GENERAL REVIEW

MODALITĂŢI DE EVALUARE CLINICĂ ÎN DUREREA LOMBARĂ CRONICĂ

– RECENZIE

Roberta Cecilia Avram1, Alexandru Pop1, Dinu Vermesan2, Horia Haragus2, Cristina Nuta2,
Mihai Magureanu3, Gigi Adrian Aiordachioaie1

1
Compartimentul de fiziologie şi fiziopatologie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, 2Clinica de ortopedie,
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, 3Clinica I Ortopedie-Traumatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Victor Babeş” Timişoara, 4Compartimentul de chirurgie spinală, Spitalul Colentina, Bucureşti, 5Clinica II de Chirurgie,
Universitatea de Vest „Vasile Goldiş”, Arad

Adresa pentru corespondenţă:

Haragus Horia
Clinica I Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara
Bulevardul Iosif Bulbuca Nr 10, 300736, Timişoara, România
Tel +40747025064, fax +40256487144
Email: horia.haragus@yahoo.com

Primit: 25.10.2013
Acceptat: 15.03.2014
Med Con June 2014 Vol 9, No 2, 83-87

Rezumat comparabile cu cele după artroplastia totală pentru

Cel mai frecvent şi specific scor funcţional de
evaluare al rezultatelor în chirurgia spinală şi durerea de
spate joasă este indexul de dizabilitate Oswestry. Pentru
evaluarea durerii, scala analog vizuală este cea mai
recomandată. Calitatea vieţii este un determinant
important al rezultatelor subiective. Consacratele SF-36
(chestionarul de calitate a vieţii în urma actelor medicale,
MOS-SF-36/Medical Outcome Study-Short Form 36)
şi EQ5D (instrument de măsurat calitatea vieţii ce
determină un singur scor index, realizat de grupul Euro
Qol) sunt utilizate cu succes şi oferă o bază consistentă
pentru compararea între boală şi tratament. Oricând
măsurăm schimbarea în statusul pacientului după o
intervenţie, este important să luăm în considerare
diferenţa minimă pentru importanţa clinică. Anii de
viaţă ajustaţi pentru calitate sunt o metodă bine stabilită
pentru a măsura atât calitatea, cât şi cantitatea
beneficiului vital al unei intervenţii medicale. Profilul
psihologic al pacientului cu durere joasă de spate este
esenţial a fi determinat înainte de operaţie. Rezultatele
după decompresia şi fuziunea stenozei lombare sunt
artroze. Putem concluziona că per ansamblu pacienţii
cu durere lombară sunt trataţi cu succes prin metode
chirurgicale, cu îmbunătăţire clinică consistentă, care
poate fi sensibil determinată folosind scoruri axate pe
durere, funcţie şi calitatea vieţii.
Cuvinte cheie: durere lombară cronică, degenerare
discală lombară, scor Oswestry, scală analog vizuală,
calitatea vieţii
Durerea lombară cronică este una din cele mai
frecvente acuze care necesită consult medical de
specialitate, cel mai frecvent din partea unui ortoped, iar
până la 4% din aceste cazuri vor necesita intervenţie
chirurgicală. Chirurgia spinală este o ramură în continuă
dezvoltare în întreaga lume, cu costuri mari pentru
sistemele de sănătate.
Un număr îngrijorator de pacienţi au simptome
reziduale după chirurgia spinală. Sigmundsson şi colab.
au observat că durata durerii radiculopate, folosirea de
analgezice, funcţia preoperatorie scăzută şi scoruri joase
EQ-5D sunt predictori negativi pentru rezultatul

