Culegerea Datelor

- Sursa de date – pacientul, mama O.S

- Metode de culegere a datelor

1.1 Date privind indentificarea pacientului

Date relative stabile:

Nume - O

Prenume - M

Varsta 30 - ani

Sex - masculin

Religie – ortodoxa

Nationalitate – romana

Stare civila – necasatorit

Ocupatie – pensionar

Date variabile
 Domiciliul – Ploiesti, Prahova

Conditii de viata si munca – Pacientul locuieste cu mama intr-o casa cu 3 camere, bine
incalzite, salubre.Dispune de venituri materiale decente. A efectuat 8 clase primare la o scoala
normala.

Gusturi personale si obiceiuri – Pacientul prefera carnea de pasare si lactate, consumator

ocazional de cafea, tutun, nu consuma bauturi alcoolice.

Mod de petrecerea a timpului liber – Pacientul petrece marea majoritate a timpului in fata
televizorului, iese cateodata cu prietenii in parc.

1.2 Date Privind Starea De Sanatate Anterioara

1.2.a Date Antopometrice - Greutate – 64 Kg

- Inaltime – 172 cm

- Grup Sanguin – 01

- Rh – (-)

1.2 b Limite Senzoriale - Alergii- neaga

- Proteze – nu prezinta

- Acuitate Vizuala Si Auditiva – buna

- Somn Modificat – insomnie

- Mobilitate – integra

- Alimentatie – satisfacatoare 3 mese/zi

- Eliminari - 1 scaun/zi

- urina cu aspect macroscopic normal

1.2.c Antecedente Heredocolaterale – nesemnificative

1.2.d Antecedente Personale – Apendicectomie in 1995

1.3 Informatii Despre Boala

1.3.a Motivele Internarii – stare de neliniste psihomotorie

- delir de persecutie

- interpretativitate

- suspiciozitate

- insomnie

Medicatie de fond Zyprexa cp. 10 mg (1 cp. Seara)

1.3.b ISTORICUL BOLII

Pacientul O.M in varsta de 30 de ani se interneaza in serviciul psihiatrie – cronici pentru

stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate, suspiciozitate.

Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in urma cu aproximativ 10 ani avand

repetate internari in servicul psihiatrie.

1.3.c DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Schizofrenie Paranoida

1.3.d DATA INTERNARII

20.09.2006 ora 11:00

1.3.c EXAMEN CLINIC GENERAL

Tegumente si mucoase – palide

Sistem limfloganglionar – nepalpabil

Sistem Osteoarticular – intregu

Aparat respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara

bilaterala. Murmur vesicular present R=18/min

Aparat Cardiovascular TA= 120/70 mm Hg

 AV= 78p/min

Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice bine batute

Aparat digestiv

Dentitie incomplete

Limba de aspect normal

Abdomen suplu nedureros la palpare, participa spontan la miscarile

respiratorii

Tranzit intestinal prezent

Nu prezinta greturi, varsaturi

Ficat, Cai biliare, Splina = in limite mormale

Aparat urogenital- lajele renale libere nedureroase

- urina cu aspect macroscopic normal

Sistemul nervos – ROT prezente bilateral

- Orientat temporospatial

- Stare de neliniste Psihomotorie

- Delir de persecutie

- Suspiciozitate

- Insomnie

2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

 Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de
dificultate
Fundamentala Independenta Dependenta
1. A respira, a Frecventa respiratorie normala ---- ----
avea o buna varstei 18r/ min.Respiratii ritmice
circulatie fara zgomote patologice. Miscari
respiratorii libere, amplitudine
normala egala de ambele
hemitorace. Respiratie buna pe
nas de tip costal inferior: TA-
120/70mm Hg, AV-78p/min
2. A bea, A Dentitie incomplete, limba roz, ---- ----
Manca mucoasa bucala roz si umeda,
gingii roz aderente dintilor. Reflex
de deglutitie prezent, digestie
nestingherita, apetit prezent
3mese/zi. Tranzit intestinal
prezent. Greutate 64 Kg, inaltime
172 cm

3. A elimina Lojele normale libere, mictiuni ---- ----

fiziologice, urini mormocrome,
scaun normal 1/zi
4. A se misca, Postura adecvata si miscari ---- ----
a avea o buna adecvate. Facies sumbru, ochii
postura incercanati

