FIȘA NR.

6
CULEGEREA DE DATE ȘI REALIZAREA UNUI PLAN DE ÎNGRIJIRE
PENTRU UN PACIENT DE PE SECȚIE

A. CULEGEREA DE DATE

FOAIE DE NURSING

Alergii DA NU
cunoscute
La -

NUME P. Data internarii 15.07.2019

PRENUME N. Ora internarii 11:23
VARSTA 74
SEX M/F SECTIA GASTROENTEROLOGIE
INFORMATII PRIMITE DE LA
PACIENT

FISA DEPENDENTE ALE PACIENTULUI

LA INTERNARE LA EXTERNARE
DEPENDEN ASISTAT INDEPENDEN DEPENDEN ASISTAT INDEPENDEN
PARTIA T T PARTIA T
T L L

Alimentare x
Igiena personala x
Imbracaminte x
Miscare x
Eliminari x

1
Respiratie/circulati x
e
Odihna x
Tegumente x
Psiho-sociale si/sau x
culturale
Completat de
asistenta medicala
(nume, prenume si
semnatura)

TIPUL DE AFECTIUNE MASURI LUATE

Afectiuni neurologice
Afectiuni ale echilibrului
PACIENT CU RISC DE Afectiuni ortopedice
CADERE Afectiuni ale vederii
Alte afectiuni ...............................
…………………………………..
…………………………………..

PACIENT CU RISC DE ESCARA DE DECUBIT DA NU

MASURI DE PREVENIRE DATA RITMICITATE EVALUARE

A APARITIEI ESCAREI INSTITUIRII DATA

MASURI LUATE DUPA DATA RITMICITATE EVALUARE

APARITIA ESCAREI INSTITUIRII DATA

2
 EDUCATIE SANITARA CU DATA NUME SI PRENUME SEMNATURA
PRIVIRE LA:
Alimentație 16.07.2019
Igienă 16.07.2019
Profilaxie 16.07.2019
Tratament 16.07.2019

ACCIDENTE, INCIDENTE, OBSERVATII

Data Ora Accidente Incidente Observatii Nume si Semnatura
prenume

3
 FIȘĂ DE ÎNGRIJIRI
SECȚIA/COMPARTIMENTUL ............................................................
DATA

nr MEDIC D M Z N Z N Z N Z N
crt ATIE oz od
ADMI a ad 12 14 18 22 24 06 12 14 1 2 2 0 1 1 1 2 2 0 1 1 1 2 2 0
NISTR ad m. 8 2 4 6 2 4 8 2 4 6 2 4 8 2 4 6
ATA m.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

SEMNATURA AS.
MED. CARE A
ADMINISTRAT
DATA

nr TEHNICI / Z N Z N Z N Z N
crt PROCEDURI DE
INGRIJIRI 12 14 18 22 24 06 12 14 1 2 2 0 1 1 1 2 2 0 1 1 1 2 2 0
EFECTUATE DUPA 8 2 4 6 2 4 8 2 4 6 2 4 8 2 4 6
INFORMAREA
PACIENTULUI

1
2

4
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

SEMNATURA AS. MED.

CARE A EFECTUAT

CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI PRIVIND MANEVRELE, TEHNICILE ȘI PROCEDURILE

EXPLICATE ȘI EFECTUATE DE AS. MED.

SUNT DE ACORD REFUZ

SEMNĂTURĂ PACIENT: SEMNĂTURĂ PACIENT:

Diagnostic la internare: ulcer gastro-duodenal

Greutate: 60 kg.
Înălțime: 150 cm.
T.A.: 120/70 mm Hg.
AV: 64 bpm.
Temperatură: 36,7 C
Fără risc cardio-vascular, nefumătoare, nu consumă alcool.
Alte intervenții chirurgicale: cezariană, apendicectomie, ambele fără complicații.
Status de constiență / status emoțional: conștientă, liniștită, cooperantă, fără deficiențe neurologice.
Comunicare: normală
Evaluare auditivă: normală
Evaluarea vederii: văz alterat (ochelari de corecție)
Îngrijire / igiena cutanată: stare de igienă bună, îngrijire autonomă, tegumente integre
Respirație: ritm regulat, tuse (răceală)
Micțiune: spontană, regulată

5
Scaun: normal, zilnic, regulat
Mișcare și deficit funcțional: autonomă
Somn și odihnă: insomnie (somn întrerupt)
Durere: da, în mijlocul abdomenului, între piept și buric, uneori senzație de arsură în aceeași zonă.
Durerea este mai intensă pe stomacul gol, de durată variabilă. Durerea scade în intensitate la
ingerarea de alimente, administrarea de antiacide (Dicarbocalm). Apare uneori noaptea. Anorexie.
Senzație rapidă de sațietate, de plin.
Tratament medicamentos anterior: Dicarbocalm
Sistem cardio-circulator: stabil
Analize și investigații efectuate: endoscopie, EKG, Rx, ecografie abdomino-pelvină. HP intens
pozitiv.