A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain 83

GENERAL REVIEW
tratamentului chirurgical. Prin contrast, un sac dural
îngust prezice îmbunătăţiri mai mari ale durerii de spate
şi radiculopate [2].
Pentru chirurgia lombară, majoritatea pacienţilor
obţin o îmbunătăţire, dar doar jumatate îşi ating
aşteptările preoperatorii. Satisfacţia nu se corelează cu
durerea postoperatorie, dizabilitatea sau aşteptările de
îmbunătăţire ale pacientului, ci cu rezultatele pozitive
[3].
Metodele de măsurare ale succesului tratamentului
pentru durerea cronică lombară au fost împărţite de
Chapman şi colab. în funcţie de modalitatea de evaluare.
Aceştia recomandă alegerea unor domenii de cât mai
mare importanţă pentru pacienţi cum sunt durerea,
funcţia şi calitatea vieţii. Reîntoarcerea la muncă şi
consumul de medicamente sunt cele mai citate rezultate
obiective, dar autorii se declară împotriva folosirii de
rutină deoarece sunt grevate de erori şi inconsecvenţe
[4].
Indexul de dizabilitate Oswestry (ODI)
Alături de indexul de dizabilitate Roland-Morris şi
amplitudinea de mobilitate (ROM) este cel mai uzitat
scor în chirurgia spinală şi evaluarea durerii lombare
[4,5]. A fost dezvoltat de Fairbank şi prima versiune
(1.0) a fost publicată în 1980 [6]. Recomandările
curente sunt pentru utilizarea versiunii revizuite (2.0)
[7], fiind considerat standardul de aur pentru evaluarea
coloanei vertebrale.
Este alcătuit din 10 secţiuni (întrebări) despre cum
au putut să-şi desfăşoare pacienţii activităţile zilnice, de
bază, în ultimele 4 săptămâni. Răspunsurile sunt
cuantificate pe o scală Likert de la 0 la 5 (6 opţiuni).
Scorul final este prezentat ca un procentaj în funcţie de
care rezultatul este inclus într-una din cele 5 categorii
(în tranşe de 20%) de la 0-fără dizabilitate la 100-pentru
pacienţii consemnaţi la pat [7].
Scala analog vizuală (VAS)
Reprezintă o linie de 10 cm pe care pacientul
marchează durerea resimţită în ultima lună, pornind de
la extrema stângă pentru fără durere şi cea mai mare
durere imaginabilă în extrema dreaptă [4]. Aceasta este
apoi transpusă într-o scară numerică de la 0 la 10 (sau
100). În general, este diferenţiată pentru durere de spate
şi radiculopatie [8]. Scala de evaluare verbală (VRS) este
formularul de descriere a intensităţii durerii alcătuit din
5 sau 6 răspunsuri folosite în chestionare, cum ar fi SF-
36. Scara de evaluare numerică (NRS) este similară celei
VAS, dar pacientul alege una din căsuţele numerice.
În legătură cu corelaţia şi responsivitatea durerilor
raportate de pacient cu funcţia şi scorurile de calitate a
vieţii după chirurgia spinală, cea mai puternică este între
VAS pentru durerea de spate, SF-36 compozit fizic şi
84
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014
îmbunătăţirea scorului ODI. VAS pentru durere şi ODI
sunt responsive în evaluarea tratamentului chirurgical
spinal, în timp ce niciunul dintre instrumentele (HR-
QOL) de calitate a vieţii (SF-36, SF-12, EQ5D) nu
sunt sensibile la monitorizarea tratamentului [9].
Calitatea vieţii (QOL)
Pentru calitatea vieţii, SF-36 (formularul scurt) şi
SF-12 sunt cele mai uzitate chestionare. Pentru uşurinţa
administrării se preferă EQ5D [4]. SF-36 este metoda
favorită pentru determinarea impactului global al bolii
sau intervenţiei. Conceput iniţial de Jeware pe baza
rezultatelor studiului de evaluare medicală (MOS),
versiunea recomandată în prezent este 2.0 [10,11].
Conţine elemente grupate în 8 subscale care conduc la
un scor fizic şi mental. Versiunea standard chestionează
asupra situaţiilor observate în ultimele 4 săptămâni
înainte de administrare.
EQ5D este un instrument standardizat pentru