5. A dormi, a se Somn modificat. Adoarme cu Stare de neliniste Suspiciozitate

odihni greutate si se trezeste obosit p.m. Insomnie, Interpretabilit-
oboseala, ate. Delir de
iritabilitate Persecutie
6.A se imbraca, Capacitate fizica de imbracare ---- ----
a se dezbraca si dezbracare. Vesminte
adecvate
7. A mentine Temperatura corporala 36.7ºC ---- ----
temperature masurata in axila. Piele roz,
corpului in transpiratie minima, temperatura
limite normale mediului ambiant 22ºC
8. A fi curat, Igiena corespunzatoare. Fose ---- ----
ingrijit nazale libere, cavitate bucala
ingrijita cu lipsuri. Unghii curate
, taiate scurt de culoare roz, par
ingrijit, urechi curate de
configuratie normala. Piele curata,
neteda, catifelata normal
pigmentata
9. A evita Insecuritate psihologica Vulnerabilitate Tulburari de
pericolele fata de pericole. gandire,
Afectare psihica. situatii de
Risc de accidente, criza, lipsa
comportament cunoasterii
agresiv
10. A Functionarea adecvata a organelor Comunicare Oboseala,
comunica de simt, debit verbal, ritm ineficienta la tulburari de
moderat, exprimarea usuoara nivel afectiv - gandire,
a nevoilor ,dorintelor, emotiilor, agresivitate suspiciozitate
incapabil sa stabileasca relatii
armonioase cu cei din jur.
11. A actiona Religie ortodoxa, nu foloseste Frustrare Pierderea
conform obiecte religioase imaginii de
propiilor sine,
convingeri tulburari de
gandire

12. A fi Lipsa motivatiei, ambitiei Devalorizare, Tulburarii de

preocupat in diminuarea gandire,
vederea motivatiei pierderea
realizarii interesului imaginii de
sine

13. A se Stare de destindere crescuta in fata ---- ----

recreea televizorului, petrece 10-12 h in
fata acestuia, merge cu prietenii in
oras ocazional

14. A invata Dorinta si interes de independenta, ---- ---

cum sa-ti prezinta interes in acumularea de
pastrezi cunostinte, prezinta abilitatea de a
sanatatea invata

2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA

 - anexietate severa

- perturbarea imaginii de sine

- incapacitatea de a se odihnii

- comunicare inadecvata la nivel afectiv

- dificultatea de a-si asuma rolul social

- incapacitatea de a se adapta la realitate

- vulnerabilitate fata de pericole

- deficit de cunostinte

2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING

Anexietate severa din cauza afectarii psihice manifestata prin suspiciozitate,

interpretivitate.

Insomnie datorita agitatiei psihomotorii manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri
frecvente.

Vulnerabilitate fata de pericole datorita tulburarii de gandire manifestata prin insecuritate

psihologica.

Comunicare inadecvata la nivel afectiv datorita afectarii gandirii manifestata prin

comportament agresiv.

Dificultate in a actiona conform propiilor convingeri datorita afectarii psihice manifestata

prin frustare.

Alterarea capacitatii de realizare datorita tulburarii de gandire si pierderea de sine,

manifestata prin lipsa motivatiei.

Deficit de cunostinte medicale din cauza tulburarii de gandire manifestata prin lipsa de
informatii

3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

3.1 OBIECTIVE

- asigurarea conditiilor optime de spitalizare prin plasarea pacientului intr-un salon

luminos, aerisit, cu temperatura si umiditate optima(22 de grade C), lipsa curentilor
 de aer, cu pat confortabil si cu lenjerie de pat curate precum si lenjerie de corp
curate

- pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic

- pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe toata

durata spitalizarii

- pacientul sa fie supravegheat atent pe toata durata internarii

- asigurarea medicatiei prescrise de medic

- pacientul sa beneficieze de pregatire fizica si psihica adecvata in vederea oricarei

tehnici interprinse

- mentinerea functiilor vitale si vegetative in limite normale si notarea lor in foaia

de temperatura

- pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare

- mentinerea legaturii pacient-familie pe toata durata spitalizarii

- pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic in urmatoarele zile

- prevenirea complicatiilor prin indepartarea obiectelor ascutite din preajma

pacientului, izolarea lui in camera special amenajata sau imobilizarea lui in camasa
speciala pana la diminuarea agitatiei psihomotorii

- pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in urmatoarele zile

- pacientul sa capete cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor.

