut trebuie să înţeleagă că, din motive practice, boala
mentală la copil este definită în funcţie de părinţi; deci, trebuie să lucreze între aceşti parametri.
El trebuie să înţeleagă modul în care părinţii definesc problemele emoţionale.
- Părinţii pasivi sunt acei părinţi care, deşi au urmat sfatul învăţătorului şi au dus copilul la
cabinetul psihologic, consideră că rolul lor se încheie aici şi singura lor pretenţie este ca la
terminarea ciclului necesar de şedinţe copilul să iasă pe uşă vindecat şi ei să-şi poată continua
viaţa liniştiţi. Psihoterapeutul se poate confrunta chiar şi cu refuzul părinţilor de a se întâlni cu el,
în acest caz nemaifiind vorba de un interviu de anamneză. Se pot găsi însă şi modalităţi
alternative de a obţine un minim de date necesar terapiei.
- Părinţii activi sunt acei părinţi care solicită ei înşişi cabinetul psihologic sau, chiar dacă o fac la
sugestia învăţătorului, se implică activ în procesul terapeutic. Şi în acest caz trebuie să ţinem cont

44
 de faptul că părinţii sunt implicaţi emoţional în dificultăţile copilului şi pot distorsiona
descrierile.
O a doua situaţie este legată de faptul că adesea părinţii sunt o parte implicată, o cauză parţială sau
fundamentală a tulburării copilului. Ei pot modifica informaţiile date terapeutului fie inconştient, fie
conştient, dintr-un puternic sentiment de vinovăţie.
În timpul interviului de diagnostic se observă diferenţele dintre părinţi în rapoartele lor despre copil.
Acest lucru este important atât pentru tratamentul de mai târziu, cât şi pentru înţelegerea factorilor
etiologici implicaţi în dezvoltarea dificultăţilor emoţionale ale copilului. În multe cazuri,
distorsionarea informaţiilor şi diferenţele între părinţi pot avea o importanţă mult mai mare decât
informaţia originală.
O altă sursă de informaţie sunt fraţii şi familia extinsă.
Este foarte importantă o întâlnire iniţială cu toţi membrii familiei, observându-se diferenţele
emoţionale dintre copiii crescuţi în aceleaşi condiţii de mediu, interacţiunile dintre copii şi
răspunsurile părinţilor către fiecare copil în parte.
b) informaţii de la copil
În culegerea informaţiilor de la copil, terapeutul trebuie să ţină cont de o serie de particularităţi de
vârstă ale acestuia.
Trebuie ţinut cont în primul rând de faptul că gândirea şcolarului mic este una de tip concret. El nu
este capabil să abstractizeze informaţiile, să vină cu idei generalizate despre el însuşi şi să exprime
aceste idei aşa cum fac adulţii. În acelaşi timp, copiii sunt mult mai egocentrici şi nu au capacitatea
de a se privi din perspectiva altei persoane. În plus, la această vârstă copiii nu au abilităţile verbale
ale adulţilor şi sunt mai puţin capabili să-şi comunice gândurile. Ei nu-şi pot descrie propriul
comportament şi de aceea, terapeutul trebuie să le observe comportamentul sau să-l deducă.
Observarea comportamentului este cheia diagnosticului terapeutului.
În culegerea informaţiilor de la copil apar omisiuni şi distorsiuni. Cea mai importantă informaţie
este aceea că copilul cu greu se percepe pe sine ca având conflicte emoţionale. Acest aspect provine
din egocentrismul său inerent şi din faptul că el, de obicei, nu înţelege ideea de “boală mintală”. În
plus, ei sunt atât de ancoraţi în prezent, încât nu se pot gândi la faptul că lucrurile ar putea sta altfel
Un alt factor demn de luat în considerare este că copiii pot încerca să ascundă problemele de care
sunt conştienţi. Fie din teamă, ruşine sau sentimentul de culpabilitate, ei nu doresc ca terapeutul lor
să afle anumite lucruri despre ei. Evitarea sau ascunderea deliberată a problemelor este una dintre
cele mai comune dificultăţi terapeutice.
În obţinerea informaţiilor de la copii, psihologul terapeut poate utiliza un interviu de
diagnostic semistructurat. Este foarte important ca el să-şi adapteze întrebările în funcţie de vârsta şi
personalitatea copilului cu care discută.

45
c) informaţii de la învăţător
Dificultăţile copilului hiperactiv pot fi de mai multe tipuri. Copilul poate avea dificultăţi de adaptare
şcolară, tulburări de învăţare sau dificultăţi legate de disciplină. Învăţătorul este prima persoană care
sesizează aceste dificultăţi, identifică natura lor şi tot el realizează diagnosticul primar. El sesizează
părinţii şi tot el are un rol hotărâtor în decizia de a îndruma copilul spre tratament unui specialist.
Întâlnirile cu învăţătorul sunt necesare mai ales dacă terapeutul doreşte să implementeze anumite
schimbări în clasă. Cunoscând învăţătorul, terapeutul poate adapta intervenţiile în funcţie de
personalitatea acestuia.
d) informaţii de la colegi
O altă arie de informaţii importante sunt cele obţinute de la grupul de vârstă. Gradul în care copilul
are prieteni oferă multe informaţii cu privire la capacitatea de comunicare a copilului, interesele,
altruismul şi modul în care îşi percepe colegii de clasă.
O modalitate simplă de a afla informaţii despre prieteniile şi prestigiul copilului este de a obţine o
sociogramă a clasei.

6.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale

O altă parte a evaluării se realizează prin completarea de către părinţi şi profesori a scalelor de
evaluare cu ancore comportamentale.
Scalele de evaluare sunt cele mai comune metode de colectare a informaţiilor privind dificultăţile
atenţionale ale copiilor (Lerner & Lerner, 1991). Ele pot fi utilizate pentru a obţine o imagine de
ansamblu asupra comportamentului copiilor în clasă sau acasă. În general, aceste scale reduc
subiectivitatea adulţilor în evaluarea copilului şi reprezintă o metodă standardizată prin care pot fi
identificate comportamentele tipice pentru hiperactivitatea cu deficit de atenţie (Parker, 1988).
Aceste scale pot fi utilizate pentru a obţine un tablou general asupra comportamentului copiilor în
clasă, pentru a identifica competenţele lui sociale şi pentru a evidenţia caracteristicile specifice
asociate cu problemele atenţionale (Bender, 1993).
Prima scală de acest tip a fost construită de Keith Conners în 1969 pentru a fi utilizată în
studii legate de efectele medicaţiei asupra copiilor (Barkley, 1989; Eisenberg & Conners, 1971;
Werry & Sprague, 1974).
De asemenea, scala a fost utilizată ca instrument diagnostic (Conners) şi în identificarea copiilor
hiperactivi (Milch, Roberts & Loney, 1980; Zentall & Barack, 1979). În forma ei actuală, este
instrumentul de măsură cel mai utilizat, în scop clinic.
Scala lui K.Conners cuprinde două chestionare distincte (R.Hunt, 1988) :

46
1. Chestionarul pentru părinţi , care este alcătuit din 48 de itemi şi are 5 clusteri de factori
comportamentali : probleme psiho-somatice, tulburări de conduită, tulburări de învăţare,
impulsivitate-hiperactivitate şi anxietate.
2. Chestionarul pentru profesori este alcătuit din 28 itemi şi măsoară trei factori : tulburări de
conduită, hiperactivitate şi neatenţie-pasivitate.
Pornind de la ideea care a stat la baza construirii scalei lui Conners, R.Barkley şi colaboratorii săi
de la clinica specializată în studiul hiperactivităţii cu deficit de atenţie a Universităţii din
Massachusetts au realizat un Index al hiperactivităţii, alcătuit din două scale de evaluare (1991) :
1. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie – completată de profesor;
2. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie – completată de părinte.
Scala a fost realizată pe baza simptomelor descrise de DSM-III-R. Autorii au luat cei 14 itemi
pentru hiperactivitatea cu deficit de atenţie din DSM-III-R, I-au adaptat pentru cele două situaţii (la
şcoală şi acasă) şi I-au plasat în cele două scale. Au colectat apoi datele pe un eşantion de 551 copii
între 6 şi 12 ani şi au etalonat scala, care are o foarte bună validitate.
Fiecare item se raportează pe o scară cu 4 trepte cotate de la 0 la 3, în funcţie de frecvenţa de
apariţie a comportamentului descris, astfel : 0 – niciodată, 1 – rareori, 2 – destul de des, 3 – foarte
des.
Scalele de evaluare cu ancore comportamentale sunt instrumente foarte utile atât pentru procesul
diagnostic, cât şi pentru monitorizarea tratamentului pacienţilor cu hiperactivitate şi deficit de
atenţie. O comparaţie a rezultatelor pe ambele scale poate identifica simptomele specifice şi poate
indica zonele selective de conflict şi dificultate.