[Tratament medicamentos prescris (specific pentru combaterea Helicobacter pylori):

Linia 1 de tratament (antibiotice și inhibitor de pompă de protoni):
- Claritromicină (antibiotic bacteriostatic, de elecție pentru H.P.) cp. 500 mg, 14 zile, 2 cp/zi
(1 la 12 ore), D și S
- Amoxicilină (antibiotic bactericid) cp. 1000 mg., 14 zile, 2 cp/zi (1 la 12 ore), D și S
- Controloc 40 mg., 14 zile D și S (cu 30 min. înainte de masă), apoi încă 45 zile doar D (cu
30 min. înainte de masă)
- Levurin (drojdie pentru refacerea florei intestinale), plicuri, 14 zile, 2 plicuri/zi, la 2 ore
după administrarea antibioticelor. Apoi încă 16 zile, 1 plic/zi, la 2 ore după masă.

Control prin examen coproparazitologic la 1 lună de la terminarea tratamentului, pentru

verificarea absenței H.P.]

6
B. PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. Diagnostic clinic: ulcer gastro-duodenal

II. Diagnostice de nursing:

- Dezechilibru al volumului lichidelor – în deficit

- Durere acută
- Dezechilibru nutrițional – în deficit
- Lipsă de cunoștințe

III. PES (problemă, etiologie, simptom), OBIECTIVE, INTERVENȚII

1. Dezechilibru al volumului fluidelor – în deficit

P: dezechilibru al volumului fluidelor – în deficit.

E: datorat de hemoragia gastro-duodenală.
S: manifestat prin deshidratare.

Obiectiv: restabilirea echilibrului volumului fluidelor.

Intervenții:

- măsurarea ingestiei și eliminărilor hidrice

- monitorizarea funcțiilor vitale (T.A., puls)
- monitorizarea scaunelor (pentru a observa apariția melenei – semn al hemoragiei digestive
superioare)
- monitorizarea hemoglobinei
- aport adecvat de lichide (natural sau intravenos)
- transfuzie sangvină (pentru refacerea valorilor sangvine)

7
 - educarea pacientei în monitorizarea semnelor deshidratării (scădere în greutate, scăderea
eliminărilor urinare, creșterea senzației de sete, piele și mucoase uscate)
- pregătirea pacientei pentru eventualitatea unei intervenții chirurgicale.

2. Durere acută

P: durere acută.
E: cauzată de eroziunea mucoasei gastrice.
S: manifestată prin exprimarea de către pacientă a senzației de durere, facies și poziții caracteristice
(fetus, mers îndoit în unghi drept)

Obiectiv: diminuarea durerii

Intervenții:

- administrarea analgezicelor și antispasticelor prescrise de medic

- mese mici și frecvente
- odihnă și poziție confortabilă în perioada severă a durerilor
- instruirea în legătură cu efectele iritante ale unor medicamente (anti-inflamatoare
nesteroidiene, de exemplu acid acetilsalicilic, ibuprofen, ketoprofen) sau alimente (de
exemplu condimente).
- respectarea regimului alimentar pentru ulcer, prescris în timpul internării pe secția de
gastroenterologie a Spitalului Clinic de Urgență Ilfov, și anume:

o mic dejun: ceai, margarină, pâine

o prânz: supă zarzavat cu fidea, perișoare dietetice cu piure de cartofi
o seara: budincă de paste cu brânză de vaci, ceai

8
 3. Dezechilibru nutrițional – în deficit

P: dezechilibru nutrițional – în deficit

E: cauzat de procesele patologice
S: manifestat prin scădere în greutate

Obiectiv: nutriție adecvată

Intervenții:

- determinarea preferințelor alimentare ale pacientei

- eliminarea alimentelor ce produc durere
- asigurarea unui climat liniștit și calm la servirea mesei
- asigurarea meselor mici și frecvente cu efect de reducere a acidității
- nutriție parenterală la recomandarea medicului
- cântărirea zilnică a pacientei
- monitorizarea funcțiilor vitale

4. Lipsă de cunoștințe

P: lipsă de cunoștințe
E: din cauza lipsei surselor de informații și a nefamiliarității cu boala
S: manifestată prin interes față de boală și tratament

Obiectiv: îmbogățirea cunoștințelor privind boala, dieta și tratamentul

9
Intervenții:

- educarea pacientei în legătură cu natura bolii

- explicarea pentru pacientă a procedurilor, pentru diminuarea anxietății și creșterea
colaborării
- clarificarea lucrurilor înțelese greșit de către pacientă
- instruirea pacientei în privința medicamentelor
- intervenții de educație pentru sănătate:

o educarea pacientei în legătură cu semnele sângerării (melenă) și venirea la control

o promovarea sănătății în privința stilului de viață (alimentație echilibrată, renunțarea
la fumat, reducerea alcoolului, controlul stresului)
o explicarea efectelor, dozelor și a efectelor secundare pentru fiecare medicament în
parte.

IV. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR (REZULTATE AȘTEPTATE)

- semne vitale prezente, volumul fluidelor sub control

- diminuarea durerilor
- nu mai mult de două scaune pe zi
- menținerea greutății
- demonstrarea înțelegerii de către pacientă a bolii și a tratamentului

10