STUDIU DE CAZ

Nume: B
Prenume: I
Sex: F
Data naşterii: 10.09. 2017
Domiciliu: Cluj-Napoca
Ocupaţie: sugar
Nivel de instruire:
Statut asigurat: -
Tipul internării: Urgenta
Grup sangvin: all, RH pozitiv
Alergic la: -
Diagnostic la internare: Gastroenterocolita acuta

Sindrom de deshidratatre gr I, II

Diagnostic la 72 de ore: Gastroenterolocita acuta

Diagnostic principal la externare: Gastroenterolocita bacteriană acuta

Tulburari de alimentatie

Medicatia inaintea internarii: Paracetamol, Nurofen, Hidrasec,

Eridiarom

Istoricul bolii:

Pacienta in varsta de 1 an și 3 luni , cunoscut cu dermatita atopica, prezinta in clinica

pentru: varsaturi, scaune cu sange si diareice, febra, greata, dureri abdominale, febră. Boala
actuala a debutat cu o zi anterior internarii cu febra, valoarea maxima fiind de 39,1 grade, cu 2
episoade de varsaturi alimentare si scaune diareice apoase (8 scaune) si scaune cu sange; asociat
prezinta dureri abdominale si stare generala alterata. Mama administreaza la domiciliu nurofen,
paracetamol si hidrasec, dar evolutia este nefavorabila, motiv pentru care se prezinta in
serviciul nostrum pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate.

1
Examen clinic general:

Examen obiectiv:

Stare generala: influentata

Talie: 86 cm

Greutate: 8,5 kg

Stare de nutritie: fiind alăptată, corespunzătoare vârstei

Stare de constienta: pastrata

Facies: incercanat

Tegumente: uscate

Mucosasă palide, uscate

Fanere: eutrofe

Tesut conjuctiv: adipos – normal reprezentat

Sistem ganglionar - normal reprezentat

Sistem muscular: normal

Aparat respirator – torace normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular

fiziologic, fara roluri suprapuse, fercventa respiratorie=20/min

Aparat cardiovascular – zgomote cardiace ritmice, bine batuate TA=100/75

Aparat digestive: - abdomen elastic, cu sensibilitate difuza la palpare, transit intestinal

accelerat.

Ficat, cai biliare, splina: relatii normale

Aparat urogenital: normal

2
Sistem nervos, organe de simt: orientat tempo-spatial, fara semen de iritatie meningeana, ROT
prezente bilateral

Alte examinari:

Ex de laborator: au evidentiat prezenta sindromului inflamator de tip bacterian; leucocitoza

cu neutrofilie, ASAT crescut, cu Na scăzut, GOT crescut, Creatinina scazuta

-Coprocultura; negativă

-Coprocitogramă sunt prezente filamente de mucus cu leucocite, hematii prezente

Examen ecografic – acografia abdominala nu a prezentat modificari

Tratament: s-a administrat tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica

Liv 52, Hidrasec, Enterol, Eridiarom

Azitromicină initial 5 zile

NEVOIA OBESRVAŢIA DIRECTĂ ŞI

INTERVIU

1 RESPIRA şi a avea o bună CIRCULAŢIE Pacinetul nu prezinta

manifestari de dependenta

2 BEA şi a MÂNCA Alimentatie si hidratatre

insuficienta cantitativ datorita
greturilor si varsaturilor;
pierderea apetitului

3 ELIMINA Scaune apoase (7)

Scaune cu sange

Greturi

Varsaturi (3)

3
 4 DORMI / ODIHNI Dificulatate in a se odihni data
de durerire de burta si starea de
greata. Treziri frecvente.

5 MIŞCARE/ BUNĂ POSTURĂ Refuzul de a face activitati

6 CURAT/ ÎNGRIJIT/ PROTEJA TEGUMENTE ŞI Tegumente uscate date de

MUCOASE deshidratare

7 ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA Pacinetul nu prezinta

manifestari de dependenta

8 TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE Hipertemie

9 EVITA PERICOLELE Pacinetul sa nu devina sursa de

infectie pentru alte personae.

10 COMUNICARE Pacinetul nu prezinta

manifestari de dependenta

11 PRACTICA RELIGIA

12 REALIZA/A FI UTIL

13 RECREERE

14 INVĂŢA

4
 PROBLEMA ETIOLOGIE SEMNE/SIMPTOME

Deshidratarea pacientului Gastroenterolocita Varsaturi alimentare

bacteriană acută
1 Scaune diaree/sange

Hipertermie

Alimentatie insuficienta prin Gastroenterolocita Greata

deficit bacteriană acută
Inapetenta

3 Febra ridicata Gastroenterolocita Stare generala alterata

bacteriană acută
Greata

Dureri abdominale

Tegumente uscate Febra ridicata Aspect palid al

tegumentelor

Urinarea in cantitati
4
reduse

5
 Diagnostic de Intervenţii
îngrijire

Obiective autonome delegate Evaluare

1. Alterarea Pacienta sa Asigur linistea in Administrare Durerile s-au

somnului doarma salon a medicatiei atenuat,
pacientului suficient antialgice si pacientul se
Asigur
antiemetice odihneste
semiobscuritate in
corespunzato
salor pentru un somn
are
odihnitor

2 Alimentatie Pacientul sa se Explic mamei Administrare Starea

necorespunzatoare hidrateze si se importanta hidratarii a pacientului s-a
prin deficit hraneasca dese si in cantitati tratamentului ameliorat. Se
corespunzator foarte mici. Inmanez prescris hidrateaza si
o lista cu alimentele alimentaza
premise. Explic corespunzator
trecerea de la regim la
alimentatie normala.

Supravegehz semnele
de deshidratare: piele
uscata, oligurie,
tahicardie si HTA

2. Cresterea Sa aiba o Aerisesc des salonul Administrare Temperatura

temperaturii temperatura a pacientului in
Explic mamei sa tina
corporale normala a tratamentului limite normale
cat mai lejer
corpului prescris
imbracata.

Masor temperature in
foaie de observatie

6
 4 Tegumente uscate Pacientul sa Hidratatea adecvata, Administrare Tegumentele isi
nu mai in cantitati mici si des, a recapa ta
prezinte a pacientului tratamentului aspectul normal
tegumente prescris
uscate i

5 Risc de Sa nu mai Explic mamei Administrare

deshidratare datorita prezinte importanta regimului a
diareei scaune alimentar tratamentului
diareice si cu prescris
Mentin igiena
sange
tegumentelor si a
lenjeriei

6 Educatia privind Pacinetul sa -respect masurile de Pacientul se

raspandirea bolii nu devina conformeaza
prevenire a infectiilor
sursa de
infectie pentru noscomiale;
alte personae. -educ pacientul cu

privire la masurile de

prevenire a infectiil