6.3. Examenul fizic, neurologic şi biochimic

Examenul fizic
Procesul diagnostic va începe cu o examinare medicală realizată de către medicul pediatru. Scopul
acestei evaluări este de a determina dacă frecvenţa simptomelor principale de hiperactivitate,
impulsivitate şi neatenţie este mai mare decât în grupul de vârstă al copilului şi, în acest caz, de a
evidenţia orice condiţie medicală sau de mediu care ar putea cauza aceste simptome.
Este necesar un examen fizic general, pentru cunoaşterea gradului de maturizare fizică :
înălţime, greutate, acuitate vizuală şi auditivă, coordonare motrică globală şi fină. S-a constatat o
incidenţă sporită a anomaliilor fizice la copiii hiperactivi, dintre care cel mai des întâlnite sunt :
dimensiuni anormale ale capului, păr zburlit şi “electrizat”, ochi larg deschişi (hipertelorism),
aliniament defectuos al dinţilor, palat prea arcuit, al cincilea deget de la mână poate fi mai scurt,
spaţializarea degetelor de la picioare este neregulată (R.Hunt, 1988).

47
Incidenţa sporită a anomaliilor fizice minore la copiii cu ADHD poate fi evidenţa unei anomalii
genetice sau evidenţa unui factor intrauterin care este de natură a deregla integritatea fizică şi cea
cognitiv-integrativă. Cercetările sugerează ideea că este posibil ca un factor traumatic din perioada
prenatală timpurie (primele luni de viaţă intrauterină) să imite la nivel fenotipic o tulburare
genetică. În sprijinul acestei idei, Bell & Walldrop au constatat în 1982 că anomaliile fizice minore
au o predicţie foarte bună pentru durata medie de concentrare a atenţiei, nivelul ridicat de activitate
şi comportamentul agresiv-impulsiv în anii preşcolarităţii. Rappaport a constatat în 1974 că
anomaliile fizice minore se asociază cu scoruri mari raportate de profesori pe scalele de evaluare cu
ancore comportamentale pentru factorii “hiperactivitate” şi “tulburare de conduită” şi cu prezenţa
tulburărilor de comportament în copilărie la alte persoane din familie.
Examenul neurologic
Un neurolog pediatru poate fi consultat pentru a evalua sănătatea neurologică a copilului. Testele
neurologice elaborate nu sunt necesare, diagnosticul putându-se realiza pe baza examinării de
cabinet. Se pot realiza înregistrări electroencefalografice (EEG) pentru a evidenţia posibilele
funcţionări anormale ale undelor cerebrale. Dar, la copiii cu ADHD nu s-au evidenţiat patternuri
anormale ale EEG decât în cazuri izolate.
Examenul neurologic are ca scop măsurarea funcţionării motorii grosiere şi fine.
Aptitudinile motorii grosiere se măsoară prin compararea competenţelor copilului cu cele ale
grupului de vârstă, la nivelul capacităţilor de a sta într-un picior, de a sări şi de a pivota. Se testează
de asemenea capacitatea de a arunca şi de a prinde o minge. Măsurarea mersului include mersul
înainte şi înapoi, pe călcâie şi pe vârfuri. Calitatea mişcărilor se măsoară prin notarea mişcărilor
neîndemânatice, neinhibate şi slab integrate.
Aptitudinile motorii fine pot fi măsurate prin tipărirea rapidă cu degetele (tapping). Un alt indicator
al controlului motor fin este dat de performanţa la probele de scris şi desen standardizate
(Bonhomme, Bender-Gestalt).
Copiii hiperactivi au adesea o întârziere în dezvoltarea coordonării motorii fine, fapt care îi
face să pară înceţi şi stângaci. Probabil datorită nivelului lor ridicat de activism, frecvenţa
componentelor motorii şi comportamentale ale acestei tulburări este mai mare la băieţi decât la fete
(Schaywitz, 1982).
De asemenea, este necesară analiza sângelui pentru identificarea cazurilor de anemie, indicilor
tiroidieni, funcţionarea ficatului.
Examenul biochimic
Datorită heterogenităţii clinice a deficitului de atenţie şi dificultăţilor ce apar în cuantificarea
funcţionării cognitive şi motorii a acestor copii, tentativele de a defini un complex comun de factori
neurochimici se păstrează încă la nivel rudimentar (R.Hunt, 1988).

48
 Efectele neurochimice ale medicaţiei psihostimulante sugerează un posibil substrat
catecolaminergic al hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Mecanismele dopaminergice şi
noradrenergice pot determina componente discrete ale acestei tulburări. Însă rolul posibil al altor
neurotransmiţători nu a fost încă suficient studiat (Young & Cohen, 1979).
Rezultatele mai multor studii indică existenţa unei sensibilităţi receptive noradrenergice
ridicate la copiii cu ADHD netratat (Hunt, 1988). În completare, alte studii au constatat că această
sensibilitate diminuează în urma tratamentului prelungit cu medicaţie stimulantă.
Sistemul noradrenergic are un rol important în modularea proceselor neurocomportamentale
care pot afecta starea afectivă a copilului şi nivelul de activitate sau de activare.

6.4. Examenul psihofiziologic

Examenul psihofiziologic cuprinde măsurile periferice şi centrale ale activităţii sistemului nervos
central (R.Hunt, 1998).
Indicatorii periferici ai activităţii sistemului nervos central sunt : conductivitatea pielii, tensiunea
arterială, pulsul şi dilatarea pupilelor. Diverse studii au constatat că în situaţii de stres sau anxietate
induse în laborator, apare o diminuare a răspunsului de orientare şi o scădere a reacţiilor fiziologice
(Zahn, 1975).
Indicatorii centrali ai activităţii sistemului nervos central sunt analiza spectrului de putere (power
spectrum analysis) şi răspunsul evocat la stimuli vizuali şi auditivi.
6.5. Examenul psihologic
Terapeutul trebuie să înţeleagă dificultăţile emoţionale ale copiilor pe care îi tratează. Acest proces
este foarte complex, deoarece presupune colectarea informaţiilor de la diferite surse, cu perspective
foarte diferite, analizarea şi evaluarea acestor informaţii.
O primă sursă de informaţii o furnizează datele de observaţie. Observaţia
comportamentului copilului pe parcursul primei şedinţe este practic primul pas al diagnosticului pe
care trebuie să-l facă psihoterapeutul. Dacă prima şedinţă se desfăşoară împreună cu părinţii, atunci
se pot supune unei atente observaţii şi relaţiile dintre părinţi şi cele dintre copil şi părinţi.
Date utile se pot culege şi pe parcursul orelor. Psihoterapeutul trebuie să observe comportamentul
copilului în clasă. De regulă , se întocmesc fişe specializate de observaţie a comportamentului în
timpul lecţiilor. Aceste fişe cuprind pe de o parte, o listă cu simptomele (comportamentele) specifice
tulburării psihice de care este suspectat că ar suferi copilul, iar pe de altă parte rubrici de înregistrare
a frecvenţei de apariţie a simptomelor respective. În cazul copiilor cu ADHD se pot utiliza intervale
de înregistrare de 30 secunde. Fişele de observaţie pot avea forma tabelului de mai jos.

49
Comportament / Interval 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Comportament 1
Comportament 2
Comportament 3
Comportament 4

În final se poate calcula procentul de apariţie al comportamentului respectiv, împărţind numărul de

apariţii (intervale) bifate la numărul total de intervale de timp în care s-a făcut observaţia.
Evaluarea psihologică se centrează pe deficienţele copilului în îndeplinirea unor sarcini care
sunt afectate de hiperactivitatea cu deficit de atenţie. Această etapă a evaluării poate include
administrarea unor teste de inteligenţă, dezvoltarea limbajului, funcţionarea perceptivă, memoria,
atenţia şi stilul de învăţare.

7. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Conform DSM-III-R, diagnosticul diferenţial se face cu :
a) în mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice, copiii pot avea dificultăţi în menţinerea
atenţiei şi în comportamentul orientat spre scop. În acest caz, este necesar să se determine dacă
comportamentul dezorganizat este în primul rând o funcţie a ambianţiei haotice sau dacă se
datorează hiperactivităţii cu deficit de atenţie;
b) cu retardul mintal, în care pot apărea elemente ale hiperactivităţii cu deficit de atenţie; se
stabileşte diagnosticul adiţional de hiperactivitate cu deficit de atenţie doar dacă simptomele
sunt excesive pentru vârsta mintală a copilului;
c) cu tulburările de dezvoltare de tip pervaziv, caz în care diagnosticul de deficit de atenţie şi
hiperactivitate este exclus;
d) cu tulburările afective, unde apare agitaţia psihomotorie şi dificultatea de concentrare; în aceste
cazuri se ia în considerare diagnosticul de tulburare afectivă înainte de a stabili diagnosticul de
hiperactivitate cu deficit de atenţie;
e) cu tulburarea cu deficit de atenţie nondiferenţiat, caz în care nu apare impulsivitatea şi
hiperactivitatea.
R. Hunt (1988) consideră că posibilele diagnostice adiţionale ce trebuie luate în considerare atunci
când se stabileşte diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie sunt : tulburările de învăţare,
tulburările afective, tulburările anxioase, tulburarea de personalitate antisocială, tulburările de
conduită şi opoziţionismul provocator.

