Sunteți pe pagina 1din 5

GENERAL REVIEW

MODALITĂŢI DE EVALUARE CLINICĂ ÎN DUREREA LOMBARĂ CRONICĂ


– RECENZIE

Roberta Cecilia Avram1, Alexandru Pop1, Dinu Vermesan2, Horia Haragus2, Cristina Nuta2,
Mihai Magureanu3, Gigi Adrian Aiordachioaie1

1
Compartimentul de fiziologie şi fiziopatologie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, 2Clinica de ortopedie,
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, 3Clinica I Ortopedie-Traumatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Victor Babeş” Timişoara, 4Compartimentul de chirurgie spinală, Spitalul Colentina, Bucureşti, 5Clinica II de Chirurgie,
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş”, Arad

Adresa pentru corespondenţă:


Haragus Horia
Clinica I Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara
Bulevardul Iosif Bulbuca Nr 10, 300736, Timişoara, România
Tel +40747025064, fax +40256487144
Email: horia.haragus@yahoo.com

Primit: 25.10.2013
Acceptat: 15.03.2014
Med Con June 2014 Vol 9, No 2, 83-87

Rezumat comparabile cu cele după artroplastia totală pentru


artroze. Putem concluziona că per ansamblu pacienţii
Cel mai frecvent şi specific scor funcţional de cu durere lombară sunt trataţi cu succes prin metode
evaluare al rezultatelor în chirurgia spinală şi durerea de chirurgicale, cu îmbunătăţire clinică consistentă, care
spate joasă este indexul de dizabilitate Oswestry. Pentru poate fi sensibil determinată folosind scoruri axate pe
evaluarea durerii, scala analog vizuală este cea mai durere, funcţie şi calitatea vieţii.
recomandată. Calitatea vieţii este un determinant Cuvinte cheie: durere lombară cronică, degenerare
important al rezultatelor subiective. Consacratele SF-36 discală lombară, scor Oswestry, scală analog vizuală,
(chestionarul de calitate a vieţii în urma actelor medicale, calitatea vieţii
MOS-SF-36/Medical Outcome Study-Short Form 36)
şi EQ5D (instrument de măsurat calitatea vieţii ce
determină un singur scor index, realizat de grupul Euro Durerea lombară cronică este una din cele mai
Qol) sunt utilizate cu succes şi oferă o bază consistentă frecvente acuze care necesită consult medical de
pentru compararea între boală şi tratament. Oricând specialitate, cel mai frecvent din partea unui ortoped, iar
măsurăm schimbarea în statusul pacientului după o până la 4% din aceste cazuri vor necesita intervenţie
intervenţie, este important să luăm în considerare chirurgicală. Chirurgia spinală este o ramură în continuă
diferenţa minimă pentru importanţa clinică. Anii de dezvoltare în întreaga lume, cu costuri mari pentru
viaţă ajustaţi pentru calitate sunt o metodă bine stabilită sistemele de sănătate.
pentru a măsura atât calitatea, cât şi cantitatea Un număr îngrijorator de pacienţi au simptome
beneficiului vital al unei intervenţii medicale. Profilul reziduale după chirurgia spinală. Sigmundsson şi colab.
psihologic al pacientului cu durere joasă de spate este au observat că durata durerii radiculopate, folosirea de
esenţial a fi determinat înainte de operaţie. Rezultatele analgezice, funcţia preoperatorie scăzută şi scoruri joase
după decompresia şi fuziunea stenozei lombare sunt EQ-5D sunt predictori negativi pentru rezultatul