determinarea rezultatului în sănătate. Este alcătuit din 5
secţiuni (mobilitate, autoîngrijire, activităţi cotidiene,
durere/disconfort, anxietate/depresie) care au 5 sau 3
opţiuni de răspuns şi o scară analog vizuală verticală de
20cm despre părerea pacientului asupra stării de
sănătate.
La pacienţii cu durere lombară cronică şi boală
discală degenerativă, EQ5L şi SF6D au fost comparate
cu indexul de dizabilitate Oswestry (ODI). Diferenţa
mare între rezultate le face imposibil de considerat
interschimbabile [12].
Diferenţa minimă pentru importanţa clinică
(MCID)
Aceasta este o limită folosită pentru a măsura efectul
tratamentelor evaluat prin îmbunătăţirea scorurilor
clinice. Pentru VAS variază în funcţie de ruta (acut/
cronic) şi severitatea iniţială a durerii lombare. În general
valorile prag sunt 2 pentru VAS (10cm), 5 pentru SF-36
şi 15 pentru ODI [13].
Fuziunea lombară şi decompresia sunt tratamentul
principal pentru degenerarea coloanei lombare. Cu
excepţia spondilolistezisului, indicaţiile diagnostice
specifice pentru chirurgie sunt slab înţelese şi stratificate.
Glassman şi colab. au observat că numarul de pacienţi
care ating un nivel MCID de îmbunătăţire este
influenţat semnificativ de stratificarea diagnostică. La
evaluarea de 2 ani, cea mai substanţială îmbunătăţire
pentru ODI s-a observat pentru spondilolistezis (22,7)
şi scolioză (21,2). Pacienţii cu patologie discală au
rezultate intermediare (16,2). Procentajul pacienţilor
care ating MCID pentru ODI oscilează între 71%
pentru spondilolistezis, până la 34,8% pentru fuziuni
neconsolidate. Pentru SF-36, componenta clinică,
procentajul de pacienţi care ating MCID variază de la
Avram et al
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014
63,6 pentru patologia discală până la 25% pentru
fuziuni neconsolidate [14].
Un alt studiu asupra pacienţilor trataţi prin
chirurgie spinală a arătat că îmbunătăţirea minimă per
semnificaţie clinică la ODI este 12,8, la SF-36 4,9 şi la
VAS 1,2 puncte pentru spate şi 1,6 puncte pentru
radiculopatie [15]. Stewart şi colab. consideră diferenţa
minimă pentru importanţa clinică a ODI foarte aproape
de intervalul de toleranţă (10). Prin contrast, VAS
pentru durerea de spate e mai responsivă şi mai mică
când arată degradarea (0,8) comparativ cu îmbunătăţirea
(1,8). O valoare de 15% este considerată o eroare a
instrumentului pentru VAS. Hägg şi colab. au găsit o
îmbunătăţire mai mare pentru acuzele subiective cum
sunt insomnia şi iritabilitatea şi în mai mică măsură
pentru abilitatea motorie de a sta în şezut, în picioare şi
ridicat [16].
Anii de viaţă ajustaţi pentru calitate (QALY)
Acest parametru a fost propus ca o metodă de
măsurare atât a calităţii cât şi a beneficiului cantitativ
asupra vieţii după o intervenţie medicală. Sănătatea
perfectă este considerată 1 şi moartea 0. Acest număr
este apoi înmulţit cu numărul de ani trăiţi.
O analiză a eficienţei de cost comparativă între
chirurgie şi tratament conservator s-a efectuat în studiul
de cercetare a rezultatelor pacienţilor spinali (SPORT).
Timp de 4 ani, tratamentul chirurgical a îmbunătăţit
sănătatea cu câştiguri QALY persistente pentru stenoza
spinală, spondilolistezis degenerativ şi pacienţi cu
hernieri ale discului intervertebral cu valori bune
comparativ cu tratamentul conservator [17].
Profilul psihologic al pacientului cu durere lombară
este esenţial a fi determinat înainte de operaţie. Pacienţii
care sunt deprimaţi vor avea rezultate postoperatorii
subiective mai proaste. Prevalenţa tulburărilor psihiatrice
în pacienţii cu boli spinale ocupaţionale cronic
dizabilitante este mult mai mare comparativ cu