Tulburările de învăţare

50
O tulburare specifică de învăţare apare atunci când funcţionarea cognitivă este slăbită comparativ cu
alte aptitudini intelectuale generale.
Mulţi copii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie pot avea tulburări lexice sau aritmetice specifice.
Tulburările de învăţare pot reflecta slăbiri ale percepţiei, recunoaşterii corticale, secvenţierii,
abstractizării şi memoriei (fixare şi recunoaştere). Toate aceste funcţii sunt legate de procesele
atenţionale, dar nu se limitează la acestea. În unele cazuri, deficitul atenţional poate reflecta o
disturbanţă în procesul de atribuire a înţelesului la stimuli. Poate fi vorba despre o disturbanţă a
mecanismelor fiziologice care modulează excitarea şi aportul de stimuli externi.
Se poate realiza o importantă distincţie diagnostică şi terapeutică între copiii cu tulburări de
învăţare sau perceptuale fără hiperactivitate şi cei cu hiperactivitate cu deficit de atenţie.
Copiii cu tulburări de învăţare primare au mai multe dificultăţi în procesarea informaţiei (percepţie,
orientare secvenţială, abstractizare, stocare în memorie sau reproducere), în integrarea motrică şi în
producerea mişcărilor, dar sunt mai puţin impulsivi şi distraşi decât cei hiperactivi. Aceşti copii, de
regulă, nu pot beneficia de pe urma medicaţiei şi au nevoie de educaţie specială.

Tulburarea de conduită
Copiii cu ADHD prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unei tulburări de conduită.
Impulsivitatea şi tendinţa lor spre acţiune împiedică adesea o bună judecată. Aptitudinile lor slabe
determină folosirea lor pe post de “ţap ispăşitor” de către alţi copii care se comportă deviant.
Variabilele familiale şi sociale influenţează puternic probabilitatea ca tulburarea de conduită să se
dezvolte la copiii hiperactivi.
Tulburarea de conduită poate fi uşor diferenţiată de ADHD şi este predictivă pentru comportamentul
antisocial. Mulţi copii hiperactivi respectă drepturile şi proprietatea altora, sunt loiali în relaţiile
interpersonale, îşi menţin prieteniile şi aderă la un sistem organizat de valori.
S-au relevat o serie de teorii potrivit cărora există un grad mare de suprapunere a simptomatologiei
ADD/H şi cea a tulburării de conduită la copii (Rutter, 1982; Sandberg, Wieselberg & Shaffer,
1980) şi că multe din aceste comportamente problematice suprapuse vor avea ca rezultat dificultăţi
în domeniul şcolar.
De exemplu, pe lângă manifestarea tulburărilor de atenţie, impulsivitate şi hiperactivitate motrică,
copiii cu ADHD manifestă în mod frecvent încăpăţânare, dorinţa de a fi lider, toleranţă scăzută la
frustrare, izbucniri temperamentale şi lipsa capacităţii de a respecta regulile disciplinei (Asociaţia
Americană de Psihiatrie, 1980). În mod similar, copiii cu tulburări de conduită, nu numai că
afişează o largă varietate de comportamente problematice care variază de la acte antisociale la

51
comportamente mai puţin severe, cum ar fi : manifestările de opoziţie, dorinţa de a fi lider,
negativismul, dar sunt frecvente, de asemenea, impulsivitatea, neatenţia şi activismul ridicat
(Sandberg & al, 1980). Astfel, copiii diagnosticaţi ca hiperactivi sau cu tulburări de conduită, sunt
mult mai predispuşi să întrerupă clasa, să încalce regulile, să manifeste comportamente agresive şi
să aibă dificultăţi în îndeplinirea sarcinilor academice.
Recent a fost propusă o nouă conceptualizare a relaţiei dintre tulburarea de conduită şi
ADHD. Autori ca August, Stewart şi Holmes (1982, 1983) sau McGee, Williams şi Silva (1984)
susţin că tulburarea de conduită şi ADHD nu sunt tulburări similare, cu caracteristici
comportamentale suprapuse, ci sindroame distincte care, în mod frecvent, coexistă la acelaşi copil.
Date clinice şi epidemiologice susţin această conceptualizare, arătând că aproximativ 60% din
copiii diagnosticaţi cu ADHD îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul tulburării de conduită şi
invers (August, Stewart, 1982, 1983; Lahey, Schaughency, Strauss & Frame, 1984; McGee şi col.,
1984). Aproximativ 40% din copiii cu ADHD nu afişează genul de tulburări comportamentale care
sunt problematice pentru profesori (cele care conduc la un diagnostic al tulburării de conduită),
astfel că nu se poate presupune faptul că strategiile de intervenţie sunt potrivite în cazul copiilor
neatenţi, impulsivi şi foarte activi (ADHD). Nu numai că aceşti copii nu manifestă în general
probleme de conduită, dar unii par a fi caracterizaţi prin anxietate şi timiditate, aspect care indică
necesitatea unei intervenţii foarte diferite (Lahey şi col., 1984).

Tulburarea depresivă

Depresia poate surveni ca un răspuns subiectiv la evenimente de viaţă stresante. Incidenţa depresiei
la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie este între 30 şi 50%.
În adolescenţa timpurie, mulţi copii cu tulburări de învăţare şi comportamentale dezvoltă o
stimă de sine scăzută şi simptome de depresie. De regulă, la această vârstă, părinţii, profesorii şi mai
ales colegii sunt mai puţin toleranţi cu dificultăţile persistente ale unui copil mai mare. Adolescentul
însuşi trăieşte dorinţe potrivite cu vârsta lui, de a se integra în colectiv şi de a fi un adolescent
normal şi este posibil să se simtă profund descurajat de el însuşi. Incapacitatea lui de a-şi canaliza
eforturile în secvenţe cu scop, îi zădărniceşte adesea învăţarea şi satisfacţia, în ciuda aptitudinilor
aparente şi a expectanţelor înalte.
Este dificil de ştiut dacă depresia unui adolescent cu simptome persistente de hiperactivitate
cu deficit de atenţie este o consecinţă a ADHD sau hiperactivitatea cu deficit de atenţie este un
precursor fenotipic al depresiei la mulţi copii cu această predispoziţie genetică.
Într-un studiu realizat în 1984, Weissman a arătat că un procentaj ridicat dintre copiii de vârstă
prepuberală ai pacienţilor adulţi cu tulburări afective sunt hiperactivi, dar nu au simptome de

52
depresie manifestă. Cercetările medicale susţin această idee, deoarece s-a constatat că pacienţii
hiperactivi răspund foarte bine la medicaţia antidepresivă şi psihostimulantă. De aceea, sarcina
clinicianului este de a măsura cu atenţie dispoziţia copiilor cu probleme comportamentale, cunoscut
fiind faptul că tulburarea de conduită şi hiperactivitatea pot fi fazele iniţiale ale dezvoltării unei
tulburări afective (Puig-Antich, 1982). În sprijinul acestei diferenţieri poate veni o anamneză atentă
a istoricului familial, cu referiri la simptomele de hiperactivitate, dificultăţi de învăţare şi
disturbanţă afectivă.
Relaţia între dispoziţie şi comportament a fost examinată (Madison, 1984) în trei grupuri
diagnostice de copii (cu depresie, cu tulburare de conduită şi cu hiperactivitate cu deficit de atenţie)
prin administrarea unui interviu psihiatric standardizat şi cerându-le părinţilor, profesorilor şi
clinicienilor să aprecieze pe scări gradate dispoziţia şi comportamentul copiilor. S-a constatat că
aproximativ 40% dintre copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenţie aveau simptome semnificative
de depresie, iar 50% dintre ei aveau simptomele tulburării de conduită. O treime dintre copiii
depresivi aveau hiperactivitate motrică.
În alt studiu realizat în 1981 de Staton & Brumback s-a constatat că din 178 de copii referiţi
spre evaluare psihiatrică pentru probleme şcolare, 44% prezentau hiperactivitate motrică, iar dintre
aceştia 75% sufereau de depresie coexistentă (evidenţiată prin tulburări ale somnului, acuze
somatice, interes social şi academic diminuat şi autodepreciere).
Într-un studiu realizat pe 100 de copii cu tulburare de conduită, dintre care un număr
important îndeplineau criteriile hiperactivităţii cu deficit de atenţie, Puig-Antich (1982) a identificat
prezenţa depresiei semnificative la o treime dintre aceştia. Când acest subgrup a fost tratat cu
antidepresive, comportamentul lor antisocial s-a diminuat.
Pe plan clinic, depresia primară se caracterizează prin diminuarea intensităţii proceselor
afective, inclusiv stimă de sine scăzută, scăderea interesului şi implicării în activitate sau în
evenimentele sociale, lipsă de speranţă în legătură cu viitorul, alterarea episodică a energiei,
nivelului de activitate, dispoziţiei, somnului şi apetitului. Expresia facială nefericită a copilului sau
dispoziţia iritabilă pot fi evidente la interviul clinic. Este posibil ca neatenţia să se manifeste mai
mult prin îngrijorare şi autopreocupare decât prin distractibilitate. Când depresia apare timpuriu,
este mai puţin probabil să se caracterizeze prin hiperactivitate şi neatenţie severă.