A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain 83


GENERAL REVIEW MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014

tratamentului chirurgical. Prin contrast, un sac dural îmbunătăţirea scorului ODI. VAS pentru durere şi ODI
îngust prezice îmbunătăţiri mai mari ale durerii de spate sunt responsive în evaluarea tratamentului chirurgical
şi radiculopate [2]. spinal, în timp ce niciunul dintre instrumentele (HR-
Pentru chirurgia lombară, majoritatea pacienţilor QOL) de calitate a vieţii (SF-36, SF-12, EQ5D) nu
obţin o îmbunătăţire, dar doar jumatate îşi ating sunt sensibile la monitorizarea tratamentului [9].
aşteptările preoperatorii. Satisfacţia nu se corelează cu Calitatea vieţii (QOL)
durerea postoperatorie, dizabilitatea sau aşteptările de Pentru calitatea vieţii, SF-36 (formularul scurt) şi
îmbunătăţire ale pacientului, ci cu rezultatele pozitive SF-12 sunt cele mai uzitate chestionare. Pentru uşurinţa
[3]. administrării se preferă EQ5D [4]. SF-36 este metoda
Metodele de măsurare ale succesului tratamentului favorită pentru determinarea impactului global al bolii
pentru durerea cronică lombară au fost împărţite de sau intervenţiei. Conceput iniţial de Jeware pe baza
Chapman şi colab. în funcţie de modalitatea de evaluare. rezultatelor studiului de evaluare medicală (MOS),
Aceştia recomandă alegerea unor domenii de cât mai versiunea recomandată în prezent este 2.0 [10,11].
mare importanţă pentru pacienţi cum sunt durerea, Conţine elemente grupate în 8 subscale care conduc la
funcţia şi calitatea vieţii. Reîntoarcerea la muncă şi un scor fizic şi mental. Versiunea standard chestionează
consumul de medicamente sunt cele mai citate rezultate asupra situaţiilor observate în ultimele 4 săptămâni
obiective, dar autorii se declară împotriva folosirii de înainte de administrare.
rutină deoarece sunt grevate de erori şi inconsecvenţe EQ5D este un instrument standardizat pentru
[4]. determinarea rezultatului în sănătate. Este alcătuit din 5
Indexul de dizabilitate Oswestry (ODI) secţiuni (mobilitate, autoîngrijire, activităţi cotidiene,
Alături de indexul de dizabilitate Roland-Morris şi durere/disconfort, anxietate/depresie) care au 5 sau 3
amplitudinea de mobilitate (ROM) este cel mai uzitat opţiuni de răspuns şi o scară analog vizuală verticală de
scor în chirurgia spinală şi evaluarea durerii lombare 20cm despre părerea pacientului asupra stării de
[4,5]. A fost dezvoltat de Fairbank şi prima versiune sănătate.
(1.0) a fost publicată în 1980 [6]. Recomandările La pacienţii cu durere lombară cronică şi boală
curente sunt pentru utilizarea versiunii revizuite (2.0) discală degenerativă, EQ5L şi SF6D au fost comparate
[7], fiind considerat standardul de aur pentru evaluarea cu indexul de dizabilitate Oswestry (ODI). Diferenţa
coloanei vertebrale. mare între rezultate le face imposibil de considerat
Este alcătuit din 10 secţiuni (întrebări) despre cum interschimbabile [12].
au putut să-şi desfăşoare pacienţii activităţile zilnice, de Diferenţa minimă pentru importanţa clinică
bază, în ultimele 4 săptămâni. Răspunsurile sunt (MCID)
cuantificate pe o scală Likert de la 0 la 5 (6 opţiuni). Aceasta este o limită folosită pentru a măsura efectul
Scorul final este prezentat ca un procentaj în funcţie de tratamentelor evaluat prin îmbunătăţirea scorurilor
care rezultatul este inclus într-una din cele 5 categorii clinice. Pentru VAS variază în funcţie de ruta (acut/
(în tranşe de 20%) de la 0-fără dizabilitate la 100-pentru cronic) şi severitatea iniţială a durerii lombare. În general
pacienţii consemnaţi la pat [7]. valorile prag sunt 2 pentru VAS (10cm), 5 pentru SF-36
Scala analog vizuală (VAS) şi 15 pentru ODI [13].
Reprezintă o linie de 10 cm pe care pacientul Fuziunea lombară şi decompresia sunt tratamentul
marchează durerea resimţită în ultima lună, pornind de principal pentru degenerarea coloanei lombare. Cu
la extrema stângă pentru fără durere şi cea mai mare excepţia spondilolistezisului, indicaţiile diagnostice
durere imaginabilă în extrema dreaptă [4]. Aceasta este specifice pentru chirurgie sunt slab înţelese şi stratificate.
apoi transpusă într-o scară numerică de la 0 la 10 (sau Glassman şi colab. au observat că numarul de pacienţi
100). În general, este diferenţiată pentru durere de spate care ating un nivel MCID de îmbunătăţire este
şi radiculopatie [8]. Scala de evaluare verbală (VRS) este influenţat semnificativ de stratificarea diagnostică. La
formularul de descriere a intensităţii durerii alcătuit din evaluarea de 2 ani, cea mai substanţială îmbunătăţire
5 sau 6 răspunsuri folosite în chestionare, cum ar fi SF- pentru ODI s-a observat pentru spondilolistezis (22,7)
36. Scara de evaluare numerică (NRS) este similară celei şi scolioză (21,2). Pacienţii cu patologie discală au
VAS, dar pacientul alege una din căsuţele numerice. rezultate intermediare (16,2). Procentajul pacienţilor
În legătură cu corelaţia şi responsivitatea durerilor care ating MCID pentru ODI oscilează între 71%
raportate de pacient cu funcţia şi scorurile de calitate a pentru spondilolistezis, până la 34,8% pentru fuziuni
vieţii după chirurgia spinală, cea mai puternică este între neconsolidate. Pentru SF-36, componenta clinică,
VAS pentru durerea de spate, SF-36 compozit fizic şi procentajul de pacienţi care ating MCID variază de la

