ÎMPUTERNICIRE

Subsemnatul(a)......................................………………..cu domiciliul în localitatea

............................., județ ............... Str....................................., bl....., sc....,et..., ap....
posesor/oare al/a BI/CI seria ....., nr............, CNP................................……., în calitate
de mandant ,
Declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile art. 326 şi art. 327 Cod
Penal cu privire la falsul în declaraţii şi falsul privind identitatea, că împuternicesc pe
domnul/a …………………………………………………., cu domiciliul în
localitatea ............................., județ ............... Str....................................., bl.....,
sc....,et..., ap.... posesor/oare al/a BI/CI seria ....., nr............, CNP.............................
…………….,
să mă reprezinte în fața CAS Bihor în vederea :
□ depunerii
□ ridicării
actelor pentru ………………………………………………………., la/de la CAS Bihor.

Incheiat azi ...........................................................

1. Semnătura mandantului .......................................................
2. Semnătura mandatarului ……………………………………….

Anexăm copie acte de indentitate:

1. Seria………….. Nr…………….
2. Seria………….. Nr…………….

Prin punerea la dispoziție a datelor cu caracter personal în prezentul înscris sunt de

acord cu prelucrarea acestora în scopul vizat de obiectul cererii, în conformitate cu prevederile
art. 9 alin. (2) lit. (a) din Regulamentul (UE) 2016/679 , cunoscând faptul că CAS Bihor este
operator de date cu caracter personal.