Dezvoltarea de personalitate atipică a copilăriei

Aceşti copii sunt dificili de caracterizat datorită simptomelor lor ce se situează între hiperactivitatea
cu deficit de atenţie, schizofrenie şi autism (McManus, 1984). Ei îndeplinesc criteriile
hiperactivităţii cu deficit de atenţie, dar la acestea se adaugă personalitatea schizoidă, afectele slabe

53
sau nepotrivite, dificultatea discursului, legăturile sociale slabe, impredictibilitatea
comportamentului, preocuparea pentru detalii şi rigiditatea personalităţii. Aceşti copii dezvoltă
comportamente stereotipe sau devin mai dezorganizaţi la tratamentul cu medicaţie psihostimulantă.

8. CORELATE PSIHOLOGICE ALE DEFICITULUI DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

8.1. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la preşcolari

Numeroase studii au arătat faptul că un procent mai mare de 57% dintre copiii preşcolari sunt
evaluaţi ca neatenţi şi hiperactivi de către părinţii lor în jurul vârstei de 4 ani.
Din totalitatea copiilor care manifestă simptome severe pentru diagnosticul clinic de deficit de
atenţie şi hiperactivitate, doar 50% dintre aceştia vor avea acelaşi diagnostic în copilărie sau
adolescenţa timpurie. Aceste aspecte indică faptul că simptomele manifestate la 3 şi 4 ani nu
garantează persistenţa simptomului în perioadele de dezvoltare ulterioare.
Gravitatea simptomelor de neatenţie şi hiperactivitate, precum şi persistenţa lor constituie
predictori ai sindromului.
Copiii care manifestă acest sindrom sunt descrişi de părinţii lor ca fiind tot timpul “în mers”
şi manifestă un grad ridicat de nelinişte. Sunt persistenţi în ceea ce priveşte satisfacerea dorinţelor
lor, manifestă curiozitate faţă de obiectele şi situaţiile din mediul ambiant. Asemenea copii necesită
o supraveghere mai atentă din partea părinţilor comparativ cu alţi preşcolari.
Ignorarea instrucţiunilor venite din partea părinţilor este frecventă, un procent de 30-60% dintre
aceşti copii (mai ales băieţi) manifestând un comportament sfidător şi negativist.
Izbucnirile de furie care pot fi comune şi preşcolarilor ce nu manifestă sindromul, sunt mai
frecvente şi au o intensitate mai mare la preşcolarii cu deficit de atenţie şi hiperactivitate.
Relatările părinţilor care au copii cu ADHD fac adesea referire la dificultatea găsirii unui baby-
sitter; în viaţa de părinte au resimţit un nivel ridicat de stres vizavi de educaţia oferită copilului
hiperactiv.

8.2. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la copiii de vârstă şcolară mică

Intrarea copilului cu deficit de atenţie şi hiperactivitate în sistemul şcolar constituie aria majoră de
impact a inabilităţilor lor şi se va constitui în cea mai acută sursă de stres pentru ei şi pentru părinţii
lor.
Capacitatea de a fi atent, de a sta liniştit, de a fi ascultător, de stăpânire a comportamentului
impulsiv sunt condiţii esenţiale pentru reuşita şcolară.
Majoritatea copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate sunt etichetaţi ca manifestând tulburări de
comportament la intrarea în clasa I. Părinţii trebuie să facă faţă nu doar problemelor de

54
comportament manifestate de copii acasă, ci au şi sarcina de a-şi ajuta copilul să se adapteze
solicitărilor impuse de mediul şcolar. De asemenea, ei trebuie să tolereze criticile unor cadre
didactice referitoare la conduita copilului în clasă.
De obicei, copiii cu ADHD sunt mai puţin toleraţi sau chiar rejectaţi din activităţile sociale ale
copiilor de aceeaşi vârstă.
În prezent, relaţia exactă între dificultăţile de învăţare şi hiperactivitatea cu deficit de atenţie
este neclară (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). Problema majoră ce intervine în
definirea relaţiei dintre dificultăţile de învăţare şi ADHD o reprezintă criteriile neconsecvente
utilizate pentru diagnosticul celor două tipuri de tulburări. Fiecare se presupune că rezultă dintr-o
tulburare neurologică. Într-o dificultate de învăţare sunt afectate principalele procese psihologice
implicate în învăţare. În hiperactivitatea cu deficit de atenţie trebuie să se manifeste cel puţin trei
caracteristici :
 Hiperactivitatea (deficite în controlul nivelului activităţii motorii)
 Atenţia (deficite în concentrarea şi susţinerea atenţiei)
 Impulsivitatea (lipsa reflectării înainte de a acţiona) (Shaywitz & Shaywitz, 1988; Silver, 1990,
în Bender & William, 1993).
The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimează faptul că numărul
elevilor americani ale căror dificultăţi de învăţare sunt însoţite de hiperactivitate variază între 5% şi
25%. În 1990, Silver estimează aceste procente ca fiind între 15% şi 20%. De asemenea, un
procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticaţi ca având şi dificultăţi de învăţare. Dintre
elevii diagnosticaţi ca hiperactivi, între 30% şi 40% au nevoie de educaţie specială (Bender &
William, 1993).
Un procent notabil de copii cu ADHD (23-30%) nu au performanţe şcolare la nivelul vârstei şi
capacităţii lor intelectuale (Epstein, 1991; Frocl & Lahey, 1991; Shaywitz & Shaywitz, 1991). Se
speculează că problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate şi atenţie interacţionează şi astfel
se produc dificultăţi şcolare (Weiss & Hechman, 1986). Aceste dificultăţi şcolare ale copiilor cu
ADHD include repetarea clasei (Barkley,1988) şi achiziţionarea unui număr mult mai mic de
cunoştinţe, în ciuda potenţialului intelectual (Coleman, 1992; Bender & William, 1993).
Educarea unui copil cu deficit de atenţie (cu/fără hiperactivitate) este o adevărată piatră de încercare
pentru învăţător (Parker,1988). Copiii cu deficit de atenţie fără hiperactivitate sunt incapabili să-şi
menţină atenţia la sarcină, sunt dezorientaţi şi adesea uită sarcinile şi rutina clasei. Aceşti copii dau
impresia că trăiesc în altă lume şi pot să manifeste o atitudine pasivă în clasă.
Copiii cu ADHD au dificultăţi de organizare şi uită procedurile şcolare. În plus, prin
comportamentul lor impulsiv şi hiperactiv, tulbură activitatea normală a întregii clase. Au tendinţa
de a manifesta o “neatenţie activă”, determinând astfel întreruperea activităţii altor copii din jurul