populaţia generală. Un studiu a arătat ca majoritatea
(65%) acestor pacienţi au cel puţin unul din următoarele
diagnostice: depresie majoră, abuz de substanţe,
anxietate sau tulburări de personalitate axiale tip II
comparativ cu o medie de 15% [18].
Astfel, testele psihosociale sunt folosite cu succes ca
instrumente de screening înainte de operaţie. În plus,
acestea nu au responsivitate. Pentru funcţia psihosocială,
chestionarul de credinţe de evitare a fricii, scala Tampa
pentru kineziofobie şi inventarul de depresie Beck sunt
cele mai uzitate instrumente [4].
Rezultatele după decompresia pentru stenza
lombară şi fuziune au fost comparate cu cele obţinute
după artroplastia totală în artroză. Toate aceste proceduri
au o probabilitate ridicată pentru a obţine MCID sau
A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain
GENERAL REVIEW
beneficii clinice substanţiale (SCB). Rezultatele pentru
chirurgia spinală sunt similare cu cele pentru înlocuirile
de genunchi şi amândouă sunt inferioare celor după
artroplastia de şold [19].
O altă comparaţie a procedurilor chirurgicale
ortopedice elective comune a arătat că preoperator,
subiecţii cu patologie spinală raportează cele mai scăzute
scoruri SF036 şi EQ5D. Astfel, chirurgia pentru stenoză
spinală, spondilolistezis şi instabilitate duc la cele mai
mari îmbunătăţiri. Chirurgia discală aduce îmbunătăţiri
moderate, în timp ce durerea cronică joasă de spate duce
la îmbunătăţiri postoperatorii marginale. În special
artroplastia totală de şold dar şi genunchi, normalizează
mai mult sau mai puţin calitatea vieţii, însă de la un
nivel preoperator mai ridicat [20].
Raportul din 2012 al Registrului Spinal Suedez
(SweSpine) arată îmbunătăţiri semnificative pentru
EQ5D şi ODI pentru patologia spinală lombară
degenerativă, ceea ce susţine utilitatea tratamentului
chirurgical [21].
Cel mai frecvent şi specific scor funcţional de
evaluare al rezultatelor în chirurgia spinală şi durerea de
spate joasă este indexul de dizabilitate Oswestry. Pentru
evaluarea durerii, scala analog vizuală este cea mai
recomandată. Calitatea vieţii este un determinant
important al rezultatelor subiective. Consacratele SF-36
şi EQ5D sunt utilizate cu succes şi oferă o bază
consistentă pentru compararea între boli şi tratament.
Oricând măsurăm schimbarea în statusul pacientului
după o intervenţie, este important să luăm în considerare
diferenţa minimă pentru importanţa clinică.
Anii de viaţă ajustaţi pentru calitate sunt o metodă
bine stabilită de a măsura atât calitatea cât şi beneficiul
vital al unei intervenţii medicale. Profilul psihologic al
pacientului cu durere joasă de spate este esenţial a fi
determinat înainte de operaţie. Rezultatele după
decompresia şi fuziunea stenozei lombare sunt
comparabile cu cele după artroplastia totală pentru
artroze.
Cu toate acestea, boala degenerativă lombară
(spondiloza) se poate îmbunătăţii şi cu tratament
conservator [17,22] şi uneori poate avea rezultate
nefavorabile după tratament chirurgical [2]. Factori
psihologici individuali ai pacientului contribuie la
rezultatele operatorii [4,18] şi metodele de evaluare a
rezultatelor nu sunt întotdeauna comparativ consistente
în îmbunătăţire şi astfel non-interschimbabile [12].
Abordarea conservatoare nu a dus în schimb la
niciun deficit neurologic major clinic manifest [23]. În
acelaşi studiu, chirurgia pentru spondilolistezis a avut o
incidenţă de 10,5% a perforaţiilor durale, care însă nu
au părut să influenţeze rezultatele de ansamblu [24].
85
GENERAL REVIEW
După tratamentul chirurgical pentru hernierile
discale lombare, un procent ridicat de pacienţi prezintă