84 Avram et al
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014 GENERAL REVIEW

63,6 pentru patologia discală până la 25% pentru beneficii clinice substanţiale (SCB). Rezultatele pentru
fuziuni neconsolidate [14]. chirurgia spinală sunt similare cu cele pentru înlocuirile
Un alt studiu asupra pacienţilor trataţi prin de genunchi şi amândouă sunt inferioare celor după
chirurgie spinală a arătat că îmbunătăţirea minimă per artroplastia de şold [19].
semnificaţie clinică la ODI este 12,8, la SF-36 4,9 şi la O altă comparaţie a procedurilor chirurgicale
VAS 1,2 puncte pentru spate şi 1,6 puncte pentru ortopedice elective comune a arătat că preoperator,
radiculopatie [15]. Stewart şi colab. consideră diferenţa subiecţii cu patologie spinală raportează cele mai scăzute
minimă pentru importanţa clinică a ODI foarte aproape scoruri SF036 şi EQ5D. Astfel, chirurgia pentru stenoză
de intervalul de toleranţă (10). Prin contrast, VAS spinală, spondilolistezis şi instabilitate duc la cele mai
pentru durerea de spate e mai responsivă şi mai mică mari îmbunătăţiri. Chirurgia discală aduce îmbunătăţiri
când arată degradarea (0,8) comparativ cu îmbunătăţirea moderate, în timp ce durerea cronică joasă de spate duce
(1,8). O valoare de 15% este considerată o eroare a la îmbunătăţiri postoperatorii marginale. În special
instrumentului pentru VAS. Hägg şi colab. au găsit o artroplastia totală de şold dar şi genunchi, normalizează
îmbunătăţire mai mare pentru acuzele subiective cum mai mult sau mai puţin calitatea vieţii, însă de la un
sunt insomnia şi iritabilitatea şi în mai mică măsură nivel preoperator mai ridicat [20].
pentru abilitatea motorie de a sta în şezut, în picioare şi Raportul din 2012 al Registrului Spinal Suedez
ridicat [16]. (SweSpine) arată îmbunătăţiri semnificative pentru
Anii de viaţă ajustaţi pentru calitate (QALY) EQ5D şi ODI pentru patologia spinală lombară
Acest parametru a fost propus ca o metodă de degenerativă, ceea ce susţine utilitatea tratamentului
măsurare atât a calităţii cât şi a beneficiului cantitativ chirurgical [21].
asupra vieţii după o intervenţie medicală. Sănătatea Cel mai frecvent şi specific scor funcţional de
perfectă este considerată 1 şi moartea 0. Acest număr evaluare al rezultatelor în chirurgia spinală şi durerea de
este apoi înmulţit cu numărul de ani trăiţi. spate joasă este indexul de dizabilitate Oswestry. Pentru
O analiză a eficienţei de cost comparativă între evaluarea durerii, scala analog vizuală este cea mai
chirurgie şi tratament conservator s-a efectuat în studiul recomandată. Calitatea vieţii este un determinant
de cercetare a rezultatelor pacienţilor spinali (SPORT). important al rezultatelor subiective. Consacratele SF-36
Timp de 4 ani, tratamentul chirurgical a îmbunătăţit şi EQ5D sunt utilizate cu succes şi oferă o bază
sănătatea cu câştiguri QALY persistente pentru stenoza consistentă pentru compararea între boli şi tratament.
spinală, spondilolistezis degenerativ şi pacienţi cu Oricând măsurăm schimbarea în statusul pacientului
hernieri ale discului intervertebral cu valori bune după o intervenţie, este important să luăm în considerare
comparativ cu tratamentul conservator [17]. diferenţa minimă pentru importanţa clinică.
Profilul psihologic al pacientului cu durere lombară Anii de viaţă ajustaţi pentru calitate sunt o metodă
este esenţial a fi determinat înainte de operaţie. Pacienţii bine stabilită de a măsura atât calitatea cât şi beneficiul
care sunt deprimaţi vor avea rezultate postoperatorii vital al unei intervenţii medicale. Profilul psihologic al
subiective mai proaste. Prevalenţa tulburărilor psihiatrice pacientului cu durere joasă de spate este esenţial a fi
în pacienţii cu boli spinale ocupaţionale cronic determinat înainte de operaţie. Rezultatele după
dizabilitante este mult mai mare comparativ cu decompresia şi fuziunea stenozei lombare sunt
populaţia generală. Un studiu a arătat ca majoritatea comparabile cu cele după artroplastia totală pentru
(65%) acestor pacienţi au cel puţin unul din următoarele artroze.
diagnostice: depresie majoră, abuz de substanţe, Cu toate acestea, boala degenerativă lombară
anxietate sau tulburări de personalitate axiale tip II (spondiloza) se poate îmbunătăţii şi cu tratament
comparativ cu o medie de 15% [18]. conservator [17,22] şi uneori poate avea rezultate
Astfel, testele psihosociale sunt folosite cu succes ca nefavorabile după tratament chirurgical [2]. Factori
instrumente de screening înainte de operaţie. În plus, psihologici individuali ai pacientului contribuie la
acestea nu au responsivitate. Pentru funcţia psihosocială, rezultatele operatorii [4,18] şi metodele de evaluare a
chestionarul de credinţe de evitare a fricii, scala Tampa rezultatelor nu sunt întotdeauna comparativ consistente
pentru kineziofobie şi inventarul de depresie Beck sunt în îmbunătăţire şi astfel non-interschimbabile [12].
cele mai uzitate instrumente [4]. Abordarea conservatoare nu a dus în schimb la
Rezultatele după decompresia pentru stenza niciun deficit neurologic major clinic manifest [23]. În
lombară şi fuziune au fost comparate cu cele obţinute acelaşi studiu, chirurgia pentru spondilolistezis a avut o
după artroplastia totală în artroză. Toate aceste proceduri incidenţă de 10,5% a perforaţiilor durale, care însă nu
au o probabilitate ridicată pentru a obţine MCID sau au părut să influenţeze rezultatele de ansamblu [24].