55
lor. Ei devin o figură proeminentă în clasă, însă în sens negativ. Au tendinţa de a vorbi excesiv, de a
nu se adapta, de a nu asculta, de a reacţiona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregătiţi,
neatenţi şi, în cazurile cele mai serioase, pot fi descrişi ca agresivi şi cu tendinţa de a discredita
autoritatea învăţătorului (aceste cazuri extreme este posibil să fie diagnosticate adiţional şi cu
tulburări de conduită).
Aceşti copii prezintă un pattern al acestui comportament încă din grădiniţă şi, în lipsa tratamentului,
comportamentul lor va rămâne neschimbat pentru mulţi ani de şcoală.
Într-un studiu longitudinal realizat în 1988, Bodreault & colab. Au demonstrat faptul că
subiecţii hiperactivi pervazivi, care se manifestă atât la şcoală, cât şi acasă, prezintă semnificativ
mai multe dificultăţi în învăţarea citirii decât copiii normali. De asemenea, alte studii (Parker, 1988)
au arătat prezenţa unor întârzieri în învăţarea scrierii la copiii hiperactivi.
Copiii cu ADHD au tendinţa de a fi mai puţin abili în utilizarea strategiilor complexe în ceea
ce priveşte rezolvarea de probleme (intelectuale sau sociale).
Copiii care manifestă acest sindrom nu au dificultăţi de memorare, ei stocând şi recuperând
informaţiile în aceeaşi măsură ca şi alţi copii.
În ceea ce priveşte dezvoltarea fizică, majoritatea studiilor sunt de acord cu ipoteza că copiii
cu ADHD au mai multe probleme decât copiii fără ADHD. Tabelul următor rezumă un studiu
realizat de C.S.Hartsough şi N.M.Lambert (1985) pe un eşantion de 492 de copii hiperactivi.
Rezultatele au fost comparate cu informaţiile obţinute în urma investigării unui lot de control.
Probleme medicale Grupul Grupul de Diferenţă
hiperactiv control semnificativă
Sarcină/probleme la naştere
Grad scăzut de sănătate al mamei 26,4 16,2 Da
Mamă tânără (sub 20 ani) 16,3 6,7 Da
Cel puţin o sarcină pierdută 21,1 24,4 Nu
Prima sarcină 42,7 32,8 Da
Incompatibilitate Rh 14,9 12,4 Nu
Naştere prematură (sub 8 luni) 7,9 5,4 Nu
Postmaturitate (peste 10 luni) 7,9 1,5 Da
Travaliu prelungit (13 ore sau mai mult) 24,8 15,7 Da
Eclampsie pe parcursul naşterii 7,8 2,5 Da
Probleme ale fătului pe parcursul naşterii 16,9 8,0 Da
Naştere anormală 26,6 20,2 Nu
Greutate scăzută la naştere (sub 3 kg) 12,2 7,8 Nu
Probleme congenitale 22,1 13,2 Da
Probleme în stabilirea activităţilor de rutină pe parcursul 54,6 31,7 Da
copilăriei (servirea mesei, dormitul, etc)
Probleme de sănătate pe parcursul copilăriei 50,9 29,2 Da
Puncte de reper ale dezvoltării în perioada antepreşcolară
Statul în picioare întârziat 0,4 0,0 Nu
Mers în patru labe întârziat 6,5 1,6 Da
Mers întârziat 1,5 0,5 Nu
Vorbire întârziată 9,6 3,7 Da
Control întârziat al vezicii urinare 7,4 4,5 Nu
Control întârziat al defecaţiei 10,1 4,5 Da
Boli şi accidente în copilărie

56
Probleme cronice de sănătate 39,1 24,8 Da
Una sau mai multe boli acute în copilărie 78,0 79,0 Nu
Patru sau mai multe accidente serioase 15,6 4,8 Da
Mai mult de o intervenţie chirurgicală 27,3 19,5 Nu
Statusul sănătăţii în copilărie
Grad de sănătate general scăzut 8,9 2,4 Da
Auz slăbit 11,1 7,6 Nu
Vedere slăbită 21,6 13,4 Da
Capacitate scăzută de coordonare 52,3 34,9 Da
Tulburări de vorbire 26,6 14,8 da

Tabel 3 . Comparaţia problemelor medicale la copiii hiperactivi şi la lotul de nonhiperactivi

Se constată că lotul de copii hiperactivi au manifestat 19 din cele 30 de probleme afişate :
 Mamele cu copii hiperactivi au fost mai predispuse la complicaţii ale sarcinii decât mamele cu
copii normali;
 Deşi nu s-a demonstrat faptul că copiii cu ADHD sunt mai predispuşi la prezenţa unor dificultăţi
în dezvoltarea auzului, unele studii arată faptul că un număr mai mare dintre ei vor avea otită
medie sau o infecţie a canalului auditiv, comparativ cu ceilalţi copii;
 Deşi par mai predispuşi la probleme de văz comparativ cu ceilalţi copii, dovezile incriminate nu
sunt consistente;
 Un procent de aproximativ 52% dintre copiii hiperactivi manifestă o coordonare motrică slabă,
în special motricitatea fină, implicată în acţiuni ca: încheiatul nasturilor, legatul şireturilor,
desenul sau scrisul, faţă de 35% dintre copiii din lotul de control.
 Copiii cu ADHD par să aibă mai multe probleme generale de sănătate decât copiii fără ADHD.
Un procent de aproximativ 50% de copii hiperactivi au fost descrişi de mamele lor ca având un
grad scăzut de sănătate pe parcursul copilăriei, faţă de 25% dintre copiii din lotul de control.-
8.3. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la adolescenţi
Studiile publicate încă din anii 70 susţineau că un procent de 25-30% dintre copiii diagnosticaţi cu
ADHD în copilărie, continuă să manifeste sindromul şi la vârsta adolescenţei. În jurul vârstei de 12-
14 ani, hiperactivii îşi pot pierde o parte însemnată din hiperactivitate şi pot sta liniştiţi pe tot
parcursul orei, fără să se ridice. Mai recent, Klein şi Mannuzza (1991) au reanalizat cercetările
prospective asupra adolescenţilor care au manifestat încă din copilărie sindromul ADHD sau ADD,
concluzionând faptul că 2/3 din aceşti copii continuă să prezinte criteriile diagnostice şi spre
sfârşitul adolescenţei.
Rămâne frecventă problema atenţiei, care afectează cca 70-80% din copii. Acestora le este foarte
greu să se concentreze asupra temelor, care sunt efectuate în ultimul moment. În general,
performanţele sunt mai scăzute comparativ cu capacitatea intelectuală.
Mulţi dintre copiii hiperactivi reuşesc reuşesc în mod gradat să facă faţă acestor probleme
până în perioada adolescenţei. Acest fapt se datorează parţial convenţiilor sociale, care cer tuturor

57
copiilor un comportament adecvat în cadrul şcolii şi îi tratează în mod defavorabil pe cei care
desconsideră aceste reguli de convieţuire.
35% dintre adolescenţii cu deficit de atenţie şi hiperactivitate manifestă fenomenul de abandon
şcolar, iar 25-30% dintre aceştia manifestă un comportament antisocial sau tulburarea de conduită.
Aceşti adolescenţi au o stimă de sine scăzută datorită respingerilor venite din partea colegilor, dar
există şi o categorie aparte care îşi construiesc o imagine de sine pozitivă, nerealistă,
supraestimându-şi abilităţile. Unii cercetători (R.Milich – Universitatea din Kentucky) susţin faptul
că această supraevaluare constituie un mecanism de apărare. Acest lucru relevă un efort real depus
de adolescenţii care prezintă sindromul pentru a fi evaluaţi pozitiv de către ceilalţi.
Mulţi adolescenţi cu ADHD consideră că dificultăţile pe care le au în diverse domenii sociale sunt
din vina părinţilor, profesorilor sau a colegilor.
Un procent de 25-30% dintre aceşti adolescenţi manifestă simptome ale depresiei : tristeţe,
neîncredere în propria persoană, expectanţe reduse privind succesul în viitor.
Studiul efectuat de M.Fischer pe grupe de tineri cu deficit de atenţie şi hiperactivitate a
relevat faptul că un procent de peste 38% dintre fete au avut sarcini premature şi mai mult de 15%
s-au supus tratamentului pentru boli cu transmitere sexuală. Acelaşi studiu descrie riscul major la
care se expun tinerii cu acest sindrom atunci când şofează – risc concretizat în viteza excesivă cu
care conduc şi numărul mare de accidente rutiere în care sunt implicaţi.
Adolescenţii care prezintă acest sindrom pot avea o întreagă istorie de eşecuri şcolare,
performanţe sub medie, absenteism şi diverse forme de nesupunere. Ei afirmă adesea că le este
dificil să se concentreze asupra unui text, că au dificultăţi în organizarea activităţilor, că sunt
capabili să lucreze când au dispoziţia necesară sau când sunt interesaţi de subiect.