3.2 INTERVENTII

- asigur conditiile de microclimat si mediu securizat

- am schimbat lenjeria de pat si de corp a pacientului

- supraveghez, masor si notez in foia de temperatura functiile vitale ale

pacientului

- administrez la indicatiile medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative,

tranchilizante, hipnotice si vitamine

- colaborez cu echipa de ingrijire

 - asigur regimul alimentar corespunzator

- incurajez pacientul ori de cate ori este nevoie

- informez familia despre starea pacinetului

- pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea oricarei tehnici ce urmeaza a fi

efectuata

- pregatesc materialele necesare tehnicii respective

- recoltez probe biologice si patologice pentru examene de laborator

- insotesc pacientul la orice alt examen recomandat de medic in alta sectie de

specialitate

- planific timpul de odihna pentru ca pacinetul sa beneficieze de un numar de ore

suficiente de somn

- supraveghez atent comportamentul pacientului si informez medicul cu privire la

orice schimbare

- imobilizez pacientul la indicatia medicului in camasa speciala pentru evitarea

ranirii sale sau a celor din jur

- efectuez educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta de catre

pacient si de catre familie

- insotesc pacientul pe tot parcursul externarii pana la redarea acestuia familiei

4 APLICAREA INGRIJIRILOR

Problema Obiective Interventii Autonome Evaluare

Si Delegate
20.IX.2006 Pacientul sa Am plasat pacientul intr-un salon 20.IX Pacientul
beneficieze de luminous, linistit, fara prezinta agitatie
Anxietate un mediu factori perturbatori.Am linistit psihomotorie,
Severa confortabil si pacientul comunicand permanent insomnie,
securizat, o cu el. Am pregatit pacientul fizic comportament agresiv,
alimentatie si psihic in vederea recoltarii de delir
corespunzatoare. produse biogice si patologice
Pacientul sa fie pentru examene de laborator. Am T.A 120/70mm Hg
echilibrat psihic, pregatit
sa fie informat materialele necesare(seringi, ace, Glicemie-94mg%
asupra regimului tampoane, etc. Am recoltat sange
de viata pe care pentru stabilirea Hb, glicemie, Colesterol-1.40g%
sa-l respecte. calcemie colesterol creatinina,
Pacietul sa-si uree sanguina, TGP, leucotite VSH-10mm/1h
exprime ,VSH. Am recoltat materiifecale
diminuarea pentru examenul Creatinina-1.19mg%
anxietatii in coproparazitologic si
decurs de 48 coprocultura. Am administrat la Ureea Sg-0.30g%
ore. indicatiile medicului 1 fiola-
plegomazin, 1 cp. 5mg - Calcemie-7.0mg%
Nitrazepam
TGP-19.60 U.I

TGO-17.8 U.I

Fibrinogen-241mg%

21.IX pacientul isi

exprima diminuarea
anxietatii

23.IX Echilibrat psihic

Insomnie Pacientul sa Am asigurat conditiile de 21.IXPacientul este
beneficeze de un favorizare a somnului; nelinistit, suspicios dar
numar de ore semioscurizarea indepartarea cooperant cu echipa de
suficiente de factorilor perturbatori si rog si ingrijire. Adoarme
somn si sa-si ceilalti membri ai echipei la greu si se trezeste
exprime ingrijire sa procedeze obosit, agitat.
diminuarea starii asemanator. Am observant si
de oboseala in notat calitatea, cantitatea 22.IXPacientul se
decurs de 2-3 somnului, gradul de simte mai linistit,
zile satisfacere al celorlalte nevoi spune ca a reusit sa
adoarma.
Am supravegheat
comportamentul pacientului 23.IX Somn Indus
si am raportat medicului orice
schimbare survenita. Am Apetit prezent
administrat la indicatia medicului
Zyprexa cp-10mg 0+0+1,
vitamina complex 0+0+01,
nitrazepam cp 5mg 0+0+1, Ca
lactic cp 1+1+1, 1 fiola
plegomazin I.M