A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain 85


GENERAL REVIEW MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014

După tratamentul chirurgical pentru hernierile 6. Fairbank J, Couper J, Davies J, et al. The Oswestry low
discale lombare, un procent ridicat de pacienţi prezintă back pain questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-
kineziofobie (teama de mişcare). În plus, aceşti pacienţi 3.
au rezultate mai scăzute şi astfel această stare este 7. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability
important să fie observată şi adresată în perioada imediat Index. Spine 2000;25(22):2940-53.
postoperatorie după discectomie [25]. 8. Von Korff M et al. Assessing global pain severity by self-
Evaluarea radiografică nu este capabilă să prezică report in clinical and health services research. Spine
probabilitatea intervenţiei chirurgicale. În contrast, 2000;25: 3140-51.
scorurile de dizabilitate ca Oswestry corelează bine cu 9. DeVine J, Norvell DC, Ecker E et al. Evaluating the
chirurgia pentru durerea joasă de spate [26]. correlation and responsiveness of patient-reported pain
Acurateţea în utilizarea clasificărilor pentru durerea with function and quality-of-life outcomes after spine
de spate joasă creşte cu pregătirea şi familiarizarea. Cu surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(21
toate acestea, nu există încă o clasificare preferată şi nici Suppl):S69-74.
un sistem care să realizeze un prognostic atât pentru 10. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD et al. Functional
tratamentul chirurgical, cât şi pentru cel conservator status and well-being of patients with chronic conditions.
[27,28]. Evaluarea retrospectivă a rezultatelor după Results from the Medical Outcomes Study. JAMA
chirurgia spinală este riguroasă şi reproductibilă în 1989;262(7):907-13.
special la pacienţi cu rezultate foarte bune sau foarte 11. Ware JE Jr. (2000) SF-36 Health Survey Update. Spine
proaste [29]. 25(24):3130-9.
Consumul de opioide pentru durerea cronică este 12. Johnsen LG, Hellum C, Nygaard OP et al. Comparison
mare şi durerea joasă de spate nu face excepţie. Ghidurile of the SF6D, the EQ5D, and the oswestry disability
recomandă opioide pentru cei cu ameliorare insuficientă index in patients with chronic low back pain and
după paracetamol şi antiinflamatoare nesteroidiene. În degenerative disc disease. BMC Musculoskelet Disord
plus, opioidele pot fi o alternativă atractivă la pacienţii 2013;14(1):148. [Epub ahead of print]
vârstnici cu risc crescut pentru evenimente adverse după 13. Ostelo RW and de Vet HC. Clinically important
administrare de AINS, sau cu durere neuropată [30]. outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin
În concluzie, pacienţii cu durere lombară sunt trataţi Rheumatol 2005;19:593-607.
cu succes prin metode chirurgicale, cu îmbunătăţire 14. Glassman SD, Carreon LY, Djurasovic M, Dimar JR,
clinică consistentă care poate fi sensibil determinată Johnson JR, Puno RM, Campbell MJ. Lumbar fusion
folosind scoruri axate pe durere, funcţie şi calitatea vieţii. outcomes stratified by specific diagnostic indication.
Spine J 2009;9(1):13-21.
15. Copay AG, Glassman SD, Subach BR, Berven S,
Bibliografie Schuler TC, Carreon LY. Minimum clinically
important difference in lumbar spine surgery patients: a
1. Rihn JA, Berven S, Allen T, et al. Defining value in choice of methods using the Oswestry Disability Index,
spine care. Am J Med Qual 2009;24(6 Suppl):4S-14S. Medical Outcomes Study questionnaire Short Form 36,
2. Sigmundsson FG, Kang XP, Jönsson B, Strömqvist B. and pain scales. Spine J 2008;8(6):968-74.
Prognostic factors in lumbar spinal stenosis surgery. Acta 16. Hägg O, Fritzell P, Nordwall A; Swedish Lumbar
Orthop 2012;83(5):536-42. Spine Study Group. The clinical importance of changes
3. Licina P, Johnston M, Ewing L, Pearcy M. Patient in outcome scores after treatment for chronic low back
expectations, outcomes and satisfaction: related, relevant pain. Eur Spine J 2003;12(1):12-20.
or redundant? Evid Based Spine Care J 2012;3(4):13- 17. Tosteson AN, Tosteson TD, Lurie JD et al.
9. Comparative effectiveness evidence from the spine patient
4. Chapman JR, Norvell DC, Hermsmeyer JT et al. outcomes research trial: surgical versus nonoperative care
Evaluating common outcomes for measuring treatment for spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, and
success for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976)
2011;36(21 Suppl):S54-68. 2011;36(24):2061-8.
5. Roland M, Morris R. A study of the natural history of 18. Dersh J, Gatchel RJ, Mayer T, Polatin P, Temple OR.
low back pain. Part 1: Development of a reliable and Prevalence of psychiatric disorders in patients with
sensitive measure of disability in low-back pain. Spine chronic disabling occupational spinal disorders. Spine
1983;8:141-4. (Phila Pa 1976) 2006;31(10):1156-62.