8.4. Manifestările deficitului de atenţie şi hiperactivitate la adulţi

Utilizând criterii diagnostice valide, o serie de studii au arătat faptul că simptomele deficitului de
atenţie din copilărie persistă la adulţi în aproximativ 50% din cazuri. Totuşi, manifestările specifice
se pot modifica pe parcursul vieţii şi este posibil ca sindromul manifestat în cazul adulţilor să fie
subdiagnosticat. Se pare că, deşi băieţii suferă mai frecvent de ADD decât fetele, această deosebire
pe sexe nu mai continuă în viaţa adultă, ambele sexe fiind afectate în mod egal. Kane şi col. (1990)
au raportat faptul că manifestările cognitive ale adultului cu deficit de atenţie includ dificultăţi în
dirijarea şi menţinerea atenţiei, dificultăţi în finalizarea proiectelor; ei devin uşor copleşiţi de
problemele cotidiene, au dificultăţi în menţinerea unui spaţiu organizat şi a unui loc de muncă,
performanţe inconsistente şi atenţie deficitară la detalii. Aceiaşi autori indică faptul că manifestările

58
de hiperactivitate ale adultului şi comportamentul impulsiv includ luarea deciziilor fără a anticipa
consecinţele, căutarea activităţilor stimulante sau riscante, efectuarea unor comentarii fără a se
gândi la impactul pe care acestea îl pot avea asupra interlocutorilor, toleranţă scăzută la frustrare,
încălcarea multiplă a regulilor de circulaţie.
Deşi cei mai mulţi indivizi cu deficit de atenţie par să aibă o adaptare normală la viaţa de
adult, incidenţa comportamentului antisocial, abuzul de substanţe şi insuccesul academic se pot
regăsi într-un grad mai mare decât în populaţia generală (Barkley şi col., 1990; Hechtman şi col.,
1984).
a) Atenţia şi concentrarea
O concepţie eronată, frecvent întâlnită în studiul deficitului de atenţie şi hiperactivitate este aceea
conform căreia deficitul de atenţie apare într-o manieră consistentă în toate domeniile vieţii unui
individ. În realitate, adevărata problemă o constituie inconsistenţa atenţiei. Mai degrabă decât
existenţa unei inabilităţi de a fi atent, indivizii cu deficit de atenţie manifestă o “distribuţie
defectuoasă” a acesteia. Persoanele cu acest sindrom identifică drept dificilă sarcina de a distinge
detaliile relevante de cele irelevante, sau să identifice stimulările importante ce le parvin.
Distragerea atenţiei reprezintă o problemă atenţională esenţială, experimentată de indivizii cu deficit
de atenţie. Unele persoane din această categorie par să fie distrase de obiecte din mediul
înconjurător; altele par surprinse de lumea externă; o altă categorie de persoane devine preocupată
de evenimentele interne (idei, gânduri, vise).
Neatenţia poate să dispară atunci când individul este preocupat de ceva care prezintă un mare
interes pentru individ. În domeniul profesiei, acesta este un bun colosal, deşi concentrarea atenţiei
strict asupra unui domeniu poate cauza neatenţie în alte domenii. În literatura de specialitate sunt
exemplificate cazuri relevante, cum este cel al unui geolog care, în drum spre o întâlnire, a observat
cu atenţie compoziţia fiecărei formaţiuni de pietre expuse de-a lungul unei şosele, descoperând o
oră mai târziu că a condus într-o direcţie greşită.
Deoarece strategiile utilizate de această categorie de persoane sunt compensatorii, totuşi ele necesită
consumarea unei mari cantităţi de energie, însoţită de rigiditate şi o toleranţă scăzută la frustrare.
Persoanele cu deficit de atenţie adesea nu pot tolera să fie întrerupte şi nu-şi pot schimba ordinea în
care efectuează lucrurile.
b) Organizarea şi planificarea
Impactul unei slabe capacităţi de concentrare a persoanelor cu deficit de atenţie se răsfrânge şi
asupra sarcinilor de planificare şi organizare. Persoanele cu deficit de atenţie adesea abordează
sarcinile într-un mod dezorganizat, întâmplător, cu un grad scăzut de planificare sau simţ al
priorităţilor. Această dezorganizare poate submina în mod consecvent cele mai bune intenţii şi
eforturi ale lor. Un exemplu îl constituie studentul care petrece multe ore adunând articole în

59
vederea elaborării unei lucrări, dar apoi are dificultăţi în organizarea lor, astfel încât să prezinte o
lucrare coerentă. Un alt exemplu îl constituie o persoană care a lucrat eficient în echipă în cadrul
unei corporaţii multinaţionale, unde rolul ei era bine definit, dar nu a dat randament atunci când a
fost nevoită să lucreze singură la un mare proiect.
Lipsa planificării şi organizării poate fi observată în timpul evaluării cognitive, unde mulţi indivizi
greşesc la întrebările cu răspunsuri deschise, dar îşi îmbunătăţesc performanţa la teste cu parametri
limitaţi sau când primesc instrucţiuni şi indicaţii precise.
Indivizii cu deficit de atenţie tind să fie neobişnuit de dependenţi de structura unei sarcini şi au
dificultăţi în organizarea unei activităţi sau a unui proiect complex, nestructurat.
Deficitul de atenţie este asociat, de asemenea, cu dificultăţi în organizarea timpului şi
stabilirea unui orar. Persoanele cu deficit de atenţie au tendinţa să creeze orare imposibile pentru ei
înşişi; frecvent preiau prea multe sarcini concomitent, apoi eşuează în priorităţile de la locul de
muncă, rezolvând mai întâi problemele mai puţin importante şi amânând sarcinile urgente. Ca
rezultat, adesea nu respectă termenele-limită. Amânarea este foarte frecventă, rezultând probabil din
combinarea dificultăţii unei sarcini cu planificarea şi cu o tendinţă cronică de a subestima timpul
necesar rezolvării unei sarcini.

c) Nivelul activităţii fizice şi mentale

S-a observat frecvent faptul că agitaţia psiho-motrică şi hiperactivitatea se diminuează în perioada
de mijloc a adolescenţei şi probabil de aceea s-a crezut că sindromul va fi depăşit odată cu
înaintarea în vârstă.
Totuşi, mulţi indivizi continuă să fie deranjaţi de formele variate ale comportamentului hiperactiv.
Unii rămân neastâmpăraţi şi neliniştiţi, în timp ce alţii tind să fie foarte activi în activităţi
constructive. Mulţi adulţi cu deficit de atenţie au ales locuri de muncă, stiluri de viaţă şi hobby-uri
care se potrivesc nevoilor lor de mişcare, schimbare, stimulare şi orar flexibil. Acesta este unul
dintre motivele pentru care multe persoane cu deficit de atenţie se consideră a fi “străluciri târzii”,
atingând succesul la maturitate, după ce au avut o adolescenţă şi o tinereţe zbuciumată.
Atât copiii, cât şi adulţii cu deficit de atenţie pot experimenta o nelinişte mentală excesivă, având
dificultăţi în concentrarea atenţiei. Totuşi, la unii indivizi, activitatea mentală excesivă nu este
însoţită de hiperactivitate motrică, dar poate fi limitată la gânduri care să-I distragă atenţia, asociaţii
tangenţiale, preocupări obsesive, meditaţie şi anxietate. Această “hiperactivitate blândă” poate fi
manifestată ca o tensiune musculară; aceasta, combinată cu neliniştea mentală poate duce la
insomnii sau nemulţumiri frecvente.
Adulţii hiperactivi, în special bărbaţii, doresc adesea stimulări puternice şi caută activităţile
riscante. Exemplele tipice include cursele de maşini, zborul, săritura cu paraşuta, ski-ul.

60
Cei care au înclinaţii intelectuale pot citi mai multe cărţi deodată. Un exemplu de acest fel îl
constituie o femeie, mamă a trei copii, care şi-a susţinut licenţa în educaţie, doctoratul în psihologie
şi a obţinut o diplomă în drept.
Unii dintre aceşti indivizi manifestă tendinţa de a fi inconştienţi faţă de nevoile lor fizice şi
emoţionale. Ei pot ignora nevoi de bază, cum ar fi foamea; alţii pot manifesta o toleranţă neobişnuit
de scăzută pentru durere sau disconfort.
4) Inhibiţia şi răspunsurile
Impulsivitatea constituie o altă trăsătură definitorie a deficitului de atenţie. Ea devine evidentă în
situaţii sociale şi interpersonale şi în luarea deciziilor. Este vorba de o lipsă a inhibiţiei
răspunsurilor. Acest tip de control comportamental intră în domeniul neurocognitiv al funcţiilor
executive, care sunt mediate de reţelele frontale ale creierului (Barkley, 1990).
În situaţii obişnuite, la aceste persoane nu există nici un interval de timp între ideea de a acţiona şi
performanţa în acţiune. Indivizii impulsivi tind să fie nerăbdători şi tolerează greu întârzierile,
frustrările şi stresul. Răspunsurile impulsive pot duce la accidente de maşină, răniri fizice, certuri cu
membrii familiei.
Există o tendinţă la unii indivizi de a repeta aceleaşi greşeli, fără a părea că învaţă ceva din aceste
experienţe.
În luarea deciziilor, adulţii impulsivi adesea nu pot depune efortul necesar pentru a lua în
considerare toţi factorii implicaţi sau nu-şi imaginează consecinţele acţiunilor lor. Ei prezintă riscul
de a lua decizii pripite, chiar în cazul unor evenimente majore din viaţă.
5) Învăţarea şi memorarea
Problemele de învăţare şi memorare asociate cu deficitul de atenţie reprezintă cazuri speciale ale
atenţiei şi concentrării deficitare sau probleme de organizare şi integrare inadecvată, mai degrabă
decât un efect amnezic real. Rezultatele sunt incapacităţi de a encoda sau înregistra noi informaţii şi
incapacitatea de a evoca părţi sau întreaga informaţie ce a fost stocată.
Persoanele cu deficit de atenţie utilizează deseori o strategie pasivă de encodare; o parte din
material nu este niciodată învăţată pentru că are parte doar de o procesare superficială.
Deficitul de atenţie apare şi ca o problemă a reactualizării. Eşecul şcolar poate rezulta din
reactualizarea incompletă a informaţiilor la testări.
6) Gândirea abstractă
O altă manifestare cognitivă a deficitului de atenţie este întârzierea în dezvoltarea anumitor forme
de gândire abstractă. Deşi în unele cazuri aceasta poate reflecta neatenţia la detalii sau procesarea
incompletă a datelor, Pennington (1991) aduce dovezi care susţin existenţa unui subgrup cu un
deficit primar al lobului frontal. Performanţele acestui subgrup pot fi stabilite în rezolvarea
sarcinilor din Wisconsin Sort Card Test sau subtestele din cadrul WAIS-R. Aceste aspecte nu implică