kineziofobie (teama de mişcare). În plus, aceşti pacienţi
au rezultate mai scăzute şi astfel această stare este
important să fie observată şi adresată în perioada imediat
postoperatorie după discectomie [25].
Evaluarea radiografică nu este capabilă să prezică
probabilitatea intervenţiei chirurgicale. În contrast,
scorurile de dizabilitate ca Oswestry corelează bine cu
chirurgia pentru durerea joasă de spate [26].
Acurateţea în utilizarea clasificărilor pentru durerea
de spate joasă creşte cu pregătirea şi familiarizarea. Cu
toate acestea, nu există încă o clasificare preferată şi nici
un sistem care să realizeze un prognostic atât pentru
tratamentul chirurgical, cât şi pentru cel conservator
[27,28]. Evaluarea retrospectivă a rezultatelor după
chirurgia spinală este riguroasă şi reproductibilă în
special la pacienţi cu rezultate foarte bune sau foarte
proaste [29].
Consumul de opioide pentru durerea cronică este
mare şi durerea joasă de spate nu face excepţie. Ghidurile
recomandă opioide pentru cei cu ameliorare insuficientă
după paracetamol şi antiinflamatoare nesteroidiene. În
plus, opioidele pot fi o alternativă atractivă la pacienţii
vârstnici cu risc crescut pentru evenimente adverse după
administrare de AINS, sau cu durere neuropată [30].
În concluzie, pacienţii cu durere lombară sunt trataţi
cu succes prin metode chirurgicale, cu îmbunătăţire
clinică consistentă care poate fi sensibil determinată
folosind scoruri axate pe durere, funcţie şi calitatea vieţii.
Bibliografie
1. Rihn JA, Berven S, Allen T, et al. Defining value in
spine care. Am J Med Qual 2009;24(6 Suppl):4S-14S.
2. Sigmundsson FG, Kang XP, Jönsson B, Strömqvist B.
Prognostic factors in lumbar spinal stenosis surgery. Acta
Orthop 2012;83(5):536-42.
3. Licina P, Johnston M, Ewing L, Pearcy M. Patient
expectations, outcomes and satisfaction: related, relevant
or redundant? Evid Based Spine Care J 2012;3(4):13-
9.
4. Chapman JR, Norvell DC, Hermsmeyer JT et al.
Evaluating common outcomes for measuring treatment
success for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976)
2011;36(21 Suppl):S54-68.
5. Roland M, Morris R. A study of the natural history of
low back pain. Part 1: Development of a reliable and
sensitive measure of disability in low-back pain. Spine
1983;8:141-4.
86
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014
6. Fairbank J, Couper J, Davies J, et al. The Oswestry low
back pain questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-
3.
7. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability
Index. Spine 2000;25(22):2940-53.
8. Von Korff M et al. Assessing global pain severity by self-
report in clinical and health services research. Spine
2000;25: 3140-51.
9. DeVine J, Norvell DC, Ecker E et al. Evaluating the
correlation and responsiveness of patient-reported pain
with function and quality-of-life outcomes after spine
surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(21
Suppl):S69-74.
10. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD et al. Functional
status and well-being of patients with chronic conditions.
Results from the Medical Outcomes Study. JAMA
1989;262(7):907-13.
11. Ware JE Jr. (2000) SF-36 Health Survey Update. Spine
25(24):3130-9.
12. Johnsen LG, Hellum C, Nygaard OP et al. Comparison
of the SF6D, the EQ5D, and the oswestry disability
index in patients with chronic low back pain and
degenerative disc disease. BMC Musculoskelet Disord
2013;14(1):148. [Epub ahead of print]
13. Ostelo RW and de Vet HC. Clinically important
outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2005;19:593-607.
14. Glassman SD, Carreon LY, Djurasovic M, Dimar JR,