1 fiola diazepam I.M

Problema Obiective Interventi Autonome Evaluare

Si Delegate
Vulnerabili- Pacientul sa Am asigurat conditiile de mediu 20.IX stare de agitatie
beneficieze de adecvate prin indepartarea psihomotorie 4/h se
tatea fata de un mediu de obiectelor ce ar putea rani sisteaza imobilizarea.
pericole siguranta fara persoana sau pe ceilalti. Am creat
accidente. un mediu optim pentru ca 21.IXpacientul este
Pacientul sa-si pacientul sa-si poate exprima mai linistit, cooperant,
satisfaca singur emotiile, nevoile.Am furnizat familia lui se implica
nevoile pacientului informatiile de care la ingrijirea lui
fundamentale in are nevoie. Am incurajat devenind suportul lui
decurs de 3-4 pacientul la moral.
zile. Pacientul lectura, activitati.Am asigurat
sa-si exprime legatura pacientului cu familia 22.IXPacientul este
intelegerea prin vizite frecvente si a linistit, mai increzator
masurilor de informat-o despre starea in vindecarea sa.
securitate in pacientului. Am imobilizat
termen de 3-4 pacientul impreuna cu echipa de 23.IX Pacientul este
zile ingrijire in camasa speciala linistit, dornic sa-si rea
pentru a prevenii ranirea sa, sau a activitatea
celor din jur. Am linistit
pacientul, adresandu-I cuvinte
 linistitoare

Comunica- Pacientul sa Am supravegheat permanent 20.IXAgresivitate

comunice cu pacientul, punandu-I in valoare verbala, supiciozitate.
rea inadecvata alte persoane in capacitatiile, talentele Nu se lasa convins sa
la nivel mod eficace in si realizarile. Am dat posibilitatea participle la activitati.
afectiv termen de 3-4 pacientului sa ia singur decizii si
zile. Pacientul sa-si exprime dorintele, 21.IX Pacientul s-a
-agresivitate sa-si exprime emotiile. Am ajutat pacientul sa linistit, vorbeste calm
verbala diminuarea indentifice posibilitatiile sale de a dar continua sa refuze
agresivitatii asculta, de a schimba idei cu alti, activitatiile zilnice
verbale in de a creea legaturi semnificative.
decurs de 3-4 Am antrenat bolnavul in diferite 22.IX Stare generala
zile. Pacientul activitati care sa-i dea buna, dispozitie
sa-si exprime sentimentul de utilitate. Am sufleteasca buna.
sentimentele administrat la indicatia medicului Participa singur la
emotiile, 1 fiola plegomazin(I.M) si 1 fiola activitatiile zilnic.
temerile in diazepam(I.M). amsupravegheat,
urmatoarele zile. masurat si notat in foaia de 23.IX Pacientul spune
temperature functiile vitale ca se simte bine,
T.A=130/70mmHg. La indicatia odihnit, dornic sa se
medicului am administrat intoarca la familie

Zyprexa 10mg cp - 0+0+1

Piracetam 400 mg cp - 1+1+0

Multisis dr - 1+0+1
Problema Obiective Interventi Autonome Evaluare

Si Delegate
Dificultate in Pacientul sa-si Am planificat impreuna cu 20.IXpacientul este
a actiona exprime pacientul activitati religioase suspicios,
conform diminuarea (rugaciuni). Am determinat neincrezator.
propiilor frustrarii in pacientul sa-si exprime propriile
convingeri decurs de 3-4 convingeri. Amasigurat pacientul 21.IXpacientul nu da
zile de confidentialitate comunicand semen de incredere in
cu el permanent si punandu-l in fortele propii avand o
legatura cu persoane dorite. imagine negativa
despre sine.

22.IXpacientul accepta
sa citeasca o carte de
rugaciuni.