61
un QI scăzut, deşi uneori scorurile coeficientului de inteligenţă nu reflectă abilitatea lor reală. Ei pot
avea o inteligenţă superioară şi pot chiar excela în rezolvarea de probleme, în special la cele cu un
grad înalt de structurare şi consistenţă.
7) Calităţi sociale şi interpersonale
Adulţii şi adolescenţii cu deficit de atenţie sunt frecvent dezavantajaţi în situaţii sociale. Deseori, ei
nu cunosc subiectul conversaţiei, nu pot să aprecieze o glumă. Deloc surprinzător, adesea afirmă că
se simt “a nu fi în pas” cu toţi ceilalţi şi mulţi preferă să se retragă decât să pară “ciudaţi” din punct
de vedere social.
Cei care sunt impulsivi, au dificultăţi în autoreglarea comportamentului; comentariile lor pot părea
irelevante sau chiar intruzive.
Indivizii cu o rată înaltă a distractibilităţii manifestă un fenomen numit “cocktail party” : nu se pot
concentra într-o discuţie într-o cameră aglomerată, deoarece sunt distraşi de celelalte conversaţii.
În ceea ce priveşte relaţiile sociale ale copiilor ce prezintă simptome ale ADHD cu ceilalţi
copii, putem menţiona observaţiile efectuate de dr. W. Pelham şi M. Bender de la Universitatea din
Pittsburgh. Autorii au estimat că peste 50% au dificultăţi majore de relaţionare cu ceilalţi copii, sunt
mai puţin capabili să coopereze şi au mai puţini prieteni de joacă.
8) Adaptarea emoţională şi stabilitatea dispoziţiei
Problemele de natură cognitivă şi comportamentală – caracteristice deficitului de atenţie – par să se
amelioreze doar prin maturizare. Indivizii cu deficit de atenţie învaţă prin experienţe că pentru a
supravieţui trebuie să fie atenţi, să îşi impună anumite priorităţi, să ia decizii, să-şi inhibe
impulsurile şi să-şi definitiveze planurile.
Deoarece de la o vârstă fragedă au utilizat orice resurse emoţionale şi cognitive pentru a-şi
îmbunătăţi performanţele, persoanele cu deficit de atenţie au utilizat strategiile compensatorii,
aspect ce serveşte la explicarea manifestărilor de anxietate, pe care mulţi dintre ei le expun.
Adaptările învăţate tind să rămână costisitoare sub aspectul efortului şi consumului energetic şi
deseori rezidă în stări de stres.
O mare parte a cercetătorilor sunt de acord cu ideea că subiecţii cu ADHD manifestă
simptome de depresie şi anxietate, comportament opozant şi sfidător. 2/3 dintre ei manifestă
încăpăţânare şi agresivitate. Se enervează rapid şi pot agresa fizic sau verbal copiii de aceeaşi
vârstă.

9. PSIHOTERAPIA COPIILOR CU DEFICIT DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

62
 Psihoterapiile utilizate în cazul copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate pot fi
structurate în două mari categorii :
 Psihoterapii cognitiv-comportamentale
 Psihoterapii experienţiale

9.1.Psihoterapiile cognitiv-comportamentale
9.1.1. Psihoterapiile comportamentale în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la
copil
În ultimii treizeci de ani, o serie de studii au încercat să măsoare eficacitatea psihoterapiilor
comportamentale în tratamentul copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate. Rezultatele acestor
studii arată că, în ansamblu, intervenţiile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen
scurt a simptomelor tulburării şi că aceste efecte sunt comparabile cu cele obţinute în urma
administrării medicaţiei psihostimulante în doze mici (Pelham & Hinshaw, 1992).
Intervenţiile comportamentale în cazurile de hiperactivitate cu deficit de atenţie pot fi
clasificate în trei categorii : psihoterapia comportamentală clinică, managementul comportamental
şi intervenţiile cognitiv-comportamentale (Pelham & Murphy, 1986).
a)Psihoterapia comportamentală clinică implică pregătirea părinţilor cu scopul implementării
programelor de management al comportamentului cu copiii lor şi consultarea cu învăţătoarea
copilului în acelaşi scop. Psihoterapia constă în şedinţe săptămânale cu părinţii şi cu învăţătoarea.
Psihoterapeutul le oferă părinţilor materiale informative, iar aceştia sunt învăţaţi tehnici
comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor şi cum să acorde atenţie
copilului). Învăţătoarea este ajutată să implementeze programe speciale de management în clasă şi
fişe de urmărire zilnică, cu scopul de a asigura părinţilor feedback-ul cu privire la performanţa
şcolară a copilului, iar părinţii la rândul lor să acţioneze în consecinţă, cu o recompensă sau cu o
pedeapsă.
Majoritatea studiilor clinice care au utilizat psihoterapia comportamentală clinică au durat între 8 şi
20 de săptămâni, iar schimbarea a fost măsurată prin scale cu ancore comportamentale şi prin
observaţia directă. În majoritatea studiilor, copiii au demonstrat o îmbunătăţire considerabilă a
comportamentului, atât la şcoală, cât şi acasă, însă foarte rar aceşti copii au atins un nivel normal de
funcţionare.
Datele experimentale indică clar faptul că această abordare psihoterapeutică nu este suficientă în
tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Punctul slab al acestei abordări este legat de faptul
că este una indirectă, bazată pe devotamentul şi corectitudinea profesorilor şi părinţilor, care de
multe ori pot administra tehnicile defectuos.

63
b)Managementul comportamental se caracterizează prin intervenţii mult mai directe şi mai
intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut în întâlnirile cu copilul. Majoritatea
studiilor ce au avut ca scop măsurarea eficienţei acestei abordări s-au desfăşurat în condiţii
terapeutice speciale, cu o serie de facilităţi ce implicau un control maximizat al variabilelor
independente. Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe bază de
punctaj acumulat şi time out, până la manipularea atenţiei profesorului şi retragerea privilegiilor.
c)Intervenţiile cognitiv-comportamentale la copiii cu ADHD se centrează în primul rând pe
îmbunătăţirea controlului furiei în situaţii sociale provocative.
În 1984, Hinshaw, Henkel şi Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe
grupe mici, bazat pe proceduri de inoculare a stresului. După câteva săptămâni în care copiii au fost
antrenaţi în rezolvarea de probleme, au fost învăţaţi să facă faţă tachinărilor şi ironiilor verbale.
Apoi au învăţat să identifice semnele cognitive şi comportamentale ale furiei incipiente, să dezvolte
strategii specifice pentru a-şi controla reacţiile agresive inadecvate şi să exerseze aceste strategii în
condiţii de provocare realistă din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup.
Limitele psihoterapiilor comportamentale în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie
- Studiile clinice au demonstrat că psihoterapia comportamentală clinică şi managementul
comportamental sunt eficiente în îmbunătăţirea scorurilor pe care copiii le obţin la scalele cu
ancore comportamentale completate de părinţi şi învăţători, scorurile posttratament situându-se
deasupra mediei. Nici un studiu nu a demonstrat menţinerea achiziţiilor după terminarea
tratamentului (Pelham & Hinshaw, 1992).
- Un număr important de copii cuprinşi în aceste studii nu şi-au îmbunătăţit deloc
comportamentul. În multe cazuri eşecul poate fi atribuit lipsei de implicare sau incapacităţii
părinţilor şi învăţătorilor de a implementa programele comportamentale corect.
- O altă limită constă în lipsa evidenţei pe termen lung, deoarece nu s-au realizat studii care să
demonstreze acest lucru. Opinia specialiştilor este că achiziţiile pe termen scurt bazate pe
tehnici pur comportamentale nu se vor menţine.
9.1.2. Tehnicile de relaxare în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil
O parte din cercetările întreprinse de-a lungul timpului care au utilizat tehnicile de relaxare în
tratamentul copiilor cu deficit de atenţie şi hiperactivitate pot fi sistematizate în următorul tabel :