86 Avram et al
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014 GENERAL REVIEW

19. Rampersaud YR, Wai EK, Fisher CG et al. Research Trial: does incidental durotomy affect outcome?
Postoperative improvement in health-related quality of Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(5):406-13.
life: a national comparison of surgical treatment for focal 25. Svensson GL, Lundberg M, Ostgaard HC, Wendt
(one- to two-level) lumbar spinal stenosis compared with GK. High degree of kinesiophobia after lumbar disc
total joint arthroplasty for osteoarthritis. Spine J herniation surgery: a cross-sectional study of 84 patients.
2011;11(11):1033-41. Acta Orthop 2011;82(6):732-6.
20. Hansson T, Hansson E, Malchau H. Utility of spine 26. White AP, Harrop J, Dettori JR. Can clinical and
surgery: a comparison of common elective orthopedic radiological findings predict surgery for lumbar disc
surgical procedures. Spine (Phila Pa 1976) herniation? A systematic literature review. Evid Based
2008;33(25):2819-30. Spine Care J 2012;3(1):45-52.
21. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén 27. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer
B; Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: the WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of
Swedish spine registers: The 2012 report. Eur Spine J the evidence for an American Pain Society Clinical
2013;22(4):953-74. Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976)
22. Carreon LY, Glassman SD, Howard J. Fusion and 2009;34(10):1094-109.
nonsurgical treatment for symptomatic lumbar 28. Fairbank J, Gwilym SE, France JC et all. The role of
degenerative disease: a systematic review of Oswestry classification of chronic low back pain. Spine (Phila
Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes. Pa 1976). 2011; 36(21 Suppl):S19-42.
Spine J 2008;8(5):747-55. 29. Kuittinen P, Aalto TJ, Heikkilä T et al. Accuracy and
23. Asghar FA, Hilibrand AS. The impact of the Spine reproducibility of a retrospective outcome assessment for
Patient Outcomes Research Trial (SPORT) results on lumbar spinal stenosis surgery. BMC Musculoskelet
orthopedic practice. J Am Acad Orthop Surg Disord 2012;13:83.
2012;20(3):160-6. 30. de Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new
24. Desai A, Ball PA, Bekelis K et al. Surgery for lumbar evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med
degenerative spondylolisthesis in Spine Patient Outcomes 2013;126(3 Suppl 1):S3-11.

A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain 87