23.IX pacientul este

incantat de lectura si
spune ca doreste in
continuare sa citeasca
rugaciuni, motivand ca
ii dau o stare de liniste
Alterarea Pacientul sa-si Am ajutat pacientul sa identifice 20.IXpacientul sa-si
capacitatii de recapete motivele comportamentului sau. exprime interesul in
realizare increderea si indeplinirea de
stima de sine in Am indrumat pacientul spre acele activitati la
urmatoarele 3-4 activitati care sunt atractive si alegere. Prefera sastea
zile. Pacientul sa totodata utile.Am identificat singur.
fie constient de impreuna cu pacientul factorii
propria sa care il impiedica sa se realizeze: 21.IXpacientul este
valoare si familia, limite economice, starea linistit, petrece 2h in
competenta in de sanatate. fata TV-ului si da
urmatoarele 3-4 dovada de intelegere a
zile. Pacientul Am observant reactiile emisiunilor vazute.
sa-si recapete pacientului la luare deciziilor.
interesul fata de 22.IX Pacientul isi
sine si de alti in exprima dorinta de a
decurs de 3-4 urma o scoala, dar
zile. starea de sanatate il
impiedica

23.IX Stare suflteasca

buna.
Problema Obiective Interventi Autonome Evaluare

Si Delegate
Deficit de Pacientul sa-si Am explorat nivelul de 20.IX Pacientul
cunostinte exprime interesul cunostinte al pacientului privind nu prezinta
medicale de a invata in boala, modul de manifestare, interes pentru
decurs de 3-4 zile. masurile de prevenire acumularea de
si curative. Am explicat cunostinte.
Pacientul sa pacientului importanta
beneficieze de acumulariide noi cunostinte si 21.IX pacientul
informatii cu respectarea lor dandu-i exemple este dezinteresat
privire la boala sa de vindecari anterioare. de a invata
in urmatoarele 3-
4 zile si sa-si Am facut educatie pentru 22.IX Pacientul
exprime sanatate cu pacientul si cu intreaba despre
intelegerea lor membrii familiei si am verificat tratament,
gradul de luare la cunostinta a modalitati de
acestor cunostinte recuperare a
sanatatii
Continua tratamentul de intretine
inca 23 zile cu: 23.IX Pacientul a
demonstrate ca a
Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1 acumulat
cunostinte
Piracetam 400 mg cp. 1+1+0 medicale din
spital
Nitrazepam 5mg cp. 0+0+1
15.X Pacientul
Multisis dr. - 1+0+1 este linistit,
cooperant,
dispozitie
sufleteasca buna.
Nu au aparut
complicatii in
starea pacientului
motiv pentru care
se externeaza in
stare ameliorata

TRATAMENT

Denumire Forma de Actiune Doza zilnica Doza unica

medicament ADM
Zyprexa Oral Antipsihotic 10 mg 10 mg

Cp. 10.mg
Nitrazepam Oral Tranchilizant 5 mg 5 mg

Cp. 5 mg
 Hipnotic

Miorelaxant

Anticonvulsivant
Plegomazin I.M Neuroleptic 12.5 mg 12.5 mg

f. Antivomitiv

Antipsihotic

Sedativ

Hipotermizant
Diazepam I.M Anxiolitic 10 mg 10 mg

f, 10 mg Tranchilizant

Miorelaxant

Anticonvulsivant
CA. Lactic Oral Recalcefiant 750 mg 250 mg

Cp. 250mg
Piracetam Oral Nootrop.(favorizeaza 800 mg 400 mg
procesele mintale si
Cp 250 mg protejeaza neuronii
cerebrali fata de
agresiuni).
Vitamine Factor vitaminic, 1 dr 1dr
Complex corecteaza diferite
tulburari
Cp
Multisis Oral Factor vitaminic 2 dr/zi 1dr

Dr.

EXAMENE PARACLINICE

Numele Tenica De Valori Valori

Problemei Recoltare Normale Obtinute

Examen urina Sumar de urina Culoare: Galbena- Rare epitelii
citrin
Frecvente leucocite
Ph-acid
Numeroase hematii
Densitate 1010-1025

Urobilinogen:normal

Sedimente : rare
epitelii

Leucocite: foarte
rare

Glucoza: absenta

Pigmenti biliari-
absenti
Urocultura Dupa toaleta Negativa Negativa
riguroasa a
organismului
genitourinare se
recolteaza urina din
mijloculul jetului
urinar intr-o
eprubeta sterila
Coprocultura Se recolteaza scaun Negativa Negativa
in recipiente sterile
speciale, din trei
locuri diferite