An Autori Tehnica Rezultate

1975 Braud & Lupin Biofeedback Scăderea tensiunii musculare
Îmbunătăţirea scorurilor la testele de
aptitudini şcolare
1977 Klein & Deffenbacher Relaxare musculară progresivă Rezultate nesemnificative
Tratament placebo
1977 Brown Relaxarea sistematică A doua metodă a avut rezultate mai

64
 Relaxare sistematică+instrucţiuni de bune pe plan comportamental şi pe
motivare pentru sarcină planul conceptului de sine
1977 Watson & Hall Relaxare musculară progresivă Utilizarea biofeedback-ului a dus la
Relaxare musculară progresivă + obţinerea unor scoruri mai mici la
biofeedback scalele de măsurare a hiperactivităţii
Biofeedback
1978 Braud Biofeedback Scăderea tensiunii musculare şi
Relaxare musculară progresivă îmbunătăţirea performanţelor la testele
perceptiv-motrice
1980 Oimzo Biofeedback Îmbunătăţirea conceptului de sine şi
Relaxare musculară progresivă scăderea impulsivităţii
1982 Dunn & Howell Biofeedback Creşterea capacităţii de susţinere a
Relaxare musculară progresivă atenţiei la sarcină, îmbunătăţirea
autocontrolului, creşterea performanţei
cognitive

9.1.3. Psihoterapiile cognitive în tratamentul hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copil

P.Kendall a construit o tehnică de tratament ce poate fi utilizată în cazul copiilor hiperactivi şi care
constă în serii succesive de lecţii. Aceste lecţii îl învaţă pe copil tehnici rigide de control al
comportamentului. Când este pus în faţa unei probleme, copilul este învăţat să urmeze anumiţi paşi
prestabiliţi care să-I permită să facă faţă problemei într-un mod controlat.
Învăţarea unui proces de rezolvare de probleme este o componentă semnificativă a acestei metode
terapeutice, deoarece se centrează direct pe deficitele existente în această arie.
Vorbirea interiorizată ajută copilul :
- să recunoască existenţa problemei şi să identifice datele ei;
- să iniţieze o strategie ce duce spre soluţia problemei;
- să ia în considerare toate opţiunile;
- să acţioneze în maniera aleasă.

9.2. Psihoterapiile experienţiale

Psihoterapia experienţială este o paradigmă a dezvoltării şi restructurării persoanei, o cale de
redobândire şi păstrare a sănătăţii mintale. Psihoterapeutul experienţialist pune în prim plan trăirea
emoţiei şi exprimarea experienţei prezente.
9.2.1. Tehnici gestalt utilizabile în psihoterapia copiilor hiperactivi
Desenul
Procesul terapeutic care se bazează pe executarea unor desene poate evolua după cum urmează :
- copilul să exprime experienţa desenului (sentimentele lui când abordează sarcina – exprimarea
sinelui)

65
- copilul să descrie desenul în felul său (o nouă exprimare a sinelui)
- promovarea autodescoperirii copilului, cerându-i să elaboreze diferitele părţi ale desenului
- copilul să descrie desenul ca şi cum acesta ar fi un copil, utilizând pronumele “eu”
- se aleg elemente specifice din desen şi i se cere copilului să se identifice cu ele
- identificarea aspectelor nefinalizate din desen, etc.
Mai pot fi utilizate : metoda Scribble, jocul Squiggle, desenul cu degetele sau cu piciorul.
Exerciţiile de creare a unor lucruri vizează desfăşurarea unor activităţi utilizând materiale ca :
- lutul
- apa şi nisipul
- lemnul
- plastilina, ceara, săpunul, sârma, hârtia sau cartonul
Povestirile, poeziile, păpuşile
9.2.2. Tehnici metaforice utilizabile în psihoterapia copiilor hiperactivi
În psihoterapia copilului toate abordările teoretice sunt de acord cu ideea că, pentru a obţine o
relaţie terapeutică eficientă cu un copil, trebuie să se creeze un mediu terapeutic bazat pe respect şi
cooperare. În cazul terapeuţilor de orientare ericksoniană, elementul de bază în crearea unei astfel
de relaţii este contactarea copilului din interior.
Erickson considera simptomele ca fiind “daruri” sau mesaje ale inconştientului ce pot fi utilizate.
În metafora terapeutică care i se prezintă copilului, linia povestirii comunică primul nivel
(conştient) al înţelesului; sugestiile presărate comunică al doilea nivel (inconştient) al înţelesului şi
procesul întrepătrunderii senzoriale comunică al treilea nivel (din afara conştientului) al înţelesului.
Acest model de comunicare pe trei nivele în contextul unei metafore terapeutice este reprezentat în
următoarea figură :

Nivelul I
Linia povestirii (Conştient)

Nivelul II Nivelul III

Sugestii presărate Întrepătrunderea senzorială
(Inconştient) (În afara conştientului)

66
 Fig.4 Modelul comunicării pe trei nivele (după Mills, Crowley, 1986)

Primul nivel, linia povestirii, ocupă conştientul copilului, prezentându-i ceva interesant. Ea trebuie
personalizată în funcţie de personalitatea fiecărui copil.
Când conştientul copilului este absorbit de aspectele literare ale povestirii, pot fi presărate
sugestii terapeutice importante care să facă faţă problemei prezente. Aceste sugestii sunt asimilate în
contextul povestirii şi nu apar ca fiind direcţionate spre copil. Copilul percepe sugestiile ca fiind
relaţionate nu cu el, ci cu linia povestirii. La nivel inconştient, sugestiile sunt percepute într-un mod
semnificativ personal. Ele sunt evidenţiate prin dinamica vocală, terapeutul schimbând calitatea
vocii într-un timbru mai grav şi mai lent.
Simultan se iniţiază un proces de întrepătrundere senzorială, care are un scop dublu : ajută la
integrarea funcţionării senzoriale a copilului şi se centrează pe deblocarea şi deschiderea sistemului
senzorial din afara conştientului.
9.3. Jocul în psihoterapia copilului hiperactiv
Jocul este o parte importantă a psihoterapiei copilului hiperactiv. Cu cât copilul este mai mic, cu atât
tehnicile psihoterapeutice de joc vor fi mai utilizate. Este o tehnică ce facilitează exprimarea
emoţională şi permite comunicarea dintre terapeut şi copil, deoarece copilul nu are precizia de
limbaj sau aptitudinile verbale necesare pentru a-şi comunica emoţiile terapeutului.
Jocul este util deoarece relaxează copilul, acesta implicându-se cu plăcere în şedinţa terapeutică. Un
copil relaxat va fi mai expresiv şi mai deschis pentru toate formele de comunicare. De asemenea, se
va simţi mai puţin ameninţat şi mai puţin defensiv.
Terapia prin joc se utilizează în special cu copiii care au conflicte interne cum sunt teama,
vina, stimă de sine scăzută, tristeţe sau depresie.
Terapia prin joc poate fi o alegere terapeutică mai bună deoarece este activitatea cea mai familiară
copilului.
De obicei, jocul este o metodă indirectă deoarece se centrează pe o activitate particulară şi nu pe un
conflict emoţional, aşa cum se întâmplă în psihoterapia adultului. Din acest motiv, jocul este de
multe ori un proces terapeutic mai lent. Rata schimbării în tratament depinde întotdeauna de copil şi
terapia prin joc poate duce la schimbări sociale şi emoţionale rapide.
Criteriile de selecţionare a unui joc potrivit sunt în concepţia lui E.Nickerson (1980)
următoarele :
- jocul trebuie să fie familiar copilului sau uşor de învăţat;
- jocul trebuie să fie în concordanţă cu vârsta şi nivelul de dezvoltare al copilului;
- jocul trebuie să aibă proprietăţi relaţionate cu scopurile terapeutice.

67
În cazul copiilor hiperactivi, cel mai mare succes îl au jocurile care implică multă mişcare. Ei nu au
un control bun al propriului corp şi tocmai de aceea au tendinţa de a face o mulţime de mişcări
suplimentare şi exagerate.

68