Johnson JR, Puno RM, Campbell MJ. Lumbar fusion
outcomes stratified by specific diagnostic indication.
Spine J 2009;9(1):13-21.
15. Copay AG, Glassman SD, Subach BR, Berven S,
Schuler TC, Carreon LY. Minimum clinically
important difference in lumbar spine surgery patients: a
choice of methods using the Oswestry Disability Index,
Medical Outcomes Study questionnaire Short Form 36,
and pain scales. Spine J 2008;8(6):968-74.
16. Hägg O, Fritzell P, Nordwall A; Swedish Lumbar
Spine Study Group. The clinical importance of changes
in outcome scores after treatment for chronic low back
pain. Eur Spine J 2003;12(1):12-20.
17. Tosteson AN, Tosteson TD, Lurie JD et al.
Comparative effectiveness evidence from the spine patient
outcomes research trial: surgical versus nonoperative care
for spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, and
intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976)
2011;36(24):2061-8.
18. Dersh J, Gatchel RJ, Mayer T, Polatin P, Temple OR.
Prevalence of psychiatric disorders in patients with
chronic disabling occupational spinal disorders. Spine
(Phila Pa 1976) 2006;31(10):1156-62.
Avram et al
MEDICAL CONNECTIONS  •  NUMBER 2 (34)  •  JUNE 2014
19. Rampersaud YR, Wai EK, Fisher CG et al.
Postoperative improvement in health-related quality of
life: a national comparison of surgical treatment for focal
(one- to two-level) lumbar spinal stenosis compared with
total joint arthroplasty for osteoarthritis. Spine J
2011;11(11):1033-41.
20. Hansson T, Hansson E, Malchau H. Utility of spine
surgery: a comparison of common elective orthopedic
surgical procedures. Spine (Phila Pa 1976)
2008;33(25):2819-30.
21. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén
B; Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: the
Swedish spine registers: The 2012 report. Eur Spine J
2013;22(4):953-74.
22. Carreon LY, Glassman SD, Howard J. Fusion and
nonsurgical treatment for symptomatic lumbar
degenerative disease: a systematic review of Oswestry
Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes.
Spine J 2008;8(5):747-55.
23. Asghar FA, Hilibrand AS. The impact of the Spine
Patient Outcomes Research Trial (SPORT) results on
orthopedic practice. J Am Acad Orthop Surg
2012;20(3):160-6.
24. Desai A, Ball PA, Bekelis K et al. Surgery for lumbar
degenerative spondylolisthesis in Spine Patient Outcomes
A Scoping Review of Clinical Outcome Measures for Low Back Pain
GENERAL REVIEW
Research Trial: does incidental durotomy affect outcome?
Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(5):406-13.
25. Svensson GL, Lundberg M, Ostgaard HC, Wendt
GK. High degree of kinesiophobia after lumbar disc
herniation surgery: a cross-sectional study of 84 patients.
Acta Orthop 2011;82(6):732-6.
26. White AP, Harrop J, Dettori JR. Can clinical and
radiological findings predict surgery for lumbar disc
herniation? A systematic literature review. Evid Based
Spine Care J 2012;3(1):45-52.
27. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer
WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of
the evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976)
2009;34(10):1094-109.
28. Fairbank J, Gwilym SE, France JC et all. The role of
classification of chronic low back pain. Spine (Phila
Pa 1976). 2011; 36(21 Suppl):S19-42.
29. Kuittinen P, Aalto TJ, Heikkilä T et al. Accuracy and
reproducibility of a retrospective outcome assessment for
lumbar spinal stenosis surgery. BMC Musculoskelet
Disord 2012;13:83.
30. de Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new
evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med
2013;126(3 Suppl 1):S3-11.
87